Anamnese og undersøkelse

Når en pasient oppsøker et helsetilbud med spørsmål om SOI, må det alltid foretas en anamnese som kartlegger hvilken seksualpraksis pasienten har, om pasienten har symptomer, eventuelt hvilke som er til stede, og om pasienten har vært eksponert for smitte. En grundig anamnese vil avgjøre hvilke prøver som må tas i hvert enkelt tilfelle.

Ved påvist infeksjon må pasienten sikres et minimum av informasjon om den aktuelle infeksjonen, riktig behandling og eventuell kontroll.

Videre stiller smittevernloven krav til både pasienten og helsepersonellet vedrørende smittesporing  når en infeksjon som er definert som allmennsmittsom sykdom, blir avdekket.

Anamnesen ved underlivsplager består av en seksualanamnese, en symptomanamnese og en smitteanamnese.

SEKSUALANAMNESE

Klargjør seksuell aktivitet og eventuell risikoatferd siste halvår eller siden forrige test:

• Fast partner nå?
• Antall partnere?
• Hvor kommer partnerne fra (land/områder med høy forekomst av enkelte SOI)?
• Seksuell praksis (vaginalt samleie, analt samleie, oralsex, oral-anal kontakt?)
• Beskyttelse: kondombruk og/eller PrEP?
• Med hvilke(t) kjønn (kvinner, menn eller begge deler?)
• Har vedkommende kjøpt eller solgt sex?
• Bruker pasienten eller partner sprøyte for å injisere rusmidler?

SYMPTOMANAMNESE

Anamnese og undersøkelse skal avdekke eventuelle sykdomstegn, og kan omfatte pasientnære tester og laboratorieprøver. Pasienten skal alltid informeres om hvilke prøver som tas.

SMITTEANAMNESE

Dersom pasienten har vært eksponert for en SOI-smittekilde, må forhold rundt eksposisjonen kartlegges. Når skjedde første og siste eksponering? Spør i tillegg om når pasienten tok en smittesjekk sist, hvilke prøver som ble tatt, og om resultatet på prøvesvarene.

Anamnesene avgjør hvilke prøver som må tas. Om anamnesen ikke avslører verken risikoatferd, symptomer eller smitterisiko, er det ikke nødvendig å ta andre prøver enn klamydia og gonore, med mindre pasienten selv ønsker det.

Om anamnesen avslører risikoatferd, symptomer eller smitterisiko, for eksempel at pasienten eller partner er en mann som har sex med menn, har kjøpt/solgt sex, injiserende rusbruk eller sex med person fra utlandet, må det i tillegg vurderes andre prøver.

Indikasjon for prøvetakning, prøvetakningsmetode og lokalisasjon for prøve er beskrevet under hver infeksjon.

Informasjon til pasienten

God informasjon er viktig for pasientens helse og for forebyggingen av videre smitte. Informasjonen må tilpasses pasientens behov. Viktigst er informasjon om sykdommens naturlige forløp og (eventuelle) smittemåte. Videre gis informasjon om behandlingen, vanligste bivirkninger og eventuell kontroll etter behandlingen.

I smittevernloven er det definert hvilke sykdommer som regnes som allmennfarlig smittsomme. Infeksjonene som er nevnt i loven, gir pasienter og helsepersonell plikter og rettigheter. Pasienter med en av disse infeksjonene har særlig krav på informasjon, behandling og kontroll.

SMITTEVERNLOVEN

Gonoré, klamydia, hepatitt B-virusinfeksjon, syfilis og hiv-infeksjon er allmennfarlige, smittsomme infeksjoner etter smittevernloven. Dette medfører en del plikter og rettigheter for lege og pasient.

Legens (helsepersonells) plikter

• Undersøke ved mistanke (§ 3-5)
• Informere pasienten (personlig smittevernveiledning) (§ 2-1)
• Melde til MSIS (§ 2-3)
• Foreta smittesporing (§ 3-6)

Legens (helsepersonells) rettigheter

Gjøre unntak fra taushetsplikten (§ 2-2) og informere de følgende personene, dersom pasienten ikke vil selv:

• annet helsepersonell, for smittesporing
• personer som med overveiende sannsynlighet er eller har vært i fare for smitte (smittekontakter)

Pasientens plikter

• Oppsøke helsepersonell ved mistanke (§ 5-1)
• Gi opplysninger om smittekilder og smittekontakter, det vil si bidra til smittesporing (§ 5-1)
• Ta imot personlig smittevernveiledning (§ 5-1)

Personlig smittevernveiledning

Ved allmennfarlige smittsomme sykdommer skal det gis særlig informasjon om hva pasienten skal foreta seg for ikke å smitte andre. Hovedinnholdet i denne informasjonen skal noteres i journalen. Det kan gjøres ved å henvise til metodeboka, for eksempel ved å notere: «Smittevernveiledning ifølge metodeboka».

Pasientens rettigheter

Gratis undersøkelse, behandling og veiledning (Smittevernloven §§ 6-1 og 6-2, jf.  Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. § 4 og Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege § 3-7).

KONSULTASJONEN

Forskriften sier at konsultasjonen refunderes fullt ut av folketrygden dersom:

• «en pasient som har grunn til å anta at han selv eller noen han har omsorgen for, er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse» etter smittevernloven § 5-1
• «en lege som under konsultasjon får mistanke om at en pasient har en allmennfarlig smittsom sykdom, skal etter samtykke fra pasienten foreta eller sette i verk de undersøkelser som er nødvendige for å bringe på det rene om det foreligger en slik sykdom» etter smittevernlovens § 3-5

Disse punktene i forskriften dekker de situasjonene der det er mistanke om at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom, og formålet med undersøkelsen er å bekrefte eller avkrefte dette. Forskriften presiserer at rutineundersøkelser ikke refunderes. Det må foreligge en risikosituasjon, klare symptomer, tegn eller annen grunn for å mistenke sykdommen. Det er tilstrekkelig at pasienten antar seg smittet av en seksuelt overførbar infeksjon. Derimot vil for eksempel en rutinekontroll for klamydia hos en kvinne på over 25 år uten spesiell risiko ikke være gratis.

• «en lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smittesporing dersom dette er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det» etter smittevernlovens § 3-6

Dette punktet dekker konsultasjoner med smittekontakter i forbindelse med smittesporing.

• «det er behov for behandling eller kontroll for allmennfarlig smittsom sykdom»

Dette dekker konsultasjoner for å gi pasientene veiledning og behandling. Det kan for eksempel dreie seg om en pasient som har fått påvist gonoré og derfor kalles inn til en konsultasjon (gratis) for veiledning og behandling, og senere til en konsultasjon (gratis) for kontrollprøve.

I journalen skal vilkåret ovenfor framgå i stikkordsform. På regningskortet krysses det av for full refusjon og noteres § 3-7.

BEHANDLING

Forskriften sier at behandling av allmennfarlig smittsom sykdom med antibakterielle eller antivirale midler refunderes fullt ut av folketrygden. Det gjelder altså de midlene som er angitt under klamydia, gonoré, syfilis, hepatitt B-virusinfeksjon og hiv-infeksjon. Behandling ved bekkeninfeksjon, epididymitt og uretritt dekkes også dersom det er påvist eller mistenker klamydia og gonoré (ved oppstart av behandling, før prøvesvar foreligger).

Det er ikke noe absolutt krav at diagnosen skal være laboratoriebekreftet. Det er altså mulig å forskrive klamydiabehandling etter disse reglene ved uretritt i påvente av prøvesvaret.

Legemidlene rekvireres fra apotek på blå resept. Angi § 4 på resepten. Det er ingen egenandel.

Et tips kan være å ha medisinen tilgjengelig ved kontoret, slik at pasienten får tablettene utdelt i konsultasjonen, istedenfor å få med seg en resept. Kontakt det lokale apoteket for å sjekke muligheten for en slik avtale. Avtalen innebærer en engangsutgift til innkjøp av et gitt antall behandlingsdoser, som senere erstattes av apoteket ved innlevering av en liste over de pasientene som etter § 4 har fått tabletter direkte.

Smittesporing

Med smittesporing, tidligere kalt smitteoppsporing, menes tiltak for å gjøre seksualpartnere (smittekontakter) til en pasient med seksuelt overførbar infeksjon (indekspasienten) oppmerksomme på at de kan være smittet, og tilby dem undersøkelse og behandling. Smittesporing kan gjøres av behandler, delegeres til annet personell eller av pasienten selv.

FORMÅL

Smittesporing skal

• hindre videre spredning av smitten ved å bryte smittekjeder
• hindre reinfeksjon av indekspasienten ved å sikre at nåværende partner(e) blir behandlet
• hindre følgetilstander hos smittekontakter med asymptomatiske infeksjoner
• være et signal til pasienten og smittekontaktene om at helsepersonellet, helsevesenet og samfunnet tar disse sykdommene på alvor

INDIKASJONER

Smittesporing er et sterkt virkemiddel; intetanende personer gis beskjed om at de kan ha en seksuelt overført infeksjon, og påføres status som pasient. Følgende prinsipper bør følges ved smittesporing:

• Konfidensialitet: Opplysninger om indekspasienten må ikke gis til smittekontakten eller omvendt. Ved helsepersonellformidlet smittesporing må ikke smittekontaktene få vite hvem som har oppgitt deres navn.
• Frihet fra tvang: Smittesporing er pliktig, men skal være basert på frivillighet både fra indekspasientens og smittekontaktenes side.
• Tilgjengelighet av helsetjenester: Smittekontaktene må få et helsetjenestetilbud som består av undersøkelse, veiledning og behandling, og som kan gis raskt og gratis.

Positivt utbytte for smittekontakten og samfunnet ved at følgende kriterier er oppfylt:

• Smittekontakten kan tilbys en undersøkelse som nokså sikkert avgjør om vedkommende er smittet.
• Smittekontakten kan tilbys tiltak som fjerner smitten, forebygger følgetilstander eller på andre måter fremmer vedkommendes helse i sterk grad.
• Sykdommen er så alvorlig at den vil kunne ha avgjørende innflytelse på de smittedes nåværende eller framtidige helse.
• Smittesporing kan, sett i forhold til de andre måtene å finne smittede personer på, gi et viktig bidrag til bekjempelse av sykdommen.

Smittesporing er indisert ved de allmennfarlige smittsomme sykdommene klamydia, gonoré, syfilis, hivinfeksjon og hepatitt B-virusinfeksjon. Mykoplasma, kondylomer, genital herpes og trichomonas oppfyller imidlertid ikke kriteriene ovenfor.

LOV OM VERN MOT SMITTSOMME SYKDOMMER

Smittevernloven §§ 3-6 og 5-1 beskriver hhv. legens og pasientens plikter ved smittesporing (se utdrag nedenfor) ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. En sjelden gang kan det være aktuelt å foreta smittesporing mot indekspasientens vilje etter reglene i smittevernloven § 2-2. Viktige punkter i loven er:

• Legen har plikt til å forsøke smittesporing (§ 3-6), men kan overlate dette til kommunelegen.
• Indekspasienten har plikt til å samarbeide (§ 5-1), men det er ikke straffbart å nekte (§ 8-1).
• Smittekontakter har plikt til å oppsøke lege og la seg undersøke (§ 5-1), men det er ikke straffbart å nekte (§ 8-1).
• Undersøkelse, behandling og veiledning er gratis for indekspasienten og smittekontaktene (Smittevernloven §§ 6-1 og 6-2, jf. forskrift om godtgjørelse av utgifter til viktige legemidler § 4 og forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp hos privatpraktiserende lege § 3-8, ledd a og c).
• Smittevernloven § 3-6. Legens plikt til å foreta smitteoppsporing. «En lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smitteoppsporing dersom dette er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det. Legen skal i så fall spørre den smittede om hvem smitten kan være overført fra, om når og på hvilken måte smitteoverføringen kan ha skjedd og om hvem han eller hun kan ha overført smitten til.

Er vilkårene etter første ledd oppfylt, skal legen, eventuelt gjennom den smittede, ta kontakt med dem som smitten kan være overført fra eller til og undersøke disse. Plikten bortfaller dersom den smittede pasienten eller de som han eller hun oppgir som smittekilder eller mulig smittet, godtgjør at aktuelle personer allerede er undersøkt eller får nødvendig behandling eller omsorg.

Dersom legen ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing og oppfølging av de mulig smittede etter første og andre ledd, skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi underretning om dette til kommunelegen hvis hensynet til smittevernet krever det. Legen skal da også gi opplysning om smittekontakter. (…)»

• 5-1. Plikter for en person som er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom. «Den som har grunn til å anta at han selv eller noen han har omsorgen for, er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse.

En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra. (…) Dessuten har vedkommende plikt til å opplyse hvem han eller hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende legen eller til kommunelegen. (…)»

UTFØRELSE

Smittesporing ved syfilis, hepatitt B-virusinfeksjon og hivinfeksjon bør gjøres i samarbeid med spesialistpoliklinikk. Ved positiv klamydiatest eller gonorétest kalles smittekontakt(er) inn per telefon, eller det kan sendes et brev.

Oppfølgingstimen med indekspasienten

Oppfølgingstimen skal skje i trygge og uforstyrrete omgivelser. Pasienten bør slippe å vente. Sett av god tid. Følgende skal dekkes:

1 Sykdommen
Informer om sykdommen med vekt på smittemåter. Ved klamydia nevnes også dens ofte lange asymptomatiske forløp. Spørsmål om mulig utroskap hos partner kan komme opp. Eventuell aggresjon mot partner kan dempes om det forklarer at partnerne kanskje heller ikke visste at de var smittet. Muligheten for falskt positiv prøve bør nevnes.

2 Behandling
Informer om behandling, mulige konsekvenser av å unnlate behandling, seksuell avholdenhet og kontrolltime. Fast partner må behandles samtidig, men bør møte til en egen konsultasjon. Ikke send med pasienten en dobbeltresept.

3 Generell smitteforebygging
Benytt sjansen til å informere om smitteforebyggende tiltak, som testing av partnere før sex og kondombruk. Gi ut kondomer og glidemiddel, og la eventuelt pasienten prøve kondom på modell.

4 Smittesporing
Selve smittesporingen er siste punkt. Pasientene forventer at dette blir tatt opp, og er ofte glade for det.

• Tillit: Forklar taushetsplikten og at indekspasienten kan forbli anonym overfor smittekontaktene (ved helsepersonellformidlet smittesporing).
• Alvor: Forklar at det er viktig også for andre å få behandling. «Tenk om det var du som ikke fikk beskjed om en så alvorlig infeksjon som faktisk kunne gi deg nedsatt fertilitet, men som du lett kunne bli kvitt med riktig behandling?».
• Nytte: Forklar at det er viktig å stoppe smittespredningen.

Innled med å spørre om pasienten om det er én eller flere faste sexpartnere . Unngå moralisering. Pasientene vet ofte når de ble smittet, og da spores alle partnere etter dette. Hvis smittetidspunktet er ukjent, må det vurderes omfanget av smittesporingen. Det er sjelden nødvendig å gå mer enn et halvt år tilbake.

Opplysninger om smittekontakter (navn, adresse, alder, annen identifiserende informasjon) føres på en egen smitteliste som merkes med indekspasientens fødselsdato, initialer og sykdom. Dermed er det kontroll på hvem som virkelig møter etter oppsporing, og hvem som må innkalles på ny.

Indekspasientene bestemmer selv hvordan den enkelte partner skal kalles inn, enten av behandler (helsepersonellformidlet) eller av pasienten selv (pasientformidlet).

Helsepersonellformidlet smittesporing

Det er mest effektivt å forsøke å nå smittekontaktene per telefon. Oppnås det ikke kontakt, kan det sendes et brev. Brevet sendes i vanlig, nøytral konvolutt.

Uansett må smittekontakten få tilbud om konsultasjon snarest. Smittekontaktene skal ikke få vite hvem indekspasienten er. Noen smittekontakter krever å få vite hvem som har oppgitt dem. Dette skal ikke etterkommes. Det skal ikke gis informasjon som gjør at smittekontakten kan identifisere indekspasienten.

Pasientformidlet smittesporing

Indekspasienten kontakter selv sine smittekontakter og ber dem oppsøke lege.

Første konsultasjon med smittekontakten

Konsultasjonen med smittekontakten forløper ofte som oppfølgingstimen med pasienten. Smittekontakten må få grundig informasjon om sykdommen og smittemåten.

Smittekontakter som møter til konsultasjon sammen med indekspasienten, bør få snakke med helsepersonell alene.

Det tas prøve for den aktuelle sykdommen og eventuelt andre seksuelt overførbare infeksjoner. Nåværende partnere og partnere med symptomer behandles ved første konsultasjon, det vil si før prøvesvaret foreligger. Også andre smittekontakter kan behandles umiddelbart dersom det er sannsynlig at de er smittet.

Grunnlaget for å starte en ny runde smittesporing rundt en smittekontakt må imidlertid være en positiv prøve.

Kontroll etter behandling

Se under den enkelte sykdom. Kontrollkonsultasjonen med indekspasienten bør også benyttes til å følge opp smittesporingen.

• Har han/hun fått gitt beskjed til alle?
• Har han/hun kommet på noen nye kontakter?

Klamydia

SAMMENDRAG KLAMYDIA – Chlamydia trachomatis

SMITTEMÅTE   Kontaktsmitte via slimhinner (vagina og anus/endetarm) ved ubeskyttet samleie. Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.       SYMPTOMER   Asymptomatisk hos de fleste.   Vagina: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postcoital blødning, kløe, dyspareuni.   Penis: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra.   Anus: kløe, svie og sårhet.   Øye: irritasjon og rødt øye, ofte ensidig.       MULIGE KOMPLIKASJONER   Bekkeninfeksjon: blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet.   Epididymitt: scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.       DIAGNOSTIKK  Penis: urinprøve (første porsjon)   Vagina: pinneprøve fra vagina (selvtest), eventuelt pinneprøve fra cervix/vagina (tas av lege ved GU)   Anusprøve: ved ubeskyttet analsex.   Vindusperiode: to uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått to uker fra antatt smittetidspunkt).       VANLIGSTE BEHANDLING  Doksycyklin 100 mg to ganger daglig i 7 dager       KARANTENE   Avstå fra samleie i én uke etter oppstart av behandlingen.       KONTROLLPRØVE  Anbefales som hovedregel ikke       HVEM TESTES?  Alle med symptomer   Alle under 25 år:   ved ny partner   gravide   Menn som har sex med menn, uansett alder (testes etter partnerbytte)   Før innsetting av spiral eller kirurgisk abort   Smittekontakter  SMITTEVERNLOVEN  Definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smittesporing.  Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4).  MSIS-melding: gruppe A-sykdom, laboratoriet melder nominativt, lege melder ikke.

Det antas at 3–6 % av personer under 25 år har klamydia, de fleste uten symptomer. Det anbefales testing etter hvert partnerbytte med ubeskyttet samleie. Smittesporing er den mest effektive måten å nå personer som er smittet med klamydia, på. Uavhengig av testtilbudet er hovedmålet å teste og behandle flest mulig for å redusere smitteomfanget, og da bør testing gjøres lett tilgjengelig. Behandlingen er enkel, effektiv og gratis.

SYKDOMMEN

Klamydia er en smittsom urogenital infeksjon forårsaket av bakterien Chlamydia trachomatis.

• trachomatis smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober, ved vaginalt og analt samleie og under fødsel.
• Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy.
• Smittefaren ved ett enkelt vaginalt samleie med smittet partner er om lag 10–20 % for begge kjønn.
• Inkubasjonstiden er om lag 5–14 dager.
• Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare i over ett år. Noen blir kvitt sykdommen uten behandling, men infeksjonen gir ingen immunitet.
• Residiverende infeksjoner ser ut til å øke sjansen for komplikasjoner og senfølger.
• Kondom beskytter ved riktig bruk.
• Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Infeksjonen kan gi bekkeninfeksjon hos personer med livmor og dermed øke risikoen for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen for bekkeninfeksjon er trolig godt under 5 % etter smitte, men angis forskjellig i ulike publikasjoner (5–40 %).

Ubehandlet klamydia kan føre til epididymitt (bitestikkelbetennelse) hos personer med penis og testikler. Det er uklart om infeksjonen reduserer fertilitet ved en bitestikkelbetennelse. Trolig fører klamydiainfeksjon til nedsatt fertilitet ved å svekke sædkvaliteten ved pågående infeksjon.

En annen mulig følgetilstand er Morbus Reiters syndrom (en triade med artritt, uretritt og konjunktivitt).

Barn
Barn født av infisert mor kan smittes under fødselen og få klamydiakonjunktivitt og -pneumoni.

LGV

I Europa, men også i Norge, ses det en økning med Lymphogranuloma venereum (LGV) hos menn som har sex med menn. I 2020 var det 14 tilfeller oppgitt. Sykdommen skyldes spesielle serotyper av C. trachomatis (L1, L2 og L3) som har den egenskapen at de kan spre seg i underliggende bindevev, og videre til regionale lymfeknuter. 25 % er asymptomatiske. Sykdommen kan starte som et smertefritt sår eller vesikkel på kjønnsorgan eller i endetarm. Det er ikke alltid at såret blir oppdaget, særlig hvis det sitter i endetarmen. Sårene tilheles, men etter noen uker danner det seg først hovne lymfeknuter i lyske eller anorektalt, og deretter abscesser og fistler. Kvinner kan få andre symptomer, men det er enda ikke påvist LGV hos kvinner i Norge. Proktitt er den vanligste manifestasjonen hos menn som har sex med menn. Pasienten kan da oppleve smerter, kløe og blodig utflod fra anus, obstipasjon og  LGV er en differensialdiagnose til Chrons sykdom. Noen laboratorier har som rutine å sjekke alle positive klamydiaprøver fra anus for LGV.

Behandlingen er doksycyklin 100 mg, 2 ganger daglig i 21 dager. Alternativt 1g Azitromycin 1 gang i uken i 3 uker. Behandling av LGV ved symptomer er en oppgave for spesialist i dermatovenerologi. Det bør alltid tas kontroll etter fire–seks uker for å se at behandlingen har virket.

EPIDEMIOLOGI

I 2020 ble det meldt 25 444 tilfeller av klamydia til MSIS, hvorav cirka 60 % hos kvinner. Forekomsten har vært stabilt høy gjennom flere år. Det er flest positive i alderen 20–24 år.

SYMPTOMER

Genital infeksjon er asymptomatisk hos 30–50 % av tilfellene hos menn og 50–85 % hos kvinner. Ellers kan symptomene være ganske varierende.

Vulva, skjede og livmor, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn klamydiainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga. bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Penis og testikler, genital infeksjon

Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsom mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Klamydia analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm. Blant gruppen msm sees det økning av LGV i Norge, se mer under komplikasjoner og følgetilstander.

Bekkeninfeksjon

Hos dem med skjede og livmor kan klamydia gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelser, underlivssmerter og feber.

Epididymitt

Hos dem med penis og testikler kan klamydia spre seg til bitestiklene og gi en akutt epididymitt med scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

Øye

Kan gi konjunktivitt. Øyeirritasjon og rødhet/konjunktival karinjeksjon. Rammer oftest bare ett øye.

FUNN

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi.

Cervicitt

Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt

Utflod, og da som oftest gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra.

Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

DIAGNOSTIKK

Klamydiabakterien har en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien, og det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for klamydia. Gullstandarden for diagnostikk av klamydia er ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra klamydiabakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en negativ test ikke kan stoles på før det har gått minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om én–to uker, dersom testen er negativ

Smittesjekk for klamydia er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

I motsetning til tidligere praksis, der legen tok prøve fra urinrør på penis, og ved gynekologisk undersøkelse (GU), anbefales det i dag at pasientene like gjerne kan avlegge urinprøve fra penis  eller ta selvtest med pinneprøve fra vagina og anus.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Prøve fra underliv, penis

For dem med penis brukes urinprøve som gullstandard ved testing. Det spiller trolig mindre  rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Enkelte guidelines anbefaler at pasienten venter 1 time, etter toalettbesøk, før de tar prøven. Viktigst er det at pasientene instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5–10 ml. Det vil si at bunnen av plastbegeret så vidt er dekket med urin. Urinprøvene hos dem med penis har en sensitivitet på >95 %.

Urinprøve, førsteporsjon

Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Du kan forklare at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Analprøve

Prøve fra anus/rektum er aktuelt hos alle kjønn som har hatt reseptivt analt samleie uten kondom. Prøven kan like gjerne tas som selvtest som av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull, særlig hvis det er tørt innenfor analåpningen. For å redusere smertene kan pinnen dyppes i mediet før prøvetaking.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Prøve fra øyet

Prøve fra øyet kan være aktuelt hos pasienter med påvist eller mistenkt klamydia, og som har symptomer (irritasjon og rødhet, oftest på ett øye). Fukt en tynn prøvepinne i transportmediet og før den mot innsiden av nedre øyelokk, mens pasienten kikker oppover.

Halsprøve

Klamydia i hals har liten klinisk betydning, og svelgprøve er sjelden indisert.

Hjemmetest

Personer bosatt i Bergen og omegn kan bestille selvtest (heimetest) fra Poliklinikk for seksuelt overførbare infeksjoner på Haukeland sykehus (www.helse-bergen.no/soi).

Kommersielle selvtester tilbys også over internett, men disse er ganske dyre. Testen tas hjemme og sendes per post inn til laboratorium for analyse. Også noen apotek selger selvtester. Disse testene vil ikke være gratis.

BEHANDLING

Hvem behandles?

• Pasienter med positiv prøve.
• Pasienter med symptomer, tegn og anamnese forenlig med klamydia, allerede før prøvesvaret foreligger. Se behandling før prøvesvar
• Nåværende partner(e) til pasienter med positiv prøve møter for prøvetaking, men gis behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske, behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar.)

Farmakologisk behandling

Førstevalget til behandling av klamydia er doksycyklin i én uke, mens éngangsdose med azitromycin er et alternativ. Både doksycyklin og azitromycin har trolig en effekt mot genital klamydia på over 98 %. Ved anorektal klamydia ser det imidlertid ut til at engangsdose med azitromycin har mye dårligere effekt enn doksycyklin. En annen grunn til at azitromycin i engangsdose ikke er førstevalg som behandling, er at den er resistensdrivende for en rekke andre bakterier. Det finnes nå en rekke azitromycinresistente stammer av Mycoplasma genitalium, men også av flere luftveisbakterier.

Både doksycyklin og azitromycin (i dosene angitt nedenfor) vil som regel kurere en konjunktivitt forårsaket av klamydia.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Se for øvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon og epididymitt. Det er også egen behandling for LGV, se under komplikasjoner og følgetilstander.

Standardbehandling

Doksycyklin 100 mg to ganger daglig i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet isotretinoin (mot kviser). isotretinoin skal ha vært seponert i minst 28 dager.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved klamydiainfeksjon.

Ved soleksponering eller dårlig behandlingsetterlevelse
Hvis pasienten skal sole seg, for eksempel på Syden-tur, bør behandling med doksycyklin unngås, da dette kan gi kraftige hudreaksjoner og solbrenthet. Pasienten kan da i stedet gis en engangsdose med azitromycin. Ved normalt norsk sommervær eller ferieopphold uten aktiv soling kan pasienten bruke doksycyklin, men bør rådes til å bruke solkrem med høy solfaktor, dekke seg til eller oppholde seg i skygge.

Azitromycin kan også gis til pasienter som ikke er i stand til å ta en ukes kur med doksycyklin (for eksempel ved vedvarende kvalme eller dårlig compliance).

Om det er årsaker til å avvike fra standardbehandlingen med doksycyklin, skal dette begrunnes i journalnotatet.

Azitromycin (Azitromax) 1 g (2 tabletter à 500 mg) som engangsdose.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azitromycin ved klamydiainfeksjon.

Behandling før prøvesvar foreligger
Dersom pasienten har plagsomme symptomer, bør en noen ganger starte med antibiotikabehandling allerede før prøvesvar på SOI foreligger. Førstevalg bør da være en 7-dagers kur med doksycyklin.

Doksycyklin vil dekke en klamydiainfeksjon og rundt 30–40 % av alle tilfeller av mykoplasma.

Doksycyklin 100 mg to ganger daglig i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet isotretinoin (mot kviser). isotretinoin skal ha vært seponert i minst 28 dager.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin før prøvesvar.

Gravide og ammende

Gravide og ammende behandles med azitromycin 1 g som engangsdose. Bruk av azitromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse. For ammende ansees azitromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kontroll etter behandling

Antibiotika har svært god effekt mot genital klamydia. Ut fra et nytte-kostnadsperspektiv anbefales derfor som en hovedregel ikke en kontrollprøve etter fullført behandling.

Kontrollprøve bør allikevel tilbys

• dersom pasienten ble behandlet med azitromycin mot anorektal klamydia
• dersom det er grunn til å anta at compliance kan være dårlig
• om symptomene vedvarer
• der reinfeksjon er sannsynlig
• hos gravide

Vi anbefaler som hovedregel ikke lenger kontrollprøve etter behandling av klamydia.

Kontrollprøve skal tidligst tas fire uker  etter avsluttet behandling. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil det kunne være DNA-rester fra døde klamydiabakterier i noen uker. Dermed kan en kontrollprøve som tas for tidlig, bli positiv.

SMITTEVERN

Klamydia er en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Smittesporing skal foretas, og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av klamydia er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne skal behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer)

Plager fra underliv:

• Dysuri, der UVI ikke er årsaken
• Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak (som sopp eller BV)
• Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om personen bruker hormonell prevensjon)
• Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Plager fra penis og testikler:

• Uretral utflod
• Dysuri
• Symptomer eller tegn på epididymitt

Screening og epidemiologisk testing (asymptomatiske pasienter)

• Alle kjønn under 25 år testes etter hvert partnerbytte.
• Gravide under 25 år
• Menn som har sex med menn, uansett alder, testes etter hvert partnerbytte.
• Før innsetting av spiral eller kirurgisk abort
• Ved smittesporing

Smittesporing

Smittesporing er viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke tester seg etter partnerbytte.

Spør om seksualpartnere de siste 6 måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved standardbrev eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med nåværende partner(e) inntil denne/disse er undersøkt og behandlet. Siden klamydia kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør det informeres om at nyoppdaget klamydia ikke behøver å bety utroskap. Det kan være nyttig å snakke med individene hver for seg. Behandling av partner uten undersøkelse frarådes.

Smittevernveiledning

• Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
• Siden klamydia er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom klamydia er hovedproblemstillingen (unntaket er ved privat legesenter).
• Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
• Det finnes ingen vaksine.

Melding

Kun laboratoriet melder, det vil si at behandlende lege (helsepersonell) ikke skal fylle ut MSIS-melding for klamydia. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Mykoplasma

SAMMENDRAG MYKOPLASMA – Mycoplasma genitalium

SMITTEMÅTE Kontaktsmitte via slimhinner (vagina og anus/endetarm) ved ubeskyttet samleie. Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.SYMPTOMER Asymptomatisk hos mange, eller ofte vage og intermitterende symptomer. Vagina: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postcoital blødning, kløe, dyspareuni. Penis: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra. Anus: kløe, svie og sårhet.   MULIGE KOMPLIKASJONER Bekkeninfeksjon: blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet. Epididymitt: scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.   DIAGNOSTIKK Penis: urinprøve (første porsjon) Vagina: pinneprøve fra vagina (selvtest), eventuelt pinneprøve fra cervix/vagina (tas av lege ved GU) Anusprøve: ved ubeskyttet analsex.Vindusperiode: ukjent, antatt 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).   BEHANDLING Standard: azitromycin i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2–5 Ved makrolidresistent mykoplasma: moksifloksacin 400 mg × 1 i 7 dager   KARANTENE Avstå fra samleie i en uke etter oppstart av behandlingen.   KONTROLLPRØVE Anbefales som hovedregel ikke. Pasienter med symptomer tar selv kontakt dersom plagene ikke går over innen én måned.   HVEM TESTES? Alle med symptomer som ikke skyldes annen årsak Fast partner, før oppstart av behandling   SMITTEVERNLOVEN Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.Behandling bekostes av pasienten.MSIS-melding: Nei.

Mycoplasma genitalium smitter ved ubeskyttet samleie. Bakterien har stor evne til å utvikle antibiotikaresistens, og det er ikke sett at asymptomatiske pasienter vil få komplikasjoner. Det anbefales derfor ikke å teste pasienter som ikke har symptomer, og smittesporing bør begrenses til nåværende partnere. På den måten vil det bli mindre behov for bruk av antibiotika, som fører til mindre resistens. Det skal heller ikke tas kontrollprøve av dem som får behandling på klinisk indikasjon, så fremt plagene er borte.

Sykdommen omfattes ikke av smittevernloven og er ikke regnet som en allmennfarlig smittsom sykdom, noe som betyr at pasienten selv må dekke utgiftene til undersøkelse og behandling. Det er derfor også et poeng å ikke pålegge pasienter unødvendige utgifter for behandling de ikke har behov for.

SYKDOMMEN

Mycoplasma genitalium  smitter ved ubeskyttet vaginalt og analt samleie. Selve bakterien, smittemåte, symptomer og følgetilstander har mange likheter med genital klamydia. Som ved klamydia har også de fleste som er smittet med mykoplasma, milde, diffuse eller ingen symptomer. Pasienter kan bli smittet med både mykoplasma og klamydia samtidig.

SMITTE
M. genitalium smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner på kjønnsorganer og endetarm. Smitter trolig også indirekte via fingre og sexleketøy Usikker inkubasjonstid, trolig 1–2 uker Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare fra måneder til et par år. Kondom beskytter.

Komplikasjoner og følgetilstander

Nyere evidens tyder på at flesteparten av smittede med mykoplasma ikke vil få noen plager eller utvikle komplikasjoner og følgetilstander.

Flere studier tyder på at genital smitte med mykoplasma gir risko for bekkeninfeksjon, som igjen kan gi risiko for nedsatt fertilitet, bekkensmerter og ektopisk graviditet. Trolig kan mykoplasmainfeksjon også forårsake en reaktiv artritt, SARA (sexually acquired reactive arthritis).

Det er en assosiasjon mellom mykoplasmainfeksjon og epididymitt og balanopostitt. Ut fra studier er det sannsynlig at infeksjonen også kan forårsake prostatitt, reaktiv artritt eller redusert fertilitet.

EPIDEMIOLOGI

Det er gjort få studier som ser på prevalensen av Mycoplasma genitalium. Antakelig er det store prevalensforskjeller i ulike deler av verden. En større dansk undersøkelse viste en prevalens på cirka 5 % hos dem som ble testet for mikroben. Prevalensen blant Sex og samfunns pasienter på poliklinikken i Oslo i 2015 var på cirka 8 %.

Både i Norge og globalt er sannsynligvis forekomsten av mykoplasma høyere enn gonoré og lavere enn klamydia.

SYMPTOMER

Genital infeksjon med mykoplasma er asymptomatisk hos mange, antakelig omtrent like hyppig forekommende som ved en genital klamydiainfeksjon (30–85 %). Ellers kan symptomene være:

Underliv

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn mykoplasmainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose, og disse bør man først utelukke. Hormonell prevensjon kan også gi endret utflod. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Penis

Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsom mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse er ikke hyppige plager ved mykoplasma.

Anus

Mykoplasma analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm.

Bekkeninfeksjon

Ved infeksjon i vagina kan mykoplasma gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelser, underlivssmerter og feber.

Epididymitt

Ved infeksjon i penis kan mykoplasma spre seg til bitestiklene og gi en akutt epididymitt med scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

FUNN

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi.

Cervicitt

Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse, som ved klamydiainfeksjon.

Mikroskopifunn ved cervicitt: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt

Dysuri, pruritus i urinrør og alt fra gjennomsiktig, eventuelt blakket, til purulent puss/slim fra uretra, i varierende mengde.

Mikroskopifunn ved uretritt: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

DIAGNOSTIKK

Mykoplasmabakterien er en av de minste frittlevende bakteriene vi kjenner til. Den skiller seg fra andre bakterier ved mangelen på cellevegg, noe som gjør at en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirker livssyklusen til bakterien. I likhet med klamydiabakterien har den en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien, og det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for mykoplasma. Diagnostikk skjer ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra mykoplasmabakterien påvises.

Vindusperioden er trolig 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Det er ikke gjort nok forskning på dette til at man sikkert kan angi vindusperioden. Dette betyr ikke at helsepersonell skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette og heller informere om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om én–to uker om testen er negativ, og det fortsatt er indikasjon for en test.

Smittesjekk for mykoplasma er ikke sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Resistensbestemmelse

Stadig flere laboratorier i Norge utfører nå resistensbestemmelse ved positivt prøvesvar på mykoplasma. Enkelt forklart kan laboratorietesten påvise kjente mutasjoner (forandringer i bakteriens DNA) hos bakteriestammer av mykoplasma med resistens mot azitromycin. Dette er en stor fordel fordi mange pasienter da slipper å ta en antibiotikakur som ikke ville gitt effekt. Ulempen er at slike tester er dyrere for samfunnet enn testene uten resistensbestemmelse. I tillegg vil det også kunne skje nye mutasjoner hos bakteriene som testene ikke klarer å fange opp. Dette betyr at pasienter med en positiv prøve som ikke viser resistens, allikevel kan ha mykoplasmabakterier som er resistente mot azitromycin.

Azitromycin tilhører antibiotikagruppen makrolider, og prøvesvaret vil oppgis som positiv eller negativ makrolidresistens.

Prøve fra penis

For test hos dem med penis brukes urinprøve. Prøven blir trolig sikrere jo lengre tid det har gått siden forrige vannlatning, men viktigere enn dette er det at prøven skal bestå av den første urinstrålen. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5–10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin.

Urinprøve, førsteporsjons

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Prøve fra vagina

Ved klamydiaprøve har studier vist at det er lik sensitivitet om pasienten tar selvtest, sammenlignet med cervix-/vaginaprøver tatt av lege ved en gynekologisk undersøkelse. Trolig kan denne kunnskapen overføres til prøvetakning for mykoplasma. Pasienten kan instrueres til selv å ta en pinneprøve fra skjeden, eller den kan tas av helsepersonell ved gynekologisk undersøkelse.

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Prøve ved GU
Pinnen strykes mot cervix, portio, fornix, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Det bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Analprøve

Prøve fra anus/rektum kan like gjerne tas som selvtest som av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull, særlig hvis det er tørt innenfor analåpningen. For å redusere smertene kan pinnen dyppes i mediet før prøvetaking.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Halsprøve

Ikke indisert. Det er ikke kjent om mykoplasma genitalium kan forårsake infeksjon i halsen.

BEHANDLING

HVEM BEHANDLES?
Alle med positiv prøve

Farmakologisk behandling

På grunn av mykoplasmabakteriens mangel på cellevegg vil en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirke livssyklusen til bakterien.

Anbefalt behandling ved mykoplasma er azitromycin gitt over 5 dager. Antibiotikaresistens er dessverre økende, og trolig er cirka 40–50 % av mykoplasmabakteriene resistente mot azitromycin, i Norge. Dersom pasienten tester positivt, men ikke blir kvitt symptomene etter behandling, kan dette skyldes makrolidresistens (azitromycin er et makrolid). Mange laboratorier gir resistenssvar, og det kan lønne seg å vente på disse om plagene ikke er veldig uttalte.

Ved behandlingssvikt eller resistens mot azitromycin benyttes moksifloksacin til behandling i 7 dager.

Ved bekkeninfeksjon eller epididymitt hvor det mistenkes at mykoplasma er årsaken, gis moksifloksacin i 14 dager. I tilfeller der det oppstår bekkeninfeksjon etter spiralinnsetting, og klamydia og gonoré er utelukket, bør man altså vurdere mykoplasma som årsak.

Doksycyklin har en effekt mot ca. 30–40 % av mykoplasmabakteriene, og effekten er uavhengig av om bakterien er makrolidresistent eller ikke.

Det er rapportert om tilfeller med resistens også mot moxifloksacin. Ved mistanke om dette bør pasienten henvises til spesialist i venerologi.

STANDARDBEHANDLING AV MYKOPLASMA
azitromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2–5. Behandling av ikke resistent mykoplasma

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.Pasienten må selv betale for behandlingen, og en pakke med tre tabletter koster cirka kroner 80.Kuren består av 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2–5.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azitromycin ved mykoplasmainfeksjon.

BEHANDLING AV MAKROLIDRESISTENT MYKOPLASMA
moksifloksacin (Avelox, Moxifloxacin) tablett 400 mg × 1 i 7 dager Ved bekkeninfeksjon og epididymitt forårsaket av mykoplasma gis det moksifloksacin 400 mg x 1 i 14 dager.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moksifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut og sendes med resepten på moksifloksacin. Det er ikke nødvendig å søke legemiddelverket fordi moksifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med syv tabletter moksifloksacin koster fra cirka 800–1000 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn.

Interaksjoner: Kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarytmika, betablokkere, tiazider, fluconazol og enkelte typer antidepressiver som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no før du gir moksifloksacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Du bør unngå å ta jern og vitamintilskudd samtidig som du tar tablettene. Det er også rapportert at moksifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert noen få tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren. Moxifloxacin kan utløse kramper og bør gis med forsiktighet til pasienter som har CNS-tilstander med økt risiko for kramper.  For mer informasjon om moksifloxacin kan man gå inn på www.Fass.se og lese pakningsvedlegg og preparatomtale på moxifloxacin.

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Moxifloxacin skal ikke brukes ved graviditet eller amming.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med moksifloksacin ved mykoplasmainfeksjon.

ALTERNATIV BEHANDLING AV MYKOPLASMA
doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager Kuren skal gis til pasienter som har fått påvist både klamydia og mykoplasma. Kuren kan også gis til pasienter med makrolidresistent mykoplasma, der behandling med moksifloksacin er kontraindisert

Ved behandling av mykoplasma må pasienten selv betale for behandlingen. En pakke med 15 tabletter med doksycyklin 100 mg koster cirka 110 kr.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

BEHANDLING AV SAMTIDIG MYKOPLASMA OG KLAMYDIA

azitromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2–5 Kuren gis til pasienter med klamydia og mykoplasma som ikke er makrolidresistent. doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager Kuren gis til pasienter med klamydia og mykoplasma som er makrolidresistent moksifloksacin (Avelox, Moxifloxacin) tablett 400 mg × 1 i 7 dager Kuren gis om plagene ikke forsvinner med doksycyklin og fortsatt positiv prøve for resistent mykoplasma etter 4 uker, og hvor nysmitte er utelukket.

Behandling av både klamydia og mykoplasma

Ved kjent klamydia- og mykoplasmainfeksjon vil behandlingen variere ut ifra resistensmønsteret til mykoplasma.

Ikke makrolidresistens

Ved infeksjon med både klamydia og mykoplasma som ikke er markolidresistent, anbefales standard behandling av mykoplasma med azitromycin 500 mg tabletter. Det vil også behandle klamydiainfeksjonen.

Ved makrolidresistens

Ved samtidig infeksjon av klamydia og mykoplasma som er makrolidresistent, bør det først forsøkes behandling med doksycyklin. Skyldes symptomene klamydia vil plagene bli borte, og det er ikke behov for kontroll av mykoplasma. Doksycklin vil ha effekt på ca. 30–40 % av mykoplasmabakteriene.

Hvis symptomene ikke forsvinner under behandling eller kommer tilbake etter seponering og mykoplasma fortsatt er positiv etter 4 uker, kan det være aktuelt å behandle med moksifloksacin. Det er derfor viktig å informere pasienten om å ta kontakt hvis plagene ikke forsvinner eller kommer tilbake. Kartlegg først mulighet for nysmitte eller om det kan være andre årsaker til plagene, før behandling med moksifloksacin. Har pasienten kraftig uretritt eller det er symptomer på PID, bør behandling starte opp før kontrollprøve etter 4 uker.

Ved ukjent resistensmønster

Ved samtidig infeksjon av klamydia og mykoplasma, men hvor resistensmønsteret til mykoplasma ikke er kjent, anbefales det behandling med doksycyklin først.

Blåresept §4

Behandlingen ved infeksjon av klamydia er gratis. Det er derfor også gratis hvis det er behandling mot både klamydia og Mycoplasma genitalium. Behandlingen på azitromycin eller doksycyklin skal skrives på blåresept paragraf 4. Selv om moksifloksacin også har effekt på klamydia, er det ikke mulig å skrive moksifloksacin på blå resept. Det er derfor fint å forsøke doksycyklin først, som er billigere, har færre interaksjoner og gir mindre bivirkninger enn moksifloksacin.

Smittesporing

Ved smittesporing av både klamydia og mykoplasma er det viktig å spore opp tidligere og nåværende partnere for å teste de for klamydia. Når det gjelder mykoplasma gjøres ikke smittesporing av tidligere partnere. Kun fast(e) sexpartner(e) skal testes og behandles hvis vedkommende tester positiv for mykoplasma, for å hindre reinfeksjon hos indekspasienten.

Gravide og ammende

Gravide og ammende behandles med azitromycin 1 g som engangsdose. Bruk av azitromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse. For ammende ansees azitromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kunnskap om bruk av moxifloksacin i svangerskap og ved amming er svært begrenset. Ved resistens mot azitromycin i svangerskap, eller hos ammende, bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog kontaktes.

Kontroll etter behandling

For pasienter som har fått behandling på grunn av symptomer, anbefaler vi ikke lenger å følge opp med kontrollprøve. Pasienten oppfordres i stedet til å ta kontakt ved forverring av symptomene, ved nye symptomer eller dersom symptomene vedvarer i mer enn én måned etter behandlingsstart

Vi anbefaler som hovedregel ikke lenger kontrollprøve etter behandling av mykoplasma.

En eventuell kontrollprøve kan tidligst tas tre–fire uker etter at behandlingen ble avsluttet. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil det kunne være DNA-rester fra døde mykoplasmabakterier i noen uker. Dette kan gjøre at en kontrollprøve blir positiv selv om kuren har hatt effekt, dersom kontrollprøven tas for tidlig.

Ved positiv kontrollprøve er det viktig å gjøre en god seksualanamnese for å vurdere om det mest sannsynlig har skjedd en resmitte/nysmitte, eller om det tyder på resistens mot antibiotika. Plagene kan også skyldes andre årsaker som soppinfeksjoner eller andre uretritter.

SMITTEVERN

Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Dette innebærer at det ikke er noen lovpålagt plikt for lege eller helsepersonell til å drive smittesporing. Derfor anbefaler vi at pasienten kun kontakter den eller dem som pasienten skal ha sex med i framtiden, og dette for å hindre resmitte. Det er viktig å informere pasienten om dette, så ikke tidligere partnere blir kontaktet. Vi ønsker ikke å teste asymptomatiske, og en slik beskjed vil kunne skremme smittekontakter til å teste seg uten indikasjon.

Indikasjoner for testing

Hverken FHI (Folkehelseinstituttet) eller Nasjonalt kompetansesenter for seksuelt overførbare infeksjoner anbefaler mykoplasmascreening av asymptomatiske pasienter, og Sex og samfunn støtter denne praksisen. Det å velge å ikke screene for mykoplasma har både fordeler og ulemper, men fordelene er flere og viktigere enn ulempene. Det totale forbruket av antibiotika i samfunnet må minskes for å få bukt med utviklingen av multiresistente bakterier. Vi har dessuten ikke dokumentasjon på at det å screene en asymptomatisk populasjon for mykoplasma vil forhindre alvorlige komplikasjoner og følgetilstander, som for eksempel infertilitet, livstruende infeksjoner, spontanabort eller kroniske ledd- og magesmerter. Vi vet heller ikke om helsegevinstene er større enn de negative effektene ved screening, eller om et slikt tiltak er kostnadseffektivt.

Som en hovedregel skal asymptomatiske pasienter ikke testes for mykoplasma.

Har pasienter som skal få spiral eller gjøre en kirurgisk abort, utflodsendringer eller plager, bør disse sjekkes for mykoplasma. Ved spiralinnsetting eller kirurgisk abort (prosedyrer der cervixbarrieren brytes) vil mikrober fra vagina bli ført opp i livmor, noe som gir økt risiko for bekkeninfeksjon. Har disse ingen plager, er det ikke lenger anbefalt å screene dem som er asymptomatiske.

INDIKASJONER FOR MYKOPLASMATESTING

Klinisk testing (ved symptomer) Underliv/vagina: Dysuri, der UVI ikke er årsaken Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen klinisk årsak (som sopp eller BV) Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon) Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon Penis Uretral utflod Dysuri Symptomer eller tegn på epididymitt Andre indikasjoner Fast partner til pasient med positiv prøve

Smittesporing

Siden mykoplasma kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør det informeres om at nyoppdaget mykoplasma ikke behøver å bety utroskap. Det ser også ut til at mykoplasma kan forsvinne spontant, og at bakterien ikke gir en infeksjon hos alle smittede.

Pasientens nåværende partner(e) skal kalles inn og testes for å hindre mulig resmitte. Avvent oppstart av mykoplasmabehandling hos fast partner inntil du har prøvesvaret. Pasienten må informeres om å avstå fra sex med fast partner inntil denne/disse enten har fått et negativt prøvesvar eller er ferdigbehandlet. Det er ikke uvanlig at prøven kan være negativ hos fast partner. Særlig hos heterofile par er det ikke uvanlig at kvinnen får positiv test, og mannen får negativ. Det betyr ikke utroskap, men kan skyldes at mannen har blitt spontant kvitt bakterien.

FHI (Folkehelseinstituttet) anbefaler ikke smittesporing ut over nåværende partner(e). Mykoplasma er ikke nevnt i smittevernloven, og det er derfor ingen lovpålagt smittesporing ved positiv mykoplasmaprøve. Det er dessuten ingen dokumentasjon på at smittesporing av tidligere partnere har effekt. Tvert imot vil det føre til utbredt testing av asymptomatiske personer. Vi fraråder derfor pasienten å kontakte tidligere partnere for testing, som ledd i smittesporingen.

Vi fraråder pasienten å kontakte tidligere partnere for testing av mykoplasma.

Smittevernveiledning

• Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
• Siden mykoplasma ikke er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, må pasienten selv dekke utgifter til behandling.
• Det skal ikke gjøres smittesporing utover nåværende fast(e) partner(e).
• Det finnes ingen vaksine.

Melding

Mykoplasma er ikke meldepliktig.

Gonoré

SAMMENDRAG GONORÉ – Neisseria gonorrhoeae

SMITTEMÅTE Kontaktsmitte ved direkte kontakt mellom slimhinner (vagina, endetarm og svelg) og mikrober (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex). Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.   SYMPTOMER Asymptomatisk hos mange av dem med vaginal infeksjon (ca. 50 %) og noen hos dem med infeksjon i penis (ca. 10 %). Vagina/underliv: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postcoital blødning, kløe, dyspareuni. Penis: dysuri, gulgrønn utflod fra uretra. Hals: oftest asymptomatisk, men kan gi halsbetennelse med svelgsmerter og forstørrede tonsiller. Anus: ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod, men oftest asymptomatisk.   MULIGE KOMPLIKASJONER Bekkeninfeksjon: Ubehandlet gonoré kan stige opp og gi bekkeninfeksjon, og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Epididymitt: scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum, og fare for uretrastriktur.   DIAGNOSTIKK Flere aktuelle påvisningsmetoder: NAT, dyrkning og mikroskopi, se under diagnostikk i kapittelet. Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).   VANLIGSTE BEHANDLING Ceftriaxon 1 g i.m. som engangsdose.   KARANTENE Avstå fra samleie inntil negativ kontrollprøve foreligger.   KONTROLLPRØVE Tre uker etter avsluttet behandling   HVEM TESTES? Ved partnerbytte for personer under 25 år Halsprøve på alle smittekontakter Alle med symptomer Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av gonoré (partner fra land utenfor Norden) Menn som har sex med menn, uansett alder (testes etter partnerbytte) Personer som har kjøpt, byttet eller solgt seksuelle tjenester Smittekontakt Kontroll etter behandling   SMITTEVERNLOVEN Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smittesporing. Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4). MSIS-melding: gruppe A-sykdom, både lege og laboratoriet skal melde enkeltvis og nominativt.

Gonoré har stor global utbredelse, men har hatt liten forekomst i Norden de siste 25 årene. Selv om det er sett en kraftig økning de siste årene i Norge, er det fremdeles et stykke igjen til rekordåret 1975, med over 15 000 tilfeller. Globalt er også antibiotikaresistens et økende problem. Rutineundersøkelse av alle anbefales ikke. I stedet anbefales målrettet testing av dem med symptomer samt av asymptomatiske individer med økt risiko. Grunnet den store økningen av gonoré blant unge de siste årene, er det anbefalt å teste for gonoré når det tas en klamydiatest. De med høy risiko for smitte bør tilbys halstest. Smittesporing er viktig når gonoré først påvises. Obligatorisk kontrollprøve. 

SYKDOMMEN

Gonoré er en smittsom, bakteriell uroanogenital infeksjon med Neisseria gonorrhoeae (gonokokker).

Smitte

• Gonokokker smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober, ved vaginalt og analt samleie, ved oralsex og under fødsel.
• Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy
• Smittefaren ved ett vaginalt samleie med smittet partner er om lag 50–70 % for kvinner og 20–30 % for menn.
• Inkubasjonstiden er vanligvis 2–7 dager.
• Uten behandling varer den smittsomme perioden i 3–12 måneder. Det utvikles ingen immunitet.
• Kondom beskytter.
• Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Vaginal infeksjon:
Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen er trolig godt under 5 %.

Penis-infeksjon:
Mulige følgetilstander er uretrastriktur og epididymitt.

Begge kjønn kan få postinfeksiøse artritter. I under 1 % av tilfellene kan det oppstå disseminert gonokokkinfeksjon som kan gi plager fra andre organer. Dette kan blant annet gi feber og leddsmerter, og kan gi utslett eller små pustler på overkroppen og bena.

Barn:
Barn født av mor med gonoré kan få alvorlig øyeinfeksjon.

EPIDEMIOLOGI

I 2023 ble det nok et rekordår siden 70-tallet da det ble det meldt inn 2985 tilfeller til MSIS. Selv om det var flest smittet hos msm (1188 tilfeller) var økningen størst hos kvinner som var heterosexuelt smittet. Hele 1102 kvinner ble smittet i 2023 mot 499 i 2022. De fleste heteroseksuelle som er smittet er i alderen 20-24, mens det hos msm er høyere medianalder, 33 år. Det er flest tilfeller som blir rapportert i månedene juli til september.  

Av de 1188 msm som ble smittet ble 74 % smittet i Norge, og av disse er 71% smittet i Oslo. Av de 304 som ble smittet i utlandet var det høyest tall fra Spania (82), Tyskland (59) og Storbritannia (17).  

Hele 84% av heterofile menn og 89% av heterofile kvinner oppgav Norge som smittested. Oslo har fleste tilfeller, men alle de store byene hadde høye smittetall i 2023.  Av de 112 heterofile menn som ble smittet i utlandet var Thailand, Spania og Sverige mest vanlig. For kvinner var 118 smittet i utlandet, og her var smittelandene Spania, Hellas og Kypros oftest oppgitt.  

995 fikk påvist gonoré i hals, og av disse var det 395 msm og 156 heteroseksuelle som kun hadde påvist gonoré i hals. Av de 156 heteroseksuelle var det 78 kvinner og 78 menn. Det er derfor viktig å teste for hals hos alle msm og alle heteroseksuelle som er smittekontakter for gonoré hvor det har vært oralsex. Det ble rapportert om 14 gonoreiske øyeinfeksjoner. 

SYMPTOMER

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt ved infeksjon av kvinnelige genitalia, og uretritt ved infeksjon av penis. Gonokokkene kan også infisere rektum og svelg etter oralsex. Indirekte smitte fra fingrene eller fra sexleketøy til genitalia er mulig. Kan smitte fra svelg til genitale ved oralsex. Kan også smitte fra fingre til øynene.

De fleste som smittes med gonokokker, får symptomer i løpet av dager til få uker, men symptomene kan være milde og blir lett oversett. De vil som regel ha tegn på infeksjon som for eksempel utflod og uretritt. Samtidig er det mange som har en asymptomatisk infeksjon, og dette gjelder i større grad for vaginale, anale og halsinfeksjoner enn ved infeksjon i penis.

Infeksjon i vagina og uretra

Dysuri, mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (kan ha gulgrønn farge, økt mengde, endret konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn gonoré, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga. bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans. Siden symptomene kan være veldig vage, bør det være lav terskel for å teste for gonoré hos dem som har symptomer fra underlivet.

Infeksjon i penis

Dysuri (ofte uttalte vannlatningssmerter), utflod (som oftest med karakteristisk gulgrønn farge, men kan også være gjennomsiktig eller blakket). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Gonoré analt/rektalt gir ofte ingen merkbare symptomer, men kan gi ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod fra endetarmsåpningen.

Hals

Gonoréinfeksjon i svelg er oftest asymptomatisk, men kan gi svelgsmerter og forstørrede tonsiller.

Bekkeninfeksjon

Ved infeksjon av vagina kan gonoré gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelser, underlivssmerter og feber.

Epididymitt

Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

FUNN

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi. Ved symptomgivende gonoré i hals ser man ofte røde og hovne tonsiller, ofte med gulhvitt belegg, og forstørrede lymfeglandler lokalt.

Cervicitt

Mukopurulent og gulgrønt eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative intracellulære diplokokker.

Uretritt

Gulgrønn uretral utflod (sjeldnere: gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra).

Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative intracellulære diplokokker.

DIAGNOSTIKK

Det er flere muligheter for diagnostikk av gonoré: påvisning ved NAT, dyrkningsprøve og påvisning ved mikroskopering. De ulike metodene har sine fordeler og ulemper:

• NAT-påvisning: Ved såkalt NAT-metode påvises DNA fra gonorébakterien. Denne metoden har høy sensitivitet og er gullstandarden for gonorépåvisning. Ulempene er at det ikke gir resistensbestemmelse, og at også DNA fra døde bakterier vil gi positivt svar. Dermed kan en kontrollprøve som tas for tidlig, bli positiv.
• Dyrkning: Den store fordelen med dyrkningsprøve er at det gir resistensbestemmelse. Ulempen er at gonokokkene er sensitive og kan dø før prøvepinnen når laboratoriet.
  Ved dyrkningsprøve tas det en prøve med pinne fra aktuell lokalisasjon. Gonokokkene overlever bare i 24 timer i Amies transportmedium (eller i Stuarts medium), og bør helst sendes til laboratoriet slik at dyrkingen kan starte samme dag. Dessuten er de svært sensitive mot kulde. Dersom prøven må oppbevares natten over, skal den oppbevares i romtemperatur. Om en ikke har bud som henter prøvene, er det liten vits i å ta dyrkningsprøver. Ofte er postgangen for langsom, og dessuten er klimaet i landet vårt slik at utendørstemperaturen som regel er for lav til at gonokokkene overlever. Dersom bakteriene overlever på vei til laboratoriet, og lar seg dyrke, kan resistensmønsteret testes, altså hvilke typer antibiotika som virker mot den aktuelle gonorébakterien.
  På grunn av den økende problematikken med resistens mot antibiotika hos gonokokkene skal det alltid tas en dyrkningsprøve før det gis Dette gjelder pasienter med positiv NAT-prøve, pasienter med symptomer eller funn forenlig med gonoré og fast partner til pasienter med positiv prøve.
  Prøvepinnene og rørene som brukes ved NAT-påvisning, kan som regel ikke brukes. De fleste laboratorier har egne pinner og rør med medium til dyrkning. Sjekk dette med ditt lokale laboratorium om du er i tvil. Ved dyrkningsprøve av gonoré skal opplysningsfeltet på prøveskjemaet påføres: «Prøve til dyrking og resistensbestemmelse av gonoré».
• Påvisning ved mikroskopi: Dersom en har en viss trening i å mikroskopere, og har mikroskop og utstyr tilgjengelig, kan diagnosen stilles med pasienten til stede. Særlig hos pasienter med kraftige og typiske symptomer (purulent utflod som oppstår få dager etter sex) er det en fordel å kunne stille diagnosen der og da. Behandlingen kan starte umiddelbart og uten forsinkelse fordi det ikke er nødvendig å vente på svar fra laboratoriet. Det skal likevel tas en NAT-prøve og dyrkning før behandling. For mer informasjon, les prosedyrene for undersøkelser av vaginalsekret og mikroskopering av uretra- og cervixsekret.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på en negativ prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at helsepersonell man skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om én–to uker. Er det stor grunn til å anta at det er gonoré, og man ønsker å starte behandling med én gang, skal man ta både NAT-test og dyrkning før behandlingsoppstart så man kan få bekreftet diagnosen ved labsvar.

Smittesjekk for gonoré er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

Lokalisasjon for prøvetaking kommer an på pasientens seksualpraksis: prøve fra anus dersom pasienten har hatt analsex, og prøve fra hals hvis pasienten har utført oralsex. NAT-metoden benyttes også til kontrollprøve etter gjennomgått behandling. Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Prøve fra penis 

Ved urinprøve fra penis spiller det trolig liten rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5-10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon. 

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat. 

Dyrkning
Ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn brukes det tynn prøvepinne og rør med Amies medium (blå kork). Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å gjøre prøvetakningen mindre smertefull. Pinnen rulles over uretramunningen og føres deretter noen millimeter inn i uretraåpningen. 

 Prøve fra vagina 

Prøven kan tas av lege ved en gynekologisk undersøkelse eller kan tas av pasienten selv. Det kan rekvireres testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon. 

Prøve ved GU
Tørk forsiktig med tupfer hvis det er mye slim eller utflod som dekker portio. Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat. 

Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Det er viktig å forklare at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut. 

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat. 

Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes. Kan tas ved GU eller som selvtest, benytt samme fremgangsmåte som nevnt over. 

Analprøve 

Prøven kan gjerne tas som selvtest, eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene. 

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat. 

Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes. Kan tas som selvtest med samme fremgangsmåte som nevnt over. 

Halsprøve 

Prøven tas av helsepersonell eller som selvtest av pasienten. Pasienten må da få god instruksjon, samt ha et speil tilgjengelig. Prøvepinnen gnis i et sveip mot bakre svelgvegg og framover over tonsillen, på begge sider.  

Dyrkning
Bør tas av helsepersonell. Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes og gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg. 

BEHANDLING

Hvem behandles?

• Hvem behandles? 

  • Pasienter med positiv prøve 
  • Pasienter med symptomer eller funn forenlig med gonoré, allerede før prøvesvaret foreligger 
  • Fast(e) partner(e) og tilfeldige smittekontakter uten symptomer, behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar. 

Farmakologisk behandling

Gonokokkene har en uttalt evne til å utvikle resistens, og internasjonalt knytter det seg stor bekymring til dette. Det er stor bekymring for utviklingen av gonoréstammer som ikke lar seg behandle med dagens tilgjengelige antibiotika.

Førstevalg av behandling er intramuskulær injeksjon med Ceftriaxon. Grunnen til at det ikke lengre gis duobehandlingen med både ceftriaxoninjeksjon og azitromycintabletter, er at denne behandlingen trolig var resistensdrivende for gonoré og en rekke andre bakterier.

Tablettbehandling med Ciprofloxacin 500 mg eller Cefixim 400 mg  i engangsdose kan kun brukes dersom det foreligger svar på dyrkningsprøve med resistensbestemmelse som viser følsomhet mot disse. Cefixim har dårlig effekt på gonoré i hals.

Standardbehandling

Ceftriaxon 1 g i.m. som engangsdose.

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 eller 10 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsettes 3 ml med Xylocain uten adrenalin (lidokain 10 mg/ml) i ampullen, og ristes til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. Andre injeksjonssteder kan anvendes ved behov. For eksempel dersom pasienten ikke kan få injeksjon i setemuskulatur grunnet implantater eller liknende, gis injeksjon delt opp; 2 ml i deltoidmuskelen bilateralt. Man bør bruke minst 10 sekunder pr ml som injiseres, det vil si cirka 30 sekunder når hele innholdet i ampullen skal settes. Dette gir muskelfibrene tid til å stekke seg ut og fordele injisert volum, slik at faren for lekkasje minskes.

Pasienten skal observeres i 30 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin med respirasjonsvansker.

Dersom oppløsningen ikke administreres med en gang er den holdbar i 24 timer i kjøleskap.
Husk å skrive dato, klokkeslett og signatur på hetteglasset.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens, hodepine, svimmelhet og feber, samt smerter, kløe og utslett på innstikksstedet. Noen pasienter kan få en soppvaginitt etter kuren.

Pasienten skal informeres om seksuell avholdenhet inntil negativ kontrollprøve foreligger. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med ceftriaxon ved gonoréinfeksjon.

Se for øvrig egne behandlingsregimer for gonoré ved bekkeninfeksjon og epididymitt.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Gravide og ammende

Ceftriaxon kan gis til gravide og ammende.

Kontroll etter behandling

Kontrollprøve tas tre uker etter avsluttet behandling (NAT-påvisning) fra aktuell lokalisasjon (vagina/cervix, uretra, anus og/eller svelg). Dersom kontrollprøven er positiv, skal det tas en ny kontroll etter ytterligere to uker, og pasienten regnes ikke som kurert før kontrollprøven er negativ. Det er ikke uvanlig med falsk positiv test tidlig etter behandling. Pasienten skal innkalles hvis vedkommende ikke møter til kontrollprøven. Smittesporing følges opp ved kontrollkonsultasjonen.

SMITTEVERN

Gonoré er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Smittesporing skal foretas, og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av gonoré er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer)

Personer med vagina:

• Dysuri, der UVI ikke er årsaken
• Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak (som sopp eller BV)
• Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
• Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Personer med penis:

• Uretral utflod
• Dysuri
• Symptomer eller tegn på epididymitt

Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)

• Personer som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med personer fra område med høy prevalens av gonoré (vår anbefaling: dersom partner er bosatt i et land utenfor Norden)
• Menn som har sex med menn (testes ved partnerbytte)
• Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
• Smittekontakt (person som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med person med gonoré)
  • Alle smittekontakter skal også ha halsprøve
• Kontroll etter behandling
• Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon

Screening
Screening er ikke indisert. Selv om gonoré er økende, er det fortsatt en relativt sjelden SOI i Norge. Dersom mange testes for en sykdom med lav prevalens, kan en risikere å få en høy andel falske positive prøver. Et annet aspekt er samfunnets kostnader ved å analysere et stort antall prøver målt opp mot nytteverdien av å påvise. Det er imidlertid hensiktsmessig med rutinetesting blant msm på grunn av høy prevalens i denne gruppen.

Smittesporing

Smittesporing er viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke tester seg etter partnerbytte.

Spør om seksualpartnere de siste seks måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved brev eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med nåværende partner(e) inntil denne/disse er undersøkt og behandlet.

Smittevernveiledning

• Kontrollprøve tre uker etter behandling
• Pasientene gis beskjed om å vente på negativ kontrollprøve før de kan ha ubeskyttet samleie.
• Siden gonoré er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom gonoré er hovedproblemstillingen (unntaket er ved privat legesenter).
• Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
• Det finnes ingen vaksine.

Melding

Gonoré tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

Siden mai 2020 har det vært mulig å sende elektronisk innmelding til MSIS for leger. Løsningen er bare tilgjengelig for brukere på Norsk Helsenett. Du finner mer informasjon på FHI sine nettsider.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.

Hivinfeksjon

SAMMENDRAG HIV – HUMANT IMMUNSVIKTVIRUS

SMITTEMÅTE Direkte kontaktsmitte ved ubeskyttet seksuell kontakt (vaginalt og analt samleie) og blodkontakt. Inokulasjonssmitte for eksempel ved kontaminert sprøytespiss. Mor-barn-smitte (i svangerskap, ved fødsel eller amming).   SYMPTOMER Vanligvis asymptomatisk i mange år. Primær hivinfeksjon: Cirka halvparten opplever influensalignende symptomer 2–6 uker etter smittetidspunktet.   MULIGE FØLGETILSTANDER Immunsvikt og aids (med ulike infeksjonssymptomer)   DIAGNOSTIKK Blodprøve, hurtigtest finnes. Vindusperiode: 12 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 12 uker fra antatt smittetidspunkt).   BEHANDLING Infeksjonen er uhelbredelig, men antivirale midler holder infeksjonen i sjakk. Hivpositive på antiviral behandling er heller ikke smittsomme. Spesialistoppgave.   HVEM TESTES? Menn som har sex med menn Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av hiv (partner fra land utenfor Nordvest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand) Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester Personer som har delt sprøyter Partnere til ovennevnte Pasienter som har fått påvist annen SOI som gonoré, syfilis og hepatitt Smittekontakt   SMITTEVERNLOVEN Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smittesporing. Undersøkelse og behandling er gratis. MSIS-melding: gruppe A-sykdom, både lege og laboratoriet skal melde enkeltvis og nominativt.

Hiv har høy global utbredelse utenfor vestlige land, men har lav forekomst blant den generelle befolkningen i Norge. I utvalgte grupper, derimot, er prevalensen høyere, og det er derfor viktig å teste for eksempel menn som har sex med menn (msm). Mange ser på en positiv hivtest nærmest som en dødsdom, men dagens antivirale medisiner gjør at hivpositive ikke lenger er smittsomme. Dette har ført til en helt ny situasjon for dem som er smittet med hiv, og de fleste lever helt normale liv. Jo flere steder som kan tilby hivtest, desto lettere vil det være å påvise nye tilfeller og å hindre smitte. Helsestasjoner og legekontor som tester for hiv, bør ha klare rutiner for hvordan de skal håndterer et positivt prøvesvar.

SYKDOMMEN

Hivinfeksjon er en smittsom, systemisk infeksjon med humant immunsviktvirus. Viruset vil føre til svekkelse av immunforsvaret dersom behandling ikke gis slik at pasienten blir mer utsatt for infeksjoner og visse kreftformer.

Smitte

Smitterisikoen er størst de tre første månedene etter smitte. Hiv kan overføres mellom mennesker ved:

• ubeskyttet analt eller vaginalt samleie
• oralsex, framfor alt gjennom smitteførende sperma i munnen
• deling av blodforurensete sprøyter og sprøytespisser
• overføring av smittet blod og annet humant materiale
• svangerskap, fødsel og amming (mor til barn-smitte)

Spytt, tårevæske, avføring og urin kan også inneholde virus, men spiller liten rolle i smitteoverføring.

Risikoen for smitteoverføring ved et ubeskyttet vaginalt samleie med en hivsmittet som er ubehandlet, er meget lav, trolig så lav som 0,1 %. Risikoen er betydelig høyere ved ubeskyttet analt samleie hvor den smittede er ubehandlet. Risikoen øker også dersom en av partnerne har en annen seksuelt overførbar infeksjon.

Smittsomheten til en hivpositiv person henger sammen med virusmengden i blod. Dagens antivirale midler reduserer virusmengden til under målbare verdier. PARTNER-studiene viser at det er svært liten risiko for transmisjon av hiv-virus fra en hivpositiv på antivirale midler til en hivnegativ, fast partner, selv om de har regelmessig samleie uten kondom. Dermed regnes velbehandlede hivpositive personer ikke som smitteførende, gitt at de ellers er friske og ikke har en annen SOI.

TRANSMISJONSRATE FOR HIV

Antatt transmisjonsrate for hiv ved ubeskyttet eksponering fra kjent hivpositiv som ikke står på behandling: Eksponeringstype Antatt transmisjonsrate Reseptivt analt samleie Reseptivt analt samleie med sædavgang Reseptivt analt samleie uten sædavgang 1 av 90 1 av 65 1 av 170 Insertivt analt samleie Insertivt analt samleie, ikke omskåret Insertivt analt samleie, omskåret 1 av 666 1 av 161 1 av 909 Reseptivt vaginalt samleie 1 av 1000 Insertivt vaginalt samleie 1 av 1219 Reseptiv oralsex (oral partner som utfører fellatio) <1 av 10 000 Insertiv oralsex (genital partner) <1 av 10 000 Sæd på øye <1 av 10 000 Stikkskade 1 av 333 Deling sprøyte (inkludert chemsex)   Kilde: hiv-fag.no 1 av 149

Følgetilstander

Ubehandlet kan etter hvert den hivsmittedes immunforsvar svekkes og vedkommende bli mer utsatt for infeksjoner. En hivsmittet som får klart definerte tilleggssykdommer, har aids.

EPIDEMIOLOGI

Ved utgangen av 2020 var det registrert totalt 6778 hivpositive personer i Norge siden hivtesting ble tilgjengelig i 1985.

De siste årene har antall nysmittede med hiv gått ned. I 2020 ble det registrert 137 nye hivtilfeller, mot 172 i 2019. Nedgangen skyldes nok en del koronarestriksjonene i pandemiåret 2020 For menn som har sex med menn, tror man den forebyggende behandlingen med PrEP er noe av årsaken til nedgangen av nye tilfeller som er sett de siste årene. I 2020 var det 63 tilfeller diagnostisert  Nedgangen er derimot ikke så stor i gruppen menn som har sex med menn med innvandrerbakgrunn. Det kan tyde på at helsehjelp og forebyggende tiltak ikke når denne gruppen like godt. Litt over halvparten (66) med nysmitte var smittet heteroseksuelt. Grunnet restriksjonene i 2020 var det færre som ble smittet på reise i utlandet. 22 av de 66 tilfellene var personer som alt bodde i Norge ved diagnosetidspunktet. 44 tilfeller var smittet før de kom til Norge. Median alder for msm med positiv prøve var 38 år, og kun fem tilfeller var under 25 år. For heterofile menn er median alder ved diagnosetidspunkt 58 år, og for kvinner 34 år.

SYMPTOMER OG TEGN

En lang rekke symptomer og tegn kan skyldes hiv, samtidig kan en hivinfeksjon kan være uten symptomer i mange år.

Primær hivinfeksjon

Cirka halvparten av de hivsmittede opplever en akutt sykdomsepisode to–seks uker etter smittetidspunktet. Hos personer med dette sykdomsbildet bør legen kartlegge muligheten for at pasienten har vært eksponert for hiv, og eventuelt tilby hivtest. Aktuelle differensialdiagnoser er CMV- (cytomegalovirus) eller EBV-infeksjoner (mononukleose på grunn av Epstein Barr-virus), andre virusinfeksjoner, syfilis, toksoplasmose, aftøse sår og legemiddelreaksjoner.

Symptomer og tegn som kan være til stede ved primær hivinfeksjon, kan ofte minne om influensasymptomer:

• Feber
• Leddsmerter
• Muskelsmerter
• Lymfeknutesvulst
• Faryngitt
• Hodepine
• Lysskyhet
• Makulopapuløst utslett
• Sår i munnen
• Svelgsmerter
• Kvalme og oppkast
• Diaré
• Oral candidiasis (trøske)

Annen hivsykdom og aids

Hiv-relaterte sykdommer er tilstander som er relatert til immunsvekkelsen, men som ikke oppfyller kriteriene for aids, for eksempel hyppige forkjølelser, trøske og soppvaginitt.

Aids er en betegnelse på samtidig hivinfeksjon og visse, klart definerte sykdommer (som pneumocystisk pneumoni, tuberkulose, candidaøsofagitt og Kaposis sarkom).

Hos noen pasienter med nedsatt allmenntilstand over lengre tid, eller andre symptomer, bør det vurderes om hivinfeksjon kan være årsaken:

• Generelle symptomer: Uforklarlig feber og nattesvette, langvarig slapphet og trøtthet, og uforklarlig lymfeknutesvulst.
• Symptomer fra fordøyelsessystemet: Betennelser i tannkjøtt eller munnhule, langvarige svelgevansker, uforklarlig diaré eller malabsorpsjon, dårlig appetitt, vekttap. Soppinfeksjon i munnhule og mage-tarmkanalen.
• Symptomer fra luftveiene: langvarig hoste, oppspytt eller bronkitt, lungebetennelse med langtrukket forløp og lite bedring med vanlig behandling.
• Symptomer fra huden: oppblussing av psoriasis eller seboreisk eksem, langvarige sår på hud eller slimhinner, svulster i huden, herpes zoster hos personer under 50 år. Uforklarlige utslett. Residiverende episoder med soppvaginitt.
• Symptomer fra nervesystemet: encefalitt, serøs meningitt, epilepsi, polynevritt, lammelser av ukjent årsak, demens.

DIAGNOSTIKK

Ved screeningprøver er det nok med én serologisk prøve. Dersom testen tas på grunn av en konkret smittefarlig episode (for eksempel overgrep, ubeskyttet sex med kjent hivpositiv, kondomsprekk hos msm), bør det alltid tas en nullprøve. Om pasienten kommer for testing kort tid etter den smittefarlige episoden, anbefales en ny test rundt tre uker etter smittesituasjonen, og endelig en avsluttende prøve tolv uker etter den smittefarlige episoden. Det bør gis gode kliniske og anamnestiske opplysninger på rekvisisjonen. Pasienten må informeres om muligheten for inkonklusivt eller falskt positivt prøvesvar.

Blodprøve

Den vanligste måten å diagnostisere hiv på er å måle antistoffer mot hiv i blod/serum. Kombotesten benyttes på de fleste større sykehus i Norge og gir i dag rimelig sikkert svar allerede rundt tre uker etter en smittesituasjon. Den tester både for antistoffer og for antigen (p24) fra selve viruset. Selv om det er lite sannsynlig at en test blir positiv mer enn åtte uker etter en mulig smittesituasjon, anbefales det å ta en siste test etter tolv uker. Enkelte laboratorier tilbyr også direkte påvisning av viruset med PCR.

Perioden fra smittetidspunktet til hivtesten blir positiv, kalles «vindusperioden», og er altså opp til 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, er det sikkert at pasienten ikke er smittet

Smittesjekk for hiv er ikke helt sikker før det har gått 12 uker. Test pasienten så raskt som mulig, deretter ny test etter 3 uker og til slutt en test 12 uker fra antatt smittetidspunkt.

Kontakt det lokale laboratoriet for å høre hvilke testmetoder som benyttes der. Tolkning av uklare prøvesvar bør gjøres i samarbeid med laboratoriet.

Konfirmasjonstest

Falsk positivt eller inkonklusivt prøvesvar kan skyldes at testen påviser små mengder antistoffer fra andre mikrober enn hiv. Ved positiv hivtest eller inkonklusivt prøvesvar skal det alltid tas ny bekreftende blodprøve (konfirmasjonstest). Dette er også en forsikring mot at det kan ha skjedd en forbytting av selve prøveglassene. Først når det er en positiv konfirmasjonstest, er det sikkert at pasienten er smittet.

Hurtigtest

Det finnes også hurtigtester som kan utføres på legekontoret eller helsestasjonen. Fordelene med hurtigtest er at pasienten får svaret raskt (innen ett minutt), og at den har høy sikkerhet (liten risiko for falsk positiv test). Det at pasienten man raskt får svar, kan bidra til at helsepersonell kan nå flere i risikoutsatte grupper. Ulempene med hurtigtest er at testene er ganske dyre i innkjøp, og at det uansett må sende inn blodprøve til det lokale laboratoriet i tillegg.

Vindusperioden er tolv uker, den samme som for blodprøvene som sendes til laboratoriet. Flere steder tilbyr hurtigtest til risikoutsatte grupper, for eksempel finnes det flere hurtigtesttilbud for msm i Oslo. På helsenorge.no finnes det en oversikt over hvilke steder som tilbyr hurtigtest for hiv.

Det kan være en god idé å tilby hurtigtest hiv for å øke testfrekvensen. Før det etableres et tilbud med hurtigtest, bør det legges opp rutiner for hvordan testingen skal gjøres praktisk, og lage rutiner for oppfølging av positive svar. Det er også en økonomisk utfordring.

BEHANDLING

Noen pasienter og helsepersonell ser på en positiv hivtest nærmest som en dødsdom. Selv om mange opplever at livet blir forandret, på ulike vis, etter en hivdiagnose, er det derfor viktig å formidle til pasienten at de fleste hivpositive lever tilnærmet helt normale liv. Dagens antivirale midler har dessuten så god effekt at velbehandlede og ellers friske hivpositive personer ikke regnes som smitteførende. Hiv er heller ingen kontraindikasjon for graviditet, og hivpositive har i dag rett til assistert befruktning.

Henvisning og oppfølging

Alle pasienter med nyoppdaget hivinfeksjon bør snarest mulig henvises til infeksjonsmedisiner med kompetanse på hiv. Samtidig er det viktig at det er en rutine for hvordan pasienten følges opp i den initiale sjokkfasen. Ofte har pasienten behov for støttesamtaler. Det kan være vanskelig for en nydiagnostisert pasient å ta inn informasjonen som blir gitt. Informasjon til pasienten tilpasses og gis over flere konsultasjoner og må ofte gjentas.

POSTEKSPOSISJONELL PROFYLAKSE (PEP)

Det er mulig å minske risiko for hivsmitte hvis personen kan starte opp med antiviral tablettbehandling (PEP-behandling) så snart som mulig etter en smittefarlig episode. PEP-behandling kan være aktuelt

• for helsepersonell, ved for eksempel stikkskade under behandling av pasient med kjent eller høy risiko for hiv
• for sprøytemisbrukere som har delt nål, sprøyte og brukerutstyr med annen bruker som er kjent hivpositiv
• etter risikosex: ubeskyttet analt/vaginalt samleie med person med kjent eller høy risiko for hiv. Oralsex ved sædavgang fra en kjent hivpositiv med høye virusnivåer i blod.

PEP-behandling anbefales som regel ikke i tilfeller der

• personen har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav
• personen har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med hivpositiv med alle følgende punkter hos kilde oppfylt: 1) står på hivmedisiner, 2) virusmengden i blodet har vært < 50 kopier/ml i mer enn seks måneder, og 3) ingen annen kjent SOI.
• personen har hatt reseptiv oralsex uten sædavgang i munn, reseptiv oralsex med sædavgang fra indexpasient som er fullt virussupprimert, insertiv oralsex eller har blitt onanert på av hivpositiv person
• personen har stukket seg på tørr nål som har ligget ute
• det er menneskebitt uten blodsøl

I «Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv» (Norsk forening for infeksjonsmedisin, 2020) anbefales det at alle akuttmottak og storbylegevakter i Norge bør ha ferdige pakker med PEP-behandling. Behandlingen bør settes i gang så tidlig som mulig, helst innen 4 timer, og senest innen 72 timer, uansett tid på døgnet. I noen tilfeller kan det også være aktuelt å starte med PEP-behandling selv om det har gått mer enn 72 timer etter en smittefarlig episode.

Etter en smittefarlig episode er det viktig at pasienten starter med PEP-behandling så raskt som mulig, helst innen 4 timer, men senest innen 72 timer.

Behandlingstiden er 4 uker. Det tas en nullprøve av pasienten, og deretter nye blodprøver etter 2, 4 og 12 uker.

I Oslo kan en pasient møte opp på legevakten, uansett tid på døgnet, for vurdering av mulighet for igangsetting med PEP-behandling. Hvordan dette praktiseres på andre legevakter og akuttmottak, varierer i ulike deler av landet. Ta kontakt med din legevakt / ditt lokalsykehus for mer informasjon.

PRE-EKSPOSISJONSPROFYLAKSE (PrEP)

Antivirale midler kan også tas som forebyggende behandling forut for en risikosituasjon, såkalt preeksposisjonsprofylakse. PrEP-behandling reduserer risikoen for hivsmitte betraktelig, men eliminerer den ikke helt. I Norge dekkes utgiftene til PrEP-behandling gjennom helseforetakene, og det er ingen egenandel. Studier viser at det å gi PrEP-behandling til msm og transpersoner som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie med flere partnere, forhindrer mange nye tilfeller av hiv, og er samfunnsøkonomisk lønnsomt framfor å behandle hivpositive personer. PrEP beskytter kun mot hiv, og ikke mot andre SOI.

Tablettene kan enten tas kontinuerlig med én tablett daglig (forebyggende effekt oppnås etter 7 dager) eller ved å ta 2 tabletter 2-24 timer før risiko for smitte.

Personer som er aktuelle for PrEP-behandling, er msm og transpersoner som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie med flere partnere, og anbefales særlig for dem som har hatt en annen SOI i løpet av de siste tolv månedene, har sex under ruspåvirkning eller for msm med minoritetsbakgrunn. For enkelte heteroseksuelle personer med høy smitterisiko kan det også vurderes oppstart med PrEP. For den hivnegative parten i et parforhold der den andre parten er hivpositiv, anbefales det som regel ikke PrEP, da antiviral behandling av den hivpositive ansees som tilstrekkelig for å hindre smitteoverføring. PrEP-medisiner kan påvirke nyrefunksjonen, og skal ikke brukes av personer med nedsatt nyrefunksjon eller nyresykdom.

Henvisning for oppstart med PrEP

Personer som ønsker å starte med PrEP, henvises av fastlegen til venerologisk eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk. PrEP-behandling gis på såkalt H-resept, og kan bare forskrives av en spesialist på sykehus. Resepten skrives ut for tre måneder av gangen. Før hver nye forskrivning følges pasienten opp med SOI-tester, urinstix og blodprøver, blant annet for kontroll av nyre- og leverfunksjon.

HORMONELL PREVENSJON

Hivpositive kvinner kan bruke alle former for hormonell prevensjon, inkludert hormonspiral. Noen hivmedisiner kan imidlertid interagere med hormoner i prevensjonen, og derfor anbefales det alltid å konferere med infeksjonsmedisiner før oppstart med ny hormonell prevensjon. Det finnes også en nettside hvor man kan sjekke interaksjoner: https://www.hiv-druginteractions.org/.

Kobberspiral har ingen interaksjoner med hivmedisiner.

SMITTEVERN

Hivinfeksjon er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering av hivinfeksjon er viktig for å kunne veilede de smittede til en atferd som ikke setter andre i smittefare, og for å tilby medisinsk oppfølging. Lag bestandig en avtale med pasienten om hvordan prøvesvaret skal formidles, og ha rutiner for hvordan du vil håndtere et eventuelt positivt prøvesvar.

Hvem testes?

• Alle som har hatt seksuell kontakt med kjent hivpositiv som ikke står på behandling
• Menn som har sex med menn, ved ny partner
• Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av hiv (partner fra land utenfor Nordvest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand)
• Personer som har delt sprøyter
• Personer som er født og oppvokst i land hvor hivinfeksjon er utbredt
• Partnere til ovennevnte
• Offer etter seksuelle overgrep
• Helsepersonell etter stikkskade
• Personer med andre seksuelt overførte infeksjoner som gonoré, syfilis og hepatitt
• Symptomer og tegn som gir mistanke om primær hivinfeksjon, annen hivsykdom eller aids

Kartlegging før test

• Sykdomshistorie med seksualanamnese
• Hva er bakgrunnen for testen?
• Hva vet pasienten om hiv og eventuelt andre SOI?
• Informasjon om vindusperioden
• Diskuter konfidensialitet omkring testresultatet.
• Diskuter konsekvensene av positiv, negativ eller inkonklusiv test.
• Kunnskap om smitteveier
• Kunnskap om sikrere sex og bruk av kondom
• Avtal hvordan prøvesvar skal meddeles.

Rådgiving etter positiv test

• Beskjed om positiv test bør ikke gis over telefon, per brev eller rett før helgen. Sett av god tid til samtale når beskjed skal gis.
• Om det ikke allerede er avtalt kontrolltime, skal pasienten innkalles til time for å ta en ny blodprøve (helst uten at annen årsak angis).
• Ved konsultasjon må pasienten få klar beskjed om at testen var positiv, men at det må tas en konfirmasjonstest, og at det først ved en positiv konfirmasjonstest med sikkerhet kan sies at pasienten er smittet.
• Pasienten må snarest mulig henvises til infeksjonsmedisiner. Ring infeksjonspoliklinikk eller vakthavende infeksjonsmedisiner på pasientens lokalsykehus for å avtale time. Hvis pasienten ikke får time i løpet av en dag eller to, må pasienten få tilbud om en time til oppfølgende samtale neste dag.
• For mange pasienter er det begrenset hvor mye informasjon vedkommende klarer å ta inn etter å ha fått vite om diagnosen. Dette kan også være en god grunn til å avtale ny time. Følgende informasjon bør likevel gis, og gjentas ved oppfølgingssamtale:
  • Behandling starter få dager etter konsultasjon hos infeksjonsmedisiner og kontrollprøver.
  • Behandlingen er gratis, både konsultasjoner og medisiner.
  • Etter få uker på behandling vil pasienten være smittefri.
  • Personer på vellykket behandling blir ikke syke av hivinfeksjon og har normal livslengde.
• Fyll ut MSIS-melding sammen med pasienten.
• Snakk om smittesporing og før smitteliste slik at smittekontakt(er) kan gis beskjed.
• Kartlegg om pasienten har nettverk eller noen å være sammen med.
• Psykiatrisk legevakt kan også kontaktes.
• Pasienten bør også informeres om andre støttende oppfølgingstilbud:
  • HivNorge er pasientorganisasjonen for personer som lever med hiv i Norge. De kan tilby samtale med rådgiver eller likeperson, samtaler med psykoterapeut individuelt eller i gruppe, seminarer og workshops og sosiale arrangementer. De har også god informasjon om rettigheter og yter juridisk rådgivning. Alle tilbud er gratis. Kontaktes på telefon 21314580 eller post@hivnorge.no
  • Aksept er et psykososialt senter for alle berørt av hiv. Alle sentrene legger til rette for samtaler, sosialt samvær og møter med andre i samme situasjon. Det trengs ingen henvisning. Alle tjenester er gratis, og ansatte har taushetsplikt. De tar også imot henvendelser fra pårørende, helsepersonell og andre som måtte ha spørsmål knyttet til hiv. Aksept Oslo har også temaopphold. For mer informasjon, se nettsiden til Aksept. Aksept i Oslo: telefon 23121820, Aksept i Trondheim: telefon 47473305, Aksept i Bergen: telefon 46981207.

Smittesporing

Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må oppspores og kontaktes. Se eget kapittel om smittesporing.

Smittevernveiledning

Viktigst er å formidle at hivpositive lever tilnærmet helt normale liv. Dagens antivirale midler har så god effekt at velbehandlede hivpositive personer ikke regnes som smitteførende. Inntil pasienten har stått en stund på antiviral behandling, bør vedkommende gis følgende råd:

• Bruk alltid kondom ved samleie.
• Ikke del sprøyter eller sprøytespisser.
• Ikke gi blod (eller annet humant materiale).
• Unngå graviditet.
• Opplys om infeksjon ved lege- og tannlegebehandling.
• Sørg for at ingen kommer i kontakt med ditt blod.

I løpet av de vel 30 årene epidemien har vært fulgt i vår del av verden, er det ikke rapportert ett eneste tilfelle hvor smitte har skjedd ved vanlig sosial omgang. Det er trygt å dele husholdning med hivsmittede, det være seg mat, husholdningsutstyr, vaskemaskiner, baderom og soverom. Klær, sengetøy, håndklær eller spisebestikk vaskes på samme måte som i alle vanlige husholdninger.

Melding

Hiv tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.

Hepatitt

SAMMENDRAG HBV – HEPATITT B VIRUS

SMITTEMÅTE Direkte kontaktsmitte ved ubeskyttet seksuell kontakt (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex) og blodkontakt. Inokulasjonssmitte for eksempel ved kontaminert sprøytespiss. Mor-barn-smitte.   SYMPTOMER influensalignende symptomer, utslett, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus hepatittsymptomer med forhøyede leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus mange er asymptomatiske   MULIGE FØLGETILSTANDER Noen utvikler kronisk bærertilstand eller kronisk aktiv hepatitt, med chirrose som mulig komplikasjon.   DIAGNOSTIKK Blodprøve. Vindusperiode: 6 måneder (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 6 måneder fra antatt smittetidspunkt).   BEHANDLING Spesialistoppgave.   VAKSINERING Hurtigvaksinasjon: ved 0, 7 og 21 dager, samt en fjerde boosterdose etter 12 måneder. Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering, for eksempel msm, sexarbeidere og studenter i helsefag.   HVEM TESTES? Menn som har sex med menn Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av hepatitt Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester Personer som har delt sprøyter Innvandrere fra høyendemiske områder Partnere til ovennevnte Smittesporing   SMITTEVERNLOVEN Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smittesporing. Undersøkelse og behandling er gratis. MSIS-melding: gruppe A-sykdom, både lege og laboratoriet skal melde enkeltvis og nominativt.

Hepatitt har en høy global utbredelse, og i Norge er det opp mot 30 000 med kronisk hepatitt B-infeksjon. Hepatitt B er langt fra den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen her i landet, men det er viktig å teste personer med spesielt høy risiko, for eksempel msm, personer som har hatt ubeskyttet sex utenfor vestlige land, og personer som har kjøpt eller solgt sex. Den viktigste jobben er kanskje forebygging ved vaksinering. Mange vil ha rett til gratis vaksine, blant annet msm og personer som selger sex.

SYKDOMMEN

Hepatitt betyr leverbetennelse og skyldes ofte en virusinfeksjon. Det finnes flere ulike varianter av hepatittvirusene. De vanligste forekommende virus som gir hepatitt, er hepatitt A-virus (HAV), hepatitt B-virus (HBV) og hepatitt C-virus (HCV). Selv om alle tre kan overføres seksuelt, er det særlig HBV som smitter på denne måten, og som blir nærmere omtalt i dette kapittelet. Alle virushepatitter regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer, og behandlingen av dem er en spesialistoppgave.

HAV kan overføres ved oral-fekal smitte. Det har vært mindre utbrudd av HAV, hovedsakelig blant msm. Ved det siste utbruddet blant msm i 2017 i Oslo ble HAV-vaksine gitt gratis i en kortere periode.

HCV smitter først og fremst via kontaminerte sprøyter eller blod og er vanlig hos stoffmisbrukere i vestlige land. Smitteoverføring forekommer sjelden ved seksuell smitte da transmisjonsraten er lav. Det har vært tilfeller av smitte seksuelt hos menn som har sex med menn, og hos personer med en seksuell praksis der blod kan komme i kontakt med blod.

For nærmere informasjon om HAV og HCV henviser vi til andre kilder, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

SMITTE

Hepatitt B

HBV er et DNA-virus med mange genotyper. Viruset og deler av dets kappe sirkulerer i blodet, hvor det kan identifiseres. HBV er meget infeksiøst, og det kan overleve utenfor kroppen i tørket blod i flere dager. HBV smitter gjennom blod og kroppsvæsker som sæd og spytt (mindre betydning). Smitte utenom seksuell smitte eller sprøytemisbruk er sjelden, men kan også smitte fra mor til barn i forbindelse med fødsel eller i spedbarnsalder. HBV kan gi akutt hepatitt, men kan også føre til en kronisk infeksjon. Inkubasjonstiden varierer mellom 45–180 dager, vanligvis 60–90 dager. Smittede personer er smittefarlige i inkubasjonsperioden.

EPIDEMIOLOGI

På verdensbasis er hepatitt B en svært vanlig infeksjon, og forekomsten er høy utenfor vestlige land. I Norge er det høy prevalens blant innvandrere fra Asia, Afrika og Sør-Amerika (opp mot 20 % av befolkningen kan være bærere). Basert på en betydelig innvandring fra mellom- og høyendemiske områder for hepatitt B de siste tiårene er det grunn til å anta at rundt 25 000 – 30 000 personer har kronisk hepatitt B i Norge.

Det ble meldt inn tolv tilfeller av akutt hepatitt B i 2018. Ti personer ble smittet seksuelt, og to ble smittet gjennom stikkskade. Det er ikke kommet noen nye tall for 2019 eller 2020.

SYMPTOMER OG FORLØP

Om lag 1/3 av voksne som smittes, vil få en asymptomatisk infeksjon, cirka 1/3 vil få symptomer som influensalignende plager, utslett, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus (gulsott), og cirka 1/3 vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Hos de fleste forventes det full restitusjon etter fire måneder, kun 3–5 % av de voksne blir kroniske bærere av viruset. Pasienter som får akutte symptomer, utvikler sjeldnere bærertilstand. Den kroniske bærertilstanden kan være subklinisk (hos cirka 7 av 10) eller kronisk aktiv hepatitt (hos cirka 3 av 10) med påfølgende leverskade (chirrose eller hepatocellulært karsinom).

DIAGNOSTIKK

Diagnostikk av hepatitt B skjer ved serologisk testing. På mikrobiologisk prøveskjema krysses det av for test av hepatitt B. Det er også viktig at det skrives en kort problemstilling i feltet for kliniske opplysninger på blanketten. Laboratoriet gjør en rekke analyser ved hepatitt B-testing, og kan gi en bedre tilbakemelding dersom de har kliniske opplysninger.

For tolkning av de ulike antistoff- og antigentestene som utføres ved testing for hepatitt B, henviser vi til andre oppslagsverk, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

Markører på nylig smitte med HBV ved bruk av NAT-teknikk kan påvises fra to uker til seks måneder etter smittetidspunkt. Vindusperioden er seks måneder, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst seks måneder etter antatt smittetidspunkt.

Smittesjekk for hepatitt B er ikke helt sikker før det har gått 6 måneder fra antatt smittetidspunkt.

Kontrollprøve anbefales alltid etter første gangs positive resultat for å utelukke prøveforbytning.

Hepatitt B er nominativ meldepliktig både ved akutt infeksjon og ved kronisk bærertilstand. Husk vaksine til seksualkontakter og medlemmer av husholdet.

BEHANDLING

Oppfølging med blodprøver (Hb, SR, leukocytter, bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT, INR, albumin) kan gjøres i allmennpraksis. Henvisning er ikke påkrevd hvis pasienten ikke har symptomer eller avvikende blodprøver.

Ved symptomgivende infeksjon skal pasienten utredes og eventuelt behandles av infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog med erfaring.

Pasienter med akutt hepatitt og ikterus bør innlegges.

Medikamentell behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling ved akutt infeksjon, vanligvis kun symptomatisk behandling. De senere årene er det kommet medikamenter til å behandle kronisk hepatitt B (spesialistoppgave), men behandlingen er vanskelig og fører sjelden til at pasienten blir virusfri. Det primære målet med antiviral og immunmodulerende behandling er å redusere viruskonsentrasjonen i blod. Kroniske bærere med alvorlig leversvikt eller andre komplikasjoner kan behandles med immunstimulerende og antivirale midler. Mål for behandlingen er å redusere viruskonsentrasjonen i blod og dermed mindre risiko for å utvikle leverskade. Det kan være nødvendig med livslang behandling.

VAKSINASJON 

Fra 2017 får alle spedbarn i Norge HBV-vaksine. Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering. Det er særlig viktig å gi vaksine til msm og unge mennesker med foreldre som er født utenfor vestlige land. Det er ufarlig å vaksinere personer som allerede er immune, og det er derfor ikke nødvendig å sjekke immunstatus før eventuell immunisering. 

Voksne over 18 år får enten tre (langtidsprogram) eller fire doser (kortidsprogram) med vaksinen. Ungdom 16-18 år får langtidsprogram. Etter en injeksjon bes pasienten om å vente i 15–20 minutter for å observere eventuelle bivirkninger. Anafylaktiske reaksjoner er rapportert, og det kreves derfor allergiberedskap (adrenalin). Det skal også sendes SYSVAK-melding til FHI via det elektroniske journalsystemet (EPJ). Dersom EPJ ikke er tilrettelagt for elektronisk innsending, benyttes papirskjema, som finnes på FHIs hjemmeside. 

Langprogram 

Det tradisjonelle tredoseregimet har bestått av tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 1 og 6 måneder. Det skal minimum gå 4 uker fra første til andre dose og minimum 5 måneder fra andre til tredje dose. Det er ingen maksimumsintervaller. 

Kortprogram 

En firedosers hurtigvaksinasjon kan gis hos voksne over 18 år ved tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 7 og 21 dager, samt en fjerde boosterdose etter 12 måneder. Langprogrammet gir trolig immunisering hos flere enn ved kortprogrammet, samtidig er kortprogrammet lettere å følge opp enn et vaksinasjonsprogram over seks måneder, slik at det mest praktiske likevel ofte blir å velge kortprogrammet. Det er gir også raskere beskyttelse om det er behov høy risiko for smitte.  

Serologisk testing

Det anbefales som en hovedregel ikke å teste antistoffnivået hos dem som vaksineres. Unntaket er:

• barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon
• seksualpartnere til kroniske smittebærere
• personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt)
• personer som vaksineres i yrkessammenheng (inkludert helsearbeidere, ansatte i politi og fengselsvesen)

En blodprøve for sjekk av antistoffnivå skal tas 1–3 måneder etter siste vaksinedose. Antistoffrespons med anti-HBs ≥10 IU/l regnes som livslang beskyttelse. Dersom anti-HBs er <10 IU/l, anbefales det å gi 3 nye doser etter langprogrammet.

Antistoffnivået synker normalt over tid og vil ikke være målbart, også hos mange som er korrekt vaksinert og har langtidsbeskyttelse. Derfor anbefales det ikke testing av antistoffnivå senere enn 3 måneder etter siste vaksinedose.

Gratis vaksinering

Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering, og utgifter til vaksine dekkes av folketrygden:

• Gruppe A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere
• Gruppe B: Andre særlig smitteutsatte personer
• Gruppe C: Personer med utenlandsk bakgrunn
• Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser
• Gruppe E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge

Vaksinen (Engerix-B) bestilles på spesielt godkjenningsfritak fra Folkehelseinstituttet, med henvisning til § 4 på blå resept.

HEPATITT B-VAKSINASJON

Målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon som dekkes av folketrygden. GRUPPE A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere nyfødte barn av kroniske smittebærere medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere GRUPPE B: Andre særlig smitteutsatte personer stoffmisbrukere menn som har sex med menn sexarbeidere GRUPPE C: Personer med utenlandsk bakgrunn personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser pasienter med kronisk nyresvikt pasienter som har kronisk leversykdom pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter personer med Downs syndrom GRUPPE E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag

SMITTEVERN

Infeksjon med hepatittvirus regnes som allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Undersøkelse og eventuell behandling er viktig for å hindre videre smitte.

Hvem testes?

• Menn som har sex med menn
• Stoffmisbrukere
• Sexarbeidere
• Personer som har hatt ubeskyttet sex med person i et høyendemisk område*
• Innvandrere fra høyendemiske områder*
• Individer som har hatt ubeskyttet sex med ovennevnte personer

* Høyendemisk område defineres som land utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika og Oseania.

Smittesporing

Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må oppspores og kontaktes.

Melding

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A (både akutt og kronisk bærertilstand). Kriteriet for melding av hepatitt B er nyoppdaget laboratoriepåvist tilfelle. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, ett annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte, og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.

Syfilis

SAMMENDRAG SYFILIS – Treponema pallidum

SMITTEMÅTE Smitter ved direkte kontakt med sårsekret fra syfilitiske hud- eller slimhinnelesjoner, eller med kroppsvæsker. Smitten kan overføres ved oralsex.   SYMPTOMER Primær syfilis: smerteløst/uømt primærsår, vanligst genitalt, analt eller i munnen. Lymfeknutehevelse. Sekundær syfilis: influensalignende symptomer, generell lymfeknutehevelse, hudutslett. Latent syfilis: ingen symptomer. Tertiær syfilis: knuteformede betennelser i hud og skjelett. Alvorlige symptomer fra hjerte- og karsystemet samt fra nervesystemet.   DIAGNOSTIKK Blodprøve: positiv serologi fra 1–12 uker etter smittetidspunktet Pinneprøve: fra syfilissuspekt sår   BEHANDLING Penicillininjeksjoner. Spesialistoppgave.   KARANTENE Pasientene må avstå fra sex til de er erklært ikke smitteførende av behandlende lege.   HVEM TESTES? Menn som har sex med menn Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av syfilis (partner fra land utenfor Nordvest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand) Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester Partnere til ovennevnte Pasienter med symptomer og tegn på syfilis Pasienter med genitale sår (hvis anamnesen tyder på syfilis, eller genital herpes er utelukket) Pasienter som har fått påvist annen SOI, som gonoré, hiv eller hepatitt Gravide Smittekontakt   SMITTEVERNLOVEN Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smittesporing. Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4). MSIS-melding: gruppe A-sykdom, både lege og laboratoriet skal melde enkeltvis og nominativt.

Syfilis har vært kjent i mer enn 500 år og har stor global utbredelse, særlig i u-land. Selv om tallet på smittede har vært økende de siste ti årene, er sykdommen i dag sjelden i Norge. Uten behandling kan sykdommen på sikt angripe hjertet og kroppens nervesystem. Infeksjonen gir få symptomer i begynnelsen, noe som fører til at mange ikke vet at de er smittet. Bruk av kondom samt testing av grupper med økt smitterisiko, som msm, sexarbeidere og deres kunder, er de viktigste tiltakene for å hindre at sykdommen sprer seg. Rutinemessig test av alle gravide.

SYKDOMMEN

Syfilis er en smittsom, uroanogenital eller systemisk infeksjon med Treponema pallidum. Bakterien tilhører gruppen spiroketer som har navnet sitt på grunn av den karakteristiske spiralformen som mange av disse bakteriene har.

Smitte

Sykdommen klassifiseres som medfødt (kongenital), ved smitte fra mor til barn i svangerskapet, eller ervervet, ved smitte senere i livet.

Ervervet syfilis skyldes smitte ved direkte kontakt med sårsekret fra syfilitiske hud- eller slimhinnelesjoner, eller med kroppsvæsker. Smitten kan overføres ved vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex. Overføring fra hudlesjoner og ved kyssing er svært sjeldent. Inkubasjonstiden (tiden fra smitte til primærsåret dannes) er fra 10 dager til 10 uker, vanligvis cirka 3 uker.

Ervervet syfilis deles inn i tidlig og sen syfilis. Til tidlig syfilis regnes primær, sekundær og tidlig latent syfilis. Til sen syfilis regnes sen latent og tertiær syfilis.

Følgetilstander

Ubehandlet syfilis som går over i tertiær syfilis, kan gi alvorlige senmanifestasjoner i form av knuteformede betennelser i hud og skjelett. Dessuten alvorlige og livstruende symptomer fra hjerte- og karsystemet (kardiovaskulær syfilis) og fra nervesystemet (nevrosyfilis).

EPIDEMIOLOGI

Syfilis er sjelden i Norge, men tallet på smittede har vært økende de siste ti årene. Årsaken til dette er trolig at nordmenn reiser mer enn tidligere, og smittes i utlandet.

I 2020 ble det meldt 287 tilfeller til MSIS. Det var en økende tendens særlig hos msm fra året før, noe som var overraskende med tanke på pandemien og mindre reise. Man tror den lange latensperioden, og at man kan være asymptomatisk, er årsaken til at tallene ikke gikk ned i 2020.

Medianalderen var 35 år for msm, mens den for heteroseksuelt smittede var 47 år for menn og 32 år for kvinner. I alle gruppene var det rapportert tilfeller av smittede hos dem under 25 år. De fleste, både kvinner og menn, oppga å ha blitt smittet av en tilfeldig partner.

251 av tilfellene var blant msm. De fleste ble smittet i Norge, og kun 33 oppga smitte i utlandet i 2020, mot 59 året før. 159 av tilfellene ble smittet i Oslo i 2020. En sterk økning fra bare 79 i 2019. 36 tilfeller var heteroseksuelt smittede, med 25 menn og 11 kvinner. Av de 25 mennene som oppga heteroseksuell smitte var 14 blitt smittet i utlandet, ni av disse i Thailand. De fleste kvinnene var smittet ulike steder i Norge.

SYMPTOMER OG TEGN

Syfilis har ofte blitt omtalt som «den store imitator», fordi infeksjonen så lett kan forveksles med en rekke andre sykdommer. For mange vil en syfilisinfeksjon i starten være uten subjektive symptomer. De ulike stadiene deles inn etter det kliniske bildet, men kan være overlappende. Ikke alle vil gjennomgå alle stadiene:

Primær syfilis

I begynnelsen vil det danne seg et sår der bakterien har entret kroppen, oftest genitalt, analt eller i munnen. Dette kalles primærsåret (også kalt primærsjanker). Såret er vanligvis smerteløst og velavgrenset med opphøyd kant, rød bunn og føles hardt, som om det skulle ligge en gummiring under såret. Det blir derfor også omtalt som hard sjanker.

De fleste vil i tillegg få hovne lymfeknuter i nærheten av primærsåret. Et primærsår kan være vanskelig å oppdage hvis det befinner seg i vagina, hals eller i endetarm. Personer med primærsår er ekstra smittsomme. Ubehandlet forsvinner såret etter opptil seks uker.

Sekundær syfilis

Det er rundt 50 % av de smittede som får sekundær syfilis, og ca 30% av disse vil helbredes spontant etter å ha gått igjennom sekundærstadiet.

Sekundærstadiet begynner alt fra 6 uker til 2 år etter at primærstadiet startet, vanligvis etter cirka 2 måneder. Bakterien sprer seg nå via blodet (bakteriemi) til resten av kroppen. Dette fører til allmennsymptomer som slapphet, trøtthet, feber, hodepine og hovne lymfeknuter over hele kroppen.

Mange får også et ikke-kløende utslett, typisk på overkroppen, i håndflater og på fotsålene. Det mest karakteristiske utslettet i sekundærstadiet, roseola, består av lyserøde små flekker uten flassing, diffust spredt utover kroppen.

Håravfall i flekker kan også forekomme, men flekkene er vanligvis ikke helt bare.

Noen få vil også få nevrologisk affeksjon av hjernenerver på sekundærstadiet som kan gi ulike symptomer som kan ramme blant annet syn og hørsel. Meningitt kan også oppstå.

Sekundærstadiet varer vanligvis i 4–12 uker, og deretter går symptomene over. Hos noen kan symptomene imidlertid komme og gå i opptil to år. Symptomene på sekundær syfilis kan imitere mange andre sykdommer.

Latent syfilis

Ingen symptomer eller tegn. Deles inn i tidlig latent som er smittet innen ett år, og sen latent som er smittet i mer enn ett år.

Etter sekundærstadiet blir mange kvitt infeksjonen. For de som ikke blir kvitt bakterien vil sykdommen gå over i en latent fase, hvor det ikke er noen symptomer. Smitten kan allikevel fortsatt påvises med blodprøve. Rundt 2/3 forblir i dette stadiet, og vil ikke merke noe mer til sykdommen, selv helt uten behandling.

Tertiær syfilis

Mange år etter smittetidspunktet (etter 10–20 år) vil opp mot 1/3 av de ubehandlede syfilispasientene utvikle tertiær syfilis. Enkelte kan da få alvorlige symptomer fra hjerte- og karsystemet (kardiovaskulær syfilis) eller fra nervesystemet (nevrosyfilis).

Kardiovaskulær syfilis angriper hjertet og hovedpulsåren (aorta) og kan føre til aortaaneurisme, klaffefeil i hjertet og hjertesvikt.

Nevrosyfilis angriper sentralnervesystemet, og kan føre til nevrologiske og psykiatriske symptomer. Nerveskadene kan også affisere ryggmargen, såkalt tabes dorsalis, som kan medføre gangforstyrrelser.

I tertiærstadiet kan det også danne seg knutelignede betennelser i huden, kalt gumma, som angriper hud og skjelett.

Tertiær syfilis er meget sjelden i Norge i dag.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles vanligvis ved serologi, hvor det påvises antistoffer mot spiroketen. Antistoffer i blod kan vanligvis påvises 1 – 2 uker etter at primærsåret oppstår. Siden inkubasjonstiden er opptil 10 uker, blir vindusperioden (perioden fra smittetidspunktet til syfilistesten blir positiv) 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, er ikke pasienten smittet.

Smittesjekk med blodprøve for syfilis er ikke helt sikker før det har gått 12 uker fra antatt smittetidspunkt

Noen laboratorier (som Fürst i Oslo og Oslo universitetssykehus) tilbyr også analyse (NAT-påvisning) av pinneprøver som kan tas av sårsekret i syfilissuspekte sår. Ved påvisning med prøve fra sår kan diagnosen potensielt stilles tidligere enn ved serologi. Det bør likevel tas en serologi hvis pinneprøven fra sår er negativ, og det er risiko for smitte.

BEHANDLING

Tolkning av positive prøvesvar kan være komplisert, særlig hos pasienter som har gjennomgått behandling tidligere, og som har blitt smittet på nytt. Det er fordi tidligere infeksjoner kan gi det som kalles serologiske arr. Dette gir positiv prøve som må analyseres videre for å se etter markører for nysmitte. Det er derfor lurt å spørre om pasienten har hatt syfilis tidligere før man tar testen. Alle med positiv test skal henvises til venerologisk poliklinikk eller infeksjonsklinikk. Sykdommen behandles med antibiotika, og det er ikke rapportert om antibiotikaresistens hos syfilisbakterier. Vanligvis gis det én eller flere penicillininjeksjoner.

Syfilisbakterien deler seg sjeldnere enn mange andre mikrober, med cirka 30-timersintervaller, og er bare ømfintlig for penicillin akkurat i delingsfasen. For at behandlingen skal fungere, er det derfor nødvendig at det er et tilstrekkelig høyt nivå av penicillin i kroppen over lengre tid. Dette er grunnen til at det gis depotinjeksjoner med penicillinin, og ikke antibiotikatabletter.

Ved spredning til sentralnervesystemet må penicillin gis intravenøst. Jarisch-Herxheimers reaksjon er et spesielt fenomen som ofte inntreffer ved behandling av syfilis, og som består av blant annet feberstigning, hodepine og eventuelt oppblussing av utslett. Reaksjonen inntrer ca. 12–24 timer etter at behandlingen er gitt, og antas å skyldes en reaksjon på bakterier som dør på grunn av penicillinet.

SMITTEVERN

Syfilis er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering og behandling av syfilis er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Hvem testes?

Klinisk testing

• Pasienter med symptomer og tegn på syfilis
• Pasienter med genitale sår bare dersom anamnesen tyder på syfilis, eller dersom genital herpes er utelukket

Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)

• Menn som har sex med menn
• Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av syfilis (partner fra land utenfor Nordvest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand)
• Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
• Partnere til ovennevnte
• Pasienter med gonoré, hiv eller hepatitt
• Rutinemessig test av gravide tas ved første svangerskapskontroll (rundt uke 12).
• Smittekontakt

Smittesporing

Alle smittekontakter, særlig smittekilder som befinner seg i Norge, må oppspores i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Hvor langt tilbake i tid det skal gå, kommer an på eventuelle tidligere prøver samt hvilket stadium av syfilis pasienten er i:

• Primær syfilis: kontakte partnere fra de siste 3 måneder før symptomdebut.
• Sekundær syfilis: kontakte partnere fra de siste 6–24 måneder før symptomdebut.
• Tidlig latent syfilis: kontakte partnere fra de siste 12–24 måneder.

Smittevernveiledning

Pasientene gis beskjed om ikke å ha samleie før de er erklært ikke smitteførende av behandlende lege.

Melding

Syfilis tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.

Genital herpes

SAMMENDRAG GENITAL HERPES – HERPES SIMPLEX VIRUS

SMITTEMÅTE Direkte kontaktsmitte mellom hud/slimhinner og virus (for eksempel vaginalt eller analt samleie og munnsex).   SYMPTOMER Ekte primærutbrudd gir smertefulle sår på kjønnsorganer og influensalignende allmennsymptomer. Residivutbrudd kan også gi smertefulle sår. De fleste har ubetydelige utbrudd eller er asymptomatiske.   MULIGE FØLGETILSTANDER Hyppige residiv. Sjelden: urinretensjon eller bakteriell sekundærinfeksjon.   DIAGNOSTIKK Pinneprøve: sårsekret for NAT-påvisning. Klinikk med typiske herpessår   BEHANDLING Ved primærutbrudd: Valaciclovir-tabletter 500 mg 2 ganger daglig i 5–10 dager Ved residiv: Valaciclovir 500 mg 2 ganger daglig i 3-5 dager Smertelindring med Xylocain gel og smertestillende tabletter kan være aktuelt.   SMITTEVERNLOVEN Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv. MSIS-melding: Nei

Genital herpesinfeksjon med Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) eller Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene, og den vanligste årsaken til genitale sår. Viruset gir en livslang bærertilstand. Infeksjonen er stort sett ufarlig, men sårene er smertefulle. Anfallsvis behandling med antivirale medikamenter har god effekt. Kondom beskytter til en viss grad.

SYKDOMMEN

Genital herpes er en smittsom, genital infeksjon med Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) eller Herpes simplex virus type 2 (HSV-2), mest vanlig med HSV-2.

Genital herpesinfeksjon er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene og den vanligste årsaken til genitale sår. De fleste smittede vil være i en asymptomatisk eller subklinisk smittetilstand, og vet derfor ikke at de er smittet.

Over halvparten av befolkningen (kanskje opp mot 80 %) har blitt smittet oralt i barndommen med HSV-1. HSV-1 gir vanligvis ansiktsinfeksjoner, som munnsår.

HSV-2 smitter oftest genitalt og finnes nesten aldri i ansiktet, men kan finnes andre steder på kroppen. Etter en primærinfeksjon med genital herpes finnes virus lagret inaktivt i sakralnerveroten, og det reaktiveres jevnlig med eller uten sår. Det er en økende forekomst av primær genital herpes med HSV-1. Smitteoverføring skjer ofte ved smitte gjennom oralsex fra en partner med munnsår.

Smitte

HSV-1 og HSV-2 er nær beslektede virus som gir en livsvarig bærertilstand. Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus, for eksempel ved vaginalt eller analt samleie og munnsex.

Virusutskillelsen er størst under utbrudd, men herpes kan også smitte utenom utbruddene, ved såkalt subklinisk virusutskillelse. De fleste smittes trolig av en asymptomatisk smittebærer. Kondom gir en viss beskyttelse.

Inkubasjonstiden etter førstegangs smitte med genital herpes er vanligvis 5–7 dager, men kan være lengre. Bare rundt 1/3 vil få et primærutbrudd med klassiske herpessymptomer som smertefulle sår og blemmer. Mange får også systemiske influensalignende virussymptomer. 2/3 er asymptomatiske etter førstegangs smitte.

Komplikasjoner og følgetilstander

Den vanligste komplikasjonen ved genital herpes er residiv. Heldigvis medfører sykdommen sjelden alvorlige følgetilstander. Viruset kan smitte til barn i perinatalperioden og forårsake alvorlig sykdom hos den nyfødte.

Mulige komplikasjoner og følgetilstander er:

• Psykisk belastning
• Residiverende infeksjoner
• Urinretensjon ved primærutbrudd (innleggelsesgrunn)
• Bakterielle sekundærinfeksjoner
• Meningeal irritasjon og residiverende aseptisk meningitt (sjeldne komplikasjoner)

EPIDEMIOLOGI

Ca. 30 % i aldersgruppen 20–40 år har hatt en HSV-2-infeksjon. Forekomsten er høyere hos kvinner enn hos menn fordi kvinnens genitalia er mer mottakelige for smitte. Røyking synes å være en risikofaktor for å bli smittet.

SYMPTOMER OG TEGN

Et typisk herpesutbrudd gir initialt kløe og prikking i huden, og mange opplever også utstrålende smerter eller ilninger, ofte nedover lårene. Tidlig i forløpet kan det ses grupperte vesikler med klart væskeinnhold, lokalisert til penis, labia, vulva, perineum og eventuelt også i vaginalslimhinnen og på cervix. Etter hvert kommer det smertefulle sår i og rundt genitaliene. Blemmene brister ofte raskt, og ofte sees bare sår. Sårene gror og tilheles uten arr. Virusutskillelse skjer fra det tidspunktet pasienten begynner å kjenne kløe og prikking i huden, til sårene har grodd. Mange får kun sparsomme symptomer, og det er da vanskelig å stille diagnosen. Herpesutbrudd kan også forekomme andre steder på kroppen, for eksempel på korsrygg, rumpe, lår eller fingre.

Mange med påvisbare HSV-2-antistoffer får lavsymptomatiske utbrudd som kan feiltolkes av pasient eller lege som sopp, UVI eller uspesifikk irritasjon. De fleste sårene er lett gjenkjennelig, men noen sår kan være vanskelig å identifisere som herpeslesjoner. Ta derfor en test om du er usikker.

Differensialdiagnoser er vulvovaginal soppinfeksjon, primær syfilis, aftøse sår, kondylomer, mollusker, follikulitt, eksem og andre SOI og hudsykdommer.

Primærutbrudd

Et ekte primærutbrudd gir ofte en generell sykdomsfølelse med feber, leddsmerter, hodepine og hovne lymfekjertler. Pasienten kan få omfattende grupper med smertefulle blemmer og sår. Det tar vanligvis to–seks uker fra primærutbrudd til sårene er grodd og tilhelet. Dersom uretra affiseres, kan pasienten oppleve dysuri og urinretensjon. Pasienter med urinretensjon skal legges inn på gynekologisk avdeling.

Ikke-primær førstegangsinfeksjon
Dette er betegnelsen på første episode med enten HSV-1 eller HSV-2 hos en person som allerede har antistoffer mot den andre typen (smittet tidligere i livet). Antistoffene gir en viss beskyttelse mot utbruddet, slik at det blir mildere enn ved et ekte primærutbrudd.

Residiv

Ved residiv er symptomene mildere og varer kortere, vanligvis én–to uker. Det er sjelden allmennsymptomer.

Gjennomsnittet er fire residiv det første året. Infeksjoner med HSV-1 gir færre og mildere residiv enn HSV-2. Residivhyppigheten avtar med årene og kan forsvinne helt. Om pasienten ikke får residiv det første året, er det liten sannsynlighet for nytt utbrudd. Menstruasjon, stress, graviditet og andre infeksjoner kan utløse residiv.

Ekstragenital HSV-infeksjon

Autoinokulasjon (at pasienten smitter seg selv) kan skje i forbindelse med en primær herpesinfeksjon, der immunsystemet ennå ikke har dannet antistoffer.

Herpesviruset kan overføres til steder på kroppen der det er sår i huden. God håndhygiene er derfor viktig under primærutbrudd. Herpesinfeksjon på huden kan minne om, og feiltolkes ofte som, brennkopper. Vanlige steder er øye, nates, lenderygg, fingre, hender og føtter. Autoinokulasjon ved førstegangs infeksjon med herpes kan forårsakes av både HSV-1 og HSV-2.

DIAGNOSTIKK

Det kliniske bildet er oftest nok til å stille diagnosen, men ved første utbrudd av herpes anbefales det å ta en pinneprøve fra sår i hud for å få et laboratorieverifisert svar.

Laboratoriepåvisning med NAT-metode, der DNA fra herpesviruset påvises, har best sensitivitet. Prøven skiller mellom HSV-1 og HSV-2, og kan dermed si noe om videre prognose. HSV-2 gir oftere residiv enn HSV-1.

Prøvetakning

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer. Følgende prøvetakningsrutine gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo): Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes.

Prøvepinnen gnis hardt mot såret. Eventuelt blemmetak fjernes. Prøve fra andre steder enn sår og blemmer har ingen verdi.

En positiv prøve verifiserer diagnosen, men en negativ prøve utelukker ikke infeksjon.

BEHANDLING

Pasienter med et primærutbrudd bør alltid få behandling. Herpesbehandling med antivirale tabletter er meget effektivt, men må startes så raskt som mulig ved klinisk mistanke. Behandlingen korter ned sykdomsforløpet, men vil ikke utrydde viruset.

Pasienter med hyppige residiv vil ofte merke prodromer (symptomer som varsler om at et nytt utbrudd er på gang). Typiske prodromer er kløe, kribling og prikking i det aktuelle hudområdet. Startes behandlingen tidlig nok, vil pasienten kunne unngå utvikling av herpessår. Har pasienten allerede utviklet sår og blemmer, er det vanligvis for sent å starte med medikamenter, og pasienten må vente til sårene leges av seg selv.

I tillegg til antiviral behandling er det for mange også aktuelt med smertelindrende behandling.

Hvem behandles medikamentelt?

• Pasienter med primærutbrudd behandles så raskt som mulig ved klinisk mistanke.
• Pasienter med residiverende utbrudd behandles tidlig i forløpet eller dersom plagene er store.

Farmakologisk behandling

Formålet er å mildne plagene og forkorte varigheten. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om herpes og behandling.

Antivirale midler ved anfall

• Ved primærutbrudd: Valaciclovir-tabletter 500 mg x 2 i 5-10 dager. Skriv ut resept på to pakker á ti tabletter (cirka kr 130,- per pakke) og informer pasienten om å hente ut én pakke i første omgang og den neste dersom plagene ikke har avtatt i stor grad etter 5 døgn. Behandling startes ved typisk kliniske funn uten å vente på prøvesvar. Pasienter med svært nedsatt allmenntilstand eller med urinretensjon skal innlegges på sykehus.
• Ved residiv: Valaciclovir-tabletter 500 mg x 2 i 3-5 dager. Ofte er det nok med 5 tabletter, slik at en pakke á ti tabletter rekker til to behandlinger (cirka kr 130,- per pakke). Behandlingen må starte ved første tegn på utbrudd. Det kan derfor være fornuftig at en pasient med residiverende herpes får en resept som er reiterert noen ganger, slik at vedkommende alltid har tabletter tilgjengelig.

Behandling med antiviral krem eller salve er ikke anbefalt ved genital herpes, da topikal behandling har mye dårligere effekt enn tabletter og lett kan skape resistens.

Antivirale midler som suppresjonsbehandling

Genital herpes kan gi betydelig nedsatt livskvalitet hos pasienter med stadig nye og smertefulle residiv. Disse kan ha god effekt av suppresjonsbehandling. Ved suppresjonsbehandling tas antivirale midler daglig i seks–tolv måneder før behandlingen prøveseponeres. Intensjonen er at pasienten ikke skal ha anfall mens behandlingen tas, og at hyppighet og intensiteten av residiv er mindre etter seponering. Pasienten skal vente til hun har hatt to nye tilfeller, før suppresjonsbehandlingen eventuelt gjenopptas. Noen pasienter har effekt allerede etter én runde med suppresjonsbehandling, mens andre pasienter gjentar behandlingen i flere år. Langvarig behandling med valaciclovir tolereres vanligvis bra og har få bivirkninger. Mild hodepine eller kvalme kan forekomme.

Langvarig behandling er dyrt, men pasienten kan få dekket det meste av utgiftene ved forskrivning på blå resept, §3 og angivelse av en av de følgende diagnosene:

• A60.0 Herpesvirusinfeksjon i kjønnsorganer og urinveier (ICD-10)
• Y72 Genital herpesvirusinfeksjon mann (ICPC-2)
• X90 Genital herpesvirusinfeksjon kvinne (ICPC-2)

Alle leger kan søke om dekning av utgifter til suppresjonsbehandling av genital herpes. Det er krav om at pasienten skal ha minst seks utbrudd. Søknaden kan gjøres direkte i journalsystemet eller via ny søknadsløsning for individuell stønad på blå resept – Helfo.

Et vedtak vil komme automatisk, og dekking av behandling gjelder livet ut. Når pasienten har mottatt vedtaket fra HELFO, kan lege skrive ut blå resept for ett år av gangen. Pasienten må vise vedtaket sammen med resepten for å hente ut medikamentene.

• Suppresjonsbehandling ved hyppige residiv (>6 men <10 utbrudd per år): Valaciclovir 500 mg x 1.
  Om pasienten likevel får residiv, kan behandlingen tas som to daglige doser (Valaciclovir 250 mg x 2) eller øke døgndosen ved behov.
• Suppresjonsbehandling ved hyppige residiv (>10 utbrudd per år): Valaciclovir 1 g x 1.
  Om pasienten likevel får residiv, kan behandlingen tas som to daglige doser (Valaciclovir 500 mg x 2).

Analgetika

• Topikal behandling: Lidokainsalve (Xylocain) bedøver og lindrer smertene. Fås kjøpt reseptfritt på apotek. Pasienten skal ikke bruke mer enn en tredels tube (3,3 g) av gangen, eller mer enn én tube (10 g) i døgnet, på grunn av faren for systemiske bivirkninger.
• Tabletter: Start med NSAIDs (for eksempel ibuprofen), som tas ved behov. NSAIDs kan kombineres med paracetamol eller Paralgin forte. Ved svært sterke smerter kan medikamentell behandling med et opioid (for eksempel Tramadol 50 mg inntil × 3) være et alternativ.

Ikke-farmakologisk behandling

Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For mange er den psykiske belastningen og vissheten om at de har infeksjonen, verre enn symptomene. Nøktern informasjon avdramatiserer diagnosen. Gi gjerne råd om å unngå trange bukser og å sove uten truse under utbruddene.

Det å tisse i dusjen eller med underlivet nedsenket i vann (for eksempel i et vaskevannsfat med lunkent vann) kan gi god lindring dersom pasienten sliter med smerter ved vannlatning.

Gravide

Primære eller residiverende utbrudd i svangerskapet er ufarlig unntatt ved fødselen. Barnet kan smittes og utvikle viremi, hepatitt og encefalitt. Faren for smitte er størst ved primærutbrudd, da mor ikke har antistoffer hun deler med barnet.

Ved svangerskapsoppfølging bør man spørre om genital herpes hos mor og partner.

Ved utbrudd fra uke 36 skal det gis antiviral behandling (oppgave for gynekolog eller fødepoliklinikk), og sectio skal vurderes.

Kontroll etter behandling

Ingen.

SMITTEVERN

Pasienter med genital herpes bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.

Indikasjoner for undersøkelse

Pasienter med sår på kjønnsorgan bør undersøkes av lege snarest mulig. Ved herpessuspekte sår eller blemmer skal det tas prøve, og pasienten bør umiddelbart starte opp med behandling.

Smittesporing

Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing. Ofte vil en eventuell fast partner ha nytte av grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp.

Smittevernveiledning

Pasientene er potensielt smitteførende resten av livet. Smittsomheten er størst under utbrudd, men mange utbrudd er for små eller milde til å oppdages.

Virus kan skilles ut og smitte også utenom utbrudd. Bruk av kondom ved alle samleier reduserer, men fjerner ikke smittefaren. Pasienten og den faste partneren må selv bestemme om de vil bruke kondom hele tiden eller bare under utbrudd. Ofte vil en fast partner allerede være smittet.

Pasienter med genital herpes har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.

Melding

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei

HPV – kondylomer og cervixdysplasi

SAMMENDRAG – HUMANT PAPILLOMAVIRUS (HPV)

SMITTEMÅTE Direkte kontaktsmitte ved kontakt mellom hud eller slimhinner og virus.   SYMPTOMER Vorter (kondylomer) i ulike former: akuminate (spisse eller blomkålsliknende), papuløse (opphøyde, glatte, runde) og makuløse (flate). Mange er asymptomatiske med en latent infeksjon, eller har en subklinisk infeksjon med usynlige vorter. Inkubasjonstiden er en måned til flere år, vanligst 1-6 måneder. Cervixdysplasi kan gi endret utflod og blødning etter samleie, men ofte asymptomatisk. Cervixcancer gir gjerne illeluktende blodtilblandet utflod, men kan også være helt uten symptomer.   MULIGE FØLGETILSTANDER Kløe, sårhet og små fissurer. Noen virustyper gir økt risiko for celleforandringer. Virustypene som forårsaker synlige vorter, gir ikke økt kreftrisiko.   DIAGNOSTIKK Diagnosen kondylomer stilles klinisk ved undersøkelse. Cervixdysplasi undersøkes ved celleprøve eller HPV-test fra livmorhalsen.   BEHANDLING Kondylomer kan behandles med lokal egenbehandling med Condyline liniment, eller Aldara krem. Eventuelt destruerende behandling med laser, kryo, curettage eller eksisjon. Lavgradig dysplasi trenger som oftest ingen behandling, men følges opp iht. livmorhalsprogrammets retningslinjer. Høygradig dysplasi behandles med konisering.   VAKSINE Gardasil 9 beskytter mot de to vanligste HPV-variantene som gir kjønnsvorter. I tillegg beskytter vaksinen mot syv karsinogene HPV-varianter. Barnevaksinasjonsprogrammet: Både jenter og gutter i 7. klassetrinn får vaksinen Cervarix, som beskytter mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft, men ikke mot kjønnsvorter.   SMITTEVERNLOVEN Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv. MSIS-melding: Nei.

Genital infeksjon med vortevirus er svært utbredt, men bare en liten andel av de smittede har symptomer på infeksjonen. Tilstanden er ikke livsvarig, de fleste utvikler immunitet mot den enkelte virustypen i løpet av 12–18 måneder. Diagnosen stilles klinisk. Ubehandlet vil vortene forsvinne i løpet av måneder til år. Lokal egenbehandling eller destruksjon kan fjerne vortene raskere.

Vaksinen Gardasil 9 beskytter mot de to mest vanlige av virusvariantene som gir kjønnsvorter, og flere enn syv virusvarianter som kan gi dysplasi.

SYKDOMMEN

Det er mer enn 200 ulike typer av humant papillomavirus (HPV) som er kjent i dag. Kondylomer eller kjønnsvorter skyldes en anogenital infeksjon med en av de omtrent 40 ulike typene av HPV som kan infisere anogenitalområdet. HPV type 6 og 11 er årsaken til cirka 90 % av tilfellene med kjønnsvorter. HSV type 6 og 11 forårsaker imidlertid ikke livmorhalskreft.

Av de 40 ulike HPV-serotypene er det 25 av dem som er onkogene og kan føre til cervixdysplasi og -karsinom; tolv av disse er høyrisikovirus: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 og 59. De åtte vanligste HPV-typene forårsaker ca. 90 % av alle tilfeller av livmorhalskreft; 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 og 35. Disse virustypene kan også være årsak til intraepitelial neoplasi og karsinom i vulva, på penis, analt og i munn og svelg, men gir ikke kjønnsvorter.

Andre typer av HPV forårsaker vanlige fot- og håndvorter.

Smitte

Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus ved seksuell kontakt. Hud eller slimhinner som har sår eller er skadet, er mer mottakelig for smitte. Viruset infiserer kun epidermis (overhuden) og kan ikke påvises i blod.

• Klinisk manifeste infeksjoner er trolig mer smittsomme enn de latente infeksjonene.
• Inkubasjonstiden er normalt 1–8 måneder.
• Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder.

Mor-til-barn smitte under fødsel er ikke uvanlig, men barnet blir vanligvis asymptomatisk bærer av viruset og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.

Følgetilstander og komplikasjoner

De ytre, synlige og typiske spisse kjønnsvortene er godartete og ikke assosiert med kreft. De kan imidlertid gi langvarig ubehag med kløe, sårhet og små fissurer i hud. En sjelden tilstand, Bowenoid papulomatose, gir oftest flere pigmenterte vorter. Den svarer dårlig på vanlig behandling, og bør følges opp av hudlege da den er forbundet med premalign tilstand. For de fleste vil vortene spontant forsvinne i løpet av ett år.

De onkogene HPV-typene vil kunne gi celleforandringer og kreft. Det tar gjerne mer enn ti år for en alvorlig celleforandring å utvikle seg til kreft.

EPIDEMIOLOGI

Det er anslått at opp mot 70 % av seksuelt aktive vil smittes med HPV i løpet av livet. Om lag 1 av 10 vil få sykdommen kondylomer med synlige kjønnsvorter. Globalt har cirka 20 % av 25 år gamle kvinner med normal cytologi en HPV-infeksjon. De synlige infeksjonene, altså kondylomene, er derfor bare toppen av isfjellet.

Infeksjonen går oftest spontan regress, 40 % er virusfrie innen 6 måneder og 65 % innen 18 måneder. 80 % av dem som har eller har hatt HPV-infeksjon, får ingen dysplasi. Dersom kroppen ikke selv klarer å kvitte seg med en infeksjon med et høyrisiko HPV i løpet av 12–18 måneder, vil den kunne gi unormale celleprøver og forstadier til livmorhalskreft.

På verdensbasis er livmorhalskreft den tredje vanligste kreftformen blant personer med livmorhals. I Norge er det den vanligste kreftformen hos dem med livmorhals under 35 år, med ca. 300 nye tilfeller årlig. Man anslår at screeningprogrammet vil kunne hindre ca. 70 % av tilfellene av livmorhalskreft.

SYMPTOMER OG TEGN

HPV-infeksjoner kan ha et fluktuerende forløp og stadig veksle mellom klinisk, subklinisk og latent infeksjon. Et utbrudd av synlige vorter er ikke bevis for nylig smitte. For de fleste vil kroppen selv lage en immunrespons mot det aktuelle viruset i løpet av 12–18 måneder, og vortene vil forsvinne.

Klinisk infeksjon

Hyppigst er de spisse eller blomkålsliknende (akuminate) kondylomene. I tillegg finnes opphøyde, glatte, runde (papuløse) og flate (makuløse). Mange pasienter opplever kjønnsvorter som kosmetisk skjemmende og tar dette tungt, men har få fysiske plager. Unntaket er om vortene sitter på utsatte steder som i eller ved urinrørsåpningen eller på steder med mye friksjon fra tøy. Mange som har perianale vorter, har ikke hatt analt samleie.

Subklinisk infeksjon

Papuløse subkliniske vorter hos menn er oftest asymptomatiske. Hos kvinner kan de usynlige vortene gi kløe, svie og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum. Symptomer kan være svie, ytre dyspareuni og fissurer.

Latent infeksjon

Ingen tegn eller symptomer, men HPV-arvestoff kan påvises i cellemateriale.

Celleforandringer

Symptomer på celleforandringer kan være endret utflod og blødning, særlig etter samleie. Vi skiller ikke på klinisk, subklinisk og latent infeksjon, men på alvorlighetsgrad av celleforandring.

Lavgradig cytologi:

• ASCUS (irregulær plateepitelceller med forandringer av usikker betydning)
• LSIL (lavgradig skvamøs intraepitel lesjon)

Høygradig cytologi:

• ASC-H (irregulære plateepitelceller med forandringer som kan gi mistanke om høygradig lesjon, men som ikke fyller kriteriene til diagnosen HSIL (høygradig skvamøs intraepitelial lesjon)
• AGUS (irregulært sylinder/kjertelepitel av usikker opprinnelse og/eller signifikans
• ACIS (adenokarsinom in situ)
• Ca (alle typer cancer)

Screeningprogrammet for livmorhalskreft

Alle personer med livmorhals mellom 25 og 69 år inviteres til å delta i screeningprogrammet for livmorhalskreft. Man har gått over fra screening med cytologi hver tredje år, til å gjøre HPV-testing hvert femte år. Grunnen til dette er at internasjonale studier har vist at HPV-test er en mer sensitiv metode enn tradisjonell cytologi for å oppdage alvorlige celleforandringer. Dersom prøven er positiv for middels- eller høyprioriterte genotyper av HPV, gjøre det også en cytologisk undersøkelse av prøven. Videre oppfølging avhenger av dette. Les mer om dette på Livmorhalsprogrammet sine hjemmesider.

Det er ikke anbefalt å ta celleprøver uten indikasjon. Er det symptomer eller en cervix som vekker mistanke, skal man også ta celleprøve fra dem under 25 år. Uten symptomer er det ikke anbefalt å ta en prøve for sikkerhets skyld uten indikasjon.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen av kondylomer må stilles klinisk. Innsending av prøver for påvisning av virus har ingen verdi. Serologi er heller ikke mulig.

• Kondylomer finnes ofte flere steder samtidig, hyppigst ved introitus, kjønnsleppene, endetarmsåpningen, frenulum penis og urinrørsåpningen.
• De opphøyde akuminate og papuløse vortene sees med det blotte øye og under godt lys, mens de flate kan være vanskelig å oppdage.

Diagnosen cervixdysplasi stilles etter HPV-test/cervixcytologisk prøve.

DIFFERENSIALDIAGNOSER – kondylomer

Personer med vulva

• Vestibulær papillomatose ser oftest ut som et 0,5 – 1 cm² stort teppe med mange 1 mm store nupper på innsiden av de indre kjønnsleppene. Dette er ingen sykdom.

Personer med penis

• Spicula glandis eller penile papler er en ring av regelmessige hudtagger langs kanten av glans. Disse kan variere i størrelse og utseende og er en ikke-patologisk normalvariant.

Alle kjønn

• Uspesifikke hud- og slimhinneinflammasjoner
• Hemorroider
• Mollusker
• Hudtagger, marisker
• Fordyce spots (talgkjertler)

DIFFERENSIALDIAGNOSER – cervixdysplasi

• Metaplasi (er en normal fysiologisk prosess og trenger ingen utredning)
• Kondylomer
• Invasiv cervixcancer
• Endometrieatypi
• Genitale infeksjonssykdommer
• Ikke plateepitel relatert cancer i cervix, for eksempel nevroendokrin cancer, metastaser etc.

BEHANDLING – kondylomer

Kondylomer og andre HPV-infeksjoner går ofte over av seg selv, men kan komme tilbake på samme sted eller nye steder. Subkliniske infeksjoner (infeksjon uten symptomer) er utbredt. Hovedhensikten med behandling er å lindre pasientens plager. Disse kan være fysiske, kosmetiske eller psykoseksuelle. Behandling kan bidra til å fjerne synlige vorter, og kan bidra til raskere immunrespons. Residiv er vanlig inntil immunitet mot den aktuelle virustypen er oppnådd.

Hvem behandles?

• Pasienter som ønsker synlige kondylomer fjernet
• Pasienter med smertefulle vorter eller plager på annen måte

Farmakologisk behandling

Før hjemmebehandling bør legen instruere pasienten nøye i bruk av behandlingen. Hos kvinner med vorter i underlivet og hos menn med vorter i analregionen er det en fordel at pasienten sitter i en gynstol og har et håndholdt speil, slik at legen kan vise hvor vortene sitter, og hvor medikamentet skal pensles eller smøres på.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om kjønnsvorter og behandling med liniment og krem.

Podofyllotoksin liniment 0,5 %
Condyline (podofyllinliniment) koster cirka 310 kroner. Linimentet brukes til hjemmebehandling, og legen må instruere nøye i bruken. Behandling med liniment egner seg best til behandling av ikke-keratiniserte vorter.

• Linimentet pensles på selve vortene, på tørr og ren hud.
• Linimentet skal tørke i 1 minutt, og skal ikke vaskes av etterpå.
• En kur består av pensling morgen og kveld i 3 dager, og deretter 4 dagers pause, til sammen en uke.
• Pasienten skal ikke ta mer enn 5 kurer på rad (5 ukers behandling).

Det er ikke uvanlig å oppleve bivirkninger i form av hudirritasjon, men dette er ufarlig.

Podofyllotoksin skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Oftest forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles.

Imiquimodkrem
Aldara krem (imiquimod) koster cirka 680 kroner for en forpakning. I pakken er det 12 små porsjonspakker med krem. Ved mange kondylomer eller dersom vortene sitter innenfor kjønnsleppene og rundt introitus, kan det være lettere å applisere krem enn liniment. Aldara krem kan også forsøkes dersom pasienten ikke har hatt ønsket effekt av podofyllotoksin. Aldara har vist seg å gi færre residiv enn annen behandling, og synes å ha noe bedre effekt hos kvinner enn menn.

• Kremen smøres på vortene om kvelden før sengetid, 3 ganger per uke (for eksempel mandag, onsdag, fredag), på tørr og ren hud.
• Kremen skal gnis inn i huden til kremen forsvinner.
• Pasienten skal ikke dusje/bade før neste morgen.
• Kremen er dyr, men porsjonspakken kan lukkes med tape etter bruk, slik at behandlingen ikke blir unødvendig dyr.

Bruk av Aldara vil hos de fleste gi bivirkninger i form av rødhet, tørrhet, kløe, smerter og hevelse i hud i starten. Bivirkningene vil avta og er vanligvis borte 1-2 uker etter oppstart med behandlingen.

Imiquimod skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Oftest forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles. Man bør også være forsiktig med å smøre på forhudens innside, da det kan gi arrdannelse og fimose.

Ikke-farmakologisk behandling

Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For de aller fleste er vissheten om at de har infeksjonen verre enn symptomene. Pasienten føler ofte skyld og skam, noe som kan påvirke seksualliv og livskvalitet. Det er derfor viktig å gi nøktern informasjon og avdramatisere diagnosen.

Det er spesielt viktig å informere om at vanlige kjønnsvorter ikke er assosiert med kreft og ikke indikerer ekstra celleprøver. Svangerskap og fødsel kan foregå normalt. Nytt utbrudd av vorter kan være reaktivering av latent infeksjon, og behøver ikke bety ny smitte. Selv om tilstanden kan være vanskelig å behandle, vil kondylomer etter en tid få en spontan regresjon uavhengig av behandling. Har kondylomene vært borte i et halvt år, kan pasienten beroliges med at viruset er eliminert, og at vedkommende trolig ikke lenger er smitteførende.

Destruktiv behandling

Ved følgende tilstander er det indikasjon for behandling av spesialist:

• syptomgivende kondylomer på indre slimhinner (vagina, cervix, urinrørsåpningen)
• store eller mange kondylomer
• Pigmenterte kondylomer som ikke responderer på behandling
• kondylomer som ikke går bort etter forsøk med imiquimodkrem (Aldara)
• kondylomer under graviditet, dersom behandling ikke kan utsettes til etter fødselen

Kryobehandling (med flytende nitrogen) er en enkel og billig behandling og kan utføres hos lege (eventuelt henvises til spesialist i hud og veneriske sykdommer). Kryobehandling kan med fordel kombineres med videre egenbehandling med imiquimodkrem (Aldara). Henvisning til spesialist (venerologisk, urologisk eller gynekologisk poliklinikk) for laserdiatermi, elektrokauter eller kirurgi vurderes i vanskelige tilfeller eller ved manglende respons på lokal egenbehandling.

Kontroll etter behandling

Kontrolltime er ikke nødvendig. SOI-sjekk bør tilbys på vanlige indikasjoner.

BEHANDLING – cervixdysplasi

Lavgradig dyplasi (LSIL/ASCUS) trenger ikke behandling, men skal følges opp iht. Livmorhalsprogrammets retningslinjer (se flytskjema). Høygradig dysplasi (ASC-H/HSIL/AGUS/ACIS) behandles vanligvis med konisering.

Les mer om behandling i Veileder i gynekologisk onkologi.

SMITTEVERN – kondylomer

Pasienter med genitale kondylomer bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.

Indikasjoner for undersøkelse

Pasienter med vorter eller plager som kan skyldes kondylomer.

Smittesporing

Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing. Ofte vil en eventuell fast partner ha nytte av grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp.

Smittevernveiledning

Kondylomer går som oftest i spontan remisjon uten behandling, men det kan ta måneder til år. Pasientene kan imidlertid være smitteførende i lang tid, men smitteoverføring forekommer sjelden mer enn et halvt år etter at alle synlige kondylomer er borte. Bruk av kondom ved samleie reduserer smitteoverføring, men fjerner ikke smittefaren fullstendig. Pasienten og en eventuell fast partner må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partneren allerede være smittet.

Pasienter med genitale kondylomer har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.

Melding

HPV er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei.

SMITTEVERN – cervixdysplasi

Cervixdysplasi forekommer sjelden blant kvinner som har sex med kvinner. HPV er kun involvert i omtrent 40 % av all peniscancer. Pasienter med cervixdysplasi bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.

Indikasjoner for undersøkelse

Pasienter med symptomer fra livmorhalsen eller ved korrekt screeningintervall.

Smittesporing

Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing.

Smittevernveiledning

Pasienten og en eventuell fast partner må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partneren allerede være smittet.

Pasienter med cervixdysplasi har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.

Melding

HPV er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei.

VAKSINASJON

Det finnes to typer HPV-vaksine på markedet i Norge. Begge vaksinene beskytter i stor grad mot kreft i livmorhals, men også til en viss grad mot kreft i vulva, vagina, penis, anus/rektum og svelg/hals. Den ene vaksinen beskytter dessuten mot kjønnsvorter (Gardasil 9):

• Gardasil 9 er en videreutvikling av den tidligere vaksinen Gardasil og gir beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i tillegg enkelte andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33, 45, 52 og 58). Den gir også beskyttelse mot to av virusene som gir vanlige kjønnsvorter (HPV 6 og 11).
• Cervarix gir også beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i stor grad kryssbeskyttelse mot enkelte andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33 og 45). Den gir ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.

HPV-vaksinen er forebyggende og vil derfor ha best virkning hvis den gis så tidlig som mulig, og helst før seksuell debut. Samtidig er det aldri for sent å ta vaksinen, den har vist å ha effekt også hos voksne. Vaksinen kurerer ikke en infeksjon som allerede er til stede. Samtidig er det ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet av HPV. Om vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med én av virustypene, er vaksinen fortsatt virksom mot de andre genotypene i vaksinen.

Vaksinene inneholder ikke levende virus eller virus-DNA. Vaksinene inneholder heller ikke sporstoffer av egg eller kvikksølv.

Barnevaksinasjonsprogrammet

Gardasil ble tatt inn i det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet fra høsten 2009, og ble i starten gitt gratis til jenter på 7. klassetrinn. Gutter fikk ikke dette tilbudet.

Fra høsten 2018 endres tilbudet slik at barn av alle kjønn i 7. klassetrinn får gratis tilbud om vaksinen Cervarix, gitt som to doser: én dose om høsten og én om våren. Denne vaksinen gir altså beskyttelse mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft, men ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.

Vaksine til andre

Personer som ikke er omfattet av barnevaksinasjonsprogrammet eller har fått gratis opphentingsvaksine, må betale for vaksinering selv:

• Gardasil 9: 1618 kroner per dose (okt -24).
• Cervarix: cirka 893 kroner per dose (okt -24).

Pasienten gis resept og kjøper selv vaksinen på apoteket. For å oppnå livslang beskyttelse skal personer mellom 9–14 år ha to doser med HPV-vaksine, mens de som er 15 år og eldre når første dose settes, trenger tre doser.

Doseintervall for dem mellom 9–14 år:

• Gardasil 9 og Cervarix: to doser gitt ved 0 og 6–12 måneder

Doseintervall for de som er 15 år og eldre:

• Gardasil 9: tre doser gitt ved 0, 2 og 6 måneder
• Cervarix: tre doser gitt ved 0, 1 og 6 måneder

HPV-vaksinen settes intramuskulært i overarmens deltoidmuskel. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. De vanligste bivirkningene av vaksinen er lokale reaksjoner på stikkstedet, hodepine og kvalme.

Trichomoniasis

SAMMENDRAG TRICHOMONIASIS – TRICHOMONAS VAGINALIS

SMITTEMÅTE Direkte kontaktsmitte ved ubeskyttet samleie.   SYMPTOMER Asymptomatisk hos de fleste menn og hos noen få kvinner, kan ellers gi: Vaginitt: rikelig tyntflytende, illeluktende, gulgrønn, skummende utflod, samt betente slimhinner i vagina og vulva, som gir kløe og svie. Uretritt: uretral utflod, dysuri og økt vannlatningsfrekvens   BEHANDLING Metronidazol tabletter 400-500 mg to ganger daglig i 7 dager. Partnerbehandling.   KONTROLLPRØVE Ikke nødvendig HVEM TESTES? Kvinner med symptomer og tegn på trichomoniasis   SMITTEVERNLOVEN Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling bekostes av pasienten. MSIS-melding: Nei

Trichomoniasis er en infeksjon med parasitten trikomonas. Sykdommen er sjelden i Norge og gir vaginitt og utflod som kan forveksles med bakteriell vaginose. Både diagnostikk og behandling er enkelt. Noen laboratorier tilbyr PCR-diagnostikk, som kan utføres med pinneprøver fra vagina eller uretra fra penis, og dette har en høyere sensitivitet enn mikroskopi. Test for trikomonas bør vurderes ved vaginale symptomer som er vanlig for trikomonas, og hvor de har hatt ubeskyttet samleie i utlandet. Test bør også vurderes hos dem med stadig residiverende bakteriell vaginose.

SYKDOMMEN

Trichomoniasis er en smittsom urogenital infeksjon med Trichomonas vaginalis, en protozo. Trikomonas smitter ved samleie, og kan smitte til urinrør og skjede, men ikke til andre steder på kroppen.

Trichomoniasis er en sjelden sykdom i Norge i dag, men er fortsatt vanlig i mange afrikanske og asiatiske land. Infeksjon med T. vaginalis er også mer utberedt i Russland og baltiske land, og i USA, særlig blant afroamerikanere.

SYMPTOMER OG TEGN

Det vanligste sykdomsbildet er vaginitt. Trikomonasuretritt er sjelden, så få med infeksjon i penis har symptomer. Det er også noen med vaginal infeksjon uten symptomer.

Ved symptomer gir trikomonasvaginitt en rikelig, tyntflytende, illeluktende, gulgrønn og skummende utflod, samt betente slimhinner i vagina og vulva. Kan også gi dysuri. En sjelden gang kan man se en kolpitt, også kalt jordbærcervix. Trikomonas bør mistenkes hos dem med tilbakevendende symptomer på bakteriell vaginose.

DIAGNOSTIKK

Som ved bakteriell vaginose er vaginalsekretets pH alltid over 4,5 og snifftest nesten alltid positiv.

Mikroskopi

Diagnosen kan stilles direkte ved mikroskopi av en dråpe vaginalsekret i romtemperert saltvann ved 40x forstørrelse. Prøven må undersøkes umiddelbart. Trikomonadene er lett gjenkjennelige som pæreformede flagellater med fire flageller i den ene enden. Størrelsen er litt større enn en hvit blodcelle. Trikomonadene beveger seg stadig i preparatet, i alle fall de første minuttene etter prøvetaking.

Laboratoriediagnostikk

Enkelte laboratorier tilbyr også påvisning ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra trikomonas påvises. Pinneprøve fra vagina som selvtest, eventuelt pinneprøve fra cervix/vagina tatt ved GU. Urinprøve anbefales ikke, da sensitiviteten for T. vaginalis i urin er for lav. For test av penis kan man gjøre en pinneprøve fra uretra. Kontakt det lokale laboratoriet for mer informasjon.

For beskrivelse av prøvetakning i skjeden, se under diagnostikk i kapittel 3.4 Klamydia.

BEHANDLING

Tidligere var det vanlig å behandle trikomonas med en engangsdose med metronidazol, men dette ga residiv hos mange. Metronidazol gel har ikke effekt, da også uretra og de parauretrale glandler (Skenes kjertler) ofte er infisert. Pasienter med positiv mikroskopi (eller NAT), samt deres partnere, skal behandles med metronidazol i 7 dager:

• Metronidazol tabletter 400 eller 500 mg × 2 i 7 dager

Metronidazol gir relativt hyppig bivirkninger i form av plager i mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om å avstå fra alkohol eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen.

Pasientens nåværende partner(e) bør gis samme behandling, og helst samtidig, for å unngå at partnerne smitter hverandre fram og tilbake. Det anbefales avholdenhet inntil nåværende partner(e) er ferdigbehandlet. Det er ikke nødvendig med prøvetakning før partnerbehandling hos faste partnere. Bør vurderes ved smittekontakter der smitte er usikkert.

Kontroll etter behandling er unødvendig dersom symptomene går over. Residiv etter behandling er oftest reinfeksjon fra ubehandlet partner, men kan bero på nedsatt følsomhet for metronidazol. Ved mistanke om resistens skal pasienten henvises til spesialist (gynekolog eller venerolog).

Gravide og ammende

Behandling av asymptomatisk infeksjon hos gravide er omdiskutert. På den ene siden er det sett en assosiasjon mellom trichomoniasis og økt risiko for prematur forløsning, samt lav fødselsvekt. På den andre siden kan også bruk av metronidazol gi økt risiko for prematur forløsning.

Når det gjelder risiko for misdannelser hos barnet, ansees denne som svært lav. Peroral behandling med metronidazol bør unngås i første trimester, mens behandling med metronidazol i andre og tredje trimester sannsynligvis ikke har teratogen effekt.

For ammende regnes kortere kurer med metronidazol som trygt, men barnet kan oppleve diare og gastrointestinale symptomer.

SMITTEVERN

Diagnostisering og behandling av trichomoniasis er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærere bør behandles før de rekker å smitte videre. Smittesporing bør utføres, selv om det ikke er lovpålagt, og smittekontakter behandles.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon 

Vaginale symptomer og tegn på trichomoniasis.

Symptomer fra penis som ikke kan forklares ved annen årsak, og hvor pasienten har hatt ubeskyttet samleie i utlandet med høy forekomst. 

Smittekontakt som ikke er fast partner. 

Screening 

Ingen. 

Smittesporing

Ja, men ikke lovpålagt. Utelukk andre SOI.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før symptomene er borte.

Melding

Ingen.

Flatlus

SAMMENDRAG FLATLUS – PTHIRUS PUBIS

SMITTEMÅTE Overføres ved intim kroppskontakt, herunder seksuelt samvær.   SYMPTOMER Kløe i pubisområdet.   DIAGNOSTIKK Inspeksjon og funn av lus/egg.   BEHANDLING Nix krem (fås uten resept)   KONTROLL Ikke nødvendig   HVEM TESTES? Alle med symptomer og tegn på flatlus.   SMITTEVERNLOVEN Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling bekostes av pasienten. MSIS-melding: Nei

Flatlus er i dag lite hyppig i Norge. En årsak kan være utbredt fjerning av genital behåring. Sykdommen gir plagsom kløe, mest vanlig rundt kjønnsorganene eller i armhulene. Diagnostikk og behandling er enkel.

SYKDOMMEN

Flatlus er en infestasjon med Pthirus pubis. Flatlusa er cirka 2 mm lang og har tre par ben. De to bakerste parene har klør, som gjør at lusa kan feste seg til kjønnshår, kroppshår, skjegg, øyevipper og øyenbryn, men ikke til hodehår. Den får næring ved å suge blod, og eggene klekkes etter en uke. Kløen er en allergisk reaksjon på lusebittet.

Lusa overføres vanligvis ved seksuelt samvær blant voksne. Den kan også overføres til barn ved kroppskontakt. Overføring via håndklær, sengetøy og klær er uvanlig.

Inkubasjonstid er cirka 25 dager. Lusa limer eggene fast til håret ved hårrota. Egget flytter seg ut med det voksende håret, cirka 1 cm per måned. Ved å måle avstanden fra huden til det ytterste luseegget kan en beregne sannsynlig smittetidspunkt. Eggene klekkes etter cirka en uke, hvoretter nymfene kryper ned til huden hvor de utvikles til nye lus i løpet av noen dager.

SYMPTOMER OG TEGN

Kløe er det vanligste symptomet og kan føre til kloring, erytem og betennelse. I huden og på undertøyet kan skinnet fra døde lus og luseavføring være synlig.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles ved funn av levende lus (2 mm store) eller egg. Lusene kan se ut som små kruster i hårfestene. Ta en titt på hele krusten i mikroskop. Eggene kan sitte som perler på hårene.

BEHANDLING

Permetrin (Nix) krem fås kjøpt uten resept på apotek. Én påsmøring er tilstrekkelig. Huden vaskes/dusjes etter tolv timer. Lite toksisk, kan brukes av gravide, ammende og barn ned til to måneder.

Omfattende rengjøring av klær, sengetøy og inventar er ikke nødvendig. Flatlus dør etter en dag eller to uten blod. Den dør også ved vask eller tørketromling i minst 15 minutter på 60 grader, og ved lufting av klær i kulde.

Ved manglende effekt av kuren og mistanke om resistens bør spesialist i dermatovenerologi konsulteres.

SMITTEVERN

Diagnostisering og behandling av flatlus er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon. Alle med symptomer og tegn på flatlus.

Smittesporing

Ja, men ikke lovpålagt.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før behandlingen er fullført.

Melding

Ingen.

Skabb

SAMMENDRAG SKABB – SARCOPTES SCABIEI

SMITTEMÅTE Overføres ved intim kroppskontakt.   SYMPTOMER Hudkløe mellom fingre og i underlivet   DIAGNOSTIKK Typiske symptomer, og funn av graveganger, skabbmidd og papler i hud   BEHANDLING Nix krem (reseptfritt): to påføringer med en ukes mellomrom. Like viktig er sanering av tøy og omgivelser.   KONTROLL Ikke nødvendig   HVEM BEHANDLES? Alle som diagnostiseres med skabb, seksualpartnere og øvrige personer i husstanden.   SMITTEVERNLOVEN Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling bekostes av pasienten. MSIS-melding: Nei

Skabb er ganske hyppig i Norge. Sykdommen gir intens kløe, vanligst mellom fingrene, og er verst om natten. Hele husstanden må behandles, og saneringstiltak er like viktig som grundig påsmøring av krem. Diagnosen kan være vanskelig å stille.

SYKDOMMEN

Skabb er en infestasjon med skabbmidden Sarcoptes scabiei. Midden er under 0,5 mm lang. Den lever og legger egg i ganger som den graver ut i hudens øverste lag. Skabb opptrer typisk på hender, mellom fingrene, på undersiden av håndledd, på genitalia, på brystvorter og rundt livet. Man kan få papler og kløe på hele kroppen.

Skabbmidden smitter ved direkte hudkontakt eller indirekte fra tekstiler. Tett kroppskontakt, varighet og varme øker risikoen for smitte. Skabb kan smitte ved seksuell kontakt, men det å dele seng, eller ligge tett sammen under samme dyne eller pledd ser ut til å medføre den største risikoen for smitte. Ofte har hele familier eller studentkollektivet skabb samtidig. Overføring via håndklær, sengetøy og klær er også mulig.

Høye temperaturer som vasking eller tørketromling på over 60 grader dreper skabben. Utenfor kroppen kan skabbmidden overleve i opptil 6 døgn. Det ser ut til at den dør raskere i varmt og tørt miljø (innendørs i romtemperatur) enn i kaldt og fuktig miljø (utendørs).

Historisk sett har skabb vært assosiert med fattigdom og dårlig hygiene, men vi ser ingen slik sammenheng i Norge i dag. Selv om det ikke er noen sammenheng med skabb og urenslighet, er det fortsatt en sykdom som det er knyttet mye skam og tabu til. Skabb blir dessuten i mange kilder feilaktig kategorisert som en hovedsakelig seksuelt overførbar infeksjon, selv om det ofte er hele familier og studentkollektiver som smittes samtidig.

Det føres ingen statistikk over sykdommen, men ut fra en sterk oppgang i salget av skabbmidler og større bruk av midd-diagnoser i allmennpraksis ser det ut til at skabb øker betydelig. Det at skabben trives i kulda, ser også ut til å stemme med antall skabbdiagnoser, som øker både i vinterhalvåret og jo lenger nord i landet folk bor.

SYMPTOMER OG TEGN

Skabb gir en intens kløe, særlig i sengevarme og ved svetting. Det typiske er kløe nattestid. I tillegg til kløe er det vanlig med utslett, nupper og blemmer. Utslettet kan komme overalt, men typisk sees de i hudens bøyeledd, som mellom fingre, på volarsiden av håndledd, i albuer, i armhulene, rundt brystvortene, i navle, på kjønnsorganer og i analområdet. Det er også vanlig på lår og midje.

Utslett og kløe kommer av en hypersensitivitetsreaksjon på midd, middens avføring og egg. Ved førstegangs utbrudd tar det 3–6 uker før det oppstår kløe og hudreaksjon. Hos personer som har hatt skabb tidligere, kan symptomene opptre etter 1–3 dager.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles ved typisk sykehistorie. Det er viktig å spørre om symptomer hos nærkontakter. Det kan sees graveganger, men det er ikke alltid så enkelt. Verifisert diagnose stilles ved mikroskopisk påvisning av midd, men teknikken for å hente ut midd til mikroskopering krever ofte litt øvelse.

Ofte sees kloremerker og papler i huden der pasienten har klødd. For å stille diagnosen bør pasienten ha kløe og hudutslett på minst to av predileksjonsstedene. Genitalt sees ofte opphøyde, centimeterstore papler. Genitale noduli på eller rundt penis er patognomonisk for tilstanden.

Det er en stor fordel å undersøke huden under lupe og godt lys, eller med dermatoskop. Gravegangene er synlige som 2–15 mm lange, gråaktig til rødbrune og slyngete striper med små blærer. Skabbmidden sitter i enden av disse gangene og kan skrapes av huden med skalpell eller pirkes ut med en sprøytespiss, og vil kunne anes som et lite, grått støvkorn. Ikke pirk så dypt at det blør. Legg den på et objektglass og tilsett olje eller en dråpe saltvann og mikroskoper deretter.

Henvis til hudlege om du er i tvil om diagnosen.

BEHANDLING

Like viktig som medikamentell behandling er sanering av pasientens tekstiler og omgivelser. På grunn av tilfeller med behandlingssvikt har det vært spekulert i om skabbmidden har utviklet resistens. Ved laboratorietesting ser det derimot ut til at dette ikke er tilfelle, men at det er behov for lengre virketid enn tidligere for at permetrinkrem skal ha effekt. Derfor er det nå anbefalt å ha på krem i 24 timer, mot 12 timer tidligere.

Farmakologisk behandling

Permetrin krem (Nix) og benzylbenzoat liniment er anbefalte førstevalg som behandling. Begge kan kjøpes reseptfritt på apoteket.

Permetrin koster cirka 300 kroner for en tube som inneholder 30 gram. Til barn er det som oftest behov for halvannen tube, mens voksne vil ha behov for to–tre tuber, avhengig av pasientens vekt og høyde. Siden hele husstanden skal behandles i to runder, vil behandlingen av en stor familie koste flere tusen kroner.

Benzylbenzoat liniment koster ca. 480 kroner for 100 ml. Det går gjerne 50–75 ml per innsmøring. Du må påføre middelet to ganger, slik at du får påført nok legemiddel over hele kroppen. Vent minst 10 minutter til det første laget har tørket, før du smører en runde til. Middelet kan svi litt på ømfintlig hud.

Pasienten skal smøre inn hele kroppen, inkludert ansikt. For enkelte voksne med affeksjon av hodebunnen skal denne også smøres, og skal alltid smøres inn hos barn under 3 år. Kremen/linimentet vaskes av etter 24 timer. Derfor er det lurt å starte ettermiddag/kveld. Alle medlemmer av husstanden bør behandles samtidig. Det er lurt å ha en ekstra kremtube eller mer liniment tilgjengelig slik at hendene kan smøres på nytt ved håndvask etter toalettbesøk. Påsmøring gjentas etter syv dager.

Gi pasienten følgende råd om smøring:

• Klipp og rens negler.
• Dusj og tørk deg. Vent deretter i 15 minutter til huden har fått normal temperatur før du smører deg inn.
• Hele kroppen skal smøres inn: hodebunn ved affeksjon, ansikt, mellom fingre og tær, under fotsåler, under negler, i navle og grundig i analområdet.
• Ved toalettbesøk og håndvask, før det har gått 24 timer, må du smøre deg på nytt. Eventuelt kan du benytte engangshansker ved toalettbesøk.

Permetrin er lite toksisk og kan brukes av gravide, ammende og barn ned til 2 måneder. Benzylbenzoat skal helst ikke brukes av barn under 7 år eller gravide og de som ammer uten videre avtale med spesialist.

Kløen og eksem kan fortsette i flere uker etter avsluttet behandling og kan behandles med gruppe 4-sterioder, antihistaminer eller i vanskelige tilfeller med prednisolontabletter.  

Ikke-farmakologisk behandling

Skabbmidd kan overleve i, og resmitte fra, omgivelsene. Dette gjelder for klær, kosedyr, pledd, dyner og puter. Det er derfor viktig at tøy og tekstiler vaskes på 60 grader, tørketromles eller legges vekk i romtemperatur i syv dager (til pasienten har smurt på siste dose med krem). Likeledes må seng, madrass og sofaer som det ligges på, saneres. Det er funnet levende skabb på mobildeksler hos skabbpasienter, så dekselet må også av i behandlingsperioden.

Gi pasienten følgende råd:

• Vask alt av klær, håndklær, sengetøy, kosedyr, pledd, dyner og puter du har vært i kontakt med den siste uken, på 60 grader. Tøy som ikke tåler vask på 60 grader, legges vekk i syv dager (til du har smurt deg med andre dose med krem).
• Ta mobildekselet av mobilen og legg det bort i syv dager.
• Sko som har vært i bruk den siste uken, settes bort i syv dager. Husk at dette også gjelder for arbeidstøy og -sko.
• Støvsug seng og madrass som et minimum. Snu overmadrass. Sengen kan dekkes med plast (for eksempel dekkeplast til maling som fås kjøpt i byggvarebutikk), eller den kan stå ubrukt i syv dager.
• Sofa som noen har ligget på, skal støvsuges grundig. Den kan dekkes med plast eller stå ubrukt i syv dager.
• Bytt sengetøy før første påsmøring, og bytt deretter igjen neste dag.

Folkehelseinstituttet har laget en sjekkliste som man kan gi til pasientene for å sikre en vellykket behandling med både permetrin og benzylbenzoat liniment. Pasientveileder for skabbehandling.

Residiv eller manglende effekt

Ved residiv eller manglende effekt kan det gjøres et nytt forsøk med krem eller liniment, eller bytte til den andre typen. Gi pasienten nøye instrukser om å påføre behandlingen på hele kroppen, minimum 24 timers virketid, og å være nøye med å unngå resmitte fra tøy og omgivelser.

Ivermectin-tabletter er et godt alternativ til permetrin og benzylbenzoat, men selges i Norge på registreringsfritak. Det kan søkes om individuell stønad på scatol tabletter. Det må ha vært gjennomført minst én kur med lokalbehandling først, og fortsatt være påvist skabbinfeksjon hos lege etter 4 uker. Se Helfo for fremgangsmåte.  De samme tiltakene med sanering av omgivelsene gjelder for bruk av dette middelet. Ivermectin har dårlig effekt mot egg, og behandlingen må derfor gjentas etter syv dager. Det er sett resistens mot behandlingen. Vi anbefaler derfor ikke ivermektin som førstelinjepreparat ved skabb.

SMITTEVERN

Diagnostisering og behandling av skabb er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon
Alle med symptomer og tegn på skabb. Seksualpartner og andre medlemmer av husstanden og andre nærkontakter behandles uten undersøkelse.

Smittesporing

Nei, men behandling av seksualpartner og medlemmer av husstanden. Det kan også være aktuelt med behandling av andre man har hatt langvarig nærkontakt med, som treningspartnere eller lekekamerater/venner til barn og unge hvor det har vært nærkontakt over lengre tid.

Smittevernveiledning

Det regnes som trygt å dra på jobb, skole og i barnehage dagen etter den første påføringen med krem eller liniment.

Pasienten skal ikke ha samleie før behandlingen er fullført med den siste av de to påsmøringene.

Melding

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei.

Soppvaginitt

SAMMENDRAG SOPPVAGINITT – CANDIDA ALBICANS (M.FL.)

SMITTEMÅTE Er ikke en smittsom sykdom, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.   SYMPTOMER Kløe og vaginal utflod (grøtet og hvitklumpete). Andre vanlige symptomer: vaginal sårhet og ytre dyspareuni, svie i vulva og dysuri.   DIAGNOSTIKK Mikroskopi og typisk klinikk   VANLIGSTE BEHANDLING Lokalbehandling: kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl Peroral behandling: fluconazol (Diflucan) kapsler, ved residiverende og kronisk soppvaginitt.   PROFYLAKTISKE RÅD Én vask om dagen Unngå vann i skjeden. Ikke spyl skjeden. Ikke såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet Bruk bind, ikke tamponger.

Tre av fire med vagina opplever soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Kløe er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose og behandling er vanligvis enkel hos de med akutt soppinfeksjon. Soppvaginitt er ikke definert som en seksuelt overført infeksjon. Det er derfor ikke nødvendig med smittesporing eller partnerbehandling. Noen har hyppige residiv, og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Soppvaginitt er en vulvovaginal infeksjon, vanligvis med soppen Candida albicans, eller andre sopparter. Soppvaginitt kommer ikke gjennom samleie, og smitter vanligvis ikke til partnere. Soppvaginitt regnes ikke som en seksuelt overførbar eller smittsom sykdom. Den har ingen følgetilstander, men langvarige plager kan disponere for smerter ved samleie.

Patogenese

Hos de fleste koloniserer C. albicans skjeden i løpet av den fertile perioden. Årsakene til at asymptomatisk bærertilstand går over til soppvaginitt, er ikke kjent. Det antas at residiv etter behandling skyldes gjenværende sopp i skjeden eller rekolonisering fra endetarmen. Seksuell overføring spiller sannsynligvis ingen rolle. Hos partner med penis kan det være forbigående irritasjon og betennelse på glans og forhud. Dette er vanligvis en toksisk eller irritativ reaksjon på partners soppvaginitt. Partnerbehandling er uten betydning for residivhyppigheten av soppvaginitt.

Disponerende forhold

Kun fire forhold er sikkert disponerende for soppvaginitt: graviditet, diabetes mellitus, antibiotikabehandling og nedsatt cellulær immunitet (som ved hivinfeksjon).

EPIDEMIOLOGI

Soppvaginitt er svært vanlig. Om lag tre av fire med vagina vil oppleve soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Cirka 20 % av kvinner i fertil alder er til enhver tid asymptomatiske bærere av sopp i skjeden. Residiverende infeksjon (≥4 episoder per år) opptrer hos rundt 5 %. For noen er det slik at utbruddene følger menstruasjonssyklus, og at de for eksempel får utbrudd like før mensen.

SYMPTOMER OG TEGN

De vanligste sykdomsbildene er vaginitt og vulvitt. Noen kan få en kraftig hud- eller slimhinnereaksjon selv ved svært sparsom mengde candida, og dette skyldes trolig en allergisk eller inflammatorisk respons på soppen.

Vulvovaginitt

Kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete) er nesten alltid diagnostisk. Andre vanlige symptomer er vaginal sårhet som ofte kan gi smerter i vulva ved samleie, svie i vulva og dysuri.

Under akutt sykdom kan gynekologisk undersøkelse med spekulum gjøre vondt. Ofte er vaginalslimhinnene røde og irriterte. Det er ikke uvanlig at pasienten har rikelig hvit, klumpete og gjerne tørr fluor. Hos noen kan det danne seg et hvitt belegg på skjedeveggen som sitter nokså fast.

Ved residiverende infeksjon kan det i tillegg være fissurer og hudsprekker, og tynn og blank vulvaslimhinne. Sår slimhinne og vulvasmerter under og etter samleie, med fravær av kløe og endret utflod, kan ofte være de eneste symptomene ved en residiverende soppinfeksjon.

DIAGNOSTIKK

Ved typiske symptomer og første gangs soppvaginitt kan det gis behandling uten nærmere undersøkelse. Hos pasienter med uklare symptomer eller ved residiv må diagnosen verifiseres, enten ved mikroskopi eller dyrkning. Start aldri opp langvarig soppbehandling uten at du har en sikker diagnose.

Dersom pasienten nylig har brukt lokalbehandling (krem/vagitorier) mot sopp, er det ofte umulig å påvise sopp med mikroskopi eller dyrkning. Også ved kronisk residiverende soppvaginitt kan påvisning være vanskelig. Det er viktig å spørre spesifikt etter smerter ved samleie, se kapittel 3.23 Kroniske smerter i vulva og vagina.

Mikroskopi

Påvisning av soppmycel/hyfer:

• Vaginalsekret tas fra vaginas sidevegg med en bomullspinne eller en øse, og plasseres på et objektglass.
• En dråpe 10 % kaliumhydroksid dryppes på (som ved snifftest), og blandes med en pinne. Dette vil få epitelcellene til å lysere (løse seg opp). Dermed vil soppmycelet lettere kunne sees ved mikroskopisk undersøkelse, etter at dekkeglass er lagt på.
• Undersøkes med 10x og 40x objektiv, store deler av området under dekkeglasset må sees over i 10x objektivet, mycelier verifiseres i 40x objektiv.

Dyrkning

Om det ikke er tilgang på mikroskop, bør tilstanden verifiseres ved dyrkning. Dyrkningsprøven tas med en egnet pinne, som gnis mot skjedeveggen i hele skjedens lengde, og gjerne også mot hud og slimhud i vulva. Prøven kan tas av helsepersonell ved GU eller av pasienten selv.

Dersom en enkelt prøve ikke gir oppvekst av sopp, er vår anbefaling å ta to–fire nye prøver til dyrkning, som tas med ca. en ukes mellomrom. Disse prøvene kan tas av pasienten selv, og kan leveres direkte på laboratoriet, samme dag som prøven tas.

Det kan ta lang tid før det skjer oppvekst av sopp, og det kan gå flere uker før et endelig prøvesvar.

BEHANDLING

Hvem behandles?

• Kvinner med typiske symptomer og tegn ved første gangs soppvaginitt
• Kvinner med plager og verifisert diagnose (mikroskopi eller dyrkning)

Kløe kan ha mange andre årsaker enn sopp. Hvis symptomer og tegn ikke er helt typisk, bør soppen påvises mikroskopisk eller ved dyrkning, før behandling eller ved behandlingssvikt. Kvinner uten plager, men med tilfeldig påvist sopp ved dyrking fra skjeden behandles ikke.

Farmakologisk behandling

Både lokalbehandling og engangsdose med peroral behandling fås kjøp reseptfritt på apotek.

Lokal behandling
Vagitorier er viktigst, men det er fornuftig å bruke krem samtidig i en–to uker. En rekke preparater og doseringer er aktuelle, for eksempel kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl. Effektiviteten av endosebehandling er noe lavere enn ved flerdose; jo lengre kur, desto bedre effekt.

Vagitorien(e) føres inn i skjeden om kvelden. Kremen smøres på huden rundt skjedeåpningen, morgen og kveld.

Ofte kan en kortvarig behandling med hydrokortison gjøre at kløen minsker raskere. Daktacort krem inneholder både hydrokortison og middel mot sopp (miconazol). Små tuber med Daktacort fås også kjøpt reseptfritt.

Det er viktig å verifisere diagnosen soppvaginitt før pasienten tar gjentatte kurer med lokalbehandling. Overdreven behandling med krem og reseptfrie vagitorier på feil indikasjon kan i seg selv trolig gi kronisk ømfintlig vaginalslimhinne, smerter og dyspareuni.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om reseptfri lokalbehandling og profylaktiske råd mot soppvaginitt.

Peroral behandling
Engangsdose med peroral fluconazolbehandling fås kjøpt reseptfritt. Større pakninger fås kun med resept. Disse er til gjengjeld mye billigere, og kan forskrives ved residiverende plager.

Behandling ved typiske sopplager, som ikke er residiverende:

1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg som engangsdose

Fluconazol gir sjelden alvorlige bivirkninger, men kan interagere med andre medikamenter, for eksempel kombinasjons p-piller, noe som kan gi nedsatt prevensjonseffekt. Vi anbefaler derfor ikke å bruke fluconazol oftere enn én gang per uke hvis pasienten bruker et kombinasjonspreparat. Fluconazol skal ikke brukes ved graviditet eller der det er mistanke om graviditet, da det er sett økt risiko for fosterskade. Det bør brukes effektiv prevensjon inntil 1 uke etter inntak av fluconazol.

Behandling ved residiv

Ved residiverende og kronisk soppvaginitt, definert som minst fire tilfeller i løpet av ett år, er det behov for behandling over lengre tid. Dersom plagene kommer tilbake, kan man prøve med 1 kapsel fluconazol annenhver uke i en lengre periode. For dem som har problemer knyttet til menssyklus, kan det for eksempel prøves med 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg én gang i måneden, like før mens.

Ved fortsatte residiv kan følgende 12 måneders behandlingsregime forsøkes:

• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver dag i 6 dager, deretter
• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg ukentlig i 8 uker, deretter
• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver uke i 4 måneder, deretter
• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg én gang per måned i 6 måneder

Borsyre

Ved Vulvaklinikken i Oslo gis det iblant behandling med borsyre, i tilfeller der fluconazol ikke har effekt, og der det mistenkes resistens. Det er mulig å be om dyrkning av sopp med resistensbestemmelse ved enkelte laboratorier. Vagitorier med borsyre kan lages på bestilling fra Ullevål sykehusapotek i Oslo. Dessverre lages det bare 10 pakninger, og prisen var i september 2022 på 875 kroner for 10 stk.

På resepten skrives:

Borsyre 3% – vagitorier a 6oo mg. NO: 20

Til bruk mot sopp. 1 vagitorie hver kveld i 14 dager. 

Gravide og ammende

Graviditet er i seg selv disponerende for soppvaginitt. Gravide og ammende kan trygt anbefales å bruke lokalbehandling i inntil 7 dager, men bør unngå peroral behandling med fluconazol.

Både lokal og peroral behandling er trygt å bruke under amming, etter det vi kjenner til i dag.

Ikke-farmakologisk behandling

Verken forebygging eller behandling med hjemmelagde eller reseptfrie yoghurtliknende preparater eller melkesyrepreparater er dokumentert. Tvert imot, skylling av skjeden med vann eller andre løsninger øker risikoen for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen, og bør unngås.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med soppvaginitt bør få følgende råd:

• Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
• Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
• Vask uten såpe (gjelder også intimsåpe).
• Parfymefri lotion eller olje (for eksempel intimolje) kan med fordel påføres tørr hud før dusjing, og deretter vaskes av i lunkent vann, som et substitutt for såpe.
• Bruk bind, ikke tamponger.
• Hun bør unngå tettsittende undertøy som g-streng, men heller i en periode bruke «fornuftige» bomullstruser.
• Undertøy vaskes separat på 60 grader, uten bruk av tøymykner/skyllemiddel.

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over. For kvinner med mye smerter ved samleie er det viktig å se at disse forsvinner. Noen kvinner får vaginisme eller vulvodyni etter langvarige smerter forårsaket av soppinfeksjon.

SMITTEVERN

Soppvaginitt er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Plager fra skjeden og vulva kan undersøkes for soppvaginitt. Pasienten må få vite at soppvaginitt ikke er en SOI.

Bakteriell vaginose

SAMMENDRAG BAKTERIELL VAGINOSE – GARDNERELLA VAGINALIS (M.FL.)

SMITTEMÅTE Er ikke regnet som en seksuelt overførbar infeksjon, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.   SYMPTOMER Rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt.   DIAGNOSTIKK Diagnosen stilles hvis minst 3 av 4 diagnosekriterier er oppfylt: Klinikk: vond lukt og rikelig homogen, tyntflytende grå eller hvit vaginal utflod som adhererer til vaginalveggene (noen ganger skummer). pH-test: vaginal utflod med pH>4,5. Snifftest: fiskeaktig lukt når en dråpe 10 % KOH dryppes på et objektglass med en dråpe vaginal utflod. Mikroskopi: clueceller (sporceller) i et mikroskopisk preparat av utfloden med saltvann (eller metylenblått). Ses best ved 40× forstørrelse.   BEHANDLING Lokalbehandling: Metronidazol (Zidoval) vaginal gel (hver kveld i 5 d). Klindamycin (Dalacin) vagitorier (100 mg hver kveld i 3 d). Dekvalin (Donaxyl) vaginaltabletter (10 mg hver kveld i 6 d). Peroral behandling: Metronidazol tablett i 7 dager (500 mg × 2 i 7 d)   PROFYLAKTISKE RÅD Unngå vann i skjeden. Ikke skyll/spyl skjeden. Ikke bruk såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet, men gjerne uparfymert (intim)olje. Bruk kondom ved samleie med fast partner, ved residiv.

Bakteriell vaginose (BV) er den vanligste årsaken til unormal utflod. Illeluktende utflod er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose er enkel. Behandlingen er billig og effektiv. Dyrkningsprøver for Gardnerella vaginalis er uegnet i diagnostikken. Bakteriell vaginose er ikke oppgitt som en seksuelt overført infeksjon, derfor er det ikke smittesporing, og det er ikke anbefalt med partnerbehandling i et heterofilt forhold. Ved kvinnelig partner bør begge behandles. Noen kvinner har hyppige residiv og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Etiologi og patogenese

Bakteriell vaginose (BV) er ikke en infeksjonstilstand, men en ubalanse i den naturlige bakteriefloraen, som oppstår når de normale laktobasillene i skjeden erstattes med store mengder anaerobe bakterier (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Bacteroides spp, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis med flere). Mange av disse bakteriene finnes i skjeden til vanlig. For eksempel har om lag halvparten av voksne kvinner G. vaginalis i skjeden, men ved BV øker konsentrasjonen fra 100 til 10 000 ganger. Den siste tiden er det oppdaget en biofilm laget av Gardnerella og Atopobium, som kan tyde på at disse er viktige for tilstanden. Disse bakteriene gir andre metabolske sluttprodukter enn laktobasillene, blant annet illeluktende aminer, og dette er årsaken til symptomene. Årsakene til endringene i vaginalfloraen er ukjent. Tilstanden kan spontant endres tilbake til normalflora, uten behandling. G. vaginalis kan også finnes i mannlige partneres uretra, og BV er assosiert med ny seksualpartner, høy seksuell aktivitet og multiple partnere. Det er ingen tvil om at seksuell overføring spiller en rolle for forekomsten av BV. Tilstanden regnes likevel ikke som noen seksuelt overførbar infeksjon (SOI). Behandling av partner med penis har ikke vist å ha effekt på prognose eller hyppighet av residiv, men kan være viktig i et forhold hvor begge har vagina.

Disponerende forhold

Ofte oppstår BV kort tid etter bytte av partner, kanskje som følge av økt seksuell aktivitet med slimhinnebelastninger eller kolonisering med nye bakterier. Studier har sett en assosiasjon mellom spyling/skylling av skjeden og BV. Røyking er også assosiert med BV. Herpesutbrudd og klamydia har også vært assosiert med BV.

Komplikasjoner og følgetilstander

BV i svangerskap er forbundet med økt risiko for spontanabort, lav fødselsvekt, for tidlig vannavgang og prematur fødsel. Gravide med BV skal derfor ha behandling (se under behandling av gravide og ammende). Tilstedeværelse av BV ser også ut til å kunne gi økt risiko for å bli smittet av en annen SOI. Kvinnens lave pH er en del av hennes immunforsvar i skjeden, og dette forsvaret forsvinner ved høy pH.

Tidligere anbefalte man at kvinner med symptomgivende BV burde behandles før operative inngrep, for eksempel spiralinnsetting eller abort. Det er gjort få studier på dette, men de studiene som er gjort, viser få komplikasjoner ved innsetting sammen med spiral. Dette rådet er det nå gått bort fra. FSRH gir nå råd om at man kan behandle symptomatisk bakteriell vaginose samtidig som man setter inn spiral. Screening for bakteriell vaginose er ikke anbefalt.

EPIDEMIOLOGI

BV er den hyppigste årsaken til illeluktende og unormal utflod. Tilstanden er svært vanlig.

Mange kvinner har stadige residiv. I et tilfeldig utvalg av kvinner som oppsøker allmennpraksis, vil om lag 10 % oppfylle de diagnostiske kriteriene for BV. Over halvparten av dem vil opplyse at de ikke har plager. Imidlertid vil en del av disse tro at illeluktende utflod er normalt.

SYMPTOMER OG TEGN

Det vanligste sykdomsbildet er rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie kan forekomme, men er mindre vanlig.

DIAGNOSTIKK

Det trenges pH-papir og lut for å stille diagnosen. Mikroskop er også nyttig, men ikke nødvendig.

Infeksjon med Trichomonas er en viktig differensialdiagnose ved residiverende BV, men forekommer sjelden.

Dyrking av G. vaginalis er ikke til nytte, da bakterien kan påvises hos over 50 % av kvinner uten BV.

Med mikroskop

Diagnosen kan stilles klinisk og mikroskopisk ved bruk av de såkalte Amselkriteriene. Vanligvis kreves minst tre av fire kriterier for å stille diagnosen:

1. Klinikk: vond lukt og rikelig homogen, tyntflytende grå eller hvit vaginal utflod som adhererer til vaginalveggene og noen ganger skummer.
2. pH-test: vaginal utflod med høy pH (pH > 4,5).
3. Snifftest: fiskelukt når en dråpe 10 % kaliumlut dryppes på et objektglass med en dråpe vaginal utflod.
4. Mikroskopi: clueceller (sporceller) i et mikroskopisk preparat av utflod med saltvann (eller metylenblått). Ses best ved 40x forstørrelse.

Uten mikroskop

I praksis tillempes kriteriene slik at det som oftest ikke er nødvendig å mikroskopere. En rimelig sikker diagnose kan stilles ved kombinasjonen av pH>4,5 (høy sensitivitet) og positiv snifftest (høy spesifisitet):

• pH < 4,5: ikke bakteriell vaginose.
• pH > 4,5 og positiv snifftest: bakteriell vaginose.

BEHANDLING

Det viktigste medisinske formålet med behandlingen er å forhindre komplikasjoner i svangerskap hos gravide. Hos ikke-gravide er det usikkert om det gir noen medisinsk gevinst i å behandle BV, men mange kvinner med illeluktende utflod opplever plagene som så sjenerende at de allikevel ønsker behandling. Asymptomatiske kvinner med G. vaginalis eller andre BV-bakterier anbefales ikke behandling.

Partnerbehandling av mannlig partner er ikke indisert, og vil ikke redusere forekomsten av residiv. Ved residiv hos KSK (kvinner som har sex med kvinner) anbefales det partnerbehandling, da dette trolig vil redusere risikoen for residiv. Ved stadige residiv hos spiralbrukere kan det forsøkes å fjerne spiralen, uten at det er evidens for at dette vil bedre situasjonen.

Det er laget en egen pasientinformasjon om bakteriell vaginose og behandling, som kan deles ut ved konsultasjonen.

Farmakologisk behandling

Det finnes ulike farmakologiske alternativer som regnes som likeverdige. Antibiotikabehandling, enten med klindamycin (vagitorier) eller metronidazol (vaginalgel/tabletter), er veldokumenterte behandlinger som har vært i bruk lenge. Dekvalin (vaginaltabletter) er et antiseptikum. Dekvalin har i studier vist like god effekt som de etablerte metodene med antibiotika. Det er foreløpig ikke gjennomført noen produsentuavhengige studier på dekvalin. En viktig fordel med dekvalin er at medikamentet ikke er resistensdrivende på samme måte som tradisjonelle antibiotika. Det er vanlig å få soppvaginitt etter behandling med antibiotika mot BV.

Om lag 30 % av kvinnene vil oppleve residiv innen tre måneder, til tross for farmakologisk behandling. Resepten bør derfor reitereres. Kvinner som har hyppige episoder, kan ha en resept liggende og starte behandling ved typiske symptomer. Ved hyppige residiv, behandlingssvikt eller uakseptable bivirkninger bør en alternere på type behandling, og vurdere testing for andre SOI. Anbefal bruk av kondom i 2 uker etter behandling.

Lokalbehandling med Dalacin

Klindamycin (Dalacin) vagitorier (100 mg), hver kveld i 3 dager

En pakke med vagitorier koster cirka 230 kroner. Behandling med klindamycin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Vagitoriene er oljebasert, og kan dermed svekke vanlige latexkondomer. Latexfrie kondomer svekkes ikke.

Lokalbehandling med Dekvalin

Dekvalin (Donaxyl) vaginaltabletter (10 mg), hver kveld i 6 dager

En pakke med vaginaltabletter koster cirka 190 kroner. Behandling med dekvalin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Dekvalin er ikke oljebasert, men kan svekke latexfrie kondomer. Vanlige latexkondomer svekkes ikke.

Lokalbehandling med Metronidazol

Metronidazol (Zidoval) vaginalgel, hver kveld i 5 dager

Vaginalgel med metronidazol koster cirka 150 kroner. Behandling med metronidazol lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Vaginalgel kan svekke vanlige latexkondomer. Det er lite trolig at samtidig alkoholbruk vil gi pasienten bivirkninger.

Peroral behandling med Metronidazol

Metronidazol tabletter (400 eller 500 mg), to ganger daglig i 7 dager

En pakke Metronidazol (14 tabletter) koster cirka 70 kroner. Metronidazol gir relativt hyppig plager i form av mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen. Det anbefales avholdenhet under kuren.

Gravide og ammende

Gravide med symptomgivende BV bør behandles fordi dette har vist å redusere risikoen for spontanabort, prematur fødsel og lav fødselsvekt. Alle former for lokalbehandling (klindamycin, metronidazol eller dekvalin) regnes som trygge for gravide.

Peroral behandling med metronidazol kan gi økt risiko for prematur forløsning og bør være siste utvei dersom det ikke kommer i mål med lokalbehandling. Dessuten bør peroral behandling med metronidazol unngås i første trimester på grunn av en teoretisk risiko for misdannelser hos barnet, mens behandling i andre og tredje trimester sannsynligvis ikke har teratogen effekt.

Ammende kan trygt bruke alle former for lokal- og peroral behandling. Samtidig kan peroral behandling med metronidazol gi barnet forbigående diaré og gastrointestinale symptomer.

Ikke-farmakologisk behandling

Spyling eller skylling av skjeden ser ut til å gi økt risiko for BV, og pasienten bør frarådes dette. Andre kjerringråd som lokal eller systemisk behandling med yoghurt eller skylling med eddiksyre har ingen dokumentert effekt, og kan i verste fall gi økt risiko for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen.

Det er flere preparater med laktobasiller (melkesyrebakterier) til lokalbruk i skjeden på markedet. De fleste inneholder frysetørrede melkesyrebakterier fra kumelk. Slike behandlinger kan ha effekt under bruk, men symptomene kommer raskt tilbake når kvinnen har avsluttet kuren. Kun preparater med humane melkesyrebakterier (for eksempel Ecovag) har en viss dokumentert effekt.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med BV bør få følgende råd:

• Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
• Vask av underlivet uten såpe, også intimsåpe. Det å vaske seg med bare vann kan hos noen tørke ut huden, og da kan det være bedre å bruke en parfymefri olje (f.eks. intimolje) på huden rundt skjedeåpningen, aldri innenfor.
• Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.

Behandling ved residiv

Residiv er vanlig, og 30 % får residiv innen tre måneder. 50 % får residiv innen ett år. Ved residiv bør det forsøkes å bytte behandling. I tillegg kan det gis følgende råd (begrenset evidens):

• Bruk av kondom ved samleie i to måneder. Kondombruk har vist å gi en 50 % reduksjon i insidensen av BV.
• Forsøke lokalbehandling med preparater som inneholder melkesyrebakterier 2 ganger i uken samtidig som kondombruk (meget begrenset evidens).
• Bruke surgjørende gele (for eksempel Lactal) som nedsetter pH-verdien i skjeden, før lokalbehandling. Rasjonalet bak dette er at den surgjørende geleen kan løse opp bakterienes biofilm, og at påfølgende lokalbehandling dermed kan få bedre bakteriedrepende effekt.

Sopp før eller etter behandling

Behandling med antibiotika gir økt risiko for soppvaginitt. Sopp er dermed en ganske vanlig tilstand etter BV-behandling. Enkelte studier har vist at dekvalin også kan ha effekt mot soppvaginitt, men det er svært begrenset evidens for dette. Dekvalin er dermed antakelig det beste alternativet for kvinner som har samtidig soppvaginitt og BV, eller for kvinner som ofte har fått soppvaginitt etter BV-behandling.

Sopp kan opptre samtidig med BV, men dette er sjelden. BV-bakteriene frigjør illeluktende aminer som hemmer soppvekst. Det finnes ingen gode studier som har sett på behandling av både sopp og BV. På Sex og samfunn har vi god erfaring med å behandle med peroral fluconazol før og etter lokal antibiotikakur der det er sopp og BV samtidig:

• Dag 1: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
• Dag 1–5: metronidazol (Zidoval) vaginalgel, hver kveld
• Dag 6: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)

(eller alternativ lokal antibiotika)

• Dag 1: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
• Dag 1–3: dalacin vagitorie, hver kveld
• Dag 4: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over. Unntaket er gravide, som bør tilbys kontroll etter 4–6 uker, og som skal ha ny behandling ved residiv.

SMITTEVERN

BV er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Mannlige partnere skal verken undersøkes eller behandles. For kvinner som har sex med kvinner, kan man vurdere å behandle partner ved residiv. Bare kvinner med plager skal undersøkes for BV. Pasienten må få vite at BV ikke er farlig, og at det ikke er en SOI.

Andre former for vaginitt eller vaginose

OVERSIKT VAGINITTER OG VAGINOSER

Soppvaginitt Bakteriell vaginose Trichomonas Aerob vaginitt Cytolytisk vaginose Symptomer Kløe, hvit og grøtet utflod, svie, dyspareuni, fissurer Økt utflod og vond lukt (sjelden kløe og svie) Kløe, svie, mild dysuri Utflod, dyspareuni, svie Kløe, utflod, dysuri, dyspareuni pH   normal (<4,5) høy (>4,5) høy (>4,5) høy (>4,5) lav (<3,8) Snifftest   negativ positiv ofte positiv negativ negativ Utflod   Hvit, grøtet/ klumpete, tørr Grå/grønn, tynt- flytende (sjelden skummende) Rikelig, tynt- flytende, gulgrønn, skummende Rikelig, tynt- flytende, ev. purulent Rikelig, hvitlig ev. noe grynet Vagina   Rubor og irriterte slimhinner, ev. belegg i vagina Fluor kan adherere til vaginalvegg Betente slimhinner Vulvaerytem, ev. blodutredelser i slimhinne Bleke vaginal-slimhinner Mikroskopi (celler)   Hyfer Clueceller, ingen laktobasiller Flagellater, ingen laktobasiller Få/ingen laktobasiller Økt antall laktobasiller Mikroskopi (leukocytter)   Ja, ofte økt antall Nei Ja, oftest økt Ja Nei Behandling Kombinasjons- pakn. Canesten/ Pevaryl, ev. Diflucan kapsler Dalacin vagitorier, Donaxyl vaginaltabletter eller Metronidazol gel/tabletter Metronidazol tabletter Dalacin vagitorier Oftest ikke nødvendig, ev. bikarbonat-skylling Partner-behandling   Nei Mann: nei Kvinne: ja Ja, samme behandling Nei Nei Tabellen viser symptomer, funn og behandling ved ulike vaginitter og vaginoser (inkludert trichomoniasis).

Plagsomme endringer av vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt og ytre dyspareuni er vanlige årsaker til kontakt med helsevesenet. Dersom SOI, soppvaginitt og bakteriell vaginose kan utelukkes, bør det vurderes om symptomene skyldes andre former for vaginitt eller vaginose. Vaginitt er betegnelse på betennelse i vaginalslimhinnen. Vaginose medfører en ikke-inflammatorisk respons. Det er viktig å kartlegge pasientens forhold til utflod først. Noen ønsker hjelp med det de oppfatter som plagsom utflod, men som er deres normale utflod. Endret utflod etter oppstart av hormonell prevensjon er også vanlig.

AEROB VAGINITT

Aerob vaginitt ble først beskrevet i 2002. Forskning tyder på at denne forstyrrelsen kan gi økt risiko for tidlig fødsel og være en årsak til vulvasmerter. Det er behov for mer forskning rundt årsaker, komplikasjoner og behandling av denne tilstanden.

Symptomene oppstår på grunn av et skifte fra en normal vaginalflora med overvekt av laktobasiller til en overvekt av aerobe bakterier (gruppe B-streptokokker, Escherichia coli, Staphylococcus aureus og enterokokker). En vet ingenting om årsak eller smittemåte. Det er ingen holdepunkter for seksuell overføring. Noen har en mellomtilstand av bakteriell vaginose og aerob vaginitt.

Aerob vaginitt (AV) gir purulent utflod som er tykkere og kan være gul eller grønn. Mange opplever dyspareuni, svie og vulvaerytem.  Ved undersøkelsen kan det sees vaginalt erytem med flekkvise bloduttredelser. Slimhinnen kan være mer atrofisk.

SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré) må utelukkes. Tilstanden kan grovt sett skilles fra BV ved at det er høy pH i vaginalsekret, men negativ snifftest. Mange forteller at det lukter vondt, men ikke «fiskeaktig», som ved BV. Mikroskopi av våtutstryk viser få eller ingen laktobasiller, overvekt av leukocytter, men ofte ganske sparsomt med bakterier. Det kan ofte ses kokkoide bakterier, noen ganger i kjeder som ligner på laktobasiller. Enkelte ganger kan man se parabasale celler, det vil si umodne epitelceller grunnet en hyppigere utskiftning av slimhinnene.

Det er liten evidens for effekten av ulike behandlinger, men klindamycin er anbefalt førstevalg. Det ser ut som at jo lenger kuren varer, jo bedre effekt har den. 3-pakning med Dalacin vagitorier kan skrives ut. Hvis pasienten ikke har tilstrekkelig effekt av behandling i tre dager, bør behandlingstiden økes til seks dager. Klindamycin fungerer også mot BV, og bør være førstevalg om man er i tvil om pasienten har AV, BV eller en blanding av disse.

Klindamycin (Dalacin) vagitorier 100 mg hver kveld i 3-6 dager

En pakke med vagitorier koster cirka 190 kroner. Behandling med klindamycin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Både vagitoriene og kremen er oljebasert, og kan dermed svekke vanlige latexkondomer. Latexfrie kondomer svekkes ikke. Gi også informasjon om at soppinfeksjoner kan oppstå etter bruk av antibiotika.

For enkelte er ikke lokal antibiotika nok. Er det i tillegg mye atrofi av slimhinnene kan det være behov for lokalt østrogen. Det er også vist i enkelte studier at topikale steroider gitt intravaginalt kan hjelpe ved kraftig inflammasjon. Det er få studier på disse typene behandling. Hvis en sikker diagnose ikke kan stilles eller behandlingen ikke lykkes, bør pasienten henvises til spesialist.

CYTOLYTISK VAGINOSE

Også kalt «Döderlein cytolyse». Skyldes en overproduksjon av laktobasiller på grunn av høyt østrogennivå. Smitter ikke. Relativt vanlig tilstand, særlig hos unge kvinner og gravide. Ofte feildiagnostisert som residiverende soppinfeksjoner.

Gir mest plager premenstruelt. Pasienten klager over kløe, utflod, dysuri og dyspareuni. Det kan sees hvitlig, noe grynet og rikelig fluor. Bleke vaginalslimhinner.

Klamydia, mykoplasma og gonoré må utelukkes. Lav pH i vaginalsekret (<3,8) og negativ snifftest. Ved direkte mikroskopi ses økt antall laktobasiller, få/ingen leukocytter og cytolyse av epitelceller. Epitelcellene er ofte dekket av laktobasiller («falske clueceller»). Skal mistenkes ved fravær av sopp og betennelsesceller ved mikroskopi.

I utgangspunktet er det en normaltilstand som ikke krever behandling. Ved uttalt plagsomme symptomer kan det forsøkes å øke pH ved bikarbonatskylling (cirka 40 g bakepulver per liter vann) to–tre ganger per uke.

Bekkeninfeksjon (salpingitt)

SAMMENDRAG BEKKENINFEKSJON

SMITTEMÅTE Bekkeninfeksjon skyldes enten en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, gonoré eller mykoplasma), endogene mikrober (særlig anaerober fra vaginalfloraen) eller en blanding av disse.   SYMPTOMER Smerter i nedre del av abdomen, utflod (purulent og/eller blodtilblandet). Noen får feber og nedsatt allmenntilstand. Noen kan ha ganske sparsomme symptomer, og trolig burde flere kvinner fått behandling ved svak mistanke om bekkeninfeksjon.   MULIGE FØLGETILSTANDER En viktig årsak til infertilitet hos kvinner. Øker også risikoen for ekstrauterin graviditet og utvikling av kroniske magesmerter.   DIAGNOSTIKK Pasienter med to av minimumskriteriene og ett eller flere tilleggskriterier skal ha behandling: Minimumskriterier: Ømhet i nedre del av abdomen Ømme adnex Ruggeøm uterus Tilleggskriterier: Feber Purulent utflod Forhøyet CRP eller SR Påvist klamydia, mykoplasma eller gonoré SOI-test: Alle testes for klamydia, gonoré og mykoplasma.   AMBULANT BEHANDLING Doksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager og Metronidazol tabletter 500 mg to ganger daglig i 7–14 dager. Ved positiv prøve eller mistanke om mykoplasma eller gonoré skal pasienten ha tilleggsbehandling eller alternativ behandling.   INNLEGGELSE Usikker diagnose (XU eller appendisitt?), gravid eller ammer, ved kvalme og oppkast. Også innleggelse dersom ingen bedring etter 72 timer.   KONTROLL Klinisk vurdering 4–7 døgn etter behandlingsstart. Kontrollprøve ved påvist gonoré.   KARANTENE OG PARTNER Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Partner kalles inn for prøvetakning og behandling.   SMITTEVERNLOVEN Undersøkelse og behandling ved bekkeninfeksjon er gratis (blå resept på §4) ved mistanke om klamydia og gonoré som årsak. MSIS-melding: bare ved positiv prøve på meldepliktig SOI.

Klamydia, gonokokker, mykoplasma og endogene (ikke seksuelt overførte) bakterier kan gi bekkeninfeksjon. Bekkeninfeksjon krever rask diagnostikk og behandling, og noen ganger henvisning til sykehus. På grunn av stor risiko for senskader (som infertilitet og kroniske smerter) bør det være en liberal holdning til behandling, også ved moderate symptomer.

SYKDOMMEN

Etiologi og patogenese

Bekkeninfeksjon, også kalt PID (pelvic inflammatory disease) er en infeksjon i øvre genitalia, inkludert endometritt og salpingitt. Bekkeninfeksjon er ofte en infeksjon med flere av følgende typer mikrober i tubene:

• Seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia, mykoplasma og gonoré
• Andre endogene mikrober, hovedsakelig anaerober fra vaginalfloraen

Bekkeninfeksjon er altså oftest en seksuelt overførbar sykdom, men behøver ikke være det. Mikrobene finner veien fra cervix til tubene. Antakelig er risikoen for bekkeninfeksjon og tubeskader større ved andregangs utbrudd med klamydia enn ved førstegangs utbrudd. Det er økt risiko for bekkeninfeksjon i forbindelse med svangerskapsavbrudd og de første 6 ukene etter innsetting av spiral.

Smitte

Se under klamydia, mykoplasma og gonoré. De endogene bakteriene smitter ikke.

Følgetilstander

Bekkeninfeksjon er en alvorlig trussel mot kvinners reproduktive helse. Minst et par hundre norske kvinner blir hvert år infertile som følge av bekkeninfeksjon, de fleste trolig etter subklinisk klamydia.

I en stor svensk studie fant de følgende risiko for kvinner som hadde hatt bekkeninfeksjon:

• Kroniske magesmerter hos om lag 15–20 %
• Infertilitet hos om lag 14 %
• Ektopisk svangerskap hos 8 %

Risikoen for infertilitet og ektopisk svangerskap øker med syv ganger etter en episode med bekkeninfeksjon og dobles for hver etterfølgende episode. Jo mildere sykdommen er, jo yngre pasientene er, og jo raskere pasientene kommer til behandling, desto bedre er fertilitetsprognosen. Bruk av p-piller under sykdommen ser også ut til å gi en delvis beskyttelse mot infertilitet.

Perihepatitt
Perihepatitt (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) er en sjelden tilstand som kan oppstå dersom klamydia eller gonoré sprer seg til leveren i bukhulen. Mikrobene kan gi inflammasjon i bindevevskapselen som omgir leveren, noe som kan føre til dannelse av arrvev og adheranser. Vanligste symptomer er magesmerter i øvre høyre kvadrant som forverres ved bruk av bukpressen (hosting eller dyp respirasjon). Pasienten kan også oppleve referert smerte i skulderregionen. Vanligste funn er palpasjonsømhet over lever. Tilstanden rammer først og fremst hos dem med livmor. Noen får ingen symptomer fra bekkenregionen, noe som gjør tilstanden vanskelig å diagnostisere.

EPIDEMIOLOGI

Epidemiologien ved bekkeninfeksjon er lite kjent. Sykdommen rammer særlig dem under 25 år. Tidlig i 1980-årene fikk én av 100–200 hvert år bekkeninfeksjon. Insidensen nå er lavere, sannsynligvis fordi flere bruker hormonell prevensjon som forebygger bekkeninfeksjon, og fordi vi har lavere forekomst av gonoré.

SYMPTOMER, TEGN OG DIAGNOSTIKK

Bekkeninfeksjon er en diagnose som stilles klinisk. Etter at klamydia tok over for gonokokker som viktigste etiologiske faktor, har sykdomsbildet blitt mildere. Antakelig stilles diagnosen for sjelden, og for få pasienter henvises til gynekologisk avdeling. Undersøkelsen består av grundig anamnese, abdominal undersøkelse, underlivsundersøkelse, cervixprøve for SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré), graviditetstest og eventuelt SR-/CRP-måling og temperaturmåling.

Minimumskriteriene på diagnosen

• Ømhet i nedre del av abdomen
• Palpasjonsømhet i adnex
• Ruggeøm uterus

Differensialdiagnoser er ektopisk svangerskap, endometriose, uvi og akutt appendisitt. Det bør tas en graviditetstest.

Tilleggskriteriene

Disse kriteriene øker spesifisiteten og må undersøkes ved sterke symptomer slik at differensialdiagnosene kan utelukkes:

• Oral temperatur > 38,3 eller rektal temperatur > 38,8
• Purulent utflod
• Forhøyet CRP eller SR
• Påvist klamydia, mykoplasma eller gonokokker

Endelig diagnose kan stilles ved laparoskopi.

BEHANDLING

Dersom ektopisk svangerskap, akutt appendisitt eller andre kirurgiske lidelser er mulige, skal pasienten henvises til gynekologisk eller kirurgisk avdeling.

Hvem behandles?

Pasienter med to av minimumskriteriene og ett eller flere tilleggskriterier skal behandles. Mange kvinner har milde symptomer (gjelder særlig kvinner med klamydiainfeksjon), og trolig behandler vi for få med bekkeninfeksjon. På grunn av stor risiko for senskader bør det være en liberal holdning til behandling også ved moderate symptomer.

Ved mistanke om bekkeninfeksjon skal man starte behandling

Henvisning

Pasienten bør legges inn på sykehus når

• diagnosen er usikker og kirurgiske lidelser ikke kan utelukkes
• pasienten er gravid eller ammer
• pasienten er kvalm og kaster opp
• pasienten antakelig ikke klarer å følge opp behandlingen
• ambulant behandling ikke har gitt bedring innen 72 timer

Ambulant farmakologisk behandling

Behandlingen skal startes før den etiologiske diagnosen er klar. Behandlingen må derfor dekke alle de vanlige mikrobene: klamydia og anaerobe bakterier. Ettersom gonokokker har blitt mindre vanlig, er det ikke nødvendig å dekke disse rutinemessig med antibiotika.

Standardbehandling

Doksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager og Metronidazol tabletter 500 mg to ganger daglig i 7–14 dager.

Doksycyklin kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Metronidazol gir relativt hyppig bivirkninger i form av mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol, eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om mykoplasma
Dersom det mistenkes eller har påvist mykoplasma, skal pasienten gis 14 dagers behandling med moxifloksacin. Om det først er startet opp med standard behandling, men må forandre behandlingen på grunn av positiv mykoplasmaprøve, seponeres doksycyklin og metronidazol, og pasienten starter isteden med moxifloksacin. Moxifloxacin vil dekke både mykoplasma og anaerobe bakterier.

Moxifloksacin tablett 400 mg × 1 i 14 dager

Det er ikke markedsføringstillatelse på moxifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut sammen med resepten på moxifloksacin. Det er ikke nødvendig å søke legemiddelverket, fordi moxifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moxifloksacin koster fra cirka 800–900 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn. Pasienten trenger resept på to pakker.

Interaksjoner: Kan gi alvorlig økt risiko for hjertearytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiver, som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no før du gir moxifloxacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar moxifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moxifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Mistanke om gonoré
Dersom man mistenker eller har påvist gonoré, gis standard behandling for gonoré med ceftriaxon i tillegg til doksycyklin og metronidazol.

Ceftriaxon 1 g i.m som engangsdose. Sammen med metronidazol 100 mg x2 i 7–14 dager og doksycyklin 100 mg x 2 i 14 dager.

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 eller 10 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsettes 3,5 ml med Xylocain uten adrenalin (lidokain 10 mg/ml) i ampullen, og ristes til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. Hele ampullens innhold trekkes opp og settes langsomt (over 2 min) intramuskulært i gluteus maximus. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin med respirasjonsvansker.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens, hodepine, svimmelhet og feber, samt smerter, kløe og utslett på innstikksstedet. Kvinner kan få en soppvaginitt etter kuren.

For informasjon om behandling med doksycyklin og metronidazol, se over. Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Gravide og ammende

Gravide og ammende med mistenkt bekkeninfeksjon skal henvises til sykehus.

Ikke-farmakologisk behandling

Hvile og sykemelding er ofte aktuelt.

Kontroll under og etter behandling

Pasientene bør kontaktes eller undersøkes klinisk etter 4–7 døgn for å vurdere behandlingseffekt og også vurdere laboratoriesvar. Pasienten må informeres om å kontakte lege (legevakt om det er helg), hvis det ikke er noe bedring eller forverring, innen 3 døgn.

Pasienten skal innlegges på gynekologisk avdeling dersom hun ikke har hatt bedring innen 72 timer

Klinisk undersøkelse tilbys 14 dager etter avsluttet behandling. Dersom det ble påvist gonoré, skal det tas kontrollprøve på denne timen.

SMITTEVERN

Bekkeninfeksjon er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven, men klamydia og gonoré er det. Bekkeninfeksjon kan være en SOI, men det kan også være en endogen infeksjon. Dette må forklares for pasienten og den aktuelle partneren. Først ved påvisning av gonokokker eller klamydia kan det fastslås med sikkerhet at det foreligger en SOI. Da følges smitteverntiltakene for disse.

Partner

Den aktuelle partneren bør få mulighet til å komme inn for å undersøkes og testes for SOI, uansett prøveresultater. Mannlig partner kan ha en uspesifikk uretritt.

Vanlig smittesporing gjøres bare dersom det er påvist klamydia eller gonokokker.

Med de norske epidemiologiske forholdene er det stor sannsynlighet for at partner har klamydia eller uspesifikk uretritt, men liten sannsynlighet for at han har gonoré. Følgende behandling anbefales:

Doksycyklin tablett 100 mg to ganger daglig i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Eventuelt kan behandling avventes til prøvesvar foreligger, men informer da om samleieforbud.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før kontrollundersøkelsen 14 dager etter avsluttet behandling.

Akutt epididymitt

SAMMENDRAG EPIDIDYMITT

SMITTEMÅTE Bitestikkelbetennelse skyldes enten en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré) eller endogene mikrober (særlig koliforme tarmbakterier).   SYMPTOMER Smerter i pungen, og ømhet, hevelse og rødme på den ene siden av pungen. Uretrittsymptomer, og noen får dysuri og utflod. Feber og nedsatt allmenntilstand ved uttalt infeksjon.   MULIGE FØLGETILSTANDER Kan gi redusert fertilitet.   DIAGNOSTIKK SOI-test: Alle testes for klamydia, mykoplasma og gonoré. Undersøkelsen består av grundig anamnese, urinstrimmel og dyrkning av urin, underlivsundersøkelse, mikroskopering, og eventuelt temperaturmåling. Pasienter med typiske symptomer, tegn og funn behandles.   AMBULANT BEHANDLING Doksycyklin tabletter 100 mg x 2 i 14 dager. Naproxen 500 mg x 2 i 3–7 dager. Ved positiv prøve eller mistanke om mykoplasma eller gonoré skal pasienten ha annen behandling.   INNLEGGELSE Usikker diagnose (testistorsjon og inkarsert brokk), ved kvalme og oppkast. Akutt henvisning til urologisk poliklinikk eller innleggelse dersom ingen bedring innen 72 timer.   KONTROLL Vurdering 3 døgn etter behandlingsstart. Kontrolltime etter 14 dager. Kontrollprøve ved påvist gonoré.   KARANTENE OG PARTNER Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Partner kalles inn for prøvetakning og behandling.   SMITTEVERNLOVEN Undersøkelse og behandling ved epididymitt (ved klamydia eller gonoré) er gratis (blå resept på §4). MSIS-melding: bare ved positiv prøve på meldepliktig SOI.

Klamydia, gonokokker, mykoplasma og endogene (ikke seksuelt overførte) bakterier kan gi akutt epididymitt, det vil si betennelse i bitestikkelen. Tilstanden krever rask diagnostikk og behandling, og noen ganger henvisning til sykehus eller spesialist. Symptomene er sterke smerter i pungen, og ømhet og rødme på den ene siden av pungen.

SYKDOMMEN

Epididymitt er en infeksjon i en bitestikkel. Mikrobene finner veien til bitestiklene fra uretra. De vanligste agens er:

• Eksogene mikrober, særlig SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré)
• Endogene mikrober, hovedsakelig koliforme tarmbakterier

Hos unge voksne er epididymitt oftest en seksuelt overførbar infeksjon, men behøver ikke være det. Abscessdannelse og testikkelinfarkt er sjeldne komplikasjoner til ubehandlet epididymitt. Epididymitt kan gi nedsatt fertilitet, og en sjelden gang infertilitet, dersom det blir en obstruksjon i sædlederen. Akutt epididymitt forekommer sjelden.

Sykdommen kan ramme menn i alle aldre, men epididymitt som komplikasjon til klamydia eller gonoré er vanligst hos unge menn.

En sjelden årsak til epididymitt er tumor i testikkel eller bitestikkel.

SYMPTOMER, TEGN OG DIAGNOSTIKK

Symptomene er milde til sterke smerter i pungen, og ømhet, hevelse og rødme på den ene siden av pungen. Smertene kommer vanligvis gradvis, men kan også komme akutt. De fleste har en forutgående uretritt, en del har dysuri. Feber og nedsatt allmenntilstand hos dem med uttalt infeksjon.

Det er viktig å skille epididymitt helt sikkert fra akutte, kirurgiske lidelser som testistorsjon og inkarsert brokk. Urinveisinfeksjon kan også være aktuell som differensialdiagnose. Det samme kan traume og orkitt grunnet kusma.

Undersøkelsen består av grundig anamnese, urinstrimmel og dyrking av urin, undersøkelse av testis og lymfeglandler, prøvetakning for SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré), mikroskopering, og eventuelt temperaturmåling.

BEHANDLING

Dersom testikkeltorsjon (pasienten har akutt innsettende og store smerter og ofte nedsatt allmenntilstand) er mistenkt, kreves øyeblikkelig innleggelse i kirurgisk avdeling. Hos unge menn med akutte, sterke smerter i den ene testikkelen er dette testikkeltorsjon til det motsatte er bevist, og de skal hasteinnlegges på sykehus.

Ambulant farmakologisk behandling

Behandlingen skal startes før den etiologiske diagnosen er klar.

Anbefalt behandling

Det er størst sannsynlighet for at en bitestikkelbetennelse skyldes klamydia, og derfor skal det startes opp med doksycyklin før prøvesvaret foreligger.

Doksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om gonoré
Dersom mistanke om gonoré gis det i tillegg til anbefalt behandling med doksycyklin:

Ceftriaxon 1 g i.m. gitt som éngangsdose.

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 eller 10 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsettes 3,5 ml med Xylocain uten adrenalin (lidokain 10 mg/ml) i ampullen, og ristes til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. Hele ampullens innhold trekkes opp og settes langsomt (over 2 min) intramuskulært i gluteus maximus. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin med respirasjonsvansker.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens, hodepine, svimmelhet og feber, samt smerter, kløe og utslett på innstikksstedet.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om mykoplasma
Dersom mykoplasma er mest sannsynlig, vil oftest ikke behandling med doksycyklin dekke mykoplasmainfeksjonen, på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moxifloksacin i 14 dager.

Moxifloksacin tablett 400 mg × 1 i 14 dager.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moxifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut sammen med resepten på moxifloksacin. Det er ikke nødvendig å søke legemiddelverket fordi moxifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moxifloksacin koster fra cirka 300–800 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn. Pasienten trenger resept på to pakker.

Interaksjoner: kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiver som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no, før du gir moxifloxacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar moxifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moxifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Smertelindring
Det anbefales at pasienten gis NSAIDs i noen dager. Dette virker smertelindrende og demper hevelse. Bruk av naproxen har vist å gi lavere risiko for komplikasjoner og følgetilstander som striktur og infertilitet.

Naproxen tablett 500 mg × 2 i 3–7 dager.

Ikke-farmakologisk behandling

Ved kraftig akutt betennelse anbefales det sengeleie med pungen hvilende høyt til den ikke lenger er øm. Sykemelding er ofte aktuelt en ukes tid.

Kontroll under og etter behandling

Pasienten bør få time, eller i alle fall kontaktes, etter 3–4 døgn for å vurdere bedring. Oppfølgingstime etter 14 dager. Er det ikke bedring, bør pasienten henvises til poliklinikk ved sykehus eller legges inn. Klinisk undersøkelse tilbys etter fire–seks uker. Dersom hevelsen persisterer etter fire–seks uker, skal en alltid utelukke tumor. Ved mistanke om tumor skal pasienten henvises til ultralyd.

Pasienten skal komme for en kontrollprøve dersom det er påvist gonoré.

SMITTEVERN

Epididymitt er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven, men klamydia og gonoré er det. Epididymitt kan være en SOI (ofte hos menn <35 år), men det kan også være en endogen infeksjon. Dette må forklares for pasienten og den aktuelle partneren. Først ved påvisning av klamydia, mykoplasma eller gonoré kan det med sikkerhet sies at det foreligger en SOI. Da følges smitteverntiltakene for disse.

Partner

Den aktuelle partneren bør innkalles, undersøkes og testes for SOI, uansett prøveresultater.

Vanlig smittesporing gjøres bare dersom det er påvist klamydia eller gonoré.

Med de norske epidemiologiske forholdene er det stor sannsynlighet for at den aktuelle partneren har klamydia, men mindre sannsynlighet for mykoplasma og gonoré.

Partner gis følgende behandling, før prøvesvaret foreligger:

Doksycyklin 200 mg (2 tabletter à 100 mg), én gang daglig i 7 dager

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Eventuelt kan behandling avventes til prøvesvar foreligger, men informer da om samleieforbud.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før kontrollundersøkelsen, 14 dager etter avsluttet behandling.

Melding

MSIS-melding bare hvis gonoré påvises som årsak.

Uspesifikk uretritt hos menn

SAMMENDRAG USPESIFIKK URETRITT

SMITTEMÅTE Avhenger av årsak.   SYMPTOMER Uretritt: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra   MULIGE FØLGETILSTANDER Epididymitt   DIAGNOSTIKK Eliminasjonsdiagnose. Klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes og andre spesifikke årsaker må utelukkes før diagnosen kan stilles. Soppbalanopostitt, BV-assosierte bakterier, intrauretrale kondylomer, trichomonas, psykosomatiske plager og Ureaplasma urealyticum kan være årsaker. Ofte kan etiologi ikke påvises.   VANLIGSTE BEHANDLING Uten kjent agens: Doksycyklin tabletter 100 mg × 2 i 7 dager. Ved positiv prøve på ureaplasma: Klaritromycin 500 mg × 2 i 7 dager.   KONTROLL Kontrollprøve er ikke nødvendig ved symptomfrihet.   KARANTENE OG PARTNER Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Fast partner kalles inn for prøvetakning og behandling.   SMITTEVERNLOVEN Behandlingen bekostes av pasienten selv, dersom klamydia og gonoré er utelukket. MSIS-melding: Nei

Hos seksuelt aktive menn med uretrittsymptomer (dysuri og/eller uretral utflod) skal alltid seksuelt overførbar infeksjon mistenkes. Dersom det kan utelukkes klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes og andre spesifikke årsaker, kalles tilstanden non-spesifikk uretritt (NSU).

SYKDOMMEN

Non-spesifikk uretritt (NSU) er en eliminasjonsdiagnose. Klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes og andre spesifikke årsaker må utelukkes før diagnosen kan stilles. Husk at mange kan fortsatt ha litt svie etter oppstart av behandling mot klamydia, gonoré og mykoplasma. Avvent derfor videre utredning hvis behandling nettopp er gitt, og alle SOI er testet for.

Soppbalanopostitt og herpes kan forårsake økt antall leukocytter i uretra, og intrauretrale kondylomer kan føre til en irritasjon med noe økt mengde leukocytter i utstryk fra uretra. Av andre bakterielle årsaker kan det være Ureaplasma urealyticum. Denne finnes hos enkelte som en del av normalfloraen. Det er også sett at partner til dem med bakteriell vaginose kan få uretrittsymptomer. Adenovirus kan også gi plager.

Enkelte ganger kan symptomer som svie og ubehag fra uretra uten påvisbare objektive funn være ledd i psykosomatiske plager, for eksempel ved dårlig samvittighet etter utroskap eller smitteangst. I slike tilfeller er det viktigere med grundig informasjon enn å prøve ut antibiotika for sikkerhets skyld.

Onanering eller samleie hvor man klemmer igjen uretra for å hindre sædavgang ved sædutløsning, kan være årsak til irritasjon og svie i urinrøret.

I 40–60 % av tilfellene kan etiologi ikke påvises tross all mulig tilgjengelig diagnostikk. Det kan da være en del av kronisk bekkensmertesyndrom, som ikke er sjeldent. Henvisning til urolog er anbefalt.

Smitte

Tenkelige årsaker til NSU kan være andre infeksiøse agenser eller ikke-infeksiøse betennelser. I tilfeller der det er infeksiøse årsaker, kan både Trichomonas, Candida, herpes og HPV forårsake betennelse i genitalslimhinner. Blant bakterielle agens er Ureaplasma urealyticum en bakterie vi ser i normalfloraen som kan gi plager, men det er også sett at bakterier som gir bakteriell vaginose i skjeden, kan gi uretrittplager i penis.

Smitte skjer ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober (vaginalt og analt samleie, oralsex).

Følgetilstander

Epididymitt og reaktiv artritt kan forekomme, men i mindre enn 1 % av tilfellene.

EPIDEMIOLOGI

Kun klamydia og gonoré er meldepliktige årsaker til uretritt, og det finnes derfor ingen landsdekkende statistikk, men tilstanden er vanlig.

SYMPTOMER OG TEGN

Samme som klamydia, men laboratoriediagnostikk for klamydia, mykoplasma og gonoré er negativ.

DIAGNOSTIKK

• Klamydia, mykoplasma og gonoré utelukkes ved laboratorieprøver.
• Sopp kan undersøkes ved mikroskopi.
• Ønsker du å teste for Ureaplasma urealyticum, må du ta kontakt med laboratoriet, da ikke alle utfører denne testen. Bakterien er en del av normalfloraen, men aktuell forskning tyder på at visse subtyper kan smitte seksuelt og forårsake uretritt. Samtidig er verdien av et positivt funn vanskelig å vurdere da U. urealyticum ofte påvises fra uretra hos seksuelt aktive menn uten uretritt. Enkelte laboratorier tilbyr NAT-påvisning eller dyrking av Ureaplasma urealyticum.
• Genital herpesinfeksjon kan sitte intrauretralt og forårsake residiverende uretritt. Det kan tas en pinneprøve for herpes.
• Trichomoniasis-uretritt er sjelden, men også vanskelig å påvise. Pinneprøve fra uretra sendes til laboratoriet for NAT-påvisning eller dyrking, ved mistanke.
• Ennå ukjente seksuelt overførbare mikroorganismer eller egne bakterier antas å kunne forårsake uretritt.

Mikroskopi

• Mikroskopi av uretrautstryk er den enkleste og sikreste måten å verifisere eller avkrefte diagnosen på.
• Sekret fra distale uretra strykes ut på et objektglass. Farges med metylenblått. Mer enn fire leukocytter per synsfelt i 1000x forstørrelse (100x-linsen) i minst 5 synsfelt indikerer uretritt.

BEHANDLING

Hvem behandles?

• Hvis ikke annen årsak kan påvises (det vil si negativ prøve for klamydia, mykoplasma og gonoré), bør pasient med symptomer, klinisk og mikroskopisk verifisert uretritt behandles.
• Fast partner skal undersøkes og behandles.
• Persisterende eller residiverende uretritt

Hvem skal ikke behandles?

• Asymptomatiske uretritter skal ikke behandles, dette for å begrense resistensutvikling.

Farmakologisk behandling

I utgangspunktet dekkes ikke behandlingskostnader etter § 4. Dersom klamydia og gonoré er utelukket som agens, forskrives behandlingen på hvit resept.

Ukomplisert infeksjon der agens ikke er kjent: Behandling med doksycyklin i 7 dager er den mest effektive behandlingen mot NSU (15 tabletter koster cirka 105 kroner):

Doksycyklin 100 mg × 2 i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Uretrittsymptomer og påvist Ureaplasma urealyticum:

Klaritromycin 500 mg × 2 i 7 dager.

14 tabletter Klaritromycin koster cirka 160 kroner.

Kontrollprøve er ikke nødvendig ved symptomfrihet.

Farmakologisk behandling ved persisterende eller residiverende uretritt

Hos 10–20 % av pasientene som behandles for NSU med doksycyklin, persisterer eller residiverer symptomene.

Årsaker til persisterende eller residiverende NSU:

• Dårlig behandlingsetterlevelse eller ufullstendig resorpsjon av antibiotika
• Reinfeksjon fra ubehandlet eller ny partner
• Resistens mot antibiotika, særlig azitromycin
• Infeksjon med trichomonas. Våtutstryk, eventuelt NAT-påvisning eller dyrking, ved mistanke
• Residiverende herpes. Mikroskopi viser ofte overvekt av mononukleære leukocytter. Ta pinneprøve ved mistanke.
• Bakterier som ofte forårsaker bakteriell vaginose i skjeden, kan også gi plager i penis.
• Ofte ingen påvisbar årsak

Behandling hvis det primært ble gitt doksycyklin:

Azitromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2–5.

Og metronidazol 400 mg 2 ganger daglig i 5 døgn.

Altså 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2–5. Koster cirka 80 kroner. Kan tas uavhengig av måltid.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Metronidazol vil kunne dekke endogene bakterier som kan gi bakteriell vaginose i skjeden og uretritt hos menn. For mer informasjon om bivirkninger og kostnader for metronidazol, se under neste behandling.

Behandling hvis det primært ble gitt azitromycin:

Doksycyklin 100 mg × 2 i 7 dager og metronidazol 400 mg 2 ganger daglig i 5 døgn.

15 tabletter med doksycyklin koster cirka 105 kroner. Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Metronidazol gir relativt hyppig bivirkninger i form av plager i mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol, eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen.

Behandling kommer i pakke på 14 tabletter. Det koster ca. 75 kroner.

Ved symptomer etter andregangs behandling: De som ikke blir symptomfri etter andre gangs behandling, henvises til dermatovenerolog eller urolog.

SMITTEVERN

Det antas dessuten at de agensene som forårsaker seksuelt overført NSU, kan forårsake bekkeninfeksjon og epididymitt. Smittebærerne bør derfor behandles før de rekker å smitte videre, hvis årsaken er funnet.

Screening

Ingen.

Smittesporing

Etter undersøkelse behandles fast partner samtidig med indekspasienten. Er begge to negative for klamydia, mykoplasma og gonoré, gjøres ikke videre smittesporing.

Smittevernveiledning

Har pasienten fast partner, kan behandlingen vente til vedkommende er undersøkt, slik at begge behandles samtidig. Samleieforbud som ved klamydia.

Melding

Ingen.

Urinveisinfeksjon

SAMMENDRAG URINVEISINFEKSJON – UVI

SMITTEMÅTE Ingen smittsom sykdom, skyldes oftest infeksjon med tarmbakterier.   SYMPTOMER Svie eller smerter ved vannlating (dysuri), hyppig vannlating (pollakisuri), økt vannlatingstrang og suprapubisk ømhet.   MULIGE FØLGETILSTANDER Pyelonefritt: som UVI, men med feber, frysninger, flankesmerter, kvalme eller brekninger.   DIAGNOSTIKK Urinstix: positiv på leukocytter og/eller nitritt.   BEHANDLING 3 likeverdige alternativer: Trimetoprim 160 mg × 2 eller 300 mg vesp i 1–3 døgn Nitrofuradantin (Furadantin) 50 mg × 3 i 3 døgn Pivmecillinam (Selexid) 200 mg × 3 i 3 døgn   KONTROLL Kontrollprøve er ikke nødvendig ved symptomfrihet.   KARANTENE OG PARTNER Ingen karantene for samleie. Ikke prøve eller oppfølging av partner.   SMITTEVERNLOVEN Urinveisinfeksjon er ingen smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle.

Urinveisinfeksjon (cystitt) er relativt vanlig hos unge kvinner. Diagnostikken er enkel, med urinstrimmel. En vanlig differensialdiagnose til UVI er uretritt forårsaket av en seksuelt overførbar infeksjon (for eksempel klamydia).

SYKDOMMEN

Bakterieinfeksjon i urinblære og/eller urinveiene, vanligvis tarmbakterier. E. coli forårsaker rundt to tredeler av tilfellene, mens Staphylococcus saprophyticus forårsaker en firedel. Tidligere gjennomgått urinveisinfeksjon og samleie øker risikoen for urinveisinfeksjon.

Urinveisinfeksjon, nedre (cystitt, uretritt) eller øvre (pyelonefritt), er ingen smittsom sykdom. Cystitt er ufarlig, men pyelonefritt kan gi nyreskade og føre til blodforgiftning. Urinveisinfeksjon er hyppig og vil i løpet av livet ramme opptil hver femte kvinne. De fleste pasientene er mellom 20 og 35 år eller over 70 år.

SYMPTOMER OG TEGN

Ukomplisert UVI

Det vanligste sykdomsbildet på en ukomplisert nedre UVI er betennelse i blæreveggen (cystitt) med svie eller smerter ved vannlating (dysuri), hyppig vannlating (pollakisuri), økt vannlatingstrang og suprapubisk ømfintlighet, med akutt debut (< 7 dager) og eventuelt blod i urinen. Uten behandling vil cystitt vanligvis gi symptomer i et par uker og bakteriuri i et par måneder, eller komplikasjonen pyelonefritt.

Komplisert UVI

Har kvinnen i tillegg symptomer som feber, frysninger, flankesmerter, kvalme eller brekninger, tyder dette på pyelonefritt, altså en komplisert øvre urinveisinfeksjon.

Urinveisinfeksjon hos menn, barn og gravide karakteriseres alltid som en komplisert UVI, og skal henvises til fastlege/spesialist.

DIAGNOSTIKK

Anamnese

Opplysninger som gir mistanke om SOI? Tidligere urinveisinfeksjon? Flankesmerter, feber, allmennsymptomer?

Undersøkelser

Pasienter med ukomplisert nedre UVI behandles på bakgrunn av sykehistorie og funn på urinstix.

Urinprøve
Ved urinprøve skal kvinnen holde kjønnsleppene til side og føre glasset inn i strålen (midtstråleprøve). Vasking på forhånd er unødvendig.

Urinstix
Dersom denne er positiv på leukocytter og/eller nitritt, har pasienten sannsynligvis urinveisinfeksjon.

Dyrking
Urinanalyse er oftest unødvendig på grunn av høy pretest sannsynlighet for diagnosen. Innsending av urinprøve (i glass tilsatt borsyre) for bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse gjøres ved:

• Komplisert UVI/cystitt
• Residiverende cystitter
• Behandlingssvikt
• Tidlig residiv (<4 uker siden forrige UVI)

Differensialdiagnosen klamydia

Klamydia (og mykoplasma) er en viktig differensialdiagnose blant unge, seksuelt aktive pasienter. Tenk på klamydia særlig ved typiske symptomer, men ingen utslag på urinstrimmel. For klamydiatest benyttes den første porsjonen av urinen, mens for urinprøve til bakteriologisk undersøkelse ved UVI brukes midtstrømsprøve hvor kjønnsleppene er trukket til side (for å unngå kontaminasjon). Kvinner som skal testes for både klamydia og ta bactus for UVI, bør ta vaginal pinneprøve (selvtest) og deretter avlegge midtstrømsprøve med urin. Dersom urin skal benyttes til klamydiatest, må pasienten instrueres nøye i hvordan hun avlegger to urinprøver.

BEHANDLING

Farmakologisk behandling

Ifølge nasjonale retningslinjer finnes det tre likeverdige alternativer for antibiotikabehandling ved ukomplisert UVI:

• Trimetoprim 160 mg × 2 eller 300 mg vesp i 1–3 døgn
• Nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg × 3 i 3 døgn
• Pivmecillinam (Selexid) 200 mg × 3 i 3 døgn

Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske risiko for lokal resistensutvikling.

Ikke-farmakologisk behandling

Rikelig væske, gjerne surgjørende som juice. Mange kvinner er ikke klar over at det å tisse etter samleie virker forebyggende, og bør opplyses om dette.

Kontroll etter behandling

Ved ukomplisert cystitt gir symptomene seg i snitt på vel ett døgns behandling. Kontroll er ikke nødvendig dersom kvinnen blir symptomfri.

Komplisert og residiverende

Behandling og utredning av komplisert eller residiverende UVI omtales ikke i denne boka.

SMITTEVERN

Urinveisinfeksjon er ingen smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Partneren skal verken undersøkes eller behandles. Bare personer med plager for urinveisinfeksjon skal undersøkes.

Balanopostitt

SAMMENDRAG BALANOPOSTITT

SMITTEMÅTE Kan være infeksiøse og seksuelt overførbare, som: SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré, en sjelden gang herpes). Andre ikke-smittsomme årsaker er sopp, andre bakterier, hudlidelser, overvasking eller reaksjon på medikamenter.   DISPONERENDE FAKTORER Overdreven eller manglende hygiene. Trang forhud (fimose).   SYMPTOMER Betennelse/utslett på glans.   DIAGNOSTIKK Inspeksjon av penis. SOI-test: klamydia og gonoré (etter indikasjon). Mikroskopi: ved uretrittsymptomer og utflod.   BEHANDLING Eventuelt positiv SOI behandles. Unngå såpe og overdreven hygiene. Daktacort krem × 2 i en uke ved plagsomme symptomer (smerte, kløe).   KONTROLL Kontroll er ikke nødvendig ved symptomfrihet.

Balanitt er betennelse/utslett på glans penis. Ved balanopostitt affiseres forhuden, i tillegg til glans. Kan forårsakes av klamydia eller annen SOI, men også av soppinfeksjon og andre bakterielle infeksjoner i hud. Diverse hudlidelser kan også ramme glans og forhud. Disponerende faktorer er trang forhud eller overdreven/manglende hygiene.

SYKDOMMEN OG SYMPTOMER

Balanitt er inflammasjon av glans penis, balanopostitt er inflammasjon av glans og forhud. Som regel er både glans og forhud affisert. Kan skyldes en rekke årsaker, og kan gi ulike symptomer som rødhet, væsking, tørrhet, kløe, svie med flere, avhengig av årsak, se under «Vanligste diagnoser».

UTREDNING

Anamnese

Har pasienten trang forhud, eksem eller annen hudlidelse? Seksuell omgang i tiden før debut av symptomer? Smittemulighet for klamydia, mykoplasma, gonoré eller HPV? Hygiene? Soppinfeksjon hos partner? Oppstart av nye medikamenter?

Undersøkelse

• Klinisk bedømmelse av hud og slimhinner
• Omskåret eller ikke? Sjeldnere et problem hos omskåret
• Trang forhud?
• Sår, blemmer eller skorper
• Skjelling eller hvite plakk
• Ødem
• Lukt
• SOI-smittesjekk (klamydia, mykoplasma og eventuelt gonokokker)
• Mikroskopi av farget utstryk fra uretra ved eventuelle uretrittsymptomer og utflod

DIAGNOSTIKK

• Test for klamydia, mykoplasma og gonoré
• Bakteriell infeksjon av andre aerobe eller anarobe bakterier, bør ta dyrkning
• Under 20 % av pasientene har balanitt med sopp i hud på grunn av soppvaginitt hos partner eller overdreven hygiene. Kan ta swab til dyrkning for sopp om plagene kommer tilbake.
• Eksem eller annen hudsykdom må vurderes ut fra mer generelle hudsymptomer. Ved langvarige plager og negative laboratorieprøver må hudsykdom overveies. Biopsi kan være aktuelt for å se etter Lichen sclerosus eller lichen planus.
• Sår kan være syfilis, ta test ved risiko.
• Sår som ikke gror, er malignitetssuspekte, og disse pasientene bør henvises for biopsitakning.
• Primær genital herpes er en viktig differensialdiagnose.

BEHANDLING

Se under vanligste diagnoser, men generelt bør alle med balanopostitt få følgende råd:

• Såpe bør ikke brukes til vask under forhuden, daglig vask med vann er nok.

VANLIGSTE DIAGNOSER

Eksem eller annen hudsykdom.

Eksem eller dermatitt er den vanligste årsaken til balanopostitt. Tilstanden kan lett forveksles med soppinfeksjon. Den er vanlig hos menn med tidligere atopisk eller seboreisk eksem.

Gir ofte rødhet og irritasjon i hud, kan gi kløe. Kan utvikle seg til en svær dermatitt som kan bli sekundærinfisert.

Viktigste behandling er å unngå såpe og overdreven vask, som tørrer ut. En kan gjerne anbefale at pasienten vasker seg med en parfymefri olje. Noen kan ha behov for en gruppe 1–2-steroidkrem de første dagene.

Andre mindre vanlige hudlidelser er lichen sclerosus, lichen planus eller psoriasis. Kontakteksem ved for eksempel lateksallergi (reaksjon på kondom) kan også forekomme. Disse skal ofte behandles med topikale steroider. Bør smøres med tykk krem og vaske med olje. Ved lichen sclerosus sees ofte hvite plakk eller små rifter i forhuden, og tilstanden kan disponere for fimose. Ofte er det kløe, og mange har fått behandling med Daktacort tidligere. Henvis til hudlege dersom andre årsaker enn hudlidelse er utelukket, og pasienten ikke har bedring etter behandling. Ved sår som ikke gror, bør man tenke på premaligne eller maligne tilstander.

Sopp

Inflammasjon på grunn av sopp skyldes oftest Candida albicans (candidabalanopostitt). Kan oppstå ved overdreven hygiene eller hvis partner har soppvaginitt. Smitter ikke lett fra penis til skjede, så dette er uten betydning.

Ofte rødhet med spredte, delvis eroderte makulopapler, som kan utvikle seg til svær, væskende dermatitt med erosjoner. Andre ganger tørrhet og erytem med glatt, glinsende slimhinne på glans.

Går ofte spontant i regress. Unngå overdreven vask, og vask kun med vann. Daktacort krem (inneholder hydrokortison og soppmiddel) to ganger daglig i 5–7 dager.

Ved residiverende candidabalanopostitt bør diagnosen verifiseres ved mikroskopi eller dyrking. Vurder om det kan skyldes reinfeksjon fra partner, eller om det kan skyldes andre faktorer som diabetes eller immunsvikt (for eksempel hivinfeksjon).

SOI

Ved påvist klamydia, mykoplasma eller gonoré, se de ulike kapitlene for oppfølging og behandling. HPV og herpes kan også forårsake balanopostitt.

Annen bakteriell hudinfeksjon.

Bakteriell balanopostitt kan skyldes mange ulike aerobe og anaerobe bakterier.

Gir rødhet og fissurer, iblant væskende. Kan gi utflod og pussdannelse, vond lukt, erosjoner, sår og hevelse.

Gi råd om å skylle med klorheksidin 2 ganger daglig under forhuden. Eventuelt kan man benytte kaliumpermanganatbad. Kaliumpermanganat kjøpes på apoteket og blandes ut med vann, blandingsforhold: 3–10 ml til 1 liter vann. Forhuden bør dras tilbake om mulig, og penis kan ligge i oppløsningen i 10 minutter. Gjentas 1 til 2 ganger per dag. Brulidine-krem kan også benyttes, og fås kjøpt reseptfritt. Smøres på 3 ganger daglig til symptomene avtar.

Ved kraftig infeksjon hvor det vurderes systemisk antibiotikabehandling, tas en vanlig dyrkningsprøve fra hud.

Ved mistanke om anaerobe infeksjoner kan man forsøke metronidazol 400 mg i 7 dager. Behandlingen justeres etter resistensbestemmelse.

Ved mistanke om aerob infeksjon som ved Streptokokk spp og Staphylococcus aureus bør man vurdere penicillin eller erytromycin. Behandlingen justeres etter resistensbestemmelse.

Fixed drug eruption

Sjelden tilstand hvor man har allergi mot et medikament. De legemidlene som oftest ses i sammenheng med tilstanden, er tetrasykliner, salisylater, paracetamol, phenacetin og noen hyponotika. Ofte er penis affisert, men hele kroppen og slimhinnene i munnen kan også bli berørt. Det sees ofte velavgrenset rødme i huden, men den kan også være bulløs. Disse kan sprekke og gi sår. Når såret eller inflammasjonen forsvinner, blir huden i området mørkere, hyperpigmentert.

Fimose

Trang forhud er en veldig vanlig tilstand.

Kroniske smertetilstander i vulva og vagina

SAMMENDRAG KRONISKE SMERTETILSTANDER I VULVA OG VAGINA

VANLIGSTE DIAGNOSER SOI (klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes, HPV eller trichomonas) Vaginitt (soppvaginitt, eventuelt aerob vaginitt) Vaginose (bakteriell vaginose, eventuelt cytolytisk vaginose) Hudlidelser (eksem, psoriasis, lichen sclerosus og lichen planus mfl.) Vulvodyni (provosert vestibulodyni eller generalisert, uprovosert vulvodyni) Vaginisme Atrofiske slimhinner SYMPTOMER Kronisk ubehag, smerter eller brenning i vulva. Kan ledsages av symptomer som vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt, ytre dyspareuni. DIAGNOSTIKK Inspeksjon Snifftest pH-måling Mikroskopi Laboratorieprøver HENVISNING Vurder henvisning til hudlege, venerolog, gynekolog eller fysioterapeut med spesiell interesse og kompetanse på tilstanden, og gjerne sexologisk rådgivning. Gynekolog kan henvise til Vulvaklinikken på Oslo universitetssykehus eller Vulvateamet på St. Olavs hospital. Mer informasjon og info om steder man kan henvise til, får du på nettsiden www.vulva.no

De fleste kvinner opplever én eller flere ganger i løpet av livet plager i vulva/vaginalregionen. På Sex og samfunn opplever vi at et økende antall kvinner kommer på grunn av langvarige og plagsomme symptomer fra underlivet, som kløe, svie og dyspareuni. Diagnostikken kan være vanskelig, og det er mange differensialdiagnoser.

Kronisk ubehag, smerter eller brennende følelse i vulva uten klinisk påvisbare funn kalles vulvodyni.

Kroniske smerter i underlivet har vært forsøkt inndelt i ulike undergrupper basert på symptomer eller årsaker, men inndelingen er vanskelig fordi etiologien ofte er usikker. Det er heller ikke uvanlig at det kan være flere årsaker til plagene.

Flere som har oppsøkt helsevesenet grunnet smerter ved samleie, har opplevd at de ikke blir hørt eller blir tatt på alvor. Mange opplever å få beskjed om at ingen ting er galt, og at de bør forsøke å stresse mindre. Det er mange som opplever mye tabu og skam rundt tilstanden, og flere forteller at smertene har stor innvirkning på livskvaliteten.

SYMPTOMER

Kronisk ubehag, smerter eller brenning i vulva (og vagina) kan opptre alene, men ledsages gjerne av andre symptomer som vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt, ytre dyspareuni.

VANLIGSTE DIAGNOSER

• SOI (klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes, HPV eller trichomonas)
• Vaginitt (soppvaginitt, eventuelt aerob vaginitt)
• Vaginose (bakteriell vaginose, eventuelt cytolytisk vaginose)
• Hudlidelser (psoriasis, eksem, lichen sclerosus og lichen planus med flere)
• Provosert vestibulodyni eller generalisert, uprovosert vulvodyni
• Vaginisme

UTREDNING

Anamnese

Hvor lenge har hun hatt smerter? Hva slags smerte type smerte er det? Brennende, stikkende eller klemmende.  Varighet, intensitet og lokalisasjon. Er smertene utenfor eller innenfor introitus. Er det innerst i skjeden opp mot magen «dype smerter», eller en kombinasjon av ytre og indre?

Når kommer smertene? Kommer de ved samleie eller annen berøring som klær eller dopapir, eller kan de også kommer ved vannlating eller uten berøring?

Andre plager? Kløe, endret utflod, sår, rifter eller mellomblødninger. Seksuell omgang tiden før plagene oppsto: smittemulighet?

Tidligere sykdommer og medikamenter. Har hun tidligere hatt SOI, sopp eller BV? Har hun brukt reseptfri lokalbehandling mot sopp eller lokale behandlinger mot kondylomer? Bruker hun andre medisiner? Bruker hun prevensjon? Hudsykdommer.

Seksualanamnese og kartlegging av stressfaktorer er viktig å foreta dersom det er smerter ved samleie: Sexlyst? Føler seg våt før penetrasjon? Føles det trangt hvis partner skal penetrere? Bruker hun tampong, eller er det også vondt å sette inn i skjeden? Orgasme og onani, er det noe pasienten har et forhold til? Partner, og forholdet. Opplevd noe grenseoverskridende eller traumatisk før plagene dukket opp? Generelt anspent og mye stress i hverdagen?

Undersøkelse

Ved kroniske smerter foretas gynekologisk undersøkelse med grundig inspeksjon, snifftest, måling av pH, mikroskopisk undersøkelse og laboratorieprøver. Noen kvinner kan imidlertid ha så sterke smerter at det ikke er mulig å gjennomføre fullstendig gynekologisk undersøkelse med spekulum. Hvis det er nødvendig, kan man eventuelt smøre xylocain i skjedeinngangen før innsetting. Det finnes også mindre spekulum som det kan være fint å kjøpe inn for å ha tilgjengelig på kontoret.

Inspeksjon

Erytem, irritasjon, fissurer eller ekskoriasjoner i hud og slimhinner? Sår, blemmer eller vorter? Atrofiske slimhinner? Hvitlig hyperkeratose (fortykket hud) og erytematøse/ evt erosive områder kan tyde på lichen sclerosus.

Undersøkelse for smerte, trykktest med vattpinne (q-tiptest) vil ofte gi smertemaksimum kl. 5 og 7 i vestibulum ved lokalisert provosert vulvodyni. Ved vulvodyni kan det hos noen sees erytem i samme området. Hele vulvaområdet kan også være smertefullt ved generalisert vulvodyni eller andre tilstander.

Stram skjedekrans eller stram bekkenbunnsmuskulatur? Palper med én til to fingre i skjeden. Ømhet i muskulatur, tonus i muskulatur.

Utflodens lukt, farge og konsistens.

Snifftest

Én dråpe 10 % KOH på et objektglass med en dråpe vaginal utflod. Positiv snifftest ved utvikling av fiskeaktig lukt.

pH-måling

Litt utflod smøres på pH-papiret. Den vaginale pH er normalt 3,8–4,2.

Mikroskopi

Vaginal utflod tilsatt en dråpe 10 % KOH (kalilut) for å se etter soppmycel.

Vaginal utflod tilsatt saltvann for å se etter leukocytter, clueceller og trichomonader.

Laboratorieprøver

SOI-prøve fra cervix og vagina (eventuelt selvtest fra vagina) for påvisning av klamydia, mykoplasma, gonoré (og eventuelt trichomonas). Penselprøve for påvisning av sopp eller herpes simplex kan være aktuelt, ved behov for å verifisere diagnosen.

DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

SOI

Om pasienten har hatt ubeskyttet samleie, skal man alltid mistenke mulig klamydia, mykoplasma og eventuelt gonoré. Kondom beskytter til en viss grad, men ikke fullstendig beskyttelse, mot genital herpes og HPV. Trichomoniasis er sjelden, men like fullt en differensialdiagnose. Alle de nevnte seksuelt overførbare infeksjonene kan gi smertetilstander i underlivet.

Dysuri, dyspareuni og cervicitt med mukopurulent eller blakket sekret fra cervix kan tyde på klamydia, mykoplasma eller gonoré. Ved gonoré har sekresjonen gjerne gulgrønn farge. Lettblødende cervix kan også være et tegn på cervicitt på grunn av SOI.

Leukocytter ved mikroskopi av våtpreparat.

En subklinisk infeksjon med HPV med usynlige vorter kan gi langvarig ubehag med kløe, svie, sårhet og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum, og dermed ytre dyspareuni.

Genital herpes kan også iblant forårsake en mer kronisk smertetilstand (postherpesnevralgi). Herpes kan også gi små sår i slimhinnen som blir tatt for å være rifter. Ved residiverende rifter på samme sted kan det være lurt å ta en herpesprøve.

Trichomoniasis gir ofte vaginitt, med rikelig tyntflytende, illeluktende, gulgrønn, skummende utflod, samt betente slimhinner i vagina og vulva. Ofte også dysuri. pH er alltid over 4,5 og snifftest ofte positiv, som ved bakteriell vaginose. Mikroskopisk kan man påvise trichomonadene (bevegelige flagellater).

For mer om diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.4 Klamydia, 3.5 Mykoplasma, 3.6 Gonoré, 3.10 Genital herpes, 3.11 Kondylomer og 3.12 Trichomoniasis).

Vaginitt

Soppvaginitt er en viktig årsak til vulvodyni. Kardinaltegnene er kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete). Øvrige vanlige symptomer er vaginal sårhet, som ofte gir ytre dyspareuni, svie i vulva og dysuri. Ved residiverende og kroniske soppinfeksjoner sees det sjeldnere kløe og utflod. Da er det ofte fissurer og hudsprekker, samt tynn og blank vulvaslimhinne. Fissurene er ofte klokken seks mot perineum og mellom ytre og indre kjønnslepper. Ved mikroskopi i våtpreparat med kalilut kan det ses soppmycel, men noen ganger er det vanskelig å se sopp i mikroskop. Det bør sendes inn penselprøve for dyrkning hvis det mistenkes kronisk sopp.

Aerob vaginitt kan også gi purulent utflod, dyspareuni, svie og vulvaerytem. Ved undersøkelsen kan det sees vaginalt erytem med flekkvise bloduttredelser. En studie viste at aerob vaginitt kunne disponere for smerter i vulva.

Oftest høy pH i vaginalsekret, men negativ snifftest. Mikroskopi av våtutstryk viser få eller ingen laktobasiller, overvekt av leukocytter, men ofte ganske sparsomt med bakterier. En kan ofte se kokkoide bakterier, iblant kjeder som ligner på laktobasiller.

For mer om diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.15 Soppvaginitt og 3.17 Andre former for vaginitt eller vaginose).

Vaginose

Rikelig, tyntflytende utflod (grå eller hvit, noen ganger skummende) med vond lukt er nesten diagnostisk for bakteriell vaginose. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie og kløe kan forekomme, men er mindre vanlig.

pH > 4,5 og positiv snifftest. Clueceller ved mikroskopi.

Cytolytisk vaginose eller «Döderlein-cytolyse» gir ofte plager som kløe, utflod, dysuri og dyspareuni. Det kan sees hvitlig, noe grynet og rikelig fluor, men vanligvis bleke vaginalslimhinner.

Lav pH i vaginalsekret (<3,8) og negativ snifftest. Ved mikroskopi er epitelcellene ofte dekket av laktobasiller («falske clueceller»). Videre sees ofte cytolyse av epitelceller, få eller ingen leukocytter og økt antall laktobasiller.

For diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.16 Bakteriell vaginose og 3.17 Andre former for vaginitt eller vaginose).

Hudlidelser

En rekke hudlidelser kan også gi plager i underlivet med utslett, erytem, hud- og pigmentforandringer, sammenvoksninger, kløe, smerte, brenning, blødning og dyspareuni. Eksempler på dermatologiske tilstander i vulva er psoriasis, eksem, lichen sclerosus og lichen planus.

Kontaktallergi ved bruk av kondom, på grunn av lateksallergi, er ikke helt uvanlig. Om dette mistenkes, kan pasienten forsøke å bruke et merke uten lateks. Bruk av våtservietter og produkter med parfyme er også vanlige årsaker til kontaktallergi.

For mer informasjon om hudlidelser kan du lese på nettsiden vulva.no. Ved mistanke om hudlidelse henvises pasienten til hudlege eller gynekolog. Ved alvorlige dermatologiske tilstander i vulva bør det vurderes om pasienten skal henvises til Vulvaklinikken i Oslo eller Vulvateamet på St. Olavs hospital i Trondheim. Dessverre kun henvisning fra spesialist for pasienter som tilhører helse Sør-Øst og helse Midt-Norge.

Annen/ukjent årsak

Om en med stor sikkerhet kan utelukke tilstandene som er nevnt over, er diagnosene provosert vestibulodyni, generalisert, uprovosert vulvodyni og / eller vaginisme sannsynlige.

Provosert vestibulodyni
Kjennetegnes av provosert smerte i vestibulum, ved berøring og forsøk på penetrasjon. Rammer i hovedsak yngre kvinner. Bakenforliggende årsak er ukjent, men mange pasienter har brukt gjentatte lokalbehandlinger med soppbehandling og antibiotika mot uvi. Kronisk, residiverende soppvaginitt kan også føre til vestibulodyni. Stram bekkenbunn, vaginisme, sees ofte sammen med vestibulodyni og kan både være årsak til og komplikasjon av smertene.

Kvinnen vil typisk kjenne betydelig lokal trykkømhet når man presser forsiktig med en fuktet bomullspinne mot siden av vestibulum, like utenfor vaginalåpningen, oftest klokken 5 og 7. Iblant sees lett erytem. Det er ofte ikke mulig å gjennomføre fullstendig gynekologisk undersøkelse med spekulum på grunn av smerter eller stram muskulatur.

Triaden – penetrasjonssmerte, lokal trykkømhet i vestibulum og erytem – skiller provosert vestibulodyni fra uprovosert vulvodyni og infeksiøse årsaker. Plagene skal ha vart i minst seks måneder for at en skal kunne sette diagnosen.

Det finnes ingen spesifikk behandling mot tilstanden. Pasienten skal ikke bruke lokale soppbehandling, og bør få tablettbehandling hvis det er sopp. Unngå samleie så lenge det gir smerte. Seponering av prevensjon kan forsøkes. Noen kan ha effekt av xylocain salve i området før de legger seg i 6-7 uker. Dette for å desensitivisere området, og skal ikke brukes for å få til samleie. Det er ikke vist at bruk av xyolcainsalve har effekt i større studier.

Bør unngå trykk mot vulva (for eksempel sykling og spinning).

Pasienten bør henvises for videre oppfølging. Fysioterapi har vist god effekt i studier. For dem som føler at sex har blitt vanskelig, vil samtaler med sexologisk rådgiver med kompetanse på feltet være bra (se også kapittel 4 Sexologi). Det er viktig å involvere partner der det er mulig, og parterapi kan være fint for å hjelpe paret å finne løsninger. Det er viktig å minne på at sex og nærhet er mer enn penetrasjon

Generalisert, uprovosert vulvodyni
Kjennetegnes ved vedvarende brennende smerte og sårhet i større del av vulvaområdet. Rammer i hovedsak peri- eller postmenopausale kvinner. Ukjent årsak.

Ved klinisk undersøkelse skiller tilstanden seg fra provosert vestibulodyni ved at det vanligvis ikke foreligger lokal ømhet ved lokalisert trykk med fuktet bomullspinne, men smerte kan utløses av lett berøring, for eksempel klær. Behandling er vanskelig, og pasienten bør henvises for videre oppfølging.

Henvisning
Ved langvarige smertetilstander bør pasienten henvises til gynekolog med spesiell interesse for smertetilstander. Fysioterapeuter med spesialkompetanse innen bekkenbunnssmerter kan bruke ulike teknikker for å redusere vulvasmerter og gi opptrening i generell smertemestring. Det bør også overveies om pasienten skal henvises til Vulvaklinikken eller Vulvatemaet. Se www.vulva.no for mer informasjon. Mange kan ha god nytte av sexologisk rådgivning (se også kapittel 4 Sexologi). Ved andre psykiske plager som angst og depresjoner bør disse utredes og behandles i tillegg, da de kan gjøre det vanskelig å behandle pasienten.

Det kan være nødvendig med langvarig behandling, men prognosen er god.

Vaginisme

Vaginisme er vedvarende eller tilbakevendende ufrivillig stramning i bekkenbunnsmuskulaturen. Muskelstramningene utløses ofte dersom noe føres inn i skjeden. Typisk for pasienten er vansker med å få penis inn i skjeden, og de forklarer det som om det er en vegg penis må igjennom. Noen kan få til samleie, andre får ikke noe inn i skjeden. Det kan også være vanskelig å få inn en tampong.

Stram bekkenbunn kan skyldes smerter, men det kan også føre til smerter da det blir mer friksjon ved et samleie.

Ved undersøkelse er det viktig å sjekke om dette kan skyldes en stram skjedekrans som ikke er elastisk. Se etter reflektorisk stramning av bekkenbunnen ved berøring. Har pasienten mulighet til å kontrollere muskulatur ved å stramme og slappe av?

Fysioterapi har ofte god effekt på stram bekkenbunn hvis det gjøres hos fysioterapeuter med erfaring i dette. Du finner en oversikt på vulva.no. Det er mulig å trene med et dilatorsett som pasienten kan få støtte til hos NAV. De bør få opplæring i bruk hos en fysioterapeut. De trenger underskrift av lege for å kunne sende inn søknad. Skjema for seksualtekniske hjelpemidler kan du finne her: