Print

3 lnfeksjoner

1

INNLEDNING

Seksuelt overførbare infeksjoner (soi) og andre infeksjoner i kjønnsorgan og urinveier, kan gi helseskader og plager for den enkelte som er smittet. De fleste seksuelt overførbare infeksjonene er enkle å påvise og kan behandles, andre kan være vanskelig å oppdage og noen kan gi en kronisk tilstand for personen som er rammet. Ved å oppdage infeksjoner på et tidlig stadium, vil det være lettere å behandle de som kan behandles. Dette vil også bidra til å forebygge følgetilstander av infeksjoner og/eller bidra til god helse for personer med kroniske infeksjoner. I et samfunnsperspektiv vil innsatsen som gjøres på dette området bidra til bekjempelse av seksuelt overførbare infeksjoner i samfunnet.

Anamnese og undersøkelse

Når en pasient oppsøker et helsetilbud med spørsmål om soi, må det alltid foretas en anamnese som kartlegger hvilken seksualpraksis pasienten har, om pasienten har symptomer, eventuelt hvilke som er tilstede og om pasienten har vært eksponert for smitte. En grundig anamnese vil avgjøre hvilke prøver som må tas i hvert enkelt tilfelle.

Ved påvist infeksjon må pasienten sikres et minimum av informasjon om den aktuelle infeksjonen, riktig behandling og eventuell kontroll.

Videre stiller smittevernloven krav til både pasienten og helsepersonellet vedrørende smitteoppsporing når en infeksjon som er definert som allmennsmittsomsykdom blir avdekket.

Anamnesen ved underlivsplager består av en seksualanamnese, en symptomanamnese og en smitteanamnese.

SEKSUALANAMNESE

Klargjøre seksuell aktivitet og eventuell risikoatferd siste halvår: antall partnere, hvor kommer partnerne fra (land/områder med høy forekomst av enkelte soi)? Fast partner nå? Seksuell praksis (vaginalt samleie, analt samleie, oralsex, oral-anal kontakt)? Med hvilket kjønn (kvinner, menn eller begge deler)? Har vedkommende har kjøpt eller solgt sex? Er pasienten eller partner sprøytemisbruker? Samt eventuell kondombruk.

SYMPTOMANAMNESE

Anamnese og undersøkelse skal avdekke eventuelle sykdomstegn, og kan omfatte pasientnære tester og laboratorieprøver. Pasienten skal alltid informeres om hvilke prøver som tas.

SMITTEANAMNESE

Dersom pasienten har vært eksponert for en soi-smittekilde, må forhold rundt eksposisjonen kartlegges. Når skjedde første og siste eksponering?Spør i tillegg om når pasienten tok en smittesjekk sist, hvilke prøver som ble tatt, og om resultatet på prøvesvarene.

Anamnesene avgjør hvilke prøver som må tas. Om anamnesen ikke avslører verken risikoatferd, symptomer eller smitterisiko, er det ikke nødvendig å ta andre prøver enn klamydia og eventuelt mykoplasma, med mindre pasienten selv ønsker det.

Om anamnesen avslører risikoatferd, symptomer eller smitterisiko, for eksempel at pasienten eller partner er en mann som har sex med menn, har kjøpt/solgt sex, injiserende stoffmisbruker eller sex med person fra utlandet, må en i tillegg vurdere andre prøver.

Indikasjon for prøvetakning, prøvetakningsmetode og lokalisasjon for prøve er beskrevet i hvert underkapittel.

Informasjon til pasienten

God informasjon er viktig for pasientens helse og for forebyggingen av videre smitte. Informasjonen må tilpasses pasientens behov. Viktigst er informasjon om sykdommens naturlige forløp og (eventuelle) smittemåte. Videre gis informasjon om behandlingen, vanligste bivirkninger og eventuell kontroll etter behandlingen.

Hvilke krav pasienten har på informasjon, behandling og kontroll når det påvises en allmennfarlig sykdom, styres av smittevernloven. Den forteller også hvilke plikter både pasient og lege har med tanke på bekjempelse av allmennfarlige sykdommer, når en av disse påvises.

SMITTEVERNLOVEN

Gonoré, klamydia, hepatitt B-virusinfeksjon, syfilis og hiv-infeksjon er allmennfarlige, smittsomme infeksjoner etter smittevernloven. Dette medfører en del plikter og rettigheter for lege og pasient.

Legens plikter

  • Undersøke ved mistanke (§ 3-5)
  •  Informere pasienten (personlig smittevernveiledning) (§ 2-1)
  • Melde til MSIS (§ 2-3)
  • Foreta smitteoppsporing (§  3-6) (se underkapittel 3.1.3)

Legens rettigheter

Gjøre unntak fra taushetsplikten (§ 2-2) og informere de følgende personene dersom pasienten ikke vil selv:

  • annet helsepersonell, for smitteoppsporing
  •  personer som med overveiende sannsynlighet er eller har vært i fare for smitte (smittekontakter)

Pasientens plikter

  • Oppsøke helsepersonell ved mistanke (§ 5-1)
  •  Gi opplysninger om smittekilder og smittekontakter, det vil si bidra til smitteoppsporing (§ 5-1) (se underkapittel 3.3)
  • Ta imot personlig smittevernveiledning (§ 5-1)

Personlig smittevernveiledning

Ved allmennfarlige smittsomme sykdommer skal det gis særlig informasjon om hva pasienten skal foreta seg for ikke å smitte andre. Hovedinnholdet i denne informasjonen skal noteres i journalen. Det kan gjøres ved å henvise til metodeboka, for eksempel ved å notere: «Smittevernveiledning ifølge metodeboka».

Pasientens rettigheter

Gratis undersøkelse, behandling og veiledning (§§  6-1 og 6-2, jfr. Forskrift om godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler §  4 og Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp hos privat praktiserende lege § 3-7)

KONSULTASJONEN

Forskriften sier at konsultasjonen refunderes fullt ut av Folketrygden dersom:

  •  «en pasient som har grunn til å anta at han selv eller noen han har omsorgen for, er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse» etter smittevernloven § 5-1
  •  «en lege som under konsultasjon får mistanke om at en pasient har en allmennfarlig smittsom sykdom, skal etter samtykke fra pasienten foreta eller sette i verk de undersøkelser som er nødvendige for å bringe på det rene om det foreligger en slik sykdom» etter smittevernlovens § 3-5

Disse punktene i forskriften dekker de situasjonene der det er mistanke om at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom, og formålet med undersøkelsen er å bekrefte eller avkrefte dette. Forskriften presiserer at rutineundersøkelser ikke refunderes. Det må foreligge en risikosituasjon, klare symptomer, tegn eller annen grunn for å mistenke sykdommen. Det er tilstrekkelig at pasienten antar seg smittet av en seksuelt overførbar infeksjon. Derimot vil for eksempel en rutinekontroll for klamydia hos en kvinne på over 30 år uten spesiell risiko, ikke være gratis.

  •  «en lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smitteoppsporing dersom dette er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det» etter smittevernlovens § 3-6

Dette punktet dekker konsultasjoner med smittekontakter i forbindelse med smitteoppsporing.

  •  «det er behov for behandling eller kontroll for allmennfarlig smittsom sykdom.»

Dette dekker konsultasjoner for å gi pasientene veiledning og behandling. Det kan for eksempel dreie seg om en pasient som har fått påvist gonoré og derfor kalles inn til en konsultasjon (gratis) for veiledning og behandling, og senere til en konsultasjon (gratis) for kontrollprøve.

I journalen skal vilkåret ovenfor framgå i stikkordsform. På regningskortet krysses det av for full refusjon og noteres § 3-7.

BEHANDLING

Forskriften sier at behandling av allmennfarlig smittsom sykdom med antibakterielle eller antivirale midler refunderes fullt ut av Folketrygden. Det gjelder altså de midlene som er angitt under klamydia, gonoré, syfilis, hepatitt B-virusinfeksjon og hiv-infeksjon. Behandling ved bekkeninfeksjon, epididymitt og uretritt dekkes også dersom en har påvist eller mistenker klamydia og gonoré (ved oppstart av behandling før prøvesvar foreligger).

Det er ikke noe absolutt krav at diagnosen skal være laboratoriebekreftet. Det er altså mulig å forskrive klamydiabehandling etter disse reglene ved uretritt i påvente av prøvesvaret.

Legemidlene rekvireres fra apotek på blå resept. Angi § 4 på resepten. Det er ingen egenandel.

Et tips kan være å ha medisinen tilgjengelig ved kontoret, slik at pasienten får tablettene utdelt i konsultasjonen, istedenfor å få med seg en resept. Kontakt det lokale apoteket for å sjekke muligheten for en slik avtale. Avtalen innebærer en engangsutgift til innkjøp av et gitt antall behandlingsdoser, som senere erstattes av apoteket ved innlevering av en liste over de pasientene som etter §  4 har fått tabletter direkte.

Smitteoppsporing

Med smitteoppsporing menes tiltak for å gjøre seksualpartnere (smittekontakter) til en pasient med seksuelt overførbar infeksjon (indekspasienten) oppmerksomme på at de kan være smittet og tilby dem undersøkelse og behandling. Smitteoppsporing kan gjøres av behandler eller av pasienten selv.

FORMÅL

Smitteoppsporing skal:

  • Hindre videre spredning av smitten ved å bryte smittekjeder
  • Hindre reinfeksjon av indekspasienten ved å sikre at partnere blir behandlet
  •  Hindre følgetilstander hos smittekontakter med asymptomatiske infeksjoner
  • Være et signal til pasienten og smittekontaktene om at helsepersonellet, helsevesenet og samfunnet tar disse sykdommene på alvor

INDIKASJONER

Smitteoppsporing er et sterkt virkemiddel; intetanende personer gis beskjed om at de kan ha en seksuelt overført infeksjon og påføres status som pasient. Følgende prinsipper bør følges ved smitteoppsporing:

  • Konfidensialitet: Opplysninger om indekspasienten må ikke gis til smittekontakten eller omvendt. Ved helsepersonellformidlet smitteoppsporing må ikke smittekontaktene få vite hvem som har oppgitt deres navn.
  • Frihet fra tvang: Smitteoppsporing er pliktig, men skal være basert på frivillighet både fra indekspasientens og smittekontaktenes side.
  • Tilgjengelighet av helsetjenester: Smittekontaktene må få et helsetjenestetilbud som består av undersøkelse, veiledning og behandling, og som kan gis raskt og gratis.

Positivt utbytte for smittekontakten og samfunnet ved at følgende kriterier er oppfylt:

  • Smittekontakten kan tilbys en undersøkelse som nokså sikkert avgjør om vedkommende er smittet.
  •  Smittekontakten kan tilbys tiltak som fjerner smitten, forebygger følgetilstander eller på andre måter fremmer vedkommendes helse i sterk grad.
  • Sykdommen er så alvorlig at den vil kunne ha avgjørende innflytelse på de smittedes nåværende eller framtidige helse.
  • Smitteoppsporing kan, sett i forhold til de andre måtene å finne smittede personer på, gi et viktig bidrag til bekjempelse av sykdommen.

Smitteoppsporing er indisert ved de allmennfarlige smittsomme sykdommene klamydia, gonoré, syfilis, hiv-infeksjon og hepatitt B-virusinfeksjon. Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, men smitteoppsporing vil, etter dagens kunnskap, forebygge følgetilstander. Kondylomer, genital herpes og trichomonas oppfyller imidlertid ikke kriteriene ovenfor.

LOV OM VERN MOT SMITTSOMME SYKDOMMER

Smittevernloven §§ 3-6 og 5-1 beskriver hhv. legens og pasientens plikter ved smitteoppsporing (se utdrag nedenfor) ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. En sjelden gang kan det være aktuelt å foreta smitteoppsporing mot indekspasientens vilje etter reglene i smittevernloven § 2-2. Viktige punkter i loven er:

  •  Legen har plikt til å forsøke smitteoppsporing (§  3-6), men kan overlate dette til kommunelegen.
  • Indekspasienten har plikt til å samarbeide (§ 5-1), men det er ikke straffbart å nekte (§ 8-1).
  •  Smittekontakter har plikt til å oppsøke lege og la seg undersøke (§ 5-1), men det er ikke straffbart å nekte (§ 8-1).
  • Undersøkelse, behandling og veiledning er gratis for indekspasienten og smittekontaktene (§§ 6-1 og 6-2, jfr. Forskrift om godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler § 4 og Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp hos privatpraktiserende lege § 3-8, ledd a og c).

§ 3-6. Legens plikt til å foreta smitteoppsporing. «En lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smitteoppsporing dersom dette er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det. Legen skal i så fall spørre den smittede om hvem smitten kan være overført fra, om når og på hvilken måte smitteoverføringen kan ha skjedd og om hvem han eller hun kan ha overført smitten til.

Er vilkårene etter første ledd oppfylt, skal legen, eventuelt gjennom den smittede, ta kontakt med dem som smitten kan være overført fra eller til og undersøke disse. Plikten bortfaller dersom den smittede pasienten eller de som han eller hun oppgir som smittekilder eller mulig smittet, godtgjør at aktuelle personer allerede er undersøkt eller får nødvendig behandling eller omsorg.

Dersom legen ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing og oppfølging av de mulig smittede etter første og andre ledd, skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi underretning om dette til kommunelegen hvis hensynet til smittevernet krever det. Legen skal da også gi opplysning om smittekontakter. (…)»

§ 5-1. Plikter for en person som er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom. «Den som har grunn til å anta at han selv eller noen han har omsorgen for, er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse.

En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra. (…) Dessuten har vedkommende plikt til å opplyse hvem han eller hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende legen eller til kommunelegen. (…)»

UTFØRELSE

Smitteoppsporing ved syfilis, hepatitt B-virusinfeksjon og hiv-infeksjon bør gjøres i samarbeid med spesialistpoliklinikk.

Oppfølgingstimen med indekspasienten

Ved positiv klamydiatest eller gonorétest kalles pasienten inn per telefon. Kontakt per post med standardbrev (se Brev til pasient – positive tester) gjøres dersom en ikke lykkes i å få kontakt per telefon. Ved andre funn skrives egne brev.

Oppfølgingstimen skal skje i trygge og uforstyrrete omgivelser. Pasienten bør slippe å vente. Sett av god tid. Følgende skal dekkes:

1. Sykdommen
Informer om sykdommen med vekt på smittemåter. Ved klamydia nevnes også dens ofte lange asymptomatiske forløp. Spørsmål om mulig utroskap hos partner vil nemlig ofte komme opp. Behandler må gripe tak i mulig aggresjon mot partnere. Pasienten må forstå at partnerne kanskje heller ikke visste at de var smittet. Muligheten for falskt positiv prøve bør nevnes.

2. Behandling
Informer om behandling, mulige konsekvenser av å unnlate behandling, seksuell avholdenhet og kontrolltime. Fast partner må behandles samtidig, men send ikke med pasienten en dobbeltresept.

3. Generell  smitteforebygging
Benytt sjansen til å informere om smitteforebyggende tiltak, som testing av partnere før sex og kondombruk. Gi ut kondomer og glidemiddel, og la eventuelt pasienten prøve kondom på modell.

4. Smitteoppsporing
Selve smitteoppsporingen er siste punkt. Pasientene forventer at dette blir tatt opp og er ofte glade for det.

  • Tillit: Forklar taushetsplikten og at indekspasienten kan forbli anonym overfor smittekontaktene (ved helsepersonellformidlet smitteoppsporing).
  • Alvor: Forklar at det er viktig også for andre å få behandling. «Tenk om det var du som ikke fikk beskjed om en så alvorlig infeksjon som faktisk kunne gjøre deg steril, men som du lett kunne bli kvitt med riktig behandling?».
  • Nytte: Forklar at det er viktig å stoppe smittespredningen.

Innled med å spørre om pasienten har en fast partner. Spør deretter om det er andre partnere (unngå moralisering). Pasientene vet ofte når de ble smittet, og da spores alle partnere etter dette. Hvis smittetidspunktet er ukjent, må det vurderes omfanget av smitteoppsporingen. Det er sjelden nødvendig å gå mer enn et halvt år tilbake.

Opplysninger om smittekontakter (navn, adresse, alder, annen identifiserende informasjon) føres på en egen smitteliste som merkes med indekspasientens fødselsdato, initialer og sykdom. Dermed er det kontroll på hvem som virkelig møter etter oppsporing, og hvem som må innkalles på ny.

Indekspasientene bestemmer selv hvordan den enkelte partner skal kalles inn, enten av behandler (helsepersonellformidlet) eller av pasienten selv (pasientformidlet).

Helsepersonellformidlet smitteoppsporing

Det er mest effektivt å forsøke å nå smittekontaktene per telefon. Oppnås det ikke kontakt, kan det sendes et brev (se Brev til smittekontakter). Brevet sendes i vanlig, nøytral konvolutt.

Uansett må smittekontakten få tilbud om konsultasjon snarest. Smittekontaktene skal ikke få vite hvem indekspasienten er. Noen smittekontakter krever å få vite hvem som har oppgitt dem. Dette skal ikke etterkommes. Det skal ikke gis informasjon som gjør at smittekontakten kan identifisere indekspasienten.

Pasientformidlet smitteoppsporing

Indekspasienten kontakter selv sine smittekontakter og ber dem oppsøke lege. Pasienten kan få med seg en kopi av smittekontaktbrevet (se Brev til smittekontakter) og selv overrekke dette til smittekontaktene.

Første konsultasjon med smittekontakten

Konsultasjonen med smittekontakten forløper ofte som oppfølgingstimen med pasienten. Smittekontakten må få grundig informasjon om sykdommen og smittemåten.

Smittekontakter som møter til konsultasjon sammen med indekspasienten, må konsulteres alene.

Det tas prøve for den aktuelle sykdommen og eventuelt andre seksuelt overførbare infeksjoner. Nåværende partnere og partnere med symptomer behandles ved første konsultasjon, det vil si før prøvesvaret foreligger. Også andre smittekontakter kan behandles umiddelbart dersom det er sannsynlig at de er smittet.

Grunnlaget for å starte en ny runde smitteoppsporing rundt en smittekontakt må imidlertid være en positiv prøve.

Kontroll etter behandling

Se under den enkelte sykdom. Kontrollkonsultasjonen med indekspasienten kan benyttes til å følge opp smitteoppsporingen.

  • Har han/hun fått gitt beskjed til alle?
  •  Har han/hun kommet på noen nye kontakter?

Klamydia

11

SAMMENDRAG KLAMYDIA – Chlamydia trachomatis

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte via slimhinner (vagina og anus/endetarm) ved ubeskyttet samleie. Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

 

SYMPTOMER

Asymptomatisk hos de fleste.

Kvinner: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postciotal blødning, kløe, dyspareuni.

Menn: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra.

Anus: kløe, svie og sårhet.

Øye: irritasjon og rødt øye, ofte ensidig.

 

MULIGE KOMPLIKASJONER

Bekkeninfeksjon: Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adeneksømhet.

Epididymitt: Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

 

DIAGNOSTIKK

Menn: urinprøve (første porsjon)

Kvinner: pinneprøve fra vagina (selvtest), eventuelt pinneprøve fra cervix/vagina (tas av lege ved GU)

Anusprøve: ved ubeskyttet analsex.

Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

VANLIGSTE BEHANDLING

Doksycyklin 200 mg (2 tabletter à 100 mg), én gang daglig i 7 dager

 

KARANTENE

Avstå fra samleie i én uke etter oppstart av behandlingen.

 

KONTROLLPRØVE

Anbefales som hovedregel ikke

 

HVEM TESTES?

  • Alle med symptomer
  • Kvinner og menn under 25 år (testes etter hvert partnerbytte)
  • Menn som har sex med menn, uansett alder (testes etter partnerbytte)
  • Gravide under 25 år
  • Kvinner som skal ha legal abort eller før innsetting av spiral
  • Pasienter med annen soi
  • Pasienter som ønsker soi-test
  • Ved smitteoppsporing.

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing.

Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4)

MSIS-melding: summarisk av laboratoriet

Det antas at 3 – 6 % av personer under 25 år har klamydia, de fleste uten symptomer. Det anbefales testing etter hvert partnerbytte med ubeskyttet samleie. Smitteoppsporing er den mest effektive måten å nå personer som er smittet med klamydia. Uavhengig av testtilbudet er hovedmålet å teste og behandle flest mulig for å redusere smitteomfanget, og da bør testing gjøres lett tilgjengelig. Behandlingen er enkel, effektiv og gratis.

SYKDOMMEN

Klamydia er en smittsom urogenital infeksjon for- årsaket av bakterien Chlamydia trachomatis.

  • C. trachomatis smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober, ved vaginalt og analt samleie og under fødsel.
  • Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy.
  • Smittefaren ved ett enkelt vaginalt samleie med smittet partner er om lag 10–20 % for begge kjønn.
  • Inkubasjonstiden er om lag 5–14 dager.
  • Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare i over ett år. Noen blir kvitt sykdommen uten behandling, men infeksjonen gir ingen immunitet.
  • Kondom beskytter ved riktig bruk.
  • Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Kvinner
Infeksjonen kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed øke risikoen for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen for bekkeninfeksjon er trolig godt under 5 % etter smitte, men angis forskjellig i ulike publikasjoner (5-40 %).

Menn
Ubehandlet klamydia kan føre til epididymitt (bitestikkelbetennelse) hos menn. Det er uklart om infeksjonen reduserer menns fertilitet. Trolig fører klamydiainfeksjon til nedsatt fertilitet også hos menn ved å svekke sædkvaliteten.

I Europa, men også i Norge ses det en økning med Lymphogranuloma venereum (LGV) hos msm. Sykdommen starter som et smertefritt sår eller vesikkel på kjønnsorgan eller ved endetarm. Sårene tilheles, men etter noen uker danner det seg hovne lymfeknuter i lyske eller anorektalt. Ved LGV anorektalt kan pasienten oppleve smerter, kløe og blodig utflod fra anus. Infeksjonen skyldes noen spesielle serotyper av C. trachomatis (L1, L2 og L3). Behandling er en oppgave for spesialist i dermatovenerologi (les mer på www.fhi.no).

En annen mulig følgetilstand er Morbus Reiters syndrom (en triade med artritt, uretritt og konjunktivitt).

Barn
Barn født av infisert mor kan smittes under fødselen og få klamydiakonjunktivitt og -pneumoni.

EPIDEMIOLOGI

I 2014 ble det meldt 24 810 tilfeller av klamydia til MSIS, hvorav cirka 60 % hos kvinner. Forekomsten har vært stabil høy gjennom flere år.

SYMPTOMER

Genital infeksjon er asymptomatisk hos 30 – 50 % av tilfellene hos menn og 50 – 85 % hos kvinner. Residiverende infeksjoner øker sjansen for komplikasjoner/senfølger. Uten behandling kan infeksjonen forsvinne av seg selv i løpet av 1 til 2 år hos 2/3. Ellers kan symptomene være:

Kvinner, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn klamydiainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Menn, genital infeksjon

Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsomt mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Klamydia analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm. Blant gruppen msm sees det økning i LGV i Norge, se mer under komplikasjoner og følgetilstander.

Bekkeninfeksjon

Blødningsforstyrrelserunderlivssmerterfeber, les mer under kapittel 3.18 Bekkeninfeksjon.

Epididymitt

Scrotale smerterfeber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum, les mer under kapittel 3.19 Akutt epididymitt.

Øye

Kan gi konjunktivitt (trakom). Øyeirritasjon og rødhet/konjunktival karinjeksjon. Rammer oftest bare ett øye.

FUNN

Følgende er vanlige funn ved mikroskopi og klinisk undersøkelse av pasienter med klamydiaindusert cervicitt eller uretritt:

Cervicitt

Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix, lettblødende cervix.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt

Utflod, og da som oftest gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra.

Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

DIAGNOSTIKK

Klamydiabakterien har en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien, og det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for klamydia. Diagnostikk skjer ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra klamydiabakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om 1-2 uker.

Smittesjekk for klamydia er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

I motsetning til praksis for noen år tilbake, der legen tok prøve fra urinrør hos menn, og ved gynekologisk undersøkelse (GU) hos kvinner, anbefaler en i dag at pasientene like gjerne selv kan avlegge urinprøve eller ta pinneprøve fra vagina.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Prøve fra underliv, menn

For menn brukes urinprøve som gullstandard ved testing. Det spiller trolig ingen rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5 – 10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt er dekket med urin. Urinprøvene for menn har en sensitivitet på > 95 %.

Urinprøve, førsteporsjon

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for menn (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Prøve fra underliv, kvinner

Hvis pasienten har plager fra underlivet, for eksempel utflod, svie ved vannlating, kløe, sår eller utslett, anbefales legeundersøkelse for å utelukke andre årsaker til plagene. Ved minimale plager eller dersom kvinnen er asymptomatisk kan hun instrueres i selv å ta en pinneprøve fra skjeden.

Studier har vist at det er lik sensitivitet om en sammenligner prøver tatt av kvinnen selv med cervix-/ vaginaprøver tatt av lege ved GU. Faktisk har pinneprøve tatt av kvinnen selv marginalt bedre sensitivitet. Pinneprøve fra underlivet hos kvinner har en sensitivitet på 90-95 %, mens sensitivitet på urinprøve hos kvinner ligger noe lavere.

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Prøve ved GU
Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Kvinnen instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Hun bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for kvinner (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Analprøve
Prøve fra anus/rektum er aktuelt hos kvinner og menn som har hatt reseptivt analt samleie uten kondom. Prøven kan gjerne tas som selvtest eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for anusprøve (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Prøve fra øyet

Prøve fra øyet kan være aktuelt hos pasienter med påvist eller mistenkt klamydia, og som har symptomer (irritasjon og rødhet, oftest på ett øye). Fukt en tynn prøvepinne i transportmediet og før den mot innsiden av nedre øyelokk, mens pasienten kikker oppover.

Halsprøve

Klamydia i hals har liten klinisk betydning og svelgprøve er sjelden indisert.

Hjemmetest

Olafiaklinikken tilbyr gratis selvtest til personer bosatt i Oslo og Akershus (www.olafia.no). Personer bosatt i Bergen og omegn kan bestille selvtest (heimetest) fra Poliklinikk for seksuelt overførbare infeksjoner på Haukeland sykehus (www.helse-bergen.no/soi).

Kommersielle selvtester tilbys også over internett, men disse er ganske dyre. Testen tas hjemme og sendes per post inn til laboratorium for analyse. Også noen apotek selger selvtester.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  • Pasienter med positiv prøve.
  • Pasienter med symptomer, tegn og anamnese forenlig med klamydia, allerede før prøvesvaret foreligger. Se syndrombehandling nedenfor.
  • Nåværende partner(e) til pasienter med positiv prøve, møter for prøvetaking, men gis behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar).

Farmakologisk behandling

Både doksycyklin og azithromycin har trolig en effekt mot klamydia på over 98 %. Førstevalget til behandling av klamydia er doksycyklin (anbefalinger fra Folkehelseinstituttet og Antibiotikaveilederen for primærhelsetjenesten). Dersom en vurderer at pasienten vil ha problemer med behandlingsetterlevelse, kan en fortsatt gi azithromycin i engangsdose. Hovedgrunnen til at azithromycin i engangsdose ikke lenger er førstevalget er at den er resistensdrivende. En finner nå en rekke resistente stammer av Mycoplasma genitalium, men også av flere luftveisbakterier.

Videre er det gjort en studie i USA som har sett på om det er forskjell i å gi doksycyklin 100 mg × 2 eller 200 mg × 1 i 7 dager. Resultatet av studien viste at begge administreringsmåter var like gode til å kurere klamydia, men at dosering en gang daglig gav færre bivirkninger for pasientene.

Både doksycyklin og azithromycin (i dosene angitt nedenfor) vil som regel kurere en konjunktivitt forårsaket av klamydia.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Se for øvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon og epididymitt.

Standardbehandling

Doksycyklin 200 mg (2 tabletter à 100 mg), én gang daglig i 7 dager

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved klamydiainfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Ved soleksponering eller dårlig behandlingsetterlevelse
Hvis pasienten skal eksponeres for soling, bør behandling med doksycyklin unngås, og pasienten gis i stedet engangsdose med azithromycin. Den samme behandlingen kan gis til pasienter som ikke er i stand til å ta en ukes kur med doksycyklin. Om en velger å avvike fra standardbehandlingen med doksycyklin, skal dette begrunnes i journalnotatet.

Azithromycin (Azitromax) 1 g som engangsdose

Kan tas uavhengig av måltid.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azithromycin ved klamydiainfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Ved samtidig infeksjon med Mycoplasma genitalium
Dersom det er påvist både klamydia og mykoplasma hos en pasient, gis behandling med azithromycin i 5 dager.

Azithromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg dag 1, 250 mg dag 2 – 5

Altså 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2 – 5. Kan tas uavhengig av måltid.

Behandling mot samtidig klamydia og mykoplasma forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azithromycin ved samtidig infeksjon med klamydia og mykoplasma (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Syndrombehandling (behandling før prøvesvar foreligger)
Dersom pasienten har plagsomme symptomer vil en noen ganger starte med antibiotikabehandling allerede før prøvesvar på soi foreligger. Ved slik syndrombehandling bør en også velge en 7-dagers kur med doksycyklin.

Grunnen til at en ikke bør velge behandling med azithromycin er at azithromycinbruk er resistensdrivende og vil føre til økt antibiotikaresistens. Doksycyklin vil dekke en klamydiainfeksjon. Doksycyklin vil også dekke omlag 30-40 % av mykoplasmainfeksjonene.

Om pasienten ikke har hatt bedring/har hatt forverring av symptomene og prøvesvaret viser, bør en bytte til azithromycin (standardbehandling). Om pasienten pasienten har hatt bedring/har blitt symptomfri, skal hun fullføre doksycyklinkuren på 7 dager og ta en kontrollprøve 3-4 uker etter behandlingen ble startet.

Doksycyklin 100 mg, 2 ganger daglig i 7 dager

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved syndrombehandling (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Gravide og ammende

Gravide og ammende behandles med azithromycin 1 g som engangsdose.

Bruk av azithromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse, men dokumentasjonen er begrenset. Ved påvist klamydia bør behandling med azithromycin avventes til etter 12. svangerskapsuke. Om kvinnen har tatt azithromycin tidlig i svangerskapet, er dette ingen grunn til å vurdere å avbryte svangerskapet. For ammende ansees azithromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kontroll etter behandling

Antibiotika har svært god effekt mot genital klamydia, og det er kun rapportert behandlingssvikt hos rundt 2 %. Ut fra et nytte-kostnadsperspektiv anbefales derfor som en hovedregel ikke en kotrollprøve etter fullført behandling.

Kontrollprøve bør allikevel tilbys:

  • dersom det er grunn til å anta at compliance kan være dårlig
  • om symptomene vedvarer
  • der reinfeksjon er sannsynlig
  • hos gravide
Vi anbefaler som hovedregel ikke lenger kontrollprøve etter behandling av klamydia

Kontrollprøve skal tidligst tas 5-6 uker etter avsluttet behandling. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil en kunne finne DNA-rester fra døde klamydiabakterier i noen uker. Dette kan gjøre at en kontrollprøve blir positiv selv om kuren har hatt effekt, dersom kontrollprøven tas for tidlig.

SMITTEVERN

Klamydia er en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Smitteoppsporing skal foretas og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av klamydia er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne skal behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer)

Kvinner med:

  • Dysuri, der UVI ikke er årsaken
  • Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak
  • Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
  • Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Menn med:

  • Uretral utflod
  • Dysuri
  • Symptomer eller tegn på epididymitt

Screening (asymptomatiske pasienter)

  • Kvinner og menn under 25 år, testes etter hvert partnerbytte
  • Menn som har sex med menn, uansett alder, testes etter hvert partnerbytte
  • Gravide under 25 år
  • Kvinner, før innsetting av spiral eller abort (medisinsk og kirurgisk)
  • Pasienter med annen, nylig påvist seksuelt overførbar infeksjon
  • Pasienter som ønsker soi-test
  • Ved smitteoppsporing

Smitteoppsporing

Dette er svært viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke møter for screening.

Spør om seksualpartnere de siste 6 måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved brev (se Brev til pasient – positive tester) eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med fast partner inntil denne/disse er undersøkt og behandlet. Siden klamydia kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør en informere om at nyoppdaget klamydia ikke behøver å bety utroskap. Det kan være nyttig å snakke med par hver for seg. Behandling av partner uten undersøkelse frarådes.

For mer informasjon om smitteoppsporing, se kapittel 3.3 Smitteoppsporing.

Smittevernveiledning

  • Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
  • Siden klamydia er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom klamydia er hovedproblemstillingen (unntaket er ved private legesenter).
  • Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
  • Det finnes ingen vaksine.

Melding

Summarisk melding gjøres fra laboratoriet, det vil si at behandlende lege ikke skal fylle ut MSIS-melding.

Genital mykoplasma

11

SAMMENDRAG MYKOPLASMA – Mycoplasma genitalium

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte via slimhinner (vagina og anus/ endetarm) ved ubeskyttet samleie. Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

 

SYMPTOMER

Asymptomatisk, eller ofte vage og intermitterende symptomer, hos mange.

Kvinner: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postciotal blødning, kløe, dyspareuni.

Menn: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra.

Anus: kløe, svie og sårhet.

 

MULIGE KOMPLIKASJONER

Bekkeninfeksjon: Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet.

Epididymitt: Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

 

DIAGNOSTIKK

Menn: urinprøve (første porsjon)

Kvinner: pinneprøve fra vagina (selvtest), eventuelt pinneprøve tatt av lege ved GU

Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

VANLIGSTE BEHANDLING

Azithromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2 – 5

 

KARANTENE

Avstå fra samleie i en uke etter oppstart av behandlingen.

 

KONTROLLPRØVE

3-4 uker etter oppstart av behandling.

 

HVEM TESTES?

  • Alle med symptomer
  • Menn som har sex med menn, uansett alder (testes etter hvert partnerbytte)
  • Kvinner, før innsetting av spiral eller kirurgisk abort
  • Pasienter med nylig påvist gonoré, hiv, syfilis eller hepatitt C
  • Nåværende partner(e) til smittet person

 

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Behandling bekostes av pasienten.

MSIS-melding: Nei.

Genital mykoplasmainfeksjon skyldes bakterien Mycoplasma genitalium, og smitter ved ubeskyttet samleie. Sykdommen omfattes ikke av smittevernloven, og er foreløpig ikke regnet som en allmennfarlig smittsom sykdom, noe som betyr at pasienten selv må dekke utgiftene til behandling.

SYKDOMMEN

Mykoplasma smitter ved ubeskyttet vaginalt og analt samleie. Selve bakterien, smittemåte, symptomer og følgetilstander har mange likheter med genital klamydia. Som ved klamydia, er også trolig de fleste som er smittet med mykoplasma, uten symptomer. Pasienter kan bli smittet med både mykoplasma og klamydia samtidig. Det er først nylig at en har fått tilgjengelige tester for mykoplasma.

Det er nå veldokumentert at mykoplasma kan forårsake uretritt, cervicitt og bekkeninfeksjon. Det er svært sannsynlig, men mindre dokumentasjon for at mykoplasma kan forårsake infertilitet, prematur fødsel, spontanabort og epididymitt. Enkelte studier viser videre at mykoplasma er assosiert med infertilitet hos menn. Dessuten ser en at det er en assosiasjon mellom mykoplasma og hiv-infeksjon. Særlig mykoplasma analt virker å være en viktig inngangsport for hiv-transmisjon for msm.

Det er mange utfordringer rundt genital mykoplasma:

  • En del helsepersonell og mange pasienter kjenner ikke til sykdommen.
  • De fleste, men ikke alle laboratorier har tilgjengelige tester for bakterien.
  • Noen laboratorier kan utføre resistenstesting, andre ikke.
  • Det finnes heller ingen sikre tall om prevalens.
  • Vi vet at det å teste for mykoplasma før spiralinnsetting eller kirurgisk abort kan redusere risikoen for bekkeninfeksjon, men ikke om det reduserer risikoen for infertilitet.
  • Det er heller ingen dokumentasjon på at en screening av mykoplasma vi redusere tilfeller av alvorlige komplikasjoner og følgetilstander som infertilitet, livstruende infeksjon eller spontanabort.
  • Vi vet heller ikke om helsegevinstene er større enn de negative effektene ved screening, eller om et slikt tiltak er kostnadseffektivt.
  • Det er dessuten ingen dokumentasjon på at smitteoppsporing, utenom behandling av nåværende partner(e), har effekt.
  • Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven, noe som betyr at pasienten selv vanligvis må betale for testing, behandling og konsultasjoner.
  • At mykoplasma ikke er nevnt i smittevernloven betyr også at hverken pasienten eller helsepersonell har noen plikt til å drive smitteoppsporing.
  • Mange pasienter har resistente bakterier, og det er derfor viktig å be pasienten om å være avholdende fra sex eller bruke kondom til hun/han har tatt en kontrollprøve som er negativ.
  • Resistensproblematikken fører også til at mange må ta flere kurer med antibiotika for å bli kurert.
  • Antibiotikumet som brukes ved resistens, kan gi ubehagelige bivirkninger og setter en del begrensninger for livsførsel under kuren.
  • Dersom en velger å teste asymptomatiske pasienter blir det også en utfordring å forklare dem som tester positivt at de må kjøpe medisin mot en sykdom som ikke gir dem plager. Særlig for de yngste, asymptomatiske pasientene med resistente bakterier er det vanskelig å argumentere for avholdenhet, kontrollprøve, ny kostbar behandling, avholdenhet og derpå ytterligere en kontrollprøve.
  • Mykoplasma ser ut til å være vanskeligere å detektere enn klamydia, og det er derfor ikke sjelden diskordans i et par, der den ene har fått påvist mikroben, mens den andre ikke har det. Dette kan skaper forklaringsproblemer for helsepersonellet, og uberettiget mistanke om utroskap hos pasienten.
  • Det har dessuten blitt satt søkelys på den generelle problematikken rundt antibiotikaresistens i samfunnet, den siste tiden. Forbruket av antibiotika i samfunnet må ned for å hindre utviklingen av multiresistente bakterier.

Pasientene som møter opp på Sex og samfunns poliklinikk for smittesjekk blir kun screenet for klamydia. Mykoplasma og gonoré testes bare hos pasienter med indikasjon; symptomer eller risikofaktorer.

Smitte

  • M. genitalium smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner på  kjønnsorganer og endetarm.
  • Smitter trolig også indirekte via fingre og sexleketøy.
  • Usikker inkubasjonstid, trolig 1 – 2 uker.
  • Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare fra måneder til et par år.
  • Kondom beskytter ved riktig bruk.

Komplikasjoner og følgetilstander

Kvinner
Flere studier tyder på at genital smitte med mykoplasma har tilnærmet samme risiko for å gi en bekkeninfeksjon som klamydia. Det er svært sannsynlig, men mindre dokumentasjon for at mykoplasma kan forårsake infertilitet, prematur fødsel og spontanabort. Mykoplasmainfeksjon kan også forårsake en reaktiv artritt (SARA – sexually acquired reactive arthritis).

Menn
Det er foreløpig ikke endelig klarlagt om mykoplasma kan forårsake epididymitt, balanopostitt, prostatitt, reaktiv artritt eller nedsatt fertilitet hos menn. Det er likevel dokumentert flere tilfeller av både epididymitt og balanopostitt der en ikke fant annen påvisbar årsak enn mykoplasma.

Det har blitt observert en assosiasjon mellom mykoplasma og hiv-infeksjon hos msm. Man er derfor særlig opptatt av å teste mykoplasma hos denne gruppen, da særlig mykoplasma analt virker å være en viktig inngangsport for hiv-transmisjon for msm.

EPIDEMIOLOGI

Det er gjort få studier som ser på prevalensen av Mycoplasma genitalium. Antakelig er det store prevalensforskjeller i ulike deler av verden. En nyere og større dansk undersøkelse har vist en prevalens på cirka 5 % hos de som testes for mikroben. Ved Sex og samfunn er det en prevalens hos pasientene på poliklinikken i Oslo på ca 8 %

I Norge, og globalt, er sannsynligvis forekomsten av mykoplasma er høyere enn for gonoré, men lavere enn for klamydia.

SYMPTOMER

Genital infeksjon med mykoplasma er asymptomatisk hos mange, antakelig omtrent like hyppig forekommende som som ved en genital klamydiainfeksjon. Ellers kan symptomene være:

Kvinner, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn mykoplasmainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Menn, genital infeksjon

Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsomt mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Mykoplasma analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm.

Bekkeninfeksjon

Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, les mer under kapittel 3.18 Bekkeninfeksjon.

Epididymitt

Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum, les mer under kapittel 3.19 Akutt epididymitt.

FUNN

Cervicitt

Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix, lettblødende cervix, som ved klamydiainfeksjon.

Mikroskopifunn ved cervicitt: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt

Dysuri, pruritus i urinrør og alt fra gjennomsiktig, eventuelt blakket, til purulent puss/slim fra uretra, i varierende mengde.

Mikroskopifunn ved uretritt: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

DIAGNOSTIKK

Mykoplasmabakterien er en av de minste frittlevende bakteriene vi kjenner til. Den skiller seg fra andre bakterier ved mangelen på cellevegg, noe som gjøre at en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirker livssyklusen til bakterien. I likhet med klamydiabakterien har den en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien, og det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for mykoplasma. Diagnostikk skjer ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra mykoplasmabakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om 1-2 uker.

Smittesjekk for mykoplasma er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Resistensbestemmelse

Stadig flere laboratorier i Norge utfører nå resistensbestemmelse ved positivt prøvesvar på mykoplasma. Enkelt forklart kan laboratorietesten påvise kjente mutasjoner (forandringer i bakteriens DNA) hos bakteriestammer av mykoplasma med resistens mot azithromycin. Dette er stor fordel fordi mange pasienter da slipper å ta antibiotika i flere runder for å bli kurert. Ulempen er at slike tester er dyrere for samfunnet enn testene uten resitensbestemmelse. I tillegg vil det også kunne skje nye mutasjoner hos bakteriene, som testene ikke klarer å fange opp. Dette betyr at pasienter med en positiv prøve som ikke viser resistens allikevel kan ha mykoplasmabakterier som er resistente azithromycin.

Prøve fra underliv, menn

For menn brukes urinprøve ved testing. Det spiller trolig ingen rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5 – 10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin.

Urinprøve, førsteporsjons

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for menn (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Prøve fra underliv, kvinner

Hvis pasienten har plager fra underlivet, for eksempel utflod, svie ved vannlating, kløe, sår eller utslett, anbefales legeundersøkelse for å utelukke andre årsaker til plagene. Ved minimale plager eller dersom kvinnen er asymptomatisk kan hun instrueres i selv å ta en pinneprøve fra skjeden.

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Ved klamydiaprøve har studier har vist at det er lik sensitivitet om en sammenligner prøver tatt av kvinnen selv med cervix-/vaginaprøver tatt av lege ved GU. Trolig kan denne kunnskapen overføres til prøvetakning for mykoplasma.

Prøve ved GU
Pinnen strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Kvinnen instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Hun bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for kvinner (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Analprøve

Prøve fra anus/rektum er aktuelt hos kvinner og menn som har hatt reseptivt analt samleie uten kondom. Prøven kan gjerne tas som selvtest eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for anusprøve (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Halsprøve

Ikke indisert. Det er ikke kjent om mykoplasma kan forårsake infeksjon i halsen.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  • Pasienter med positiv prøve
  • Pasienter med symptomer, tegn og anamnese forenlig med klamydia/mykoplasma, allerede før prøvesvaret foreligger. Se syndrombehandling nedenfor.
  • Nåværende partner(e) til pasienter med positiv prøve, møter for prøvetaking, men gis behandling før før prøvesvaret er klart.

Farmakologisk behandling

På grunn av mykoplasmabakteriens mangel på cellevegg vil en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirke livssyklusen til bakterien.

Anbefalt behandling er azithromycin gitt over 5 dager. Antibiotikaresistens er dessverre økende, og trolig er cirka 30-50 % av mycoplasmabakteriene resistente mot azithromycin, i Norge. Dersom pasienten tester positivt på kontrollprøven eller ikke blir kvitt symptomene, kan dette skyldes resistens mot azithromycin.

Doksycyklinbehandling i 7 dager, som er standardbehandling mot klamydia, ser ut til å ha en effekt på cirka 30-40 % mot mykoplasma.

Ved behandlingssvikt med azithromycin benyttes moxifloksacin til behandling i 7 dager. Denne behandlingen gis også til kvinner som har fått påvist mykoplasma i cervixprøven på tidspunktet for spiralinnsetting.

Til kvinner der en mistenker bekkeninfeksjon forårsaket av mykoplasma, og hos menn med epididymitt og mistanke om at mykoplasma er årsaken, gis moxifloksacin i 14 dager. Se for øvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon og epididymitt.

Det er nå rapportert om resistens også mot moxifloksacin. Ved mistanke om dette må pasienten henvises til spesialist i venerologi.

Standardbehandling

Azithromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2 – 5

Altså 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2 – 5. Kan tas uavhengig av måltid.

Pasienten må selv betale for behandlingen, og en pakke med 3 tabletter koster cirka kroner 80.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azithromycin ved mykoplasmainfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Ved behandlingssvikt av azithromycin

Moxifloksacin tablett 400 mg × 1 i 7 dager.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moxifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut og legges ved resepten på moxifloksacin til apoteket. En trenger dog ikke å søke legemiddelverket fordi moxifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moxifloksacin koster fra cirka 300 – 800 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn.

Interaksjoner: Kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearrytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarrytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiva som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no, før du gir moxifloxacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar moxifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moxifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med moxifloxacin ved mykoplasmainfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Ved samtidig infeksjon med Chlamydia trachomatis:
Dersom det er påvist både klamydia og mykoplasma hos en pasient, gis «Standard behandling» med azithromycin i 5 dager.

Azithromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2 – 5

Altså 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2 – 5. Kan tas uavhengig av måltid.

Behandling mot samtidig klamydia og mykoplasma forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azithromycin ved samtidig infeksjon med klamydia og mykoplasma (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Syndrombehandling (behandling før prøvesvar foreligger)
Dersom pasienten har plagsomme symptomer vil en noen ganger starte med antibiotikabehandling allerede før prøvesvar på soi foreligger. Ved slik syndrombehandling bør en også velge en 7-dagers kur med doksycyklin.

Grunnen til at en ikke bør velge behandling med azithromycin er at azithromycinbruk er resistensdrivende og vil føre til økt antibiotikaresistens. Doksycyklin vil dekke en klamydiainfeksjon. Doksycyklin vil også dekke omlag 30-40 % av mykoplasmainfeksjonene.

Om pasienten ikke har hatt bedring/har hatt forverring av symptomene og prøvesvaret viser, bør en bytte til azithromycin (standardbehandling). Om pasienten pasienten har hatt bedring/har blitt symptomfri, skal hun fullføre doksycyklinkuren på 7 dager og ta en kontrollprøve 3-4 uker etter behandlingen ble startet.

Doksycyklin 200 mg (2 tabletter à 100 mg), én gang daglig i 7 dager

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved syndrombehandling (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Gravide og ammende

Bruk av azithromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse, men dokumentasjonen er begrenset. Samtidig er det ingen gode behandlingsalternativer ved behandling av genital mykoplasma. Ved påvist mykoplasma bør behandling med azithromycin avventes til etter 12. svangerskapsuke. Om kvinnen har tatt azithromycin tidlig i svangerskapet, er dette ingen grunn til å vurdere å avbryte svangerskapet. For ammende ansees azithromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kunnskap om bruk av moxifloksacin i svangerskap og ved amming er svært begrenset. Ved resistens mot azithromycin i svangerskap, eller hos ammende, bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog kontaktes.

Kontroll etter behandling

Kontrollprøve tilbys alle pasientene 3-4 uker etter at behandlingen ble startet. Pasienten bør også oppfordres til å være avholdende eller bruke kondom inntil et negativt prøvesvar foreligger.

Det er viktig å tilby kontrollprøve av flere grunner. Noen vil teste positivt på grunn av nysmitte fra ubehandlet partner eller fra ny partner, andre på grunn av dårlig behandlingsetterlevelse. Det er i tillegg et økende problem med resistens mot antibiotika.

Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil en kunne finne DNA-rester fra døde mykoplasmabakterier i noen uker. Dette kan gjøre at en kontrollprøve blir positiv selv om kuren har hatt effekt, dersom kontrollprøven tas for tidlig.

Ved positiv kontrollprøve er det viktig å gjøre en god seksualanamnese for å vurdere om det mest sannsynlig har skjedd en resmitte/nysmitte eller om det tyder på resistens mot antibiotika.

SMITTEVERN

Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Dette innebærer også at det ikke er noen lovpålagt plikt for lege eller helsepersonell å drive smitteoppsporing.

Indikasjoner for testing

Det er uenighet i fagmiljøene om hvem som bør testes og behandles for Mycoplasma genitalium. Oftes stilte spørsmål er om asymptomatiske personer bør testes og om en bør screene – som for klamydia.

Screening?

Argumentene for screening av mykoplasma er at det er nå veldokumentert at mykoplasma kan forårsake uretritt, cervicitt og bekkeninfeksjon. Det er mindre dokumentasjon for, men også svært sannsynlig, at mykoplasma kan forårsake infertilitet, prematur fødsel, spontanabort og epididymitt. Mye tyder også på at menn som har sex med menn, som har reseptivt ubeskyttet analt samleie, har en økt risiko for å bli smittet med hiv dersom de først har fått mykoplasma analt.

Det at forskning tyder på at mykoplasma, både med og uten symptomer, kan gi alvorlige følger som infertilitet og økt risiko for hiv-transmisjon, kan tale for at også asyptomatiske personer bør testes for å unngå potensielle alvorlige følgetilstander og komplikasjoner, og i ytterste konsekvens infertilitet og økt hiv-smitte.

Ikke screening?

Argumentene mot screening av mykoplasma er at vi foreløpig ikke vet om en asymptomatisk mykoplasma kan gi komplikasjoner eller følgetilstander. Det er heller ingen dokumentasjon på at en screening vil redusere tilfeller av alvorlige komplikasjoner og følgetilstander som infertilitet, livstruende infeksjon eller spontanabort. Vi vet heller ikke om helsegevinstene er større enn de negative effektene ved screening, eller om et slikt tiltak er kostnadseffektivt.

Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven, noe som betyr at pasienten egentlig skal betale for testing, behandling og konsultasjoner. Mange pasienter har resistente bakterier, og det er derfor viktig å be pasienten om å være avholdende fra sex eller bruke kondom til hun/han har tatt en kontrollprøve som er negativ. Resistensproblematikken fører også til at mange må ta flere kurer med antibiotika for å bli kurert. Antibiotikumet som brukes ved resistens, kan gi ubehagelige bivirkninger og setter en del begrensninger for livsførsel under kuren. Dersom en velger å teste asymptomatiske pasienter blir det også en utfordring å forklare dem som tester positivt at de må kjøpe medisin mot en sykdom som ikke gir dem plager. Særlig for de yngste, asymptomatiske pasientene med resistente bakterier er det vanskelig å argumentere for avholdenhet, kontrollprøve, ny kostbar behandling, avholdenhet og derpå ytterligere en kontrollprøve.

Sist, men ikke minst, må forbruket av antibiotika i samfunnet ned for å hindre utviklingen av multiresistente bakterier. Stort forbruk av azithromycin har vist seg å være særlig resistensdrivende.

Hva anbefaler Sex og samfunn?

FHI (Folkehelseinstituttet) anbefaler ikke screening av asymptomatiske pasienter, og Sex og samfunn støtter denne praksisen. Det å velge å ikke screene for mykoplasma har både fordeler og ulemper, men fordelene er flere og viktigere enn ulempene.

Sex og samfunn anbefaler at det som en hovedregel ikke tas mykoplasmaprøve av asymptomatiske pasienter

Vi har likevel gjort noen unntak: Vi anbefaler testing av menn som har sex med menn (etter hvert partnerbytte), kvinner før spiralinnsetting eller kirurgisk abort (prosedyrer der cervixbarrieren brytes), pasienter med nylig påvist gonoré, HIV, syfilis eller hepatitt C, samt som ledd i smitteoppsporing (kun nåværende partner(e) av en pasient med positiv prøve). Årsaken til at vi tester kvinner før spiralinnsetting eller kirurgisk abort er at inngrepet kan føre mikrober fra vagina og opp i livmor, noe som gir økt risiko for bekkeninfeksjon. Årsaken til at vi tester for mykoplasma hos pasienter med annen påvist smitte er at disse har trolig høyere risiko for også å være smittet av mykoplasma. I tillegg testes alle pasienter med symptomer.

Klinisk testing (ved symptomer)
Kvinner med:

  • Dysuri, der UVI ikke er årsaken
  • Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak
  • Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
  • Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Menn med:

  • Uretral utflod
  • Dysuri
  • Symptomer eller tegn på epididymitt

Screening (asymptomatiske pasienter)

  • Menn som har sex med menn, uansett alder, testes etter hvert partnerbytte
  • Kvinner, før innsetting av spiral eller kirurgisk abort
  • Pasienter med nylig påvist gonoré, HIV, syfilis eller hepatitt C
  • Ved smitteoppsporing (kun nåværende partner(e) av en pasient med positiv prøve)

Smitteoppsporing

Det er ingen lovpålagt smitteoppsporing ved positiv mykoplasmaprøve. Det er dessuten ingen dokumentasjon på at smitteoppsporing, utenom behandling av nåværende partner(e), har effekt. Behandling av partner gjøres hovedsakelig for å hindre resmitte.

En behøver derfor ikke å be pasienten om å kontakte tidligere partnere for testing, som ledd i smitteoppsporing.

FHI (Folkehelseinstituttet) anbefaler heller ikke smitteoppsporing ut over nåværende partner(e).

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med fast partner inntil denne/disse er undersøkt og behandlet. Siden mykoplasma kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør en informere om at nyoppdaget mykoplasma ikke behøver å bety utroskap. Det kan være nyttig å snakke med par hver for seg. Behandling av partner uten undersøkelse frarådes.

Smittevernveiledning

  • Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes  samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
  • Pasienten bør også oppfordres til å være avholdende eller bruke kondom inntil et negativt prøvesvar foreligger.
  • Kontrollprøve tilbys alle pasientene 3-4 uker etter oppstart av behandling.
  • Siden mykoplasma ikke er definert som en allmennfarlig smittsom  sykdom, må pasienten selv dekke utgifter til behandling.
  • Det finnes ingen vaksine.

Melding

Mykoplasma er ikke meldepliktig.

Gonoré

11

 SAMMENDRAG GONORÉ – Neisseria gonorrhoeae

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte ved direkte kontakt mellom slimhinner (vagina, endetarm og svelg) og mikrober (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex). Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

 

SYMPTOMER

Asymptomatisk hos mange kvinner (ca 50 %) og noen menn (ca 10 %).

Kvinner: Dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postciotal blødning, kløe, dyspareuni.

Menn: Dysuri, gulgrønn utflod fra uretra.

Hals: Oftest asymptomatisk, men kan gi halsbetennelse med svelgsmerter og forstørrede tonsiller.

Anus: Ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod, men er ofte asymptomatisk.

 

MULIGE KOMPLIKASJONER

Bekkeninfeksjon: Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter.

Epididymitt: Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum, og fare for uretrastriktur.

 

DIAGNOSTIKK

Flere aktuelle påvisningsmetoder: NAT, dyrkning og mikroskopi, se under diagnostikk i kapittelet.

Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

VANLIGSTE BEHANDLING

Ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdose og Azithromycin 2 g p.o. som engangsdose.

 

KARANTENE

Avstå fra samleie inntil negativ kontrollprøve foreligger.

 

KONTROLLPRØVE

2 uker etter avsluttet behandling

 

HVEM TESTES?

  •  Kvinner med mukopurulent (gulgrønt) sekret fra cervix eller uretra
  •  Kvinner med symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon
  •  Menn med uretral utflod og dysuri
  •  Menn med symptomer eller tegn på akutt epididymitt
  •  Smittekontakt (person som har hatt seksuell kontakt med person  med gonoré)
  •  Pasient som har hatt seksuell kontakt med personer fra område  med høy prevalens av gonoré (partner fra land utenfor Norden)
  •  Pasient som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  •  Mann som har hatt sex med menn (msm)
  •  Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon
  •  Kontroll etter behandling

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing.

Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4).

MSIS-melding: Ja, meldes enkeltvis og anonymt til MSIS.

Gonoré har stor global utbredelse, men har hatt liten forekomst i Norden de siste 25 årene. Selv om en har sett en kraftig økning de siste 5 årene (851 nye tilfeller i Norge i 2015), er det fremdeles et stykke igjen til rekordåret 1975, med over 15 000 tilfeller. Et annet problem er økende antibiotikaresistens. Rutineundersøkelse av alle er ikke nødvendig lenger, men bør være rutine i utvalgte grupper som msm, sexarbeidere og deres kunder samt de som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie i høyepidemiske land. Smitteoppsporing er viktig når gonoré først påvises. Obligatorisk kontrollprøve.

SYKDOMMEN

Gonoré er en smittsom, bakteriell urogenital infeksjon med Neisseria gonorrhoeae (gonokokker).

Smitte

  •  Gonokokker smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og  mikrober, ved vaginalt og analt samleie, ved oralsex og under fødsel.
  •  Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy.
  •  Smittefaren ved ett vaginalt samleie med smittet partner er om lag  50-70 % for kvinner og 20-30 % for menn.
  •  Inkubasjonstiden er vanligvis 2-7 dager.
  •  Uten behandling varer den smittsomme perioden i 3–12 måneder.  Det utvikles ingen immunitet.
  •  Kondom beskytter.
  •  Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Kvinner:
Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen er trolig godt under 5 %.

Menn:
Mulige følgetilstander hos menn er uretrastriktur og epididymitt. Begge kjønn kan få postinfeksiøse artritter.

Barn:
Barn født av mor med gonoré kan få øyeinfeksjon.

EPIDEMIOLOGI

I 2015 ble det meldt inn 851 tilfeller til MSIS, en betydelig økning fra året før. Litt over halvparten av de smittede (444 tilfeller) var msm, mens det var 404 som oppga heteroseksuell smitte (hvorav 243 menn og 161 kvinner). Gjennomsnittsalderen for de smittede var ca 30 år.

Blant msm ble ca 75 % smittet i Norge, hovedsakelig i Oslo-området. 25 % av msm var smittet i utlandet, hovedsakelig i Spania, Tyskland, USA og Thailand. 53 % i gruppen msm fikk påvist gonoré i hals eller anus.

Cirka halvparten av heteroseksuelle menn ble smittet i Norge og halvparten i utlandet, hovedsakelig i Asia (spesielt i Thailand, Filippinene og Pakistan). Kvinnene ble stort sett smittet i Norge, og halvparten oppgir å ha blitt smittet av sin ektefelle/faste partner.

SYMPTOMER

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt, uretritt og bekkeninfeksjon hos kvinner, og uretritt hos menn. Gonokokkene kan også infisere rektum og svelg etter oralsex, spesielt hos menn som har sex med menn, men også hos kvinner. Indirekte smitte fra fingrene eller fra sexleketøy til genitalia er mulig. Kan smitte fra svelg til penis ved oralsex, men smitte fra svelg til vulva eller ved kyssing er ikke rapportert. Kan også smitte fra fingre til øynene.

De fleste som smittes med gonokokker, får symptomer i løpet av dager til få uker, men symptomene kan være milde og blir lett oversett. De vil som regel ha tegn på infeksjon som for eksempel utflod og uretritt. Samtidig er det mange som har en asymptomatisk infeksjon, og dette gjelder i større grad for kvinner enn for menn.

Kvinner, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (gjerne gulgrønn farge, økt mengde, endret konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn gonoré, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Menn, genital infeksjon

Dysuri , utflod (som oftest med karakteristisk gulgrønn farge, men kan også være gjennomsiktig eller blakket). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Gonoré analt/rektalt gir ofte ingen merkbare symptomer, men kan gi ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod fra endetarmsåpningen.

Hals

Gonoréinfeksjon i svelg er oftest asymptomatisk, men kan gi svelgsmerter og forstørrede tonsiller.

Bekkeninfeksjon

Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet, forhøyet CRP og SR.

Epididymitt

Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

FUNN

Cervicitt

Mukopurulent (gulgrønt) sekret fra cervix.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative diplokokker.

Uretritt

Dysuri med uretral (gulgrønn) utflod.

Mikroskopifunn: Oftest >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt (100x) farget utstryk fra uretra. Typiske gramnegative diplokokker.

DIAGNOSTIKK

Ved diagnostikk av gonoré er det flere muligheter: påvisning ved NAT, dyrkningsprøve og påvisning ved mikroskopering.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Påvisning med NAT

Alle pasienter som skal testes for gonoré testes med såkalt NAT-metode, der DNA fra gonorébakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om 1-2 uker. Har pasienten symptomer forenelig med gonoré, og det er mindre enn 14 dager siden antatt smittetidspunkt, tar en prøve til dyrking og helst også til mikroskopi.

Smittesjekk for gonoré er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

Lokalisasjon for prøvetaking kommer an på pasientens seksualpraksis; prøve fra anus dersom pasienten har hatt analsex og prøve fra hals hvis pasienten har utført oralsex. NAT-metoden benyttes også til kontrollprøve etter gjennomgått behandling.

Har en tatt klamydiatest (urin eller pinneprøve) kan en også gjøre analyse for gonoré på en og samme prøve.

Fordelene med prøver til NAT-påvisning er at pasienten kan ta prøven selv. En risikerer heller ikke at bakterier dør under transport til laboratoriet. En ulempe er at en ikke får resistensbestemmelse av gonokokkene. Derfor er det viktig at det tas en dyrkningsprøve av pasienter med en positiv NATprøve, som kalles inn for behandling, før en starter behandlingen.

Prøve fra underliv, menn

Urinprøve, førsteporsjons

Ved urinprøve for menn spiller det trolig liten rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5 – 10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for menn (se forslag til plakat under Pasientinfo og vedlegg).

Prøve fra underliv, kvinner

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Prøven kan tas av lege ved en gynekologisk undersøkelse eller kan tas av kvinnen selv. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.

Prøve ved GU
Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Kvinnen instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Hun bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for kvinner (se forslag til plakat under Pasientinfo og vedlegg).

Analprøve

Prøven kan gjerne tas som selvtest, eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning fra anus (se forslag til plakat under Pasientinfo og vedlegg).

Halsprøve

Prøven tas av helsepersonell. Prøvepinnen gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.

Påvisning ved dyrkningsprøve

På grunn av den økende problematikken med resistens mot antibiotika hos gonokokkene, skal en alltid ta en dyrkningsprøve før en gir behandling.

Dyrkningsprøve tas av pasienter som har fått positiv NAT-prøve på gonoré (før behandlingen starter), pasienter med symptomer, tegn og anamnese eller med mikroskopifunn forenlig med gonoré (før behandlingen starter) og fast partner til pasienter med positiv prøve (før behandlingen starter).

Dyrkningsprøver tas alltid av helsepersonell, og skal ikke tas som selvtest. Stor prøvepinne (pinne med rosa kork) brukes ved prøve fra vagina, anus og hals. Tynn prøvepinne (pinne med blå kork) brukes ved prøve fra uretra.

Gonokokkene overlever bare i 24 timer i Amies transportmedium (eller i Stuarts medium), og bør helst sendes til laboratoriet slik at dyrkingen kan starte samme dag. Dessuten er de svært sensitive mot kulde. Dersom prøven må oppbevares natten over, skal den oppbevares i romtemperatur.

Om en er avhengig av å sende prøver i posten og ikke har bud som henter prøvene, er det liten vits i å ta dyrkningsprøver. Ofte er postgangen for langsom, og dessuten er klimaet i landet vårt slik at utendørstemperaturen som regel er for lav til at gonokokkene overlever.

Ved dyrkningsprøve av gonoré skal opplysningsfeltet på prøveskjemaet påføres: «prøve til dyrking og resistensbestemmelse av gonoré».

Den store fordelen med dyrkningsprøve er at en får resistensbestemmelse. Ulempen er at gonokokkene kan dø før prøvepinnen når laboratoriet, dersom prøven ikke sendes før neste dag.

Uretraprøver
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn og kvinner. Disse kan gjøre vondt. Bruk den tynne prøvepinnen. Pinnen kan fuktes i litt saltvann eller dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

  •  Tynn prøvepinne benyttes
  •  Pinnen rulles over uretramunningen og føres deretter noen millimeter inn i uretraåpningen.

Cervixprøve
Tørk forsiktig med tupfer hvis det er mye slim eller utflod som dekker portio.

  •  Stor prøvepinne benyttes.
  •  Pinnen strykes over portio og roteres lett i cervix.
  •  Stryk pinnen langs vaginalveggen på vei ut.

Dyrking fra anus
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn og kvinner, dersom pasienten har hatt ubeskyttet reseptiv analsex. Prøven kan gjøre vondt. Pinnen kan fuktes i litt saltvann eller dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

  •  Stor prøvepinne føres et par cm inn i analåpningen og gnis mot analveggen.

Dyrking fra hals
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn og kvinner, dersom pasienten har hatt ubeskyttet reseptiv oralsex.

  •  Stor prøvepinne gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.

Påvisning ved mikroskopi

Mikroskopering av vaginal- og uretrautstryk er et verdifullt diagnostisk verktøy for å stille diagnosen gonoré. Hos pasienter med kraftige og typiske symptomer (purulent utflod som oppstår få dager etter sex) er det en stor fordel å kunne stille diagnosen umiddelbart ved mikroskopering. Ulempen er at trenger mikroskop, noe utstyr og en viss trening i å mikroskopere.

Prøver til mikroskopering tas fra uretra hos menn, og fra uretra og cervix hos kvinner. For praktisk info om mikroskopi, se prosedyrer i kapittel 6 (kap. 6.3 Undersøkelser av vaginalsekret og kap. 6.5 Mikroskopering av uretra- og cervixsekret).

BEHANDLING

Hvem behandles?

  •  Pasienter med positiv prøve (NAT- eller dyrkningsprøve)
  •  Pasienter med symptomer, tegn og anamnese eller med  mikroskopifunn forenlig med gonoré, allerede før prøvesvaret  foreligger
  •  Fast partner til pasienter med positiv dyrking møter for prøvetaking, men får behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar.)

Farmakologisk behandling

Gonokokkene har en uttalt evne til å utvikle resistens, og internasjonalt knytter det seg stor bekymring til dette Det en frykter mest er at det skal utvikle seg gonoréstammer som ikke lar seg utrydde med dagens tilgjengelige antibiotika.

Tablettbehandling med Ciprofloxacin 500 mg eller Cefixim 400 mg i engangsdose kan kun brukes dersom det foreligger prøvesvar med resistensbestemmelse som viser følsomhet mot disse.

Standardbehandling

Ceftriaxon 500 mg i.m. og Azithromycin 2 g p.o. som engangsdose.

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsetter en 4 ml med Xylocain (Lidocain 10 mg/ml) uten adrenalin i ampullen, og rister til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. 2 ml av blandingen trekkes opp og settes langsomt intramuskulært i gluteus maximus, over 1-2 min. Pasienten skal observeres i 15-20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin.

Oppløsningen er holdbar i 24 timer i kjøleskap. Etter dette kastes hetteglasset. For å minske sjansen til resistensutvikling gis det i tillegg en engangsdose med 2 g azithromycin (4 tabletter à 500 mg). Hver sjette gonorépasient har også klamydiainfeksjon, og dessuten kan en gonoréinfeksjon maskere en klamydiainfeksjon, og dermed gi en falsk negativ klamydiaprøve. Engangsdosen med azithromycin vil også dekke en eventuell klamydiainfeksjon. Azithromycin kan tas uavhengig av måltid.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Pasienten skal informeres om seksuell avholdenhet inntil negativ kontrollprøve foreligger. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med ceftriaxon og azithromycin ved gonoréinfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Se forøvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon. Spesialist i dermato-venerologi bør konsulteres ved behandlingssvikt.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Gravide og ammende

Kuren kan også gis til gravide og ammende.

Kontroll etter behandling

Kontrollprøve (NAT-påvisning) 2 uker etter avsluttet behandling. Kontrollprøve tas fra aktuell lokalisasjon (cervix, uretra, anus og/eller svelg). Pasienten skal innkalles hvis vedkommende ikke møter til kontrollprøven.

Dersom pasienten fortsatt har uretrittsymptomer bør en gjenta prøvetakning for klamydia og mykoplasma. En gonoréinfeksjon kan i blant maskere for klamydia og mykoplasma.

Smitteoppsporing følges opp ved kontrollkonsultasjonen.

SMITTEVERN

Gonoré er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Smitteoppsporing skal foretas og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av gonoré er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer og funn)

  •  Kvinner med mukopurulent (gulgrønt) sekret fra cervix eller uretra
  •  Kvinner med symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon
  •  Menn med uretral farget utflod og dysuri
  •  Menn med symptomer eller tegn på akutt epididymitt
  •  Alle med gonokokker i farget utstryk

Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)

  •  Smittekontakt (person som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med  person med gonoré)
  •  Pasient som har hatt seksuell kontakt med personer fra område med  høy prevalens av gonoré. (Vi anbefaler at alle som har hatt sex med  partner bosatt i et land utenfor Norden testes for gonoré)
  •  Pasient som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  •  Mann som har hatt sex med menn (msm)
  •  Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon
  •  Kontroll etter behandling

Screening
Screening er ikke indisert. Selv om gonoré er økende, er det fortsatt en relativt sjelden soi i Norge. Dersom en tester mange for en sykdom med lav prevalens kan en risikere å få en høy andel falsk positive prøver. Det er hensiktsmessig med rutinetesting blant msm på grunn av høy prevalens i gruppen.

Smitteoppsporing

Påvises gonoré, skal full smitteoppsporing innledes allerede ved første besøk. Det er svært viktig at en får tak i alle smittekontakter, særlig siden mange kvinner har en asymptomatisk infeksjon.

Faste partnere skal undersøkes for gonoré, klamydia og mykoplasma, og behandles umiddelbart, allerede før prøvesvaret foreligger.

For mer informasjon om smitteoppsporing, se underkapittel 3.3.

Smittevernveiledning

  •  Pasientene gis beskjed om å vente på negativ kontrollprøve før de kan  ha ubeskyttet samleie.
  •  Kontrollprøve 2 uker etter behandling.
  •  Siden gonoré er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom,  dekker folketrygden ved mistanke utgifter til legeundersøkelse og  behandling.
  •  Det finnes ingen vaksine.

Melding

Gonoré skal meldes enkeltvis og  anonymt til MSIS. Meldingsskjema følger med svaret fra laboratoriet  og kan fylles ut sammen med pasienten.

Hiv-infeksjon

11

SAMMENDRAG HIV – humant immunsviktvirus

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte ved ubeskyttet seksuell kontakt (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex) og blodkontakt. Inokulasjonssmitte for eksempel ved kontaminert sprøytespiss. Mor-barn-smitte (i svangerskap, ved fødsel eller amming).

 

SYMPTOMER

Vanligvis asymptomatisk i mange år. Primær hiv-infeksjon: cirka halvparten opplever influensalignende symptomer 2-6 uker etter smittetidspunktet.

 

MULIGE FØLGETILSTANDER

Immunsvikt og aids (med ulike infeksjonssymptomer)

 

DIAGNOSTIKK

Blodprøve, hurtigtest finnes.

Vindusperiode: 12 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 12 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

BEHANDLING

Infeksjonen er uhelbredelig, men antivirale midler kan holde infeksjonen i sjakk. Spesialistoppgave.

 

HVEM TESTES?

  •  Menn som har sex med menn
  •  Pasienter som har fått påvist soi som gonoré, syfilis og hepatitt
  •  Personer som har delt sprøyter
  •  Personer som er født og oppvokst i land hvor hiv-infeksjon er  utbredt
  •  Partnere til ovennevnte
  •  Etter seksuelle overgrep
  •  Seksuell kontakt med kjent hiv-positiv

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing.

Undersøkelse og behandling er gratis

MSIS-melding: Ja, meldes enkeltvis og anonymt til MSIS.

Hiv har global utbredelse, men har lav forekomst blant den generelle befolkningen i Norge. I utvalgte grupper derimot, ser en høyere prevalens og det er derfor viktig å teste for eksempel menn som har sex med menn (msm). Mange ser på en positiv hiv-test nærmest som en dødsdom, men dagens kombinasjoner av medisiner har ført til en helt ny situasjon for de som er smittet med hiv, og de fleste lever tilnærmet helt normale liv.

SYKDOMMEN

Hiv-infeksjon er en smittsom, systemisk infeksjon med humant immunsviktvirus. Viruset kan føre til svekkelse av immunforsvaret slik at pasienten blir mer utsatt for infeksjoner og visse kreftformer.

Smitte

Hiv kan overføres mellom mennesker ved:

  •  ubeskyttet analt eller vaginalt samleie
  •  oralsex, framfor alt gjennom smitteførende sperma i munnen
  •  deling av blodforurensete sprøyter og sprøytespisser
  •  overføring av smittet blod og annet humant materiale
  •  svangerskap, fødsel og amming (mor til barn smitte)

Risikoen for smitteoverføring ved et vaginalt, ubeskyttet samleie hvor den hiv-smittede er ubehandlet, er meget lav, trolig så lav som 0,1 %. Risikoen er betydelig høyere ved ubeskyttet analt samleie hvor den smittede er ubehandlet eller dersom en av partnerne har en annen seksuelt overført infeksjon.

På grunn av svært lave virusmengder hos (ellers friske) smittede som er under antiviral behandling, er disse lite smitteførende. Smittsomheten kan øke ved andre samtidige infeksjoner, og av sår eller betennelse i slimhinnene til begge partnere.

Det er uenighet i fagmiljøet om hvorvidt en i det hele tatt skal regne hiv-positive (ellers friske) på antivirale midler som smittsomme. PARTNER-studien viser at det er svært liten risiko for transmisjon av hiv-virus fra en hiv-positiv på antivirale midler til en hiv-negativ, fast partner, selv om de har regelmessig samleie uten kondom.

Smitterisikoen er størst de tre første månedene etter smitte.

Spytt, tårevæske, avføring og urin kan også inneholde virus, men spiller liten rolle i smitteoverføring.

10

TRANSMISJONSRATE FOR HIV

Antatt transmisjonsrate for hiv ved ubeskyttet eksponering fra kjent hiv- positiv som ikke står på behandling:
Eksponeringstype Antatt transmisjonsrate (%)
Reseptivt analt samleie 1,11  (0,042–3,0)
Insertivt analt samleie 0,06  (0,06–0,065)
Reseptivt vaginalt samleie 0,1  (0,004–0,32)
Insertivt vaginalt samleie 0,082  (0,011–0,38)
Reseptivt oralsex (fellatio) 0,02
Insertiv oralsex 0
Stikkskade 0,3  (0,2–0,5)
Deling sprøyteutstyr 0,67
Blodoverføring

 

Kilde: hiv-fag.no

95  (90–100)

Følgetilstander

Etter hvert kan den hiv-smittedes immunforsvar svekkes og vedkommende bli mer utsatt for infeksjoner. En hiv-smittet som får klart definerte tilleggs sykdommer, har aids.

EPIDEMIOLOGI

Ved utgangen av 2015 var det registrert totalt 5843 hiv-positive personer i Norge siden hiv-testing ble tilgjengelig i 1985. Om lag 2/3 er menn. Det er beregnet at det per 2013 lever anslagsvis 4500-5000 personer med hiv-infeksjon i Norge.

I 2015 ble det registrert 221 nye hiv-tilfeller, det laveste tallet på ti år. Heteroseksuelle med nysmitte økte svakt fra året før og utgjorde 2/3 av alle nye tilfeller, mens det var en betydelig nedgang blant msm. Opp mot halvparten av de diagnostiserte tilfellene er innvandrere fra høyendemiske områder, som antakelig var smittet før de kom til Norge. Gjennomsnittsalderen for personer med positiv prøve i 2015 var ca 40 år.

SYMPTOMER OG TEGN

Hiv-infeksjon kan være uten symptomer i mange år. En lang rekke symptomer og tegn kan skyldes hiv-infeksjon:

Primær hiv-infeksjon

Cirka halvparten av de hiv-smittede opplever en akutt sykdomsepisode 2 – 6 uker etter smittetidspunktet. Hos personer med dette sykdomsbildet bør legen kartlegge muligheten for at pasienten har vært eksponert for hiv og eventuelt tilby hiv-test. Aktuelle differensialdiagnoser er CMV- (cytomegalovirus) eller EBV-infeksjoner (mononukleose på grunn av Epstein Barr virus), andre virusinfeksjoner, syfilis, toksoplasmose, aftøse sår og legemiddelreaksjoner.

Symptomer og tegn som kan være til stede ved primær hiv-infeksjon, kan ofte minne om influensasymptomer:

  • Feber
  • Leddsmerter
  • Muskelsmerter
  • Lymfeknutesvulst
  • Pharyngitt
  • Hodepine
  • Lysskyhet
  • Makulopapuløst utslett
  • Sår i munnen
  • Svelgsmerter
  • Kvalme og oppkast
  • Diaré
  • Oral candidiasis (trøske)

Annen hiv-sykdom og aids

Hiv-relaterte sykdommer er tilstander som er relatert til immunsvekkelsen, men som ikke oppfyller kriteriene for aids, for eksempel hyppige forkjølelser, trøske og soppvaginitt.

Aids er en betegnelse på samtidig hiv-infeksjon og visse, klart definerte sykdommer (som pneumocystisk pneumoni, tuberkulose, candidaøsofagitt og Kaposis sarkom).

Hos noen pasienter med nedsatt allmenntilstand over lengre tid, eller andre symptomer, bør en vurdere om hiv-infeksjon kan være årsaken:

  • Generelle symptomer: Uforklarlig feber og nattesvette, langvarig slapphet og trøtthet, og uforklarlig lymfeknutesvulst.
  • Symptomer fra fordøyelsessystemet: Betennelser i tannkjøtt eller munnhule, langvarige svelgevansker, uforklarlig diaré eller malabsorpsjon, dårlig appetitt, vekttap. Soppinfeksjon i munnhule og mage-tarmkanalen.
  • Symptomer fra luftveiene: Langvarig hoste, oppspytt eller bronkitt, lungebetennelse med langtrukket forløp og lite bedring med vanlig behandling.
  • Symptomer fra huden: Oppblussing av psoriasis eller seboreisk eksem, langvarige sår på hud eller slimhinner, svulster i huden, herpes zoster hos personer under 50 år. Uforklarlige utslett. Residiverende episoder med soppvaginitt.
  • Symptomer fra nervesystemet: Encefalitt, serøs meningitt, epilepsi, polynevritt, lammelser av ukjent årsak, demens.

DIAGNOSTIKK

Ved screeningprøver er det nok med én serologisk prøve. Dersom testen tas på grunn av en konkret smittefarlig episode (for eksempel overgrep, ubeskyttet sex med kjent hiv-positiv, kondomsprekk hos msm), bør det alltid tas en nullprøve. Om pasienten kommer for testing kort tid etter den smittefarlige episoden, anbefales en ny test 2 – 3 uker etter smittesituasjonen, og endelig en avsluttende prøve 12 uker etter den smittefarlige episoden. Det bør gis gode kliniske og anamnestiske opplysninger på rekvisisjonen. Pasienten må informeres om muligheten for falsk positivt prøvesvar.

Hiv-serologi

Den vanligste måten å diagnostisere hiv på er å måle antistoffer mot hiv i blod/serum. Kombotesten benyttes på de fleste større sykehus i Norge og gir i dag rimelig sikkert svar allerede 2 – 3 uker etter en smittesituasjon. Den tester både for antistoffer og for antigen (p24) fra selve viruset. Selv om det er lite sannsynlig at en test blir positiv mer enn 8 uker etter en mulig smittesituasjon, anbefales det å ta en siste test etter 12 uker. Enkelte laboratorier tilbyr også direkte påvisning av viruset med PCR.

Perioden fra smittetidspunktet til hiv-testen blir positiv kalles «vindusperioden», og er altså opp til 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, kan en med sikkerhet si at pasienten ikke er smittet.

Smittesjekk for hiv er ikke helt sikker før det har gått 12 uker fra antatt smittetidspunkt.

Kontakt det lokale laboratoriet for å høre hvilke testmetoder som benyttes der. Tolkning av uklare prøvesvar bør gjøres i samarbeid med laboratoriet.

Konfirmasjonstest

Det er alltid en viss fare for at en positiv hiv-test kan være falsk positiv, oftest skyldes dette at testen påviser små mengder antistoffer som skyldes andre mikrober enn hiv. Prøvesvaret kan dessuten være inkonklusivt. Ved positiv hiv-test eller inkonklusivt prøvesvar skal det alltid tas ny bekreftende blodprøve (konfirmasjonstest). Dette er også en forsikring mot at det kan ha skjedd en forbytting av selve prøveglassene. Først når en har en positiv konfirmasjonstest, kan en si helt sikkert at pasienten er smittet.

Hurtigtest

Det finnes også hurtigtester som kan utføres på legekontoret eller helsestasjonen. Fordelene med hurtigtest er at pasienten får svaret raskt (innen ett minutt) og at den har høy sikkerhet (liten risiko for falsk positiv test). Det at en raskt får svar kan bidra til at en når flere i risikoutsatte grupper. Ulempene med hurtigtest, er at testene er ganske dyre i innkjøp, og at en uansett må sende inn blodprøve til det lokale laboratoriet i tillegg.

Vindusperioden er 12 uker, den samme som for blodprøvene en sender til laboratoriet. Flere steder tilbyr hurtigtest til risikoutsatte grupper, for eksempel finnes det flere hurtigtesttilbud for msm i Oslo. På helsenorge.no finner en oversikt over hvilke steder som tilbyr hurtigtest for hiv.

Det kan være en god idé å tilby hurtigtest hiv for å øke testfrekvensen. Før en starter et tilbud med hurtigtest bør en har tenkt gjennom hvordan en rent praktisk skal gjennomføre testingen og lage rutiner for oppfølging av positive svar. Det er også en økonomisk utfordring.

Anonym hiv-test

Det er mulig å ta en anonym hiv-test for dem som ønsker det. Istedenfor å føre opp navn og fødselsnummer på rekvisisjonen, setter en inn et identifiseringsnummer. Pasienten får også dette nummeret, og settes opp til en ny time for prøvesvar.

BEHANDLING

Mange pasienter og helsepersonell ser på en positiv hiv-test nærmest som en dødsdom. Selv om mange opplever at livet blir forandret, på ulike vis, etter en hiv-diagnose, er det derfor viktig å formidle til pasienten at de fleste hiv-positive lever tilnærmet helt normale liv. Kondom beskytter mot hiv, og en kan fortsatt ha et seksualliv. Hiv er heller ingen kontraindikasjon for graviditet, og hiv-positive har i dag rett til assistert befruktning.

I løpet av de vel 30 årene epidemien har vært fulgt i vår del av verden, er det ikke rapportert ett eneste tilfelle hvor smitte har skjedd ved vanlig sosial omgang. Det er trygt å dele husholdning med hiv-smittede, det være seg mat, husholdningsutstyr, vaskemaskiner, baderom og soverom. Klær, sengetøy, håndklær eller spisebestikk vaskes på samme måte som i alle vanlige husholdninger.

Selve infeksjonen er uhelbredelig, men dagens kombinasjoner av medisiner har ført til en helt ny situasjon for de hiv-positive. Medisinene kan ikke helbrede infeksjonen eller utrydde hiv-viruset, men hemmer virusdannelsen slik at infeksjonen utvikler seg langsommere. De fleste som bruker medisiner, opplever svært god bedring, har få eller ingen bivirkninger og kan leve et godt liv. Andre vil fortsatt ha symptomer, og noen vil i tillegg ha plagsomme bivirkninger av medisinene. Medisinsk behandling er en spesialistoppgave.

Henvisning og oppfølging

Alle pasienter med nyoppdaget hiv-infeksjon bør snarest mulig henvises til infeksjonsmedisiner med kompetanse på hiv. Samtidig er det viktig at en har tenkt gjennom hvordan pasienten følges opp i den initiale sjokkfasen. Ofte har pasienten behov for støttesamtaler. Det kan være vanskelig for en nydiagnostisert pasient å ta inn informasjonen som blir gitt. Informasjon til pasienten tilpasses og gis over flere konsultasjoner og må ofte gjentas.

POSTEKSPOSISJONELL PROFYLAKSE (PEP)

Det er mulig å minske risiko for hiv-smitte hvis en starter med antiviral tablettbehandling (PEP-behandling) så snart som mulig etter en smittefarlig episode. PEP-behandling kan være aktuelt for:

  • Helsepersonell, ved for eksempel stikkskade under behandling av pasient med kjent eller høy risiko for hiv.
  • Sprøytemisbrukere som har delt nål, sprøyte og brukerutstyr med annen bruker som er kjent hiv-positiv.
  • Etter et ubeskyttet analt/vaginalt samleie med person kjent eller høy risiko for hiv.

PEP-behandling anbefales som regel ikke i tilfeller der:

  • Person har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hiv-prevalensen er lav.
  • Person har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med hiv-positiv med alle følgende punkter hos kilde oppfylt: 1) står på hiv-medisiner, 2) virusmengden i blodet har vært < 50 kopier/ml i mer enn 6 måneder, og 3) ingen annen kjent soi.
  • Person har hatt reseptiv oralsex (uten sædavgang i munn), insertiv oralsex eller har blitt onanert på av hiv-positiv person
  •  Person har stukket seg på tørr nål som har ligget ute.
  • Menneskebitt uten blodsøl.

I «Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv» (Norsk forening for infeksjonsmedisin, 2014), anbefales det at alle akuttmottak og storbylegevakter i Norge bør ha ferdige pakker med PEP-behandling. Behandlingen bør settes i gang så tidlig som mulig, helst innen 4 timer, og senest innen 48 timer, uansett tid på døgnet. I noen tilfeller kan det også være aktuelt å starte med PEPbehandling selv om det har gått mer enn 48 timer etter en smittefarlig episode.

Etter en smittefarlig episode er det viktig at pasienten starter med PEP-behandling så raskt som mulig, helst innen 4 timer.

Behandlingstiden er 4 uker. Det tas en nullprøve av pasienten, og deretter nye blodprøver etter 2, 4 og 12 uker.

I Oslo kan en pasient møte opp på legevakten, uansett tid på døgnet, for vurdering av mulighet for igangsetting med PEP-behandling. Hvordan dette praktiseres på andre legevakter og akuttmottak, varierer i ulike deler av landet. Ta kontakt med din legevakt/ditt lokalsykehus for mer informasjon.

SMITTEVERN

Hiv-infeksjon er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering av hiv-infeksjon er viktig for å kunne veilede de smittede til en atferd som ikke setter andre i smittefare, og for å tilby medisinsk oppfølging.

Hvem testes?

Klinisk testing ved primær hiv-infeksjon
Se avsnitt om primær hiv-infeksjon ovenfor.

Klinisk testing ved annen hiv-sykdom og aids
Se avsnitt om annen hiv-sykdom og aids ovenfor.

Screening
Hiv-testing bør tilbys personer som tilhører risikogrupper og personer som har risikoatferd eller markører på slik atferd.

Indikasjon for hiv-test

  • Menn som har sex med menn
  • Personer med seksuelt overførte infeksjoner som gonoré, syfilis og hepatitt
  • Personer som har delt sprøyter
  • Personer som er født og oppvokst i land hvor hiv-infeksjon er utbredt
  • Partnere til ovennevnte
  • Etter seksuelle overgrep
  • Seksuell kontakt med kjent hiv-positiv

Kartlegging før test

  • Sykdomshistorie med seksualanamnese
  • Hva er bakgrunnen for testen?
  • Hva vet pasienten om hiv og eventuelt andre soi?
  • Informasjon om vindusperioden
  • Diskuter konfidensialitet omkring testresultatet
  • Diskuter muligheter for anonym test
  • Diskuter konsekvensene av positiv, negativ eller inkonklusiv test
  • Kunnskap om smitteveier
  • Kunnskap om sikrere sex og bruk av kondom
  • Avtal hvordan prøvesvar skal meddeles

Rådgiving etter test

  • Enhver som ordinerer test må være forberedt på at den kan være positiv.
  • Beskjed om positiv test bør ikke gis over telefon, per brev eller rett før helgen.
  • Er ikke kontrolltime avtalt, bør pasienten innkalles til ny prøve uten at årsak angis.
  • Ved konsultasjon må pasienten få klar beskjed om at testen var  positiv, men at konfirmasjonstest må tas, og at en først ved en positiv  konfirmasjonstest kan si med sikkerhet at pasienten er smittet.
  • Pasienten bør snarest mulig henvises til infeksjonsmedisiner. Hvis  dette ikke kan skje i løpet av en dag eller to, må pasienten få time til  oppfølgende samtale.
  • Pasienten bør også informeres om andre støttende oppfølgingstilbud:
    –  Aksept – senter for alle berørt av hiv
    –  Hiv Norge; interesseorganisasjon.
    –  Nye Pluss – Hivpositives landsforening

Smitteoppsporing

Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må oppspores og kontaktes.

Smittevernveiledning

Den personlige smittevernveiledningen må inneholde informasjon om smittemåtene for hiv. Videre gis enkle leveregler som:

  • Bruk alltid kondom ved samleie
  • Gi ikke blod eller annet humant materiale
  • Del aldri sprøyter eller sprøytespisser
  • Dersom du blir gravid – opplys legen om infeksjonen
  • Opplys om infeksjon ved lege- og tannlegebehandling
  • Sørg for at ingen kommer i kontakt med ditt blod

Melding

Hiv-infeksjon skal meldes enkeltvis og anonymt. Meldingsskjema til MSIS følger med svaret fra laboratoriet og kan fylles ut sammen med pasienten.

Hepatitt

11

SAMMENDRAG HBV – hepatitt B virus

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte ved ubeskyttet seksuell kontakt (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex) og blodkontakt. Inokulasjonssmitte for eksempel ved kontaminert sprøytespiss. Mor-barn-smitte.

 

SYMPTOMER

  • influensalignende symptomer, eksantem, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus
  • hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus.
  • mange er asymptomatiske

 

MULIGE FØLGETILSTANDER

Noen utvikler kronisk bærertilstand eller kronisk aktiv hepatitt, med chirrose som mulig komplikasjon.

 

DIAGNOSTIKK

Blodprøve.

Vindusperiode: 6 måneder (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 6 måneder uker fra antatt smittetidspunkt).

 

BEHANDLING

Spesialistoppgave.

 

VAKSINERING

Hurtigvaksinasjon: ved 0, 7 og 21 dager, samt en fjerde boosterdose etter 12 måneder. Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering, for eksempel msm, sexarbeidere og studenter i helsefag.

 

HVEM TESTES?

  • Menn som har sex med menn
  • Stoffmisbrukere
  • Sexarbeidere
  • Personer som har hatt sex (ubeskyttet) med person i høyendemisk område
  • Innvandrere fra høyendemiske områder
  • Individer som har hatt sex med overnevnte personer

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing. Undersøkelse og behandling er gratis MSIS-melding: Ja, meldes enkeltvis og anonymt til MSIS.

Hepatitt har en høy global utbredelse og i Norge er det opp mot 30 000 med kronisk hepatitt B-infeksjon. Dette er en sykdom som blant annet overføres seksuelt og den er meldepliktig. Det er viktig å teste menn som har sex med menn (msm). Msm har, i likhet med noen andre grupper, også rett til gratis vaksine mot hepatitt B.

SYKDOMMEN

Hepatitt er betegnelse på leverbetennelse som ofte skyldes virusinfeksjon. Det finnes flere ulike varianter av hepatittvirusene. De vanligste forekommende virus som gir hepatitt er hepatitt A-virus (HAV), hepatitt B-virus (HBV), og hepatitt C-virus (HCV). Selv om alle tre kan overføres seksuelt, er det særlig HBV som smitter på denne måten og som blir nærmere omtalt i dette kapittelet. HAV kan overføres ved oralfekal smitte, og kan være en aktuell prøve hos noen, avhengig av seksuell praksis. HCV smitter først og fremst via kontaminerte sprøyter eller blod og er vanlig hos stoffmisbrukere i vestlige land. Smitteoverføring forekommer også blant menn som har sex med menn, og hos personer med en seksuell praksis der blod kan komme i kontakt med blod. For nærmere informasjon om HAV og HCV, henviser vi til andre kilder, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

En skal tilby undersøkelse og gi tilbud om vaksinasjon for HBV til menn som har sex med menn og andre personer med økt risiko for smitte.

Alle virushepatitter regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer og behandlingen av dem er en spesialistoppgave.

SMITTE

Hepatitt B

HBV er et DNA-virus med mange genotyper. Viruset og deler av dets kappe sirkulerer i blodet, hvor det kan identifiseres. HBV er meget infeksiøst og det kan overleve utenfor kroppen i tørket blod i mer enn én uke. HBV smitter gjennom blod og kroppsvæsker som sæd og spytt (mindre betydning). Smitte utenom seksuell smitte eller sprøytemisbruk er sjelden, men kan også smitte fra mor til barn i forbindelse med fødsel eller i spedbarnsalder. HBV kan gi akutt hepatitt, men kan også føre til en kronisk infeksjon. Inkubasjonstiden varierer mellom 45 – 180 dager, vanligvis 60 – 90 dager. Personer i inkubasjonsperioden er smittefarlige.

EPIDEMIOLOGI

På verdensbasis er hepatitt B en av de vanligste infeksjonene. Det er høy prevalens blant innvandrere fra Asia, Afrika og Sør-Amerika (opp mot 20 % av befolkningen kan være bærere). Basert på  en betydelig innvandring fra mellom- og høyendemiske områder for hepatitt B de siste tiårene, er det grunn til å anta at omlag 25.000 – 30.000 personer har kronisk hepatitt B i Norge. I 2015 var det 796 meldte tilfeller av kronisk hepatitt B. Majoriteten var smittet før innvandring til Norge.

Det ble meldt inn 19 tilfeller av akutt hepatitt B i 2015. 5 ble smittet gjennom sprøytebruk og 13 ble smittet seksuelt. Av disse 13 var det 2 tilfeller av smitte blant msm, begge i Norge. Resten av tilfellene var heteroseksuell smitte, oftest i utlandet.

SYMPTOMER OG FORLØP

Cirka 30 % av voksne som smittes vil få en asymptomatisk infeksjon, cirka 30 % vil få symptomer som influensalignende plager, eksantem, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus, og cirka 30 % vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Full restitusjon hos de fleste i løpet av fire måneder, kun 3 – 5 % av de voksne blir kroniske bærere av viruset. Pasienter som får akutte symptomer, utvikler sjeldnere bærertilstand. Den kroniske bærertilstanden kan være subklinisk (hos cirka 7 av 10) eller kronisk aktiv hepatitt (hos cirka 3 av 10) med påfølgende leverskade (chirrose eller hepatocellulært carsinom).

DIAGNOSTIKK

Diagnostikk av hepatitt B skjer ved serologisk testing. På mikrobiologisk prøveskjema krysses det av for test av hepatitt B. Det er også viktig at en skriver en kort problemstilling i feltet for kliniske opplysninger på blanketten. Laboratoriet gjør en rekke analyser ved hepatitt B-testing, og kan gi en bedre tilbakemelding dersom de har kliniske opplysninger.

For tolkning av de ulike antistoff- og antigentestene som utføres ved testing for hepatitt B, henviser vi til andre oppslagsverk, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

Markører på nylig smitte med HBV ved bruk av NAT-teknikk, kan påvises fra 2 uker til 6 måneder etter smittetidspunkt. Vindusperioden er 6 måneder, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 6 måneder etter antatt smittetidspunkt.

Smittesjekk for hepatitt B er ikke helt sikker før det har gått 6 måneder fra antatt smittetidspunkt.

Kontrollprøve anbefales alltid etter første gangs positivt resultat for å utelukke prøveforbytning.

Hepatitt B er nominativ meldepliktig både ved akutt infeksjon og ved kronisk bærertilstand. Husk vaksine til seksualkontakter og medlemmer av husholdet.

BEHANDLING

Oppfølging med blodprøver (Hb, SR, leukocytter, bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT, INR, albumin) kan gjøres i allmennpraksis. Henvisning er ikke påkrevd hvis pasienten ikke har symptomer eller avvikende blodprøver.

Ved symptomgivende infeksjon skal pasienten utredes og eventuelt behandles av infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog med erfaring.

Pasienter med akutt hepatitt og ikterus bør innlegges.

Medikamentell behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling ved akutt infeksjon, vanligvis kun symptomatisk behandling. De senere årene er det kommet medikamenter til å behandle kronisk hepatitt B, men behandlingen er vanskelig og fører sjelden til at pasienten blir virusfri. Det primære mål med antiviral og immunmodulerende behandling er å redusere viruskonsentrasjonen i blod (spesialistoppgave). Kroniske bærere med alvorlig leversvikt eller andre komplikasjoner kan behandles med immunstimulerende og antivirale midler. Mål for behandlingen er å redusere viruskonsentrasjonen i blod og dermed mindre risiko for å utvikle leverskade. Behandling kan være nødvendig i mange år og resistens er ikke uvanlig.

FOREBYGGING

  • Personlig smittevernveiledning til smittebærere
  • Generell helseopplysning om smitteveier og profylakse
  • Vaksinering av utsatte grupper

VAKSINASJON

Vaksine produsert fra serum ble introdusert i 1983. Siden 1990 er vaksinen produsert ved genteknologiske metoder. Vaksinen gir en beskyttelse hos opp mot 95 %, men immuniteten kan svekkes over tid. Immuniteten kan testes ved en blodprøve for vaksinekontroll (anti-HBc), og noen vil etter en tid ha behov for en boosterdose. Det er ufarlig å vaksinere personer som allerede er immune, og det er derfor ikke nødvendig å sjekke immunstatus før eventuell immunisering.

Langprogram

Det tradisjonelle tredoseregimet har bestått av tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 1 og 6 måneder. Blodprøve bør tas 3 måneder etter siste injeksjon for å bekrefte immunitet.

Kortprogram

En firedosers hurtigvaksinasjon kan gis ved tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 7 og 21 dager, samt en fjerde boosterdose etter 12 måneder. Langprogrammet gir trolig immunisering hos flere enn ved kortprogrammet, Samtidig vil det være vanskelig for mange unge å følge et vaksinasjonsprogram over 6 måneder, slik at det mest praktiske likevel ofte blir å velge kortprogrammet.

Etter en injeksjon bes pasienten om å vente i 15–20 minutter for å observere eventuelle bivirkninger. Anafylaktiske reaksjoner er rapportert, og det kreves derfor allergiberedskap (adrenalin).

Etter at en pasient er vaksinert, sendes det ferdig utfylt SYSVAK-skjema til Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI). SYSVAK-skjema finnes på FHIs hjemmeside.

Gratis vaksinering

Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering, og utgifter til vaksine dekkes av folketrygden:

  • Gruppe A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere
  • Gruppe B: Andre særlig smitteutsatte personer
  • Gruppe C: Personer med utenlandsk bakgrunn
  • Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser
  • Gruppe E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge

Vaksinen (Engerix-B) bestilles på spesielt godkjenningsfritak fra Folkehelseinstituttet, med henvisning til § 4 på blå resept. Se deres hjemmesider for mer utfyllende info.

SMITTEVERN

Infeksjon med hepatittvirus regnes som allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Særlig HBV smitter ved seksuell kontakt. Undersøkelse og eventuell behandling er viktig for å hindre videre smitte.

Hvem testes?

  • Menn som har sex med menn
  • Stoffmisbrukere
  • Sexarbeidere
  • Personer som har hatt sex (ubeskyttet) med person i et høyendemisk område, for eksempel Thailand
  • Innvandrere fra høyendemiske områder (det vil si utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika og Oseania)
  • Individer som har hatt ubeskyttet sex med overnevnte personer

Smitteoppsporing

Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må oppspores og kontaktes.

Melding

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A (både akutt og kronisk bærertilstand). Kriterier for melding av akutt hepatitt B er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller et tilfelle med akutt hepatitt uten kjent kronisk HBV-infeksjon eller annen kjent årsak til akutt hepatitt. Kriterier for melding av kronisk hepatitt B er et tilfelle uten holdepunkt for akutt hepatitt B og med første gangs påvisning av hepatitt B antistoff.

Varsling til kommunelege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistenksom smitte fra medisinsk utstyr eller blod, eller ved påvist smitte hos blodgiver.

12

HEPATITT B-VAKSINASJON

Målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon som dekkes av folketrygden.

GRUPPE A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere

  • nyfødte barn av kroniske smittebærere
  • medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere
  • barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år
  • beboere i samme bofelleskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere

GRUPPE B: Andre særlig smitteutsatte personer

  • stoffmisbrukere
  • menn som har sex med menn
  • sexarbeidere

GRUPPE C: Personer med utenlandsk bakgrunn

  • personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor  lavendemisk område

Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser

  • pasienter med kronisk nyresvikt
  • pasienter som har kronisk leversykdom
  • pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter
  • personer med Downs syndrom

GRUPPE E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge

  •  studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag

Syfilis

11

SAMMENDRAG SYFILIS – Treponema pallidum

SMITTEMÅTE

Smitter ved direkte kontakt med sårsekret fra syfilitiske hud- eller slimhinnelesjoner, eller med kroppsvæsker. Smitten kan overføres ved oralsex, og i sjeldne tilfeller via kyssing.

 

SYMPTOMER

Primær syfilis: smerteløst/uømt sår, vanligst genitalt, analt eller i munnen. Lymfeknutehevelse. Sekundær syfilis: influensalignende symptomer, generell lymfeknutehevelse, hudforandringer. Tertiær syfilis: Alvorlige symptomer fra hjerteog karsystemet samt fra nervesystemet. Latent syfilis: Ingen symptomer.

 

DIAGNOSTIKK

Blodprøve: positiv serologi fra 1 – 13 uker etter smittetidspunktet

Pinneprøve: fra syfilissuspekt sår

 

BEHANDLING

Penicillininjeksjoner. Spesialistoppgave.

 

KARANTENE

Pasientene må avstå fra sex til de er erklært ikke smitteførende av behandlende lege.

 

HVEM TESTES?

  • Pasienter med symptomer og tegn på syfilis
  • Pasienter med genitale sår (hvis anamnesen tyder på syfilis, eller genital herpes er utelukket)
  • Bør tas av pasienter med gonoré og pasienter som får utført klinisk hiv-testing.
  • Bør tas rutinemessig av menn som har sex med menn, kjøp/salg av sex og personer som har hatt sex i høyepidemiske områder.

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing. Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4) MSIS-melding: Ja, meldes enkeltvis og anonymt til MSIS.

Syfilis er svært sjelden i Norge, men vanligere blant msm. Infeksjonen forekommer hyppigere i andre deler av verden, og derfor bør en vurdere syfilistesting av personer som har hatt sex i områder med høy prevalens. Aktuell diagnose ved sår på kjønnsorganene, og ved utslett som kan tyde på syfilis.

SYKDOMMEN

Syfilis er en smittsom, urogenital eller systemisk infeksjon med Treponema pallidum (syfilis-spiroketen).

Smitte

Syfilis smitter ved direkte kontakt med sårsekret fra syfilitiske hud- eller slimhinnelesjoner, eller med kroppsvæsker. Smitten kan overføres ved vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex. I sjeldne tilfeller via kyssing. Inkubasjonstiden (tiden fra smitte til primærsår dannes) er fra 10 dager til 10 uker, vanligvis cirka 3 uker.

Følgetilstander

Ubehandlet syfilis kan gi alvorlige senmanifestasjoner (tertiær syfilis).

EPIDEMIOLOGI

I 2015 ble det meldt 172 tilfeller til MSIS, en liten nedgang fra året før. Gjennomsnittsalderen for de smittede var ca 40 år.

136 tilfeller var blant msm, hovedsakelig smittet i Oslo-området. Cirka 20 % av msm ble smittet i utlandet, med flest smittetilfeller i Spania og Europa for øvrig. 36 tilfeller var heteroseksuelt smittede, med 27 menn og 9 kvinner. Av heteroseksuelt smittede menn var halvparten smittet i utlandet (spesielt Thailand og Brasil). Alle kvinnene var smittet i Norge og oppgav som oftest å ha blitt smittet av sin ektefelle/faste partner.

SYMPTOMER OG TEGN

Syfilis kan være uten symptomer. De vanligste sykdomsbildene er:

Primær syfilis

Vanligvis et smerteløst, velavgrenset sår med opphøyd kant og rød bunn som kan finnes hvor som helst på kroppen, men oftest genitalt, analt eller i munnen. Primærsåret ledsages av regional lymfeknutehevelse. Primærsåret kan være vanskelig å diagnostisere hvis det sitter analt, vaginalt eller i halsen. Ubehandlet forsvinner såret etter noen uker.

Sekundær syfilis

Etter alt fra 2 måneder til 2 år etter smitten kommer en bakteriemi med allmennsymptomer (trøtthet, hodeverk, subfebrilitet, sykdomsfølelse), generell lymfeknutesvulst, hudforandringer (ofte på overkroppen), og i håndflate og fotsåle, eventuelt håravfall og andre symptomer. Symptomene på sekundær syfilis kan imitere mange andre sykdommer.

Tertiær syfilis

1/3 av de ubehandlede syfilispasientene utvikler tertiær syfilis mange år etter smittetidspunktet (10-20 år). Enkelte kan da få alvorlige symptomer fra hjerte- og karsystemet samt fra nervesystemet (nevrosyfilis). Tertiær syfilis er meget sjelden i dag.

Latent syfilis

Ingen symptomer. Deles inn i tidlig latent (om pasienten går i latent fase i løpet av første året etter smitte) og sen latent.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles vanligvis ved serologi hvor en påviser antistoffer mot spiroketen. Antistoffene kan vanligvis påvises 1 – 2 uker etter at såret oppstår, men sårene kan, som nevnt, ofte være vanskelig å påvise. Siden inkubasjonstiden er opp til 10 uker, blir vindusperioden (perioden fra smittetidspunktet til syfilistesten blir positiv) 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, kan en med sikkerhet si at pasienten ikke er smittet.

Smittesjekk for syfilis er ikke helt sikker før det har gått 12 uker fra antatt smittetidspunkt.

Noen laboratorier (som Fürst i Oslo) tilbyr også analyser av penselprøver, som kan tas av sårsekret i syfilissuspekte sår, til NAT-påvisning.

BEHANDLING

Tolkning av positive prøvesvar og behandling av pasientene må gjøres i samarbeid med venerologisk poliklinikk og laboratoriet. Ettersom behandling av syfilis er en spesialistoppgave, må alle med positiv test henvises til venerologisk poliklinikk eller infeksjonsklinikk. Behandlingen består vanligvis av penicillininjeksjoner.

SMITTEVERN

Syfilis er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering og behandling av syfilis er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Hvem testes?

Klinisk testing

  • Pasienter med symptomer og tegn på syfilis
  • Pasienter med genitale sår bare dersom anamnesen tyder på syfilis eller dersom genital herpes er utelukket

Screening 

  • Vurderes hos pasienter med gonoré og pasienter som får utført klinisk hiv-testing.
  • Bør tas rutinemessig av menn som har sex med menn, kjøp/salg av sex samt pasienter som har hatt sex i høyepidemiske områder.

Smitteoppsporing

Alle smittekontakter, særlig smittekilder som befinner seg i Norge, må oppspores i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Smittevernveiledning

Pasientene gis beskjed om ikke å ha samleie før de er erklært ikke smitteførende av behandlende lege.

Melding

Syfilis skal meldes enkeltvis og anonymt. Meldingsskjema følger med svaret fra laboratoriet og kan fylles ut sammen med pasienten.

Genital herpes

11

SAMMENDRAG HSV – Herpes Simplex virus

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte mellom hud/slimhinner og virus (for eksempel vaginalt eller analt samleie og munnsex).

SYMPTOMER

Ekte primærutbrudd gir smertefulle sår på kjønnsorganer og influensalignende allmennsymptomer. Residivutbrudd kan også gi smertefulle kjønnssår. De fleste har ubetydelige utbrudd eller er asymptomatiske.

 

MULIGE FØLGETILSTANDER

Hyppige residiv og bakteriell sekundærinfeksjon.

 

DIAGNOSTIKK

Det kliniske bildet med typiske herpessår er ofte tilstrekkelig for å stille diagnosen. Eventuelt pinneprøve fra sår for NAT-påvisning.

 

BEHANDLING

Antiviral behandling må startes før sårene har utviklet seg.

Ved primærutbrudd: Valacyklovir tabletter 500 mg 2 ganger daglig i 5-10 dager

Ved residiv: Valacyklovir 500 mg 2 ganger daglig i 3-5 dager

Smertelindring med Xylocain gel og smertestillende tabletter kan være aktuelt.

Grønnsåpebad kan lindre og hindre bakteriell sekundærinfeksjon.

 

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei

Genital herpesinfeksjon med Herpes Simplex virus type 1 (HSV-1) eller Herpes Simplex virus type 2 (HSV-2) er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene, og den vanligste årsaken til genitale sår. Viruset gir en livslang bærertilstand. De fleste får sparsomme eller ingen symptomer. De få som får plagsomme symptomer med tilbakevendende sår i genitalområdet, kan hjelpes med antiviral behandling.

SYKDOMMEN

Genital herpes er en smittsom, genital infeksjon med Herpes Simplex virus type 1 (HSV-1) eller Herpes Simplex virus type 2 (HSV-2), mest vanlig med HSV-2.

Genital herpesinfeksjon er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene og den vanligste årsaken til genitale sår. De fleste smittede vil være i en asymptomatisk eller subklinisk smittetilstand, og vet derfor ikke at de er smittet.

Over halvparten av befolkningen (kanskje opp mot 80 %) har blitt smittet oralt i barndommen med HSV-1 (primærinfisert). HSV-1 gir vanligvis ansiktsinfeksjoner, som munnsår.

HSV-2 smitter oftest genitalt og finnes nesten aldri i ansiktet, men kan finnes andre steder på kroppen. Etter en primærinfeksjon med genital herpes finnes virus lagret inaktivt i sakralnerveroten og reaktiveres jevnlig med eller uten sår. Det er en økende forekomst av primær genital herpes med HSV-1. Smitteoverføring skjer ofte ved smitte gjennom oralsex fra en partner med munnsår.

Smitte

HSV-1 og HSV-2 er nær beslektede virus som gir en livsvarig bærertilstand. Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus, for eksempel ved vaginalt eller analt samleie og munnsex. Kondom gir en viss beskyttelse, men vil ofte ikke dekke alle lesjonene.

De fleste smittes av en asymptomatisk smittebærer. Inkubasjonstiden er vanligvis en uke. Ved et primærutbrudd kommer symptomene oftest 5 – 7 dager etter smitteoverføring.

Viruset kan smitte til barn i perinatalperioden og forårsake alvorlig sykdom.

Komplikasjoner og følgetilstander

Genital herpes medfører ikke sjelden residiv og i blant sees sekundærinfeksjoner. Heldigvis medfører sykdommen sjelden alvorlige følgetilstander.

Mulige komplikasjoner og følgetilstander er:

  • Residiverende infeksjoner.
  • Bakterielle sekundærinfeksjoner
  • Psykisk belastende
  • Urinretensjon ved primærutbrudd (er alvorlig og kan være innleggelsesgrunn)
  • Meningeal irritasjon og residiverende aseptisk meningitt (sjeldne komplikasjoner)

EPIDEMIOLOGI

20 – 40 % i aldersgruppen 20 – 40 år har hatt en HSV-2-infeksjon. Forekomsten er høyere hos kvinner enn hos menn, fordi kvinnens genitalia er mer mottakelige for smitte. Røyking synes å være en risikofaktor for å bli smittet.

SYMPTOMER OG TEGN

Et typisk herpesutbrudd gir initialt kløe og prikking i huden, og mange opplever også utstrålende smerter, ofte nedover lårene. Etter hvert kommer det smertefulle blemmer og sår i og rundt genitaliene. Blemmene brister ofte raskt, og noen ganger ser en bare sår. Sårene gror og tilheles uten arr. Virusutskillelse skjer fra det tidspunktet pasienten begynner på kjenne kløe og prikking i huden, til sårene har grodd.

Mange får kun sparsomme symptomer, og det er da vanskelig å stille diagnosen. Herpesutbrudd kan også forekomme andre steder på kroppen, for eksempel på lenderygg, nates, lår eller fingre. Superinfeksjon forekommer (bakterieinfeksjon i herpessår).

Av alle med påvisbare HSV-2-antistoffer er det 20 % som har symptomatiske utbrudd. 60 % har såkalte lavsymptomatiske utbrudd (pasienten har sparsomme symptomer og er i de aller fleste tilfellene ikke selv klar over smitten). De lavsymptomatiske utbruddene kan feiltolkes av pasient eller lege som sopp, UVI eller uspesifikk irritasjon. 20 % har aldri symptomgivende utbrudd. De fleste smittede får altså ikke symptomer som ved et typisk herpesutbrudd.

Primærutbrudd

Et ekte primærutbrudd gir ofte en generell sykdomsfølelse med feber, leddsmerter, hodepine og hovne lymfekjertler. Pasienten kan få omfattende grupper med smertefulle blemmer og sår. Det tar vanligvis 2 – 6 uker fra primærutbrudd til sårene er grodd og tilhelet. Dersom uretra affiseres, kan pasienten oppleve dysuri og urinretensjon.

Ikke-primær førstegangsinfeksjon
Dette er betegnelsen på første episode med enten HSV-1 eller HSV-2 hos en person som allerede har antistoffer mot den andre typen (smittet tidligere i livet). Antistoffene gir en viss beskyttelse mot utbruddet, slik at det blir mildere (eller asymptomatisk) enn ved et ekte primærutbrudd.

Residiv

Ved residiv er symptomene mildere og varer kortere, vanligvis 1 – 2 uker. Det er sjelden allmennsymptomer.

Gjennomsnittet er fire residiv det første året. Residivhyppigheten avtar med årene og kan forsvinne helt. Om pasienten ikke får residiv det første året er det liten sannsynlighet for nytt utbrudd. Menstruasjon, stress, graviditet og andre infeksjoner kan utløse residiv.

Etter et genitalt primærutbrudd med HSV-1 er det 25 – 50 % risiko for residiv, mens det ved HSV-2 er 80 – 90 % risiko for residiv. HSV-1 gir altså færre, men også mildere residiv enn HSV-2.

Ekstragenital HSV-infeksjon

Autoinokulasjon (smitter seg selv) kan skje i forbindelse med en primær herpesinfeksjon, der immunsystemet ennå ikke har dannet antistoffer.

Herpesviruset kan overføres til steder på kroppen der det er sår i huden. God håndhygiene er derfor viktig under primærutbrudd. Herpesinfeksjon på huden kan minne om, og feiltolkes ofte som, brennkopper. Vanlige steder er øye, nates, lenderygg, fingre, hender og føtter. Kan forårsakes av både HSV-1 og HSV-2.

DIAGNOSTIKK

Ofte vil det kliniske bildet alene være nok til å stille diagnosen. Tidlig i forløpet kan en se grupperte vesikler med klart væskeinnhold, lokalisert til penis, labia, vulva, perineum og eventuelt også i vaginalslimhinnen og på cervix. Differensialdiagnoser er vulvovaginal soppinfeksjon, primær syfilis, aftøse sår, follikulitt, eksem og andre soi.

Prøvetakning

Diagnosen kan stilles sikkert ved påvisning av virus fra sår på kjønnsorgan og underliv. NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra herpesviruset påvises, har betydelig bedre sensitivitet enn dyrking.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer. Fürst laboratorium: Prøvepinnen til prøve fra herpessår (stor prøvepinne) sendes i rør med væske (Amies medium).

Prøvepinnen gnis hardt mot såret. Eventuelt blemmetak fjernes. Prøve fra andre steder enn sår og blemmer har ingen verdi.

Fordelene med prøvetakning er at en kan få verifisert diagnosen om en er i tvil. En negativ prøve utelukker dog ikke infeksjon. Videre vil prøven skille mellom HSV-1 og HSV-2, og en kan dermed si noe om videre prognose. HSV-2 gir oftere residiv enn HSV-1.

BEHANDLING

Behandling korter ned sykdomsforløpet, men vil ikke utrydde viruset.

Pasienter med et primærutbrudd bør alltid få behandling. Pasienter med residiverende utbrudd vil ofte merke symptomer som varsler om at et nytt utbrudd er på gang (kløe, kribling og prikking i det aktuelle hudområdet). Starter en behandlingen tidlig nok, vil pasienten kunne unngå utvikling av herpessår. Har pasienten allerede utviklet sår og blemmer, er det vanligvis for sent å starte med medikamenter, og pasienten må vente til sårene leges av seg selv.

For noen kan det være aktuelt med smertelindrende behandling.

Hvem behandles medikamentelt?

  •  Pasienter med primærutbrudd.
  •  Pasienter med residiverende utbrudd, tidlig i forløpet eller dersom plagene er store.

Farmakologisk behandling

Formålet er å mildne plagene og forkorte varigheten. Behandlingen må altså starte raskest mulig etter symptomdebut.

Antivirale midler

  • Ved primærutbrudd: Valacyklovir tabletter 500 mg 2 ganger daglig i 5-10 dager. Behandlingen må starte innen 5-6 dager. Ved allmennsymptomer må det vurderes innleggelse for intravenøs behandling. Behandling startes ved typisk kliniske funn uten å vente på prøvesvar.
  • Ved residiv: Valacyklovir 500 mg 2 ganger daglig i 3-5 dager. Ofte rekker det med 5 tabletter. Behandlingen må starte ved første tegn på utbrudd. Det kan derfor være fornuftig at en pasient med residiverende herpes får en resept som er reiterert noen ganger, slik at vedkommende alltid har tabletter tilgjengelig. Ved hyppige utbrudd kan pasienten henvises til venerolog eller gynekolog for vurdering av kontinuerlig suppresjonsbehandling.
  • Suppresjonsbehandling ved hyppig residiv (>5 utbrudd per år): Valacyklovir 500 mg 2 ganger daglig. Behandlingen bør minimum brukes like lenge som en forventer to nye residiv. Maksimal tid før prøveseponering bør være ett år. Ved behov for lengre tids behandling kan pasienten få dekket utgiftene på blå resept, men behandlingen skal institueres av spesialist i hud og veneriske sykdommer, gynekologi, infeksjonssykdommer, onkologi eller revmatologi. Pasienten bør derfor henvises for en vurdering før oppstart av kontinuerlig suppresjonsbehandling.

Aciclovirkrem har dårlig effekt, og aciclovirsalve ingen effekt, på genital herpes.

Analgetika

  •  Lidokainsalve (Xylocain) kan lindre smertene, og fås kjøpt reseptfritt på apoteket. Pasienten må aldri bruke mer enn en tredels tube (3,3 g) av gangen, eller mer enn en tube (10 g) i døgnet, på grunn av faren for systemiske bivirkninger.
  • NSAIDs (for eksempel ibuprofen) tas ved behov. Ved svært sterke smerter kan medikamentell behandling med et opioid (for eksempel Tramadol 50 mg inntil × 3) være et alternativ.

Ikke-farmakologisk behandling

Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For mange er den psykiske belastningen og vissheten om at de har infeksjonen verre enn symptomene. Nøktern informasjon avdramatiserer diagnosen.

Pasienten bør unngå trange bukser og gjerne sove uten truse under utbruddene.

Grønnsåpebad
Smertene under utbrudd kan lindres og superinfeksjoner forebygges med grønnsåpebad et par ganger daglig.

Kvinner kan blande to teskjeer flytende grønnsåpe i et fat med kroppsvarmt vann og sitte i dette i 20 minutter. Dersom vannlating er smertefull, kan dette gjøres i det lunkne vannet.

Menn kan ta en halv teskje grønnsåpe i en bolle med vann og sitte med penis i vannet i 20 minutter. Det gjør mindre vondt å lufttørke med for eksempel ved bruk av hårføner, enn ved å gni huden med håndkle.

Gravide

Primære eller residiverende utbrudd i svangerskapet er ufarlig unntatt ved fødselen. Barnet kan smittes og utvikle viremi, hepatitt og encefalitt.

Ved utbrudd fra fem uker før termin skal det gis antiviral behandling (oppgave for gynekolog eller fødepoliklinikk), og sectio skal vurderes.

Kontroll etter behandling

Ingen.

SMITTEVERN

Det er viktig å finne årsaken til sår på kjønnsorganene slik at pasientene kan få rett behandling.

Indikasjoner for undersøkelse

Klinisk indikasjon
Pasienter med sår på kjønnsorgan, eller med andre tegn som gir mistanke om genital herpes.

Screening
Ingen.

Smitteoppsporing

Ingen. Den faste partneren kan ha nytte av grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp.

Smittevernveiledning

Pasientene er potensielt smitteførende resten av livet. Smittsomheten er størst under utbrudd, men mange utbrudd er for små eller milde til å oppdages.

Virus kan skilles ut og smitte også utenom utbrudd (særlig like før utbruddet). Bruk av kondom ved alle samleier reduserer, men fjerner ikke smittefaren. Pasienten og den faste partneren må selv bestemme om de vil bruke kondom hele tiden eller bare under utbrudd. Ofte vil partneren allerede være smittet.

Melding

Ingen.

Kondylomer

11

SAMMENDRAG KONDYLOMER – Humant Papilloma virus (HPV)

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte ved kontakt mellom hud eller slimhinner og virus.

 

SYMPTOMER

Vorter i ulike former: akkuminate kondylomer (spisse eller blomkålsliknende), papuløse (opphøyde, glatte, runde) og makuløse (flate). Mange er asymptomatiske med en latent infeksjon, eller har en subklinisk infeksjon med usynlige vorter. Inkubasjonstiden er en måned til flere år, vanligst 1 – 6 måneder.

 

MULIGE FØLGETILSTANDER

Kløe, sårhet og små fissurer. Noen virustyper gir økt risiko for celleforandringer. Virustypene som forårsaker synlige vorter, gir ikke økt kreftrisiko.

 

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles klinisk ved undersøkelse.

 

BEHANDLING

Lokal egenbehandling med Condyline liniment, eller Aldara krem. Eventuelt destruerende behandling med laser, kryo, curettage eller eksisjon.

 

VAKSINE

Gardasil ble en del av det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet for jenter på 7. klassetrinn fra skoleåret 2009/2010.

Fra 1. november 2016 får også kvinner født i 1991 eller senere tilbud om gratis opphentingsvaksine med vaksinen Cervarix. Tilbudet vil vare ut 2018.

Kvinner født før 1991 og menn må selv betale for HPV-vaksine.

 

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv. MSIS-melding: Nei.

Genital infeksjon med vortevirus er svært utbredt, men bare en liten andel av de smittede har symptomer på infeksjonen. Tilstanden er ikke livsvarig, de fleste utvikler immunitet mot den enkelte virustypen i løpet av 12-18 måneder. Diagnosen stilles klinisk. Ubehandlet, vil vortene forsvinne i løpet av måneder til år. Lokal egenbehandling eller destruksjon kan fjerne vortene raskere.

Vaksinasjon før seksuell debut gir god beskyttelse mot to av virusvariantene som kan gi livmorhalskreft. Gardasil, som brukes i vaksineprogrammet til unge jenter, gir dessuten god beskyttelse mot synlige kondylomer.

SYKDOMMEN

En kjenner i dag til mer enn 100 ulike typer av Humant Papilloma virus (HPV). Kondylomer eller kjønnsvorter skyldes en anogenital infeksjon med en av de omtrent 40 ulike typene av HPV som kan infisere genitalia. HPV type 6 og 11 er årsaken til cirka 90 % av tilfellene med kjønnsvorter. HSV type 6 og 11 forårsaker imidlertid ikke kreft.

Enkelte typer HPV (spesielt 16 og 18) er onkogene og kan føre til cervixdysplasi og -karsinom. Disse virustypene kan også være årsak til intraepitelial neoplasi og karsinom i vulva, på penis, analt og i munn og svelg, men gir ikke kjønnsvorter.

Andre typer av HPV forårsaker vanlige fot- og håndvorter.

Smitte

Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus, ved seksuell kontakt. Hud eller slimhinner som har sår eller er skadet, er mer mottakelig for smitte. Viruset infiserer kun epidermis, og kan ikke påvises i blodet.

  • Klinisk manifeste infeksjoner er trolig mer smittsomme enn de  latente infeksjonene
  • Inkubasjonstiden er normalt 1 – 8 måneder.
  • Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder

Mor-til-barn smitte under fødsel er ikke uvanlig, men barnet blir vanligvis asymptomatisk bærer av viruset og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.

Følgetilstander og komplikasjoner

De ytre, synlige akkuminate kondylomene er godartete og ikke assosiert med kreft. De kan imidlertid gi langvarig ubehag med kløe, sårhet og små fissurer. Infeksjon med visse typer HPV på cervix er assosiert med økt risiko for celleforandringer (dysplasi) og kreftutvikling. Dette forekommer også i vulva, på penis og analt, men er vanligere på cervix.

EPIDEMIOLOGI

Det er anslått at opp mot 70 % av seksuelt aktive vil smittes med HPV i løpet av livet. Om lag 1 av 10 vil få sykdommen kondylomer med synlige kjønnsvorter. Globalt har cirka 20 % av 25 år gamle kvinner med normal cytologi en HPV infeksjon. De synlige infeksjonene, altså kondylomene, er derfor bare toppen av isfjellet.

SYMPTOMER OG TEGN

Bortsett fra eventuelle kosmetiske plager, er de fysiske symptomene få. Ellers er sykdomsbildene:

Klinisk infeksjon

Hyppigst er de akkuminate kondylomene (spisse eller blomkålsliknende). I tillegg finnes papuløse (opphøyde, glatte, runde) og makuløse (flate). De fleste synlige vorter er forårsaket av HPV 6 og 11.

Subklinisk infeksjon

Papuløse subkliniske vorter hos menn er oftest asymptomatiske. Usynlige vorter kan gi kløe, svie og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum. Symptomer kan være svie, ytre dyspareuni og fissurer.

Latent infeksjon

Ingen tegn eller symptomer, men HPV-arvestoff kan påvises i cellemateriale.

HPV-infeksjoner kan ha et fluktuerende forløp og stadig veksle mellom klinisk, subklinisk og latent infeksjon. Et utbrudd av synlige vorter er ikke bevis for ny smitte. Mange utvikler immunitet mot den enkelte virustypen i løpet av 12-18 måneder.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen må stilles klinisk. Innsending av prøver for påvisning av virus har ingen verdi. Serologi er heller ikke mulig.

  • Kondylomer finnes ofte flere steder samtidig, hyppigst ved introitus, kjønnsleppene, endetarmsåpningen, frenulum penis og urinrørsåpningen.
  • Akkuminate og papuløse vorter ses med det blotte øyet og under godt lys.

DIFFERENSIALDIAGNOSER

Kvinner

  • Vestibulær papillomatose ser oftest ut som et 0,5 – 1 cm² stort teppe med mange 1 mm store hvitaktige nupper. Dette er ingen sykdom.
  • Ektopisk sylinderepitel på portio
  • Cervicitt

Menn

  • Spiculae glandis er en ring av regelmessige hudtagger langs kanten av glans, normalvariant

Begge kjønn

  • Uspesifikke hud- og slimhinneinflammasjoner
  • Hemorroider
  • Mollusker
  • Hudtagger, marisker
  • Talgkjertler

BEHANDLING

Kondylomer og andre HPV-infeksjoner går ofte over av seg selv, men kan komme tilbake på samme sted eller nye steder. Symptomløse (subkliniske) infeksjoner er utbredt. Hovedhensikten med behandling er å lindre pasientens plager. Disse kan være fysiske, kosmetiske eller psykoseksuelle. Behandling kan bidra til å fjerne synlige vorter, og kan bidra til raskere immunrespons. Residiv er vanlig inntil immunitet mot den aktuelle virustypen er oppnådd.

Hvem behandles?

  • Pasienter som ønsker synlige kondylomer fjernet
  • Pasienter med smertefulle vorter eller plager på annen måte

Farmakologisk behandling

Før hjemmebehandling bør legen instruere pasienten nøye i bruk av behandlingen. Hos kvinner med vorter i underlivet og hos menn med vorter i analregionen er det en fordel at pasienten sitter i en gynstol og har et håndholdt speil, slik at legen kan vise hvor vortene sitter.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om kjønnsvorter og behandling med liniment og krem (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Podofyllotoksin liniment 0,5 %
Condyline (podofyllinliniment) koster cirka 170 kroner. Linimentet brukes til hjemmebehandling, og legen må instruere nøye i bruken. Behandling med liniment egner seg best til behandling av ikke-keratiniserte vorter.

  • Linimentet pensles på selve vortene, på tørr og ren hud.
  • Linimentet skal tørke i 1 minutt, og skal ikke vaskes av etterpå.
  • En kur består av pensling morgen og kveld i 3 dager, og deretter 4 dagers pause, til sammen en uke.
  • Pasienten skal ikke ta mer enn 5 kurer på rad (5 ukers behandling).

Det er ikke uvanlig å oppleve bivirkninger i form av hudirritasjon, men dette er ufarlig.

Podofyllotoksin skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Ofte forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles.

Podofyllotoksin krem 0,15 %
Wartec krem kan være enklere å applisere enn linimentet. Prisen er cirka 200 kroner. Behandling med krem er å foretrekke ved perianale kondylomer.

Imiquimodkrem
Aldara krem (imiquimod) koster cirka 720 kroner for en forpakning. I pakken er det 12 små porsjonspakker med krem. Ved mange kondylomer eller dersom vortene sitter innenfor kjønnsleppene og rundt introitus, kan det være lettere å applisere krem enn liniment. Aldara krem kan også forsøkes dersom pasienten ikke har hatt ønsket effekt av podofyllotoksin. Aldara har vist seg å færre residiv enn annen behandling, og synes å ha noe bedre effekt hos kvinner enn menn.

  • Kremen smøres på vortene om kvelden før sengetid, 3 ganger per uke (for eksempel mandag, onsdag, fredag), på tørr og ren hud.
  • Kremen skal gnis inn i huden til kremen forsvinner.
  • Pasienten skal ikke dusje/bade før neste morgen.
  • Kremen er dyr, men porsjonspakken kan lukkes med tape etter bruk, slik at behandlingen ikke blir unødvendig dyr.

Bruk av Aldara vil hos de fleste gi bivirkninger i form av rødhet, tørrhet og hevelse i hud. Bivirkningene avtar raskt og er vanligvis borte et par uker etter oppstart med behandlingen.

Imiquimod skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Ofte forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles.

Ikke-farmakologisk behandling

Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For de aller fleste er vissheten om at de har infeksjonen verre enn symptomene. Pasienten føler ofte skyld og skam som påvirker seksualliv og livskvalitet. Det er derfor viktig å gi nøktern informasjon og avdramatisere diagnosen.

Det er spesielt viktig å informere om at vanlige kjønnsvorter ikke er assosiert med kreft og ikke indikerer ekstra celleprøver. Svangerskap og fødsel kan foregå normalt. Nytt utbrudd av vorter kan være reaktivering av latent infeksjon, og behøver ikke bety ny smitte. Selv om tilstanden kan være vanskelig å behandle, vil kondylomer etter en tid få en spontan regresjon uavhengig av behandling. Har kondylomene vært borte i et halvt år, kan pasienten beroliges med at viruset er eliminert, og at vedkommende trolig ikke lenger er smitteførende. Perianale kondylomer kan forekomme hos pasienter som ikke har hatt analsex, men de går da ikke inn i analkanalen. Hos menn og kvinner som har hatt analsex kan kondylomene nå opp til linea dentata. Anoskopi kan da være nødvendig for å se utbredelsen.

Destruktiv behandling

Ved følgende tilstander er det indikasjon for behandling av spesialist:

  • kondylomer på indre slimhinner (vagina, cervix, urinrørsåpningen)
  • store eller mange kondylomer
  • kondylomer som ikke går bort etter flere forsøk med pensling og Aldarakrem
  • kondylomer under graviditet, dersom behandling ikke kan utsettes til etter fødselen

Kryobehandling (med flytende nitrogen) er enkel og billig behandling og kan utføres hos lege (eventuelt henvises til spesialist i hud og veneriske sykdommer). Kryobehandling kan med fordel kombineres med videre egenbehandling. Henvisning til spesialist (venerologisk, urologisk eller gynekologisk poliklinikk) for laserdiatermi, elektrokauter eller kirurgi vurderes i vanskelige tilfeller eller ved manglende respons på lokal egenbehandling.

Kontroll etter behandling

Kontrolltime kan tilbys hvis pasienten ønsker det, men er ikke nødvendig. Soi-sjekk bør tilbys på vanlige indikasjoner.

Ytre, akkuminate kondylomer alene er ikke indikasjon for cervixcytologisk prøvetaking. Pasientene bør, som andre kvinner, ta prøve hvert tredje år fra de fyller 25 år. HPV-infeksjon på cervix følges opp etter anbefalingene i masseundersøkelsesprogrammet.

SMITTEVERN

Det er viktig å finne årsaken til plagene slik at pasientene kan få rett behandling.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon
Pasienter med vorter eller plager som kan skyldes kondylomer.

Screening
Ingen.

Smitteoppsporing

Ingen smitteoppsporing av tidligere eller tilfeldige partnere.

Smittevernveiledning

Kondylomer går som oftest i spontan remisjon, uten behandling, men det kan ta måneder til år. Pasientene kan imidlertid være smitteførende i lang tid, men smitteoverføring forekommer sjelden mer enn et halvt år etter at alle synlige kondylomer er borte. Bruk av kondom ved alle samleier reduserer, men fjerner ikke smittefaren. Pasienten og den faste partneren må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partneren allerede være smittet.

Melding

Ingen.

VAKSINASJON

Livmorhalskreft er den tredje hyppigste kreftform hos kvinner i aldersgruppen 30 – 54 år. Hvert år får 250 – 300 kvinner livmorhalskreft og 75 – 100 kvinner dør årlig av denne sykdommen. Livmorhalskreft rammer også relativt unge kvinner, i underkant av 40 % av de som får diagnosen er under 45 år. Årlig må cirka 3 000 norske kvinner opereres for alvorlige forstadier til livmorhalskreft, om lag halvparten av disse er under 35 år.

Det er utviklet to vaksiner mot HPV, Gardasil (Sanofi Pasteur MSD) og Cervarix (GlaxoSmithKline). Vaksinene inneholder ikke levende virus eller virus-DNA. Gardasil gir beskyttelse mot de vanligste karsinogene virusrypene (HPV 16 og 18), men også beskyttelse mot to av virusene som gir vanlige kjønnsvorter (HPV 6 og 11). Cervarix gir også beskyttelse mot de vanligste karsinogene virusrypene (HPV 16 og 18), men ingen beskyttelse mot  kjønnsvorter.

HPV-vaksinen er forebyggende og vil derfor ha best virkning hvis den gis før seksuell debut. Vaksinen kurerer ikke en infeksjon som allerede er til stede. Det er ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet av HPV. Om vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med en av genotypene, er vaksinen fortsatt virksom mot den eller de andre genotypene i vaksinen.

Vaksinasjonsprogrammet
Gardasil ble tatt inn i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet fra høsten 2009. Jenter på 7. klassetrinn får tilbud om gratis vaksinering av helsesøster på skolen. Vaksinen beskytter mot to HPV-typer (HPV 16 og 18) som er ansvarlig for 60-80 % av tilfellene med livmorhalskreft. Dermed vil 20-40 % av krefttilfellene være forårsaket av andre HPV-typer enn vaksinene dekker. Det er derfor svært viktig at kvinner som lar seg vaksinere følger screeningprogrammet mot livmorhalskreft.

Gratis opphentingsvaksine
I Danmark har kvinner opp til 22 år tilbud om gratis «opphentingsvaksine». I Sverige er vaksinen gratis opp til 20 år, mens kvinner mellom 20 og 26 år får noe redusert pris på vaksinen.

I Norge startes det fra 1. november et program der alle kvinner født i 1991 og senere, vil få tilbud om gratis HPV-vaksine. Ordningen vil vare i 2 år. Det er kommunene som organiserer administrering av HPV-vaksinen, og det vil variere fra sted til sted om det er helsestasjoner, fastleger eller andre som tilbyr og setter vaksinen. I Oslo vil Sex og samfunn ha et tilbud om vaksinering på poliklinikken på lørdager, fra og med lørdag 5. november 2016.

Kvinner som tidligere har takket nei til HPV-vaksine, men som fortsatt går på ungdomsskolen, vil få tilbud om Gardasil. Kvinner som ikke lenger går på ungdomsskolen får tilbud om Cervarix.

Vaksine til kvinner født før 1991
Kvinner født før 1991, og som ønsker HPV-vaksine, må betale for vaksinering selv. Den som ønsker vaksinen må informeres om at nytten av vaksinen minker med økende antall seksualpartnere. Vaksinen kan forebygge de HPV-typene som vaksinemottakeren ikke er blitt smittet med.

Gardasil koster for tiden cirka 1200 kroner per dose. Kvinnen gis resept og kjøper selv vaksinen på apoteket. Vaksinen skal gis i 3 doser, og settes intramuskulært i overarmen (deltoidmuskelen). Etter første injeksjon gis de neste dosene etter 2 og 6 måneder Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon.

De vanligste bivirkningene av vaksinen er hodepine og kvalme.

Vaksine til menn
Gutter får ikke HPV-vaksinen som en del av vaksinasjonsprogrammet, men den også er godkjent til vaksinasjon av menn. Vaksinen gir redusert risiko for HPV-relatert anal- og peniskreft, samt kreft i øvre luftveier. Dessuten har Gardasil den samme effekt mot kondylomer som hos kvinner. I tillegg vil vaksinering av menn indirekte også beskytte deres partnere.

Krefttilstander forårsaket av HPV er mindre vanlig hos menn enn hos kvinner, med unntak av at msm har større risiko for å få HPV-indusert analkreft enn kvinner har for å få livmorhalskreft.

Det pågår en diskusjon om også gutter skal få tilbud via det nasjonale vaksinasjonsprogrammet.

Trichomoniasis

11

SAMMENDRAG TRICHOMONIASIS – Trichomonas vaginalis

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte ved ubeskyttet samleie.

SYMPTOMER

Asymptomatisk hos de fleste menn og hos noen få kvinner.
Vaginitt: rikelig tyntflytende, illeluktende, gulgrønn, skummende utflod, samt betente slimhinner i vagina og vulva, som gir kløe og svie.
Uretritt: Mild dysuri.

DIAGNOSTIKK

Påvisning av flagellater ved mikroskopi.

BEHANDLING

Metronidazol 2 g (4 tabletter á 500 mg) som engangsdose.

KONTROLLPRØVE

Ikke nødvendig

HVEM TESTES?

Kvinner med symptomer og tegn på trichomoniasis.

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling bekostes av pasienten. MSIS-melding: Nei

Trichomoniasis er sjelden i Norge. Sykdommen gir vaginitt og utflod som kan forveksles med bakteriell vaginose. Både diagnostikk og behandling er enkelt.

SYKDOMMEN

Trichomoniasis er en smittsom urogenital infeksjon med Trichomonas vaginalis, en protozo. Trichomoniasis smitter ved samleie. Trichomoniasis er en sjelden sykdom i Norge i dag, men er fortsatt vanlig i mange afrikanske og asiatiske land. Infeksjon med T. vaginalis er også mer utberedt i Russland og baltiske land, og i USA, særlig blant afroamerikanere.

SYMPTOMER OG TEGN

Det vanligste sykdomsbildet er vaginitt. Trichomonas-uretritt er sjelden. Nesten alle menn og noen få kvinner er uten symptomer.

Ved symptomer gir vaginitten rikelig tyntflytende, illeluktende, gulgrønn, skummende utflod, samt betente slimhinner i vagina og vulva. Dysuri. Bør mistenkes hos kvinner med tilbakevendende symptomer på bakteriell vaginose.

DIAGNOSTIKK

Mikroskopi

Diagnosen kan stilles direkte ved mikroskopi av en dråpe vaginalsekret i romtemperert saltvann ved 400x forstørrelse. Prøven må undersøkes umiddelbart. Trichomonadene er lett gjenkjennelige, pæreformete flagellater med fire flageller i den ene enden. Størrelsen er litt større enn en hvit blodcelle. Trichomonadene beveger seg stadig i preparatet, i alle fall de første minuttene etter prøvetaking. pH er alltid over 4,5 og snifftest ofte positiv, som ved bakteriell vaginose.

Dyrking/NAT

Enkelte laboratorier tilbyr også påvisning ved dyrking eller NAT-diagnostikk, med urinprøve fra menn og vaginalprøve fra kvinner. Kontakt det lokale laboratoriet for informasjon om metode for påvisning.

For beskrivelse av prøvetakning, se under diagnostikk i underkapittel 3.4 om Klamydia, side 106.

BEHANDLING

Pasienter med positiv mikroskopi (eller dyrking) behandles med metronidazol:

  •  Metronidazol 2 g (4 tabletter á 500 mg) som engangsdose eller
  •  Metronidazol 500 mg × 2 i 5–7 dager.

Metronidazol gir relativt hyppig bivirkninger i form av plager i mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol, eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen. Noen får soppvaginitt noen dager etter at kuren er over.

Smittekontakter behandles med en engangsdose med metronidazol. Kontroll etter behandling er unødvendig dersom symptomene går over. Residiv etter behandling er oftest reinfeksjon fra ubehandlet partner, men kan bero på nedsatt følsomhet for metronidazol. Ved mistanke om resistens skal pasienten henvises til spesialist (gynekolog eller venerolog).

Gravide og ammende

Behandling av asymptomatisk infeksjon hos gravide er omdiskutert. Særlig i første trimester bør metronidazol unngås, mens behandling med metronidazol sannsynligvis er trygt i andre og tredje trimester.

For ammende regnes kortere kurer med metronidazol som trygt, men barnet kan oppleve diare og gastrointestinale symptomer.

SMITTEVERN

Diagnostisering og behandling av trichomoniasis er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærere bør behandles før de rekker å smitte videre. Smitteoppsporing bør utføres, selv om det ikke er lovpålagt, og smittekontakter behandles.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon
Kvinner med symptomer og tegn på trichomoniasis.

Screening
Ingen.

Smitteoppsporing

Ja, men ikke lovpålagt. Utelukk andre soi.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før symptomene er borte.

Melding

Ingen.

Flatlus

11

SAMMENDRAG FLATLUS – Phtirus pubis

SMITTEMÅTE

Overføres ved intim kroppskontakt, herunder seksuelt samvær.

SYMPTOMER

Kløe i pubisområdet.

DIAGNOSTIKK

Inspeksjon og funn av lus/egg.

BEHANDLING

Malation/Prioderm liniment eller Nix krem (reseptfrie midler)

KONTROLL

Ikke nødvendig

HVEM TESTES?

Alle med symptomer og tegn på flatlus.

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling bekostes av pasienten. MSIS-melding: Nei

Flatlus er i dag lite hyppig i Norge. En årsak kan være utbredt fjerning av genital behåring. Sykdommen gir plagsom kløe, mest vanlig rundt kjønnsorganene eller i armhulene. Diagnostikk og behandling er enkel.

SYKDOMMEN

Flatlus er en infestasjon med Phtirus pubis. Flatlusa er cirka 2 mm lang og har tre par ben. De to bakerste parene har klør, som gjør at lusa kan feste seg til kjønnshår, kroppshår, skjegg, øyevipper og øyenbryn, men ikke til hodehår. Den får næring ved å suge blod og eggene klekkes etter en uke. Kløen er en allergisk reaksjon på lusebittet.

Lusa overføres vanligvis ved seksuelt samvær blant voksne. Den kan også overføres til barn ved kroppskontakt. Overføring via håndklær, sengetøy og klær er uvanlig.

Inkubasjonstid er cirka 25 dager. Lusa limer eggene fast til håret ved hårrota. Egget flytter seg ut med det voksende håret, cirka 1 cm per måned. Ved å måle avstanden fra huden til det ytterste luseegget, kan en beregne sannsynlig smittetidspunkt. Eggene klekkes etter cirka en uke, hvoretter nymfene kryper ned til huden hvor de utvikles til nye lus i løpet av noen dager.

SYMPTOMER OG TEGN

Kløe er det vanligste symptomet og kan føre til kloring, erytem og betennelse. I huden og på undertøyet kan skinnet fra døde lus og luseavføring være synlig.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles ved funn av levende lus (2 mm store) eller egg. Lusene kan se ut som små kruster i hårfestene. Ta en titt på hele krusten i mikroskop. Eggene kan sitte som perler på hårene.

BEHANDLING

Flere reseptfrie behandlinger er tilgjengelig:

  •  Malation (Prioderm) liniment, én påsmøring er tilstrekkelig. Huden  vaskes/dusjes etter 12 timer.
  •  Permetrin (Nix) krem, én påsmøring er tilstrekkelig. Huden  vaskes/dusjes etter 12 timer. Lite toksisk, kan brukes av gravide,  ammende og barn ned til 2 måneder.

Omfattende rengjøring av klær, sengetøy og inventar er ikke nødvendig. Flatlus dør etter en dag eller to uten blod. Den dør også ved vask eller tørketromling i minst 15 minutter på 60 grader, og ved lufting av klær i kulde.

SMITTEVERN

Diagnostisering og behandling av flatlus er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon Alle med symptomer og tegn på flatlus.

Screening
Ingen.

Smitteoppsporing

Ja, men ikke lovpålagt.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før behandlingen er fullført.

Melding

Ingen.

Skabb

11

SAMMENDRAG SKABB – Sarcoptes scabiei

SMITTEMÅTE

Overføres ved kroppskontakt.

SYMPTOMER

Hudkløe mellom fingre og i underlivet

DIAGNOSTIKK

Inspeksjon og funn hudutslett og graveganger i hud (5 mm lange, grå slyngete striper med små blærer).

BEHANDLING

Nix krem (reseptfritt)

KONTROLL

Ikke nødvendig

HVEM TESTES?

Alle med symptomer og tegn på skabb.

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Undersøkelse og behandling bekostes av pasienten. MSIS-melding: Nei

Skabb er ganske hyppig i Norge. Sykdommen gir intens kløe, vanligst mellom fingrene. Behandlingen er enkel, men diagnosen er i blant vanskelig.

SYKDOMMEN

Skabb er en infestasjon med skabbmidden, Sarcoptes scabiei. Midden er under 0,5 mm lang. Den lever og legger egg i ganger som den graver ut i hudens øverste lag. Skabb opptrer gjerne mellom fingrene, på undersida av håndleddene, på penis, på scrotum, på brystvorter og rundt livet. Kløen er en allergisk reaksjon som kommer først en måneds tid etter smitte.

Skabbmidden overføres ved kroppskontakt, som regel av en viss varighet. Ofte har hele familier skabb samtidig. Overføring via håndklær, sengetøy og klær er ikke vanlig.

Skabb er fremdeles en hyppig sykdom.

SYMPTOMER OG TEGN

Skabb gir en intens kløe, særlig i sengevarme og i varmt vær. Det typiske er kløe nattestid. Gir hudutslett, ofte med impetigo (brennkopper), mellom fingre, volarsiden av håndledd, på bryst, penis og skrotum. Utbredelsen er ofte symmetrisk. Genitalt sees ofte opphøyde, centimeterstore papler.

Skabbmiddene kan ikke sees med det blotte øye, men gravegangene er synlige som 5 mm lange, grå slyngete striper med små blærer. Midden sitter i enden av disse gangene og kan plukkes frem med en knappenål eller sprøytespiss som et lite grått støvkorn som legges på et objektglass for mikroskopi. Ikke pirk så dypt at det blør. Ved god kroppshygiene kan antallet midd være svært lite, og det kan være vanskelig å finne typiske graveganger.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles ved typisk sykehistorie (med lokalisert kløe, som blir verre om natten og ved svetting), samt funn av graveganger. Den sikreste diagnosen er hvis midden påvises i mikroskop.

BEHANDLING

Permetrin krem (Nix) er den anbefalte behandlingen. Pasienten skal smøre inn hele kroppen og vaske av etter minst 12 timer. Om pasienten vasker hendene før det har gått 8 timer, må hendene smøres på nytt. Reseptfritt. Veiledning følger med i pakken.

Permetrin er lite toksisk og kan brukes av gravide, ammende og barn ned til 2 måneder.

Kløen kan fortsette flere uker etter avsluttet behandling. Kløe og eksem kan behandles med gruppe 2-sterioder etter skabb-behandlingen.

Ved impetigo bør denne behandles med antibakteriell salve, før en starter skabb-behandlingen.

SMITTEVERN

Diagnostisering og behandling av skabb er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon
Alle med symptomer og tegn på skabb.

Screening
Ingen.

Smitteoppsporing

Nei, men behandling av seksualpartner og familiemedlemmer.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før behandlingen er fullført.

Melding

Ingen.

Soppvaginitt

11

SAMMENDRAG SOPPVAGINITT – Candida albicans, men også andre sopparter

SMITTEMÅTE

Er ikke en smittsom sykdom, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.

SYMPTOMER

Kløe og vaginal utflod (grøtet og hvitklumpete). Andre vanlige symptomer: vaginal sårhet og ytre dyspareuni, svie i vulva og dysuri.

DIAGNOSTIKK

Mikroskopi og typisk klinikk

VANLIGSTE BEHANDLING

Lokalbehandling: kombinasjonspakning med
Canesten eller Pevaryl
Peroral behandling: fluconazol (Diflucan) kapsler, ved residiverende og kronisk soppvaginitt.

PROFYLAKTISKE RÅD

  •  Én vask om dagen.
  • Unngå vann i skjeden. Ikke spyl skjeden.
  •  Ikke såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet.
  •  Bruk bind, ikke tamponger

De fleste kvinner opplever soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Kløe er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose og behandling er vanligvis enkel. Soppvaginitt er ikke definert som en seksuelt overført infeksjon. Det er derfor ikke nødvendig med smitteoppsporing eller partnerbehandling. Noen kvinner har hyppige residiv, og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Soppvaginitt er en vulvovaginal infeksjon, vanligvis med soppen Candida albicans, eller andre sopparter. Kvinner får ikke soppvaginitt gjennom samleie, og smitter vanligvis ikke sine partnere. Soppvaginitt regnes ikke som en seksuelt overførbar eller smittsom sykdom. Den har ingen følgetilstander.

Patogenese

Hos de fleste kvinner koloniserer C. albicans skjeden i løpet av den fertile perioden. Årsakene til at asymptomatisk bærertilstand går over til soppvaginitt er ikke kjent. Det antas at residiv etter behandling skyldes gjenværende sopp i skjeden eller rekolonisering fra endetarmen. Seksuell overføring spiller sannsynligvis ingen rolle. Mannlig partner kan få forbigående irritasjon og betennelse på glans og forhud (balanopostitt), og behandles ved plagsomme symptomer (se for øvrig underkapittel 3.22 Balanopostitt, side 176). Dette er vanligvis en toksisk eller irritativ reaksjon på kvinnens soppvaginitt. Partnerbehandling er uten betydning for residivhyppigheten. Debut skjer imidlertid ofte i starten av et nytt, seksuelt forhold. Det kan skyldes at økt seksuelt aktivitet gjør slimhinnene i skjeden mer sårbare for sopp.

Disponerende forhold

Kun fire forhold er sikkert disponerende for soppvaginitt: Graviditet, diabetes mellitus, antibiotikabehandling og nedsatt cellulær immunitet (som ved hiv-infeksjon). P-piller er ikke sikkert vist å øke risikoen for soppvaginitt, og det er derfor ingen grunn til å anbefale seponering.

EPIDEMIOLOGI

Soppvaginitt er svært vanlig. Om lag 75 % av kvinner vil oppleve soppvaginitt minst en gang i løpet av livet. Cirka 20 % av kvinner i fertil alder er til enhver tid asymptomatiske bærere av sopp i skjeden. Residiverende infeksjon (> 4 episoder per år) finnes hos 3-5 %. For noen er det slik at utbruddene gjerne følger menstruasjonssyklus, og at de for eksempel får utbrudd like før mensen.

SYMPTOMER OG TEGN

De vanligste sykdomsbildene er vaginitt og vulvitt.

Vulvovaginitt

Kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete), er nesten diagnostisk. Andre vanlige symptomer er vaginal sårhet (og dermed ytre dyspareuni), svie i vulva og dysuri.

Kvinner med residiverende infeksjon kan i tillegg få fissurer og hudsprekker, og tynn og blank vulvaslimhinne. Sår slimhinne og dyspareuni kan ofte være eneste symptomer ved residiverende soppinfeksjon, med fravær av kløe og endret utflod.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen kan stilles klinisk og ved mikroskopi. Under akutt sykdom ses et karakteristisk belegg som sitter nokså fast på skjedeveggene.

Soppmycelet påvises slik:

  •  Vaginalsekret tas fra vaginas sidevegg med en bomullspinne og plasseres på et objektglass.
  • En dråpe 10 % kaliumhydroksid dryppes på (som ved snifftest), og blandes med en trepinne, for eksempel fyrstikk eller enden av en bomullspinne. Epitelcellene vil så lyseres, og soppmycelet trer tydelig frem ved mikroskopisk undersøkelse etter at dekkeglass er lagt på.
  •  Undersøkes med 10x og 40x objektiv, store deler av området under dekkeglasset må sees over i 10x objektivet, mycelier verifiseres i 40x objektiv.

Dyrking av sopp gjøres vanligvis ikke. Har kvinnen plager og mikroskopi er negativ, er det enklere å forsøke behandling. Har kvinnen ikke plager, påkreves heller ikke behandling.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  • Kvinner med typiske symptomer og tegn
  •  Kvinner med plager og mikroskopisk påvist sopp Kløe kan ha mange andre årsaker enn sopp. Hvis symptomer og tegn ikke er helt typisk, bør soppen påvises mikroskopisk før behandling. Kvinner uten plager, men med tilfeldig påvist sopp ved dyrking fra skjeden, behandles ikke.

Farmakologisk behandling

Lokal behandling
For de som ikke faller inn under begrepet kronisk residiverende vulvovaginitt med candida (>4 tilfeller per år) er lokalbehandling førstevalget. Lokalbehandling er billig, raskt, effektivt, reseptfritt og uten bivirkninger. Vagitorier er viktigst, men det er fornuftig å bruke krem samtidig i en-to uker. Effektiviteten av endosebehandling er noe lavere enn ved flerdose, men pasientmedvirkningen er nok høyere. En rekke preparater og doseringer er aktuelle, for eksempel kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl.

Vagitorien(e) føres inn i skjeden om kvelden. Kremen smøres på huden rundt skjedeåpningen, morgen og kveld.

Ofte kan en kortvarig behandling med hydrokortison gjøre at kløen minsker raskere. Daktacort krem inneholder både hydrokortison og middel mot sopp (miconazol).

Det er viktig å verifisere diagnosen soppvaginitt før pasienten tar gjentatte kurer med lokalbehandling. Overdreven behandling med reseptfrie vagitorier på feil indikasjon kan trolig gi kronisk ømfintlig vaginalslimhinne, smerter og dyspareuni.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om reseptfri lokalbehandling og profylaktiske råd mot soppvaginitt (se sexogsamfunn.no).

Peroral behandling
Noen kvinner er ekstra plaget med residiverende soppinfeksjoner i underlivet. Disse pasientene kan ha underliggende sykdommer som disponerer for sopp, og må utredes for diabetes og immunsvikt (for eksempel hiv-infeksjon). Pasienter med plagsom residiverende soppvaginitt kan henvises til gynekolog. Til behandling av kronisk residiverende vulvovaginitt med candida (>4 tilfeller per år) kan en forsøke med:

1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg som engangsdose

Dersom plagene kommer tilbake kan det være nødvendig med 1 kapsel annenhver uke i en lengre periode. For de som har problemer knyttet til menssyklus, kan en for eksempel prøve med 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg en gang i måneden (like før mens).

Fluconazol kan gi alvorlige bivirkninger, men de forekommer heldigvis ikke ofte. I tillegg er det viktig å huske at fluconazol interagerer med andre medikamenter, for eksempel kombinasjons p-piller. Derfor er det usikkert om det er tilrådelig å anbefale hyppigere bruk enn fluconazol ukentlig, ved samtidig bruk av kombinasjonspreparater. Preparatet skal ikke brukes ved graviditet.

For helt spesielle tilfeller kan følgende behandlingsregime forsøkes:

  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver dag i 6 dager, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg ukentlig i 8 uker, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver uke i 4 måneder, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg 1 gang per måned i 6 måneder

Borsyre
Ved Vulvaklinikken i Oslo gis det i blant behandling med borsyre, i tilfeller der fluconazol ikke har effekt. Vagitorier med borsyre lages på bestilling fra Ullevål sykehusapotek i Oslo.

På resepten skrives:

Borsyre 3% – vagitorier à 600 mg. No: 30

Til bruk mot sopp: 1 vagitorie annenhver kveld, til bedring, i maks 10 dager.

Gravide og ammende

Graviditet er i seg selv disponerende for soppvaginitt. Gravide og ammende kan trygt anbefales å bruke lokalbehandling i 7 dager. Peroral behandling med fluconazol er kontraindisert i første trimester. I andre og tredje trimester skal en være tilbakeholden med bruken av fluconazol, men sporadisk bruk er trolig uproblematisk.

Både lokal og peroral behandling er sannsynligvis trygt å bruke under amming.

Ikke-farmakologisk behandling
Verken forebygging eller behandling med hjemmelagde eller reseptfrie yoghurtliknende preparater eller melkesyrepreparater er dokumentert. Tvert imot, skylling av skjeden med vann eller andre løsninger øker risikoen for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen, og skal ikke gjøres.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med soppvaginitt, bør få følgende råd:

  •  Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
  •  Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
  •  Vask uten såpe (gjelder også intimsåpe).
  • Dersom kvinnen eventuelt ønsker å bruke et produkt, kan parfymefri olje (for eksempel intimolje) benyttes.
  •  Bruk bind, ikke tamponger.
  •  Hun bør unngå tettsittende undertøy som g-streng, men heller i en periode bruke «fornuftige» bomullstruser.
  •  Undertøy vaskes for seg selv på 60 grader, uten bruk av tøymykner/skyllemiddel.

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over.

SMITTEVERN

Soppvaginitt er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Kvinner med plager kan undersøkes for soppvaginitt. Pasienten må få vite at soppvaginitt ikke er en soi.

Bakteriell vaginose

11

SAMMENDRAG BAKTERIELL VAGINOSE – Gardnerella vaginalis m.fl.

SMITTEMÅTE

Er ikke en smittsom sykdom, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.

SYMPTOMER

Rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt. Svie kan forekomme, kløe er mindre vanlig.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles hvis minst 3 av 4 diagnosekriterier er oppfylt:

  •  Klinikk: Vond lukt og rikelig homogen, tyntflytende grå eller hvit vaginal utflod som adhererer til vaginalveggene og noen ganger skummer.
  •  pH-test: Vaginal utflod med pH > 4,5.
  •  Snifftest: Fiskelukt når en dråpe 10 % KOH dryppes på et objektglass med en dråpe vaginal utflod.
  •  Mikroskopi: Clueceller (sporceller) i et mikroskopisk preparat av utfloden med saltvann (eller metylenblått). Ses best ved 40 × forstørrelse.

BEHANDLING

Peroral behandling: Metronidazol tablett i 7 dager (500 mg × 2 i 7 d.) Lokalbehandling: Clindamycin (Dalacin) vagitorier (100 mg hver kveld i 3 dager) eller vaginal gel/krem (hver kveld i 7 dager).

PROFYLAKTISKE RÅD

  •  Én vask om dagen.
  • Unngå vann i skjeden. Ikke spyl skjeden.
  •  Ikke såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet, gjerne uparfymert (intim)olje.
  •  Kondombruk ved samleie med fast partner, ved residiv.

Bakteriell vaginose (BV) er den vanligste årsaken til unormal utflod. Illeluktende utflod er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose er enkel. Behandlingen er billig og effektiv. Dyrkningsprøver for Gardnerella vaginalis er uegnet i diagnostikken. Bakteriell vaginose er ikke seksuelt overført, derfor er ikke smitteoppsporing eller partnerbehandling nødvendig. Noen kvinner har hyppige residiver og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Etiologi og patogenese

Bakteriell vaginose (BV) er ikke en infeksjonstilstand, men en ubalanse i den naturlige bakteriefloraen, som oppstår når de normale laktobasillene i skjeden erstattes med store mengder anaerobe bakterier (Bacteroides spp, Mobiluncus spp), Gardnerella vaginalis og Mycoplasma hominis med flere). Mange av disse bakteriene finnes i skjeden til vanlig (for eksempel har om lag halvparten av voksne kvinner G. vaginalis i skjeden, men konsentrasjonen øker fra 100 til 10 000 ganger ved BV). Disse bakteriene gir andre metabolske sluttprodukter enn laktobasillene (blant annet illeluktende aminer), og dette er årsaken til symptomene. Årsakene til endringene i vaginalfloraen er ukjent. Tilstanden kan spontant endres til normalflora, uten behandling.

G. vaginalis kan også finnes i partneres uretra, og BV er assosiert med ny seksualpartner, høy seksuell aktivitet og multiple partnere. Det er ingen tvil om at seksuell overføring spiller en rolle for forekomsten av BV. Tilstanden regnes likevel ikke som noen seksuelt overførbar infeksjon (soi). Behandling av partner har trolig liten effekt på kvinnens prognose eller residivhyppighet.

BV kan opptre samtidig med sopp, men dette er sjelden. BV-bakteriene frigjør illeluktende aminer som hemmer soppvekst.

Disponerende forhold

Ofte oppstår BV kort tid etter bytte av partner, kanskje som følge av økt seksuell aktivitet med slimhinnebelastninger eller kolonisering med nye bakterier. P-piller synes å redusere risikoen, mens spiral kan øke risikoen for bakteriell vaginose.

Komplikasjoner og følgetilstander

BV er assosiert med infeksjoner etter gynekologiske operasjoner (endometritt, bekkeninfeksjon og i verste fall infertilitet). Kvinner med symptomgivende BV bør derfor behandles før operative inngrep (for eksempel spiralinnsetting eller abort) for å forhindre slike komplikasjoner.

BV i svangerskap er også forbundet med økt risiko for abort, for tidlig vannavgang og prematur fødsel. Gravide med BV skal derfor ha behandling (se under behandling av gravide og ammende).

EPIDEMIOLOGI

BV er den hyppigste årsaken til unormal utflod. De fleste kvinner opplever minst én episode med symptomatisk BV i løpet av livet.

Mange kvinner har stadige residiv. I et tilfeldig utvalg av kvinner som oppsøker allmennpraksis, vil om lag 10 % oppfylle de diagnostiske kriteriene for BV. Over halvparten av dem vil opplyse at de ikke har plager. Imidlertid vil en del av disse tro at illeluktende utflod er normalt.

SYMPTOMER OG TEGN

Det vanligste sykdomsbildet er symptomgivende vaginose. Rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt er nesten diagnostisk. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie og kløe kan forekomme, men er mindre vanlig.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen kan stilles klinisk og mikroskopisk ved bruk av de såkalte «Amselkriteriene». Vanligvis kreves minst tre av kriteriene for å stille diagnosen:

1. Klinikk: Vond lukt og rikelig homogen, tyntflytende grå eller hvit vaginal utflod som adhererer til vaginalveggene og noen ganger skummer.
2. pH-test: Vaginal utflod med pH > 4,5.
3. Snifftest: Fiskelukt når en dråpe 10 % KOH dryppes på et objektglass med en dråpe vaginal utflod.
4. Mikroskopi: Clueceller (sporceller) i et mikroskopisk preparat av utfloden med saltvann (eller metylenblått). Ses best ved 40x forstørrelse.

I praksis tillempes kriteriene slik at det som oftest ikke er nødvendig å mikroskopere. En rimelig sikker diagnose kan stilles ved kombinasjonen av pH > 4,5 (høy sensitivitet) og positiv snifftest (høy spesifisitet):

  •  pH < 4,5: ikke bakteriell vaginose.
  •  pH > 4,5 og positiv snifftest: bakteriell vaginose.

Infeksjon med Trichomonas er en viktig differensial diagnose ved residiverende BV, men forekommer sjelden.

Dyrking av G. vaginalis er ikke til noen nytte da bakterien kan påvises hos over 50 % av kvinner uten BV.

BEHANDLING

Formålet med behandlingen er å eliminere symptomer og forhindre komplikasjoner hvis pasienten skal gjennomgå et vaginalt inngrep eller skal ha barn. Omkring halvparten av kvinner med BV angir ikke symptomer. Årsaken kan være at det er flaut å oppgi illeluktende utflod, eller at utfloden har vært uforandret så lang tid at hun tror det er normalt. Partnerbehandling anses ikke indisert, sannsynligvis heller ikke ved residiv. Ved stadige residiv hos spiralbrukere kan en prøve å fjerne spiralen.

Farmakologisk behandling

Om lag 30 % av kvinnene vil oppleve residiv innen tre måneder. Resepten bør derfor reitereres. Kvinner som har hyppige episoder, kan ha en resept liggende og starte behandling ved typiske symptomer.

Peroral behandling
Metronidazol peroralt i en uke er standard behandling (14 tabletter koster cirka 70 kroner):

Metronidazol tablett 500 mg to ganger daglig i 7 dager

Metronidazol gir relativt hyppig bivirkninger i form av plager i mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol, eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen. Noen får soppvaginitt noen dager etter at kuren er over.

Lokalbehandling
Clindamycin (Dalacin) vaginalkrem eller vagitorier er dyrere enn metronidazol tabletter, men et godt alternativ for dem som ikke tåler bivirkningene av metronidazol.

Clindamycin (Dalacin) vagitorie 100 mg hver kveld i 3 dager
Clindamycin (Dalacin) vaginalkrem hver kveld i 7 dager

En pakke med vagitorier koster cirka 190 kroner, mens vaginalkrem koster cirka 165 kroner. Behandling med clindamycin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon.

Gravide og ammende

Gravide med symptomgivende BV bør behandles fordi dette har vist å redusere risikoen for prematur fødsel. Mens det regnes som trygt for alle gravide å bruke clindamycin (Dalacin) lokalt, bør en være tilbakeholden med å bruke metronidazol. Særlig i første trimester bør metronidazol unngås, mens peroral behandling med metronidazol kan forsø- kes i andre og tredje trimester, om strengt nødvendig. Gravide skal ha en kontroll etter 4-6 uker, og skal ha ny behandling ved residiv.

For ammende regnes både lokal bruk av clindamycin (Dalacin) og kortere kurer med metronidazol p.o. som trygt, men barnet kan oppleve diare og gastrointestinale symptomer.

Ikke-farmakologisk behandling

Det er ingen dokumentasjon for at lokal eller systemisk behandling med yoghurt, eller skylling med eddiksyre har effekt. Tvert imot, skylling av skjeden med vann eller andre løsninger øker risikoen for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen, og skal ikke gjøres.

Det er flere preparater med laktobasiller (melkesyrebakterier) til lokalbruk i skjeden på markedet. De fleste inneholder frysetørrede melkesyrebakterier fra kumelk. Slike behandlinger kan ha effekt under bruk, men symptomene kommer raskt tilbake når kvinnen har avsluttet kuren. Kun preparater med humane melkesyrebakterier (for eksempel Ecovag) har en viss dokumentert effekt på sikt.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med BV bør få følgende råd:

  •  Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
  • Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
  •  Vask av underlivet uten såpe (gjelder også intimsåpe), og kan med fordel isteden bruke parfymefri olje (for eksempel intimolje).

Kvinner med plagsom og residiverende BV, kan i tillegg gis følgende råd:

  •  Partnerbehandling er omdiskutert, men bruk av kondom ved samleie eliminerer en eventuell risiko.
  •  Hun kan forsøke lokalbehandling med preparater som inneholder humane melkesyrebakterier (for eksempel Ecovag).
  •  Surgjørende gele (for eksempel Lactal), som nedsetter pH-verdien i skjeden, kan også ha effekt.

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over, men gravide bør tilbys kontroll etter 4-6 uker, og skal ha ny behandling ved residiv.

SMITTEVERN

BV er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Partneren skal verken undersøkes eller behandles. Bare kvinner med plager skal undersøkes for BV. Pasienten må få vite at BV ikke er farlig og at det ikke er en soi.

Andre former for vaginitt eller vaginose

13

OVERSIKT VAGINITTER OG VAGINOSER

Soppvaginitt

 

Bakteriell vaginose

 

Trichomonas

 

Aerob vaginitt

 

Cytolytisk vaginose

 

Symptomer

Kløe, hvit og grøtet utflod, svie dyspareuni fissurer Økt utflod og vond lukt (sjelden kløe og svie) Kløe, svie,mild,dysuri Utflod,
dyspareuni,svie
Kløe,utflod,
dysuri,dyspareuni

pH

 

<4,5 >4,5 >4,5 >4,5 <3,8

Snifftest

 

negativ positiv ofte positiv negativ negativ

Utflod

 

Hvit, grøtet/
klumpete/tørr
rå/grønn, tynt flytende (sjelden skummende) Rikelig, tyntflyt
ende, gulgrønn
skummende
Rikelig, tynt
flytende, evt
purulent
Rikelig, hvitlig
evt. noe grynet

Vagina

 

Rubor og irriterte slimhinner, evt belegg i vagina Fluor kan adherere til  vaginavegg Betente slimhinner Vulvaerytem, ev. slimhinner i slimhinne Bleke vaginal slimhinner,

Mikroskopi

(celler)

 

 

Hyfer Clueceller, ingen
laktobasiller
Flagellater,
ingen laktobasiller
Få/ingen
laktobasiller
Økt antall
laktobasiller

Mikroskopi

(leukocytter)

 

 

Ja, ofte økt antall Nei Ja, oftest økt Ja Nei

Behandling

Kombinasjons-
pakn. Canesten/
Pevaryl, evt.
Diflucan kapsler
Metronidazo
tabletter eller
Dalacin vagitorier
Metronidazo
tabletter
Dalacin krem
eller vagitorier
Oftest ikke nød
vendig, evt. bi-
karbonatskylling

Partner behandlind

 

Kun ved
balanopostitt
Nei Ja, samme
behandling
Nei Nei

Tabellen viser symptomer, funn og behandling ved ulike vaginitter og vaginoser (inkludert trichomoniasis).

 

Ikke sjelden har kvinner plager som vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt og ytre dyspareuni. Dersom en kan utelukke soi, soppvaginitt og bakteriell vaginose, bør en vurdere om kvinnen kan ha andre former for vaginitt eller vaginose. Vaginitt er betegnelse på betennelse i vaginalslimhinnen. Vaginose medfører en ikke-inflammatorisk respons.

AEROB VAGINITT

Symptomene oppstår på grunn av et skifte fra normal vaginalflora, med overvekt av laktobasiller, til en overvekt av aerobe bakterier (gruppe B-streptokokker, kolibakterier, Staphylococcus aureus og enterokokker). Det kan også forekomme mellomformer av bakteriell vaginose og aerob vaginitt. Forekommer trolig hyppigere ved bruk av kombinasjons-p-piller, ellers vet en ingenting om årsak eller smittemåte. Det er ingen holdepunkter for seksuell overføring.

Den gir purulent utflod, dyspareuni, svie og vulvaerytem. Ved undersøkelsen kan det sees vaginalt erytem med flekkvise bloduttredelser.

Klamydia, mykoplasma og gonoré må utelukkes. Tilstanden kan grovt sett skilles fra BV ved at det er høy pH i vaginalsekret, men negativ snifftest. Mikroskopi av våtutstryk viser få eller ingen laktobasiller, overvekt av leukocytter, men ofte ganske sparsomt med bakterier. En kan ofte se kokkoide bakterier, i blant kjeder som ligner på laktobasiller.

Det er liten evidens for behandlingseffekt, men clindamycin (samme behandling som lokalbehandling ved BV) synes å virke:

 Clindamycin (Dalacin) vagitorie 100 mg hver kveld i 3 dager
Clindamycin (Dalacin) vaginalkrem hver kveld i 7 dager

En pakke med vagitorier koster cirka 190 kroner, mens vaginalkrem koster cirka 165 kroner Behandling med clindamycin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon.

Hvis en sikker diagnose ikke kan stilles eller behandlingen ikke lykkes, bør pasienten henvises til spesialist.

CYTOLYTISK VAGINOSE

Også kalt «Döderlein-cytolyse». Skyldes en overproduksjon av laktobasiller på grunn av høyt østrogennivå. Smitter ikke. Relativ vanlig tilstand, særlig hos unge kvinner og gravide. Ofte feildiagnostisert som residiverende soppinfeksjoner.

Gir mest plager premenstruelt. Pasienten klager over kløe, utflod, dysuri og dyspareuni. Det kan sees hvitlig, noe grynet, og rikelig fluor. Bleke vaginalslimhinner.

Klamydia, mykoplasma og gonoré må utelukkes. Lav pH i vaginalsekret (<3,8) og negativ snifftest. Ved direkte mikroskopi ses økt antall laktobasiller, få/ingen leukocytter og cytolyse av epitelceller. Epitelcellene er ofte dekket av laktobasiller («falske clueceller»). Skal mistenkes ved fravær av sopp og betennelsesceller ved mikroskopi.

I utgangspunktet en normaltilstand som ikke krever behandling. Ved uttalt plagsomme symptomer kan en forsøke pH-økning med bikarbonatskylling (cirka 40 g bakepulver per liter vann) 2 – 3 ganger pr uke.

Bekkeninfeksjon (salpingitt)

11

SAMMENDRAG BEKKENINFEKSJON

SMITTEMÅTE

Bekkeninfeksjon skyldes enten en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, gonoré eller mykoplasma), endogene mikrober (særlig anaerober fra vaginalfloraen) eller oftest en blanding av disse.

SYMPTOMER

Smerter i nedre del av abdomen, utflod (purulent og/eller blodtilblandet). Noen får feber og nedsatt allmenntilstand. Mange kan ha ganske sparsomme symptomer, og trolig burde flere kvinner fått behandling ved svak mistanke om bekkeninfeksjon.

MULIGE FØLGETILSTANDER

En viktig årsak til infertilitet hos kvinner. Øker også risikoen for ekstrauterin graviditet og utvikling av kroniske magesmerter.

DIAGNOSTIKK

Pasienter med to av minimumskriteriene og ett eller flere tilleggskriterier skal ha behandling: Minimumskriterier:

  •  Ømhet i nedre del av abdomen
  •  Ømme adnex
  • Ruggeøm uterus

Tilleggskriterier:

  • Feber
  •  Purulent utflod
  •  Forhøyet CRP eller SR
  •  Påvist klamydia, mykoplasma eller gonoré

Soi-test: alle testes for klamydia og mykoplasma. Test også for gonoré, ved indikasjon.

AMBULANT BEHANDLINGDoksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager og Metronidazol tabletter 500 mg to ganger daglig i 7 – 14 dager. Ved positiv prøve eller mistanke om mykoplasma eller gonoré skal pas ha tilleggsbehandling.

INNLEGGELSE

Usikker diagnose (XU eller appendisitt?), gravid eller ammer, ved kvalme og oppkast. Også innleggelse dersom ingen bedring etter 72 timer.

KONTROLL

Klinisk vurdering 4-7 døgn etter behandlingsstart. Kontrollprøve ved påvist soi.

KARANTENE OG PARTNER

Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Partner kalles inn for prøvetakning og behandling.

SMITTEVERNLOVEN

Undersøkelse og behandling ved bekkeninfeksjon er gratis (blå resept på §4) MSIS-melding: bare ved positiv prøve på meldepliktig soi.

Klamydia, gonokokker, mykoplasma, seksuelt overførte bakterier som ikke kan påvises i laboratorieprøver og endogene (ikke seksuelt overførte) bakterier kan gi bekkeninfeksjon. Bekkeninfeksjon krever rask diagnostikk og behandling, og noen ganger henvisning til sykehus. På grunn av stor risiko for senskader (som infertilitet og kroniske smerter) bør en ha en liberal holdning til behandling, også ved moderate symptomer.

SYKDOMMEN

Etiologi og patogenese Bekkeninfeksjon (engelsk PID; pelvic inflammatory disease) er en infeksjon i øvre genitalia, inkludert endometritt og salpingitt. Bekkeninfeksjon er ofte en infeksjon med flere av følgende typer mikrober i tubene:

  • Eksogene mikrober, særlig de seksuelt overførte klamydiaene og gonokokkene. Mye tyder på at Mykoplasma genitalium har tilnærmet samme risiko for å gi en bekkeninfeksjon som klamydia.
  • Endogene mikrober, hovedsakelig anaerobe fra vaginalfloraen

Bekkeninfeksjon er altså oftest en seksuelt overførbar sykdom, men behøver ikke være det. Mikrobene finner veien fra cervix til tubene. Antakelig er risikoen for bekkeninfeksjon og tubeskader større ved andregangs utbrudd med klamydia enn ved førstegangs utbrudd. Det er økt risiko for bekkeninfeksjon i forbindelse med svangerskapsavbrudd og innsetting av spiral.

Smitte

Se klamydia, mykoplasma og gonoré. De endogene bakteriene smitter ikke.

Følgetilstander

Bekkeninfeksjon er en alvorlig trussel mot kvinners reproduktive helse. Minst et par hundre norske kvinner blir hvert år infertile som følge av bekkeninfeksjon, de fleste trolig etter subklinisk klamydia.

Den store studien fra Lund i Sverige fant følgende risiko for kvinner som hadde hatt bekkeninfeksjon:

  • Kroniske magesmerter hos om lag 15-20 % av kvinnene
  •  Infertilitet hos om lag 14 % av kvinnene
  •  Ektopisk svangerskap hos 8 % av kvinnene

Risikoen for infertilitet og ektopisk svangerskap øker med sju ganger etter en episode med bekkeninfeksjon og dobles for hver etterfølgende episode. Jo mildere sykdommen er, jo yngre pasientene er, og jo raskere pasientene kommer til behandling, desto bedre er fertilitetsprognosen. Bruk av p-piller under sykdommen ser også ut til å gi en delvis beskyttelse mot infertilitet.

Perihepatitt
Perihepatitt (Fitz-Hugh–Curtis syndrom) er en sjelden tilstand som kan oppstå dersom klamydia eller gonoré sprer seg til leveren i bukhulen. Mikrobene kan gi inflammasjon i bindevevskapselen som omgir leveren, noe som kan føre til dannelse av arrvev og adheranser. Vanligste symptomer er magesmerter i øvre høyre kvadrant som forverres ved bruk av bukpressen (hosting eller dyp respirasjon). Pasienten kan også oppleve referert smerte i skulderregionen. Vanligste funn er palpasjonsømhet over lever. Tilstanden rammer først og fremst kvinner. Noen får ingen symptomer fra bekkenregionen, noe som gjør tilstanden vanskelig å diagnostisere.

EPIDEMIOLOGI

Epidemiologien ved bekkeninfeksjon er lite kjent. Sykdommen rammer særlig kvinner under 25 år. Tidlig på 1980-tallet fikk én av 100-200 kvinner hvert år bekkeninfeksjon. Insidensen nå er lavere, sannsynligvis fordi flere kvinner bruker hormonell prevensjon som forebygger bekkeninfeksjon, og mindre forekomst av gonoré.

SYMPTOMER, TEGN OG DIAGNOSTIKK

Bekkeninfeksjon er diagnose som stilles klinisk. Etter at klamydia tok over for gonokokker som viktigste etiologiske faktor, har sykdomsbildet blitt mildere. Antakelig stilles diagnosen for sjelden og for få pasienter henvises til gynekologisk avdeling. Undersøkelsen består av grundig anamnese, abdominal undersøkelse, underlivsundersøkelse, cervixprøve for soi (klamydia, mykoplasma og gonoré), graviditetstest og eventuelt SR-/CRPmåling og temperaturmåling.

Minimumskriteriene på diagnosen

Disse kriteriene må være tilstede:

Ømhet i nedre del av abdomen

  •  Ømme adnex
  •  Ruggeøm uterus

Differensialdiagnoser på dette stadium er særlig ektopisk svangerskap og akutt appendisitt.

Tilleggskriteriene

Disse kriteriene øker spesifisiteten og må undersøkes hos kvinner med sterke symptomer slik at differensialdiagnosene kan utelukkes:

  •  Oral temperatur > 38,3 eller rektal temperatur > 38,8
  •  Purulent utflod, ofte mursteinsfarget, i ytre mormunn
  •  Forhøyet CRP eller SR
  •  Påvist klamydia, mykoplasma eller gonokokker Endelig diagnose kan stilles ved laparoskopi.

BEHANDLING

Dersom ektopisk svangerskap, akutt appendisitt eller andre kirurgiske lidelser er mulige, skal pasienten henvises til gynekologisk eller kirurgisk avdeling.

Hvem behandles?

Pasienter med to av minimumskriteriene og ett eller flere tilleggskriterier, skal behandles. Mange kvinner har milde symptomer (gjelder særlig kvinner med klamydiainfeksjon) og trolig behandler vi for få med bekkeninfeksjon. På grunn av stor risiko for senskader bør en ha en liberal holdning til behandling også ved moderate symptomer.

Ved mistanke om bekkeninfeksjon skal man starte behandling.

Henvisning

Pasienten bør legges inn på sykehus når:

  •  Diagnosen er usikker og kirurgiske lidelser ikke kan utelukkes.
  •  Pasienten er gravid eller ammer.
  •  Pasienten er kvalm og kaster opp.
  •  Pasienten antakelig ikke klarer å følge opp behandlingen.
  •  Ambulant behandling ikke har gitt bedring innen 72 timer.

Ambulant farmakologisk behandling

Behandlingen skal startes før den etiologiske diagnosen er klar. Behandlingen må derfor dekke alle de vanlige mikrobene: klamydia og anaerobe bakterier. Ettersom gonokokker har blitt mindre vanlig, er det ikke nødvendig å dekke disse rutinemessig med antibiotika.

Standardbehandling

Doksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager og Metronidazol tabletter 500 mg to ganger daglig i 7 – 14 dager.

Doksycyklin kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Metronidazol gir relativt hyppig bivirkninger i form av plager i mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol, eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om mykoplasma
Dersom en mistenker eller har påvist mykoplasma, skal pasienten gis 14 dagers behandling med moxifloksacin. Om en først har startet med «Standard behandling», men må forandre behandlingen på grunn av positivt prøvesvar på mykoplasma, seponeres doksycyklin og metronidazol, og pasienten starter isteden med moxifloksacin. Moxifloxacin vil dekke både mykoplasma og anaerobe bakterier.

Moxifloksacin tablett 400 mg × 1 i 14 dager.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moxifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut og legges ved resepten på moxifloksacin til apoteket. En trenger dog ikke å søke legemiddelverket fordi moxifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moxifloksacin koster fra cirka 300 – 800 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn. Pasienten trenger resept på to pakker.

Interaksjoner: Kan gi alvorlig økt risiko for hjertearrytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarrytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiva som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no, før du gir moxifloxacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar moxifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moxifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Mistanke om gonoré
Dersom en mistenker eller har påvist gonoré, gis (i tillegg til «Standard behandling» med doksycyklin og metronidazol):

Ceftriaxone 500 mg i.m. × 1

Ceftriaxone finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsetter en 4 ml med Xylocain (Lidocain) uten adrenalin i ampullen, og rister til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. 2 ml av blandingen trekkes opp og settes langsomt intramuskulært i gluteus maximus, over 1–2 min. Pasienten skal observeres i 15–20 min etter injeksjon med tanke på anafylaksi og eventuelt andre bivirkninger (se pakningsvedlegg). Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin.

Oppløsningen er holdbar i 24 timer i kjøleskap. Etter dette kastes hetteglasset. Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Gravide og ammende

Gravide og ammende med mistenkt bekkeninfeksjon skal henvises til sykehus og behandles der.

Ikke-farmakologisk behandling

Hvile og sykemelding er ofte aktuelt en ukes tid.

Kontroll under og etter behandling

Pasientene må undersøkes klinisk etter 4-7 døgn for å vurdere behandlingseffekt og også vurdere laboratoriesvar. Pasienten må informeres om at hun skal kontakte lege (legevakt om det er helg), hvis hun ikke blir bedre eller blir verre, innen 3 døgn.

Pasienten skal innlegges på gynekologisk avdeling dersom hun ikke har hatt bedring innen 72 timer.

Klinisk undersøkelse tilbys 14 dager etter avsluttet behandling. Dersom en soi ble påvist, skal det tas kontrollprøve (se under de ulike underkapitlene for tidspunkt for kontrollprøve).

SMITTEVERN

Bekkeninfeksjon er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven, men klamydia og gonoré er det. Bekkeninfeksjon kan være en soi, men det kan også være en endogen infeksjon. Dette må forklares for pasienten og den aktuelle partneren. Først ved påvisning av gonokokker eller klamydia kan det fastslås med sikkerhet at det foreligger en soi. Da følges smitteverntiltakene for disse.

Partner

Den aktuelle partneren skal innkalles og undersø- kes for klamydia, mykoplasma og gonoré, uansett kvinnens prøveresultater. Mannlig partner har ofte en uspesifikk uretritt.

Vanlig smitteoppsporing gjøres bare dersom kvinnen får påvist klamydia, mykoplasma eller gonokokker.

Med de norske epidemiologiske forholdene er det stor sannsynlighet for at den aktuelle mannlige partneren har klamydia eller uspesifikk uretritt, men liten sannsynlighet for at han har gonoré. Han får følgende behandling:

Doksycyklin tablett 100 mg to ganger daglig i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Eventuelt kan behandling avventes til prøvesvar foreligger, men informer da om samleieforbud.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før kontrollundersø- kelsen 14 dager etter avsluttet behandling.

Melding

MSIS-melding bare hvis gonoré påvises som årsak.

Akutt epididymitt

11

SAMMENDRAG EPIDIDYMITT

SMITTEMÅTE

Bitestikkelbetennelse skyldes enten en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, gonoré eller mykoplasma) eller endogene mikrober (særlig koliforme tarmbakterier).

SYMPTOMER

Smerter i pungen, og ømhet, hevelse og rødme på den ene siden av pungen. Uretrittsymptomer og noen får dysuri. Feber og nedsatt allmenntilstand ved uttalt infeksjon.

MULIGE FØLGETILSTANDER

Kan gi redusert fertilitet.

DIAGNOSTIKK

Undersøkelsen består av grundig anamnese, urinstrimmel og dyrkning av urin, underlivsundersøkelse, soi-test, mikroskopering, og eventuelt temperaturmåling. Pasienter med typiske symptomer, tegn og funn behandles. Soi-test: alle testes for klamydia, mykoplasma og gonoré.

AMBULANT BEHANDLING

Doksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager. Ved positiv prøve eller mistanke om mykoplasma eller gonoré skal pasienten ha annen behandling.

INNLEGGELSE

Usikker diagnose (testistorsjon og inkarsert brokk), ved kvalme og oppkast. Akutt henvisning til urologisk poliklinikk eller innleggelse dersom ingen bedring innen 72 timer.

KONTROLL

Vurdering 3 døgn etter behandlingsstart. Kontrolltime etter 14 dager. Kontrollprøve ved påvist soi.

KARANTENE OG PARTNER

Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Partner kalles inn for prøvetakning og behandling.

SMITTEVERNLOVEN

Undersøkelse og behandling ved epididymitt (ved klamydia eller gonoré) er gratis (blå resept på §4).

MSIS-melding: bare ved positiv prøve på meldepliktig soi.

Klamydia, gonokokker, mykoplasma og endogene (ikke seksuelt overførte) bakterier kan gi akutt epididymitt, det vil si betennelse i bitestikkelen. Tilstanden krever rask diagnostikk og behandling, og noen ganger henvisning til sykehus eller spesialist. Symptomene er sterke smerter i pungen, og ømhet og rødme på den ene siden av pungen.

SYKDOMMEN

Epididymitt er en infeksjon i en bitestikkel. Mikrobene finner veien til bitestiklene fra uretra. De vanligste agens er:

  •  Eksogene mikrober, særlig soi (klamydia, mykoplasma og gonoré).
  •  Endogene mikrober, hovedsakelig koliforme tarmbakterier.

Hos unge voksne er epididymitt oftest en seksuelt overførbar infeksjon, men behøver ikke være det. Abscessdannelse og testikkelinfarkt er sjeldne komplikasjoner til ubehandlet epididymitt. Epididymitt kan gi nedsatt fertilitet, og en sjelden gang, infertilitet, dersom det blir en obstruksjon i sædlederen. Akutt epididymitt forekommer sjelden.

Sykdommen kan ramme menn i alle aldre, men epididymitt som komplikasjon til klamydia eller gonoré er vanligst hos unge menn.

En sjelden årsak til epididymitt er tumor i testikkel eller bitestikkel.

SYMPTOMER, TEGN OG DIAGNOSTIKK

Symptomene er milde til sterke smerter i pungen, og ømhet, hevelse og rødme på den ene siden av pungen. Smertene kommer vanligvis gradvis, men kan også komme akutt. De fleste har en forutgående uretritt, en del har dysuri. Feber og nedsatt allmenntilstand hos dem med uttalt infeksjon.

Det er viktig å skille epididymitt helt sikkert fra akutte, kirurgiske lidelser som testistorsjon og inkarsert brokk. Urinveisinfeksjon kan også være aktuell som differensialdiagnose.

Undersøkelsen består av grundig anamnese, urinstrimmel og dyrking av urin, underlivsundersøkelse, prøvetakning for soi (klamydia, mykoplasma og gonoré), mikroskopering, og eventuelt temperaturmåling.

BEHANDLING

Dersom testistorsjon (pasienten har akutt innsettende og store smerter og ofte nedsatt allmenntilstand) er mistenkt, kreves øyeblikkelig innleggelse i kirurgisk avdeling.

Ambulant farmakologisk behandling

Behandlingen skal startes før den etiologiske diagnosen er klar.

Anbefalt behandling

Doksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om gonoré
Dersom mistanke om gonoré, gis (i tillegg til «Anbefalt behandling» med doksycyklin og metronidazol):

Ceftriaxon 500 mg i.m. × 1

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsetter en 3,5 ml med Xylocain (Lidocain) uten adrenalin i ampullen, og rister til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. 2 ml av blandingen trekkes opp og settes langsomt intramuskulært i gluteus maximus, over 1-2 min. Pasienten skal observeres i 20 min etter injeksjon med tanke på anafylaksi og eventuelt andre bivirkninger (se pakningsvedlegg). Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin.

Oppløsningen er holdbar i 24 timer i kjøleskap. Etter dette kastes hetteglasset.
Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om mykoplasma
Dersom Mykoplasma genitalium infeksjon er mest sannsynlig, vil oftest ikke behandling med doksycyklin dekke mykoplasmainfeksjonen, på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moxifloksacin i 14 dager.

Moxifloksacin tablett 400 mg × 1 i 14 dager.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moxifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut og legges ved resepten på moxifloksacin til apoteket. En trenger dog ikke å søke legemiddelverket fordi moxifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moxifloksacin koster fra cirka 300 – 800 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn. Pasienten trenger resept på to pakker.

Interaksjoner: Kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearrytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarrytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiva som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no, før du gir moxifloxacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar moxifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moxifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Smertelindring
Det anbefales at pasienten gis NSAIDs (for eksempel Naproxen 500 mg × 2 i noen dager). Dette virker smertelindrende og demper hevelse.

Ikke-farmakologisk behandling

Pasienten anbefales sengeleie med pungen hvilende høyt til den ikke lenger er øm. Sykemelding er ofte aktuelt en ukes tid.

Kontroll under og etter behandling

Pasienten bør få time, eller i alle fall kontaktes, etter 3-4 døgn for å vurdere bedring. Oppfølgingstime etter 14 dager. Hvis han ikke er bedre, henvises han til poliklinikk ved sykehus eller legges inn. Klinisk undersøkelse tilbys etter 4-6 uker. Dersom hevelsen persisterer etter 4-6 uker skal en alltid utelukke tumor. Ved mistanke om tumor skal pasienten henvises til ultralyd.

Dersom en soi blir påvist, skal pasienten komme for kontrollprøve (se under de ulike underkapitlene for tidspunkt for kontrollprøve).

SMITTEVERN

Epididymitt er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven, men klamydia og gonoré er det. Epididymitt kan være en soi (ofte hos menn <35 år), men det kan også være en endogen infeksjon. Dette må forklares for pasienten og den aktuelle partneren. Først ved påvisning av klamydia, mykoplasma eller gonoré kan det med sikkerhet at det foreligger en soi. Da følges smitteverntiltakene for disse.

Partner

Den aktuelle partneren skal innkalles og undersøkes for klamydia, mykoplasma og gonoré, uansett mannens prøveresultater. Vanlig smitteoppsporing gjøres bare dersom mannen får påvist klamydia eller gonoré.

Med de norske epidemiologiske forholdene er det stor sannsynlighet for at den aktuelle partneren har klamydia, men mindre sannsynlighet for mykoplasma og gonoré.

Partner gis følgende behandling, før prøvesvaret foreligger:

Doksycyklin 200 mg (2 tabletter à 100 mg), én gang daglig i 7 dager

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Eventuelt kan behandling avventes til prøvesvar foreligger, men informer da om samleieforbud.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før kontrollundersøkelsen, 14 dager etter avsluttet behandling.

Melding

MSIS-melding bare hvis gonoré påvises som årsak.

Uspesifikk uretritt hos menn

11

SAMMENDRAG USPESIFIKK URETRITT

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte ved direkte kontakt mellom slimhinner (vagina, endetarm og svelg) og mikrober (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex). Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

SYMPTOMER

Uretritt: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra

MULIGE FØLGETILSTANDER

Epididymitt og reaktiv artritt.

DIAGNOSTIKK

Eliminasjonsdiagnose. Klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes og andre spesifikke årsaker må utelukkes før diagnosen kan stilles. Soppbalanopostitt, intrauretrale kondylomer, trichomonas, psykosomatiske plager og Ureaplasma urealyticum kan være årsaker. Ofte kan etiologi ikke påvises.

VANLIGSTE BEHANDLING

Uten kjent agens: Doksycyklin tabletter 100 mg × 2 i 7 dager.
Ved positiv prøve på ureaplasma: Klaritromycin 500 mg × 2 i 7 dager.

KONTROLL

Kontrollprøve er ikke nødvendig ved symptomfrihet.

KARANTENE OG PARTNER

Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Fast partner kalles inn for prøvetakning og behandling.

SMITTEVERNLOVEN

Behandlingen bekostes av pasienten selv, dersom klamydia og gonoré er utelukket.
MSIS-melding: Nei

 

Hos seksuelt aktive menn med uretrittsymptomer (dysuri og/eller uretral utflod) skal alltid seksuelt overført infeksjon mistenkes. Dersom en kan utelukke klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes og andre spesifikke årsaker, kalles tilstanden non-spesifikk uretritt (NSU).

SYKDOMMEN

Non-spesifikk uretritt (NSU) er en eliminasjonsdiagnose. Klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes og andre spesifikke årsaker må utelukkes før diagnosen kan stilles. Soppbalanopostitt kan forårsake økt antall leukocytter i uretra, og intrauretrale kondylomer kan føre til en irritasjon med noe økt mengde leukocytter i utstryk fra uretra.

Enkelte ganger kan symptomer som svie og ubehag fra uretra uten påvisbar objektive funn, være ledd i psykosomatiske plager, for eksempel ved dårlig samvittighet etter utroskap. I slike tilfeller er det viktigere med grundig informasjon enn å prøve ut antibiotika for sikkerhets skyld.

Smitte

Tenkelige årsaker til NSU kan være andre infeksi- øse agenser eller ikke-infeksiøse betennelser. For eksempel kan både Trichomonas, Candida, herpes og HPV forårsake betennelse i genitalslimhinner. Blant bakterielle agens er Ureaplasma urealyticum en av de mest kjente i venerologisk sammenheng.

Smitte skjer ved direkte kontakt mellom slimhinner (vagina, endetarm og svelg) og mikrober (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex). Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

I 40 – 60 % av tilfellene kan etiologi ikke påvises tross all mulig tilgjengelig diagnostikk.

Følgetilstander

Epididymitt og reaktiv artritt kan forekomme, men i mindre enn 1 % av tilfellene.

EPIDEMIOLOGI

Kun klamydia og gonoré er meldepliktige årsaker til uretritt, og det finnes derfor ingen landsdekkende statistikk, men tilstanden er vanlig.

SYMPTOMER OG TEGN

Samme som klamydia, men laboratoriediagnostikk for klamydia, mykoplasma og gonoré er negativ.

DIAGNOSTIKK

  •  Klamydia, mykoplasma og gonoré utelukkes ved laboratorieprøver.
  •  Sopp og trichomonas utelukkes ved mikroskopi.
  •  Det bør også testes for Ureaplasma urealyticum, da aktuell forskning tyder på at visse subtyper  kan smitte seksuelt og forårsake uretritt. Samtidig er verdien av et positivt funn vanskelig å  vurdere da U. urealyticum ofte påvises fra uretra hos seksuelt aktive menn uten uretritt. Enkelte  laboratorier tilbyr NAT-påvisning eller dyrking av Ureaplasma urealyticum. Urin  (førsteporsjonsprøve) sendes uten tilsetning.
  •  Genital herpesinfeksjon kan sitte intrauretralt og forårsake residiverende uretritt. Mikroskopi  av uretrautstryk viser da ofte en overvekt av mononukleære leukocytter.
  •  Trichomoniasis-uretritt er sjelden, men også vanskelig å påvise. Pinneprøve fra uretra sendes til  laboratoriet for NAT-påvisning eller dyrking, ved mistanke.
  •  Ennå ukjente seksuelt overførbare mikroorganismer eller egne bakterier antas å kunne for-  årsake uretritt.

Mikroskopi

  • Mikroskopi av uretrautstryk er den enkleste og sikreste måten å verifisere eller avkrefte diagnosen.
  • Sekret fra distale uretra strykes ut på et objektglass. Farges med metylenblått. Mer enn fire leukocytter per synsfelt i 1000x forstørrelse (100x-linsen) i minst 5 synsfelt indikerer uretritt.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  •  Hvis ikke annen årsak kan påvises (det vil si negativ prøve for klamydia, mykoplasma og  gonoré), bør pasient med symptomer, klinisk og mikroskopisk verifisert uretritt behandles.
  •  Fast partner skal undersøkes og behandles.
  •  Persisterende eller residiverende uretritt.

Hvem skal ikke behandles?

  •  Asymptomatiske uretritter skal ikke behandles, dette for å begrense resistensutvikling.

Farmakologisk behandling

I utgangspunktet dekkes ikke behandlingskostnader etter § 4. Dersom klamydia og gonoré er utelukket som agens, forskrives behandlingen på hvit resept.

Ukomplisert infeksjon der agens ikke er kjent: Behandling med doksycyklin i 7 dager er den mest effektive behandlingen mot NSU (15 tabletter koster cirka 105 kroner):

Doksycyklin 100 mg × 2 i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Uretrittsymptomer og påvist Ureaplasma urealyticum:

Klaritromycin 500 mg × 2 i 7 dager.

14 tabletter Klaritromycin koster cirka 160 kroner.

Kontrollprøve er ikke nødvendig ved symptomfrihet.

Farmakologisk behandling ved persisterende eller residiverende uretritt

Hos 10-20 % av pasientene, som behandles for NSU med doksycyklin, persisterer eller residiverer symptomene.

Årsaker til persisterende eller residiverende NSU:

  •  Dårlig behandlingsetterlevelse eller ufullstendig resorpsjon av antibiotika.
  •  Reinfeksjon fra ubehandlet eller ny partner.
  •  Resistens mot antibiotika, særlig azithromycin.
  •  Infeksjon med resistent N. gonorrhoeae.
  •  Infeksjon med trichomonas. Våtutstryk, eventuelt NAT-påvisning eller dyrking, ved mistanke.
  •  Residiverende herpes. Mikroskopi viser ofte overvekt av mononukleære leukocytter. Dyrking  ved mistanke.
  •  Ofte ingen påvisbar årsak.

Behandling hvis det primært ble gitt doksycyklin:

Azithromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2 – 5

Altså 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2 – 5. Koster cirka 80 kroner Kan tas uavhengig av måltid.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Behandling hvis det primært ble gitt azithromycin:

Doksycyklin 100 mg × 2 i 7 dager.

15 tabletter med doksycyklin koster cirka 105 kroner. Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Ved symptomer etter andregangs behandling: De som ikke blir symptomfri etter andre gangs behandling, henvises til dermatovenerolog eller urolog.

SMITTEVERN

Diagnostisering og behandling av NSU er viktig for bekjempelse av sykdommen. Det antas dessuten at de agens som forårsaker seksuelt overført NSU, kan forårsake bekkeninfeksjon og epididymitt. Smittebærerne bør derfor behandles før de rekker å smitte videre.

Screening

Ingen.

Smitteoppsporing

Etter undersøkelse, behandles fast partner samtidig med indekspasienten. Er begge to negative for klamydia, mykoplasma og gonoré, gjøres ikke videre smitteoppsporing.

Smittevernveiledning

Har pasienten fast partner kan behandlingen vente til vedkommende er undersøkt, slik at begge behandles samtidig. Samleieforbud som ved klamydia.

Melding

Ingen.

Urinveisinfeksjon

11

SAMMENDRAG URINVEISINFEKSJON – UVI

SMITTEMÅTE

Ingen smittsom sykdom, skyldes oftest infeksjon med tarmbakterier.

SYMPTOMER

Svie eller smerter ved vannlating (dysuri), hyppig vannlating (pollakisuri), økt vannlatingstrang og suprapubisk ømhet.

MULIGE FØLGETILSTANDER

Pyelonefritt: som UVI, men med feber, frysninger, flankesmerter, kvalme eller brekninger.

DIAGNOSTIKK

Urinstix: positiv på leukocytter og/eller nitritt.

BEHANDLING

3 likeverdige alternativer:
Trimetoprim 160 mg × 2 eller 300 mg vesp i 1-3 døgn
Nitrofuradantin (Furadantin) 50 mg × 3 i 3 døgn
Pivmecillinam (Selexid) 200 mg × 3 i 3 døgn

KONTROLL

Kontrollprøve er ikke nødvendig ved symptomfrihet.

KARANTENE OG PARTNER

Ingen karantene for samleie. Ikke prøve eller oppfølging av partner.

SMITTEVERNLOVEN

Urinveisinfeksjon er ingen smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle

Urinveisinfeksjon (cystitt) er relativt vanlig hos unge kvinner. Diagnostikken er enkel, med urinstrimmel. En vanlig differensialdiagnose til UVI er uretritt forårsaket av en seksuelt overførbar infeksjon (for eksempel klamydia).

SYKDOMMEN

Bakterieinfeksjon i urinblære og eller urinveiene, vanligvis tarmbakterier. E. coli forårsaker rundt to tredeler av tilfellene, mens Staphylococcus saprofyticus forårsaker en firedel. Tidligere gjennomgått urinveisinfeksjon og samleie øker risikoen for urinveisinfeksjon.

Urinveisinfeksjon, nedre (cystitt, uretritt) eller øvre (pyelonefritt), er ingen smittsom sykdom. Cystitt er ufarlig, men pyelonefritt kan gi nyreskade og føre til blodforgiftning. Urinveisinfeksjon er hyppig og vil i løpet av livet ramme opptil hver femte kvinne. De fleste pasientene er mellom 20 og 35 år eller over 70 år.

SYMPTOMER OG TEGN

Ukomplisert UVI

Det vanligste sykdomsbildet på en ukomplisert nedre UVI er betennelse i blæreveggen (cystitt) med svie eller smerter ved vannlating (dysuri), hyppig vannlating (pollakisuri), økt vannlatingstrang og suprapubisk ømfintlighet, med akutt debut (< 7 dager) og eventuelt blod i urinen. Uten behandling vil cystitt vanligvis gi symptomer i et par uker og bakteriuri i et par måneder, eller komplikasjonen pyelonefritt.

Komplisert UVI

Har kvinnen i tillegg symptomer som feber, frysninger, flankesmerter, kvalme eller brekninger, tyder dette på pyelonefritt, altså en komplisert øvre urinveisinfeksjon.

Urinveisinfeksjon hos menn, barn og gravide karakteriseres alltid som en komplisert UVI, og skal henvises til fastlege/spesialist.

DIAGNOSTIKK

Anamnese

Opplysninger som gir mistanke om soi? Tidligere urinveisinfeksjon? Flankesmerter, feber, allmennsymptomer?

Undersøkelser

Pasienter med ukomplisert nedre UVI behandles på bakgrunn av sykehistorie og funn på urinstix.

Urinprøve
Ved urinprøve skal kvinnen holde kjønnsleppene til side og føre glasset inn i strålen (midtstråleprø- ve). Vasking på forhånd er unødvendig.

Urinstix
Dersom denne er positiv på leukocytter og/ eller nitritt, har pasienten sannsynligvis urinveisinfeksjon.

Dyrking
Urinanalyse er oftest unødvendig på grunn av høy pretest sannsynlighet for diagnosen. Innsending av urinprøve (i glass tilsatt borsyre) for bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse gjøres ved:

  •  Komplisert UVI/cystitt
  •  Residiverende cystitter
  •  Behandlingssvikt
  •  Tidlig residiv (<4 uker siden forrige UVI)

Differensialdiagnosen klamydia

Klamydia (og mykoplasma) er en viktig differensialdiagnose blant unge, seksuelt aktive pasienter. Tenk på klamydia særlig ved typiske symptomer, men ingen utslag på urinstrimmel. For klamydiatest benyttes den første porsjonen av urinen, mens for urinprøve til bakteriologisk undersøkelse ved UVI, brukes midtstrømsprøve hvor kjønnsleppene er trukket til side (for å unngå kontaminasjon). Kvinner som skal testes for både klamydia og ta bactus for UVI, bør ta vaginal pinneprøve (selvtest) og deretter avlegge midtstrømsprøve med urin. Dersom urin skal benyttes til klamydiatest, må pasienten instrueres nøye i hvordan hun avlegger to urinprøver.

BEHANDLING

Farmakologisk behandling

I følge nasjonale retningslinjer finnes det 3 likeverdige alternativer for antibiotikabehandling ved ukomplisert UVI:

  •  Trimetoprim 160 mg × 2 eller 300 mg vesp i 1-3 døgn
  •  Nitrofuradantin (Furadantin) 50 mg × 3 i 3 døgn
  •  Pivmecillinam (Selexid) 200 mg × 3 i 3 døgn

Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske risiko for lokal resistensutvikling.

Ikke-farmakologisk behandling

Rikelig væske, gjerne surgjørende (appelsin- eller tranebærjuice). Mange kvinner er ikke klar over at det å tisse etter samleie virker forebyggende, og bør opplyses om dette.

Kontroll etter behandling

Ved ukomplisert cystitt gir symptomene seg i snitt på vel ett døgns behandling. Kontroll er ikke nødvendig dersom kvinnen blir symptomfri.

Komplisert og residiverende

UVI Behandling og utredning av komplisert eller residiverende UVI omtales ikke i denne boka.

SMITTEVERN

Urinveisinfeksjon er ingen smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Partneren skal verken undersøkes eller behandles. Bare personer med plager for urinveisinfeksjon skal undersøkes.

Balanopostitt

11

SAMMENDRAG BALANOPOSTITT

SMITTEMÅTE

Kan skyldes soi (klamydia, mykoplasma og gonoré, en sjelden gang herpes) overført ved ubeskyttet samleie. Andre ikke-smittsomme årsaker er sopp, andre bakterier, hudlidelser.

DISPONERENDE FAKTORER

Overdreven eller manglende hygiene. Trang forhud (fimose).

SYMPTOMER

Betennelse/utslett på glans.

DIAGNOSTIKK

Inspeksjon av penis. Soi-test: klamydia og gonoré (etter indikasjon). Mikroskopi: ved uretrittsymptomer og utflod.

BEHANDLING

Eventuelt positiv soi behandles. Unngå såpe og overdreven hygiene. Daktacort krem × 2 i en uke ved plagsomme symptomer (smerte, kløe).

KONTROLL

Kontroll er ikke nødvendig ved symptomfrihet.

Balanitt er betennelse/utslett på glans penis. Ved balanopostitt affiseres forhuden, i tillegg til glans. Vanligste årsak er eksem. Kan forårsakes av klamydia eller annen soi, men også av soppinfeksjon i hud. Diverse hudlidelser kan også ramme glans og forhud. Disponerende faktorer er trang forhud eller overdreven/manglende hygiene.

SYKDOMMEN OG SYMPTOMER

Balanitt er inflammasjon av glans penis, balanopostitt er inflammasjon av glans og forhud. Som regel er både glans og forhud affisert. Kan skyldes en rekke årsaker, og kan gi ulike symptomer som rødhet, væsking, tørrhet, kløe, svie med flere, avhengig av årsak, se under «Vanligste diagnoser».

Disponerende faktorer er trang forhud og overdreven eller manglende hygiene.

UTREDNING

Anamnese

Har pasienten eksem eller annen hudlidelse? Seksuell omgang i tiden før debut av symptomer? Smittemulighet? Risikopartner for klamydia, mykoplasma, gonoré eller HPV? Hygiene? Soppinfeksjon hos partner?

Undersøkelse

  •  Klinisk bedømmelse av hud og slimhinner.
  • Trang forhud?
  •  Soi-smittesjekk (klamydia, mykoplasma og eventuelt gonokokker).
  •  Mikroskopi av farget utstryk fra uretra ved eventuelle uretrittsymptomer og utflod.

DIAGNOSTIKK

  •  Ved positiv klamydia (eventuelt gonoré) har en med stor sannsynlighet funnet årsaken.
  •  Er soi-prøvene negative, har pasienten sannsynligvis balanitt med sopp i hud på grunn av  soppvaginitt hos partner eller overdreven hygiene.
  •  Eksem eller annen hudsykdom må vurderes i forhold til mer generelle hudsymptomer. Ved  langvarige plager og negative laboratorieprø- ver, må hudsykdom overveies. Sår som ikke gror er  malignitetssuspekte, og disse pasientene bør henvises for biopsitakning.
  •  Primær genital herpes er en viktig differensialdiagnose.

BEHANDLING

Se under vanligste diagnoser, men generelt bør alle med balanopostitt få følgende råd:

  •  Såpe bør ikke brukes til vask under forhuden, daglig vask med vann er nok.

VANLIGSTE DIAGNOSER

Eksem eller annen hudsykdom.

Eksem eller dermatitt er den vanligst årsaken til balanopostitt. Tilstanden kan lett forveksles med soppinfeksjon. Vanlig hos menn med tidligere atopisk eller seboreisk eksem.

Gir ofte rødhet og irritasjon i hud, kan gi kløe. Kan utvikle seg til en svær dermatitt som kan bli sekundærinfisert.

Viktigste behandling er å unngå såpe og overdreven vask, som tørrer ut. En kan gjerne anbefale at pasienten vasker seg med en parfymefri olje. Noen kan ha behov for en gruppe 1-2 steriodkrem de første dagene.

Andre mindre vanlige hudlidelser er lichen sclerosus et atroficus, lichen planus eller psoriasis. Kontakteksem ved for eksempel lateksallergi (reaksjon på kondom) kan også forekomme. Henvis til hudlege dersom andre årsaker enn hudlidelse er utelukket, og pasienten ikke har bedring etter behandling.

Sopp

Inflammasjon på grunn av sopp skyldes oftest Candida albicans (candidabalanopostitt). Kan oppstå ved overdreven hygiene eller hvis kvinnelig partner har soppvaginitt. Smitte fra mann til kvinne er uten betydning. Kan også komme etter antibiotikabehandling.

Ofte rødhet med spredte, delvis eroderte makulopapler, som kan utvikle seg til svær, væskende dermatitt med erosjoner. Andre ganger tørrhet og erytem med glatt, glinsende slimhinne på glans.

Går ofte spontant i regress. Unngå overdreven vask, og vask kun med vann. Daktacort krem (inneholder hydrokortison og soppmiddel) to ganger daglig i 5-7 dager.

Ved residiverende candidabalanopostitt bør diagnosen verifiseres ved mikroskopi eller dyrking. Vurder om det kan skyldes reinfeksjon fra partner, eller om det kan skyldes andre faktorer som diabetes eller immunsvikt (for eksempel hiv-infeksjon).

Soi

Ved påvist klamydia, mykoplasma eller gonoré, se de ulike kapitlene for oppfølging og behandling. HPV og herpes kan også forårsake balanopostitt.

Annen bakteriell hudinfeksjon.

Bakteriell balanopostitt kan skyldes mange ulike aerobe og anaerobe bakterier.

Gir rødhet og fissurer, i blant væskende. Kan gi utflod og pussdannelse, vond lukt, erosjoner, sår og hevelse.

Brulidine krem fås kjøpt reseptfritt, og kan forsøkes. Smøres på 3 ganger daglig til symptomene avtar.

Dersom en vurderer antibiotikabehandling, tas en vanlig dyrkningsprøve fra hud. Ulike antibiotika er aktuelle, og behandlingen justeres etter resistensbestemmelse.

Fimose

Trang forhud er en veldig vanlig tilstand. For mer informasjon om behandling av trang forhud, se underkapittel 4.6.1 Sexologiske problemer hos menn (side 204).

Kroniske smertetilstander i vulva og vagina

11

SAMMENDRAG KRONISKE SMERTETILSTANDER I VULVA OG VAGINA

VANLIGSTE DIAGNOSER

  •  Soi (klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes, HPV eller trichomonas)
  •  Vaginitt (soppvaginitt, eventuelt aerob vaginitt)
  •  Vaginose (bakteriell vaginose, eventuelt cytolytisk vaginose)
  •  Hudlidelser (eksem, psoriasis, lichen sclerosus og lichen planus m.fl.)
  •  Vulvodyni (provosert vestibulodyni eller generalisert, uprovosert vulvodyni)

SYMPTOMER

Kronisk ubehag, smerter eller brenning i vulva. Kan ledsages av symptomer som vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt, ytre dyspareuni.

DIAGNOSTIKK

  •  Inspeksjon
  •  Snifftest
  •  pH-måling
  •  Mikroskopi
  •  Laboratorieprøver

HENVISNING

Vurder henvisning til hudlege, venerolog, gynekolog eller fysioterapeut med spesiell interesse og kompetanse på tilstanden, og gjerne sexologisk rådgivning. Gynekolog kan henvise til Vulvaklinikken på Oslo universitetssykehus

Et økende antall kvinner søker lege på grunn av langvarige og plagsomme symptomer fra underlivet, som kløe, svie og dyspareuni. Plagene kan påvirke livskvaliteten, og det er derfor viktig å utrede disse kvinnene. Diagnostikken kan være vanskelig, og det er mange differensialdiagnoser.

Kronisk ubehag, smerter eller brenning i vulva uten klinisk påvisbare funn, kalles vulvodyni. De fleste kvinner opplever én eller flere ganger i løpet av livet plager i vulva/vaginalregionen.

Kroniske smerter i underlivet har vært forsøkt inndelt i ulike undergrupper basert på symptomer eller årsaker, men inndelingen er vanskelig fordi etiologien ofte er usikker.

SYMPTOMER

Kronisk ubehag, smerter eller brenning i vulva (og vagina) kan opptre alene, men ledsages gjerne av andre symptomer som vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt, ytre dyspareuni.

VANLIGSTE DIAGNOSER

  •  Soi (klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes, HPV eller trichomonas)
  •  Vaginitt (soppvaginitt, eventuelt aerob vaginitt)
  •  Vaginose (bakteriell vaginose, eventuelt cytolytisk vaginose)
  •  Hudlidelser (psoriasis, eksem, lichen sclerosus og lichen planus med flere)
  •  Annen/ukjent årsak (provosert vestibulodyni eller generalisert, uprovosert vulvodyni)

UTREDNING

Anamnese

Smertekarakteristika (brennende, stikkende eller klemmende), varighet, intensitet og lokalisasjon (utenfor/innenfor introitus, «dype smerter», eller en kombinasjon). Smerter ved samleie (dyspareuni) eller ved vannlatning (dysuri)? Hvor lenge har hun hatt smerter? Kløe? Endret mengde, farge, konsistens eller illeluktende utflod (eventuelt forverring ved menstruasjonen eller etter samleie)? Seksuell omgang tiden før debut: smittemulighet? Tidligere sykdommer. Har hun tidligere hatt soi, sopp eller BV? Har hun brukt reseptfri lokalbehandling mot sopp? Bruker hun andre medisiner? Bruker hun prevensjon?

Undersøkelse

Ved kroniske smerter foretas gynekologisk undersøkelse med grundig inspeksjon, snifftest, måling av pH, mikroskopisk undersøkelse og laboratorieprøver. Noen kvinner kan imidlertid ha så sterke smerter at det ikke er mulig å gjennomføre fullstendig gynekologisk undersøkelse med spekulum.

Inspeksjon

Smerter (intensitet og lokalisasjon)? Erytem, irritasjon, fissurer eller ekskoriasjoner i hud og slimhinner? Sår, blemmer eller vorter? Utflodens lukt, farge og konsistens.

Snifftest

Én dråpe 10 % KOH på et objektglass med en dråpe vaginal utflod. Positiv snifftest ved utvikling av fiskeaktig lukt.

pH-måling

Litt utflod smøres på pH-papiret. Den vaginale pH er normalt 3,8 – 4,2.

Mikroskopi

Vaginal utflod tilsatt en dråpe 10 % KOH (kalilut) for å se etter soppmycel.

Vaginal utflod tilsatt saltvann for å se etter leukocytter, clueceller og trichomonader.

Laboratorieprøver

Soi-prøve fra cervix (eventuelt selvtest fra vagina) for påvisning av klamydia, mykoplasma, gonoré (og eventuelt trichomonas). Penselprøve for påvisning av sopp eller herpes simplex kan være aktuelt, ved behov for å verifisere diagnosen.

DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

Soi

Om pasienten har hatt ubeskyttet samleie skal en alltid mistenke mulig klamydia, mykoplasma og eventuelt gonoré. Kondom beskytter til en viss grad, men ikke fullstendig beskyttelse, mot genital herpes og HPV. Trichomoniasis er sjelden, men like fullt en differensialdiagnose. Alle de nevnte seksuelt overførbare infeksjonene kan gi smertetilstander i underlivet.

Dysuri, dyspareuni og cervicitt med mukopurulent eller blakket sekret fra cervix, kan tyde på klamydia, mykoplasma eller gonoré. Ved gonoré har sekresjonen gjerne gulgrønn farge. Lettblødende cervix kan også være et tegn på cervicitt på grunn av soi.

Leukocytter ved mikroskopi av våtpreparat.

En subklinisk infeksjon med HPV med usynlige vorter kan gi langvarig ubehag med kløe, svie, sårhet og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum, og dermed ytre dyspareuni.

Genital herpes kan også i blant forårsake en mer kronisk smertetilstand (postherpesnevralgi).

Trichomoniasis gir ofte vaginitt, med rikelig tyntflytende, illeluktende, gulgrønn, skummende utflod, samt betente slimhinner i vagina og vulva. Ofte også dysuri. pH er alltid over 4,5 og snifftest ofte positiv, som ved bakteriell vaginose. Mikroskopisk kan en påvise trichomonadene (bevegelige flagellater).

For mer om diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.4  Klamydia, 3.5  Mykoplasma, 3.6  Gonoré, 3.10  Genital herpes, 3.11 Kondylomer og 3.12 Trichomoniasis).

Vaginitt

Soppvaginitt er en viktig årsak til vulvodyni. Kardinaltegnene er kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete). Øvrige vanlige symptomer er vaginal sårhet (og dermed ytre dyspareuni), svie i vulva og dysuri. Ved residiverende infeksjon sees det i tillegg ofte fissurer og hudsprekker, samt tynn og blank vulvaslimhinne. Sår slimhinne og dyspareuni kan ofte være eneste symptomer ved residiverende soppinfeksjon, med fravær av kløe og endret utflod.

Ved mikroskopi i våtpreparat med kalilut kan en se soppmycel.

Aerob vaginitt kan også gi purulent utflod, dyspareuni, svie og vulvaerytem. Ved undersøkelsen kan det sees vaginalt erytem med flekkvise bloduttredelser.

Oftest høy pH i vaginalsekret, men negativ snifftest. Mikroskopi av våtutstryk viser få eller ingen laktobasiller, overvekt av leukocytter, men ofte ganske sparsomt med bakterier. En kan ofte se kokkoide bakterier, i blant kjeder som ligner på laktobasiller.

For mer om diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.15 Soppvaginitt og 3.17 Andre former for vaginitt eller vaginose).

Vaginose

Rikelig, tyntflytende utflod (grå eller hvit, noen ganger skummende) med vond lukt er nesten diagnostisk for bakteriell vaginose. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie og kløe kan forekomme, men er mindre vanlig.

pH > 4,5 og positive snifftest. Clueceller ved mikroskopi.

Cytolytisk vaginose eller «Döderlein-cytolyse» gir ofte plager som kløe, utflod, dysuri og dyspareuni. Det kan sees hvitlig, noe grynet, og rikelig fluor, men vanligvis bleke vaginalslimhinner.

Lav pH i vaginalsekret (<3,8) og negativ snifftest. Ved mikroskopi er epitelcellene ofte dekket av laktobasiller («falske clueceller»). Videre sees ofte cytolyse av epitelceller, få eller ingen leukocytter og økt antall laktobasiller.

For diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.16  Bakteriell vaginose og 3.17 Andre former for vaginitt eller vaginose).

Hudlidelser

En rekke hudlidelser kan også gi plager i underlivet med utslett, erytem, hud- og pigmentforandringer, sammenvoksninger, kløe, smerte, brenning, blødning og dyspareuni. Eksempler på dermatologiske tilstander i vulva er psoriasis, eksem, lichen sclerosus og lichen planus.

Kontaktallergi ved bruk av kondom, på grunn av lateksallergi, er ikke helt uvanlig. Om dette mistenkes, kan pasienten forsøke å bruke et merke uten lateks. Bruk av våtservietter og produkter med parfyme er også vanlige årsaker til kontaktallergi. Noen kan også reagere på spermiedrepende kremer.

Ved mistanke om hudlidelse henvises pasienten til hudlege eller gynekolog. Ved alvorlige dermatologiske tilstander i vulva bør det vurderes om pasienten skal henvises til Vulvaklinikken.

Annen/ukjent årsak

Om en med stor sikkerhet kan utelukke tilstandene som er nevnt over, er diagnosene provosert vestibulodyni eller generalisert, uprovosert vulvodyni sannsynlige.

Provosert vestibulodyni
Kjennetegnes av provosert smerte i vestibulum, ved berøring og forsøk på penetrasjon. Rammer i hovedsak yngre kvinner. Bakenforliggende årsak er ukjent, men mange pasienten har brukt gjentatte lokalbehandlinger med antimykotika. Kronisk, residiverende soppvaginitt kan også føre til vestibulodyni.

Kvinnen vil typisk kjenne betydelig lokal trykkømhet når en presser forsiktig med en fuktet bomullspinne mot siden av vestibulum, like utenfor vaginalåpningen. I blant sees lett erytem. Det er ofte ikke mulig å gjennomføre fullstendig gynekologisk undersøkelse med spekulum på grunn av smerter.

Triaden – penetrasjonssmerte, lokal trykkømhet i vestibulum og erytem – skiller provosert vestibulodyni fra uprovosert vulvodyni og infeksiøse årsaker. Plagene skal ha vart i minst seks måneder for at en skal kunne sette diagnosen.

Det finnes ingen spesifikk behandling mot tilstanden. Pasienten skal ikke bruke antimykotika dersom sopp ikke er påvist. Unngå samleie så lenge det gir smerte. Pause med p-piller kan forsøkes.

Bør unngå trykk mot vulva (for eksempel sykling og spinning).

Pasienten bør henvises for videre oppfølging.

Generalisert, uprovosert vulvodyni
Kjennetegnes ved vedvarende brennende smerte og sårhet i større del av vulvaområdet. Rammer i hovedsak peri- eller postmenopausale kvinner. Ukjent årsak.

Ved klinisk undersøkelse skiller tilstanden seg fra provosert vestibulodyni ved at det vanligvis ikke foreligger lokal ømhet ved lokalisert trykk med fuktet bomullspinne, men smerte kan utløses av lett berøring, for eksempel klær. Til forskjell fra vestibulodyni er det oftest ikke samleiesmerter.

Behandling er vanskelig, og pasienten bør henvises for videre oppfølging.

Henvisning
Ved langvarige smertetilstander bør pasienten henvises til gynekolog med spesiell interesse for smertetilstander. En bør også overveie om pasienten skal henvises til Vulvaklinikken. Mange kan ha god nytte av sexologisk rådgivning (se også kapittel 4 Sexologi).

Det kan være nødvendig med langvarig behandling, men prognosen er god.

VULVAKLINIKKEN

Vulvaklinikken er lokalisert ved Ullevål sykehus i Oslo. Klinikken behandler kvinner med langvarige plager fra skjede og området rundt skjedeåpningen i samarbeid med hudavdelingen og fysikalsk avdeling ved sykehuset, samt eksterne spesialister i psykologi/sexologi og Mensendieck terapeuter.

Hvordan henvise?

Det er nå bare spesialister i gynekologi som kan henvise pasienter til Vulvaklinikken. Tidligere kunne alle leger henvise, samt at pasienten kunne søke seg dit selv. Dette førte til at ventetiden lå opp mot to år. Ventetiden i dag er cirka 2 – 3 måneder.

Dette betyr at en først må henvise til en gynekolog for videre behandling. Gynekologen henviser videre til Vulvaklinikken, ved behov.



Referanser

Bøker og oppslagsverk

Arentz-Hamsem, C., Moen, K. Legevakt-håndboken, 3. utg., 2. opplag, Gyldendal, 2007

Blystad, H. et al. Blod- og seksuelt overførbare sykdommer. Årsrapport 2012 for sykdomsprogrammet (Folkehelseinstituttet)

Gravningen, K. Genital Chlamydia trachomatis infections among adolescents in a high-incidence area in Norway: genotypes, prevalence, early sexual behaviour and testing patterns – a crosssectional study. The Finnmark High School Study (FHSS). Doktorgradsavhandling ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. (Disputas 06.12.2013)

Gudim, H.B., Juvkam, K.H. Gynekologi kort og godt. Universitetsforlaget, 2008

Moi, H., Maltau, J.M. Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer , 3. utg. Gyldendal, 2013

Lyngstad Vik, I., Due-Tønnessen, U. Om hivinfeksjon. Folkehelseinstituttet og Olafiaklinikken

Veiledere

BASHH; PEPSE Guidelines Writing Group Clinical Effectiveness Group: UK guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure (Benn P, Fisher M, Kulasegaram R). Int J STD AIDS. 2011

Folkehelseinstituttet: Smittevernveilederen. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/ (per september 2016)

Helsedirektoratet: Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 2013

Norsk forening for infeksjonsmedisin: Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv. 2014

IUSTI-guidelines: 2016 European guideline om Mycoplasma genitalium infections

Artikler mm.

Bosch, F.X., de Sanjosé, S. The epidemiology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Dis Markers. 2007 ;23 (4):213-27

Cherpes, T.L., Meyn, L.A., Krohn, M.A., Lurie, J.G., Hillier, S.L. Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and bacterial vaginosis. Clin Infect Dis. 2003 Aug 1 ;37 (3):319-25.

Daley, G., Russell, D., Tabrizi, S., McBride, J.
Mycoplasma genitalium: a review. Int J STD AIDS. 2014 Feb 11 ;25 (7):475-487.

Fjeld, H., Raknes, G. Er det virkelig farlig å kombinere metronidazol og alkohol? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1661–3

Forna, F., Gülmezoglu, A.M. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev. 2003

Geisler, W.M., Koltun, W.D., Abdelsayed, N. et al. Safety and efficacy of WC2031 versus vibramycin for the treatment of uncomplicated urogenital Chlamydia trachomatis infection: a randomized, double-blind , double-dummy, active-controlled, multicenter trial. Clin Infect Dis. 2012 Jul;55(1):82-8.

Moi, H. Hvilken prøve er best for å påvise genital chlamydiainfeksjon? Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:1279

Nilsen, E., Vik, E., Røed, M.A. Lav forekomst av M genitalium blant pasienter undersøkt for C trachomatis. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:2232–4

Plecko, V., Zele-Starcevic, L., Tripkovic, V. et al. Unusually low prevalence of Mycoplasma genitalium in urine samples from infertile men and healthy controls: a prevalence study. BMJ Open. 2014 Aug 25 ;4 (8):e005372

Rodger, A., Bruun, T., Weait, M. et al. Partners of people on ART – a New Evaluation of the Risks (The PARTNER study): design and methods. BMC Public Health. 2012 Jun 25 ;12:296.

Salado-Rasmussen, K., Jensen, J.S. Mycoplasma genitalium Testing Pattern and Macrolide Resistance: A Danish Nationwide Retrospective Survey. Clin Infect Dis. 2014 Apr 11.

Sanjose, S. de, Quint, W.G., Alemany, L. et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010 Nov ;11 (11):1048-56.

Vandepitte, J., Weiss, H.A., Bukenya, J. et al. Association between Mycoplasma genitalium infection and HIV acquisition among female sex workers in Uganda: evidence from a nested case-control study. Sex Transm Infect. 2014 Nov;90(7):545-9.

Andre nettressurser
Janusinfo.se: om fosterpåvirkning av de ulike antibiotika (hentet november 2014). http://www.janusinfo.se/ Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/

Norsk elektronisk legehåndbok: Ukomplisert cystitt hos kvinner (hentet ut november 2014) http://legehandboka.no/nyrer-og-urinveier/ tilstander-og-sykdommer/infeksjoner/urinveis infeksjon-hos-kvinner-ukomplisert-2633.html

Relis: Dalacin vagitorier til ammende. (2003; spm. nr. 584) http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern. aspx?Relis=5&S=584

Relis: Doksysyklin og metronidazol og amming. (2013; spm.nr. 2624) http://relis.arnett.no/Utredning_ Ekstern.aspx?Relis=6&S=2624

Relis: Flukonazol i slutten av graviditeten og ved amming. (2012; spm.nr. 2718) http://relis.arnett. no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=5&S=2718

Relis: Minosyklin, azitromycin og artemisininderivater i 1. trimester. (2014; spm.nr. 8665) http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern. aspx?Relis=3&S=8665&R=X

For øvrig
Kreftregisteret (upubliserte data) Olafiaklinikken: Prosedyrer for prøvetakning, behandling og kontroll av seksuelt overføre sykdommer. (upubliserte data)