Print

1 Kombinasjonspreparater

4

METODER

  •  p-piller
  •  p-ring
  •  p-plaster

Kombinasjonspreparater inneholder gestagen og østrogen. Ved perfekt bruk gir metodene god beskyttelse mot graviditet, men brukerfeil, som for eksempel glemt pille, er vanlig. Kombinasjonspreparater gir oftest god blødningskontroll og mulighet til å forskyve blødninger.

Metodene er et godt valg for mange kvinner, men har flere kontraindikasjoner og gir en økt risiko for blodpropp, hjerte- og karsykdommer og brystkreft. Metodene kan derfor ikke benyttes av alle kvinner.

VIRKNINGSMÅTE

De ulike merkene inneholder ulike varianter av østrogen og gestagen. For oversikt, se tabellen i innledningen av kapittel 1.

Kombinasjonspreparater virker hovedsakelig ved å hindre eggløsning. Samtidig blir slimet i cervix mindre gjennomtrengelig for sædceller (og mikrober), og dette bidrar antagelig til den graviditetshindrende effekten.

Endometriet (livmorslimhinnen) påvirkes også, og blir fortykket under påvirkning av østrogen og gestagen. En pause i 3-7 dager fra piller, ring eller plaster er vanligvis nok til at slimhinnen avstøtes, slik at kvinnen får en bortfallsblødning. Pausen er imidlertid for kort til at en follikkel rekker å modnes og løsne et egg. Østrogen og gestagen påvirker også en rekke andre funksjoner i kroppen. Dermed kan det oppstå både positive og negative bivirkninger.

EFFEKTIVITET

Kombinasjonspreparatene er mindre effektive enn mange andre prevensjonsmetoder, hovedsaklig på grunn av brukerfeil (se tabell med Pearl Index i kapittel 1).

POSITIVE BIVIRKNINGER

Beskyttelse mot bekkeninfeksjon (salpingitt)

Hormonell prevensjon beskytter ikke mot seksuelt overførbare infeksjoner, men siden kombinasjonspreparater styrker slimproppen i cervix, reduseres risikoen for at cervikale infeksjoner (som klamydia og gonoré) skal spres til de øvre genitalia og gi bekkeninfeksjon (salpingitt).

Mindre menstruasjonsplager og blødningskontroll

Kombinasjonspreparater hindrer dannelse av en normalt tykk livmorslimhinne. Dermed blir blodmengden ved den månedlige blødningen betydelig redusert. Dette kan også forebygge jernmangelanemi.

Flere observasjonsstudier viser også at bruk av alle de ulike kombinasjonspreparatene gir en reduksjon av dysmenoré.

Ved å forhindre eggløsning unngår brukerne også eventuelle ovulasjonssmerter.

Blødningene hos kombinasjonsbrukere blir oftest helt regelmessige og forutsigbare. I tillegg kan kvinnen forskyve blødningene.

Forebygging av kreft i eggstokk, livmor og tykktarm

Bruk av kombinasjonspreparater har i flere studier vist å redusere risikoen for ovarial- og endometriecancer. Risikoen for ovarialcancer ser ut til å synke med cirka 20 % for hvert femte år med p-pillebruk. Risikoreduksjonen for å få endometriecancer er minst 50 % etter 1 års bruk av p-piller. Risikoen fortsetter å synke over tid, og det ser ut som at mange kvinner vil ha flere tiår med redusert risiko, også etter at p-pillene er seponert. Ut fra epidemiologiske data ser det også ut til at bruk av kombinasjonspreparater gir en reduksjon av risiko for kreft i tykktarm.

Selv om risikoen for brystkreft og cervixcancer er noe økt (nærmere beskrevet under alvorlige bivirkninger), har en stor kohortstudie vist at det å noensinne ha brukt kombinasjons p-piller var assosiert med en 12 % reduksjon i dødelighet (uansett årsak) og ingen økt total­risiko for å utvikle kreft.

Forebygging av godartet sykdom i eggstokk og bryster

Brukere av kombinasjonspreparater får redusert risiko for ovarialcyster og godartete brystsvulster. Dermed unngår mange de plagene og utredningene som følger med svulster for å avkrefte at disse er ondartete.

Reduserer akne

En Cochrane-gjennomgang har vist at alle typer kombinasjonspreparater kan ha positiv effekt på å redusere både inflammatoriske og ikke-inflammatoriske aknelesjoner i ansikt. Det var liten forskjell på denne effekten mellom de ulike merkene.

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Det er viktig å skille mellom de hyppige, ufarlige, men plagsomme bivirkningene på den ene siden og de alvorlige bivirkningene på den andre siden. Det er ingen sammenheng mellom disse. For eksempel har kvinner som opplever ømme bryster ved bruk av kombinasjonspreparater, ikke større risiko for brystkreft.

ALVORLIGE BIVIRKNINGER

Hormonene i kombinasjonspreparatene, og da særlig østrogen, kan i sjeldne tilfeller gi alvorlige bivirkninger.

Ettersom de alvorlige bivirkningene er svært sjeldne, bør en overfor kvinnene fokusere mer på risikoforskjellen med og uten kombinasjonspreparater, enn på den relative risikoen. For eksempel vil utsagnet «6 ganger så stor risiko for blodpropp» gi et uforholdsmessig negativt bilde av en risikoøkning fra 2 per 10.000 til 12 per 10.000. Samtidig kan en ufarliggjøre ved å komme med sammenligninger og andre forståelige eksempler (for eksempel «5-10/10.000 kvinner på p-piller får årlig blodpropp, samtidig er risikoen for å dø av røyking 17/10.000»)

ØKNING I RELATIV RISIKO FOR VTE

P-piller
Microgynon, Oralcon, Loette, Almina 2,5-3,5
Yasmin, Yasminelle, Yaz 4,5-6,0
Marvelon, Mercilon 4,5-6,0
Synfase 2,5-3,5
Qlaira ukjent
Zoely ukjent
P-ring
NuvaRing 3,0-6,0
P-plaster
Evra 3,0-6,0

Tabellen viser økning i relativ risiko for blodpropp (VTE) ved bruk av ulike kombinasjonspreparater.

For de nyeste p-pillemerkene med normegestrolacetat og østradiol (Zoely), samt dienogest og østradiolvalerat (Qlaira) kjenner en ikke den nøyaktige risikoøkningen ennå.

Kilde: Statens legemiddelverk

Venøs tromboembolisk sykdom

Venøs tromboembolisk sykdom (VTE, eller i dagligtale: blodpropp) er en alvorlig tilstand, men med liten risiko for død (om lag 1 %) eller alvorlige følgetilstander. Tilstanden er sjelden for kvinner i fertil alder uten risikofaktorer. Viktige risikofaktorer er graviditet, alder, røyking, høyt blodtrykk, diabetes, arvelige feil i fibrinolyse- eller koagulasjonssystemet, kraftig overvekt, andre sykdommer (for eksempel kreft), langvarig immobilisering og skader. Vanlige lokalisasjoner for blodpropp er dyp venetrombose (DVT) i legg eller arm og lungeemboli (LE).

Studier har vist at brukere av kombinasjonspreparater har om lag 2 – 6 ganger så høy risiko for VTE som ikke-brukere og tidligere brukere. Risikoøkningen er blant annet avhengig av hvilket gestagen kombinasjonspreparatet inneholder.

Eksempel: Av 10.000 friske kvinner som ikke bruker hormonell prevensjon vil 2 av dem årlig få blodpropp. Av 10.000 kvinner som bruker p-piller med levonorgestrel (Microgynon, Oralcon og Loette) og noretisteron (Synfase) vil 5-7 av dem årlig få blodpropp. Av 10.000 kvinner som bruker p-piller med desogestrel (Marvelon og Mercilon) eller drospirenon (Yasmin, Yasminelle og Yaz) vil 9-12 av dem årlig få blodpropp. Av 10.000 kvinner som bruker p-plaster (Evra) og p-ring (NuvaRing) vil 6-12 av dem årlig få blodpropp.

Størst risiko i begynnelsen

Risikoen for blodpropp er størst de første månedene etter oppstart med et nytt kombinasjons­preparat. Etter hvert synker risikoen til sitt laveste (etter cirka 6 måneder), men risikoen vil fortsatt være høyere enn hos kvinner som ikke bruker kombinasjonsmetoder. Kvinnens risiko for blodpropp vil bli den samme som hos kvinner som ikke bruker kombinasjonspreparater noen uker etter at kombinasjonspreparater har blitt seponert.

Risiko ved pauser eller bytte av metode

Det er vist at kvinner som tar en pause fra p-pillene på mer enn 4 uker også får en økt risiko for blodpropp etter at de starter på kombinasjonspreparatet igjen, på lik linje kvinne som starter med et kombinasjonspreparat for første gang. En pause på mindre enn 4 uker ser derimot ikke ut til å gi en økt risiko for blodpropp, og dette gjelder også dersom kvinnen bytter til et annet kombinasjonspreparat. Bytte fra ett kombinasjonspreparat til et annet gir altså ikke den initielle økte blodpropprisikoen som en ser hos de som starter for første gang, gitt at kvinnen ikke tar en pause på mer enn 4 uker mellom preparatene.

Lavest risiko ved lavdoserte kombinasjons p-piller?

En stor kohortstudie i Frankrike fant at risikoen for lungeemboli var lavere jo lavere østrogendose p-pillene inneholder, men at varianten av gestagenet også spilte en svært viktig rolle. P-pillene som ga lavest risiko for blodpropp var de som inneholdt kombinasjonen av etinyl­østradiol og levonorgestrel.

I Norge har vi to lavdoserte merker som inneholder kombinasjonen av etinyløstradiol og levonorgestrel; Loette og Almina (20µg etinyløstradiol og 100 µg levonorgestrel). De normaldoserte merkene er Microgynon eller Oralcon (30µg etinyløstradiol og 150 µg levonorgestrel). Den normaldoserte p-pillevarianten med levonorgestrel som ble undersøkt i den franske studien var en flerfasepille med varierende innhold av østrogen (varierte mellom 30 og 40 µg etinyløstradiol). Selv om det ikke var de helt samme p-pillene som ble undersøkt i Frankrike, er det grunn til å tro at funnene kan overføres til p-pillene med levorgestrel i Norge, og at Loette og Almina trolig har en noe lavere blodpropprisiko enn Microgynon og Oralcon.

Samtidig gir de lavdoserte p-pillene mye høyere risiko for mellomblødninger, særlig ved forskyvning av blødning eller ved kontinuerlig bruk, sammenlignet med de normaldoserte. Ut fra empirisk erfaring gjennom mange år på Sex og samfunn har vi erfart at brukere av Loette/Almina derfor oftere enten vil autoseponere eller komme til ny konsultasjon på grunn av mellomblødninger enn tilfellet er for brukere av Microgynon og Oralcon.

På bakgrunn av dette mener vi at Microgynon/Oralcon og Loette/Almina fortsatt bør regnes som likeverdige førstevalg. Selv om Loette/Almina har noe mindre blodpropprisiko er det større risiko for mellomblødninger og autoseponering.

Sex og samfunn anbefaler at Microgynon/Oralcon eller Loette/Almina brukes som likeverdige førstevalg ved oppstart av kombinasjons p-piller

Arteriell tromboemboli

Arteriell blodpropp er en svært sjelden hendelse hos fertile kvinner, og årlig insidens ligger trolig mellom 0,7 – 1,7/100.000 hos kvinner under 45 år. En blodpropp i arteriesystemet er den vanligste årsaken til hjerneslag og hjerteinfarkt.

Hjerneslag
Hjerneslag er en alvorlig sykdom med risiko for død og alvorlige følgetilstander. Risiko for slag er svært lav for kvinner over 35 år, men øker med alder. Hjerneslag kan skyldes hjerneblødning eller infarkt (iskemisk hjerneslag). Høyt blodtrykk, røyking, høy alder, diabetes og migrene med aura er viktige risikofaktorer for hjerneslag.

Kombinasjonspreparater gir en tredobling av risikoen for å få hjerneslag som følge av en arteriell blodpropp i hjernen. Det er derimot ikke holdepunkter for at kombinasjonspreparater gir økt risiko for hjerneslag som følge av hjerneblødning.

Hjerteinfarkt
Hjerteinfarkt er alvorlig og har høy dødelighet (om lag 20 %). De viktigste risikofaktorene er røyking, høyt blodtrykk og alder. Hjerteinfarkt er ytterst sjelden hos ikke-røykende kvinner under 35 år, enten de bruker kombinasjonspreparater eller ei. Kombinasjonspreparater gir en dobling av risikoen for hjerteinfarkt som følge av en arteriell blodpropp.

Brystkreft

En stor metastudie har oppsummert med at den relative risikoen for brystkreft for kvinner som bruker kombinasjonspreparater er 1,24. Det vil si en økt risiko på 24 %, sammenlignet med alle kvinner, enten de bruker kombinasjonspreparater eller ikke. Studien konkluderte også med at denne økte risikoen kom raskt etter oppstart med et kombinasjonspreparat, og at risikoen ikke økte etter hvert med varigheten av bruken. 10 år etter at bruken av kombinasjonspreparatet var avsluttet, fant en ikke lenger noen økt risiko for brystkreft.

Livmorhalskreft

Det er gjort flere studier som viser at bruk av kombinasjonspreparater gir en liten, men signifikant økt risiko for cervixcancer. Risikoøkningen var størst for de som hadde brukt kombinasjonspreparatene lengst. 10 år etter at bruken av kombinasjonspreparatet var avsluttet, fant en ikke lenger noen økt risiko for cervixcancer.

Andre faktorer enn bruk av kombinasjonspreparater er trolig viktigere. Vi vet i dag at smitte med en av de carcinogene variantene av HPV-viruset er en forutsetning for at det skal utvikle seg cervixcancer, og at røyking gir en økt kreftrisiko hos de som har blitt smittet. Kvinner vil derfor ha en meget lav risiko for å utvikle cervixcancer dersom de tar HPV-vaksine, bruker kondom ved samleie, følger screeningprogrammet mot livmorhalskreft og ikke røyker, enten de bruker kombinasjonspreparater eller ikke.

Nedsatt bentetthet

Det er lite trolig at bruk av kombinasjons­preparater kan påvirke bentetthet. En kohortstudie konkluderte med at det å noensinne ha brukt et kombinasjonspreparat ikke var assosiert med økt risiko for fraktur.

Depresjon og nedstemthet

Noen brukere av gestagenpreparater forteller om nedstemthet eller depresjon etter oppstart med ny prevensjonsmetode. Negative effekter av gestagen kan være forklaringen hos noen av disse kvinnene, men nedstemthet og depresjon kan også skyldes andre faktorer i livet.

En stor registerstudie fra Danmark, som fulgte over 1.000.000 kvinner gjennom 13 år, viste at det hos brukere av hormonell prevensjon var større risiko for å begynne med antidepressiva eller å bli lagt inn på sykehus med depresjon, enn kvinner som ikke brukte hormonell prevensjon. Det ble derimot ikke påvist noen direkte årsakssammenheng mellom hormonell prevensjon og økt risiko for depresjon. Risikoen økte mest hos de yngste prevensjonsbrukerne (15-19 år). Disse hadde en økt risiko på 80% for å starte på antidepressiva. I Danmark er det ca 1 % av kvinner mellom 15-19 år som bruker antidepressiva, ved samtidig bruk av hormonell prevensjon økte tallet til 1,8 %.

Heller ikke andre studier som har sett på risiko for depresjon ved bruk av hormonell prevensjon har klart å vise en årsakssammenheng, og resultatene spriker. Noen studier viser at p-piller kan gi økt forekomst av nedstemthet, andre viser ingen endring, og en studie viste en bedring i den totale populasjonen. Selv om en årsakssammenheng ikke er bevist vitenskapelig er det allikevel mye som taler for at hormonell prevensjon gir en økt risiko. Alle kvinner som starter med et kombinasjonspreparat bør informeres om dette på forhånd.

Depresjon kan være svært alvorlig for de kvinnene som opplever det, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der en mistenker at depresjonen skyldes et kombinasjonspreparat.

Dersom kvinnen bruker flerfasiske p-piller, og plagene er verst den siste uka på brettet, vil det hjelpe å skifte til monofasiske p-piller.

Det er ikke vist at noen av kombinasjonspreparatene er verre enn andre, når det gjelder økt risiko for depresjon.

Det er ikke vist at noen av kombinasjonspreparatene er verre enn andre, når det gjelder økt risiko for depresjon

Vektøkning

De fleste kvinner som starter med kombinasjonspreparater kan få en initial vektøkning på grunn av ødemer. Dette er hovedsakelig en østrogeneffekt. Anekdotiske historier om kvinner som går opp en BH-størrelse, finnes det ingen støtte for i litteraturen. Vektoppgangen i løpet av det første året er antagelig i gjennomsnitt rundt 500 gram.

Studier har vist at brukere av kombinasjonspreparater etter det første året i snitt legger på seg like mye som kvinner som ikke bruker hormonell prevensjon. Det er altså alder og livsstilsfaktorer som spiller inn, og ikke bruken av kombinasjonspreparater.

UFARLIGE BIVIRKNINGER

Kombinasjonspreparater kan gi en rekke ufarlige, men plagsomme bivirkninger, som skyldes hormonenes effekter på ulike kroppsfunksjoner. De fleste går over etter 1-3 måneder. Bivirkningene er imidlertid en viktig grunn til at kvinner slutter med kombinasjonspreparater. Det er derfor viktig å forberede førstegangsbrukeren på bivirkningene og minne om at de sannsynligvis vil gå over av seg selv.

Rapporterte plager kan være kvalme og svimmelhet, ømme bryster, hodepine, endret utflod, tap av libido, tørrhet i skjedeslimhinne, akne, fet hud og hår, endret blødningsmønster og leggkramper. Dersom plagene vedvarer, kan hun bytte merke.

Kvalme og svimmelhet

Dette er vanlige østrogeneffekter de første månedene, men går nesten alltid over. Ved p-pillebruk kan det hjelpe å ta pillene sammen med mat, med maksimalt mellomrom (24 timer), og/eller om kvelden, rett før hun legger seg.

Ødemer

Østrogen, men også gestagen, kan føre til at vann holdes tilbake i kroppen. Kontaktlinser kan bli ubehagelige å bruke på grunn av små endringer i hornhinnenes form.

Ømme bryster

Dette er vanligvis en forbigående gestageneffekt, på grunn av ødemer. Imidlertid kan også østrogen i noen tilfeller gi ødemer og smerter i brystene.

Hodepine

Hodepine skyldes ødemene. For mange vil plagene med hodepine forsvinne etter de første månedene. Noen opplever hodepine bare i den hormonfrie uka. Dette kan løses ved at kvinnen hopper over/utsetter den månedlige blødningen eller bruker kombinasjonspreparatet kontinuerlig. Hodepine i den hormonfrie uken kan også bedres ved å redusere det hormonfrie intervallet fra 7 til 4 dager.

Dersom kvinnen får fokal migrene med nevrologiske symptomer etter at hun har startet opp med et kombinasjonspreparat, skal kombinasjonspreparatet seponeres.

Utflod

Mange brukere av kombinasjonspreparater opplever økt mengde av sin vanlige utflod, ofte fargeløs eller hvitlig uten lukt. Slimet produseres i cervixkanalens sylinderepitel som vokser ut på cervix som ektopi. Dette er ufarlig. Utflod som lukter eller har uvanlig farge, skal undersøkes av lege.

Tap av seksuell lyst, tørrhet i slimhinnene

Disse plagene opptrer gjerne sammen, selv om tørr skjede kan opptre alene.

Nedsatt libido (sexlyst) har blitt rapportert i flere studier, men en har ikke klart å vise en direkte årsakssammenheng med bruk av kombinasjonspreparater. Tap av seksuell lyst og tørrhet i slimhinnene kan også skyldes psykisk stress, skyldfølelse eller dårlig forhold til partneren.

Nedsatt sexlyst kan oppleves som svært alvorlig for de kvinnene som opplever dette, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der en mistenker at nedsatt sexlyst skyldes kombinasjonspreparatet.

Dersom tørrhet i skjede opptrer alene, kan glidemiddel kan være til hjelp og kan kjøpes på apotek eller fås gratis på helsestasjoner.

Akne (kviser), fet hud, fett hår, økt kroppsbehåring

Dette er i hovedsak gestageneffekter, og kvinnen kan eventuelt forsøke et annet merke (med ulik type gestagen). Samtidig er det store individuelle forskjeller, og mange kvinner få mindre kviser ved oppstart av kombinasjonspreparater. En p-pille som gir forverring med kviser hos en kvinne, kan gi forbedring hos en annen, og motsatt.

Mellomblødninger

Mellomblødninger (gjennombruddsblødninger) er blødninger utenom de planlagte botfallsblødningene. Rundt 20 % av kvinnene som bruker p-piller vil oppleve mellomblødninger. Det er svært vanlig at kvinner oppleve forbigående plager med uregelmessige blødninger de første 3 månedene etter oppstart på et kombinasjonspreparat.

Det kan se ut som at p-ring gir en noe bedre blødningskontroll enn p-piller og p-plaster. Det er ingen signifikante forskjeller mellom p-plaster og p-piller.

Kvinner som bruker de lavdoserte énfase kombinasjons p-pillene (som inneholder 20µg etinyløstradiol) opplever oftere mellomblødninger enn brukerne av normaldoserte énfase kombinasjons p-piller (som inneholder 30µg etinyløstradiol). De lavdoserte énfase kombinasjons p-pillene har nok hormoner til å hindre eggløsning, men for mange kvinner er hormon­nivået for lavt til å ha kontroll på blødningene. For mer informasjon om hvordan kvinnen kan bytte fra lav- til normaldoserte kombinasjons p-piller, se Blødningsforstyrrelser som bivirkning i kapittel 1.2.1 P-piller.

Noen ganger finnes det klare årsaker til mellomblødningene, som for eksempel ­p-piller med lavt østrogeninnhold (20 μg), langt mellomrom mellom to piller, glemt pille eller redusert opptak på grunn av oppkast noen dager tidligere. Årsaken kan også være at kvinnen har hoppet over den hormonfrie uken flere ganger på rad.

Mellomblødninger kan ha andre årsaker enn selve kombinasjonspreparatet. Mellomblødninger kan være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Mellomblødninger kan også skyldes celleforandringer på cervix. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om en blødningene vedvarer, og en ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervicxcytologi hos kvinner under 25 år.

Ingen blødning

Av og til får ikke kvinnen blødning i den hormonfrie uka. Det skyldes at livmorslimhinnen ikke har klart å bygge seg opp; det er ingenting å avstøte. Dette er ufarlig og bør ikke føre til skifte av merke. Dersom det skjer to ganger på rad, bør hun ta en graviditetstest. Dersom kvinnen plages med mangelen på blødninger, kan det hjelpe å bytte til flerfase p-piller.

Hvit væske fra brystvortene

Dette skyldes vanligvis at kombinasjonspreparatet gir økt prolaktinnivå og dermed litt melkeproduksjon. Vedvarende plager er likevel indikasjon for måling av prolaktinnivå med tanke på hypofysetumor. Det er tvilsomt om bytte av merke vil hjelpe.

Kramper i leggene

Kramper i beina er ganske vanlig de første månedene med kombinasjonspreparater, men går som regel over. Det er tvilsomt om bytte av merke vil hjelpe. Kraftige smerter og hevelser i tykkleggen er imidlertid tegn på dyp venetrombose og krever øyeblikkelig undersøkelse.

5

KONTRAINDIKASJONER

  • Graviditet
  • Amming (første 6 måneder etter fødsel)
  • Post partum:

Første 3 uker (uten økt risiko for blodpropp)

Første 6 uker (med økt risiko for blodpropp)

  • BMI over 35
  • Alder over 35 år og røyker (eller sluttet for under 1 år siden)
  • Blodtrykk over 140/90 eller bruker blodtrykksmedisiner
  • Hjertesykdom (nå eller tidligere):

iskemisk hjerte- og karsykdom

klaffefeil (med komplikasjoner)

atrieflimmer

annen medfødt hjertefeil

kardiomyopati med nedsatt hjertefunksjon

  • Hjerneslag eller TIA (nå eller tidligere)
  • Venøs tromboembolisk sykdom:

Tidligere DVT eller LE

Økt familiær trombosetendens

  • Brystkreft (nå eller tidligere)
  • Økt heriditet for brystkreft (BRCA1/BRCA2)
  • Migrene (Uten aura: over 35 år. Med aura: alle)
  • Alvorlig leversykdom
  • Galleveissykdom med symptomer
  • Diabetes med varighet over 20 år eller med komplikasjoner
  • Lupus (SLE) med positive antifosfolipid antistoffer
  • Multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom

ABSOLUTTE KONTRAINDIKASJONER

Graviditet

Om en kvinne er sikkert gravid, skal hun ikke starte med et kombinasjonspreparat, på grunn av teoretisk risiko for påvirkning av foster. Det er likevel ikke vist at barn av kvinner, som ved feiltakelse har brukt hormonell prevensjon tidlig i svangerskapet, har høyere forekomst av misdannelser enn generelt i befolkningen. Vanlig bruk av kombinasjonspreparater har heller ingen abortfremmende effekt.

Post partum og amming

Hormonene fra p-piller, p-ring og ­p-plaster skilles i liten grad ut i brystmelk, men vil redusere mengden brystmelk. Ammende mødre anbefales derfor å vente med å starte på kombinasjonspreparater til sjette måned etter fødselen.

Dersom de ikke ammer, kan de som en hovedregel begynne med p-piller, p-ring og p-plaster 3 uker etter fødselen, men ikke tidligere på grunn av økt tromboserisikoen de første 3 ukene post partum.

Kvinner med økt tromboserisiko post partum (lengre immobilisering, blodoverføring ved forløsning, BMI over 30, post partum hemoragi, hastekeisersnitt, preeklampsi eller røyking) bør vente i 6 uker før oppstart av et kombinasjonspreparat.

Overvekt (BMI over 35)

Både overvekt og kombinasjonspreparater gir en økt risiko for blodpropp. I tillegg øker risikoen for arteriell tromboembolisk hendelse og hjerteinfarkt. Det er ikke enighet om det bør settes en grense for hvilke kvinner som anbefales bruk av kombinasjonspreparater. WHO har ingen vektbegrensninger i sine retningslinjer, mens den britiske gynekologiforeningen ikke anbefaler kombinasjonspreparater til kvinner med BMI over 35. Vi har valgt å følge «føre var-prinsippet», og følger rådet fra FSRH om en grense ved BMI over 35 som en absolutt kontraindikasjon. Gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

Et annet spørsmål er om prevensjonsmidler (som for eksempel p-piller) inneholder en tilstrekkelig mengde hormoner til at svært overvektige kvinner oppnår beskyttelse mot graviditet. Et problem er at overvektige kvinner ofte ekskluderes fra studier som omhandler prevensjon. I en britisk studie av p-pillebrukere fant en ut at kvinner med BMI over 30 hadde lavere serumkonsentrasjon av gestagen (31-54 %) enn normalvektige kvinner, men at dette likevel var nok til å hindre eggløsning.

Røyking og alder over 35 år

To metastudier viste at risikoen for hjerteinfarkt var økt hos brukere av kombinasjonspreparater, særlig hos røykere. Risikoen øker også med økende alder. Kvinner over 35 år som røyker bør derfor ikke bruke kombinasjonspreparater.

Dersom det har gått mer enn 1 år siden røykeslutt, kan kombinasjonspreparater vurderes hos kvinner over 35 år, dersom de ikke har øvrige tilleggsfaktorer for hjerte- og karsykdommer. Røykende kvinner under 35 år kan bruke kombinasjonspreparater.

Blodtrykk

Det er vist at kvinner som bruker kombinasjonspreparater og som har høyt blodtrykk har økt risiko for å få hjerteinfarkt og hjerneslag, men ikke økt risiko for VTE.

Blodtrykksgrensene ved oppstart med kombinasjonspreparater er 140/90.

Dersom blodtrykket er forhøyet, måles det igjen på slutten av konsultasjonen. Er det fortsatt forhøyet, bør blodtrykket sjekkes på nytt ved to påfølgende konsultasjoner med minst en måneds mellomrom. Kvinner med hypertensjon bør følges opp av fastlegen.

Selv om det ikke foreligger data om dette, anbefaler vi ikke at kvinner som bruker blodtrykksmedisiner samtidig bruker kombinasjonspreparater.

Det er omdiskutert hvorvidt det er nødvendig å ta inn kvinner som bruker kombinasjonspreparater til kontrolltime for oppfølging av blodtrykket. En studie fra Sør Korea viste at blodtrykket hos kvinner som brukte kombinasjonspreparater fikk økt blodtrykk. Kvinnene som hadde brukt kombinasjonspreprarater lengst (mer enn 2 år) hadde allikevel en svært liten økning. Overtrykket økte i gjennomsnitt med 6 mm Hg og undertrykket med 4 mm Hg. Disse endringene gikk også tilbake etter at kombinasjonspreparatet var seponert.

Vi vil derfor fastholde at det viktigste er å måle blodtrykk før oppstart av et kombinasjonspreparat, mens det ikke er nødvendig å måle blodtrykket på kontrolltime eller ved fornyelse av resept.

Unntaket fra dette er kvinner  over 40 år som bruker et kombinasjonspreparat. Disse bør ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med et kombinasjonspreparat etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter 6 måneders bruk.

Hjertesykdom

Flere tilstander er kontraindikasjoner for bruk av kombinasjonspreparater:

Iskemisk hjerte- og karsykdomsykdom

Pasienter med nåværende eller tidligere iskemisk hjertesykdom (for eksempel angina eller hjerteinfarkt) skal aldri ha kombinasjonspreparater på grunn av at de har stor risiko for nye hendelser.

Om kvinnen utvikler iskemisk hjerte- og karsykdom etter oppstart med et kombinasjonspreparat skal hun seponere preparatet.

Klaffefeil med komplikasjoner

Pasienter med medfødte klaffefeil og sykdommer som påvirker hjerteklaffene har økt risiko for arteriell blodpropp og dermed økt risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag. Kvinner med ukompliserte klaffefeil kan bruke kombinasjonspreparater, mens kvinner som har klaffefeil med komplikasjoner (pulmonal hypertensjon, atrieflimmer, tidligere subakutt bakteriell endokarditt) ikke skal bruke kombinasjonspreparater.

Atrieflimmer

Atrieflimmer gir økt risiko for stase, endotelskade og hyperviskositet (Virchows triade), og gir økt blodpropprisiko.

Annen medfødt hjertefeil

Grad av kirurgi og hjertefunksjon, samt andre mulig kompliserende faktorer vil variere mellom individer med medfødt hjertefeil. Bruk av kombinasjonspreparater bør derfor alltid være en absolutt kontraindikasjon, inntil det har blitt gjort en individuell vurdering av pasienten, i samarbeid med hjertelege.

Kardiomyopati med nedsatt hjertefunksjon

Kombinasjonspreparater kan øke væskeretensjonen, og kan dermed gi nedsatt hjertefunksjon hos kvinner med kardiomyopati. En kvinne som ikke bruker noen form for hjertemedisin kan klassifiseres som en med kardiomyopati med normal hjertefunksjon.

Hjerneslag

En metastudie viste at brukere av kombinasjonspreparater har en doblet risiko for å få hjerneslag. Pasienter med tidligere hjerneslag eller andre cerebrovaskulære hendelser (for eksempel TIA) skal derfor aldri bruke kombinasjonspreparater på grunn av at de har stor risiko for nye hendelser.

Kvinner som får hjerneslag etter oppstart med et kombinasjonspreparat må seponere det. En fin huskeregel for å kjenne igjen symptomene på hjerneslag er om noen plutselig får problemer med å prate tydelig, smile eller løfte hendene over hodet. En skal da ringe 113 så fort som mulig.

Venøs tromboembolisk sykdom

Kvinner som har eller tidligere har hatt dyp venetrombose (DVT) eller lungeemboli (LE), skal ikke bruke kombinasjonspreparater, på grunn av faren for forverring av tilstanden og fare for nye tromboemboliske hendelser. Dette gjelder også selv om de står på antikoagulantia.

Økt familiær trombosetendens

Kvinner som tidligere ikke har hatt VTE, men som har økt arvelig risiko, bør ikke bruke kombinasjonspreparater.

Kjent genvariant

Dersom kvinnen har økt familiær trombosetendens, skal hun ikke bruke kombinasjonspreparater, da dette ytterligere vil øke risikoen for blodpropp. Kjente genvarianter er aktivert protein C-resistens (faktor V Leiden), protrombin-mutasjon eller nedsatt funksjon av protein-C, protein S og antitrombin III. Ut over disse regner en at det finnes flere genvarianter som øker blodpropprisikoen, men som ennå ikke er kartlagt.

Utredning for de kjente genetiske årsakene til økt trombosetendens er bare aktuelt dersom det allerede er påvist en bestemt feil som årsak til tromboembolisk sykdom hos familiemedlemmer. Da kan utredningen bekrefte eller avkrefte at kvinnen har den aktuelle feilen. Har hun ikke feilen kan hun sannsynligvis frikjennes fra å ha økt trombosetendens, og hun kan bruke kombinasjonspreparater.

Blodpropp i familien uten kjent genvariant

Mange kvinner har familiemedlemmer som har hatt blodpropp uten at det er påvist noen genetisk årsak. Det er altså ikke sikkert at kvinnen har en nedarvet økt blodproppsrisiko. For disse kvinnene spriker anbefalingene om hvorvidt de kan anbefales å bruke kombinasjonspreparater eller ikke. Verdens helseorganisasjon (WHO) sier at metoden generelt kan benyttes, mens den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH) vurderer at bruk av metoden vanligvis ikke kan anbefales, med mindre ingen andre metoder er tilgjengelige eller akseptable.

Vi har i våre anbefalinger valgt å legge oss på den sikre siden, og anbefaler ikke kombinasjonspreparater for kvinner med spontan dyp venetrombose eller lungeemboli hos førstegradsslektninger (foreldre eller søsken) før 45-årsalder.

Dersom kvinnen kommer fra en familie med økt trombosetendens av ukjent årsak, er utredning og blodprøve unødvendig for å fastslå at hun ikke bør bruke kombinasjonspreparater. Selv om hun ved utredning skulle vise seg ikke å ha en av de kjente genetiske variantene, kan det ikke utelukkes at hun bærer en ukjent mutasjon som også gir økt trombosetendens.

Gestagenpreparater og kobberspiral er gode alternativer til de som ikke kan bruke kombinasjonspreparater på grunn av økt risiko for trombose.

Brystkreft

Kombinasjonspreparater skal ikke brukes ved tidligere eller nåværende brystkreftdiagnose. I de fleste tilfeller av brystkreft er tumorene hormonsensitive, og prognosen kan forverres ved bruk av kombinasjonspreparat.

Kvinner som er bærere av genvarianter (BRCA1 og BRCA2) har en ekstremt økt risiko for bryst- og eggstokkreft. En har ingen entydige bevis for at bruk av ­kombinasjonspreparater økter den allerede forhøyede risikoen for brystkreft, men for disse kvinnene vil enhver potensiell økt risiko være signifikant. Kvinner med BRCA1 og BRCA2 frarådes derfor å bruke kombinasjonspreparater.

Samtidig har det vært en diskusjon om hvorvidt disse kvinnene (bærere av gen­­variantene BRCA1 og BRCA2) kanskje vil ha en redusert totalrisiko for kreft, fordi bruken av kombinasjonspreparater reduserer risikoen for eggstokkreft.

Dersom kvinnen har tilfeller av ­spontant oppstått brystkreft i familien, benigne svulster eller udiagnostiserte kuler i bryst, regnes det som trygt å starte opp med kombinasjonspreparater.

Migrene

Flere enkeltstudier har vist at brukere av kombinasjonspreparater med migrene har en økt risiko for hjerneslag. En nylig metastudie har indikert at den økte slagrisikoen assosiert med migrene bare gjelder de som har migrene med aura.

Dessuten ser det også ut til at kombinasjonspreparater kan øke antall migreneanfall, og denne effekten kan også vedvare etter at kombinasjonspreparatet er seponert.

For kvinner med migrene gjelder følgende regler for bruk av kombinasjonspreparater:

  • Kvinner med migrene med aura skal aldri bruke kombinasjonspreparater
  • Kvinner over 35 år med migrene uten aura skal ikke bruke kombinasjonspreparater
  • Kvinner under 35 år med migrene uten aura kan bruke kombinasjonspreparater, men dersom hun utvikler migreneanfall med aura etter oppstart, må kombinasjonspreparatet seponeres

Om det er tvil om kvinnen har eller har hatt migrene med eller uten aura, rådfør deg med legen som har stilt diagnosen eller med en lege som har kunnskap om migrene. De aller fleste som har migrene med aura vil ha synsforstyrrelse med et karakterisk sikksakk-mønster.

Kvinner som utvikler migrene etter oppstart på et kombinasjonspreparat skal slutte på kombinasjonspreparatet. Det samme gjelder kvinner under 35 år som har migrene uten aura, men som utvikler migrene med aura, etter at de startet på kombinasjonspreparat.

Om det er svært lenge siden (>5 år) kvinnen hadde siste migreneanfall, så regner en fortsatt med at hun vil ha en økt risiko for hjerneslag dersom hun starter på et kombinasjonspreparat, og som en hovedregel skal kvinner ikke bruke kombinasjonspreparater hvis de noensinne har hatt migrene med aura. Samtidig er det lov å være pragmatisk dersom kvinnen har gode grunner til å velge et kombinasjonspreparat, men hvis kvinnen får nye migrene med aura etter oppstart skal kombinasjonspreparatet umiddelbart seponeres.

For kvinner som har migrene, med eller uten aura, er det trygt å bruke alle former for gestagen­preparater. En enkeltstudie konkluderte også med at bruken av gestagen p-piller med desogestrel (Cerazette eller Desogestrel Orifarm) kan halvere antall migreneanfall.

MIGRENE

 

Migrene defineres som tilbakevendende hodepine med minst 5 anfall med følgende kriterier:

1. Hodepineanfall med varighet 4-72 timer (<18 år: 2-72 timer).

2. Hodepinen har minst to av følgende kriterier:

a) Unilateral lokalisasjon (høyre eller venstre side) som kan variere fra anfall til anfall

b) Pulserende hodepine

c) Moderat eller alvorlig smerteintensitet (hemmer eller forhindrer normal daglig aktivitet)

d) Forverring av smerte ved normal bevegelse

3. Minst én av følgende tilleggssymptomer:

a) Hodepinen ledsaget av kvalme/oppkast

b) Hodepinen ledsages av lyd- og/eller lysoverfølsomhet

4. Andre årsaker er utelukket.

 

For at et migreneanfall skal karakteriseres som migrene med aura må pasienten også ha hatt minst to anfall med følgende kriterier:

1. Én eller flere av følgende reversible aurasymptomer:

a) Synsforstyrrelser, med såkalte positive fenomen (oftest sikksakk i synsfeltets ytterkant, andre linjer og figurer eller blinkende lys) eller negative fenomen (bortfall av synsfelt).

b) Sensoriske symptomer (for eksempel ­parestesier eller nummenhet)

c) Taleforstyrrelser (grad av afasi)

d) Motorisk forstyrrelse (ensidige pareser)

e) Hjernestammesymptomer (for eksempel dysartri, afasi, svimmelhet, ataksi, apraksi)

f) Retinale symptomer (hel eller delvis blindhet eller visuell forstyrrelse i bare ett øye, preget av blinkende lys og varierende farger)

2. Minst to av følgende fire karakteristikker:

a) Minst ett aurasymptom som øker eller spres gradvis over minst 5 minutter, og/eller to eller flere symptomer som kommer etter hverandre.

b) Hvert individuelle aurasymptom varer i 5-60 minutter

c) Minst ett symptom er unilateralt

d) Aurastymptomet kommer før (opptil 60 minutter) eller samtidig med hodepinen.

3. TIA eller en annen ICHD-3 diagnose som årsak til symptomene, skal være utelukket.

 

Lever- og gallesykdommer

Kombinasjonspreparater er kontraindisert ved enkelte alvorlige levertilstander som kreft i lever og alvorlig levercirrhose (skrumplever). Grunnen er bekymring for at kombinasjonspreparater kan forverre tilstanden.

Ved akutt hepatitt anbefales ikke kvinner å starte med kombinasjonspreparater. Hormonene metaboliseres av leveren, og kan føre til skade for kvinner som har nedsatt leverfunksjon.

Ved kronisk hepatitt eller bærertilstand er bruk av kombinasjonspreparater regnet som uproblematisk. Kvinner med symptomgivende galleblæresykdom, og som behandles medikamentelt for disse, skal ikke ha kombinasjonspreparater, da sykdommen og symptomene kan forverres. Asymptomatisk gallesten eller tidligere cholecystectomi er ikke kontraindikasjoner for bruk av kombinasjonspreparater.

Diabetes

Diabetes er vanligvis ingen kontraindikasjon for oppstart av kombinasjonspreparater. Unntaket er kvinner som har hatt diabetes med over 20 års varighet, eller diabetes og komplikasjoner (nevropati, nefropati, retinopati eller vaskulær sykdom). Grunnen er at diabetes gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer, men også noe økt risiko for venøs tromboembolisk sykdom. Gestagen kan øke insulinbehovet hos insulinavhengige. Ved prevensjonsforskrivning hos kvinner som bruker insulin, bør dette gjøres i samarbeid med legen som styrer insulinbehandlingen.

SLE

Pasienter med systemisk lupus erytematosus (SLE) har økt risiko for iskemisk hjertesykdom, hjerneslag og VTE. Ut fra dagens kunnskap ansees det som trygt for de fleste kvinner med SLE å bruke hormonell prevensjon. Unntaket er personer med antifosfolipid antistoffer, da disse pasientene har en betydelig økt risiko for både arteriell og venøs trombose. Kvinner med SLE og positiv (eller ukjent) antifosfolipidantistoffer, skal aldri bruke kombinasjonspreparater.

Ved prevensjonsforskrivning hos kvinner med SLE, bør dette gjøres i samarbeid med legen som styrer behandlingen mot grunnlidelsen.

MULIGE KONTRAINDIKASJONER

Multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom

Det er mange faktorer som gir økt risiko for hjerte- og karsykdom. Alder over 35 år, høyt blodtrykk, røyking, diabetes, migrene, hyper­lipidemi, overvekt og opphopning av hjertesykdom eller hjerneslag i familien er de viktigste. Selv om de enkelte faktorene alene ikke nødvendigvis gjør bruken av kombinasjonspreparater kontraindisert, kan summen av flere slike risikofaktorer gi en uakseptabel forhøyet risiko. Ved flere risikofaktorer bør en foreta en nøye risikovurdering sammen med kvinnen. Informer kvinnen om at gestagen­preparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

Noen kvinner vil ønske å starte på eller fortsette bruken av et kombinasjonspreparat til tross for at det medfører økt risiko for hjerte- og karsykdom. I slike tilfeller er det viktig at en informerer nøye om risikoøkningen, og journalfører at kvinnen har tatt valget, har fått informasjon og aksepterer den forhøyede risikoen som kombinasjonspreparatet medfører.

Hyperlipidemi

Økt nivå av kolesterol og lipider er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Som nevnt under forrige avsnitt, må en vurdere den totale risikoen, og der det er flere faktorer til stede, er det naturlig å anbefale gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler.

Det er likevel ikke anbefalt å ta blodprøve for å teste lipidverdier hos kvinner før oppstart med kombinasjonspreparater, ut fra et kostnads-/nytteperspektiv.

Familiær hyperkolesterolemi

En regner med at rundt 10.000 personer i Norge (det vil si om lag 1 av 500) har såkalt familiær hyperkolesterolemi (FH). FH gir en fire ganger økt risiko for prematur hjerte- og karsykdom. Dette er ofte normalvektige personer som har en arvelig (genetisk) disposisjon og forhøyede lipidverdier. Disse pasientene starter ofte tidlig med behandling, fra cirka 18 års alder (anbefalinger fra Lipidklinikken på Rikshospitalet). Da de kolesterolsenkende medikamentene har teratogene (fosterskadelige) effekter er det svært viktig at kvinner under slik behandling også bruker sikker prevensjon. Disse pasientene bør anbefales gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler. Samtidig har Lipidklinikken over 15 års erfaring med unge kvinner under behandling som bruker p-piller, og har så langt ikke hatt negative erfaringer med dette.

Kirurgi og immobilisering

Ved større kirurgiske inngrep øker risikoen for tromboemboliske hendelser. Både inngrepet i seg selv og påfølgende immobilisering som for eksempel sengeleie og rullestolbruk bidrar til den økte risikoen.

Dersom en kvinne som bruker kombinasjonspreparat skal gjennomgå en elektiv større kirurgisk prosedyre med postoperativ forlenget immobilisering, anbefales hun:

  • enten å seponere kombinasjonspreparater 4 uker før inngrepet, til 2 uker etter full mobilisering.
  • eller å bruke Fragmin eller annen tromboseprofylakse. Dette gjøres i så fall i samarbeid med kirurgen.

Rullestolbrukere eller andre kvinner med lengre tids immobilisering anbefales ikke å bruke kombinasjonspreparater på grunn av økt risiko for blodpropp.

IKKE KONTRAINDIKASJONER

Snus

Det er gjort få studier som har sett på om kvinner som bruker hormonell prevensjon og som samtidig snuser har en økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Ut fra dagens kunnskap er ikke snusbruk en kontraindikasjon for bruk av kombinasjonspreparater.

Inflammatoriske tarmsykdommer

Chrons sykdom og ulcerøs colitt er ikke kontraindikasjoner for kombinasjonspreparater. Studier har vist at personer med slike tilstander har tilstrekkelig opptak av hormoner via tarm, og at hormonell prevensjon trolig ikke forverrer tilstanden.

Depresjon

Depresjon er i seg selv ingen kontraindikasjon, men enkelte medikamenter brukt til behandling av depresjon kan interagere med kombinasjonspreparater (se interaksjoner).

Åreknuter

Overfladiske åreknuter eller ­overflatisk tromboflebitt (årebetennelse) regnes ikke som kontraindikasjon for bruk av kombinasjonspreparater.

Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokkene

Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokker er ikke kontraindikasjon for å starte eller fortsette med kombinasjonspreparater.

Hypotyreose og bruk av levotyroksin

Ingen hormonell prevensjon er kontraindisert hos kvinner med hypotyreose som bruker levotyroksin (for eksempel Levaxin). Det er allikevel viktig å merke seg at det ikke er uvanlig at disse kvinnene vil ha behov for en høyere dose av levotyroksin, på grunn av østrogenpåvirkningen (se mer under Interaksjoner).

INTERAKSJONER SOM NEDSETTER SIKKERHETEN

Mange medikamenter og naturlegemidler kan interagere med kombinasjonspreparater. Oftest er denne effekten så liten at samtidig bruk likevel ikke nedsetter effekten av prevensjonen.

Det er hovedsakelig enzyminduserende legemidler som kan nedsette effekten av hormonell prevensjon ved å øke metaboliseringen av østogen og gestagen, og dermed senke biotilgjengeligheten. Dette gjelder under bruk, og i inntil 28 dager etter at kvinnen har sluttet med det enzyminduserende legemiddelet. Kvinner som bruker, eller nylig har brukt enzymninduserende legemidler (siste 28 dager), bør rådes til å bruke prevensjonsmidler der sikkerheten ikke påvirkes av enzyminduserende legemidler: hormonspiral, kobberspiral eller p-sprøyte.

Nedenfor har vi nevnt de viktigste medikamentene som er kontraindikasjoner for bruk av gestagenpreparatene:

Antiepileptika

Bruk av enzyminduserende ­antiepileptika/antikonvulsiva som fenytoin, karbamazepin, barbiturater, primidon, topiramat, okskarbazepin, rufinamid, perampanel, eslikarbazepinacetat, samt det ikke-enzym­induserende medikamentet lamotrigin regnes som kontraindikasjon for bruk av alle kombinasjonspreparater, fordi de reduserer effekten av prevensjonsmiddelet.

Samtidig bruk av kombinasjonspreparat og epilepsimedisinen lamotrigin ser dessuten ut til å øke hyppigheten av epilepsianfall.

Antimikrobielle midler

Bruk av de enzyminduserende antibiotikaene rifampicin og rifabutin, samt antivirus-protease­hemmeren ritonavir, kan nedsette effekten av kombinasjonspreparater, og skal ikke brukes samtidig.

Alle andre antibiotika og midler mot sopp, parasitter og virus, er ikke-enzyminduserende medikamenter og vil ikke nedsette effekten av kombinasjonspreparater. (Unntaket fra dette er medisiner til behandling av pasienter med hiv eller aids.) Det er allikevel verdt å være obs på at disse medikamentene kan gi oppkast eller diaré som bivirkning, noe som kan nedsette effekten av p-piller som tas per os.

Johannesurt

Bruk av det enzyminduserende naturlege­middelet johannesurt (Hypericum perforatum), med det norske navnet prikkperikum, har i enkelte studier vist å nedsette serum­konsentrasjonen av hormoner. Dette gir nedsatt beskyttelse mot graviditet og økt risiko for mellomblødninger. På bakgrunn av dette anbefaler vi ikke at kvinner som tar johannesurt bruker kombinasjonspreparater.

ANDRE INTERAKSJONER

Pasienter som bruker levotyroksin pga hypo­tyreose eller insulin pga diabetes, kan som regel bruke et kombinasjonspreparat, men vil ofte ha behov for å justere medikamentdoseringen etter oppstart med kombinasjonspreparatet.

Levotyroxin

Pasienter som starter med østrogenholdige preparater mens de bruker levotyroksin, vil ofte oppleve symptomer på hypotyreose i en tid etter oppstart. Ofte stabiliserer dette seg i løpet av 3 måneder, men noen kvinner vil ha behov for å øke dosen av levotyroksin. Anbefal kvinnen å ta blodprøver for en kontroll av stoffskiftet, tidligst 12 uker etter oppstart av et kombinasjonspreparat.

Insulin

Samtidig bruk av kombinasjonspreparater og insulin hos pasienter med diabetes vil ofte føre til et økt insulinbehov. Anbefal kvinnen å følge opp blodsukkermålinger for avdekke om hun trenger å øke insulindosene.

P-piller

6

P-PILLER

Du finner oversikt over alle p-piller på det norske markedet i tabellen i kapittel 1 Prevensjonsmidler.

P-piller er den vanligste formen for hormonell prevensjon i Norge, og har høy sikkerhet. Sikkerheten er imidlertid brukeravhengig, og kvinnen må huske å ta en pille hver dag, utenom de pillefrie ukene. P-piller gir et forutsigbart blødningsmønster. En ulempe er at pillene gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.

BRUKSMÅTE

Valg av p-piller

Forskjellen mellom merkene er trolig små, og det er vanskelig å forutse hvilken p-pille som passer best for den enkelte. Noen kvinner har egne preferanser, kanskje ønsker de for eksempel det samme merket som venninnen bruker.

Imidlertid har studier på de ulike gestagen­typene vist at risiko for tromboemboliske hendelser er noe ulik (les mer om ulik risiko for blodpropp mellom de ulike p-pilletypene i kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater). P-piller som inneholder levonorgestrel er assosiert med lavest risiko for tromboemboliske hendelser. Derfor anbefales det å velge et p-pillemerke som inneholder levonorgestrel som førstevalg (Microgynon, Oralcon, Loette eller Almina), dersom kvinnen ikke har preferanser for en av de andre p-pillemerkene.

Nyere studier viser at lavdoserte p-piller med levonorgestrel (Loette/Almina; inneholder 20 µg etinyløstradiol) trolig har litt lavere blodpropprisiko enn de normaldoserte p-pillene med levonorgestrel (Microgynon/Oralcon; inneholder 30 µg etinyløstradiol). Samtidig gir de lavdoserte p-pillene økt risiko for mellomblødninger, særlig ved forskyvning av blødning eller ved kontinuerlig bruk, sammenlignet med de normaldoserte. Ut fra empirisk erfaring gjennom mange år på Sex og samfunn har vi erfart at brukere av Loette/Almina derfor oftere enten vil autoseponere eller komme til ny konsultasjon på grunn av mellomblødninger enn tilfellet er for brukere av Microgynon/Oralcon. Loette/Almina er også litt dyrere enn Microgynon/Oralcon.

På bakgrunn av dette mener vi at Microgynon/Oralcon eller Loette/Almina fortsatt bør regnes som likeverdige førstevalg. Selv om Loette har noe mindre blodpropprisiko er det større risiko for mellomblødninger, autoseponering og den er litt dyrere.

Microgynon, Oralcon, Loette eller Almina er førstevalg av p-pillene, dersom kvinnen ikke har noen preferanse

Énfasepiller
Énfase betyr at alle de aktive pillene på brettet inneholder samme hormondose. De fleste p-pillemerkene er énfasepiller.

Flerfasepiller
Flerfase eller sekvens betyr at de aktive pillene på brettet inneholder ulike doser med hormoner. Mens det tidligere fantes mange merker med flerfasepiller (for eksempel Trinordiol og Trionetta) er Synfase og Qlaira de eneste flerfasepillene på markedet i Norge i dag. Det er ingen forskjell i sikkerheten på énfase- og flerfasepiller.

Start av énfase p-piller

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med p-piller i løpet av de 5 første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Det skyldes at de første dagene etter menstruasjonens start uansett er en sikker periode.

Kvinnen kan likevel starte med p-piller når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de 5 første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått 7 dager. Regelen om 7 dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Start av flerfase p-piller

Ved oppstart av flerfasepillene Synfase og Qlaira gjelder helt egne regler.

Synfase
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med Synfase den første dagen av en menstruasjon. Oppstart med Synfase, utenom første dag, gjør at hun ikke er sikker før det har gått 14 dager.

Qlaira
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med Qlaira den første dagen av en menstruasjon. Oppstart med Qlaira, utenom første dag, gjør at hun ikke er sikker før det har gått 9 dager.

Tradisjonell bruk av p-piller

En pille tas hver dag til brettet er tomt. Pillene bør tas omtrent til samme tid hver dag.

21-pakningene har virksomme piller med likt hormoninnhold i alle tablettene (unntaket er flerfasepillen Synfase). Etter endt brett kan hun enten forskyve blødningen ved å starte rett på nytt brett neste dag, eller hun kan ta opptil 7 dagers pause før hun begynner på nytt brett.

I denne pillefrie uken vil hun få en bortfallsblødning, men er hele tiden beskyttet mot graviditet.

En kan gjerne anbefale kvinnen å ta en kortere pause enn 7 dager mellom to pillebrett. Oftest vil 3-4 dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den pillefrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-pillen og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen. 28-pakningene har placebopiller på slutten av brettet slik at kvinnen kan ta en pille hver dag. Loette, Almina, Marvelon, Mercilon, Synfase, Yasmin og Yasminelle har 7 placebopiller, Yaz og Zoely har 4 og Qlaira har 2. Fordelen med placebopiller er den faste rutinen med at kvinnen tar en pille hver dag. Ulempen kan være forvirring og misforståelser om hvilke piller som faktisk inneholder hormoner, og dermed økt mulighet for feil.

Kontinuerlig bruk av p-piller

Den pillefrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Studier har ikke vist at det er noen fordeler med å ha en slik pillefri uke. Samtidig er det heller ikke påvist negative bivirkninger ved kontinuerlig bruk av p-piller ut over 3 uker. Ettersom de fleste svangerskap hos p-pillebrukere oppstår i tilknytning til den pillefrie uka, er p-piller sikrere jo færre pillefrie uker kvinnen tar. En mulighet er å ta p-pillen kontinuerlig til hun begynner å blø og så ta 4-7 dager pause, før hun begynner på nytt brett. Et annet alternativ er å ta 2-3 brett i strekk før hver pillefrie periode.

Instrukser til kvinner som vil ha mer enn 21 dager mellom to pillefrie uker

21-pakninger med Microgynon, Oralcon, Marvelon, Yasmin og Yasminelle

Fortsett på nytt brett uten pause. Ta pillefri uke når det passer, helst på slutten av ett brett.

Husk: Ta aldri lenger pause enn 7 dager. Ta alltid piller i minst 21 dager (ett brett) mellom to pauser.

28-pakninger med Loette, Almina, Marvelon, Mercilon, Yasmin og Yasminelle

Hopp over alle placebopillene (pille 22-28) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom enda lenger utsettelse er ønskelig. Ta inntil 7 dagers pause eller placebopillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid hormonholdige piller i minst 21 dager mellom to pauser.

21-pakning og 28-pakning med Synfase

Bare de midterste hvite pillene (pille 8-16) på brettene kan benyttes til å utsette blødningen. Når den siste hvite pillen på ett brett er tatt, begynner du på den første hvite på det nye brettet. De blå pillene som blir til overs på brettene skal kastes. Du kan fortsette med de hvite pillene så lenge du ønsker å utsette blødningen. Ta deretter inntil 7 dagers pause og begynn fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid minst ett helt brett mellom to pauser.

28- pakning med Yaz og Zoely

Hopp over alle placebopillene (pille 25-28, Yaz: hvite og Zoely: gule) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom lenger utsettelse er ønskelig. Ta fire dagers pause eller placebo­pillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid hormon­holdige piller i minst 24 dager mellom to pauser.

28-pakning med Qlaira

Bare de midterste lysegule pillene (pille 8-24) på brettene kan benyttes til å utsette blødningen. Når den siste lysegule pillen på ett brett er tatt, begynner du på den første lysegule pillen på det nye brettet. De pillene som blir til overs på brettene skal kastes. Du kan fortsette med de lysegule pillene så lenge du ønsker å utsette blødningen. Ta deretter fire dagers pause eller de siste fire pillene på brettet (2 mørkerøde og 2 hvite) og begynn fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid minst ett helt brett mellom to pauser.

Bytte mellom p-piller

Dersom kvinnen ønsker å skifte til en annen p-pilletype skal hun fullføre brettet. Ved bytte fra 21-pakning kan hun starte på det nye brettet etter en pillefri uke eller hun kan hoppe over den pillefrie uken. Ved bytte fra 28-pakning skal hun ikke ta noen pause før nytt brett.

Dersom kvinnen har glemt noen av de aktive pillene på det siste brettet, bør hun begynne rett på nytt brett med nye p-piller, uten å ta pillefri uke eller placebopillene på det forrige brettet.

Slutte med p-piller

Vanligvis bør kvinnen fullføre brettet. Hun er beskyttet i de første 7 dagene etter siste pille på et 21-brett.

P-pillene kan seponeres når som helst og ovulasjonen vil raskt etableres.

Glemt p-piller

Eggstokkene trenger en viss tid uten ­p-piller før et egg er modent og slippes løs. Etter den hormonfrie perioden mellom 2 brett har eggstokkene hatt opptil 7 dager uten p-piller. Dette er ikke tilstrekkelig for eggløsning.

Dersom den hormonfrie perioden forlenges kan imidlertid faren for eggløsning øke. Derfor er det størst fare for eggløsning dersom kvinnen glemmer p-piller i nærheten av den pillefrie uka, altså enten på begynnelsen eller på slutten av ett brett. Glemmer hun piller på slutten av brettet, kan hun bøte på dette ved å sløyfe den hormonfrie uka.

Det er viktig å merke seg at det er forskjell på å glemme piller på et énfasebrett (Microgynon, Oralcon, Loette, Almina, Marvelon, Mercilon, Yasmin, Yasminelle, Yaz og Zoely) og et flerfasebrett (Synfase og Qlaira).

Kvinner som ofte glemmer piller bør rådes til å bytte til langtidsvirkende prevensjon

Når en skal gi råd til kvinner som har glemt p-piller finner en ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH) for énfasepiller. For flerfasepillene har vi kun produsentens pakningsvedlegg å støtte oss til.

Glemt én énfasepille

Dersom kvinnen har glemt bare én pille (det vil si der det har gått mer enn 24 timer, men mindre enn 48 timer, siden forrige pille), uansett hvor hun er på brettet, regnes hun fortsatt som beskyttet mot graviditet. Dette gjelder også om hun starter på nytt brett en dag for sent.

Hun skal ta en pille så snart som mulig og deretter fortsette med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta 2 piller samme på dag.

Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid.

Hun trenger ikke å bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 7 dagene. Hun trenger heller ikke å bruke nødprevensjon. Dersom kvinnen ønsker å ta en pillefri uke før neste brett, kan hun gjøre det.

Glemt to eller flere énfasepiller

Dersom kvinnen glemmer 2 eller flere piller (det vil si der det har gått mer enn 48 timer siden forrige pille), kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Dette gjelder også om hun starter på nytt brett 2 eller flere dager for sent.

1. Skal hun ta pillene hun har glemt?

Kvinnen skal ta den siste pillen hun har glemt så fort som mulig og ta neste pille etter en stund. De andre glemte pillene kastes.

Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta tirsdags- og onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Tirsdagspillen kaster hun. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid.

2. Trenger hun ekstra beskyttelse?

Ja, hun må bruke kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene.

3. Hva om hun allerede har hatt samleie?

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie i løpet av de siste 7 dagene, og hun har glemt 2 eller flere piller den første uken av brettet, anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

4. Hva gjør hun i fortsettelsen?

Dette er avhengig av hvor hun er i syklus, og hvilket p-pillemerke hun bruker:

Brukere av Microgynon, Loette, Oralcon, Marvelon, Mercilon, Yasmin og Yasminelle: Dersom hun har glemt minst 2 piller i løpet av brettet, og den siste glemte pillen er en av pillene mellom nr. 1 – 14 (de første 2 ukene på brettet), fortsetter hun på brettet. Hun kan ta hormonfri pause før neste brett eller fortsette på nytt brett uten hormonfri pause. Dersom hun har glemt minst 2 piller i løpet av brettet, og den siste glemte pillen er en av pillene mellom nr. 15 – 21 (den tredje uken på brettet), fortsetter hun på brettet til alle pillene med hormoner er tatt. Hun skal så fortsette rett på nytt brett uten å ta hormonfri pause.

Brukere av Yaz og Zoely: Dersom hun har glemt minst 2 piller i løpet av brettet, og den siste glemte pillen er en av pillene mellom nr. 1 – 17, fortsetter hun på brettet. Hun kan ta hormonfri pause før neste brett eller fortsette på nytt brett uten hormonfri pause. Dersom hun har glemt minst 2 piller i løpet av brettet, og den siste glemte pillen er en av pillene mellom nr. 18 – 24, fortsetter hun på brettet til alle pillene med hormoner er tatt. Hun skal så fortsette rett på nytt brett uten å ta hormonfri pause.

Glemt flerfasepillen Synfase

Dersom kvinnen har glemt 1 eller flere piller i løpet av ett brett (det vil si der det har gått mer enn 36 timer mellom 2 piller), kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Hun skal ta den (siste) glemte pillen så fort som mulig og fortsette som vanlig neste dag. Dette kan bety at hun må ta 2 piller samme på dag.

Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta tirsdags- og onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Tirsdagspillen kaster hun. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid.

Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 14 dagene.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie de siste 7 dager før den siste glemte pillen anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

Glemt flerfasepillen Qlaira

Dersom kvinnen har glemt en pille i løpet av ett brett (det vil si der det har gått mer enn 36 timer mellom 2 piller), kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Anbefalingene en gir til kvinnen avhenger av hvilken pille hun har glemt:

Glemt 1 pille dag 1-9: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og fortsett deretter med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta 2 piller samme på dag. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 9 dagene. Om hun har hatt ubeskyttet samleie de siste 7 dager før den siste glemte pillen anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

Glemt 1 pille dag 10-17: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og fortsett deretter med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta 2 piller samme på dag. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 9 dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 18-24: Hun skal ikke ta den glemte pillen. Kast brettet, og start på nytt brett. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 9 dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 25-26: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og fortsett deretter med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta 2 piller samme på dag. Hun trenger ikke å bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 9 dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.

Dersom kvinnen glemmer 2 eller flere piller eller starter på nytt brett 2 eller flere dager for sent: Kast brettet, og start på nytt brett. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 9 dagene. Om hun har hatt ubeskyttet samleie de siste 7 dager før den siste glemte pillen anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

Oppkast, kraftig diaré

Dersom kvinnen kaster opp innen 2 timer etter at hun har tatt en pille skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på nytt skal hun ikke ta flere enn 2 piller på en dag. Hun regnes fortsatt som sikker mot graviditet. (Unntakene fra denne regelen er flerfasepillene Synfase og Qlaira: dersom hun kaster opp pille nr. 2, skal hun følge prosedyrene for glemt pille).

Om hun har oppkast eller svært kraftig diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, skal hun følge prosedyren for glemt 2 eller flere piller.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-piller. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 skal ikke bruke kombinasjonspreparater.

Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-piller, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.

Aldersgrense

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon. Noen kvinner som sliter med dysmenoré og menometroragi etter menarke (den første menstruasjonsblødningen) kan ha god effekt av å bruke et kombinasjons p-pille for å regulere blødningene, selv om de ikke ennå har behov for prevensjon.

Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av kombina­sjons p-piller kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke kombinasjons p-piller.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom kan kombinasjons p-piller brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat (ikke p-sprøyte) eller til hormonfri prevensjon.

Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker kombinasjons p-piller, selv ikke om en tar blodprøven i den pillefrie uken.

7

BYTTE TIL P-PILLER

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-piller, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-piller må tilleggsprevensjon uansett benyttes.) Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene (9 dager ved bytte til Qlaira) etter oppstart med p-piller. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-piller.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-piller.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-piller.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-piller.

Bytte fra gestagen p-pille. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-pille uten opphold.

Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-pille uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager (9 dager ved bytte til Qlaira).

Bytte fra p-sprøyte. Start med p-piller senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-pille samme dag som p-staven fjernes.

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-piller 7 dager (9 dager ved bytte til Qlaira) før hormonspiralen fjernes.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen umiddelbart starter med p-piller (unntaket er Qlaira, som må startes første dag av menstruasjonen). Alternativt kan hun starte med p-piller minst 7 dager før kobberspiralen fjernes (for Qlaira må hun starte minst 9 dager før fjerning av spiralen).

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-piller og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om vanligste symptomer på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-pillene og legebesøk.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.

Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-piller.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for 3 år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. En kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-pillene. De yngste førstegangsbrukerne av p-piller er antakelig de som trenger mest veiledning.

Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-piller bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-piller etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter 6 måneders bruk.

Bytte ved mellomblødninger

Brukere av Loette/Almina bytter til Microgynon/Oralcon

Brukere av Mercilon bytter til Marvelon

Brukere av Yasminelle eller Yaz bytter til Yasmin

 

Tabellen viser hvilke normaldoserte p-piller en kvinne bør bytte til dersom mellomblødninger er den eneste bivirkningen hun opplever på en lavdosert p-pille

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-piller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om en blødningene vedvarer, og en ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervicxcytologi hos kvinner under 25 år.

Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første 3 månedene etter oppstart på et kombinasjonspreparat. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner er det viktig å utelukke soi, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med kombinasjonspreparatet til hun har brukt det i 3 måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.

Det er observert at kvinner som bruker de lavdoserte énfase p-pillene (som inneholder 20µg etinyløstradiol) oftere plages med mellomblødinger enn de som bruker de normaldoserte p-pillene (som inneholder 30 µg etinyl­østradiol). Kvinnene med de lavdoserte p-pillene vil oftere merke mellomblødninger, og særlig om de har hoppet over mensen. Om kvinnen ellers er fornøyd med sitt p-pillemerke, og kun ønsker bedre blødningskontroll, har det ofte god effekt å bytte til et normaldosert p-pillemerke med de samme variantene av østrogen og gestagen som hun allerede bruker.

Selv om det ikke foreligger evidens, har vi empiri for at det for mange kvinner kan hjelpe å bytte til et annet merke med et annet gestagen.

P-ring har vist å ha noe bedre blødnings­kontroll enn p-piller.

P-ring

6

P-RING

Navn Virkestoffer Pris
NuvaRing etonogestrel 11,7 mg,
etinyløstradiol 2,7 mg
368,50 kr
3 ringer

P-ringen er en myk, elastisk og gjennomsiktig ring av vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel og østrogenet etinyl­østradiol. Den har en ytre diameter på 5,4 cm. Kvinnen legger selv ringen inn vaginalt, 1 ring per måned. Absorpsjonen skjer via vaginalslimhinnen og det fører til en lav og jevn serumkonsentrasjon i blodet. En fordel med p-ring er at kvinnen ikke behøver å huske å ta en pille hver dag. En ulempe er at p-ring gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.

BRUKSMÅTE

Valg av p-ring

Det finnes én type p-ring på markedet i dag. Den heter NuvaRing og koster cirka 125 kroner per ring, og cirka 370 kroner for en pakke (som inneholder 3 p-ringer).

Starte med p-ring

Kvinner som har regelmessig menstruasjoner, er sikker fra første dag dersom hun setter inn den første p-ringen i løpet av de 5 første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep, er hun sikker mot graviditet fra starten.

Kvinnen kan starte med p-ring når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de 5 første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått 7 dager.

Regelen om 7 dager gjelder også kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Tradisjonell bruk av p-ring

Kvinnen setter inn og tar ut p-ringen selv. Det er viktig med god håndhygiene. Kvinnen må finne en behagelig stilling, enten stående med benet løftet opp, sittende på huk eller liggende på ryggen. Ringen holdes mellom pekefinger og tommel, presses sammen og føres inn i skjeden. Når ringen er satt riktig på plass skal den ikke merkes.

Etter 3 uker skal ringen tas ut ved å gripe den fremre kanten og trekke ringen ut. Ringen må kastes sammen med det vanlige avfallet, ikke i toalettet. Ringen skal sitte inne i 3 sammenhengende uker og skal tas ut på samme ukedag som den ble satt inn. I den påfølgende uken skal hun ikke bruke noen ring.

Normalt vil kvinnen få en bortfallsblødning, vanligvis 2-3 dager etter at ringen er tatt ut. Etter en ukes pause, på samme ukedag, setter kvinnen inn en ny ring. Ny ring skal settes inn selv om blødningen ikke skulle være avsluttet ennå. En kan bruke tamponger selv om ringen er satt inn.

En kan gjerne anbefale kvinnen å gjøre den ringfrie pausen kortere enn 7 dager. Oftest vil 3-4 dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-ringen og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.

Ringen er holdbar til utløpsdato ved oppbevaring i kjøleskap, men bare 4 måneder i romtemperatur (ikke over 30 °C).

Kontinuerlig bruk av p-ring

Den hormonfrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie uker og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste svangerskap hos p-ring­brukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie uka, er p-ring sikrere jo færre hormonfrie uker kvinnen tar.

En mulighet kan være å ta p-ring kontinuerlig til en begynner å blø og så ta 4-7 dager pause, før en setter inn en ny ring. Et annet alternativ er å bruke 2-3 p-ringer i strekk før en hormonfri uke.

Glemt p-ring etter hormonfri uke

Hvis kvinnen glemmer å sette inn ny p-ring etter den hormonfrie uken, men husker å sette inn ringen innen 48 timer fra det tidspunktet hun egentlig skulle ha satt inn ny ring, regnes hun fortsatt som sikker mot graviditet. Dette betyr med andre ord at det hormonfrie intervallet kan være opptil 9 døgn, gitt at hun har brukt p-ringen korrekt de siste 3 ukene før det hormonfrie intervallet.

Hvis kvinnen glemmer å sette inn ny ring etter den hormonfrie uken, og det hormonfrie intervallet har vært mer enn 9 døgn, har hun høy risiko for å bli gravid. Hun skal sette inn ny p-ring så snart hun husker det. Hun får dermed ny «dag 1». Hun må bruke tilleggsprevensjon de 7 første dagene. Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie i løpet av de siste 7 dagene, anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

P-ring ute av skjeden

En sjelden gang kan ringen støtes ut, for eksempel ved fjerning av tampong eller ved toalettbesøk. En kan skylle ringen i kaldt eller lunkent vann (ikke varmt vann), før den settes inn igjen. Dersom ringen er ute av skjeden i mindre enn 3 timer i løpet av ett døgn, vil hun alltid være beskyttet mot graviditet.

Ved samleie

Vanligvis er det uproblematisk for kvinnen å ha samleie mens ringen sitter i skjeden. Fører ringen til ubehag under samleie kan den tas ut, men som en hovedregel ikke være ute lengre enn 3 timer per døgn.

P-ring ute av skjeden den første uken

P-ringen frigir nok hormoner til at en kan være uten ring i opptil 3 timer i løpet av ett døgn, den første uken (uken etter det hormonfrie intervallet).

Dersom ringen er ute av skjeden i mer enn 3 timer den første uken skal hun sette inn ringen så snart som mulig. Ringen skal ikke tas ut de neste 7 dagene. Hun må også avstå fra samleie eller bruke kondom de neste 7 dagene. Hvis hun har hadde samleie uten kondom i de 7 dagene før ringen var ute av skjeden, kan det være aktuelt med nødprevensjon i tillegg. Kvinnen kan velge å ha et hormonfritt intervall før hun bytter til ny ring, som vanlig.

P-ring ute av skjeden den andre uken

I løpet av andre uke tillates det at ringen kan være ute av skjeden i opptil 48 timer, gitt at hun har brukt ringen korrekt de siste 7 dagene før dette. Hun skal sette inn ringen så raskt som mulig og regnes fortsatt som sikker mot graviditet.

Dersom ringen er ute av skjeden i mer enn 48 timer i løpet av den andre uken, er hun ikke lenger nødvendigvis beskyttet mot graviditet. Hun skal sette inn ringen så fort som mulig, og må bruke tilleggsprevensjon de neste 7 dagene. Det er som regel ikke nødvendig med nødprevensjon selv om hun har hatt ubeskyttet samleie de siste 7 dagene. Kvinnen kan velge å ha et hormonfritt intervall før hun bytter til ny ring, som vanlig.

P-ring ute av skjeden den tredje uken

I løpet av den tredje uken tillates det at ringen kan være ute av skjeden i opptil 48 timer, gitt at hun har brukt ringen korrekt de siste 7 dagene før dette. Hun skal sette inn ringen så raskt som mulig og regnes fortsatt som sikker mot graviditet.

Dersom ringen er ute av skjeden i mer enn 48 timer i løpet av den tredje uken kan hun velge mellom to alternativer:

1. Hun kan sette inn en ny ring, og dermed droppe det hormonfrie intervallet. Gjør hun dette, får hun ny «dag 1». Hvis ringen har blitt brukt korrekt de 7 dagene før ringen var ute av skjeden, regnes hun som sikker mot gravidi­tet i fortsettelsen. Hvis ikke må hun bruke tilleggsprevensjon eller avstå fra samleie de neste 7 dagene.

2. Hvis ringen har blitt brukt korrekt de 7 foregående dagene, kan hun fortsette uten ring og dermed få bortfallsblødningen. Ny ring må settes inn senest 7 dager etter at forrige ring ble fjernet eller utstøtt fra skjeden, og hun får en ny «dag 1».

Glemt å ta ut p-ring

Som en hovedregel vil vi aldri anbefale kvinner å bruke p-ringen i mer enn 3 uker. Om kvinnen skulle glemme å ta ut ringen etter 3 uker, så viser en liten enkeltstudie at hun sannsynligvis vil kunne ha en hemming av eggløsningen i opptil 5 uker.

Om ringen har vært inne i mer enn 3 uker, men ikke mer enn 4 uker, kvinnen starte med en ny ring på sin vanlige «dag 1» (ofte medfører dette at hun hopper over bortfallsblødningen) eller hun kan ta en hormonfri pause på opptil 7 dager. I begge tilfeller regnes kvinnen fortsatt som sikker mot graviditet.

Om ringen har vært inne i mer enn 4 uker, men ikke mer enn 5 uker, skal kvinnen fjerne ringen og umiddelbart starte på ny ring. Dette medfører at hun hopper over bortfallsblødningen, og hun får en ny «dag 1». Hun vil regnes som sikker mot graviditet i fortsettelsen.

Om ringen har vært inne i mer enn 5 uker, er hun ikke lenger nødvendigvis beskyttet mot graviditet. Hun skal sette inn en ny ring så fort som mulig, og må bruke tilleggsprevensjon de neste 7 dagene. Hun får dermed en ny «dag 1». Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie i løpet av de siste 7 dagene, anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

Slutte med p-ring

Vanligvis bør kvinnen fullføre de 3 ukene med p-ring. Hun er da beskyttet mot graviditet i de første 7 dagene etter at ringen tas ut.

P-ringen kan tas ut når som helst og ovulasjonen vil raskt etableres.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-ring. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 skal ikke bruke kombinasjonspreparater.

Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-ring, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.

Aldersgrense

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-ring som prevensjon.

Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av p-ring kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-ring.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom kan p-ring brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.

Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker p-ring, selv ikke om en tar blodprøven i den ringfrie uken.

7

BYTTE TIL P-RING

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-ring, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-ring må tilleggsprevensjon benyttes.) Ved andre byttemåter anbefales tilleggsprevensjon første 7 dager etter oppstart med p-ring. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-ring.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-ring.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-ring.

Bytte fra gestagen p-piller. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold.

Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager.

Bytte fra p-sprøyte. Start med p-ring senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-ring samme dag som p-staven fjernes.

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-ring 7 dager før hormonspiralen fjernes.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-ring umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-ring minst 7 dager før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-ring og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om vanligste symptomer på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-ring og legebesøk.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.

Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-ring.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for 3 år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. En kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-ring. De yngste førstegangsbrukerne av p-ring er antakelig de som trenger mest veiledning.

Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangs­punktet. Kvinner over 40 år som bruker p-ring bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-ring etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter 6 måneders bruk.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-ring. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om en blødningene vedvarer, og en ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervicxcytologi hos kvinner under 25 år.

Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første 3 månedene etter oppstart med p-ring. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner er det viktig å utelukke soi, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med p-ring til hun har brukt den i 3 måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.

P-plaster

6

P-PLASTER

Navn Virkestoffer Pris
Evra norelgestromin 6 mg,
etinyløstradiol 600 µg
270,70 kr
9 stk

P-plasteret er et tynt, mykt plaster som inneholder små mengder av gestagenet norel­gestromin og østrogenet etinyløstradiol. Det har en størrelse på 4,5 × 4,5 cm. Hormonene er innbakt i plasterets klebemasse og kommer inn i blodsirkulasjonen gjennom opptak via huden. Det fører til en jevn serumkonsentrasjon i blodet.

En fordel med p-plaster er at kvinnen ikke behøver å huske å ta en pille hver dag.

En ulempe er at p-plaster gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.

BRUKSMÅTE

Valg av p-plaster

Det finnes én type p-plaster på markedet i dag. Det heter Evra og koster cirka 30 kroner per plaster. En pakke inneholder 9 plaster og koster cirka 277 kroner, dette gir en månedlig kostnad på cirka 92 kroner.

Starte med p-plaster

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første dag dersom hun starter med første plaster i løpet av de 5 første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep, er hun sikker mot graviditet fra starten.

Kvinnen kan likevel starte med p-plaster når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de 5 første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått 7 dager (den dagen hun skifter plaster første gang). Regelen om 7 dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Tradisjonell bruk av p-plaster

Kvinnen fester plasteret selv. Det kan festes på utsiden av overarm, mage, rumpe eller øvre del av rygg/bryst (aldri på brystene). Huden må være ren, tørr og hel. Plasteret skal trykkes godt ned med håndflaten i 10 sekunder og det er viktig å sørge for at kantene er godt festet. Plasteret skiftes én gang per uke, på samme ukedag, i 3 uker. I 4. uke som er plasterfri, vil kvinnen få en blødning.

Brukt plaster legges i den lille posen det lå i og kastes sammen med det vanlige avfallet (ikke i toalettet). For å unngå hudirritasjoner kan kvinnen variere plasseringen av plasteret. Er plasteret riktig festet skal det tåle vanlig bruk som for eksempel dusjing, bading og svetting. Vanligvis vil det komme en blødning et par dager etter at plasteret er fjernet. Etter nøyaktig en ukes pause, på samme ukedag, fester kvinnen et nytt plaster selv om blødningen ikke er over.

En kan gjerne anbefale kvinnen å gjøre den plasterfrie pausen kortere enn 7 dager. Oftest vil 3-4 dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-plasteret og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.

Kontinuerlig bruk av plaster

Den hormonfrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie uker og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste svangerskap hos p-plasterbrukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie uka, er p-plaster sikrere jo færre hormonfrie uker kvinnen tar.

En mulighet kan være å bytte p-plaster kontinuerlig (uten plasterfri uke) til hun begynner å blø og så ta 4-7 dager pause, før hun setter på et nytt plaster. Et annet alternativ er bytte plaster ukentlig 2-3 måneder i strekk før en hormonfri uke.

Slutte med p-plaster

Vanligvis bør kvinnen fullføre de 3 ukene med p-plaster. Hun er da beskyttet mot graviditet i de første 7 dagene etter at siste plaster er fjernet. P-plaster kan seponeres når som helst og ovulasjonen vil raskt etableres.

Glemt p-plaster etter hormonfri uke

Hvis kvinnen glemmer å sette på nytt plaster etter den plasterfrie uken, men husker å sette på nytt plaster innen 48 timer fra det tidspunktet hun egentlig skulle ha satt på nytt plaster, regnes hun fortsatt som sikker mot graviditet. Dette betyr med andre ord at det plasterfrie intervallet kan være opptil 9 døgn, gitt at hun har brukt og byttet p-plasteret korrekt de siste 3 ukene før det hormonfrie intervallet.

Hvis kvinnen glemmer å sette på nytt plaster etter den plasterfrie uken, og det hormonfrie intervallet har vært mer enn 9 døgn, har hun høy risiko for å bli gravid. Hun skal sette på plaster så snart hun husker det. Hun får dermed ny «dag 1» og dermed også ny dag for skifte av plaster. Hun må bruke tilleggsprevensjon de 7 første dagene, det vil si fram til hun har byttet plaster igjen. Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie i løpet av de siste 7 dagene, anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

Glemt å skifte p-plaster

Hvis kvinnen glemmer å skifte p-plaster (mellom første og andre, eller mellom andre og tredje plaster), men det ikke har gått mer enn 48 timer over det vanlige tidspunktet for skifte av plaster, er hun fortsatt beskyttet mot graviditet. Hun skal fortsette som tidligere, med samme byttedag som før.

Dersom kvinnen glemmer å skifte p-plaster (mellom første og andre, eller mellom andre og tredje plaster), og det har gått mer enn 48 timer over det vanlige tidspunktet for skifte av plaster, er hun ikke lenger nødvendigvis beskyttet mot graviditet. Hun skal sette på nytt plaster så raskt som mulig, og dette blir starten på en ny fireukers syklus. Hun får dermed ny «dag 1» og dermed også ny dag for skifte av plaster. Hun må bruke tilleggsprevensjon de 7 første dagene, det vil si fram til hun har byttet plaster igjen.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie i løpet av de siste 7 dagene, og det går mer enn 48 timer over det vanlige tidspunktet for skifte av plaster mellom første og andre plaster, anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

Glemt å fjerne p-plaster før hormonfri uke

Hvis kvinnen glemmer å fjerne p-plasteret før den plasterfrie uken, skal hun fjerne plasteret så snart hun husker det. Dette betyr at det hormonfrie intervallet blir kortere enn 7 dager. Hun skal allikevel starte med nytt plaster på samme dag som før, på sin vanlige «dag 1», selv om hun ikke har hatt blødning, og er fortsatt beskyttet mot graviditet.

Hvis kvinnen glemmer å fjerne plasteret før den plasterfrie uken, og plasteret sitter på i mer enn 16 dager (glemt å fjerne plasteret etter uke 3), har hun høy risiko for å bli gravid. Hun skal sette på plaster så snart hun husker det, selv om hun ikke har hatt blødning. Hun får dermed ny «dag 1» og dermed også ny dag for skifte av plaster. Hun må bruke tilleggsprevensjon de 7 første dagene, det vil si fram til hun har byttet plaster igjen. Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie i løpet av de siste 7 dagene, anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg.

Plasteret løsner den første uken

Hvis plasteret delvis eller helt løsner fra huden den første uken (første plaster) er kvinnen likevel beskyttet mot graviditet dersom hun erstatter plasteret innen 24 timer. Hun skal fortsette med å skifte plaster på samme dag som tidligere.

Dersom plasteret delvis eller helt løsner fra huden den første uken, og det går mer enn 24 timer uten plaster, er hun ikke lenger nødvendigvis beskyttet mot graviditet. Hun skal da sette på nytt plaster så raskt som mulig, og dette blir starten på en ny fireukers syklus. Hun får dermed ny «dag 1» og dermed også ny ukedag for skifte av plaster. Hun må bruke tilleggsprevensjon de 7 første dagene, det vil si fram til hun har byttet plaster igjen. I tillegg anbefales hun å bruke nødprevensjon dersom hun har hatt ubeskyttet samleie i løpet av de siste 7 dagene.

Plasteret løsner senere enn den første uken

Hvis plasteret delvis eller helt løsner fra huden den andre eller tredje uken (eller senere, dersom hun bruker p-plaster kontinuerlig) er kvinnen likevel beskyttet mot graviditet, dersom hun erstatter plasteret innen 48 timer. Hun skal fortsette med å skifte plaster på samme dag som tidligere.

Dersom plasteret delvis eller helt løsner fra huden den andre eller tredje uken (eller senere, dersom hun bruker p-plaster kontinuerlig), og det går mer enn 48 timer uten plaster, er hun ikke lenger nødvendigvis beskyttet mot graviditet. Hun skal da sette på nytt plaster så raskt som mulig, og dette blir starten på en ny fireukers syklus. Hun får dermed ny «dag 1» og dermed også ny ukedag for skifte av plaster. Hun må bruke tilleggsprevensjon de 7 første dagene, det vil si fram til hun har byttet plaster igjen.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-plaster. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 ikke bruke kombinasjonspreparater.

Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-plaster, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.

Aldersgrense

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-plaster som prevensjon.

Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av p-plaster kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-plaster.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom kan p-plaster brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.

Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker p-plaster, selv ikke om en tar blodprøven i den plasterfrie uken.

7

BYTTE TIL P-PLASTER

Sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-plaster, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-plaster må tilleggsprevensjon uansett benyttes.) Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene etter oppstart med p-plaster. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-plaster.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-plaster.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-plaster.

Bytte fra gestagen p-piller. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-plaster uten opphold.

Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-plaster uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager.

Bytte fra p-sprøyte. Start med p-plaster senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-plaster samme dag som p-staven fjernes.

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-plaster 7 dager før hormonspiralen fjernes.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-plaster umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-plaster minst 7 dager før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-plaster og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om vanligste symptomer på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-plaster og legebesøk.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.

Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-plaster.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for 3 år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. En kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-plaster. De yngste førstegangsbrukerne av p-plaster er antakelig de som trenger mest veiledning.

Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangs­punktet. Kvinner over 40 år som bruker p-plaster bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-plaster etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter 6 måneders bruk.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-plaster. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om en blødningene vedvarer, og en ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervicxcytologi hos kvinner under 25 år.

Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første 3 månedene etter oppstart på p-plaster. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner er det viktig å utelukke soi, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med p-plaster til hun har brukt det i 3 måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.

P-ring har vist å ha noe bedre blødnings­kontroll enn p-plaster.