P-stav

P-STAV
Navn Virkestoff Pris Nexplanon etonogestrel 68 mg 1333,40

P-stav er en tynn stav av myk vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel. Staven er omtrent på størrelsen med en fyrstikk, 4 cm lang. Hormonet er innbakt i staven, og små mengder tas kontinuerlig opp i blodsirkulasjonen.

BRUKSMÅTE

Valg av p-stav

I Norge finnes det nå bare Nexplanon på markedet. Den koster 1333,40 kroner. P-staven virker i tre år. Dette gir en månedlig kostnad på cirka 37 kroner, fordelt over tre år.

Starte med p-stav

P-staven settes subdermalt på innsiden av overarmen. Vanligvis på den ikke-dominante armen (er pasienten  høyrehendt, skal den settes på venstre arm og vice versa). Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikre fra første dag dersom staven settes inn mellom første og femte dag i menstruasjonen.

Kvinnen kan også få satt inn p-stav utenom de fem første dagene i menstruasjonen, men må da bruke  illeggsprevensjon i syv dager. Regelen om syv dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessige  enstruasjonssykluser. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.10 P-stav innsetting og fjerning.

Bruk av p-stav

Etter innsetting vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips og dekkes med kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i to døgn før det fjernes.

Staven vil oftest være svært lite synlig, men kvinnen kan kjenne at den ligger under huden. Det er ingen begrensninger på aktivitet. Staven kan ikke bli ødelagt, selv ved slag mot armen. Noen få kvinner har opplevd at staven har fått en bøy. Staven har likevel full effekt.

Det er ingen fare for at staven kan vandre i kroppen og forflytte seg, så lenge den er satt på vanlig måte. Kvinnen er beskyttet mot graviditet i tre år fra innsetting.

Slutte med p-stav

P-staven kan fjernes når som helst, men senest innen tre år fra innsettingsdatoen. Staven fjernes av lege eller annet helsepersonell som er godt kjent med fjerningsprosedyren. For detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning av p-stav, se kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Etter uttak av staven vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips (eventuelt med en sutur), og dekkes med selvklebende kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i fire døgn før det fjernes. Dersom det settes en sutur, skal denne fjernes etter cirka ti dager.

P-stav kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres. Det er ingenting som tyder på at kvinnens fruktbarhet blir nedsatt, selv om p-stav brukes i mange år.

Bytte av stav

Dersom kvinnen ønsker å fortsette med p-stav, kan en ny stav samtidig settes inn på samme sted som den gamle, dersom staven som fjernes, var satt inn på riktig sted. Hvis det ikke har gått mer enn tre år fra forrige innsettingsdato, kan kvinnen regnes som trygg mot graviditet med én gang den nye staven er satt inn.

Glemt å bytte stav

Dersom kvinnen glemmer å bytte stav, og det er gått mer enn tre år fra innsettingsdatoen, er hun ikke nødvendigvis lenger beskyttet mot graviditet. FSRH mener allikevel at den sannsynligvis beskytter godt mot graviditet i inntil fire år, og anbefaler ikke nødprevensjon ved ubeskyttet samleie mellom tre og fire år. De anbefaler allikevel en graviditetstest tre uker etter ubeskyttet samleie. Det pågår studier hvor man undersøker om p-staven beskytter mot graviditet i opptil fem år.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor mange ganger p-staven kan byttes, eller hvor lenge en kvinne kan bruke p-stav. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er gjort noen enkeltstudier på overvektige kvinner. I en av studiene så man på hormonnivåer hos en gruppe kvinner som veide 130–176 kg (dette var før gastric bypass), og etter tre år hadde disse lavere hormonkonsentrasjoner i blodet enn normalvektige kvinner, men likevel nok til å hindre eggløsning.

Andre studier har sett på hvor mange som blir uønsket gravid, men en konfunderende faktor i disse studiene er at det å være i seg selv gir lavere fertilitet.

Konklusjonen må foreløpig være at det ikke er noen vektbegrensning ved oppstart av p-stav, og det er heller ikke evidens for at overvektige kvinner bør rådes til å bytte ut p-staven før det har gått tre år.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med p-stav som prevensjon, men det er ikke indikasjon før etter inntrådt menarke.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker p-stav, er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av p-staven.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med p-stav, kan sjekke FSH-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter seks uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med p-stav i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

BYTTE TIL P-STAV

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-stav, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første syv dagene etter oppstart med p-stav. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-stav. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på p-stav. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav. Bytte fra gestagenpiller. Ved overgang fra gestagenpiller kan kvinnen gå direkte over til p-stav uten opphold. Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller kan kvinnen gå direkte over til p-stav uten opphold. Hun må bruke tilleggsprevensjon i syv dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med p-stav senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Ved direkte overgang fra p-stav er det ikke behov for tilleggsprevensjon. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-stav minst syv dager før hormonspiralen fjernes. Dersom dette ikke er mulig, anbefales avholdenhet/kondom de siste syv dagene før fjerning samt de første syv dagene etter oppstart av p-stav. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de fem første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-stav umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-stav syv dager før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-stav og et eget journalvedlegg ved forskrivning av p-stav.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at p-stav vil gi uforutsigbare blødninger de første månedene etter innsetting og mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være ett symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne en demostav som man kan vise fram til kvinnen. Forklar at den aktive staven som skal brukes, vil være hvit, men at demostaven er grønn. Det har ingen hensikt å vise fram innsetteren med nål.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Dersom kvinnen har en tendens til at det danner seg stygge arr (kelloiddannelse), bør hun informeres om muligheten for arrdannelse på innsiden av armen.

Spør også kvinnen om hun har fått lokalbedøvelse tidligere (for eksempel hos tannlegen), og om hun har tålt det. Dokumenter dette i journalen.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av p-stav.

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut p-staven på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve staven er liten, selv om pakken med innsetteren er ganske stor.

ANDRE KONSULTASJON

Innsetting av p-stav

Staven settes inn av helsepersonell som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyre.

Huden der staven skal settes inn (8–10 cm ovenfor mediale epikondyl på humerus, over triceps 2–3 cm bakenfor muskelfuren mellom biceps og triceps), vaskes med sprit. En liten mengde lokalbedøvelse settes med sprøyte. Staven føres inn med applikatoren. Såret lukkes med strips, og dekkes med selvklebende kompress/plaster. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.10 P-stav innsetting og fjerning.

Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i to døgn før det fjernes.

Hun skal informeres om vanligste tegn til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege om slike tegn oppstår.

Helsepersonellet bør kjenne etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse. Hvis ikke staven kan palperes, kan dette skyldes lokalt ødem. Ta inn pasienten til ny kontroll etter en uke. I mellomtiden kan kvinnen ikke regne seg som beskyttet mot graviditet, og må eventuelt bruke kondom.

Lokale reaksjoner

Det er ikke uvanlig at man kan treffe en overfladisk vene ved innsettingen av p-stav. Dette vil medføre en liten eller større blødning under huden, og det vil utvikle seg et hematom og dannes blåmerker, som vil forsvinne i løpet av to–tre uker.

Det har en sjelden gang blitt observert hud­atrofi. Dette er en hudforandring som ikke alltid er reversibel.

Feil/risiko ved innsetting

Riktig innsettingsteknikk medfører sjelden noen form for feil eller risiko.

Manglende innsetting

Om prosedyren for innsetting er fulgt (se kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning), er det liten sjanse for en manglende innsetting. Et godt tips er alltid å se om p-staven ligger i nålen før innsettingen. Det er allikevel viktig at armen palperes etter innsettingen, som en forsikring om at staven faktisk er plassert under huden. Over halvparten av graviditeter etter forsøk på innsetting av p-stav skyldes at det aldri ble satt inn stav i utgangspunktet.

Om staven ikke kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (for eksempel røntgen av overarm). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.

Vandring

En korrekt innsatt p-stav kan ikke vandre i kroppen. I enkelte tilfeller er det rapportert at p-stavens distale ende har beveget seg opptil 2 cm bort fra innstikksstedet.

Dyp innsetting

Dersom staven settes for dypt, kan den havne intramuskulært. En intramuskulært plassert p-stav vil fortsatt ha effekt mot graviditet, men p-staven vil være vanskeligere å gjenfinne, og vanskeligere å fjerne. Ved fjerning av en dyp p-stav er det også risiko for at det kan oppstå skade på kar og nerver, og større risiko for postoperativ sårinfeksjon og dannelse av arrvev.

Det er rapportert om enkelttilfeller der p-staven har blitt ført inn dypt ned i muskelfuren mellom biceps og triceps, dypt i den nevrovaskulære bunten i det subkutane vevet. I enkelte tilfeller har hele staven blitt satt inn i en blodåre, og det er rapportert tilfeller der staven har vandret til brystet og lunger.

For overfladisk innsetting

Selv om dette ikke er kjent fra litteraturen, har Sex og samfunn hørt om enkelttilfeller der staven sannsynligvis har blitt plassert for overfladisk, og at dette sannsynligvis har forårsaket smerte og endret hudfølelse. Den kan også perforere gjennom huden.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Det er sjelden behov for kontrolltime eller spesiell oppfølging etter innsetting. Noen kvinner har behov for å drøfte bivirkninger som hun eventuelt opplever med staven. Kvinner bør oppfordres til et nytt besøk dersom de ikke kan kjenne staven, ved hudforandringer eller ved smerter rundt staven.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-staven. Uregelmessige blødninger de første tre–fire månedene regnes som normalt, men fortsetter blødningene ut over dette, er det lite sannsynlig at plagene vil gå over ved fortsatt bruk av p-stav.

Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes p-staven, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Særlig ved postcoitale blødninger bør kvinnen tilbys en gynekologisk undersøkelse og vurdere en cervixcytologi selv om hun er under 25 år.

Dersom SOI er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i tre måneder. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i tre måneder, uten pauser mellom brettene. Det er ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons-p-piller i tillegg til p-stav. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter tre måneder, bør kvinnen derfor anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom man velger å anbefale denne metoden, må man forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen

Bøyd stav

Staven kan i sjeldne tilfeller få en bøy eller knekk, under huden. Prevensjonseffekten vil ikke påvirkes. Staven kan byttes ut med ny, men dette er ikke nødvendig, hvis ikke kvinnen ønsker det.

Graviditet

P-staven er den sikreste prevensjonsmetoden på markedet, og det er uhyre sjelden at det forekommer graviditet med p-stav. Over halvparten av de gravide med p-stav viste seg å være gravide før staven ble satt inn.

Om en gravid kvinne ønsker å fortsette graviditeten, er det ingenting i veien for dette. P-staven fjernes, og det er ikke vist at kortvarig bruk av p-stav tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.

Om kvinnen ønsker abort, er det helt uproblematisk for kvinnen å beholde p-staven som prevensjon.

Det er ikke anbefalt å bruke nødprevensjon dersom man har p-stav, dette vil nedsette antikonsepsjonseffekten av p-staven.

Fjerning eller bytte av p-stav

Prosedyrer for fjerning eller bytte av stav, samt video, finner du i kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Fjerning av ikke-palpabel stav

Om staven ikke kan palperes, er det viktig at hun instrueres i å bruke kondom eller å være avholdende inntil videre. Dersom p-staven har gått over brukstiden, kan man enten sette inn en ny p-stav i den andre armen, eller hun kan starte med annen ønsket prevensjon i påvente av utredning og fjerning.

Henvis kvinnen til radiologisk undersøkelse, gjerne lavdose CT av overarm, for å lokalisere p-staven i armen. P-staven er røntgentett.

Om staven påvises i armen, bør den fjernes av en lege som har erfaring med vanskelig p-stavfjerning. Dersom den ligger innenfor muskelfascien eller i nær relasjon til viktige strukturer som nerver, sener og blodkar, bør den fjernes av ortoped.

Om staven ikke gjenfinnes ved radiologisk undersøkelse av armen, bør det tas en blodprøve der man undersøker om det er påvisbare nivåer av etonogestrel i blodet (kontakt i så fall produsenten for instruksjoner). Hvis blodprøven ikke viser etonogestrel i blod, kan man konkludere med at staven ikke finnes i kroppen. Om blodprøven viser påvisbare nivåer av etonogestrel, bør kvinnen henvises til en mer omfattende radiologisk undersøkelse. Staven kan ha blitt satt inn annet sted (enn det anbefalte), eller den kan ha blitt satt dypt intravaskulært, og ha vandret ut av armen.

Hormonspiral

HORMONSPIRALER
Navn Virkestoff Pris Mirena levonorgestrel 52 mg 1359,30 Levosert levonorgestrel 52 mg 979,50 Kyleena levonorgestrel 19,5 mg 1298,30 Jaydess levonorgestrel 13,5 mg 1198,80 Hormonspiral er blant de sikreste prevensjonsmidlene. De fleste får ingen eller minimale blødninger. Foto: Kai Myhre for Sex og samfunn

Hormonspiral (eller gestagenspiral) settes inn i livmoren og inneholder små mengder av gestagenet levonorgestrel. Hormonet er innbakt i spiralen og påvirker miljøet lokalt i livmoren, samtidig som det skjer kontinuerlig opptak av hormonet i blodsirkulasjonen gjennom livmorslimhinnen. Hormonkonsentrasjonen i blodet er lav og tilsvarer for Mirena og Levosert omtrent samme mengde som om kvinnen tar en minipille en gang i uken, og for «minispiralen» Jaydess omtrent samme mengde som om kvinnen tar en minipille en gang annenhver uke.

Hormonspiral er et svært effektivt prevensjonsmiddel som godt kan benyttes av unge kvinner, også dem som ikke har vært gravide eller har født barn. I tillegg brukes hormonspiral som førstevalg til behandling av kraftige menstruasjonsblødninger. Hormonspiral beskytter både mot intra- og ekstrauterin graviditet.

BIVIRKNINGER KUN FOR HORMONSPIRAL

Nedenfor er det beskrevet bivirkninger som er spesielle for hormonspiral. For øvrige bivirkninger av gestagenpreparater, se under kapittel 1.1 Gestagenpreparater.

ALVORLIGE BIVIRKNINGER

Perforasjon

Perforasjon kan skje ved innsetting, men er svært sjelden (om lag 1–5 av 1000 tilfeller) og medfører sjelden komplikasjoner. Indre blødninger kan forkomme. Faren for perforasjon er størst fra 48 timer til tre måneder etter en fødsel.

Bekkeninfeksjon

Spiralen kan føre med seg mikrober fra cervix opp i livmorhulen ved innsettingen. Dermed kan bekkeninfeksjon oppstå, som regel i løpet av de første ukene. Dette kan forebygges med god innsettingsteknikk, smittesjekk samtidig som innsettingen finner sted, og eventuell behandling i ettertid ved påvist infeksjon. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.9 Spiral innsetting og fjerning. Studier har vist at kvinner med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt, så lenge de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Ved symptomatisk bakteriell vaginose, bør kvinnen får behandling før eller ved innsetting.

Utover de første ukene gir gestagenspiralen ingen eller svært liten økning i risiko for bekkeninfeksjon, kanskje til og med redusert risiko.

UFARLIGE BIVIRKNINGER

Plager ved innsetting

De fleste kvinner synes innsettingen er noe ubehagelig, men  ca 11 % beskriver smertene som moderate til alvorlige. Hos kvinner som aldri har født, kan innsettingen gjøre mer vondt. Smertene kan vedvare de første timene etter innsetting. Et godt tips til pasienten er at hun kan ta smertestillende, for eksempel 1 g paracetamol + 400 mg ibuprofen 1 time i forkant av prosedyren. Se prosedyrekapittelet for flere råd om smertelindring.

Det viktigste helsepersonellet kan gjøre for å minimere smerter og ubehag hos kvinnen ved innsetting, er å få kvinnen til å slappe av. Opptre rolig og be kvinnen om å fokusere på pusten og på å ligge tungt i gynstolen.

Noen kvinner opplever vasovagale reaksjoner med svetting, besvimelse, kvalme og oppkast. Dersom dette skjer, er det viktig å berolige kvinnen ved å forklare årsaken, og at det ikke betyr at noe har gått galt ved innsettingen.

Utstøting

Litteraturen beskriver at 5–10 % av brukerne opplever utstøting av spiralen. Vår erfaring er at dette skjer langt sjeldnere. En eventuell utstøting skjer som regel i løpet av de første månedene etter innsetting, og det kan skje uten at kvinnen merker det.

Yngre kvinner og kvinner som ikke har vært gravide, har noe større risiko for at spiralen støtes ut. Delvis utstøting gir ofte blødninger og smerter.

Smerte

I en stor studie om LARC-brukere fant man at bekkensmerter og kramper var vanligste årsakt til å fjærne spiralen sin etter 6 mnd. Det var ingen signifikant forskjell på om de hadde 52 mg LNG eller kobberspiral. Studien sier ingenting om hvordan det går videre med disse kvinenne.

BRUKSMÅTE

Valg av spiral

Det finnes nå fire hormonspiraler på markedet i Norge: Mirena, Levosert, Kyleena og Jaydess. Alle inneholder gestagenet levonorgestrel, men i ulike doser. Levosert er en generisk variant av Mirena (lik størrelse og hormondose), men med litt større diameter på innføringshylsen og en annen innføringsmekanisme.

Sikkerhet mot graviditet vil være høyere jo høyere hormoninnhold spiralen har, men forskjellene er små. Det er trolig minimale forskjeller i utstøtingsrisiko.

På grunn av noe mindre diameter på innsettingsrøret vil det hos noen være lettere å sette inn Kyleena/Jaydess (3,8mm) enn Mirena (4,4mm) eller Levosert (4,8mm).

Generelt kan man si at jo høyere hormondose spiralen inneholder, jo mindre blødninger opplever kvinnen. Det er langt flere som blir helt blødningsfri med Mirena/Levosert enn med Jaydess. For de kvinnene som får langvarige blødninger, er blødningsmønsteret med spiralene antagelig ganske likt. De fleste vil oppleve spotting og uregelmessige blødninger de første månedene, men blødningsmengde og antall blødninger synker, stort sett, jo lenger kvinnen bruker spiralen.

Brukslengde som prevensjon:

• Mirena: 8 år
• Levosert: 6 år
• Kyleena: 5 år
• Jaydess: 3 år

Starte med hormonspiral

Spiralen kan settes inn når som helst så lenge det er sikkert at kvinnen ikke er gravid. Det er ikke gjort studier på hormonspiral som viser at det er mindre smertefullt med innsetting under menstruasjonen. En studie på kobberspiral viser at det ikke ga redusert smerte eller mindre plager med blødninger å sette den inn ved menstruasjon. Fordelen ved innsetting under menstruasjon er at kvinnen ikke kan være gravid, ulempen er at man må vente på en menstruasjon før innsettingen, og kvinnen kan ha ubeskyttet samleie før innsettingen. Kvinner med regelmessige menstruasjoner er sikker fra første dag, dersom spiralen settes inn i løpet av de syv første dagene etter påbegynt menstruasjon. Dersom spiralen settes inn utenom dette, skal hun bruke kondom eller avstå fra samleie de første syv dagene.

Spiralen kan settes inn i forbindelse med svangerskapsavbrudd. Innsetting av spiral etter fødsel må skje umiddelbart (innen 48 timer) eller etter minst seks uker.

Bruk av hormonspiral

Tidligere anbefalte vi at kvinnen burde kjenne etter om spiraltrådene var på plass etter de første menstruasjonene, da utstøtning er mest vanlig de første tre månedene etter innsetting. Ikke alle klarer å kjenne trådene, og da kan et slikt råd skape engstelse hos disse kvinnene. Det er trolig viktigere at kvinnen kommer til en spiralkontroll én–to måneder etter innsetting.

Slutte med hormonspiral

Planlagt fjerning kan skje når som helst etter syv dager uten samleie om graviditet ikke er ønskelig. Ovulasjonen vil raskt etableres.

Ved akutt fjerning kan nødprevensjon være aktuelt dersom kvinnen har hatt samleie de siste syv dagene før.

Fjerning av spiral er en rask og ukomplisert prosedyre. En tang festes på trådene, og spiralen dras ut i en jevn og sakte bevegelse. For detaljert beskrivelse, se kapittel 5.9 Spiral innsetting og fjerning.

Bytte av hormonspiral

Uttak og innsetting av spiral gjøres ved samme konsultasjon. Det er ikke behov for tilleggsprevensjon.

Mulig utstøting, trådene ikke synlige

Graviditet kan føre til at trådene trekkes opp i livmoren. Det er også mulig at selve spiraltrådene har trukket seg opp i cervikalkanalen, og dette kan ofte skje dersom trådene ble klippet svært korte ved innsettingen. Ikke synlige tråder kan også skyldes en avstøtning.

Dersom trådene ikke synes, bør kvinnen ta en graviditetstest. Hvis denne er negativ, henvises kvinnen til ultralydundersøkelse hos gynekolog for å vurdere om spiralen er støtt ut, kvinnen er gravid eller om spiralen sitter som den skal. Informer kvinnen om å bruke annen beskyttelse mot graviditet inntil situasjonen er avklart.

Gravid med hormonspiral

Kvinnen bør henvises til gynekolog eller gynekologisk poliklinikk. Spiralen må fjernes forsiktig, så tidlig som mulig. Risikoen for spontanabort er større med spiralen på plass enn ved forsiktig fjerning. Dersom svangerskapet skal fullføres, må kvinnen få særlig oppfølging. Risikoen for prematur fødsel er økt, men det er ikke økt risiko for misdannelser.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en fertil kvinne kan bruke hormonspiral. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er ingen øvre vektgrense for bruk av hormonspiral.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med hormonspiral som prevensjon.

Unge kvinner

Det er ingen nedre aldersgrense for innsetting av hormonspiral, men før menarke vil det ikke foreligge noen indikasjon. En vanlig myte er at unge kvinner som ikke har vært gravide, ikke kan starte med spiral. Hovedårsaken er at man har antatt at unge kvinner har en kraftig forhøyet risiko for utstøting. Erfaringer fra Sex og samfunn er at utstøting skjer relativt sjelden (1–2 %), også hos kvinner som ikke har vært gravid, noe som gjelder de fleste spiralbrukerne på Sex og samfunn. Videre har en finsk studie vist at kvinner med mindre livmor har mindre smerte- og blødningsproblematikk ved bruk av hormonspiral enn dem med større uterus. De konkluderte med at en uterus hos nulipara ikke burde være et problem for bruk av hormonspiral.

Kvinner over 45 år

Når kvinnen nærmer seg menopause, synker fertiliteten. En kvinne som får satt inn Mirena/Levosert hormonspiral etter fylte 45 år, kan derfor rådes til å beholde spiralen fram til man med stor sikkerhet kan si at menopausen har inntrådt. Dersom hun får økende gjennombruddsblødninger mot slutten av brukstiden, bør man vurdere å bytte spiralen. Mirena og Levosert kan brukes ved idiopatisk menoragi, Mirena har godkjenning som beskyttelse mot endometriehyperplasi ved substitusjonsbehandling med østrogen.

Kvinner over 45 år som får satt inn Mirena/Levosert hormonspiral som prevensjon, trenger ikke å bytte spiral selv om brukslengden overstiger åtte/seks år.

For kvinner med de øvrige hormonspiralene anbefales det å bytte spiralen etter vanlig intervall.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker hormonspiral, er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, ettersom amenoré også kan være en bivirkning av hormonspiralen. Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med hormonspiral, kan sjekke FSH-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter seks uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med hormonspiral i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

Postmenopausale kvinner som bruker MHT

Mange kvinner i overgangsalderen bruker østrogen­preparater (MHT = menopausal hormonterapi) som behandling mot klimakterielle plager som hetetokter, økt svetting, søvnproblemer, blødningsforstyrrelser og tørre slimhinner. Østrogen alene vil gi en økt risiko for endometriecancer, og det finnes derfor flere HRT kombinasjonspreparater med både østrogen og gestagen, for å unngå denne økte risikoen. Kvinner som har en Mirena inneliggende, kan allikevel bruke et rent østrogenpreparat, fordi spiralen gir beskyttelse av endometriet ved lokal gestagenpåvirkning, for denne indikasjonen er virkningstid fem år. Levosert har enda ikke fått dette som godkjent indikasjon.

Kvinner som ikke lenger har behov for endometriebeskyttelse etter at de har seponert HRT, bør fjerne Mirena hormonspiral på grunn av økt risiko for bakteriell infeksjon hos postmenopausale kvinner.

BYTTE TIL HORMONSPIRAL

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til hormonspiral, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon de første syv dagene etter oppstart med hormonspiralen. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon, og hun skal vente med hormonspiralen til man med sikkerhet kan fastslå at hun ikke er gravid. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på hormonspiral. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på p-stav. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på hormonspiral. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på hormonspiral. Bytte fra gestagenpiller. Ved overgang fra gestagenpiller kan kvinnen gå direkte over til hormonspiral uten opphold. Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller kan kvinnen gå direkte over til hormonspiral uten opphold. Hun må bruke tilleggsprevensjon i syv dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med hormonspiral senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med hormonspiral samme dag som p-staven fjernes (dersom det er mindre enn tre år siden p-staven ble satt inn). Bytte fra hormonspiral. Ved direkte overgang fra hormonspiral er det ikke behov for tilleggsprevensjon. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at byttet skjer i løpet av de fem første dagene av menstruasjonen. Dersom byttet skjer senere anbefales det at man bruker tilleggsprevensjon de siste syv dagene før byttet, og de første syv dagene etter.

FØRSTE KONSULTASJON: FORBEREDELSE

Det er laget brukerinformasjon og journalvedlegg for hormonspiral.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Det er særlig viktig å avlive mange av mytene rundt spiralbruk. Brukerinformasjonen gir et minimum. Kvinnen bør anbefales å ta smertestillende, for eksempel Paracet 1 g + Ibux 400 mg cirka 1 time før neste konsultasjon.

Ha gjerne en demospiral som kvinnen kan se og kjenne på.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Særlig viktig er det å utelukke graviditet. Kvinner som ikke bruker prevensjon, skal ikke ha hatt ubeskyttet samleie siden forrige mens, før spiralinnsettingen. Kvinner som bruker prevensjon (for eksempel p-piller), fortsetter med nåværende prevensjonsmetode til etter hun har fått satt inn spiral. De som ikke bruker prevensjon kan få tilbud om gestagen p-pille frem til en får satt inn spiral.

Har kvinnen kjent hjertesykdom?

Det er ikke uvanlig at innsetting av spiral kan forårsake en vasovagal reaksjon. For de fleste kvinner er dette en ubehagelig, men ufarlig reaksjon. For noen kvinner med hjertesykdom (enkel ventrikkel, Eisenmengers syndrom, takykardi eller bradykardi) kan imidlertid en vasovagal reaksjon skape en potensielt farlig situasjon for kvinnen, og spiralen bør i slike tilfeller settes inn på sykehus.

Undersøkelse

Prøver for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) tas som en selvtest av kvinnen etter første konsultasjon, eller av lege på andre konsultasjon. Som et minimum bør det testes for klamydia hos kvinner der cervikalbarrieren skal brytes. Øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner.

Har pasienten fått endret utflod, har mellomblødninger av ukjent årsak eller nedre magesmerter, skal det vurderes en gynekologisk undersøkelse. Det bør undersøkes om symptomene skyldes SOI, bekkeninfeksjon eller underlivstilstander som bakteriell vaginose. Ved mellomblødninger bør det tas en cervixcytologi om kvinnen er over 25 år og ikke har gjort en celleprøve. Er kvinnen under 25 år, kan cervixpatologi også være årsak til småblødninger.

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut hormonspiralen på apoteket. Informer gjerne om at selve spiralen er liten, selv om pakken med innføringsmekanismen er stor.

ANDRE KONSULTASJON: INNSETTING

Dersom prøve på SOI ble tatt, avtales andre konsultasjon når prøvesvarene er klare.

Dersom prøvetakning for SOI ikke er foretatt, tas det en cervixprøve rett før innsetting av spiralen (minimum klamydia, øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner). Ved eventuell positiv prøve kan kvinnen beholde spiralen dersom det gis adekvat behandling i ettertid:

• Ved positiv klamydia eller gonoré gis kvinnen standard behandling.
• Mykoplasma skal kun testes for ved symptomer. Det anbefales at man ikke setter spiral på pasienter med symptomer før prøvesvar foreligger.

Informasjon

Før innsetting må kvinnen informeres om det endrede blødningsmønsteret som kan innebære småblødninger de første månedene. Over tid er det stor sannsynlighet for redusert blødningsmengde, og mulighet for amenoré.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en SOI (for eksempel klamydia). Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Informer om hvordan innsettingen skal foregå. Opplys også om at kvinnen kan avbryte underveis, dersom hun har behov for det. Etter en spiralinnsetting er det vanlig å få en vasovagal reaksjon med kvalme, svimmelhet og følelse av å være uvel. En vasovagal reaksjon kan også gi oppkast eller kortvarig besvimelse. Forklar kvinnen at dette kan skje, og at det er en helt normal reaksjon, som ikke betyr at noe har gått galt med selve innsettingen.

Undersøk deretter om hun har noen spørsmål til brukerinformasjonen hun fikk ved forrige konsultasjon.

Legg særlig vekt på grunner til å oppsøke lege de første 14 dagene, som:

• Vedvarende eller økende smertefulle vaginalblødninger
• Smerter i underlivet, særlig samtidig med feber og endret utflod

De første syv dagene etter innsetting av spiral skal kvinnen bruke bind, ikke tamponger. Hun bør også rådes til å unngå samleie og bading (karbad, basseng og utendørs) de første syv dagene. Man antar at disse rådene vil redusere risikoen for bekkeninfeksjon, men de er ikke vitenskapelig dokumentert, kun basert på empiri. For øvrig kan hun leve som normalt.

Om kvinnen har behov for menstruasjonsbeskyttelse etter de syv første dagene, kan hun velge bind, truseinnlegg eller tamponger. Tampongbruk har ikke vist seg å øke faren for utstøting. Vi fraråder derimot å bruke menskopp. En amerikansk studie viser at risikoen for utstøtning av kobberspiral ved bruk av menskopp økte fra 4,7 % til 14,3 % det første året. Dette sammenfaller med våre erfaringer ved Sex og samfunn.

Vi anbefaler ikke at kvinner med spiral bruker menskopp på grunn av økt risiko for utstøting.

Om kvinnen har behov for smertestillende behandling etter spiralinnsettingen, kan hun for eksempel rådes til å ta Paracet 1 g + Ibux 400 mg. Denne dosen kan tas opptil hver 6. time, ved behov.

Anamnese

Spør igjen om kvinnen kan være gravid. Ta eventuelt en graviditetstest ved behov.

Innsetting

Spiralen settes inn av lege, helsesykepleier eller jordmor som er godt kjent med prosedyren.

Ferdigheten med innsetting av spiral bør vedlikeholdes, og som en tommelfingerregel bør man sette inn én spiral i måneden.

Ofte blir det sagt at det er enklest å sette inn spiral under pågående menstruasjon. Flere studier har sett på om tidspunkt i syklus for innsetting kan ha påvirkning på sikkerhet mot graviditet, risiko for utstøting eller blødninger og smerter ved innsetting. Konklusjonene er at man ikke finner noen forskjell.

Det er ikke nødvendig, men en fordel med en assistent til å bistå med utstyret.

Innsetting mislykkes i om lag 1 av 200 tilfeller, som regel på grunn av smerter ved trykk mot en trang cervix. Noen kvinner kan også ha anatomiske forhold som gjør at innsettingen mislykkes. Ved mislykket innsetting kan man søke om refusjon hos produsenten.

Dessuten må uterus være stor nok til å kunne romme en spiral. Vi anbefaler at man ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm.

Vi anbefaler at man ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm.

TREDJE KONSULTASJON: KONTROLL

Vi anbefaler at det tilbys en kontroll én–to måneder etter innsetting, men dette er ikke strengt nødvendig. Deretter er det ikke nødvendig med kontroller før spiralen skal fjernes.

Informasjon

Spør om bivirkninger. Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Undersøkelse

Vanlig underlivsundersøkelse med visuell kontroll av spiraltrådene. Utfør en bimanuell palpasjon og undersøk om kvinnen er ruggeøm (tegn på bekkeninfeksjon).

SENERE KONSULTASJONER

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av hormonspiral. Uregelmessige blødninger de første tolv månedene regnes som normalt, men hos de fleste blir blødningene mindre og sjeldnere jo lenger hormonspiralen sitter.

Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes hormonspiralen, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Særlig ved postcoitale blødninger bør kvinnen tilbys en gynekologisk undersøkelse med cervixcytologi selv om hun er under 25 år.

Dersom SOI er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon/Melleva) daglig i tre måneder, med eller uten pauser. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i tre måneder, uten pauser mellom brettene.

Det er ingen evidens for at bruk av p-piller i tillegg til hormonspiral har effekt på blødninger, og rådet baserer seg utelukkende på empiri. Det er heller ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons-p-piller i tillegg til hormonspiral. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter tre måneder, bør kvinnen derfor anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom man velger å anbefale denne metoden, må man forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen. Kvinnen må også få god informasjon om fordeler og ulemper ved kombinasjons-p-piller. Brukerinformasjonen gir et minimum.

Bekkeninfeksjon

Dersom en kvinne med spiral skulle presentere symptomer som er forenelig med bekkeninfeksjon (PID/salpingitt), er det godt dokumentert at det er tilstrekkelig å starte med adekvat antibiotikabehandling uten at spiralen fjernes. Bare dersom kvinnen har manglende respons på behandling etter 72 timer, er det indikasjon for å fjerne spiralen. Kvinner med manglende respons på behandling etter 72 timer bør som en hovedregel legges inn på gynekologisk avdeling for behandling. For mer info, se kapittel 3.18 Bekkeninfeksjon.

Radiologiske undersøkelser

Hormonspiralene Jaydess og Kyleena har en liten sølvring rundt skaftet. Dette gjør at spiralene er godt synlig ved alle typer billeddiagnostikk. De øvrige hormonspiralene har ikke deler av metall. Siden sølv ikke er et magnetisk metall, kan en kvinne med hormonspiral trygt gjennomføre alle typer radiologiske undersøkelser, inkludert MR.

ANDRE INDIKASJONER FOR BRUK

Mirena hormonspiral har to indikasjoner for bruk, utenom bruk som prevensjonsmiddel.

Behandling mot kraftige blødninger

Mirena kan brukes som behandling mot kraftige blødninger, og vil i mange tilfeller være et godt og enkelt alternativ til kirurgi, for eksempel hos kvinner med myomer og problematiske blødninger.

Beskyttelse mot endometriecancer ved bruk av MHT

Kvinner i overgangsalderen bruker ofte østrogen (MHT = menopausal hormonterapi) som behandling mot klimakterielle plager som hetetokter, økt svetting, søvnproblemer, blødningsforstyrrelser og tørre slimhinner. Østrogen alene vil gi en økt risiko for endometriecancer, og det finnes derfor flere MHT kombinasjonspreparater med både østrogen og gestagen, for å unngå denne økte risikoen. Kvinner som har en Mirena inneliggende, kan allikevel bruke et rent østrogenpreparat, fordi spiralen gir beskyttelse av endometriet ved lokal gestagenpåvirkning.

Gestagen p-piller

GESTAGEN P-PILLE
Navn Virkestoff Pris Cerazette desogestrel 75 µg, 28 tbl 198,00 Vinelle desogestrel 75 µg, 28 tbl 198,00 Desirett desogestrel 75 µg, 28 tbl 198,00 Slinda Drospirenon 4 mg, 28 tbl 353,40 Trinnpris: 118,50

Gestagen p-piller med desogestrel har samme effektivitet som kombinasjons-p-piller («vanlige» p-piller). Pillene tas daglig, uten pillefrie uker. Ulempene er uforutsigbart blødningsmønster og ingen mulighet til å forskyve blødningene. Fordelene er få øvrige bivirkninger, både ufarlige og alvorlige.

Slinda er et nytt preparat på markedet. Denne tas med en fire dagers pause. Dette skal ifølge produsenten gi mindre blødningsforstyrrelser.

BRUKSMÅTE

Valg av gestagen p-pille

I Norge finnes merkene Cerazette, Vinelle og Desirett. Disse er synonympreparater med identisk hormoninnhold og inneholder gestagenet desogestrel. Prisen er mellom 118–198 kroner for tre brett, en månedlig kostnad på ca. 40–70 kroner.

Et nytt preparat er Slinda, som inneholder 4 mg av gestagenet drospirenon. Dette gestagenet finner man også i flere kombinasjonspreparater, men i en noe lavere dose enn i denne rene gestagen p-pillen.

Starte med gestagen p-pille med desogestrel

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med gestagen p-piller i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Hvis hun starter utenom disse dagene, må hun bruke tilleggsprevensjon i to dager.

Regelen om to dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Starte med gestagen p-pillen Slinda

Det nye preparatet med drospirenon, Slinda, har vi lite erfaring med, og det finnes lite litteratur og retningslinjer på bruk. Vi har derfor kun produsentens anbefalinger. Produsenten anbefaler oppstart første dag i mensen. Dersom oppstarten er utenom dette, anbefales det tilleggsprevensjon i syv dager.

Bruk av gestagen p-piller med desogestrel

Kvinnen skal ta en pille til omtrent samme tid hver dag. Det tillates et avvik på ± 12 timer, det vil si at en pille kan tas opptil 12 timer for sent, uten at det påvirker sikkerheten mot graviditet. Ved bruk av gestagen p-piller med desogestrel er det ikke pillefrie (hormonfrie) uker.

Bruk av gestagen p-pillen Slinda

Slinda skal tas daglig. Det er 24 hvite aktive tabletter med hormoner, og fire grønne hormonfrie piller. Noen vil få en blødning når de tar de grønne hormonfrie tablettene. Det er ikke nødvendigvis slik at man får blødning i de fire hormonfrie dagene. Det tillates et avvik på ± 24 timer.

Slutte med begge typer gestagen p-piller

Gestagen p-piller kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres. Kvinnen må informeres om at hun i teorien kan få eggløsning dagen etter siste pille. I en randomisert kontrollert studie så man at gjennomsnittlig tid fram til første ovulasjon, etter at kvinnene sluttet med gestagen p-piller, var 17,2 døgn.

Glemt én eller flere piller desogestrel

Dersom pillen med desogestrel tas mer enn tolv timer for sent (det går mer enn 36 timer mellom to piller), skal kvinnen ta den siste pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid. Dersom kvinnen glemmer pillene to eller flere dager på rad, skal hun kun ta den siste pillen hun glemte, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid.

Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie til hun har tatt piller i to dager igjen.

Eksempel: Hvis det er torsdag klokken 10.00 og hun oppdager at hun glemte å ta onsdagspillen klokken 19.00, tar hun onsdagspillen med en gang. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid. Kondom eller avstå fra samleie i to dager.

Glemt pille med desogestrel og ubeskyttet samleie

Gestagenpillen med desogestrel virker primært ved å danne en tykk slimpropp som hindrer sædceller i å komme inn i livmoren. Sædcellene som blir liggende i skjeden, blir fort inaktive grunnet miljøet i skjeden. Etter 36 timer kan slimproppen ha blitt redusert eller borte, og ubeskyttet samleie etter dette kan gi risiko for graviditet.

Det vil være i risiko frem til man har stått på pillen i 48 timer igjen.

Har man hatt ubeskyttet samleie i perioden fra glemt pille (mer enn 36 timer) og til man har brukt pillen i 48 timer igjen, skal det anbefales nødprevensjon. Om hun da skal ta pillen hun glemte, og/eller fortsette med pillene, avhenger av hvilken nødprevensjon hun tar. Ulipristalacetat er ikke lenger anbefalt som førstevalg, men dersom det brukes skal hun vente fem døgn før hun starter opp med sin vanlige prevensjon. Les mer om hvorfor det er slik, og hva som defineres som prevensjonssvikt lengre ned på siden her og i nødprevensjonskapittelet.

DESOGESTREL

1 glemt pille (>36 timer siden forrige pille) En pille er glemt hvis den tas >12 timer for sent (>36 timer siden forrige pille) NP dersom US etter den første pillen var glemt frem til piller er tatt korrekt i 48 timer – Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett videre med piller som vanlig – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 48 timene – Følg opp med graviditetstest ved behov***

 *Forutsetter riktig brukt tidligere på brettet. 

** Se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis det er behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal de ikke starte opp med minipiller før det har gått 5 dager. Se råd i prevensjonskapittelet.

*** En graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US

Forkortelser: NP, nødprevensjon; US, ubeskyttet samleie; HFI, hormonfritt intervall.

Eksempel: Hvis hun tok pillen tirsdag klokken 20.00, men glemte pillen onsdag klokken 20.00, så er hun utsatt for graviditet etter torsdag klokken 08.00 (36 timer siden siste pille). Man må vurdere nødprevensjon om hun har hatt samleie i perioden fra torsdag klokken 08.00 og inntil hun har tatt pillene i 48 timer igjen.

Glemt én eller flere piller Slinda

Slinda virker på samme måte som kombinasjonspreparater ved å hindre eggløsning.

Tablettene skal tas hver 24. time. Dersom en tablett tas mer enn 24 timer for sent (det går mer enn 48 timer mellom to piller), skal en ta den siste pillen så snart som mulig, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid. Dersom det er færre enn 7 aktive piller igjen på brettet, skal en droppe de fire placebopillene og starte rett på neste brett. Beskyttelsen mot graviditet kan være redusert, og man bør bruke kondom de neste syv dagene.

Glemt flere Slinda-piller og ubeskyttet samleie

SLINDA

Forsinket oppstart etter HFI 5 eller flere dager siden forrige pille/>24 timer forsinket oppstart etter HFI NP dersom US i HFI eller uke 1** – Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett videre med piller som vanlig – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov*** 1 glemt pille (<48 siden forrige pille) 1 glemt i pille i uke 1 etter HFI (første aktive pille etter HFI må være tatt til riktig tid, hvis ikke se over for «forsinket oppstart») Ikke behov for NP – Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett videre med piller som vanlig – Ikke behov for ytterligere prevensjon 1 glemt pille i uke 2 eller 3 (eller senere uker ved kontinuerlig bruk) Ikke behov for NP 2-4 glemte piller (>48 timer siden forrige pille) 2-4 glemte piller dag 1-7 NP derom US i HFI eller i dagene 1-7** – Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett videre med piller som vanlig – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov*** 2-4 glemte piller dag 8-17 NP kan vurderes dersom US i etter første pille var glemt*, men det viktigste er å komme i gang igjen med pillene. – Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett videre med piller som vanlig – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov*** 2-4 glemte piller dag 25-28 NP ikke nødvendig – Fortsett å ta pillene som vanlig – Pass på at neste brett startes på riktig dag – Dersom neste brett ikke startes på riktig dag, følg reglene for «glemte piller dag 1-7» > 4 glemte piller i hvilken som helst uke med aktive piller. Behov for NP dersom US** – Behandle som “starte med Slinda” – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov***

*forutsetter riktig brukt tidligere på brettet.

** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis det er behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke starte opp med p-piller før det har gått 5 dager. Se råd i prevensjonskapittelet.

***en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US

Forkortelser: NP, nødprevensjon; US, ubeskyttet samleie; HFI, hormonfritt intervall.

Dersom det har vært ubeskyttet samleie i perioden med glemte piller eller innen syv dager etter gjenoppstart, bør en vurdere nødprevensjon.

Se hva som defineres som prevensjonssvikt i nødprevensjonskapittelet.

Det er vanskelig å nøyaktig anslå risikoen for graviditet ved de ulike kombinasjonene av glemte piller. I tillegg til å følge reglene for glemte piller, må man i et hvert tilfelle vurdere om det er behov for nødprevensjon og hvilken type man bør velge. Disse punktene må vurderes:

• Jo flere piller som er glemt, desto større er risikoen for redusert beskyttelse mot graviditet.
• Glemte piller dag 1-7 etter HFI:
  • Hvis en eller flere piller er glemt dag 1-7 og det var US i HFI eller senere, kan risikoen for graviditet være stor og man bør vurdere NP.
• Glemte piller dag 8-17:
  • Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 4 piller etter hverandre mellom dag 8 og 17. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene.
  • Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 8-17, bør man vurdere nødprevensjon.
• Glemte piller dag 18-24:
  • Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 4 piller etter hverandre mellom dag 18 og 24. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene og hoppe over HFI.
  • Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 18-24, bør man vurdere nødprevensjon.

HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?

• Dersom det er behov for nødprevensjon etter glemt gestagen p-pille, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og gestagen p-pille kan startes opp uten pause.
• Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt piller fordi:
  • Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
  • Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
• Så lenge alle piller ble tatt korrekt på forrige brett, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
  • Innen fem døgn etter den første glemte pillen ELLER
  • Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle brettet.
    • Velg her den situasjonen som skjedde sist.

Oppkast, kraftig diaré

Dersom kvinnen kaster opp innen to timer etter at hun har tatt en pille, skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på ny innen to timer, skal hun følge prosedyren for å ha glemt én pille.

Om hun har svært kraftig og vanntynn diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet før hun har vært symptomfri i to døgn (syv døgn med Slinda).

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke gestagen p-pille. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er få studier som har sett på effekten av gestagen p-piller hos overvektige kvinner. Ut fra dagens kunnskap antar man at kvinner med høy BMI har god nok effekt av gestagen p-piller. Det er heller ingen støtte i litteraturen for at kvinner med høy BMI bør ta mer enn en gestagen p-pille daglig.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med gestagen p-piller som prevensjon.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker gestagen p-piller, er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av gestagen p-pillene.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med gestagen p-piller, kan sjekke FSH-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter seks uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med gestagen p-pillene i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

BYTTE TIL GESTAGEN P-PILLE

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til gestagen p-pille, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første to dagene etter oppstart med gestagen p-pille, syv dager for Slinda. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller kan kvinnen gå direkte over til gestagen p-pille uten opphold. Bytte fra p-sprøyte. Start med gestagen p-pille senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som p-staven fjernes (dersom det er mindre enn tre år siden p-staven ble satt inn). Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som hormonspiralen fjernes (dersom det er innenfor spiralens brukstid). Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral skal kvinnen starte med gestagen p-pille minst to dager (syv dager for Slinda) før kobberspiralen fjernes. I tillegg skal hun unngå ubeskyttet samleie de siste syv dagene før spiralen fjernes. Fjernes kobberspiralen på menstruasjonens 1. til 5. dag, kan kvinnen starte med gestagen p-pillen samme dag.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om gestagen p-piller og et eget journalvedlegg for gestagen p-piller.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at gestagen p-piller vil gi uforutsigbart blødningsmønster de første månedene, og mulighet for amenoré etter hvert. På Slinda er det større sannsynlighet for regelmessige blødninger hver måned.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne et demobrett med gestagen p-piller som man kan vise fram til kvinnen.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av gestagen p-pille.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Tidspunktet for første kontroll bestemmes i samråd med kvinnen selv. Det er sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med gestagen p-pillene. De yngste førstegangsbrukerne av gestagen p-piller er antakelig de som trenger mest veiledning.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av gestagen p-piller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

For kvinner som gjerne ønsker å fortsette med piller uten østrogen, kan det å bytte mellom de to typene gestagenpiller, eller til minipille, hjelpe for noen.

Det er ingen evidens for at det å doble dosen (å ta to piller daglig) vil gi mindre eller færre blødninger.

Informasjon

Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Anamnese

Spør om bivirkninger.

P-sprøyte

P-SPRØYTE
Navn Virkestoff Pris Depo-Provera medroksyprogesteron- acetat 150 mg/ml 96,30

P-sprøyte er et godt valg for kvinner som trenger et sikkert, usynlig og enkelt prevensjonsmiddel. Det eneste kvinnen trenger å huske på, er at en ny sprøyte settes hver 12. uke.

Ulempene med p-sprøyte er at det kan bli vanskelig å planlegge graviditet. Etter at kvinnen slutter, kan det ta mer enn ett år før menstruasjon og ovulasjon reetableres. En annen ulempe er at dersom kvinnen får uønskede bivirkninger, så kan hun ikke slutte med eller fjerne prevensjonsmiddelet, men må vente til effekten avtar. Fordelen er at kvinnen ikke behøver å huske på prevensjon mer enn hver 3. måned.

BRUKSMÅTE

Valg av p-sprøyte

I Norge finnes bare Depo-Provera på markedet. Depo-Provera inneholder gestagenet medroksyprogesteronacetat, og leveres som ferdig, opptrukken engangssprøyte. Prisen er cirka 90 kroner for en sprøyte. Dette gir en månedlig kostnad på rundt 30 kroner.

Starte med p-sprøyte

Første p-sprøyte kan settes når som helst dersom kvinnen er sikker på at hun ikke er gravid. Det er enklest å starte en av de fem første dagene av menstruasjonen. Da vil hun være sikker fra første dag. Dersom hun starter utenom de fem første dagene av menstruasjonen, må hun bruke tilleggsprevensjon i syv dager.

Bruk av p-sprøyte

Ny sprøyte settes innen tolv uker fra forrige injeksjon.

Slutte med p-sprøyte

Kvinnen kan slutte når som helst, men beskyttelsen vil uansett vare i tolv uker etter siste injeksjon. Den kan vare lenger, men kvinnen skal ikke regne med dette. Gjennomsnittlig tar det omtrent 6 måneder før den første eggløsningen kommer. Den kan komme tidligere, men enkelte kvinner har opplevd at det kan gå opptil ett år før eggløsning og menstruasjon kommer tilbake. Kvinnen må informeres om at eggløsningen kan komme før den første blødningen.

Det er ingenting som tyder på at kvinnens fruktbarhet blir nedsatt, selv om det skulle ta lang tid før eggløsningen reetableres.

Glemt p-sprøyte

Dersom kvinnen glemmer å få satt neste sprøyte til vanlig tid, regnes hun likevel som sikker mot graviditet dersom hun får neste sprøyte innen to uker. Det vil si at det ikke går mer enn 14 uker mellom to sprøyter. Dersom kvinnen er mer enn to uker for sen med neste sprøyte, kan hun likevel få en ny injeksjon, dersom man med rimelig stor sikkerhet kan si at hun ikke er gravid. Vurder behovet for en graviditetstest og eventuelt nødprevensjon. Når neste injeksjon er mer enn to uker for sen, skal hun avstå fra samleie eller bruke kondom de første syv dagene.

Til tross for at man mener at antikonsepsjonseffekten varer i opptil 14 uker etter siste sprøyte, skal man vanligvis ikke anbefale kvinnen å la det gå mer enn tolv uker mellom to injeksjoner.

Se hva som defineres som prevensjonssvikt i nødprevensjonskapittelet.

Brukslengde

Det er ingen definert grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-sprøyte. Ved fornying av resept, minimum hvert tredje år, bør man vurdere sammen med kvinnen om hun ønsker å fortsette med p-sprøyte. Man bør da diskutere risikoer, fordeler og brukerens ønsker.

Vektgrense

Det er ikke satt noen absolutt øvre vektgrense for bruk av p-sprøyte. Få studier har sett på sammenhengen mellom kvinnens vekt og effekten av p-sprøyte, men i studiene som er tilgjengelig, er det ikke sett økt risiko for uønsket graviditet hos kvinner med overvekt. Det er ikke undersøkt effekt av p-sprøyte hos kvinner med BMI over 40.

Overvekt alene er ingen kontraindikasjon for bruk av p-sprøyte, men dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er de øvrige gestagenpreparatene tryggere alternativer.

Aldersgrense

Man bør være tilbakeholden med å gi p-sprøyte til kvinner under 18 år, på grunn av bekymring for at disse kvinnene vil få høyere risiko for benbrudd og osteoporose senere i livet. Hvis alle andre prevensjonsmetoder er uaktuelle for kvinnen, kan hun allikevel bruke p-sprøyte. Sammenhengen mellom nedsatt bentetthet og bruk av p-sprøyte er nærmere beskrevet under bivirkninger i Kapittel 1.1 Gestagenpreparater.

Med økende alder øker også særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer. Samtidig bruk av p-sprøyte kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt hereditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-sprøyte.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan p-sprøyte brukes hos kvinner opp til 50 år.

Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et annet gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon. Dette skyldes at man ønsker å være tilbakeholden med bruk av p-sprøyte hos kvinner like før menopause, på grunn av en teoretisk økt risiko for postmenopausale brudd eller osteoporose. Fylte 50 år er allikevel ingen absolutt kontraindikasjon. Hvis kvinnen ønsker å fortsette med p-sprøyte, etter å ha diskutert fordeler og ulemper, er det viktig at kvinnen opplever støtte fra helsepersonellet i valget hun har tatt.

BYTTE TIL P-SPRØYTE

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-sprøyte, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første syv dagene etter oppstart med p-sprøyte. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon, og hun skal vente med p-sprøyten til man med sikkerhet kan fastslå at hun ikke er gravid. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-sprøyte. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på p-sprøyte. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-sprøyte. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-sprøyte. Bytte fra gestagen p-piller Ved overgang fra disse kan hun gå direkte over på p-sprøyte. Bytte fra minipille. Ved overgang fra disse skal kvinnen starte med p-sprøyte, men må i tillegg fortsette med minipiller i syv dager. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-sprøyte samme dag som p-staven fjernes, og det må være mindre enn tre år siden p-staven ble satt inn. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-sprøyte minst syv dager før hormonspiralen fjernes. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de fem første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-sprøyte umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan p-sprøyten settes syv dager før spiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-sprøyte og et eget journalvedlegg for p-sprøyte.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at p-sprøyte vil gi uforutsigbart blødningsmønster de første månedene, og stor mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

I tillegg bør man informere om at kvinner i sjeldne tilfeller kan få en abnorm vektøkning etter oppstart med p-sprøyte. Kvinner som opplever en vektøkning på mer enn 5 % av kroppsvekten de første seks månedene, bør få beskjed om at de i så fall skal kontakte lege, jordmor eller helsesykepleier.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner. Kvinner med livsstil og/eller risikofaktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking og stort alkoholforbruk, anoreksi, cøliaki), bør velge en annen prevensjonsmetode.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling. Hos kvinner med økt risiko for hjerte- og karsykdommer bør man sjekke BMI (vekt og høyde). Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-sprøyte.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

Injeksjon

Rist sprøyten forsiktig, men ikke så mye at innholdet skummer. Desinfiser huden på innstikksstedet med sprit. Injiser intramuskulært. Det enkleste er i glutealmuskulaturen, men sprøyten kan også settes i deltoidmuskelen. Ikke massér innstikksstedet etterpå. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon.

Lokale reaksjoner

Det er observert at en liten gruppe får en lokal reaksjon på innstikksstedet med kløe, rødhet, hudforandringer, smerte og indurasjon. Disse reaksjonene går tilbake i løpet av noen uker. En sjelden gang har det blitt observert små arr, hudatrofi og pigmentforandringer på innstikksstedet, som ikke er reversible.

Anafylaksi

Injeksjon av p-sprøyte kan selv etter lang tids bruk, men i svært sjeldne tilfeller, gi et anafylaktisk sjokk. Dette er en livstruende tilstand som gir pustevansker, blodtrykksfall, utslett, angioødem, kløe og besvimelse. Den mest alvorlige følgen er at pasienten kan få raskt innsettende bronkospasme og konstriksjon av luftveier.

Steder hvor p-sprøyte injiseres, bør som et minimum ha tilgjengelig adrenalin til injeksjon (for eksempel EpiPen). Helsepersonellet som utfører injeksjonen, skal kjenne til hvordan adrenalin injiseres, og skal være trygg på gjennomføring av hjerte- og lungeredning (HLR).

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Kvinnen bør få en avtale for å sette neste sprøyte innen tolv uker fra forrige injeksjon.

Minst hvert tredje år bør man dessuten vurdere helsetilstanden til kvinner som ønsker å fortsette med p-sprøyte. Ved konsultasjonen bør man også diskutere fordeler og ulemper ved fortsatt bruk. Det er viktig at kvinnen opplever støtte fra helsepersonellet, enten hun velger å fortsette å bruke p-sprøyte eller ønsker å bytte til et annet prevensjonsmiddel.

Informasjon

Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Anamnese

Spør om bivirkninger, særlig om blødningsmønsteret. Kartlegg i tillegg om kvinnen har hatt stor vektoppgang etter at hun begynte på p-sprøyten.

Uregelmessige blødninger

Første halvår er blødningene ofte uregelmessige. Deretter blir de få eller ingen. Jo lengre tid en kvinne bruker p-sprøyte, jo større er sjansen for at blødningene forsvinner helt. Blødningsforstyrrelser er en viktig grunn til at mange kvinner ikke fortsetter med p-sprøyte. Dersom de uregelmessige blødningene vedvarer på første sprøyte, kan neste sprøyte settes allerede etter ti uker. Det er ingen studier som støtter at det å sette neste sprøyte to uker tidligere har effekt, rådet er utelukkende basert på empiri.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Vurder test for SOI. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Kvinner under 25 år bør også få en gynekologisk undersøkelse om blødningene kommer etter samleie.

Dersom SOI er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i tre måneder, med eller uten pauser. Det rasjonelle bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i tre måneder, uten pauser mellom brettene.

Det er ingen evidens for at bruk av p-piller i tillegg til p-sprøyte har langsiktig effekt på blødninger, og rådet baserer seg utelukkende på empiri. Det er heller ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons-p-piller i tillegg til p-sprøyte. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter tre måneder, bør kvinnen anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom man velger å anbefale denne metoden, må man forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater. Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen. Kvinnen må også få god informasjon om fordeler og ulemper ved kombinasjons-p-piller. Brukerinformasjonen gir et minimum.

Minipiller

MINIPILLER
Navn Virkestoff Pris Conludag noretisteron 0,35 mg, 28 tbl 90,80

Minipiller har samme effektivitet som kombinasjonspiller («vanlige» p-piller), men kun hvis pillene tas til nøyaktig samme tidspunkt hver dag. Kvinnen tar én pille daglig, uten pillefrie uker. Ulempene er uregelmessige blødninger og at pillene må tas til samme tid hver dag. Fordelene er få bivirkninger, både ufarlige og alvorlige.

BRUKSMÅTE

Valg av minipiller

I Norge finnes det nå bare Conludag på markedet. Den koster cirka 90 kroner for en pakke med tre brett. Dette gir en månedlig kostnad på rundt 30 kroner.

Starte med minipiller

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med minipiller i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Begynner hun utenom de fem første dagene av menstruasjonen, må hun bruke tilleggsprevensjon i to dager.

Regelen om to dager gjelder også kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Bruk av minipiller

Det er 28 piller på brettet. Kvinnen skal ta en pille til samme tid hver dag. For Conludag tillates et avvik på ± 3 timer. Ved bruk av minipiller tar kvinnen kontinuerlig en pille hver dag, og hun skal ikke ha pillefrie uker.

Slutte med minipiller

Minipiller kan seponeres når som helst. Mange kvinner har ovulasjon ved bruk av minipiller, og for de resterende vil ovulasjonen raskt etableres. Flere observasjonsstudier viser at det ikke er noen forsinkelse av reetablert fertilitet etter seponering. Kvinnen må informeres om at hun i teorien kan få eggløsning dagen etter siste pille.

Glemt én pille eller flere

Dersom minipillen tas mer enn tre timer for sent (det går mer enn 27 timer mellom to piller), er ikke kvinnen lenger sikker mot graviditet. Hun skal ta en pille så snart som mulig og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid. Dersom kvinnen glemmer pillene to eller flere dager på rad, skal hun kun ta den siste pillen hun glemte, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid.

Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste to dagene.

Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid. Bruk kondom eller avstå fra samleie i to dager.

Glemt pille og ubeskyttet samleie

Minipillen danner en tykk slimpropp som hindrer sædceller i å komme inn i livmoren. Sædcellene som blir liggende i skjeden, blir fort inaktive grunnet miljøet i skjeden. Etter 27 timer kan slimproppen bli redusert eller borte, og samleie etter dette kan gi risiko for graviditet. Det vil være økt risiko for graviditet inntil hun har stått på minipille i 48 timer.

Glemt flere piller

Dersom kvinnen glemmer pillene to eller flere dager på rad, skal hun kun ta den siste pillen hun glemte, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid.

Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste to dagene.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie i dagene med glemt prevensjon eller 48 timer etter oppstart, bør hun benytte nødprevensjon. Se hva som defineres som prevensjonssvikt i nødprevensjonskapittelet.

Kvinner som ofte glemmer piller, bør rådes til å bytte til en langtidsvirkende prevensjonsmetode.

MINIPILLE

1 glemt pille (>27 timer siden forrige pille)   En pille er glemt hvis den tas >3 timer for sent (>27 timer siden forrige pille) Nødprevensjon anbefalt dersom det var US etter den første pillen var glemt frem til piller er tatt korrekt i 48 timer -Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett videre med piller som vanlig – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 48 timene – Følg opp med graviditetstest ved behov***

* Forutsetter riktig brukt tidligere på brettet. 

** Se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis det er behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal de ikke starte opp med minipiller før det har gått 5 dager. Se råd i prevensjonskapittelet.  

*** En graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US 

Forkortelser: NP, nødprevensjon; US, ubeskyttet samleie; HFI, hormonfritt intervall. 

Oppkast, kraftig diaré

Dersom kvinnen kaster opp innen to timer etter at hun har tatt en pille, skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på ny innen to timer, eller dersom pille nummer to blir tatt mer enn tre timer senere enn det vanlige tidspunktet for pillen, skal hun følge prosedyren for å ha glemt én pille.

Om hun har vanntynn diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet før hun har vært symptomfri i to døgn.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke minipiller. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er ikke satt noen absolutt øvre vektgrense for bruk av minipille. Det er få studier som har sett på effekten av minipiller hos overvektige kvinner. Ut fra dagens kunnskap er det ikke vist at kvinner med fedme og høy BMI som bruker minipiller, har en økt graviditetsrisiko. Det er heller ingen studier som støtter at kvinner med høy BMI bør ta mer enn en minipille daglig.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med minipiller som prevensjon.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker minipiller, er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av minipillene.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med minipiller, kan sjekke FSH-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter seks uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med minipillene i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

BYTTE TIL MINIPILLE

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til minipiller, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første to dagene etter oppstart med minipiller. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra gestagen p-pille. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til minipille uten opphold. Bytte fra p-sprøyte. Start med gestagen p-pille senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som p-staven fjernes (dersom det er mindre enn tre år siden p-staven ble satt inn). Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som hormonspiralen fjernes (dersom det er innen spiralens brukstid). Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral skal kvinnen starte med gestagen p-pille minst to dager før kobberspiralen fjernes. I tillegg skal hun unngå ubeskyttet samleie de siste syv dagene før spiralen fjernes. Fjernes kobberspiralen på menstruasjonens 1. til 5. dag, skal kvinnen starte med gestagen p-pillen samme dag.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om minipiller og et eget journalvedlegg for minipiller.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at minipiller vil gi uforutsigbart blødningsmønster de første månedene, og mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være ett symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne et demobrett med minipiller som man kan vise fram til kvinnen.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av minipille.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Tidspunktet for første kontroll bestemmes i samråd med kvinnen selv. Det er sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med minipillene. De yngste førstegangsbrukerne av minipiller er antakelig de som trenger mest veiledning.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av minipiller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

For kvinner som gjerne ønsker å fortsette med piller uten østrogen, kan det å bytte til gestagen p-piller hjelpe for noen.

Det er ingen evidens for at det å doble dosen (å ta to piller daglig) vil gi mindre eller færre blødninger.

Informasjon

Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Anamnese

Spør om bivirkninger.

P-piller

P-PILLER
Du finner oversikt over alle p-piller på det norske markedet i tabellen i kapittel 1 Prevensjonsmidler.

P-piller er den vanligste formen for hormonell prevensjon i Norge, og har høy sikkerhet. Sikkerheten er imidlertid brukeravhengig, og kvinnen må huske å ta en pille hver dag, utenom de pillefrie ukene. P-piller gir et forutsigbart blødningsmønster. En ulempe er at pillene inneholder østrogen som gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.

BRUKSMÅTE

Valg av p-piller

Forskjellen mellom merkene er trolig små, og det er vanskelig å forutse hvilken p-pille som passer best for den enkelte. Noen kvinner har egne preferanser, kanskje ønsker de for eksempel det samme merket som venninnen bruker.

For de fleste merkene er østrogenet i p-pillene like, og består av etinyløstradiol. Det er den siste tiden kommet noen nye østrogenvarianter på markedet; estetrol, som er basert på føtalt østrogen, og østradiol valerat, som finnes hos kvinnen fra før. Det er ikke vist at dette gir noen fordeler eller ulemper med mindre eller økte bivirkninger, men disse typene er fortsatt relativt nye på markedet.

Det er oftest gestagenet i pillene som gjør merkene forskjellig, og ofte gestagenet som er årsaken til mange av bivirkningene kvinnene kan oppleve. Siden vi er bygget opp forskjellig, er det vanskelig å forutsi hva slags bivirkninger det enkelte gestagenet vil gi.

Imidlertid har studier på de ulike gestagentypene vist at risiko for tromboemboliske hendelser er noe ulik (les mer om ulik risiko for blodpropp mellom de ulike p-pilletypene i kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater). P-piller som inneholder levonorgestrel og norgestimat, er assosiert med lavest risiko for tromboemboliske hendelser. Derfor anbefales det å velge en av disse som førstevalg. Studier har vist at lavdoserte p-piller med levonorgestrel har en litt lavere risiko for blodpropp enn de normaldoserte. Dessverre vil flere kvinner oppleve mellomblødninger på lavdoserte piller, særlig ved forskyvning av blødning eller ved kontinuerlig bruk. Det vil derfor være viktig å finne ut hvordan kvinnen ønsker å bruke pillene sine, og gi råd basert på det. Om hun ønsker å starte med en lavdosert p-pille, er det fint å informere om at hun kan bytte til en normaldosert pille hvis det skulle oppstå blødningsforstyrrelser som ikke går over etter tre måneder. Dersom kvinnen opplever andre bivirkninger enn blødningsforstyrrelser, bør man avvente i tre måneder for å se om disse går over. Hvis ikke kan man bytte til et merke med et annet gestagen.

Selv om lavdoserte kombinasjonspiller har noe mindre blodpropprisiko sammenlignet med normaldoserte, er det større risiko for mellomblødninger, autoseponering samt at de er litt dyrere.

På bakgrunn av dette mener vi at Microgynon/Oralcon/Melleva, Amorina eller Loette/Mirabella fortsatt bør regnes som likeverdige førstevalg.

Legemiddelverket anbefaler Microgynon, Oralcon, Melleva, Loette, Mirabella eller Amorina som førstevalg av p-piller, dersom kvinnen ikke har noen annen preferanse.

Énfasepiller
Énfase betyr at alle de aktive pillene på brettet inneholder samme hormondose. De fleste p-pillemerkene er énfasepiller.

Flerfasepiller
Flerfase eller sekvens betyr at de aktive pillene på brettet inneholder ulike doser med hormoner. Det er ingen forskjell i sikkerheten på énfase- og flerfasepiller. De fleste studiene vi bruker som anbefalinger for våre retningslinjer, er basert på énfasepiller. Flerfasepiller vil derfor ofte ha egne retningslinjer.

Start av énfase p-piller

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Det skyldes at de første dagene etter menstruasjonens start uansett er en sikker periode.

Kvinnen kan starte med p-piller når som helst i syklus utenom de første fem dagene i menstruasjonen, men hun er ikke sikker før det har gått syv dager. Regelen om syv dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Start av flerfase p-piller

Ved oppstart av flerfasepillene Synfase og Qlaira gjelder egne regler.

Synfase
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med Synfase den første dagen av en menstruasjon. Oppstart med Synfase, utenom første dag, gjør at hun ikke er sikker før det har gått 14 dager.

Qlaira
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med Qlaira den første dagen av en menstruasjon. Oppstart med Qlaira, utenom første dag, gjør at hun ikke er sikker før det har gått ni dager.

Tradisjonell bruk av p-piller

En pille tas hver dag til brettet er tomt. Pillene bør tas omtrent til samme tid hver dag.

21-pakningene har virksomme piller med likt hormoninnhold i alle tablettene (unntaket er flerfasepillene). Etter endt brett kan hun enten forskyve blødningen ved å starte rett på nytt brett neste dag, eller hun kan ta opptil syv dagers pause før hun begynner på nytt brett.

I denne pillefrie uken vil hun få en bortfallsblødning, men er hele tiden beskyttet mot graviditet.

Man kan gjerne anbefale kvinnen å ta en kortere pause enn syv dager mellom to pillebrett. Oftest vil tre–fire dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den pillefrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-pillen, og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.

28-pakningene har hormonfrie piller på slutten av brettet (ofte kalt sukkerpiller eller placebopiller) slik at kvinnen kan ta en pille hver dag. De fleste har syv hormonfrie piller, mens noen få har to eller fire (se tabell i starten av kapittel 1). Når kvinnen tar de hormonfrie pillene, vil de få en blødning. Fordelen med de hormonfrie pillene er den faste rutinen med at kvinnen tar en pille hver dag. Ulempen kan være forvirring og misforståelser om hvilke piller som faktisk inneholder hormoner, og dermed økt mulighet for feil.

Kontinuerlig bruk av p-piller

Den pillefrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Studier har ikke vist at det er noen fordeler med å ha en slik pillefri uke. Samtidig er det heller ikke påvist negative bivirkninger ved kontinuerlig bruk av p-piller ut over tre uker. Ettersom de fleste svangerskap hos p-pillebrukere oppstår i tilknytning til perioden uten hormoner, er p-piller sikrere jo færre pillefrie/hormonfrie pauser kvinnen tar. En mulighet er å ta p-pillen kontinuerlig til hun får mellomblødninger, og deretter stoppe for så å ta fire–syv dager pause, før hun begynner på nytt brett. Et annet alternativ er å ta to–tre brett i strekk før hver pillefrie periode.

Instrukser til kvinner som vil ha mer enn 21 dager mellom to pillefrie uker

21-pakninger (se tabell i starten av kapittel 1). Fortsett på nytt brett uten pause. Ta pillefri uke når det passer, helst på slutten av et brett.

Husk: Ta aldri lengre pause enn syv dager. Ta alltid piller i minst 21 dager (ett brett) mellom to pauser.

28-pakninger (se tabell i starten av kapittel 1). Hopp over alle placebopillene (pille 22-28) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom enda lengre utsettelse er ønskelig. Ta inntil syv dagers pause eller placebopillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid hormonholdige piller i minst 21 dager mellom to pauser.

21-pakning og 28-pakning med Synfase

Bare de midterste hvite pillene (pille 8–16) på brettene kan benyttes til å utsette blødningen. Når den siste hvite pillen på ett brett er tatt, begynner du på den første hvite på det nye brettet. De blå pillene som blir til overs på brettene, skal kastes. Du kan fortsette med de hvite pillene så lenge du ønsker å utsette blødningen. Ta deretter inntil syv dagers pause og begynn fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid minst ett helt brett mellom to pauser.

28-pakning med Yaz, Zoely og Drovelis

Hopp over alle placebopillene (pille 25–28, Yaz og Drovelis: hvite og Zoely: gule) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom lengre utsettelse er ønskelig. Ta fire dagers pause eller placebopillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid hormonholdige piller i minst 24 dager mellom to pauser.

28-pakning med Qlaira

Bare de midterste lysegule pillene (pille 8–24) på brettene kan benyttes til å utsette blødningen. Når den siste lysegule pillen på ett brett er tatt, begynner du på den første lysegule pillen på det nye brettet. De pillene som blir til overs på brettene, skal kastes. Du kan fortsette med de lysegule pillene så lenge du ønsker å utsette blødningen. Ta deretter fire dagers pause eller de siste fire pillene på brettet (to mørkerøde og to hvite) og begynn fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid minst ett helt brett mellom to pauser.

Bytte mellom p-piller

Dersom kvinnen ønsker å skifte til en annen p-pilletype, skal hun fullføre brettet. Ved bytte fra 21-pakning kan hun starte på det nye brettet etter en pillefri uke, eller hun kan hoppe over den pillefrie uken. Ved bytte fra 28-pakning skal hun ikke ta noen pause før nytt brett.

Dersom kvinnen har glemt noen av de aktive pillene på det siste brettet, bør hun begynne rett på nytt brett med nye p-piller, uten å ta pillefri uke eller placebopillene på det forrige brettet.

Slutte med p-piller

Vanligvis bør kvinnen fullføre brettet. Hun er beskyttet i de første syv dagene etter siste pille på et 21-brett, dersom hun har hatt de siste syv pillene korrekt.

P-pillene kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.

Glemt p-piller

Når man skal gi råd til kvinner som har glemt p-piller, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH) for énfasepiller med etinyløstradiol og 21 aktive piller på brettet. Drovelis, Yaz og Zoely er ènfasepiller, men har 24 aktive og fire inaktive piller i stedet for syv. Rådene er ellers like som for 21 piller.

De som bruker Qlaira eller Synfase, må følge pakningsvedlegget.

GLEMTE P-PILLER (enfase kombinasjonspille med etinyløstradiol)

Forsinket oppstart etter HFI ≥ 9 dager siden siste aktive pille NP dersom US i HFI eller i uke 1*** – Ta siste glemte pille så snart som mulig – Ta dagens pille til vanlig tid og fortsett med videre piller som vanlig – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov 1 glemt pille (<48 t siden forrige pille) 1 glemt pille i uke 1 etter HFI (første aktive pille etter HFI må være tatt til riktig tid, hvis ikke se over for «forsinket oppstart») Ikke behov for NP – Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett med videre piller som vanlig – Ikke behov for ytterligere prevensjon* 1 glemt pille i uke 2 eller 3 etter HFI (eller senere uker ed kontinuerlig bruk) Ikke behov for NP – Ta den glemte pillen så snart som mulig – Fortsett med videre piller som vanlig – Ikke behov for ytterligere prevensjon** 2 eller flere glemte piller (≥48 timer side forrige pille) 2-7 glemte piller i uke 1 etter HFI (første aktive pille etter HFI må være tatt til riktig tid, hvis ikke se over for «forsinket oppstart») NP dersom US i pillefritt intervall eller i uke 1*** – Ta siste glemte pille så snart som mulig – Ta dagens pille til vanlig tid og fortsett med videre piller som vanlig – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov**** 2-7 glemte piller i uke 2 eller 3 etter HFI (eller senere uker ved kontinuerlig bruk) Ikke behov for NP** – Ta siste glemte pille så snart som mulig – Ta dagens pille til vanlig tid og fortsett med videre piller som vanlig – Ved ≥ 2 glemte piller i uken for planlagte HFI, dropp HFI og gå rett på neste brett – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene a >7 glemte piller i hvilken som helst uke med aktive piller Behov for NP dersom US*** – Behandle som «starte med p-piller» – Umiddelbar graviditetstest ved behov**** – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Folg opp med graviditetstest ved behov****

* forutsetter riktig bruk tidligere i uke 1 og de syv dagene forut for HFI

** forutsetter riktig bruk i de foregående 7 dagene

*** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis de har behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke starte opp med p-piller for det har gått 5 dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

**** en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US

^a en ekstra sikkerhet i tilfelle fremtidig bruk ikke er perfekt

Forkortelser: NP, nødprevensjon; US, ubeskyttet samleie; HFI, hormonfritt intervall

Glemt én pille

Uansett hvor på brettet kvinnen er, så kan hun glemme én pille (under 48 timer mellom to piller) og fortsatt være sikker mot graviditet.

Eksempel: Hvis man tar pillen klokken 20.00 onsdag kveld, men glemmer denne torsdag, så er man sikker så lenge man husker pillen innen fredag klokken 20.00.

Glemt flere piller

Eggstokkene trenger en viss tid uten p-piller før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med p-pillebruk vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden mellom to brett er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.

Ved mer enn én pille glemt er det derfor størst risiko om pillene er glemt i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om det ble tatt piller kontinuerlig syv dager før glemte piller. Det er også viktig at hun tar piller i minst syv dager før en pillefri pause, for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden mellom brettene.

Tatt pillene riktig syv dager før glemte piller

Hvis det er tatt piller riktig i syv dager før glemte piller, trenger man ikke å anbefale nødprevensjon. Be kvinnen bruke kondom til hun har tatt pillen kontinuerlig i syv dager.

Glemmer hun piller den siste uken på brettet, kan hun bøte på dette ved å sløyfe den hormonfrie uka og gå rett over på et nytt brett.

Ikke tatt pillene riktig syv dager før glemte piller

Har kvinnen ikke tatt piller kontinuerlig i syv dager før hun glemte mer enn én pille, er hun i risiko for å bli gravid. Vurder nødprevensjon hvis hun har hatt samleie uten kondom de siste fem dagene før hun glemte pillene, og/eller om hun har hatt samleie uten kondom fra hun glemte pillene, til hun har tatt syv piller kontinuerlig.

Tar hun nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun vente fem døgn før hun starter med pillene sine igjen. Se anbefalinger om oppstart av hormonell prevensjon i kapittelet om nødprevensjon.

Se også definisjonen på prevensjonssvikt i kapittelet om nødprevensjon.

ER DET BEHOV FOR NØDPREVENSJON?

Det er vanskelig å nøyaktig anslå risikoen for graviditet ved de ulike kombinasjonene av glemte piller. I tillegg til å følge reglene for glemte piller, må man i et hvert tilfelle vurdere om det er behov for nødprevensjon og hvilken type man bør velge. Disse punktene må vurderes:

• Jo flere piller som er glemt, desto større er risikoen for redusert beskyttelse mot graviditet.
• Glemte piller dag 1-7 etter HFI:
  • Hvis en eller flere piller er glemt dag 1-7 og det var US i HFI eller senere, kan risikoen for graviditet være stor og man bør vurdere NP.
• Glemte piller dag 8-14:
  • Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 7 piller etter hverandre mellom dag 8 og 14. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene.
  • Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 8-14, bør man vurdere nødprevensjon.
• Glemte piller dag 14-21:
  • Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 7 piller etter hverandre mellom dag 14 og 21. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene og hoppe over HFI.
  • Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 18-24, bør man vurdere nødprevensjon.

HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?

• Dersom det er behov for nødprevensjon etter glemt kombinasjons p-pille, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og p-pillen kan startes opp uten pause.
• Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt kombinasjons p-piller fordi:
  • Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
  • Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
• Så lenge alle p-piller ble tatt korrekt på forrige brett, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
  • Innen fem døgn etter den første glemte pillen ELLER
  • Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle brettet.
    • Velg her den situasjonen som skjedde sist.

Hvis det er behov for nødprevensjon, skal kvinnen vente fem døgn før hun fortsetter med p-pillen dersom hun tar nødprevensjon med ulipristalacetat.  

Glemt flerfasepillen Synfase

Dersom kvinnen har glemt én eller flere piller i løpet av ett brett (det vil si der det har gått mer enn 36 timer mellom to piller), kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Hun skal ta den (siste) glemte pillen så fort som mulig og fortsette som vanlig neste dag. Dette kan bety at hun må ta to piller samme dag.

Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta tirsdags- og onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Tirsdagspillen kaster hun. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid.

Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 14 dagene.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie de siste fem dager før den siste glemte pillen, må hun vurdere å bruke nødprevensjon. Velger hun nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun vente fem dager før hun starter på pillen igjen. Se anbefalinger i kapittelet om nødprevensjon.

Glemt flerfasepillen Qlaira

Dersom kvinnen har glemt en pille i løpet av ett brett (det vil si der det har gått mer enn 36 timer mellom to piller), kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Anbefalingene man gir til kvinnen, avhenger av hvilken pille hun har glemt:

Glemt 1 pille dag 1–9: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta to piller på samme dag. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Om hun har hatt ubeskyttet samleie de siste fem dagene før den siste glemte pillen, må hun vurdere å bruke nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 10–17: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta to piller på samme dag. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 18–24: Hun skal ikke ta den glemte pillen. Kast brettet, og start på nytt brett. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 25–26: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta to piller på samme dag. Hun trenger ikke å bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.

Dersom kvinnen glemmer to eller flere piller eller starter på nytt brett to eller flere dager for sent: Kast brettet, og start på nytt brett. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Om hun har hatt ubeskyttet samleie de siste fem dagene før den siste glemte pillen, må hun vurdere å bruke nødprevensjon. Velger hun nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun vente fem dager før hun starter på pillen igjen.

Oppkast, kraftig diaré

Dersom kvinnen kaster opp innen to timer etter at hun har tatt en pille, skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på nytt, skal hun ikke ta flere enn to piller på en dag. Hun regnes fortsatt som sikker mot graviditet. (Unntakene fra denne regelen er flerfasepillene Synfase og Qlaira: Dersom hun kaster opp pille nr. 2, skal hun følge prosedyrene for glemt pille.)

Om hun har oppkast eller svært kraftig diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, skal hun følge prosedyren for glemt to eller flere piller.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-piller. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 bør ikke bruke kombinasjonspreparater.

Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-piller, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.

Aldersgrense

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke. Noen kvinner som sliter med dysmenoré og menometroragi etter menarke (den første menstruasjonsblødningen), kan ha god effekt av å bruke en kombinasjons-p-pille for å regulere blødningene, selv om de ikke ennå har behov for prevensjon.

Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av kombinasjons-p-piller kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke kombinasjons-p-piller.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan kombinasjons-p-piller brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat (ikke p-sprøyte) eller til hormonfri prevensjon.

Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker kombinasjons-p-piller, selv ikke om man tar blodprøven i den pillefrie uken.

BYTTE TIL P-PILLER

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-piller, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-piller må tilleggsprevensjon uansett benyttes.) Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene (9 dager ved bytte til Qlaira og 14 dager ved bytte til Synfase) etter oppstart med p-piller. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon. Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-piller. Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-piller. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-piller. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-piller. Bytte fra gestagen p-pille. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-pille uten opphold. Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-pille uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager (9 dager ved bytte til Qlaira, 14 dager ved bytte til Synfase). Bytte fra p-sprøyte. Start med p-piller senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-pille samme dag som p-staven fjernes. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-piller 7 dager (9 dager ved bytte til Qlaira, 14 dager ved bytte til Synfase)) før hormonspiralen fjernes. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen umiddelbart starter med p-piller (unntaket er Qlaira og Synfase, som må startes første dag av menstruasjonen). Alternativt kan hun starte med p-piller minst 7 dager før kobberspiralen fjernes (for Qlaira må hun starte minst 9 dager før fjerning av spiralen og Synfase 14 dager).

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-piller og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på, og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om de vanligste symptomene på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-pillene og legebesøk, samt de mest vanlige bivirkningene.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.

Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-piller.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Man kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-pillene. De yngste førstegangsbrukerne av p-piller er antakelig de som trenger mest veiledning.

Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-piller, bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-piller etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.

BYTTE VED MELLOMBLØDNINGER
Bytte fra Bytte til Loette/Mirabella Microgynon/Oralcon/Melleva Mercilon Marvelon Yasminelle/Naiwanel/Yaz Yasmin/Diza Tabellen viser hvilke normaldoserte p-piller en kvinne bør bytte til dersom mellomblødninger er den eneste bivirkningen hun opplever på en lavdosert p-pille.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-piller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.

Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart på et kombinasjonspreparat. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner, er det viktig å utelukke SOI, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med kombinasjonspreparatet til hun har brukt det i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.

Det er observert at kvinner som bruker de lavdoserte énfase p-pillene (som inneholder 20µg etinyløstradiol), oftere plages med mellomblødninger enn dem som bruker de normaldoserte p-pillene (som inneholder 30 µg etinyløstradiol). Kvinnene med de lavdoserte p-pillene vil oftere merke mellomblødninger, og særlig om de har hoppet over mensen. Om kvinnen ellers er fornøyd med sitt p-pillemerke, og kun ønsker bedre blødningskontroll, har det ofte god effekt å bytte til et normaldosert p-pillemerke med de samme variantene av østrogen og gestagen som hun allerede bruker.

Selv om det ikke foreligger evidens, har vi empiri for at det for mange kvinner kan hjelpe å bytte til et annet merke med et annet gestagen.

P-ring har vist å ha noe bedre blødningskontroll enn p-piller.

P-ring

P-RING
Navn Virkestoffer Pris NuvaRing etonogestrel 11,7 mg, etinyløstradiol 2,7 mg 367,70 3 ringer Ornibel etonogestrel 11,7 mg, etinyløstradiol 2,7 mg 366,10 3 ringer Trinnpris 251,70

P-ringen er en myk, elastisk og gjennomsiktig ring av vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel og østrogenet etinyløstradiol. Den har en ytre diameter på 5,4 cm. Kvinnen legger selv ringen inn vaginalt, 1 ring per måned. Absorpsjonen skjer via vaginalslimhinnen, og det fører til en lav og jevn serumkonsentrasjon i blodet. En fordel med p-ring er at kvinnen ikke behøver å huske å ta en pille hver dag. En ulempe er at p-ring, på samme måte som p-piller, gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.

BRUKSMÅTE

Valg av p-ring

Det finnes to forskjellige p-ringer på markedet i dag. De inneholde de samme hormonene, og koster omtrent det samme. De heter NuvaRing og Ornibel, og koster cirka 370 kroner for en pakke som inneholder 3 p-ringer.

Starte med p-ring

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første dag dersom hun setter inn den første p-ringen i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep.

Kvinnen kan starte med p-ring når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de fem første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått syv dager.

Regelen om syv dager gjelder også kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Tradisjonell bruk av p-ring

Kvinnen setter inn og tar ut p-ringen selv. Det er viktig med god håndhygiene. Kvinnen må finne en behagelig stilling, enten stående med benet løftet opp, sittende på huk eller liggende på ryggen. Ringen holdes mellom pekefinger og tommel, presses sammen og føres inn i skjeden. Når ringen er satt riktig på plass, skal den ikke merkes.

Etter tre uker skal ringen tas ut ved å gripe den fremre kanten og trekke ringen ut. Ringen må kastes sammen med det vanlige avfallet, ikke i toalettet. Ringen skal sitte inne i tre sammenhengende uker og skal tas ut på samme ukedag som den ble satt inn. I den påfølgende uken skal hun ikke bruke noen ring.

Normalt vil kvinnen få en bortfallsblødning, vanligvis to–tre dager etter at ringen er tatt ut. Etter en ukes pause, på samme ukedag, setter kvinnen inn en ny ring. Ny ring skal settes inn selv om blødningen ikke skulle være avsluttet ennå. Man kan bruke tamponger selv om ringen er satt inn.

Man kan gjerne anbefale kvinnen å gjøre den ringfrie pausen kortere enn syv dager. Oftest vil tre–fire dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-ringen, og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.

Nuvaring er holdbar til utløpsdato ved oppbevaring i kjøleskap, men bare fire måneder i romtemperatur (ikke over 30 °C). Ornibel kan oppbevares i romtemperatur til utløpsdato.

Kontinuerlig bruk av p-ring

Den hormonfrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie uker og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste svangerskap hos p-ring­brukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie uka, er p-ring sikrere jo færre hormonfrie uker kvinnen tar.

En mulighet kan være å ta p-ring kontinuerlig til man begynner å blø, og så ta fire–syv dager pause, før man setter inn en ny ring. Et annet alternativ er å bruke to–tre p-ringer i strekk før en hormonfri uke.

Ring er et godt prevensjonsmiddel, men det er viktig å huske ringen hvis man tar den ut i forbindelse med samleie, samt sette inn ny ring etter hormonfri uke. Det er også en risiko for at ringen kan falle ut.

Eggstokkene trenger en viss tid uten hormoner før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med ring vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden mellom to ringer er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.

Under ser du en tabell som gir anbefalinger for hva kvinnen skal gjøre ved glemt oppstart etter hormonfri uke, eller om ringen har vært ute av skjeden.

Glemt p-ring

Når man skal gi råd til kvinner som har glemt p-ring, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH).

Glemt P-ring

Forsinket oppstart etter hormonfritt intervall ≥ 8 dager siden ring ble fjernet NP dersom US i HFI eller i uke 1*** – Sett inn ring så snart som mulig – Behold ring frem til planlagt bytte eller fjerning – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov**** Ikke planlagt ring ute av skjeden ≥48 timer I uke 1 etter HFI NP dersom US i HFI eller i uke 1*** – Sett inn ring så snart som mulig – Behold ring frem til planlagt bytte eller fjerning – Bruk kondom eller avstå fra samleie de neste 7 dagene – Følg opp med graviditetstest ved behov**** I uke 2 eller 3 etter HFI (eler senere uker ved kontinuerlig bruk b) Ikke behov for NP dersom perfekt bruk siste 7 dager – Sett inn ring så snart som mulig – Behold ring frem til planlagt bytte eller fjerning – Ved ikke planlagt ring ute av skjeden før planlagte HFI, dropp HFI – Bruk kondom eller avstå fra samleie til ring har vært på plass i 7 dagera Glemte å fjerne ring etter tre uker Brukt samme ring i >21 dager men ≥28 dager Ikke behov for NP dersom ringen var på plass kontinuerlig dag 21-28 – Start HFI (hvis planlagt) og sett inn ny ring etter avsluttet HFI ELLER – Sett inn ny ring – Ikke behov for ytterligere prevensjon dersom ringen var på plass kontinuerlig dag 21-28 Brukt samme ring i >4 dager men ≥5 uker Ikke behov for NP dersom perfekt bruk av ringen de siste 7 dager – Hopp over HFI – Sett inn ny ring så snart som mulig – Bruk kondom eller avstå fra samleie til ring har vært på plass i 7 dagera Brukt samme ring i >5 uker NP dersom US i uke 5 eller senere*** – Umiddelbar graviditetstest ved behov*** – Hopp over pillefritt intervall – Sett inn ny ring så snart som mulig – Bruk kondom eller avstå fra samleie til ring har vært på plass i 7 dagera – Folg opp med graviditetstest ved behov****

* forutsetter riktig bruk tidligere i uke 1 og de syv dagene forut for HFI

** forutsetter riktig bruk i de foregående 7 dagene

*** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis de har behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke sette inn ny ring før det har gått 5 dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

**** en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US

^a en ekstra sikkerhet i tilfelle fremtidig bruk ikke er perfekt

^b teoretisk sett bør dette gielde for opp til 7 dager ikke planlagt ring ute av skjeden, men det mangler evidens for dette

Forkortelser: NP: nødprevensjon. US: Ubeskyttet samleie. HR: hormonfritt intervall

Glemt å sette inn ny ring etter hormonfri uke

Så lenge det ikke går mer enn åtte døgn siden hun tok ut ringen, er hun fortsatt sikker.

Eksempel: Hvis kvinnen tok ut ringen for hormonfri uke klokken 21.00 mandag, er hun fortsatt sikker hvis hun husker å sette inn en ny ring før tirsdag klokken 21.00 uken etter.

Hvis kvinnen glemmer å sette inn ny ring innen åtte dager, har hun høy risiko for å bli gravid. Se tabell over.

Har hun behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

Ring ute av skjeden

Hvis ringen er ute av skjeden, så er man sikker så lenge den ikke har vært ute mer enn 48 timer. Dette gjelder hvis hun har brukt ringen som hun skal syv dager før. Da trenger man ikke nødprevensjon.

Hvis ringen er ute av skjeden over 48 timer, er det størst fare for graviditet hvis det skjer i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om ringen har vært brukt kontinuerlig i syv dager før den var ute i over 48 timer. Det er også viktig at hun har ringen inne hele tiden i minst syv dager etterpå, og syv dager før en ny ringfri pause. Det siste for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden.

Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

Glemt å fjerne ring før hormonfri uke

Som en hovedregel vil vi aldri anbefale kvinner å bruke p-ringen i mer enn tre uker. Om kvinnen skulle glemme å ta ut ringen etter tre uker, så viser en liten enkeltstudie at hun sannsynligvis vil kunne ha en hemming av eggløsningen i opptil fem uker.

Så lenge ringen har vært inne riktig i syv dager, trenger man ikke nødprevensjon om ringen har sittet inne i opptil fem uker. Har den sittet inne mer enn fem uker, kan det være aktuelt med nødprevensjon.

Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet

HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?

• Dersom det er behov for nødprevensjon ved glemt p-ring, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og p-ringen kan startes opp uten pause.
• Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt p-ring fordi:
  • Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
  • Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
• Så lenge alle p-ring ble brukt korrekt i forrige pakke, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
  • Innen fem døgn etter den første dag med glemt p-ring ELLER
  • Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle pakken.
    • Velg her den situasjonen som skjedde sist.

Hvis det er behov for nødprevensjon, skal hun vente fem døgn før hun fortsetter med ringen dersom kvinnen tar nødprevensjon med ulipristalacetat.

Slutte med p-ring

Vanligvis bør kvinnen fullføre de tre ukene med p-ring. Hun er da beskyttet mot graviditet i de første syv dagene etter at ringen tas ut.

P-ringen kan tas ut når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-ring. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 bør ikke bruke kombinasjonspreparater.

Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-ring, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.

Aldersgrense

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke.

Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av p-ring kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-ring.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan p-ring brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.

Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker p-ring, selv ikke om man tar blodprøven i den ringfrie uken.

BYTTE TIL P-RING

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-ring, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-ring må tilleggsprevensjon benyttes.) Ved andre byttemåter anbefales tilleggsprevensjon første 7 dager etter oppstart med p-ring. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet. Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-ring. Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-ring. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-ring. Bytte fra gestagen p-piller. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold. Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med p-ring senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-ring samme dag som p-staven fjernes. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-ring 7 dager før hormonspiralen fjernes. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-ring umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-ring minst 7 dager før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-ring og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på, og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om de vanligste symptomene på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-ring og legebesøk, samt de mest vanlige bivirkningene.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.

Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-ring.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Man kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-ring. De yngste førstegangsbrukerne av p-ring er antakelig de som trenger mest veiledning.

Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-ring, bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-ring etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-ring. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.

Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart med p-ring. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner, er det viktig å utelukke SOI, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med p-ring til hun har brukt den i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.

P-plaster

P-PLASTER
Navn Virkestoffer Pris Evra norelgestromin 6 mg, etinyløstradiol 600 µg 316,80 kr stk

P-plasteret er et tynt, mykt plaster som inneholder små mengder av gestagenet norelgestromin og østrogenet etinyløstradiol. Det har en størrelse på 4,5 × 4,5 cm. Hormonene er innbakt i plasterets klebemasse og kommer inn i blodsirkulasjonen gjennom opptak via huden. Det fører til en jevn serumkonsentrasjon i blodet.

En fordel med p-plaster er at kvinnen ikke behøver å huske å ta en pille hver dag.

Ettersom p-plaster inneholder både østrogen og gestagen, gir det på lik linje med p-piller økt risiko for alvorlige bivirkninger og anbefales derfor ikke til alle kvinner.

BRUKSMÅTE

Valg av p-plaster

Det finnes én type p-plaster på markedet i dag. Det heter Evra og koster cirka 35 kroner per plaster. En pakke inneholder ni plaster og koster cirka 315 kroner, dette gir en månedlig kostnad på cirka 105 kroner.

Starte med p-plaster

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker mot graviditet fra første dag dersom hun starter med første plaster i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep.

Kvinnen kan likevel starte med p-plaster når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de fem første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått syv dager (den dagen hun skifter plaster første gang). Regelen om syv dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Tradisjonell bruk av p-plaster

Kvinnen fester plasteret selv. Det kan festes på utsiden av overarm, mage, rumpe eller øvre del av rygg/bryst (aldri på brystene). Huden må være ren, tørr og hel. Plasteret skal trykkes godt ned med håndflaten i ti sekunder, og det er viktig å sørge for at kantene er godt festet. Plasteret skiftes én gang per uke, på samme ukedag, i tre uker. I 4. uke som er plasterfri, vil kvinnen få en blødning.

Brukt plaster legges i den lille posen det lå i, og kastes sammen med det vanlige avfallet (ikke i toalettet). For å unngå hudirritasjoner kan kvinnen variere plasseringen av plasteret. Er plasteret riktig festet, skal det tåle vanlig bruk som for eksempel dusjing, bading og svetting. Vanligvis vil det komme en blødning et par dager etter at plasteret er fjernet. Etter nøyaktig en ukes pause, på samme ukedag, fester kvinnen et nytt plaster selv om blødningen ikke er over.

Man kan gjerne anbefale kvinnen å gjøre den plasterfrie pausen kortere enn syv dager. Oftest vil tre–fire dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-plasteret, og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.

Kontinuerlig bruk av plaster

Den hormonfrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie uker og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste svangerskap hos p-plasterbrukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie uka, er p-plaster sikrere jo færre hormonfrie uker kvinnen tar.

En mulighet kan være å bytte p-plaster kontinuerlig (uten plasterfri uke) til hun begynner å blø, og så ta fire–syv dagers pause, før hun setter på et nytt plaster. Et annet alternativ er bytte plaster ukentlig to–tre måneder i strekk før en hormonfri uke.

Plaster er et godt prevensjonsmiddel, men det er viktig å huske å sette på nytt plaster etter hormonfri uke, samt bytte plaster etter syv dager. Det er også en risiko for at plasteret kan falle av.

Eggstokkene trenger en viss tid uten hormoner før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med plaster vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden etter 3. plaster er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.

Nedenfor ser du en tabell som gir anbefalinger for hva kvinnen skal gjøre ved glemt oppstart etter hormonfri uke, mistet plaster eller når hun har glemt å bytte.

Glemt p-plaster

Når man skal gi råd til kvinner som har glemt p-plaster, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH).

GLEMT P-PLASTER

Forsinket oppstart etter HFI ≥ 8 dager siden plaster ble fjernet for planlagt HFI NP dersom US i HFI eller i uke 1*** – Sett på nytt plaster så snart som mulig – Behold plasteret frem til planlagt bytte eller fjerning – Bruk kondom eller avstå fra samleie til plaster har vært på i 7 dager – Følg opp med graviditetstest ved behov**** Ikke planlagt fjerning av plaster i <48 timer eller forlenget bruk av samme plaster i opp til 48 timer I uke 1 etter HFI Ikke behov for NP * – Sett på nytt plaster så snart som mulig – Behold plasteret frem til planlagt bytte eller fjerning – Ikke behov for ytterligere prevensjon* I uke 2 eller 3 etter HFI (eler senere uker ved kontinuerlig bruk) Ikke behov for NP ** – Sett på nytt plaster så snart som mulig – Behold plasteret frem til planlagt bytte eller fjerning – Ikke behov for ytterligere prevensjon** Ikke planlagt fjerning av plaster ≥48 timer eller forlenget bruk av samme plaster >48 timer I uke 1 etter HFI NP dersom US i HFI eller i uke 1*** – Sett på nytt plaster så snart som mulig – Behold plasteret frem til planlagt bytte eller fjerning – Bruk kondom eller avstå fra samleie til plaster har vært på i 7 dagera – Følg opp med graviditetstest ved behov**** I uke 2 eller 3 etter HFI (eller senere uker ved kontinuerlig brukb) Ikke behov for NP dersom perfekt bruk siste 7 dager – Sett på nytt plaster så snart som mulig – Behold plasteret frem til planlagt bytte eller fjerning – Ved ikke planlagt fjerning av plaster >48 timer i uken for planlagte HFI, dropp HFI – Bruk kondom eller avstå fra samleie til plaster har vært på plass i 7 dagera – Følg opp med graviditetstest ved behov****

* forutsetter riktig bruk tidligere i uke 1 og de syv dagene forut for HFI

** forutsetter riktig bruk i de foregående 7 dagene

*** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis de har behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke sette på nytt plaster for det har gått 5 dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet

**** en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US

^a en ekstra sikkerhet i tilfelle fremtidig bruk ikke er perfekt

^b teoretisk sett bør dette gjelde for opp til 7 dager ikke planlagt ring ute av skjeden, men det mangler evidens for dette

Forkortelser: NP: nødprevensjon; US: ubeskyttet samleie; HFI: hormonfritt intervall

Glemt p-plaster etter hormonfri uke

Så lenge det ikke går mer enn åtte døgn siden hun tok av plasteret, er hun fortsatt sikker.

Eksempel: Hvis kvinnen tok av plasteret for hormonfri uke klokken 21.00 mandag, er hun fortsatt sikker hvis hun husker å sette på et nytt plaster innen tirsdag klokken 21.00 uken etter.

Hvis kvinnen glemmer å sette på nytt plaster etter åtte dager, har hun høy risiko for å bli gravid. Se tabell nedenfor for hva hun skal gjøre videre. Les også om prevensjonssvikt i nødprevensjonsskapittelet.

Har hun behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke feste på nytt plaster før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

Plaster falt av

Hvis plasteret faller av, er man fortsatt beskyttet så lenge det ikke har vært av mer enn 48 timer. Da trenger man ikke nødprevensjon, men kan sette på et nytt plaster og fortsette som før.

Hvis plasteret faller av, så er det størst risiko om plasteret er falt av i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om plasteret har vært på kontinuerlig syv dager før eventuelt plasteret falt av. Det er også viktig at hun alltid har plaster på i minst syv dager før en plasterfri pause, for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden.

Se tabell nedenfor for hva hun skal gjøre i fortsettelsen. Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke feste på nytt plaster før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

Glemt å skifte p-plaster

Dersom kvinnen glemmer å skifte p-plaster, og det har gått mer enn 48 timer over det vanlige tidspunktet for skifte av plaster, er hun ikke lenger nødvendigvis beskyttet mot graviditet. Hun skal da følge reglene for plaster av i over 48 timer.

Se tabell under for hva hun skal gjøre i fortsettelsen. Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke feste på nytt plaster før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

Glemt å fjerne p-plaster før hormonfri uke

Hvis kvinnen glemmer å fjerne p-plasteret før den plasterfrie uken, skal hun fjerne plasteret så snart hun husker det. Dette betyr at det hormonfrie intervallet blir kortere enn syv dager. Hun skal allikevel starte med nytt plaster på samme dag som før, på sin vanlige «dag 1», selv om hun ikke har hatt blødning og fortsatt er beskyttet mot graviditet.

Hvis kvinnen glemmer å fjerne plasteret før den plasterfrie uken, og plasteret sitter på i mer enn 15 dager (glemt å fjerne plasteret etter uke 3), skal hun følge rådene for glemt plaster etter hormonfri uke. Se tabell over.

HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?

• Dersom det er behov for nødprevensjon ved glemt p-plaster, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og p-plaster kan startes opp uten pause.
• Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt p-plaster fordi:
  • Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall dager uten prevensjon og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
  • Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
• Så lenge alle p-plastrene ble brukt korrekt i forrige pakke, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
  • Innen fem døgn etter den første dag med glemt p-plaster ELLER
  • Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle pakken.
    • Velg her den situasjonen som skjedde sist.

Hvis det er behov for nødprevensjon, skal kvinnen vente fem døgn før hun fortsetter med p-plaster, dersom hun tar nødprevensjon med ulipristalacetat.

Slutte med p-plaster

Vanligvis bør kvinnen fullføre de tre ukene med p-plaster. Hun er da beskyttet mot graviditet i de første syv dagene etter at siste plaster er fjernet. P-plaster kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-plaster. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 bør ikke bruke kombinasjonspreparater.

Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-plaster, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.

Aldersgrense

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke.

Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av p-plaster kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-plaster.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan p-plaster brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.

Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker p-plaster, selv ikke om man tar blodprøven i den plasterfrie uken.

BYTTE TIL P-PLASTER

Sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-plaster, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-plaster må tilleggsprevensjon uansett benyttes.) Dersom byttet skjer på en annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første syv dagene etter oppstart med p-plaster. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-plaster. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på p-plaster. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-plaster. Bytte fra gestagen p-piller. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-plaster uten opphold. Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-plaster uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon / være avholdende i syv dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med p-plaster senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-plaster samme dag som p-staven fjernes. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-plaster syv dager før hormonspiralen fjernes. Dersom dette ikke er mulig, anbefales avholdenhet/kondom de siste syv dagene før fjerning samt de første syv dagene etter oppstart av p-plaster. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de fem første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-plaster umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-plaster minst syv dager før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-plaster og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på, og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om de vanligste symptomene på blodpropp. Brukerinformasjonen oppgir faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-plaster og legebesøk.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.

Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-plaster.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Man kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-plaster. De yngste førstegangsbrukerne av p-plaster er antakelig de som trenger mest veiledning.

Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-plaster, bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-plaster etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-plaster. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.

Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart på p-plaster. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner, er det viktig å utelukke SOI, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med p-plaster til hun har brukt det i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.

P-ring har vist å ha noe bedre blødningskontroll enn p-plaster.

Kondom

Kondom
Man kan få tilsendt gratis kondomer fra www.gratiskondomer.no

Kondom er foreløpig det eneste prevensjonsmiddelet som menn kan bruke. Effektiviteten hos begge kjønn kan bedres med god opplæring og oppfordring til bruk. Det kan også være en fordel å oppfordre unge gutter til å øve på å bruke kondom før samleiedebuten.

Kondom er det eneste prevensjonsmiddelet som også beskytter mot seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). Kondom bør derfor brukes ved oral- og analsex, i tillegg til vaginale samleier. Kvinner som ønsker god beskyttelse mot både graviditet og SOI, bør oppfordres til å bruke kondom i tillegg til for eksempel hormonell prevensjon. Dersom man deler sexleketøy og sexhjelpemidler med andre, beskytter kondom også mot SOI ved bruk på for eksempel dildo.

VIRKNINGSMÅTE

Kondomet hindrer graviditet ved at sædcellene fanges opp før de kommer inn i skjeden. Kondom beskytter mot overføring av SOI ved at kontakt mellom slimhinner, sæd og skjedesekret forhindres.

POSITIVE EFFEKTER

Beskytter mot seksuelt overførbare infeksjoner

I tillegg til å beskytte mot graviditet gir kondom meget god beskyttelse mot klamydia, gonoré, mykoplasma, hiv-infeksjon, hepatitt B og flere andre seksuelt overførbare infeksjoner.

Beskyttelsen mot kondylomer og genital herpes er usikker, da kondomet ikke forhindrer hudkontakt mellom seksualpartnere.

De fleste kondomer har også glidemiddel. Dette kan gjøre at friksjonen blir mindre, og motvirke smerter og sår.

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Nedsatt følsomhet

Mannens følsomhet reduseres. For noen kan dette oppleves som problematisk. Noen menn opplever at kondombruk kan hjelpe mot for tidlig sædavgang ved at følsomheten nedsettes.

Det finnes enkelte typer kondomer som er tilsatt bedøvende middel (for eksempel durex performa), og som kan hjelpe for noen menn med for tidlig sædavgang.

Hudreaksjoner

Enkelte kan oppleve hudreaksjoner med kløe, svie, ubehag og utslett på huden. Ofte kommer dette av reaksjon på glidemiddel eller allergi/overfølsomhet for lateks. Det finnes flere typer lateksfrie kondomer og kondomer uten glidemiddel på markedet. Slike kondomer kan også fås gratis på helsestasjonen.

KONTRAINDIKASJONER

Det er ingen kontraindikasjoner mot bruk av kondom

BRUK AV KONDOM

Sjekk datostemplingen og at pakken er hel. Åpne pakningen forsiktig slik at kondomet ikke blir skadet. Penis skal være stiv når kondomet rulles på. Har du forhud, skal denne trekkes tilbake. Klem sammen tuppen på kondomet. Minimum en fingerbredde på tuppen holdes igjen mens resten av kondomet rulles på uten å skade gummien med neglene. Hold kondomet ved penisroten når penis trekkes ut, kondomet brukes altså under hele samleiet. Kondomet skal bare brukes én gang. Kast kondomet i det vanlige avfallet etter bruk, ikke i toalettet.

BRUKSMÅTE

Valg av kondom

Kondomer finnes i ulike størrelser, tykkelser, former, smaker og farger. Det er viktig å sjekke at kondompakken har et godkjenningsstempel (CE-merket). For øvrig er forskjellene mellom merkene av liten betydning. Prisen er cirka 60–70 kroner for en pakke med ti kondomer.

Kondomer har datostempling og begrenset holdbarhet. Kondomer skal oppbevares i vanlig romtemperatur.

Gratis kondomer

Unge kan få utdelt gratis kondomer hos helsesøster eller på helsestasjon for ungdom. Både brukere og rekvirenter (helsesøster, skolehelsetjeneste, leger m.m.) kan bestille gratis kondomer og pakker med glidemiddel på den offentlige nettsiden www.gratiskondomer.no.

Glidemiddel

Glidemiddel bør alltid brukes ved analsex, og kan også benyttes ved vaginalt samleie. Salver, kremer, vaselin, oljebaserte glidemidler og massasjeoljer kan ødelegge gummien, derfor må vannbaserte glidemidler benyttes.

Ved uhell

Dersom kondomet sprekker eller det skjer andre uhell, kan kvinnen benytte nødprevensjon så snart som mulig etter det aktuelle samleiet. Kvinner som bruker kondom som eneste prevensjonsmiddel, bør oppfordres til å ha en pakke med nødprevensjon liggende. Siden nødprevensjon ikke alltid er sikkert, bør man ta en graviditetstest etter tre uker.

FØRSTE KONSULTASJON

Informasjonen tilpasses individuelt etter mannens eller kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Bruken kan demonstreres på penismodell.

Minn om muligheten for nødprevensjon ved uhell og anbefal smittesjekk. Anamnese og undersøkelse er unødvendig. Han eller hun får med en pakke kondomer gratis.

Kobberspiral

Kobberspiral
Kobberspiraler finnes i mange varianter. Prisen er avhengig av produsent og hvor den kjøpes. Normal pris for en tradisjonell kobberspiral på apotek er ca. 720 kr. Det har kommet noen nye alternativer som koster noe mer. På Sex og samfunn selges tradisjonell kobberspiral til kostpris, ca. 399 kr.

Kobberspiral er et godt prevensjonsvalg for kvinner som ikke har plager med smerter eller store blødninger under menstruasjonen. Det er svært effektivt og kan benyttes også av dem som ikke har født barn. Kobberspiral er det sikreste ikke-hormonelle prevensjonsmiddelet som er på markedet. Bytte skjer hvert 5. år.

Kobberspiralen beskytter bare mot intrauterin graviditet, men det vil heller ikke være flere tilfeller av ekstrauterine graviditeter hvis man sammenligner kvinner med kobberspiral og kvinner som ikke bruker prevensjon.

Det finnes flere forskjellige spiraler, både størrelser og utforming. De omtales nøyere under avsnittet BRUKSMÅTE og valg av kobberspiral.

VIRKNINGSMÅTE

Det er ikke helt klart hvordan kobberspiralen virker, men hovedeffekten antas å være at kobberet endrer miljøet i livmoren slik at sædceller får hemmet evnen til å befrukte egget. Kobberioner i den tynne væskefasen intrauterint ser også ut til å nedsette eggets evne til å kunne bli befruktet. Kobberspiralen viker derfor først og fremst ved å forhindre fertilisering.

Dersom befruktning har skjedd, vil kobberspiralen ha en effekt ved å hindre og vanskeliggjøre implantasjon. Dette er forklaringen på hvorfor kobberspiral har så høy effekt når den anvendes som nødprevensjon.

Eggløsningen påvirkes ikke av kobberspiralen.

EFFEKTIVITET

Færre enn 1 av 100 kvinner som bruker kobberspiral, vil bli gravid i løpet av ett år (se tabell med Pearl Index i kapittel 1). Den høye sikkerheten skyldes at metoden ikke har brukerfeil.

Den nye Ballerine har en noe høyere pearl index på 0,4.

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Spiralen påvirker ikke risikoen for kreft eller andre alvorlige sykdommer. Ifølge nyere studier ser bruk av kobberspiral ut til å redusere risikoen for endometrie- og cervixcancer. Bivirkningene er knyttet opp mot selve spiralinnsettingen eller skyldes lokale virkninger av at livmoren inneholder et fremmedlegeme.

ALVORLIGE BIVIRKNINGER

Perforasjon

Perforasjon kan skje ved innsetting, men er svært sjelden (om lag 1–5 av 1000 tilfeller) og medfører sjelden komplikasjoner. Indre blødninger kan forkomme. Faren for perforasjon er størst de første tre månedene etter en fødsel.

Bekkeninfeksjon

Spiralen kan føre med seg mikrober fra cervix opp i livmorhulen ved innsettingen. Dermed kan bekkeninfeksjon oppstå, som regel i løpet av de første ukene. Dette kan forebygges med god innsettingsteknikk, smittesjekk samtidig som innsettingen finner sted, og eventuell behandling i ettertid ved påvist infeksjon (se detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre i kapittel 5.9 Spiral, innsetting og fjerning). Studier har vist at kvinner med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt, så lenge det ble tatt prøve og de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Kvinner som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), skal behandles før eller ved spiralinnsetting. Dette skyldes en ellers økt risiko for bekkeninfeksjon. Det er ikke nødvendig å screene for BV før man setter inn spiral.

UFARLIGE BIVIRKNINGER

Plager ved innsetting

De fleste kvinner synes innsettingen er noe ubehagelig, men færre enn 5 % beskriver smertene som moderate eller alvorlige. Hos kvinner som aldri har født, kan innsettingen gjøre mer vondt. Smertene kan vedvare de første timene etter innsetting. Et godt tips til pasienten er at hun kan ta smertestillende, for eksempel 1 g paracetamol + 400 mg ibuprofen 1 time i forkant av prosedyren.

Det viktigste helsepersonellet kan gjøre for å minimere smerter og ubehag hos kvinnen ved innsetting, er å få kvinnen til å slappe av. Opptre rolig og be kvinnen om å fokusere på pusten og på å ligge tungt i gynstolen.

Noen kvinner opplever vasovagale reaksjoner med svetting, besvimelse, kvalme og oppkast. Dersom dette skjer, er det viktig å berolige kvinnen ved å forklare årsaken, og at det ikke betyr at noe har gått galt ved innsettingen.

Menstruasjon og smerter

Kvinner som har menstruasjonsplager, vil ofte få disse forverret med kobberspiral. Spiralen fører til lokal produksjon av prostaglandiner, noe som kan gi økt blødning og økte smerter under menstruasjonen, særlig de første månedene. I tillegg kan mellomblødninger forekomme i starten. Det er likevel viktig å huske at mellomblødninger kan skyldes andre tilstander som en seksuelt overførbar infeksjon (for eksempel klamydia), maligne tilstander eller utstøtning.

En blødningsanemi vil sannsynligvis bli forverret med kobberspiral. For kvinner med blødningsplager og dysmenoré er hormonspiral et bedre valg.

Ved uteblitt menstruasjon hos brukere av kobberspiral må graviditet utelukkes.

Utstøting

Litteraturen beskriver at 5–10 % av brukerne opplever utstøting av spiralen. Vår erfaring er at dette skjer langt sjeldnere. En eventuell utstøting skjer som regel i løpet av de første månedene etter innsetting, og det kan skje uten at kvinnen merker det.

Yngre kvinner og kvinner som ikke har vært gravide, har noe større risiko for at spiralen støtes ut. Delvis utstøting vil som regel gi blødninger og smerter.

KONTRAINDIKASJONER
Graviditet Post partum (6–8 uker) SOI Bekkeninfeksjon Udiagnostisert vaginal blødning Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokkene

KONTRAINDIKASJONER FOR KOBBERSPIRAL

Graviditet

Det er særlig viktig å utelukke graviditet før oppstart med spiral. Kobberspiral kan skade fosteret ved innsetting, og føre til økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet.

Post partum

I Norge har det vært etablert praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst 6–8 uker etter en fødsel, grunnet perforasjonsfare de første ukene post partum. Ved spesielt komplisert fødsler eller etter sectio har det vært vanlig å vente til det har gått tolv uker.

Spiralen kan også settes inn rett etter fødsel, men senest etter 48 timer.

Seksuelt overførbare sykdommer

Hos en kvinne som har fått påvist en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré), skal infeksjonen saneres før innsetting av spiral. Grunnen er at spiralen kan føre med seg mikrober fra ytre til indre genitalia og kan forårsake en bekkeninfeksjon.

Hvis kvinnen har symptomer på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), skal pasientens infeksjonsstatus også avklares før spiralen settes inn.

Hvis kvinnen ikke har symptomer, er det tilstrekkelig å ta prøve for SOI ved innsetting av spiralen. Viser prøvene at kvinnen har en SOI, kalles hun inn og får adekvat behandling i ettertid, men trenger ikke å få fjernet spiralen. Studier har vist at kvinner med asymptomatisk klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt, så lenge det ble tatt prøve og de fikk adekvat behandling i ettertid.

Bakteriell vaginose

Kvinner som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), skal behandles før eller ved spiralinnsetting. Dette skyldes en ellers økt risiko for bekkeninfeksjon. Det er ikke nødvendig å screene for bakteriell vaginose ved innsetting av spiral.

Bekkeninfeksjon (salpingitt)

For kvinner med symptomatisk bekkeninfeksjon skal infeksjonen være sanert med antibiotikabehandling, og kvinnen skal være uten symptomer før innsetting av kobberspiral. Dersom salpingitt oppstår etter innsetting, starter en antibiotikabehandling. Spiralen behøver ikke å fjernes dersom antibiotikabehandlingen har god effekt.

Udiagnostisert vaginalblødning

Ved udiagnostisert vaginalblødning (mellomblødninger eller postcoitale blødninger) bør man forsøke å finne årsaken, og i alle fall utelukke graviditet eller maligne tilstander, før innsetting av kobberspiral. Grunnen er at kobberspiralen, særlig ofte i starten, kan gi uregelmessige blødninger som kan maskere en bakenforliggende tilstand.

Kreft i livmorhalsen, endometriet eller eggstokkene

Det er kontraindisert å sette inn kobberspiral ved cervixcancer, men den behøver ikke nødvendigvis å fjernes dersom malign eller premalign tilstand oppdages etter innsetting. Det samme gjelder for ovarial- og endometriecancer; spiralen må ofte fjernes når behandlingen starter, men inntil da trenger kvinnen prevensjon.

SLE

Pasienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) og alvorlig trombocytopeni har en økt risiko for blødninger. Fordi kobberspiralen ofte gir uregelmessige blødninger i starten, og ofte svært rikelige blødninger i fortsettelsen, bør disse kvinnene heller velge en annen form for prevensjon.

BRUKSMÅTE

Valg av kobberspiral

Det er antakelig små forskjeller i effektivitet og bivirkningstendens mellom de moderne kobberspiralene. En kobberspiral koster cirka 400–1400 kroner. Hvis kvinnen velger å bruke denne i fem år, vil det koste cirka 7–23 kroner per måned.

Det finnes noen ulike kobberspiraler å få tak i på det norske markedet. Det vanligste er de T-formede spiralene. Her er Nova-T 380/Flexi T+ 380 de vanligste og de med best prevensjonseffekt. Studier har vist at spiraler med 380 mm2 kobberoverflate, og spiraler med kobber også på T-armene, har litt bedre prevensjonseffekt enn de med 300 mm2. Vi bruker og selger Novaplus hos oss på Sex og samfunn. Den er lik Nova-T 380 i mengde kobber og størrelse.

Det finnes også noen T-spiraler som er litt mindre i størrelse som heter Flexi-T 300/300D. Disse har bare 300 mm2 kobber og har derfor litt mindre effekt mot graviditet. Produsenten mener at disse vil gi mindre blødninger og smerter hos kvinner som ikke har født, fordi de har mindre livmorhule. Man har ikke klart å bevise dette i litteraturen.

Det finnes også noen andre varianter som har en annen form enn den klassiske T-spiralen. Gynefix er lite brukt i Norge, men har eksistert på verdensmarkedet siden 90-tallet. Denne settes kun inn av sertifiserte gynekologer fordi man må bruke ultralyd ved innsetting. Den selges kun hos disse gynekologene. Gynefix er en streng med kobberbiter på, hvor toppen forankres i myometriet i fundus uteri med en liten knute. Den fjernes ved å dra den rett ut på samme måte som en tradisjonell spiral. Man må dra med betydelig større kraft, men det skal ikke være mer smertefullt enn fjerning av tradisjonell spiral. Det er vist noe større utstøtningsrisiko, men denne er avhengig av helsepersonellet som setter den inn. Det er ikke vist å ha andre bivirkninger enn vanlig tradisjonell T-spiral, det er heller ikke vist mer eller mindre blødninger.

En ny kobberspiral, Ballerine, har kommet på markedet de siste årene. Denne selges ikke over disk i Norge, men kan kjøpes på nett og hos enkelte behandlere. Den ser ut som en snor med små kobberperler på og inntar form som en ball ved innføring. Produsenten oppgir at den gir mindre plager med blødning og smerter enn en tradisjonell kobberspiral, samt mindre komplikasjoner som perforasjon under innsetting. Den har også tynnere innføringshylse enn de andre kobberspiralene på markedet.

Ellers er virkninger, bivirkninger og kontraindikasjoner de samme som for tradisjonell kobberspiral.

Det er gjort få produsentuavhengige studier på Ballerine, og de som finnes, er små. Produsenten angir en graviditetsrate på 1,4 %. Til sammenlikning har en tradisjonell kobberspiral graviditetsrisiko på under 1 %. Den kobberspiralen vi bruker på Sex og samfunn (Novaplus), har en kobberoverflate på 380 mm2, mens Ballerine og andre mindre T-spiraler har 300 mm2. Flere studier har vist at mer kobber gir bedre beskyttelse mot graviditet.

Utstøtningsrisikoen spriker fra 5 % til 27 % i de forskjellige studiene. Ballerine er et relativt nytt produkt, og de produsentuavhengige studiene er få og små. Til sammenlikning har en tradisjonell kobberspiral (T-formet) en utstøtningsrisiko på 5–10 % hos nullipara.

Starte med kobberspiral

Spiralen kan settes inn når som helst så lenge det er sikkert at kvinnen ikke er gravid. Kobberball kan foreløpig ikke brukes som nødprevensjon.

• Ikke ubeskyttet samleie siden forrige menstruasjon
• Hun har brukt annen prevensjon.
• Første syv dager av menstruasjonssyklus
• Første syv dager etter spontan/provosert abort
• En negativ graviditetstest kan kun tillegges vekt dersom det er mer enn tre uker siden siste ubeskyttede samleie.

Kvinnen er beskyttet mot graviditet fra første dag. Innsetting kan være mindre smertefullt under menstruasjonen, men det er usikkert om dette har noen særlig betydning. Spiralen kan settes inn i forbindelse med svangerskapsavbrudd. Ved kirurgisk abort kan spiralen settes inn i forbindelse med inngrepet. Ved medisinsk abort kan spiralen settes inn etter en uke. Innsetting av spiral etter fødsel må skje umiddelbart (innen 48 timer) eller etter minst seks uker på grunn av perforasjonsrisiko.

Bruk av kobberspiral

Spiralen kan sitte i fem år. Tidligere anbefalte vi at kvinnen burde kjenne etter om spiraltrådene var på plass etter de første menstruasjonene. Ikke alle klarer å kjenne trådene, og da kan et slikt råd skape engstelse hos disse kvinnene. Det er trolig viktigere at kvinnen kommer til en spiralkontroll én–to måneder etter innsetting.

Bytte av kobberspiral

Uttak og innsetting av ny spiral bør gjøres i én seanse. Det er ikke behov for tilleggsprevensjon.

Slutte med spiral

Planlagt fjerning kan skje når som helst etter syv dager uten samleie om graviditet ikke er ønskelig. Ved akutt fjerning kan nødprevensjon være aktuelt dersom kvinnen har hatt samleie få dager før.

Fjerning av spiral er en rask og ukomplisert prosedyre. En tang festes på trådene, og spiralen dras ut i en jevn og sakte bevegelse (for detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning, se kapittel 5.9 Spiral, innsetting og fjerning).

Mulig utstøting, trådene ikke synlige

Graviditet kan føre til at trådene trekkes opp i livmoren. Det er også mulig at selve spiraltrådene har trukket seg opp i cervicalkanalen, og dette kan ofte skje dersom trådene ble klippet svært korte ved innsettingen. Ikke synlige tråder kan også skyldes en utstøtning.

Dersom trådene ikke synes, bør kvinnen ta en graviditetstest. Hvis denne er negativ, henvises kvinnen til ultralydundersøkelse hos gynekolog for å vurdere om spiralen er støtt ut, kvinnen er gravid eller om spiralen sitter som den skal. Informer kvinnen om å bruke annen beskyttelse mot graviditet inntil situasjonen er avklart.

Gravid med kobberspiral

Kvinnen bør henvises til gynekolog eller gynekologisk poliklinikk. Spiralen må fjernes forsiktig, så tidlig som mulig. Risikoen for spontanabort er større med spiralen på plass enn ved forsiktig fjerning. Dersom svangerskapet skal fullføres, må kvinnen få særlig oppfølging. Risikoen for prematur fødsel er økt. Risikoen for misdannelser er ikke økt.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke kobberspiral. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er ingen vektgrense for bruk av kobberspiral.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med kobberspiral som prevensjon.

Unge kvinner

Det er ingen nedre aldersgrense for innsetting av kobberspiral. En vanlig myte er at unge kvinner som ikke har vært gravide, ikke kan starte med spiral. Hovedårsaken er at man har antatt at unge kvinner har en kraftig forhøyet risiko for utstøting. Erfaringer fra Sex og samfunn er at utstøting skjer relativt sjelden (1–2 %), også hos kvinner som ikke har vært gravid, noe som gjelder de fleste spiralbrukerne på Sex og samfunn.

Kvinner over 40 år

Kobberspiralen har vist seg å ha lengre virketid enn fem år. Dessuten vil kvinner på slutten av sin fertile periode få stadig lavere fertilitet. Kvinner som har passert 40 år, kan derfor beholde sin kobberspiral fram til man med stor sikkerhet kan si at menopausen har inntrådt. Etter dette bør den fjernes på grunn av økt risiko for bakteriell infeksjon hos postmenopausale kvinner.

Kvinner over 40 år som får satt inn kobberspiral, trenger ikke å bytte spiral selv om brukslengden overstiger fem år.

Vi gir følgende råd til kvinner som har fått satt inn kobberspiral etter fylte 40 år:

• Kvinner under 50 år kan beholde kobberspiralen fram til det har gått mer enn to år fra siste menstruasjon. (Unntak: Hvis kvinnen nettopp har byttet fra p-sprøyte og er amenoréisk, skal hun beholde kobberspiralen i tre år.)
• Kvinner over 50 år kan beholde kobberspiralen fram til det har gått mer enn ett år fra siste menstruasjon. (Unntak: Hvis kvinnen nettopp har byttet fra p-sprøyte og er amenoréisk, skal hun beholde kobberspiralen i to år.)
• Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret

BYTTE TIL KOBBERSPIRAL

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til kobberspiral, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, bør hun vente med kobberspiral til man med sikkerhet kan fastslå at hun ikke er gravid. Bytte fra p-piller. Bytte fra p-piller til spiral kan gjøres når som helst mens kvinnen tar aktive piller, eller senest dag syv i den pillefrie uken. Brettet kan eventuelt fullføres etter innsetting for å unngå blødningsforstyrrelser. Bytte fra p-ring. Kobberspiralen settes inn når som helst, men senest en uke etter at ringen er fjernet. Hun kan eventuelt fullføre tre uker med ringen, etter innsetting, for å unngå blødningsforstyrrelser. Bytte fra p-plaster. Bytte fra p-plaster til spiral kan gjøres når som helst mens kvinnen bruker plaster, eller senest dag syv i den plasterfrie uken. Hun kan eventuelt fullføre pakken med tre plaster, etter innsetting, for å unngå blødningsforstyrrelser. Bytte fra gestagenpreparater (p-stav, gestagen p-piller og minipiller). Ved overgang fra disse gestagenpreparatene skal kvinnen gå direkte over til kobberspiral uten opphold. Bytte fra p-sprøyte. Start med kobberspiral senest tolv uker etter siste injeksjon. Bytte fra hormonspiral. Kobberspiralen settes inn umiddelbart etter fjerning av hormonspiralen.

FØRSTE KONSULTASJON: FORBEREDELSE

Det er laget brukerinformasjon og journalvedlegg for kobberspiral.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Det er særlig viktig å avlive mange av mytene rundt spiralbruk. Brukerinformasjonen gir et minimum. Kvinnen bør anbefales å ta smertestillende, for eksempel Paracet 1 g + Ibux 400 mg cirka 1 time før neste konsultasjon.

Ha gjerne en demospiral som kvinnen kan se og kjenne på.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Særlig viktig er det å utelukke graviditet. Kvinner som ikke bruker prevensjon, skal ikke ha hatt ubeskyttet samleie siden forrige mens, før spiralinnsettingen. Kvinner som bruker prevensjon (for eksempel p-piller), fortsetter med nåværende prevensjonsmetode til etter hun har fått satt inn spiral.

Har kvinnen kjent hjertesykdom?

Det er ikke uvanlig at innsetting av spiral kan forårsake en vasovagal reaksjon. For de fleste kvinner er dette en ubehagelig, men ufarlig reaksjon. For noen kvinner med hjertesykdom (enkel ventrikkel, Eisenmengers syndrom, takykardi eller bradykardi) kan imidlertid en vasovagal reaksjon skape en potensielt farlig situasjon for kvinnen, og spiralen bør i slike tilfeller settes inn på sykehus.

Undersøkelse

Prøver for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) tas som en selvtest av kvinnen etter første konsultasjon, eller av lege på andre konsultasjon. Som et minimum bør det testes for klamydia hos kvinner der cervikalbarrieren skal brytes. Øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner.

Har kvinnen utflodsplager eller udiagnostiserte blødninger, bør det gjøres en undersøkelse for å utelukke bakteriell vaginose eller en SOI. Man bør også vurdere å ta en cervix cytologisk prøve

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut kobberspiralen på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve spiralen er liten, selv om pakken med innføringsmekanismen er stor.

ANDRE KONSULTASJON: INNSETTING

Dersom prøve på SOI ble tatt, avtales andre konsultasjon når prøvesvarene er klare. Dersom kvinnen har symptomer og man mistenker en SOI, bør man avvente innsetting av spiral til dette er avklart. Er det påvist en bakteriell vaginose, kan denne behandles samtidig som spiralen settes inn.

Dersom prøvetakning for SOI ikke er foretatt, tas det en cervixprøve rett før innsetting av spiralen (minimum klamydia, øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner). Ved eventuell positiv prøve kan kvinnen beholde spiralen dersom det gis adekvat behandling i ettertid:

• Ved positiv klamydia og gonoré gis kvinnen standard behandling.
• Dersom kvinnen får påvist mykoplasma, skal det ikke gis standard behandling, men moxifloksacin i syv

Informasjon

Før innsetting må kvinnen informeres om mulighet for uregelmessige småblødninger de første månedene, og muligheten for økte menstruasjonsblødninger og forverrede menssmerter.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en SOI (for eksempel klamydia). Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Informer om hvordan innsettingen skal foregå. Opplys også om at kvinnen kan avbryte underveis, dersom hun har behov for det. Etter en spiralinnsetting er det ikke uvanlig å få en vasovagal reaksjon med kvalme, svimmelhet og følelse av å være uvel. En vasovagal reaksjon kan også gi oppkast eller kortvarig besvimelse. Forklar kvinnen at dette kan skje, og at det er en helt normal reaksjon, som ikke betyr at noe har gått galt med selve innsettingen.

Undersøk deretter om hun har noen spørsmål til brukerinformasjonen hun fikk ved forrige konsultasjon.

Legg særlig vekt på grunner til å oppsøke lege de første 14 dagene, som:

• Vedvarende eller økende smertefulle vaginalblødninger
• Smerter i underlivet, særlig samtidig med feber og endret utflod

De første syv dagene etter innsetting av spiral skal kvinnen bruke bind, ikke tamponger. Hun bør også rådes til å unngå samleie og bading (karbad, basseng og utendørs) de første syv dagene. Man antar at disse rådene vil redusere risikoen for bekkeninfeksjon, men de er ikke vitenskapelig dokumentert, kun basert på empiri. For øvrig kan hun leve som normalt.

Om kvinnen har behov for menstruasjonsbeskyttelse etter de syv første dagene, kan hun velge bind, truseinnlegg eller tamponger. Tampongbruk har ikke vist seg å øke faren for utstøting. Vi fraråder derimot å bruke menskopp. Bruk av menskopp hos kvinner med spiral har i tidligere studier vist seg å være uproblematisk, men nyere studier viser at utstøtingsratioen øker fra 5 % til 17 % ved bruk av menskopp. Dette sammenfaller med våre erfaringer ved Sex og samfunn. Vår anbefaling er derfor det motsatte av hva ekspertgruppen til den britiske gynekologi- og obstetrikkforeningen anbefaler.

Kvinner som ønsker å bruke menskopp, bør bli fortalt at dette øker risikoen for utstøtning.

Om kvinnen har behov for smertestillende behandling etter spiralinnsettingen, kan hun for eksempel rådes til å ta Paracet 1 g + Ibux 400 mg. Denne dosen kan tas opptil hver 6. time, ved behov.

Om kvinnen har behov for smertestillende behandling etter spiralinnsettingen, kan hun for eksempel rådes til å ta Paracet 1 g + Ibux 400 mg. Denne dosen kan tas opptil hver 6. time, ved behov.

Anamnese

Spør igjen om kvinnen kan være gravid. Ta eventuelt graviditetstest dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie etter siste menstruasjon, og det er over tre uker. Kan man ikke utelukke graviditet, bør man avvente innsettingen, så fremt spiralen ikke skal brukes som nødprevensjon.

Innsetting

Spiralen settes inn av lege, helsesøster eller jordmor som er godt kjent med prosedyren.

Ferdigheten med innsetting av spiral bør vedlikeholdes, og som en tommelfingerregel bør man sette inn én spiral i måneden.

Ofte blir det sagt at det er enklest å sette inn spiral under pågående menstruasjon. Flere studier har sett på om tidspunkt i syklus for innsetting kan ha påvirkning på sikkerhet mot graviditet, risiko for utstøting eller blødninger og smerter ved innsetting. Konklusjonene er at man ikke finner noen forskjell.

Det er ikke nødvendig, men en fordel med en assistent til å bistå med utstyret.

Innsetting mislykkes i om lag 1 av 200 tilfeller, som regel på grunn av smerter ved trykk mot en trang cervix. Noen kvinner kan også ha anatomiske forhold som gjør at innsettingen mislykkes.

Dessuten må uterus være stor nok til å kunne romme en spiral. Vi anbefaler at man ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm.

Det anbefales at man ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm.

TREDJE KONSULTASJON: KONTROLL

Vi anbefaler at det tilbys en kontroll én–to måneder etter innsetting, men dette er ikke strengt nødvendig. Deretter er det ikke nødvendig med kontroller før spiralen skal fjernes.

Informasjon

Spør om bivirkninger. Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Undersøkelse

Vanlig underlivsundersøkelse med visuell kontroll av spiraltrådene. Utfør en bimanuell palpasjon og undersøk om kvinnen er ruggeøm (tegn på bekkeninfeksjon).

SENERE KONSULTASJONER

Bekkeninfeksjon

Dersom en kvinne med spiral skulle presentere symptomer som er forenelig med bekkeninfeksjon (PID/salpingitt), er det godt dokumentert at det er tilstrekkelig å starte med adekvat antibiotikabehandling uten at spiralen fjernes. Bare dersom kvinnen har manglende respons på behandling etter 72 timer, er det indikasjon for å fjerne spiralen. Kvinner med manglende respons på behandling etter 72 timer bør som en hovedregel legges inn på gynekologisk avdeling for behandling. For mer info, se kapittel 3.18 Bekkeninfeksjon.

Menssmerter og kraftige blødninger

Økte menstruasjonsblødninger og -smerter forekommer hyppig hos brukere av kobberspiral. Mange vil ha god effekt av NSAIDs (for eksempel ibuprofen eller naproxen), både som smertestillende og til å redusere blødninger.

Residiverende sopp og BV

Det har i noen enkeltstudier vist seg at brukere av kobberspiral kan ha økt risiko for å få residiverende bakteriell vaginose (BV) eller soppvaginitt. Trolig skyldes dette at mikrobene har evne til å danne en biofilm på kobberspiralens tråd(er), og at dette fungerer som et reservoar for nye utbrudd etter behandling. Kvinner med plagsomme og residiverende bakteriell vaginose eller soppvaginitt bør vurdere annen prevensjon.

Noen studier har vist at det kan være en sammenheng mellom residiverende soppinfeksjon og hormonspiral.

Radiologiske undersøkelser

Den tynne kobbertråden i kobberspiralen gjør at spiralen er godt synlig ved alle typer billeddiagnostikk. Siden kobber ikke er et magnetisk metall, kan en kvinne med kobberspiral trygt gjennomføre alle typer radiologiske undersøkelser, inkludert MR.

Pessar

PESSAR
Det finnes ett pessar på det norske markedet. Caya pessar kjøpes uten resept på apotek for ca. 500 kr og skal brukes sammen med en gel som koster ca. 180 kr.

Pessar i silikon er designet til å passe de fleste kvinner (ca 80 %). Det er ikke behov for måling eller tilpasning. Det skal brukes sammen med en prevensjonsgel (nonoxonyl-9-fri) som inneholder cellulose og melkesyre. Dette skal gi en viskositet som hindrer sædcellene i å svømme. Gelen har også lav pH som vil gjøre at sædceller ikke overlever i skjeden.

Ved bruk av pessar kan det være vanskelig å vite om det sitter på plass slik det skal. En studie viste at kun 80 % av kvinner får pessaret til å sitte på plass slik det skal, uten veiledning fra helsepersonell. Pessar har en pearl index på 17,8 % ved vanlig bruk og 13,7 % ved perfekt bruk.

Vi på Sex og samfunn anbefaler ikke bruk av pessar hos unge kvinner, fordi det har relativt dårligere effekt mot graviditet sammenliknet med andre metoder. Det kan være en god prevensjonsmetode hos par hvor det ikke er absolutt nødvendig å unngå en graviditet.

VIRKNINGSMÅTE

Barrieremetode hvor man dekker cervix med en silikonmembran. Dette hindrer sædcellene i å nå cervikalkanalen. Produsenten anbefaler å bruke en gel tilpasset pessaret for å lette innsetting, samt å begrense spermienes motilitet og overlevelse. Denne geleen er ikke sæddrepende.

Pessar har relativt lav beskyttelse mot graviditet sammenliknet med kobberspiral og andre langtidsvirkende prevensjonsmetoder (p-stav og hormonspiral), se pearl index-tabell.

En studie viste at hos 62 % av par kan partneren kjenne pessaret under samleie, men det hadde ikke innvirkning på seksuell funksjon eller nytelse.

FORDELER

En fordel med pessaret er at det er et hormonfritt alternativ, som kan være viktig for noen kvinner. Pessaret er laget av silikon, slik at det også kan brukes av kvinner med lateksallergi.

ULEMPER

Beskytter ikke mot HIV eller andre seksuelt overførbare sykdommer

KONTRAINDIKASJONER

Bruk i løpet av de første seks ukene etter fødsel.

Hvis det har vært brukt et tradisjonelt pessar på 60 mm eller 85 mm og større.

Ved underlivsprolaps

BRUK AV PESSAR

Fyll pessaret med en teskje prevensjonsgele før bruk. Dersom pessaret settes på plass mer enn to timer før samleie, anbefales det at ytterligere gele appliseres. Klem sammen pessaret på gripeknottene og før det langs bakre skjedevegg, så dypt som mulig inn i skjeden (som en tampong). Kontroller med én finger om livmorhalsen er tildekket av membranen. Pessaret sitter riktig når livmorhalsen er dekket helt av pessaret og ligger mellom bakre skjedebue og nisjen på pubesbenet. Etter samleiet må pessaret bli værende i skjeden i minst seks MERK: Pessaret skal aldri ligge i skjeden i mer enn 24 timer i strekk, da lengre, sammenhengende bruk kan gi gunstige vekstforhold for bakterier i skjeden. Disse bakteriene kan føre til toksisk sjokksyndrom (TSS). Ved gjentatt seksuelt samleie eller hvis innsettingen av Caya® pessar ble foretatt mer enn to timer tidligere, må det bringes ekstra gel foran det liggende pessaret med applikator, uten at dette fjernes først. For å ta det ut griper du med en finger inn i skjeden og trekker pessaret ut etter gripefordypningen. Etter fjerningen vasker du det med vann og såpe og lar det lufttørke.

BRUKSMÅTE

Pessar kan kjøpes over disk og på flere nettapotek og koster rundt 500 kroner. Det kan brukes i to år.

Pessaret skal settes inn tidligst to timer før samleie og brukes med prevensjonsgeleen. Man må kjenne etter at livmorhalsen er dekket av pessaret. Pessaret må sitte på plass i minst seks timer etter samleie. Pessaret må ikke sitte på i mer enn 24 timer sammenhengende.

Glidemiddel

Salver, kremer, vaselin, oljebaserte glidemidler og massasjeoljer kan ødelegge gummien, derfor må vannbaserte glidemidler benyttes.

Nødprevensjon

Nødprevensjon kan være aktuelt dersom pessaret sklir ut under samleie eller fjernes før det har gått seks timer etter samleie.

FØRSTE KONSULTASJON

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Bruken kan demonstreres med brosjyre.

Minn om muligheten for nødprevensjon ved uhell og anbefal smittesjekk. Anamnese og undersøkelse er unødvendig.

Andre hormonfrie metoder

Andre hormonfrie metoder
Det finnes flere metoder for «naturlig» prevensjon, det vanligste er nok en kombinasjon av kalender- og symptombasert metode og temperaturmåling.

«Naturlige» prevensjonsmetoder kan passe godt for kvinner eller par som ønsker å regulere intervallet mellom graviditeter, og der paret har diskutert risikoen for graviditet. Vi anbefaler ikke «naturlige» prevensjonsmetoder til våre brukere som absolutt ikke vil bli gravide, da de har relativt dårlig sikkerhet mot graviditet sammenliknet med kobberspiral og hormonbaserte prevensjonsmidler. «Naturlige» prevensjonsmetoder kan være vanskelig å lære seg, krever at man overvåker endringer i utflod og temperatur, samt holder nøye oversikt over sin syklus. Sykdom, stress og reise kan gjøre syklusen uregelmessig, og dermed metoden mindre sikker. Ved bruk av temperaturmetoden må man måle temperatur på samme tidspunkt før man står opp, og den er usikker ved feber og hvis det er store forskjeller på når man står opp og legger seg. Man bør helst ikke drikke alkohol eller bruke legemidler som allergimedisin og antibiotika. Den vil derfor være mer upålitelig for kvinner som ikke har faste rutiner. Unge kvinner er generelt mer fertile, og kvinner som ikke er i faste forhold, kan ha større problemer med å følge opp sikre perioder. Å skulle stole på kondom som eneste prevensjon i den mest fertile perioden i en syklus vil være ganske usikkert. En eggløsning kan også fremprovoseres av et samleie.

FORDELER

Fordelene med disse metodene er at de er helt uten bivirkninger. For en del er dette den eneste akseptable metoden av kulturelle og religiøse grunner. Kvinnen lærer om hvordan kroppen fungerer, og det kan være nyttig å ha kjennskap til dette hvis hun senere prøver å bli gravid.

ULEMPER

Hvor trygg er «sikre» perioder? Det vil kunne variere mellom ulike metoder og fra person til person. Den amerikanske gynekologforeningen angir at metodene samlet sett medfører graviditet i 15 prosent av tilfellene når den brukes i et års tid. Det er også vanskelig å måle hvor sikre disse metodene er, og per i dag har vi ikke gode nok studier til å endelig konkludere med en pearl index for disse metodene. Det krever også at kvinnene må overvåke sin egen syklus og følge opp i stor grad for å hindre graviditet, det gir større risiko for brukerfeil.

Avholdenhet

Avholdenhet er den eneste metoden som er 100 % sikker mot graviditet og SOI.

Kalenderbasert metode:

• Dersom du har regelmessig menstruasjon, vil eggløsning hos de aller fleste foregå 12 til 14 dager før neste menstruasjon starter.
• Ved registrering av sin egen menstruasjonssyklus over tid kan kvinnen finne sin fertile periode og avstå fra samleie disse dagene.
• Det er viktig å huske at sædceller kan leve en stund i livmoren, slik at kvinnen er fertil også før eggløsning. Det blir derfor mange dager hvor kvinnen er fertil og må avstå fra samleie eller bruke kondom.

Symptombaserte metoder:

• Temperaturmetoden: måle kroppstemperaturen, noe som må gjøres før du står opp av sengen om morgenen. Normalt vil temperaturen stige med cirka 0,2–0,5 grader like etter eggløsning.
• Hormonmålinger i urin: Det finnes også tester som kan kjøpes på apotek, hvor du kan bestemme tidspunkt for eggløsning ved påvisning av hormoner i urin.
• Slimbasert metode: Noen kvinner bedømmer slimet som skilles ut via skjeden, til å fastslå eggløsningstidspunktet. Mengden og seigheten til slimet øker frem til eggløsningen (slimet ser da ut som rå eggehvite), da slimingen brått avtar, skjeden blir tørrere og tilstanden vedvarer slik frem til neste menstruasjon. Sikker periode anføres da å være fra fire dager etter at slimproduksjonen var på sitt høyeste.

Kombinerte metoder:

• Ved å kombinere symptombaserte metoder, vanligvis temperaturmåling og slimvurdering, kan prevensjonseffekten økes.
• En av de mest effektive metodene innebærer måling av temperatur, vurdering av slim og livmorhals samt daglig registrering i et eget skjema eller app på telefonen.

Sterilisering

Sterilisering
Sterilisering gir et irreversibelt tap av fertiliteten og er derfor en avgjørelse som skal tas etter nøye ettertanke og refleksjon. Metoden koster en del og dekkes ikke av det offentlige. P-stav og hormonspiral er for øvrig meget gode, sikre og reversible alternativer til sterilisering.

Lov om sterilisering

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for sterilisering. Lov om sterilisering gir som hovedregel alle personer over 25 år adgang til å søke om sterilisering.

Personer under 25 år, eller personer som har alvorlig sinnslidelse, psykisk utviklingshemming eller er psykisk svekket, må søke spesielt og få søknaden behandlet i en steriliseringsnemnd.

Sterilisering kvinne

Sterilisering hos kvinner foregår ved salpingektomi (egglederne kuttes over eller fjernes slik at passasjen fra eggstokkene til livmor blokkeres). Inngrepet gjøres vanligvis ved laparoskopi (kikkhullskirurgi). Dette krever narkose og innleggelse i sykehus. Kvinnen beholder eggstokkene, så eggløsning og hormonproduksjonen blir ikke endret. Salpingektomi reduserer risiko for ovarialcancer.

Tidligere fantes en metode der man via hysteroskop kunne sette inn implantater i egglederne (Essure). Dette produktet ble tatt av markedet i 2008 på grunn av høy komplikasjonsfare.

Kvinnen skrives vanligvis ut samme eller neste dag, og regnes som steril fra første dag etter operasjonen.

Etter operasjonen er det vanlig å oppleve litt magesmerter, og de fleste har derfor behov for noen dager med sykemelding.

Metoden er ikke 100 % sikker, og ulike kilder oppgir at mellom 0,1–1 % av kvinnene blir gravide etter inngrepet. Med metodene som benyttes i Norge, ligger nok dette tallet nærmest 0,1 %, det vil si så lavt som 1/1000. Steriliteten må regnes som permanent, og det er vanskelig å rekonstruere egglederne med ny operasjon senere.

Dersom pasienten henvises til offentlig sykehus, skal skjemaet «Begjæring om sterilisering» fylles ut av lege og pasient, og sendes inn sammen med henvisningen. Ved offentlige sykehus er det en egenandel på 6079 kroner (per 1. juli 2021).

Hvis steriliseringsinngrepet blir utført mens kvinnen er innlagt i sykehus for annen behandling eller årsak, for eksempel i forbindelse med keisersnitt, er det ikke anledning for sykehuset å kreve egenbetaling for inngrepet. For kvinner som ikke tåler annen prevensjon eller dersom en graviditet vil utgjøre en fare for liv og helse, er det heller ingen egenbetaling.

Pasienten kan også henvende seg direkte til private aktører som tilbyr sterilisering av kvinner. I det private helsevesenet må man regne med at prisen er minst dobbelt så høy som i det offentlige, men man slipper ventetid.

Sterilisering mann

Sammenlignet med sterilisering av kvinner er inngrepet hos menn langt mindre omfattende, og de kommer seg derfor også raskere etterpå. I tillegg er inngrepet vesentlig billigere. Vasektomi (fjerning av et stykke av sædlederne) gjøres poliklinisk og vanligvis i lokalbedøvelse, og mannen kan reise hjem etter inngrepet.

Mannen skal unngå ejakulasjon i en uke etter inngrepet. Videre må mannen bruke kondom ved samleie inntil man har bekreftet sterilitet med en sædanalyse etter cirka tre måneder.

Metoden er ikke 100 % sikker, men graviditet oppstår hos så få som 1/2000 med vasektomi og godkjent sædprøve. Det kan forsøkes å rekonstruere sædlederne med ny operasjon senere, men dette er ikke alltid vellykket.

Dersom pasienten henvises til offentlig sykehus, skal skjemaet «Begjæring om sterilisering» fylles ut av lege og pasient, og sendes inn sammen med henvisningen. Pasienten kan også henvende seg direkte til en av mange private aktører som tilbyr sterilisering av menn.

Ved offentlige sykehus er det en egenandel på 1268 kroner (per 1. juli 2021). I det private helsevesenet varierer prisene mellom cirka 3000–6000 kroner, men man slipper ventetid

Nødprevensjon: kobberspiral

Innsetting av kobberspiral som nødprevensjon kan benyttes inntil fem døgn etter et ubeskyttet samleie eller inntil 13 døgn etter påbegynt hormonfritt intervall for de som bruker kombinasjonspreparater. Dette er den sikreste metoden for nødprevensjon, og et godt alternativ for kvinner der det er svært viktig å unngå svangerskap. Dessuten kan kvinnen beholde spiralen som prevensjonsmetode de neste fem årene. Hormonspiral kan ikke benyttes.

BRUKSMÅTE

Se kapittel 1.3.2 Kobberspiral.

Bruk som nødprevensjon

Spiral settes inn på vanlig måte. Dette kan skje inntil fem døgn etter et ubeskyttet samleie. Et eventuelt befruktet egg vil ikke ha festet seg i livmoren før tidligst sjette dag etter eggløsningen (kan variere fra 6 til 18 døgn).

Om det har gått mer enn fem døgn etter et ubeskyttet samleie, er det lov å ha en pragmatisk tilnærming til det å sette inn kobberspiral som nødprevensjon, dersom man kan beregne tidligste antatte eggløsningstidspunkt hos kvinnen. Kobberspiralen kan dermed settes inn uavhengig av når ubeskyttet samleie eller prevensjonssvikt har skjedd, så lenge man er innenfor femte døgn fra tidligste antatte tidspunkt for eggløsningen.

Dersom pasienten bruker kombinasjonspreparater kan man bruke kobberspiral som nødprevensjon inntil 13 døgn etter påbegynt hormonfritt intervall.

Spiralen må sitte til neste menstruasjon eller lenger. Om man ønsker å benytte den videre som prevensjon, kan den sitte i fem år.

ANTATT EGGLØSNINGSTIDSPUNKT
Lengde syklus Eggløsning Siste dag 26 dager dag 12-17 dag 17 28 dager dag 14-19 dag 19 30 dager dag 16-21 dag 21 32 dager dag 18-23 dag 23 Tabellen viser en beregning av den siste dagen i menstruasjonssyklusen der kobberspiral kan settes inn som nødprevensjon.

Eggløsningstidspunkt beregnes ut fra lengden på menssyklus. Dersom kvinnen har uregelmessig lengde på syklusene, skal tidligste antatte eggløsningstidspunkt beregnes ut fra den korteste syklusen hos kvinnen. For beregning av det fertile vinduet kan tabellen for antatt eggløsningstidspunkt benyttes.

Ettersom man ikke får undersøkt kvinnen for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) på forhånd, tas det en prøve før eller ved innsetting (minimum klamydia), øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner. Dersom prøvesvaret viser at hun har en SOI, skal hun gis behandling, men spiralen behøver ikke nødvendigvis å fjernes.

Dersom det er overveiende sannsynlig at kvinnen er smittet av en SOI, for eksempel fast partner med kjent klamydia, bør pasienten starte opp med behandling samme dag som spiralen settes inn. Se for øvrig infeksjonskapittelet for mer informasjon om prøvetakning og eventuell behandling.

KONSULTASJON

Se kapittel 1.3.2 Kobberspiral. Legen må diskutere med kvinnen om spiralen skal fjernes etter neste menstruasjon, eller om hun vil beholde den som prevensjonsmetode. Man må anbefale graviditetstest etter 3 uker.

Nødprevensjon: ulipristalacetat

NØDPREV. MED ULIPRISTALACETAT
Preparatnavn Virkestoffer Pris Ellaone Ulipristalacetat 30 mg ca 300 Femke Ulipristalacetat 30 mg ca. 350 kr

Ulipristalacetat kan brukes inntil fem dager etter samleie og kan kjøpes reseptfritt på apotek, dagligvare/kiosk. Det er 18-årsgrense ved kjøp i dagligvare/kiosk. Ulipristalacetat har noe bedre effekt enn nødprevensjon med levonorgestrel.

Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal. Dersom det er stor risiko for graviditet, bør man i en slik situasjon bør man heller anbefale kobberspiral eller eventuelt  levonorgestrel som nødprevensjon med umiddelbar (re)oppstart av hormonell prevensjon.

BRUKSMÅTE

Ellaone/Femke består av én tablett som skal tas peroralt så raskt som mulig, innen 120 timer (fem døgn) etter ubeskyttet samleie eller prevensjonssvikt. Tabletten kan tas med eller uten mat. Ved eventuelt oppkast i løpet av tre timer etter inntak bør ny tablett tas. Hormonell prevensjon skal ikke tas de første fem dagene etter inntak av ulipristalacetat.

KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om nødprevensjon med ulipristalacetat.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det bør gis skriftlig informasjon samt muntlig forklaring om bruksmåten og bivirkningene. Minn også om at det bør tas en graviditetstest, tidligst tre uker etter det aktuelle samleiet. Det er viktig å forklare at metoden kun har effekt om det tas før eggløsning, og er derfor ikke sikker prevensjon.

Prevensjonsveiledning og å motivere for sikker prevensjonsbruk i framtiden bør også inngå i konsultasjonen.

Anbefal også å ta en test for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI), dersom hen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner.

Effekten av nødprevensjon med ulipristalacetat nedsettes dersom en starter med å bruke hormonell prevensjon de fem første dagene etter bruk av ulipristalacetat. Er det ønskelig å starte eller fortsette med prevensjon etter inntak av ulipristalacetat, må det informeres om at en må vente i minst fem dager før oppstart med hormonell prevensjon. Se tabell over karantenetid og hva man gjør videre etter bruk at ulipristalacetat.

Vent fem dager etter inntak av nødprevensjon med ulipristalacetat før hun kan starte på hormonell prevensjon

Anamnese

Kartlegg tidspunktene for siste menstruasjon og det første ubeskyttede samleiet etter denne. Vurder eventuelt kobberspiral som nødprevensjonsmetode, dersom det er svært viktig å ikke bli gravid (kobberspiral har en effekt på over 99 %).

Undersøkelse

SOI-kontroll bør tilbys alle som har hatt ubeskyttet samleie med ny partner.

Karantenetid etter inntak

Etter inntakt av nødprevensjon med ulipristalacetat, bør en vente minst fem dager før oppstart med hormonell prevensjon. I tillegg bør det rådes til kondombruk eller avholdenhet inntil hen kan stole på den hormonelle beskyttelsen fra prevensjonsmiddelet. Se tabell. Inntak av hormoner tidligere enn fem dager etter ulipristalacetat kan ødelegge effekten av nødprevensjonen og faktisk øke risikoen for å bli gravid.

Prevensjon etter nødprevensjon med ulipristalacetat

Prevensjonsveiledning er en viktig del av konsultasjonen. Noen vil ønske å starte opp med prevensjon etter å ha brukt nødprevensjon, mens andre har brukt nødprevensjon på grunn av prevensjonssvikt (glemt pille m.m.), og vil etter nødprevensjon ønske å bytte til ny prevensjon eller fortsette med sin nåværende prevensjonsmetode.

Brache et al. fant at den ovulasjonsutsettende effekten av ulipristalacetat ble signifikant nedsatt hos de som umiddelbart startet med 75µg desogestrel (tilsvarer gestagen p-pillen Cerazette) en gang daglig, etter inntak av nødprevensjon med ulipristalacetat, sammenlignet med de som kun tok ulipristalacetat alene.

Selv om det nå foreligger noen få studier som ser på effekten av å bruke andre gestagen- eller kombinasjonsmetoder etter nødprevensjon med ulipristalacetat, anbefaler vi fortsatt at de som har tatt nødprevensjon med ulipristalacetat, bør vente minst fem dager før  oppstart med hormonell prevensjon. I tillegg bør det rådes til kondombruk eller avholdenhet inntil hen kan stole på den hormonelle beskyttelsen fra prevensjonsmiddelet. Ved inntak av nødprevensjon med ulipristalacetat på søndag, kan hun tidligst starte opp med hormonell prevensjon på fredag.

P-sprøyte og hormonspiral

Det anbefales ikke å starte med p-sprøyte eller hormonspiral så lenge man ikke med sikkerhet kan vite om kvinnen ikke er gravid. P-sprøyte kan ikke seponeres etter at den er satt, og spiral vil gi økt risiko for spontanabort og prematur fødsel.

Hun må først vente på en negativ graviditetstest, som kan tas tidligst tre uker etter det ubeskyttede samleiet.

Gjentatt bruk

Tidligere var anbefalingene at ulipristalacetat kunne brukes kun en gang per syklus. Flere kilder åpner for at man kan bruke ulipristalacetat flere ganger per syklus. Gjentatt bruk tolereres godt og kan utsette eggløsning en stund, men det ser ikke ut til å være noen definert grense for hvor mange ganger per syklus ulipristal kan brukes som nødprevensjon. Det finnes ikke data på sikkerhet ved hyppig bruk av nødprevensjon over lengre tid. Produsenten av EllaOne åpner også for gjentatt bruk, men da begrenset til to ganger per syklus og kun i samråd med lege eller gynekolog.

Anbefaling til pasienten blir derfor bruk inntil to ganger per syklus, ettersom effekt og sikkerhet ikke er godt nok undersøkt til å kunne anbefale bruk utover dette. Det er viktig å presisere at hyppig bruk av hormonell nødprevensjon ikke er egnet som en form for langtidsprevensjon.

Hvis det er under fem døgn siden ubeskyttet samleie, og det ikke var vært ubeskyttet samleie tidligere i syklus, kan kobberspiral være aktuelt. Hvis kobberspiral ikke er aktuelt, kan en prøve nødprevensjon med levonorgestrel, men tidligst fem dager etter at hun sist tok ulipristalacetat. Det er svært lav sjanse for at dette vil ha effekt.

Ny konsultasjon

Ny konsultasjon er ikke nødvendig, men bør tilbys ved behov. Det kan være aktuelt å følge opp med prevensjonsveiledning i en senere konsultasjon. Kvinnen bør rådes til å ta en graviditetstest. Hun kan tidligst ta en graviditetstest tre uker etter det ubeskyttede samleiet. I tillegg bør hun ta en test for SOI, tidligst 14 dager etter det aktuelle samleiet, hvis det er en ny partner.

Nødprevensjon: levonorgestrel

NØDPREV. MED LEVONORGESTREL
Preparatnavn Virkestoffer Pris Norlevo levonorgestrel 1,5 mg ca. 220 kr Levonorgestrel Norfri levonorgestrel 1,5 mg ca. 275 kr

Nødprevensjon med levonorgestrel kan brukes i inntil tre døgn (72 t) etter et ubeskyttet samleie eller ved prevensjonssvikt for å unngå graviditet. Medikamentet kan kjøpes reseptfritt på apotek, dagligvare/kiosk. Det er 18-årsgrense ved kjøp i dagligvare/kiosk. Risikoen for svangerskap er mindre jo raskere etter samleiet pillene tas.

BRUKSMÅTE

Norlevo/Levonorgestrel Norfri består av én tablett som skal tas peroralt så raskt som mulig og senest innen 72 timer (tre døgn) etter ubeskyttet samleie eller prevensjonssvikt. Tabletten kan tas med eller uten mat. Ved eventuelt oppkast i løpet av tre timer etter inntak bør ny tablett tas.

KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om levonorgestrel nødprevensjon.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det bør gis skriftlig informasjon samt muntlig forklaring om bruksmåten og bivirkningene. Minn også om at det bør tas en graviditetstest, tidligst tre uker etter det aktuelle samleiet. Det er viktig å forklare at metoden kun har effekt om den tas før eggløsning, og er derfor ikke sikker prevensjon.

Prevensjonsveiledning og å motivere for sikker prevensjonsbruk i framtiden bør også inngå i konsultasjonen.

Anbefal også å ta en test for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) dersom det har vært ubeskyttet samleie med en ny partner.

Hvis en nylig har tatt nødprevensjon med ulipristalacetat, kan en ikke ta levonorgestrel før det har gått fem dager. Grunnen til dette er at inntak av gestagen, de første dagene etter bruk av ulipristalacetat, ødelegger for den ovulasjonsutsettende effekten av ulipristalacetat. Hvis spiral ikke er aktuelt, kan nødprevensjon med levonorgestrel prøves, men tidligst fem dager etter ulipristalacetat. Det er svært lav sjanse for at dette vil ha effekt.

Man må vente fem dager etter inntak av nødprevensjon med ulipristalacetat før en kan ta nødprevensjon med levonorgestrel.

Anamnese

Kartlegg tidspunktene for siste menstruasjon og det første ubeskyttede samleiet etter denne. Er det mer enn tre døgn siden samleiet, må annen nødprevensjon vurderes (ulipristalacetat eller kobberspiral). Vurder eventuelt kobberspiral som nødprevensjonsmetode dersom det er svært viktig for å ikke bli gravid (kobberspiral har en effekt på over 99 %).

Undersøkelse

SOI-kontroll bør tilbys alle som har hatt ubeskyttet samleie med ny partner.

Prevensjon etter nødprevensjon med levonorgestrel

Noen vil ønske å starte opp med prevensjon etter å ha brukt nødprevensjon, mens andre har brukt nødprevensjon på grunn av prevensjonssvikt (glemt pille m.m.), og vil etter nødprevensjon ønske å bytte til ny prevensjon eller fortsette med sin nåværende prevensjonsmetode.

P-sprøyte og hormonspiral

Hvis pasienten er motivert for å starte med prevensjon umiddelbart, bør det oppfordres til dette, men da må man informere om at det i en overgangsperiode må brukes kondom i tillegg eller være avholdende. Det må også informeres om at det må tas en graviditetstest tidligst tre uker etter det ubeskyttede samleiet.

Det anbefales ikke å starte med p-sprøyte eller hormonspiral så lenge man ikke med sikkerhet kan vite om personen ikke er gravid. P-sprøyte kan ikke seponeres etter at den er satt, og spiral vil gi økt risiko for spontanabort og prematur fødsel.

En må først vente på en negativ graviditetstest, som kan tas tidligst tre uker etter det ubeskyttede samleiet. Personen bør så rådes til å være avholdende eller bruke kondom til det har gått syv dager fra hen fikk p-sprøyte eller hormonspiral.

Gjentatt bruk

Det finnes ingen restriksjoner på hvor ofte man kan ta nødprevensjon med levonorgestrel. Uavhengig av hvor lenge siden forrige dose ble tatt, er det ikke kjent at gjentatt bruk av levonorgestrel kan gi alvorlige bivirkninger. Sannsynligheten for å bli gravid øker med gjentatt bruk av levonorgestrel.

Dersom det har vært brukt ulipristalacetat tidligere i syklusen, må en vente fem dager før levonorgestrel kan brukes.

Det bør tas en graviditetstest tidligst tre uker etter det siste ubeskyttede samleiet. Om testen er positiv og hen vil fortsette graviditeten, finnes det ikke evidens for at bruk av nødprevensjon tidlig i svangerskapet vil skade fosteret eller øke sjansen for spontanabort.

Ny konsultasjon

Ny konsultasjon er ikke nødvendig, men bør tilbys ved behov. Det kan være aktuelt å følge opp med prevensjonsveiledning i en senere konsultasjon. Det bør gis råd om å ta en graviditetstest. Graviditetstest kan tidligst tas tre uker etter det ubeskyttede samleiet. I tillegg bør det testes for SOI, tidligst 14 dager etter det aktuelle samleiet.