1 Nødprevensjon

Metoder
Kobberspiral Hormonelle piller

Enkelte ganger kan pasienten ha behov for nødprevensjon for å unngå graviditet. Dette kan gjelde når man har hatt et ubeskyttet samleie, eller ved prevensjonssvikt. Det finnes ulike metoder, med ulike virkningsmekanismer, ulik effektivitet og ulike bruksmåter. Kobberspiral er metoden med høyest effekt og bør tilbys alle med behov for nødprevensjon.

En konsultasjon der pasienten ber om nødprevensjon, er en ypperlig anledning til å diskutere fast prevensjonsbruk eller eventuelt bytte til langtidsvirkende prevensjonsmetoder.

Nødprevensjon bør vurderes hvis en ikke ønsker å bli gravid og har hatt ubeskyttet samleie:

• på hvilken som helst dag av en naturlig syklus. Det er teoretisk mulig å bli gravid de fleste dager i syklusen, men risikoen er høyest 6 dager før og på dagen for eggløsning.
• fra 21 dager etter fødsel.
• fra 5 dager etter spontanabort, provosert abort, graviditet utenfor livmor eller behandling for blæremola.
• etter prevensjonssvikt ved bruk av vanlig hormonell prevensjon. Her må man lese på den enkelte prevensjonstypen hva som er anbefalt type nødprevensjon.

Hva defineres som prevensjonssvikt

Les mer om hvilken type nødprevensjon man bør anbefale under de forskjellige prevensjonsmetodene

Metode Prevensjonssvikt Indikasjon for nødprevensjon? All hormonell prevensjon Ikke brukt kondom i oppstartsperioden Ubeskyttet samleie i aktuell periode. P-ring og p-plaster Plaster falt av eller ring ute i >48 timer Når pauseuke forlenges med >8 døgn etter ring/plaster ble fjernet Dersom ringen/plaster ikke har vært brukt kontinuerlig siste 7 døgn før, og man har US 5 dager før og inntil 7 dager med riktig bruk av pillene igjen. Kombinasjons p-pille Over 48 timer siden siste pille Når pauseuken forlenges med >9 døgn siden siste pille ble tatt Ikke tatt pillen kontinuerlig siste 7 døgn (i uke 1 etter hormonfritt intervall), og samtidig US siste 5 døgn før glemte piller, og inntil 7 døgn etter riktig bruk av pillene igjen. US siste 5 døgn før glemt oppstart over 9 døgn og inntil 7 dager med riktig bruk av pillen igjen. Gestagenp-pille Minipille Forsinket eller glemt pille(r) >27 timer siden siste minipille   Desogestrel gestagenpille Forsinket eller glemt pille >36 timer siden siste desogstrel pille US i perioden for glemt pille(r) >27 timer etter glemt pille og til 48 timer etter oppstart av piller igjen     US i perioden for glemt pille(r) >36 timer etter glemt pille og til 48 timer etter oppstart av piller igjen. Slinda Forsinket eller glemt pille(r) >36 timer uke 1 og 2 eller >48 timer uke 3 og 4 US i perioden for glemt piller og inntil 7 dager etter oppstart av piller igjen. P-sprøyte Forsinket injeksjon (>14 uker siden forrige injeksjon) Ved ubeskyttet samleie: 14 uker siden forrige injeksjon Innen de første 7 dager etter den forsinkede injeksjonen P-piller, gestagenpiller, P-stav Ikke brukt kondom ved samtidig bruk av enzyminduserende medikamenter og i 28 dager etter avsluttet behandling US ved samtidig bruk av enzyminduserende medikamenter eller i de påfølgende 28 dagene etter seponering. Tilby kobberspiral eller dobbel dose Levonorgestrel. P-stav Ved utgått P-stav, over 4 år Studier har vist at staven har god beskyttelse også inntil 4 år. Det er ikke nødvendig å anbefale nødprevensjon før det. Man bør allikevel ta en graviditetstest tre uker etter US. Spiral   Fjerning uten bytte, helt eller delvis utstøting, ikke synlige tråder eller spiral på ukjent lokalisasjon. Ved US ila de siste 7 dagene før fjerning, perforasjon eller utstøtning. Hormonell nødprevensjon er indisert hvis det har vært US de siste 5 dagene. Avhengig av tidspunkt for US og tid siden spiralen ble fjernet/støtt ut, kan det være aktuelt med kobberspiral.

US: ubeskyttet samleie, NP: nødprevensjon, PO: peroral

Disse reglene gjelder ikke for: Qlaira, Synfase. For disse preparatene blir man nødt til å følge anbefalingene i pakningsvedlegget, da vi enda ikke kan si nok om sikkerheten til å eventuelt innlemme dem i disse generelle reglene for glemte piller.

VALG AV NØDPREVENSJON VED PREVENSJONSSVIKT

Det er vanskelig å nøyaktig anslå risikoen for graviditet ved de ulike kombinasjonene av glemt prevensjon. I tillegg til å følge reglene for glemte piller/plaster/ring, må man i et hvert tilfelle vurdere om det er behov for nødprevensjon og hvilken type man bør velge. Disse punktene må vurderes:

• Jo flere dager prevensjonen som er glemt, desto større er risikoen for redusert beskyttelse mot graviditet.
• Hvor på brettet/i pakken er man?
• Når fant det ubeskyttede samleiet sted?
• Når hadde man sist et hormonfritt intervall?

Hvilken type nødprevensjon bør man velge?

• Dersom det er behov for nødprevensjon ved prevensjonssvikt, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og prevensjonen kan startes opp igjen uten pause.
• Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt gestagenholdig prevensjon (hormonell prevensjon) eller nylig har brukt nødprevensjon med levonorgestrel fordi:
  • Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall dager prevensjon ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan komme.
  • Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
• Så lenge prevensjonen ble brukt korrekt på forrige brett Ingen prevensjonssvikt), kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
  • Innen fem døgn etter den første dagen med glemt prevensjon ELLER
  • Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle brettet.
    • Velg her den situasjonen som skjedde sist.

VIRKNINGSMÅTE

Dersom man vil unngå graviditet etter et ubeskyttet samleie, er behovet for nødprevensjon størst i tidsrommet rundt eggløsning. Det er derimot ikke mulig å regne seg fram til når eggløsningen kommer. Hos kvinner med 28 dagers syklus kommer eggløsningen rundt 14 dager etter 1. dag i mensen. Derimot kan tilfeldigheter eller ulike faktorer føre til at eggløsningen forskyves fram eller bakover i tid. Et samleie kan i seg selv føre til tidligere eggløsning. Man kan imidlertid telle 14 dager bakover fra 1. menstruasjonsdag, og fastslå tidspunktet for eggløsning i ettertid.

«Det fertile vinduet» er perioden i menstruasjonssyklusen der en kvinne lettest kan bli gravid. Spermier har en levetid på opptil fem–syv dager, mens en eggcelle vil gå til grunne etter mellom 12–24 timer om den ikke blir befruktet. Det fertile vinduet strekker seg dermed fra rundt seks dager før til knapt ett døgn etter eggløsningen.

Menstruasjonssyklusen styres av flere hormoner. Eggløsningen utløses først og fremst av en plutselig og kraftig stigning av hormonet LH (luteiniserende hormon).

Kobberspiral

Når kobberspiral brukes som nødprevensjon, er hovedeffekten at spiralen hindrer et befruktet egg å feste seg i livmoren. Kobberspiral som nødprevensjon hindrer altså implantasjon. Det tar fem døgn fra befruktning til egget fester seg i livmoren. Les mer om kobberspiaral i kapittel 1.3.2 Kobberspiral.

Eggløsningen påvirkes ikke av kobberspiralen.

Det betyr at hvis det har vært ubeskyttet samleie på lørdag, og det skjer en befruktning ved eggløsning søndag, så vil kobberspiral likevel beskytte mot graviditet hvis den settes innen fem døgn etter tidspunktet for eggløsningen.

Nødprevensjon med hormoner

Nødprevensjon med ulipristalacetat og levonorgestrel virker hovedsakelig ved at LH-produksjonen hemmes. Dermed forhindres eller forsinkes eggløsningen i rundt fem dager. Dersom det ikke kommer et nytt samleie, vil alle spermiene være døde på tidspunktet for den forskjøvne eggløsningen.

Levonorgestrel må gis før LH-økningen begynner, mens ulipristalacetat er virksomt også etter at LH-økningen har begynt, men må tas før LH når sitt maksimum. Dette er forklaringen på at nødprevensjon med ulipristalacetat har vist seg å ha noe bedre effekt enn nødprevensjon med levonorgestrel. Ingen av medikamentene har effekt etter at eggløsning har inntruffet.

Det betyr at hvis kvinnen har ubeskyttet samleie på lørdag, og får sin eggløsning på søndag, så vil det ikke ha noe effekt å ta nødprevensjon på mandag selv om dette bare er to dager etter ubeskyttet samleie.

EFFEKTIVITET

For de hormonelle metodene avhenger effektiviteten av at pillene tas før eggløsning. Jo tidligere kvinnen kommer i gang, jo større er sannsynligheten for at hun får hindret eggløsning, og jo bedre er beskyttelsen mot svangerskap.

Kobberspiral

Innsetting av kobberspiral som nødprevensjon kan benyttes inntil fem døgn etter antatt eggløsningstidspunkt. Da de fleste ikke kjenner til tidspunkt for eggløsning, bruker man fem døgn siden tidspunktet for ubeskyttet samleie for innsetting. Metoden er den sikreste for nødprevensjon, og er et godt alternativ for personer der det er svært viktig å unngå svangerskap. Under 1 % av brukerne vil bli gravide.

Nødprevensjon med ulipristalacetat

Ved behandling innen 72 timer etter ubeskyttet samleie er risikoen for graviditet halvert, mens behandling innen 24 timer reduserer risikoen til nesten 2/3, da det er størst sjanse for at en eggløsning ikke har skjedd.

Pillen kan ha effekt opp mot fem døgn etter ubeskyttet samleie, og enkelte kilder antyder at det kan oppnås en viss effekt også ut over fem døgn.

Nødprevensjon med levonorgestrel

Metoden har noe lavere effekt enn ulipristalacetat. Pillen kan ha effekt opp mot tre døgn etter ubeskyttet samleie, og det kan oppnås en viss effekt (men mindre) også opptil fem døgn.

Effekt og kvinnens vekt

På bakgrunn av to studier ble det i slutten av 2013 rapportert om at nødprevensjon med levonorgestrel hadde nedsatt effekt hos personer som veier mer enn 75 kg, og liten eller ingen effekt over 80 kg. Etter en gjennomgang av flere studier ble det vurdert at det likevel ikke er grunnlag for en slik konklusjon.

Det er ingen vektgrense for bruk av nødprevensjon

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Kobberspiral

Se under kobberspiral.

Ulipristalacetat, levonorgestrel

De vanligste bivirkningene er magesmerter og kvalme. Andre kortvarige bivirkninger kan være svimmelhet, trøtthet, hodepine, ømme bryster og stemningsleieforstyrrelser. Det er også vanlig med blødningsforstyrrelser, og neste menstruasjon kommer ofte tidligere eller senere enn vanlig. De fleste får neste menstruasjon innen syv dager etter forventet menstruasjon. Husk å anbefale graviditetstest tre uker etter det aktuelle samleiet, også om de får en blødning. Det er vanskelig å vite om blødning etter nødprevensjon er en bivirkning eller menstruasjon.

KONTRAINDIKASJONER

Kobberspiral

• Graviditet
• Post partum (seks–åtte uker)
• SOI
• Bekkeninfeksjon
• Udiagnostisert vaginal blødning
• Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokkene
• Lupus (SLE) med alvorlig trombocytopeni

For mer utfyllende informasjon, se under kapittel 1.3.2 Kobberspiral.

Ulipristalacetat/levonorgestrel

Produsenten av EllaOne har oppgitt alvorlig leversvikt som kontraindikasjon. FSRH mener derimot at ettersom en graviditet er en så stor risiko i seg selv for disse personene, er en enkelt dose ulipristal akseptabelt.

Ellers er det kun overfølsomhet mot virkestoffet eller graviditet er kontraindikasjoner.

AMMING OG GRAVIDITET

Kobberspiral

Risikoen for uterusperforasjon er noe større hos personer som ammer, men totalt sett meget liten. Kobberspiral er ansett som et trygt alternativ. Graviditet er en absolutt kontraindikasjon, da graviditet med samtidig spiral i uterus vil kunne føre til flere komplikasjoner som spontanabort, preterm fødsel, septisk abort og chorioamnionitt.

Ulipristalacetat

Utskilles i morsmelk. Effekt på nyfødte/spedbarn er ikke undersøkt. Risiko for barn som ammes, kan ikke utelukkes, men anses for å være lav for friske fullbårne barn ved en enkelt dose. Opphold i ammingen i 24 timer anbefales for å minske barnets eksponering (www.janusinfo.se).

Det er ikke gjort studier som har undersøkt om ulipristalacetat kan gi fosterskader. Preparatet kan ikke avbryte et eksisterende svangerskap. Eksponering med ulipristalacetat i tidlig svangerskap gir ikke grunn til å avbryte svangerskapet, dersom det er ønsket.

Levonorgestrel

Utskilles i morsmelk, men utgjør ingen risiko for barnet i de konsentrasjoner man oppnår ved bruk av levonorgestrel som nødprevensjon.

Levonorgestrel bør unngås under graviditet. Preparatet kan ikke avbryte et eksisterende svangerskap. Eksponering med levonorgestrel i tidlig svangerskap gir ikke grunn til å avbryte svangerskapet, dersom svangerskapet er ønsket.

INTERAKSJONER

Kobberspiral som nødprevensjon

Effekten av kobberspiral som nødprevensjon påvirkes ikke av samtidig bruk av andre legemidler.

Nødprevensjon med ulipristalacetat

Enzyminduserende legemidler (se nedenfor) kan nedsette effekten av nødprevensjon med ulipristalacetat. Dette gjelder under bruk, og i inntil 28 dager etter at kvinnen har sluttet med det enzyminduserende legemiddelet. Personer som bruker eller nylig har brukt enzyminduserende legemidler (<28 dager siden), bør rådes til å bruke kobberspiral ved behov for nødprevensjon, eventuelt dobbel dose levonorgestrel.

Personer som tar medikamenter som påvirker pH i magesekk (syrenøytraliserende, protonpumpehemmere, H2-reseptorantagonister), bør ikke anbefales bruk av ulipristalacetat, da effekten av ulipristalacetat kan hemmes.

Ulipristalacetat er en progesteronantagonist og påvirker progesteronreseptorer, slik at effekten av prevensjon og nødprevensjon med gestagen (gestagen har omtrent samme virkning på reseptorene som kroppens progesteron) vil ha nedsatt virkning etter bruk av ulipristalacetat. Denne virkningen antas å vare i fem dager. Bruk at progesteron de siste 7 dagene før eventuelt inntak av ulipristalacetat kan teoretisk sett reduserer effekten av ulipristal.

Nødprevensjon med levonorgestrel

Enzyminduserende legemidler (se nedenfor) kan nedsette effekten av nødprevensjon med levonorgestrel. Dette gjelder under bruk, og i inntil 28 dager etter at personen har sluttet med det enzyminduserende legemiddelet. Personer som bruker eller nylig har brukt enzyminduserende legemidler (<28 dager siden), bør rådes til å bruke kobberspiral ved behov for nødprevensjon.

I spesielle tilfeller, der disse personene ikke ønsker eller kan få satt inn kobberspiral, kan man forsøke med en dobbel dose med levonorgestrel (2 tabletter á 1,5 mg levonorgestrel, som tas samtidig), selv om det ikke eksisterer noe empirisk evidens som støtter en slik behandling. Dobbel dose ulipristal anbefales ikke.

PEP-behandling

Personer som bruker PEP-behandling, og som samtidig har behov for nødprevensjon: Det er ingen interaksjoner mellom PEP-behandlingen som gis i Norge i dag og hverken ulipristalacetat eller levonorgestrel.

Enzyminduserende legemidler (listen er ikke uttømmende):

• antiepileptika (fenytoin, karbamazepin, rufinamid, eslikarbazepin, barbiturater, primidon, topiramat, okskarbazepin og lamotrigin)
• antibiotika (rifampicin og rifabutin)
• antivirale midler (ritonavir)
• andre enzyminduserende medikamenter (bosentan, modafinil, aprepitant, sugammadex)

INDIKASJONER

Se tabell over prevensjonssvikt

• Samleie uten prevensjon
• Kondomet sprakk eller falt av.
• Spiralen måtte tas ut tidligere enn syv dager etter siste samleie.
• Glemt hormonell prevensjon (ved glemt pille, plaster, ring eller sprøyte, se mer informasjon om valg av type nødprevensjon under de ulike metodene eller Nødprevensjon)
• Voldtekt

GJENTATT BRUK

Enkelte ganger vil man bli spurt om råd fra personer som har hatt ubeskyttet samleie, og som allerede har brukt nødprevensjon tidligere i samme menstruasjonssyklus. Dette er en god anledning til å diskutere prevensjonsbruk og til å gi prevensjonsveiledning. Nedenfor er rådene for gjentatt bruk av nødprevensjon med hormoner:

Ulipristalacetat

Behandling med ulipristalacetat kan gjentas flere ganger i samme syklus hvis det er gjentatt ubeskyttet samleie. Gjentatt behandling tolereres godt, og vil fortsatt kunne utsette eggløsning. Man har ikke data på hvor mange ganger behandlingen kan gjentas, og hvor lenge eggløsningen kan utsettes. Anbefalingene fra produsenten er at tablettene ikke tas mer enn to ganger per syklus. Risikoen for å bli gravid øker med gjentatt bruk av nødprevensjon i samme syklus. Det bør tas en graviditetstest tidligst tre uker etter det siste ubeskyttede samleiet. Om testen er positiv og man ønsker å fortsette graviditeten, finnes det ikke evidens for at bruk av ulipristalacetat tidlig i svangerskapet vil skade fosteret eller øke sjansen for spontanabort.

Dersom kobberspiral er en mulighet, vil dette være den sikreste formen for nødprevensjon.

Levonorgestrel

Det finnes ingen restriksjoner på hvor ofte man kan ta nødprevensjon med levonorgestrel. Uavhengig av hvor lenge siden forrige dose ble tatt, er det ikke kjent at gjentatt bruk av levonorgestrel kan gi alvorlige bivirkninger.

ALDERSGRENSE

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å bruke nødprevensjon.

Man bør nevne nødprevensjon når man diskuterer ulike prevensjonsmetoder med personer som nærmer seg overgangsalderen, da mange kanskje ikke kjenner til hvordan de skaffer seg nødprevensjon, eller hvor raskt etter et ubeskyttet samleie man bør ta nødprevensjon.