Print

1 Prevensjonsmidler

1

INNLEDNING

Prevensjon må velges ut fra individuelle behov hos den enkelte. Som forskriver skal man gi god og balansert informasjon om riktig bruk, mulige positive og negative bivirkninger, eventuelle risikoøkninger for alvorlige bivirkninger og tiltak ved prevensjonssvikt. Den viktigste jobben forskriveren gjør, er å luke ut dem som har en alvorlig kontraindikasjon mot å starte på de ulike prevensjonsmetodene. I tillegg bør brukerne få god informasjon om mulige bivirkninger. Det er kvinnen som skal ta valget om hvilken prevensjonsmetode hun ønsker å starte med, basert på informasjonen hun har fått.

Behovet for å beskytte seg mot seksuelt overførbare infeksjoner må løses uavhengig av og i tillegg til prevensjonsbehovet. Kondom beskytter bra mot de fleste seksuelt overførbare infeksjonene.

De sikreste hormonelle prevensjonsmidlene er p-stav og spiral. På disse langtidsvirkende prevensjonsmidlene er det ingen brukerfeil (kvinnen kan for eksempel ikke glemme en pille). De innebærer en relativt høy engangsutgift, men er billige over tid. I tillegg har de ingen av de farlige bivirkningene som kombinasjons-p-piller har, med økt risiko for blodpropp eller hjerte- og karsykdommer.

Forfattere av dette kapittelet er Siri Kløkstad, Trine Aarvold og Marius Johansen

GESTAGEN- OG KOMBINASJONSPREPARATER I NORGE, PER 13. AUGUST 2021

Preparat Brett Virkestoffer Pris Trinnpris Hormonpiller/ placebo
P-STAV
Nexplanon etonogestrel 68 mg 1312,40
HORMONSPIRAL
Levosert levonorgestrel 52 mg 979,5
Mirena levonorgestrel 52 mg 1358,30
Kyleena levonorgestrel 19,5 mg 1298,30
Jaydess levonorgestrel 13,5 mg 1198,80
GESTAGEN P-PILLER
Cerazette 28 tbl desogestrel 75 µg 198,00 118,50
Desogestrel Orifarm 28 tbl desogestrel 75 µg 198,00 118,50
Desirett 28 tbl desogestrel 75 µg 198,00 118,50
Vinelle 28 tbl desogestrel 75 µg 198,00 118,50
Slinda 28 tbl drospirenon 4 mg 353,40 *24/4
MINIPILLER
Conludag 28 tbl noretisteron 0,35 mg 90,80
P-SPRØYTE
Depo-Provera medroksyprogesteronacetat 150 mg/ml 96,30
P-PILLER
Melleva 21 tbl levonorgestrel 150 µg, EE 30 µg 84,40 78,00 21/0
Microgynon 21 tbl levonorgestrel 150 µg, EE 30 µg 84,40 78,00 21/0
Oralcon 21 tbl levonorgestrel 150 µg, EE 30 µg 84,40 78,00 21/0
Loette 28 tbl levonorgestrel 100 µg, EE 20 µg 232,90 113,50 21/7
Mirabella 28 tbl levonorgestrel 100 µg, EE 20 µg 232,90 113,50 21/7
Marvelon 28 tbl desogestrel 150 µg, EE 30 µg 187,80 21/7
Mercilon 28 tbl desogestrel 150 µg, EE 20 µg 123,00 21/7
Synfase 21 tbl noretisteron 0,5 – 1 mg, EE 35 µg 95,40 *12+9/0
Synfase 28 tbl noretisteron 0,5 – 1 mg, EE 35 µg 96,30 *12+9/7
Yasmin 21 tbl drospirenon 3 mg, EE 30 µg 254,40 21/0
Yasmin 28 tbl drospirenon 3 mg, EE 30 µg 279,40 21/7
Diza 21 tbl drospirenon 3 mg, EE 30 µg 254,40 178,10 21/0
Diza 28 tbl drospirenon 3 mg, EE 30 µg 279,40 21/7
Yasminelle 21 tbl drospirenon 3 mg, EE 20 µg 345,10 21/0
Yasminelle 28 tbl drospirenon 3 mg, EE 20 µg 328,50 21/7
Naiwanel 21 tbl drospirenon 3 mg, EE 20 µg 345,10 237,00 21/0
Naiwanel 28 tbl drospirenon 3 mg, EE 20 µg 328,50 226,20 21/7
Yaz 28 tbl drospirenon 3 mg, EE 20 µg 328,50 *24/4
Zoely 28 tbl nomegestrolacetat 2,5 mg, E2 1,5 mg 315,00 *24/4
Qlaira 28 tbl dienogest 2 – 3 mg, ED 1 – 3 mg 346,10 *2+5+17+2/2
Yana 21 tbl dienogest 2 mg, EE 30 µg 257,40 21/0
Amorina 21 tbl norgestimat 250 μg, etinyløstradiol 35 μg 227,50 21/0
P-RING
NuvaRing etonogestrel 11,7 mg, EE 2,7 mg 367,70 251,70 for 3 ringer
Ornibel etonogestrel 11,7 mg, EE 2,7 mg 366,10 250,60 for 3 ringer
P-PLASTER
Evra norelgestromin 6 mg, EE 600 µg 270,10 for 9 plaster

EE=etinyløstradiol, E=østradiol, ED=østradiolvalerat

* Slinda: 24 hvite piller med 4 mg drospirenon, deretter forkortet hormonfritt intervall med 4 grønne placebopiller

* Yaz: 24 lyserøde piller med 3 mg drospirenon og 20 µg EE, deretter forkortet hormonfritt intervall med 4 hvite placebopiller

* Zoley: 24 hvite piller med 2,5 mg nomegestrolacetat og 1,5 mg E, deretter forkortet hormonfritt intervall med 4 gule placebopiller

* Synfase: 7 blå piller med 0,5 mg noretisteron og 35 µg EE, 9 hvite piller med 1,0 mg noretisteron og 35 µg EE, 5 blå piller med 0,5 mg noretisteron og 35 µg EE, deretter 7 dager med hormonfritt intervall, ev. 7 oransje placebopiller

* Qlaira: 2 mørkegule piller med 3 mg ED, 5 mellomrøde piller med 2 mg dienogest og 2 mg ED, 17 lysegule piller med 3 mg dienogest og 2 mg ED, 2 mørkerøde piller med 1 mg ED, deretter forkortet hormonfritt intervall med 2 hvite placebopiller

OVERSIKT OVER PREVENSJONSMIDLER

Prevensjon kan deles inn i tre hovedgrupper: gestagenpreparater, kombinasjonspreparater og hormonfrie prevensjonsmetoder

Gestagenpreparater

  • P-stav
  • Hormonspiral
  • Gestagen p-piller
  • P-sprøyte
  • Minipiller

Gestagenpreparater er prevensjonsmidler som inneholder ett av flere ulike typer gestagener. Metodene har få kontraindikasjoner og øker ikke risikoen for alvorlige bivirkninger som blodpropp, hjerteinfarkt og hjerneslag. Metodene kan derfor benyttes av de fleste kvinner.

P-stav er metoden som gir best beskyttelse mot graviditet av alle prevensjonsmidler. P-stav og hormonspiral er langtidsvirkende, og dessuten gir disse metodene ingen mulighet for brukerfeil, som for eksempel å glemme en pille.

Endret blødningsmønster er vanlig ved bruk av gestagenpreparater, men studier viser at god informasjon om dette ved oppstart gir større aksept for eventuelle endringer.

Kombinasjonspreparater

  • P-piller
  • P-ring
  • P-plaster

Kombinasjonspreparater inneholder gestagen og østrogen. Metodene har flere kontraindikasjoner og gir en liten, økt risiko for blodpropp, hjerte- og karsykdommer og brystkreft. Metodene kan derfor ikke benyttes av alle kvinner.

Ved perfekt bruk gir metodene god beskyttelse mot graviditet, men det er mulighet for brukerfeil, som å glemme en pille.

Kombinasjonspreparater gir god blødningskontroll og mulighet til å forskyve blødninger.

Hormonfrie prevensjonsmetoder

  • Kobberspiral
  • Kondom
  • Pessar
  • Naturlig familieplanleggingsmetoder

Kobberspiral gir ingen hormonbivirkninger eller økt risiko for alvorlige bivirkninger. Metoden har få kontraindikasjoner og god beskyttelse mot graviditet. Den er langtidsvirkende, og hun unngår brukerfeil. En del kvinner opplever økt blødningsmengde og forverring av menssmerter.

Kondom er det eneste prevensjonsmiddelet som beskytter mot seksuelt overførbare infeksjoner, i tillegg til å gi beskyttelse mot graviditet. Kvinnen bør anbefales å bruke kondom i tillegg til annen prevensjon dersom hun ikke kjenner smittestatus til partneren.

Kondomet har ingen medisinske kontraindikasjoner. Ved perfekt bruk har kondom ganske god sikkerhet mot graviditet, men dessverre forekommer prevensjonssvikt på grunn av kondomsprekk og brukerfeil ganske hyppig.

Det finnes et pessar på markedet i Norge som heter Caya. Produsenten oppgir at det skal passe omtrent 80 % av alle kvinner og ikke trenger å tilpasses den enkelte. Pessaret skal brukes sammen med en prevensjonsgel. Pessar har en pearl index ved typisk bruk omtrent som kondom, men denne beskytter ikke mot seksuelt overførbare infeksjoner.

Naturlig prevensjon eller naturlig familieplanlegging omfatter metoder som avholdenhet, avbrutt samleie («hoppe av i svingen»), kalendermetoden, temperaturmetoden og undersøkelse av vaginalsekret (Billings metode). Dette er metoder med lav sikkerhet og som kan være vanskelige å lære seg. Det finnes i dag apper og hjelpemidler som gjør det lettere, men metodene er fortsatt ikke like sikre som kobberspiral eller hormonell prevensjon.

SELVBESTEMT PREVENSJON – VALG AV PREVENSJONSMETODE

Selvbestemt prevensjon innebærer at den prevensjonssøkende selv, på fritt grunnlag og etter å ha fått informasjon om fordeler og ulemper ved de ulike metodene, skal velge sin prevensjonsmetode. Kun medisinske kontraindikasjoner mot en metode kan overstyre dette valget. Følgende faktorer kan ha betydning for kvinners valg av prevensjonsmetode:

  • Effektivitet
  • Bruksmåte
  • Synlighet
  • Pris
  • Bivirkninger
  • Kontraindikasjoner
  • Fertilitet etter seponering
  • Andre behov

Effektivitet

 2

Effektivitet (Pearl index)

Metode Antall gravide
Perfekt bruk Vanlig bruk
P-stav 0,05 % 0,05 %
Hormonspiral 0,2 % 0,2 %
Sterilisering menn 0,1 % 0,15 %
Sterilisering kvinner 0,5 % 0,5 %
Kobberspiral 0,6 % 0,8 %
P-sprøyte 0,2 % 6 %
P-piller/gestag. p-piller 0,3 % 9 %
P-plaster/p-ring 0,3 % 9 %
Kondom 2 % 18 %
«Hoppe av i svingen» 4 % 22 %
Ingen beskyttelse/metode cirka 85 %

Tabellen viser hvor stor prosentandel av kvinner som blir gravide i løpet av ett år.

Tabellen er hentet fra WHO. Metodene er rangert fra mest sikker til minst sikker. Tabellen kan benyttes under konsultasjonen.

For mange kvinner er effektiviteten eller sikkerheten av prevensjonsmiddelet det som veier tyngst ved valg av prevensjonsmetode. De sikreste metodene er p-stav og spiral.

Hvor viktig er det for kvinnen ikke å bli gravid? Hvor stor risiko vil hun akseptere? Er hun i en situasjon der hun kan få et barn? Er hun eventuelt rede til å ta abort?

Svangerskap hos brukere av ulike prevensjonsmetoder skyldes dels metodefeil og dels brukerfeil. Tallene for effektiviteten av de ulike prevensjonsmidlene kan derfor variere mye mellom perfekt bruk av metoden og observert effektivitet ved vanlig bruk.

Brukerfeilene er trolig flest i oppstartsfasen og hos unge personer. For unge kvinner vil derfor effektiviteten sannsynligvis ligge nærmere det dårligste tallet i tabellen for Pearl index

Bruksmåte

3

BRUKSMÅTE

Metode

Varighet

Hormonspiral (Levosert/Mirena) 6 år
Hormonspiral (Kyleena)  5 år
Kobberspiral 5 år
P-stav  3 år
Hormonspiral (Jaydess)  3 år
P-sprøyte  3 måneder
P-ring  3 uker
P-plaster  1 uke
Gestagen p-piller  24 timer
P-piller  24 timer
Minipiller 24 timer
Kondom hvert samleie

 

Ønsker kvinnen en metode som er knyttet til hvert samleie, eller vil hun bruke prevensjonen uavhengig av samleiet? Vil hun huske å ta en p-pille hver dag? Har hun mulighet til å komme hver 12. uke for å sette ny p-sprøyte? Vil hun og partneren være i stand til å bruke kondom konsekvent? Er det viktig å kunne slutte med prevensjonsmetoden raskt?

Noen av de vanligste spørsmålene om prevensjon handler om sikkerhet knyttet til bruksmåte. Er jeg trygg fra første pille? Kan jeg bytte fra p-piller og rett over til spiral, og fortsatt være trygg? Jeg har glemt en pille, er jeg fortsatt beskyttet mot graviditet? Hva gjør jeg hvis jeg kaster opp rett etter at jeg har tatt pillen?

Brukerfeil blant prevensjonsbrukere er vanlig. I en svensk studie fant man for eksempel at over 7 av 10 kvinner hadde glemt minst én pille i løpet av de første tre månedene på p-piller. Ved brukerfeil er det alltid et spørsmål om kvinnen fortsatt har beskyttelse mot graviditet, og om hun bør rådes til å bruke nødprevensjon. På den annen side kan samtidig bruk av nødprevensjon og hormonell prevensjon i enkelte tilfeller gi økt risiko for eggløsning.

Når man skal gi råd til kvinner om bruk og sikkerhet, finner man ofte motstridende informasjon, og ekspertene er heller ikke enige om felles retningslinjer. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH) når det gjelder råd om sikkerhet ved oppstart av prevensjon, brukerfeil og oppkast/diaré. Dette beskrives nærmere under hver enkelt prevensjonsmetode.

Ved råd om bytte mellom ulike prevensjonsmetoder har vi hovedsakelig støttet oss til retningslinjer fra FSRH, og i noen tilfeller til pakningsvedlegget (produsentinformasjon). Vi har valgt å omtale den mest liberale retningslinjen der det er diskrepans mellom FSRH og produsentens pakningsvedlegg.

I noen få tilfeller har vi basert rådene på enkeltstudier eller på erfaring fra poliklinikken ved Sex og samfunn. I disse tilfellene er dette beskrevet i teksten.

Synlighet

Ønsker kvinnen en prevensjonsmetode som kan brukes uten at partneren eller andre merker det? Ved slike hensyn bør kvinnen informeres om forhold ved prevensjonsmetoden som kan være med på å synliggjøre hennes prevensjonsbruk. Dette kan for eksempel være småblødninger i oppstartsfasen av gestagenpreparater eller kraftigere blødninger med kobberspiral, noe som øker behovet for tamponger/ bind. Eller sparsomme og sjeldnere blødninger etter en tids bruk av gestagenpreparater som minker behovet for tamponger/bind. Begge deler kan være vanskelig å forklare uten å avsløre prevensjonsbruk.

Pris

Kostnaden for prevensjonsmidler varierer fra om lag 100 til rundt 1300 kroner per år, alt etter som hvilket prevensjonsmiddel som benyttes. I tillegg kommer eventuelt utgifter til legebesøk.

Kvinner i alderen 16 til og med 21 år kommer inn under Helsedirektoratets bidragsordning for prevensjon. Ordningen har siden 2015 omfattet alle prevensjonsmidler. Ordningen dekker for tiden 125 kroner hvert kvartal (1. januar 2022), og justeres vanligvis ved hvert årsskifte. For p-stav, kobber- og hormonspiral gis det et bidrag på 500 kroner for hvert år frem til kvinnen fyller 22 år (se tabellen). For p-piller, p-plaster, p-ring og p-sprøyte gis det 125 kroner i bidrag ved utlevering for tre måneders forbruk eller 250 kroner for seks måneder. Dermed vil noen prevensjonsmidler være helt gratis, mens andre vil koste et mellomlegg for denne aldersgruppen.

Merk at ordningen gjelder fra måneden etter at kvinnen fyller 16 år, og til og med måneden før kvinnen fyller 22 år!

Det er ønskelig at også kvinner under 16 år kan få gratis prevensjon, og noen kommuner tilbyr nå dette.

EGENANDEL FOR UNGE KVINNER, LANGTIDSVIRKENDE PREVENSJON, 2022

Preparat Maksimalpris Kvinne 16 år Kvinne 17 år Kvinne 18 år Kvinne 19 år Kvinne 20 år Kvinne 21 år
Mirena 1360 Gratis Gratis Gratis Gratis 360 860
Kyleena 1300 Gratis Gratis Gratis Gratis 300 800
Jaydess 1200 Gratis Gratis Gratis Gratis 200 700
Levosert 980 Gratis Gratis Gratis Gratis Gratis 480
Nexplanon 1312 Gratis Gratis Gratis Gratis 312 812
Kobberspiral 720 Gratis Gratis Gratis Gratis Gratis 220

Bivirkninger

Det er viktig å skille mellom de alvorlige og potensielt dødelige bivirkningene og de ufarlige bivirkningene. Det er uansett viktig at den som forskriver prevensjon, diskuterer potensielle bivirkninger med kvinnen. Hvilke farlige og ufarlige bivirkninger kan kvinnen akseptere?

Av de alvorlige bivirkningene er det hovedsakelig økt risiko for blodpropp, hjerte- og karsykdommer og brystkreft ved bruk av kombinasjonspreparater (p-piller, p-ring og p-plaster) som kvinnene skal informeres om. Noen kvinner har også kontraindikasjoner, det vil si tilstander som gjør at flere av prevensjonsmetodene er uaktuelle for dem.

Av de ufarlige bivirkningene er hodepine, hormonelle humørsvingninger, nedstemthet, angst, depresjon, nedsatt libido (tap av sexlyst), kvalme og svimmelhet, mellomblødninger og uregelmessige blødninger, endret mengde utflod og forverring av kviser de viktigste. Selv om dette ikke karakteriseres som alvorlige bivirkninger, fortjener kvinner som opplever slike bivirkninger, å bli tatt på alvor. Det å for eksempel gå med depresjonsfølelse eller å miste sexlysten i lengre tid påvirker livskvaliteten.

Et problem med de ufarlige bivirkningene er at det er vanskelig å bevise en klar årsakssammenheng i vitenskapelige studier. Studier på bivirkninger er stort sett observasjonsstudier der man kan si noe om en sannsynlig sammenheng, men hvor en rekke faktorer gjør at det er vanskelig å påvise klare kausale årsakssammenhenger. Det trengs absolutt mer forskning på årsakssammenhengen mellom hormonell prevensjon og bivirkninger.

Dessverre har vi ofte hørt historier om kvinner som føler at de ikke har blitt tatt på alvor når de kommer til legen og forteller om bivirkninger som de selv tror skyldes prevensjonen. Ofte har de fått høre at det ikke foreligger forskning som beviser en slik sammenheng, og kvinnene har da tolket dette som at det må være andre ting i livet som gjør at de for eksempel har depresjonsfølelse eller nedsatt sexlyst. Disse kvinnene har ikke sjelden gått lenge med uholdbare bivirkninger som kunne vært unngått ved å bytte til et annet merke eller en annen type prevensjon.

Om man som helsepersonell er i tvil om kvinnens bivirkninger kan skyldes prevensjonen eller det er andre forhold i livet som gir plagene, bør man anbefale å bytte til et annet merke eller la kvinnen være uten prevensjon i en kortere periode, for å se om plagene forsvinner eller ikke.

Det er vanskelig å sammenligne ulike merker opp mot hverandre og å si noe om at noen merker generelt er bedre enn andre. Ofte er det svært individuelle forskjeller fra kvinne til kvinne når det gjelder opplevde bivirkninger. En kvinne kan få mer kviser av et p-pillemerke, mens en annen kvinne får mindre, og motsatt på et annet merke.

Hvis regelmessige blødninger og blødningskontroll er viktig, er kombinasjonspreparater det beste alternativet for mange, siden gestagenpreparatene kan føre til uregelmessige blødninger. På den annen side vil bruk av gestagenpreparater hos mange føre til amenoré, noe mange ser på som en positiv bivirkning. Kobberspiral inneholder ingen hormonbivirkninger, men gir ofte forlenget blødningstid og økte menstruasjonssmerter.

God prevensjonsveiledning handler om å gi god informasjon både om alvorlige og mindre alvorlige bivirkninger, og om å ta brukeren på alvor:

  1. Gi informasjon om risiko og symptomer på alvorlige bivirkninger, slik at hun kan oppsøke helsehjelp i tide, hvis hun mot formodning skulle få en av disse bivirkningene.
  2. Informer også om at det kan forekomme en rekke ufarlige bivirkninger, som kan gi nedsatt livskvalitet. Ofte vil de ufarlige bivirkningene gå over av seg selv etter noen måneders bruk. Det er derfor ofte fornuftig å oppfordre kvinnen til å holde ut, og å prøve litt til.
  3. Vis respekt og ta pasienten på alvor. Ved uholdbare bivirkninger er det kvinnen selv som skal få bestemme når nok er nok. Det finnes mange gode alternativer, og ofte er det å bytte til et annet merke alt som skal til.

Medisinske kontraindikasjoner

Foreligger det medisinske kontraindikasjoner mot noen av metodene hos kvinnen? Det har vært stor uenighet og uklarhet om hvilke tilstander som virkelig er kontraindikasjoner mot de ulike prevensjonsmetodene. Noen forskrivere har praktisert for strenge kontraindikasjoner og dermed hindret kvinner i å oppnå selvbestemt prevensjon.

I Metodebok for seksuell helse har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH). Organisasjonene har vurdert alle prevensjonsmetodene opp mot en rekke medisinske tilstander og klassifisert disse fra 1 til 4 (vår oversettelse):

  1. Metoden kan benyttes uansett.
  2. Metoden kan generelt benyttes.
  3. Bruk av metoden kan vanligvis ikke anbefales, med mindre ingen andre metoder er tilgjengelige eller akseptable.
  4. Metoden skal ikke benyttes.

De tilstandene som er klassifisert i gruppe 3 og 4, er nevnt som kontraindikasjoner i Metodebok for seksuell helse.

Fertilitet etter seponering

Mange kvinner som bruker prevensjon, er i en periode i livet der det å kunne planlegge graviditet er viktig. En seiglivet myte er at det ofte vil ta lang tid før kvinnen får normal eggløsning etter å ha gått på hormonell prevensjon. En annen myte er at det tar lengre tid å bli gravid jo lenger kvinnen har brukt prevensjon.

Det er heldigvis heller ikke slik at langvarig bruk av prevensjon vil gi nedsatt fertilitet, kanskje tvert imot. De hormonelle prevensjonsmetodene gjør slimet i cervix mer viskøst og dermed mindre gjennomtrengelig for sædceller, men også for mikrober. Dermed vil samtlige hormonelle prevensjonsmetoder til en viss grad beskytte mot oppadstigende infeksjoner som kan forårsake bekkeninfeksjon, med nedsatt fertilitet som en mulig komplikasjon.

En studie viste at det hos kvinner som hadde brukt gestagen p-piller med desogestrel, i gjennomsnitt tok 17 dager før de hadde sin første eggløsning, etter seponering av prevensjonsmiddelet. Antakelig er dette også omtrent den samme tiden det tar før fertiliteten gjenopprettes hos kvinner som har brukt andre hormonelle prevensjonsmidler.

Det eneste unntaket er p-sprøyte. Siden p-sprøyte er en depotinjeksjon, er det ikke uvanlig at det for kvinner som har brukt p-sprøyte i lengre tid, vil kunne ta opptil tolv måneder før hun får sin første eggløsning. Median tid fra siste injeksjon til første eggløsning er cirka ti måneder.

Andre behov

Har kvinnen også andre behov som visse prevensjonsmidler kan løse? Eksempler er dysmenoré, som kan bedres både med kombinasjonspreparater eller hormonspiral. Mange kvinner ønsker gestagenpreparater på grunn av at det gir mulighet for amenoré. Anemi på grunn av kraftige menstruasjonsblødninger kan også bedres. Kombinasjonspreparater gir regelmessig menstruasjonssyklus, noe som er en hjelp for dem som har uregelmessige sykluser. I tillegg gir kombinasjonspreparater kvinnen mulighet til å forskyve eller hoppe over den månedlige blødningen. Er kvinnen plaget med PMS, kan dette også bedres ved bruk av hormonell prevensjon.

INFORMASJON

God og balansert informasjon er viktig for at prevensjonen skal bli brukt riktig. Kvinner som er usikre, skeptiske eller ambivalente til sin prevensjonsmetode, har dårligere og dermed større risiko for å bli gravide enn dem som er trygge på bruken. Informasjonen tilpasses kvinnens forhåndskunnskaper og behov.

Det å bestemme seg for en prevensjonsmetode innebærer oftest en avveining mellom fordelene og ulempene ved de ulike prevensjonsmetodene. Uansett hva kvinnen velger, må hun informeres om at det finnes andre metoder som kan prøves dersom hun ikke blir fornøyd med førstevalget.

Effektivitet

Selv om de ulike prevensjonsmetodenes effektivitet ble diskutert med kvinnen før hun gjorde sitt valg, bør man gjenta opplysningene om den spesifikke metoden hun velger.

Bruksmåte

Kvinnen må informeres grundig om bruk av metoden. Utlevering av informasjonsskriv i tillegg til den muntlige veiledningen sørger for at kvinnen husker mest mulig av informasjonen senere. Et demonstrasjonssett av alle prevensjonsmidlene (for eksempel Prevensjonspermen) gjør at man kan vise hvordan p-pillene skal tas, eller hvordan p-plaster ser ut. Mange kvinner synes også at det er beroligende å kjenne på hvor liten og myk en spiral eller p-stav er, før innsetting.

Varighet av resept

For spiral og p-stav skrives det en engangsresept. Annen prevensjon hentes vanligvis ut for tre måneder av gangen. Vanlig gyldighet for legemidler på hvit resept er ett år i Norge. I Reseptforskriften er det imidlertid gjort unntak for resepter på antikonseptiva, som er gyldige i tre år. Enkelte helsepersonell skriver ofte ut kortere resepter for å sikre seg at pasienten kommer tilbake til oppfølgingstime. Ofte møter pasienten likevel ikke til timen, går tom for prevensjon og risikerer uplanlagt graviditet. Pasienten bør derfor alltid få resept med reiterering for tre år, men avtal gjerne en time for oppfølging.

Resepten påføres: «reit 11 – elleve», «reit XI» eller «for 3 års forbruk». Reit 11 betyr gjentas elleve ganger, og betyr at den kan brukes totalt tolv ganger. Resepten er ikke gyldig lenger enn tre år fra utskrivingsdato selv om pasienten ikke har brukt resepten tolv ganger. Ved senere konsultasjoner kan resepten fornyes og også da reitereres for tre års forbruk.

Kvinnen informeres om at det er lurt å ta ut prevensjon for bare tre måneder første gang, i tilfelle hun vil slutte eller bytte merke senere. Dersom kvinnen for eksempel skal dra på en lengre ferie, har apoteket anledning til å utlevere for eksempel p-piller til mer enn tre måneders forbruk.

Ved bytte

Kvinner som ønsker å bytte prevensjonsmetode, bør på forhånd ha bestemt seg for hvilken metode de ønsker å bytte til, og trenger i tillegg informasjon om hvordan selve byttet bør skje. Det er viktig å forebygge at noen blir uplanlagt gravid på grunn av feil ved overgang til en annen metode. Tabeller med råd om sikkert bytte finnes i kapitlene om de ulike prevensjonsmetodene.

Ved svikt

Det hører med til prevensjonsveiledningen å fortelle hvordan kvinnen skal forholde seg ved prevensjonssvikt. Ved glemt pille vil for eksempel én glemt pille sjelden bety at kvinnen mister beskyttelsen mot graviditet. Spesifikke anbefalinger om tiltak ved prevensjonssvikt er beskrevet i kapitlene om de ulike prevensjonsmetodene.

Særlig brukere av kondom bør informeres om nødprevensjon, som kan forhindre graviditet etter brukerfeil og uhell. De som bruker kondom, kan anbefales å ha hormonell nødprevensjon lett tilgjengelig, og bør få informasjon om hvordan den skal brukes. De må også orienteres om at hormonell nødprevensjon kjøpes reseptfritt på apotek (samt i enkelte butikker og bensinstasjoner). Det er også viktig å anbefale graviditetstest etter tre uker når man tar hormonell nødprevensjon. Kobberspiral er den mest effektive nødprevensjonen.

Bivirkninger

Som nevnt over er det viktig at kvinnen får informasjon om risiko og symptomer på alvorlige bivirkninger, slik at hun kan oppsøke helsehjelp i tide, hvis hun mot formodning skulle få en av disse bivirkningene. Hun må også informeres om at det kan forekomme en rekke ufarlige bivirkninger, som kan gi nedsatt livskvalitet. Ofte vil de ufarlige bivirkningene gå over av seg selv etter noen måneders bruk. Det er derfor ofte fornuftig å oppfordre kvinnen til å holde ut, og å prøve litt til, men til syvende og sist er det kvinnen som skal få bestemme når nok er nok.

Smittebeskyttelse

Uansett hvilken prevensjonsmetode kvinnen velger, bør hun få informasjon om smitterisiko og tilbys gratis kondomer. Hun bør anbefales å benytte kondomer i tillegg dersom hun ikke vet smittestatus til partneren.

Misoppfatninger

Det er viktig å oppklare misoppfatninger rundt prevensjonsmiddelet. Misoppfatninger kan føre til at prevensjonsmiddelet blir brukt feil, eller at hun slutter å bruke det uten å starte med et nytt prevensjonsmiddel. Det bør for eksempel nevnes at det frarådes pauser ved bruk av hormonell prevensjon, og at mange blir gravide i disse pausene.

Mange kvinner er også redde for at de kan få nedsatt fertilitet ved lengre tids bruk av prevensjonsmidler, eller at det kan være skadelig med lengre tids amenoré, noe som er vanlig ved gestagenpreparater eller kontinuerlig bruk av kombinasjonspreparater. Hun bør informeres om at dette ikke er tilfelle.

MEDISINSK ANAMNESE OG UNDERSØKELSE

En god anamnese er viktig for å kartlegge mulige kontraindikasjoner. Kontraindikasjoner for de ulike metodene er nærmere beskrevet senere i kapittelet.

Blodtrykksmåling og kontroll av vekt (ved mistanke om høy BMI) er påkrevd ved første gangs forskrivning av et kombinasjonspreparat og p-sprøyte. Underlivsundersøkelse er bare nødvendig hos kvinner som skal få satt inn spiral. Brystundersøkelse er aldri nødvendig for å starte med prevensjon.

Gynekologisk anamnese

Gynekologisk anamnese tas opp: menarche, lengde på menstruasjonssyklus og om den er regelmessig eller ikke, menstruasjonsplager som smerter, blødningslengde og mellomblødninger. Det må avklares om kvinnen har barn, provoserte eller spontane aborter eller ekstrauterine svangerskap.

Videre bør det kartlegges om hun har hatt spesielle gynekologiske/urologiske plager eller sykdommer.

Hvis hun er omskåret, bør det nedtegnes hva den omfatter, eventuelle plager hun har på bakgrunn av dette, og om hun ønsker å bli deinfibulert.

Prevensjonsanamnese

Enhver prevensjonsveiledning bør inneholde en prevensjonsanamnese. Den nedtegnes slik at kvinnen ikke må fortelle sin prevensjonshistorie hver gang hun kommer til konsultasjon. En prevensjonsanamnese skal gi et godt innblikk i hvordan hun bruker, tolererer og aksepterer ulike prevensjonsmetoder.

Annen screening

Konsultasjoner for prevensjonsveiledning kan være en anledning til å tilby screening for klamydia og cervixcytologi.

Klamydiatest bør tilbys alle kvinner under 25 år etter hvert skifte av partner, uavhengig av deres prevensjonsbruk.

Cervixcytologisk prøve bør tilbys alle kvinner i alderen 25–69 hvert tredje år, uavhengig av deres prevensjonsbruk.

Begge disse testene er frivillige og uten betydning for prevensjonsvalget.

Partner med på samtalen

I svangerskapsforebyggende arbeid har det lenge vært et ønske om å ansvarliggjøre mannen når det gjelder prevensjonsbruk. Det kan derfor være en fordel å ha med partneren på samtalen. Når han involveres direkte i valg av prevensjonsmiddel, kan det føre til at han føler større ansvar for å følge opp og støtte henne i prevensjonsbruken. Om mannen utelukkes, er man med på å sementere holdningen om at prevensjon er kvinnens ansvar, og at mannens delaktighet ikke er ønsket.

Oppfølging av prevensjonsbrukere

Målet er optimal bruk av prevensjonsmetoden. Derfor er det vesentlig hvilke spørsmål som blir stilt, og på hvilken måte de blir stilt. Når prevensjonsbrukere kommer for fornying av for eksempel p-pilleresept, kontroll av spiraltråder eller ny p-sprøyteinjeksjon, er det en fin anledning til å avdekke hvordan metoden fungerer for henne. Det gir mulighet for å fange opp problemer eller feilbruk av metoden. Hvis hun for eksempel glemmer å ta p-pillen av og til, kan det være et annet tidspunkt på dagen som gjør det lettere å huske? Bør hun ha ett ekstra brett i veska, hvis hun ofte spontant overnatter hos andre? For noen kan en daglig alarm eller påminnelse på mobilen være til god hjelp for å huske å ta p-pillen. Det er aldri hensiktsmessig å «presse» noen til å fortsette med et prevensjonsmiddel som de ikke er fornøyd med. Benytt heller anledningen til å veilede kvinnen, så hun finner et annet prevensjonsmiddel som er bedre egnet.

PREVENSJON TIL PERSONER UNDER 16 ÅR

Nesten hver femte gutt og jente debuterer seksuelt før fylte 16 år. Disse andelene har vært omtrent uforandret de siste to tiårene. Personer under 16 år har særlig behov for prevensjon fordi et svangerskap hos dem i praksis nesten alltid er uplanlagt.

Som en hovedregel kan kvinner under 16 år bruke alle former for prevensjon, med unntak for p-sprøyte. Selv om ingen data entydig viser at bruk av p-sprøyte hos unge kvinner gir økt risiko for osteoporose eller brudd senere i livet, skal man være tilbakeholden med å anbefale p-sprøyte til kvinner under 18 år. Bruk av p-sprøyte for unge kvinner er bare aktuelt dersom alle andre prevensjonsmetoder er uaktuelle.

Fra 1. januar 2022 har helsesykepleiere og jordmødre fått utvidet forskrivningsrett til å omfatte prevensjon også for dem under 16 år. Det vil publiseres veiledningsmateriale fra Helsedirektoratet. Se også kapittelet prevensjon til de under 16 år.

Prevensjonsveiledning

Selvbestemt prevensjon gjelder også ungdom under 16 år. Generelt sett er jenter som er gamle nok til å bli gravide, også gamle nok til å benytte prevensjon. Det er derfor vanskelig å se noen andre grunner enn de medisinske kontraindikasjonene til at helsepersonell skulle nekte å gi jenter prevensjonsmidler. Man skal ikke forsøke å utsette ungdoms seksuelle debut ved å hindre dem sikker prevensjon.

Selvfølgelig kan man på en respektfull måte avklare om problematiske forhold ligger bak prevensjonsønsket (omsorgssvikt, overgrep, kjøp/salg/bytte av sex eller annet), men først etter at jenta har forstått at hun uansett vil få det prevensjonsmidlet hun ønsker. Rådet for legeetikk i Legeforeningen har uttalt at «det er legeetisk intet til hinder for at en lege gir prevensjonsveiledning til personer under 16 år».

Taushetsplikt

Personer mellom 12 og 16 år har i hovedsak samme krav på helsepersonellets taushet som voksne. Helsepersonellovens hovedregel i § 21 gjelder alle pasienter:

«Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.»

Pasient- og brukerrettighetsloven, § 3-4 Informasjon når pasienten er mindreårig, sier at:

«Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år. Dersom barnevernstjenesten har overtatt omsorgen for barn under 16 år, etter barnevernloven § 4-8 eller § 4-12, gjelder første, annet og tredje ledd tilsvarende for barnevernstjenesten.»

Man skal alltid respektere et ønske om at opplysninger om prevensjonsveiledning ikke gis til foreldrene.

PREVENSJON TIL KVINNER SOM NÆRMER SEG MENOPAUSE

Selv om fruktbarheten synker for kvinner som nærmer seg overgangsalderen, er det fortsatt viktig for de fleste kvinner å ha en god beskyttelse mot graviditet. Medianalder for menopause i Norge er cirka 53 år. Som en hovedregel kan også kvinner på slutten av sin fertile alder bruke alle former for prevensjon fram til fylte 50 år.

Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av kombinasjonspreparater eller p-sprøyte kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt hereditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke kombinasjonspreparater eller p-sprøyte.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan kombinasjonspreparater eller p-sprøyte brukes hos kvinner opptil 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner som bruker kombinasjonspreparater, å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon. For brukere av kombinasjonspreparater skyldes dette uakseptabel høy risiko for hjerte- og karsykdom. For brukere av p-sprøyte skyldes dette en teoretisk økt risiko for benbrudd eller osteoporose.

Man bør ikke glemme at også middelaldrende kvinner kan ha behov for beskyttelse mot seksuelt overførbare infeksjoner. Flere enn før er single. Statistikken viser også at kvinner i alderen 40–44 år har den høyeste skilsmisseraten i Norge. Mange av disse kvinnene kommer til å innlede nye relasjoner med ny partner. Mange kvinner lever også i relasjoner der de og/eller partner ikke er monogame. Da fruktbarheten blir lavere jo nærmere kvinner kommer menopausen, kan kondom fungere utmerket som eneste prevensjonsmiddel for kvinner i slutten av sin fertile alder. Ved korrekt bruk ved hvert samleie har kondom en effektivitet på opp mot 98 %.

PREVENSJON TIL SLANKEOPERERTE

Slankeoperasjoner blir stadig vanligere. Ved gastric bypass minsker tarmkanalens absorpsjonsoverflate drastisk, på grunn av at deler av tarmen frakobles. Dessuten kan pasientene oppleve såkalt dumping (oppkast og diare) etter operasjonen. Disse faktorene gjør at slankeopererte kvinner risikerer nedsatt serumnivå av hormoner ved bruk av perorale prevensjonsmidler (p-piller og minipiller). Samtidig er sikker prevensjon viktig for disse kvinnene, da det frarådes graviditet det første året etter operasjonen.

Det finnes kun et fåtall studier med svært begrenset antall deltakere som ser på hvordan effekten av p-piller påvirkes av fedmekirurgi, og det er ikke mulig å gi generelle råd til disse kvinnene. Trolig bør slankeopererte kvinner anbefales å bruke prevensjon som ikke tas opp via tarm. Aktuelle prevensjonsmetoder er da p-plaster og p-ring (opptak gjennom hud/slimhinne), p-stav eller p-sprøyte (subkutant/intramuskulært opptak) eller spiral (intrauterin prevensjon).

PREVENSJON TIL KVINNER MED BRCA 1 OG 2

Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft anbefaler bruk av kombinasjonspreparater hos pasienter med BRCA 1/2, da man har sett at dette reduserer risiko for ovarialcancer særlig etter 30-årsalder og ved langvarig bruk >5 år. P-piller er ikke kontraindisert som prevensjon for kvinner med arvelig økt risiko for brystkreft, dersom det foreligger behov for prevensjon. Metaanalyser har ikke sikkert vist økt risiko for brystkreft hos disse pasientene.

PREVENSJON ETTER FØDSEL OG UNDER AMMING

Kvinner som starter med hormonell prevensjon senere enn 21 dager etter forløsning, må informeres om å bruke kondom eller praktisere avholdenhet i 2 (gestagenpiller), 7 (alle andre prevensjonsmidler, utenom Qlaira og Synfase), 9 (kombinasjons-p-pillen Qlaira) eller 14 dager (kombinasjonspillen Synfase) før hun oppnår full beskyttelse mot graviditet.

Gestagenpreparater

Både ammende og ikke-ammende mødre kan starte med p-stav, gestagen p-piller og minipille umiddelbart etter fødsel.

Det er derimot usikkert om p-sprøyte kan påvirke barnets hjerneutvikling de første leveukene. Ammende anbefales derfor å vente til sjette uke etter fødselen før de starter med p-sprøyte.

Kombinasjonspreparater

Hormonene fra p-piller, p-ring og p-plaster påvirker prolaktin og reduserer trolig mengden brystmelk. Ammende mødre anbefales derfor å vente med å starte på kombinasjonspreparater til sjette måned etter fødselen.

Dersom de ikke ammer, kan de som en hovedregel begynne med p- piller, p-ring og p-plaster seks uker etter fødselen, men ikke tidligere på grunn av økt tromboserisiko de første seks ukene post partum. Her har vi valgt å basere våre anbefalinger på en norsk registerstudie av Flem et al.

Ikke-ammende kvinner med økt tromboserisiko post partum (lengre immobilisering, blodoverføring ved forløsning, BMI>30, post partum hemoragi, hastekeisersnitt, preeklampsi eller røyking) bør vente i seks uker før oppstart av et kombinasjonspreparat.

Spiral

I Norge er det vanlig praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst seks, men helst åtte uker etter en fødsel, grunnet perforasjonsfare. Hvis det har vært en spesielt komplisert fødsel eller keisersnitt, gjøres det ikke før tolv uker etter fødsel.

PREVENSJON ETTER ABORT

Kirurgisk abort

Kvinnen kan starte med alle typer prevensjon umiddelbart etter en kirurgisk abort. Dersom hun starter samme dag som aborten, er hun beskyttet mot svangerskap med én gang. Spiral kan settes inn mens kvinnen er i narkose, dersom det ikke er tegn til infeksjon.

Medisinsk abort

Rutinene for oppstart med spiral etter en medisinsk abort varierer ved de ulike gynekologiske avdelingene. Årsaken er at det er gjort få studier på hva som er det ideelle tidspunktet for oppstart. En studie fra Karolinska Institutet viste at det ikke var noen forskjell i risikoen for utstøting mellom kvinner som fikk satt inn spiral fem–ni dager etter en medisinsk abort, og kvinner som ventet tre–fire uker for å få satt inn spiral. Videre var det flere av kvinnene i tre–fireukersgruppen som aldri møtte til timen, og mange av dem hadde da hatt ubeskyttet samleie, noe som gjorde at spiralinnsettingen måtte utsettes ytterligere. Kvinnene ble fulgt i seks måneder, og det var heller ingen forskjell mellom gruppene hva gjaldt smerter eller blødningsmønster.

Vårt råd er at kvinner som har gjennomgått en medisinsk abort, kan få satt inn spiral en uke etter aborten, og at alle andre prevensjonsmetoder kan startes med én gang.

PREVENSJON TIL MENN

Utenom kondom og sterilisering er det få sikre prevensjonsmetoder for menn. Det er forsket på ulike hormonelle prevensjonsmetoder, blant annet piller, p-stav, transdermal gel og ikke-permanente propper i sædlederne, alle med gode effekter på å hindre produksjonen av spermier. Samtidig må legemiddelprodusentene være sikre på at et produkt vil være lønnsomt før det legges ut for salg. Foreløpig er det ikke lansert noen kommersielle hormonelle prevensjonsmidler for menn. Ekspertene er enige om at det før eller siden vil komme på markedet, men når dette vil skje, er fortsatt helt uvisst.

STERILISERING

Sterilisering gir et irreversibelt tap av fertiliteten og er derfor en avgjørelse som skal tas etter nøye ettertanke og refleksjon. Metoden koster en del og dekkes ikke av det offentlige.

P-stav og hormonspiral er for øvrig meget gode, sikre og reversible alternativer til sterilisering.

Lov om sterilisering

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for sterilisering. Lov om sterilisering gir som hovedregel alle personer over 25 år adgang til å søke om sterilisering.

Personer under 25 år, eller personer som har alvorlig sinnslidelse, psykisk utviklingshemming eller er psykisk svekket, må søke spesielt og få søknaden behandlet i en steriliseringsnemnd.

Sterilisering kvinne

Sterilisering hos kvinner foregår ved salpingektomi (egglederne kuttes over eller fjernes slik at passasjen fra eggstokkene til livmoren blokkeres). Inngrepet gjøres vanligvis ved laparoskopi (kikkhullskirurgi). Dette krever narkose og innleggelse i sykehus. Kvinnen beholder eggstokkene, så eggløsning og hormonproduksjonen blir ikke endret. Salpingektomi reduserer risiko for ovarialcancer.

Tidligere fantes en metode der man via hysteroskop kunne sette inn implantater i egglederne (Essure). Dette produktet ble tatt av markedet i 2008 på grunn av høy komplikasjonsfare.

Kvinnen skrives vanligvis ut samme eller neste dag, og regnes som steril fra første dag etter operasjonen.

Etter operasjonen er det vanlig å oppleve litt magesmerter, og de fleste har derfor behov for noen dager med sykemelding.

Metoden er ikke 100 % sikker, og ulike kilder oppgir at mellom 0,1–1 % av kvinnene blir gravide etter inngrepet. Med metodene som benyttes i Norge, ligger nok dette tallet nærmest 0,1 %, det vil si så lavt som 1/1000. Steriliteten må regnes som permanent, og det er vanskelig å rekonstruere egglederne med ny operasjon senere.

Dersom pasienten henvises til offentlig sykehus, skal skjemaet «Begjæring om sterilisering» fylles ut av lege og pasient, og sendes inn sammen med henvisningen. Ved offentlige sykehus er det en egenandel på 6079 kroner (per 1. januar 2018).

Hvis steriliseringsinngrepet blir utført mens kvinnen er innlagt i sykehus for annen behandling eller årsak, for eksempel i forbindelse med keisersnitt, er det ikke anledning for sykehuset å kreve egenbetaling for inngrepet. For kvinner som ikke tåler annen prevensjon eller dersom en graviditet vil utgjøre en fare for liv og helse, er det heller ingen egenbetaling.

Pasienten kan også henvende seg direkte til private aktører som tilbyr sterilisering av kvinner. I det private helsevesenet må man regne med at prisen er minst dobbelt så høy som i det offentlige, men man slipper ventetid.

Sterilisering mann

Sammenlignet med sterilisering av kvinner er inngrepet hos menn langt mindre omfattende, og de kommer seg derfor også raskere etterpå. I tillegg er inngrepet vesentlig billigere. Vasektomi (fjerning av et stykke av sædlederne) gjøres poliklinisk og vanligvis i lokalbedøvelse, og mannen kan reise hjem etter inngrepet.

Mannen skal unngå ejakulasjon i en uke etter inngrepet. Videre må mannen bruke kondom ved samleie inntil man har bekreftet sterilitet med en sædanalyse etter cirka tre måneder.

Metoden er ikke 100 % sikker, men graviditet oppstår hos så få som 1/2000 med vasektomi og godkjent sædprøve. Det kan forsøkes å rekonstruere sædlederne med ny operasjon senere, men dette er ikke alltid vellykket.

Dersom pasienten henvises til offentlig sykehus, skal skjemaet «Begjæring om sterilisering» fylles ut av lege og pasient, og sendes inn sammen med henvisningen. Pasienten kan også henvende seg direkte til en av mange private aktører som tilbyr sterilisering av menn.

Ved offentlige sykehus er det en egenandel på 1268 kroner (per 1. januar 2018). I det private helsevesenet varierer prisene mellom cirka 3000–6000 kroner, men man slipper ventetid.

Gestagenpreparater

METODER

  • P-stav
  • Hormonspiral
  • Gestagen p-pille
  • P-sprøyte
  • Minipille

Gestagenpreparater er prevensjonsmidler som inneholder et av flere ulike typer gestagener, men ikke østrogen. P-stav og hormonspiral er langtidsvirkende og gir ingen mulighet for brukerfeil, som for eksempel det å glemme en pille. En vanlig bivirkning er reduserte blødninger, og mange får amenoré, mens andre får uregelmessige blødninger.

Metodene har få kontraindikasjoner og øker ikke risikoen for alvorlige bivirkninger som blodpropp, hjerteinfarkt og hjerneslag. Metodene kan derfor benyttes av de fleste kvinner. P-stav er metoden med best beskyttelse mot graviditet av alle prevensjonsmidler.

VIRKNINGSMÅTE

Gestagenpreparater inneholder gestagen, men ulike varianter av hormonet. For oversikt, se tabellen i innledningen av kapittel 1.

Gestagenpreparater deles inn i lav-, middels- og høydoserte metoder. Samtlige metoder gjør slimet i cervix mindre gjennomtrengelig for sædceller (og mikrober). En annen viktig effekt er hemming av ovulasjonen, men graden av ovulasjonshemming varierer derimot mellom de ulike preparatene.

Hormonspiral og minipiller tilhører de lavdoserte metodene. Minipillen hemmer sjelden eggløsning. Hormonspiralen hemmer eggløsning hos noen kvinner. Hovedprinsippet for virkningen er at de hindrer fertilisering, ved å gjøre slimproppen i cervix lite gjennomtrengelig for spermiene. Hormonspiral har lokal frigjøring av gestagen i uteruskaviteten og skaper et lokalt miljø som inaktiverer egg- og sædceller, noe som hindrer befruktning.

Til de middelsdoserte metodene regnes p-stav og gestagen p-piller. Det eneste høydoserte gestagenpreparatet på markedet er p-sprøyte. De middels- og høydoserte metodene hindrer eggløsning.

Gestagen har også den effekten at den påvirker endometriet (livmorslimhinnen) slik at den blir tynnere, og ikke har den sykliske variasjonen i tykkelse. Dette er forklaringen på at mange kvinner har amenoré ved bruk av gestagenpreparater. Et tynt endometrium er også mindre i stand til å ta imot et eventuelt befruktet egg, og det har vært spekulert i om dette kan være en faktor i den graviditetshindrende effekten av gestagenpreparater.

EFFEKTIVITET

De ulike gestagenmetodene har svært ulik sikkerhet mot graviditet (se tabell over Pearl Index i kapittel 1), og dette har ingen sammenheng med om de er høy- eller lavdoserte.

Mye av årsaken til varierende sikkerhet skyldes at flere av metodene gir ingen eller liten mulighet for brukerfeil (p-stav, hormonspiral og p-sprøyte).

POSITIVE BIEFFEKTER

Beskyttelse mot bekkeninfeksjon (salpingitt)

Hormonell prevensjon beskytter ikke mot seksuelt overførbare infeksjoner, men siden gestagenpreparater styrker slimproppen i cervix, reduseres risikoen for at cervikale infeksjoner (som klamydia og gonoré) skal spres til de øvre genitalia og gi salpingitt.

Reduserte blødninger og menstruasjonsplager

Gestagenpreparater hindrer oppbygging av en normalt tykk livmorslimhinne, og dermed blir mengden blod ved blødninger betydelig redusert hos de aller fleste brukerne. Dette forebygger jernmangelanemi. Hos noen kvinner oppstår det etter en viss tid amenoré, noe som kan oppleves som en fordel hos mange. Kvinner som derimot ikke har fått informasjon om at amenoré kan være en bivirkning av prevensjonen, vil ofte oppleve engstelse og lure på om de kan ha blitt gravide.

I tillegg til mindre mengde blødning reduserer gestagenpreparatene plager med dysmenoré og gir mindre menstruasjonssmerter hos de aller fleste brukerne. I tillegg vil de middels- og høydoserte metodene fjerne ovulasjonssmerter.

P-sprøyte og hormonspiralen Mirena/Levosert har særlig god effekt på å redusere kraftige menstruasjonsblødninger og dysmenoré, og er også ofte brukt som behandling mot symptomer fra endometriose.

Forebygging av kreft

Flere studier har vist at gestagenpreparater ser ut til å gi en viss beskyttelse mot endometrie- og ovarialcancer.

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Det er viktig å skille mellom de hyppige, ufarlige, men ofte plagsomme bivirkningene og de alvorlige bivirkningene.

ALVORLIGE BIVIRKNINGER

De lav- og middelsdoserte gestagenpreparatene (p-stav, hormonspiral og gestagenpiller) gir trolig ingen økt risiko for venøs tromboemboli eller hjerte- og karsykdommer, og kan derfor benyttes av kvinner som på grunn av sykehistorie, arv, alder, røyking og/eller overvekt ikke kan benytte prevensjonsmidler med østrogen.

For høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte) er det knyttet noe usikkerhet til om bruken kan gi økt risiko for alvorlige bivirkninger. Høye doser av medroksyprogesteronacetat (gestagenet i p-sprøyte) vil gi lave nivåer av østrogen og HDL, noe som kan øke risikoen for hjerte- og karsykdommer. Dette er forklaringen på at listen over kontraindikasjoner er lengre for p-sprøyte enn for de øvrige gestagenpreparatene.

Blodpropp

Det er gjort få studier som ser på sammenhengen mellom venøs tromboembolisme (VTE) og gestagenpreparater, men ut fra dagens kunnskap anser man at kvinner med VTE tidligere i livet, og kvinner med økt hereditær risiko for VTE, trygt kan bruke alle gestagenpreparater.

Hjerte- og karsykdom

P-stav, hormonspiral og gestagenpiller har ikke vist å gi økt risiko for hjerte- og karsykdom. I tillegg har studier vist at p-stav har en positiv effekt på brukernes lipidprofil.

Fra enkeltstudier ser det ut til at p-sprøyte har en negativ effekt på brukernes lipidprofil, med redusert HDL. I tillegg mistenker man at bruk av p-sprøyte kan gi høyere blodsukker. En metastudie konkluderte med at det ut fra dagens kunnskap ikke er noen sammenheng mellom p-sprøytebruk og økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag, men i konklusjonen oppfordret forfatterne allikevel til forsiktighet. På bakgrunn av dette har vi valgt å ikke anbefale p-sprøyte til kvinner som har flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (høy alder, røyking, overvekt, diabetes og hypertensjon).

Kvinner som utvikler iskemisk hjerte- og karsykdom eller får hjerneslag, etter oppstart med et gestagenpreparat, skal seponere preparatet.

Nedsatt bentetthet

Det er ut fra dagens kunnskap ikke grunn til å mistenke at bruk av p-stav, hormonspiral eller gestagenpiller gir økt risiko for osteoporose eller benbrudd.

For p-sprøyte er det derimot mer usikkert. Påvirkning av benmetabolismen fører til at p-sprøytebrukere får redusert bentetthet og benmineralisering sammenlignet med andre kvinner i samme alder. Mest bekymret har man vært for kvinner under 18 år som starter på p-sprøyte, fordi disse unge kvinnene ikke ennå har oppnådd full bentetthet (de fleste oppnår sin høyeste bentetthet rundt 25 års alder). I tillegg ønsker man å være tilbakeholden med bruk av p-sprøyte hos kvinner like før eller under menopause, selv om slik bruk ikke har vist økt risiko for brudd eller osteoporose.

I en studie sammenlignet man bentettheten hos kvinner som brukte p-sprøyte i lang tid (opptil 15 år), med kvinner som brukte kobberspiral. Hos disse kvinnene ble forskjellen i bentetthet først signifikant etter 13–15 års sammenhengende bruk. I en annen studie der kvinnene brukte p-sprøyte i syv år, og kontrollgruppen kobberspiral, så man at tapet av benmasse var størst det første året, men deretter flatet ut.

En systematisk gjennomgang av tilgjengelige studier viser heldigvis at disse kvinnene får en kompensert og økt benmineralisering etter seponering av p-sprøyte, og at de etter cirka to år vil ha samme (eller tilnærmet samme) bentetthet som andre kvinner i samme alder.

Man har ikke klart å påvise at p-sprøytebruk gir økt risiko for brudd i den tiden kvinnene bruker p-sprøyte. Bekymringen er at disse kvinnene likevel kan få økt risiko for brudd og osteoporose i eldre alder, men det finnes ingen tilgjengelige data som taler for eller mot denne teorien. Grunnen til dette er at ingen av kvinnene som brukte p-sprøyte i ung alder, har rukket å bli gamle ennå, slik at man derfor per i dag ikke kan se på effekter hos eldre osteoporoseutsatte kvinner.

På bakgrunn av det vi vet i dag, mener vi at man skal være tilbakeholden med å anbefale p-sprøyte til kvinner:

  • Under 18 år. Hvis alle andre prevensjonsmetoder er uaktuelle for kvinnen, kan hun allikevel bruke p-sprøyte.
  • Med livsstil og/eller risikofaktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking og stort alkoholforbruk, anoreksia nervosa, cøliaki).
  • Kvinner på slutten av sin fertile karriere. Som en tommelfingerregel bør kvinner over 50 år som regel ikke bruke p-sprøyte. Hvis hun allikevel ønsker å fortsette bruken etter fylte 50 år, er det ok dersom fordelene ved fortsatt bruk er større enn ulempene.

Brystkreft

Det er muligens en svak assosiasjon mellom bruk av p-sprøyte og brystkreft, men den reduseres etter at p-sprøyte seponeres. Den økte risikoen er sannsynligvis så liten at man ikke fraråder p-sprøytebruk til kvinner med økt arvelig risiko for brystkreft.

For p-stav og gestagenpiller foreligger det lite forskning, men ut fra det vi vet i dag, så er den eventuelle økte risikoen minimal. Hormonspiral har vist å gi økt brystkreftrisiko hos kvinner som bruker den etter menopause, da som endomteriebeskyttelse ved samtidig bruk av MHT.

Oppsummert er det kun nåværende brystkreft eller brystkreft tidligere i livet som er kontraindikasjoner for gestagenpreparater.

Cervixcancer

P-stav, hormonspiral eller gestagenpiller gir ingen økt risiko for cervixcancer, etter det vi kjenner til i dag.

Det har blitt observert en svak assosiasjon mellom bruk av p-sprøyte i over fem år og cervixcancer. Denne økte risikoen forsvant, over tid, etter seponering. Mest sannsynlig er det snakk om konfunderende faktorer. En HPV-infeksjon er nødvendig for å utvikle cervixcancer, og p-sprøytebrukere bør oppfordres til å ta HPV-vaksine og følge screeningprogrammet med cervixcytologi, på lik linje med alle andre kvinner.

Depresjon og nedstemthet

Noen brukere av gestagenpreparater forteller om nedstemthet eller depresjon etter oppstart med ny prevensjonsmetode. Negative effekter av gestagen kan være forklaringen hos noen av disse kvinnene, men nedstemthet og depresjon kan også skyldes andre faktorer i livet.

En stor registerstudie fra Danmark, som fulgte over en million kvinner gjennom 13 år, viste at det hos brukere av hormonell prevensjon var større risiko for å begynne med antidepressiver eller å bli lagt inn på sykehus med depresjon enn hos kvinner som ikke brukte hormonell prevensjon. Det ble derimot ikke påvist noen direkte årsakssammenheng mellom hormonell prevensjon og økt risiko for depresjon. Risikoen økte mest hos de yngste prevensjonsbrukerne (15–19 år). Disse hadde en økt risiko på 80 % for å starte på antidepressiver. I Danmark var det cirka 1 % av kvinner mellom 15–19 år som brukte antidepressiver, ved samtidig bruk av hormonell prevensjon økte tallet til 1,8 %. I en annen stor registerstudie fra Danmark fant den samme forskergruppen også økt risiko for suicid og suicidalforsøk, særlig hos unge brukere av hormonell prevensjon.

Heller ikke andre studier som har sett på risiko for depresjon ved bruk av hormonell prevensjon, har klart å vise en årsakssammenheng. Selv om en årsakssammenheng ikke er bevist vitenskapelig, er det allikevel mye som taler for at hormonell prevensjon gir en økt risiko. Alle kvinner som starter med et gestagenpreparat, bør derfor informeres om dette på forhånd.

Det er ikke vist at noen av gestagenpreparatene er verre enn andre når det gjelder økt risiko for depresjon.

Depresjon kan være svært alvorlig for de kvinnene som opplever det, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der man mistenker at depresjonen skyldes et gestagenpreparat.

Vektøkning

P-sprøyte er det eneste gestagenpreparatet der man har observert vektøkning som en bivirkning av prevensjonsmiddelet. Særlig de yngste kvinnene med høy BMI (<18 år med BMI >30) har økt risiko for vektoppgang.

Overvekt bør uansett i seg selv ikke være grunnlag for å nekte noen å begynne på p-sprøyte, men fordi overvekt gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer, bør kvinnene informeres nøye om at vektøkning kan oppstå. Det er observert en liten gruppe p-sprøytebrukere som fikk en abnorm vektøkning de første seks månedene etter oppstart med p-sprøyte. Samtidig vil de fleste p-sprøytebrukerne ikke oppleve vektøkning som en bivirkning.

Vi gir følgende råd til kvinner som starter på p-sprøyte: Om du går opp mer enn 5 % av kroppsvekten i løpet av de seks første månedene, bør du bytte til annen prevensjon fordi vektøkningen da sannsynligvis vil fortsette.

Verken bruk av p-stav eller gestagenpiller er assosiert med vektoppgang. I en enkeltstudie ble det observert en liten vektøkning hos brukere av hormonspiral, men denne var ikke større enn hos brukere av kobberspiral.

UFARLIGE BIVIRKNINGER

Gestagenpreparater kan gi en rekke ufarlige, men plagsomme bivirkninger som skyldes gestagenets effekt på ulike kroppsfunksjoner. De fleste går over etter én–tre måneder. Bivirkningene er imidlertid en vesentlig grunn til at kvinner slutter med gestagenpreparater. Det er derfor viktig å forberede førstegangsbrukeren på bivirkningene og minne om at de sannsynligvis vil gå over av seg selv.

Rapporterte plager kan være magesmerter, kvalme, ømme bryster, hodepine, tørrhet i skjedeslimhinne, psykiske bivirkninger, tap av libido, akne, fet hud og fett hår. Dersom plagene vedvarer og gir kvinnen nedsatt livskvalitet, bør man oppfordre henne til å bytte merke.

Hodepine

Hodepine er et veldig vanlig symptom i befolkningen generelt, og det er vanskelig å gi et klart svar på om gestagenpreparater kan gi hodepine. Man antar at plagene med hodepine, som har blir rapportert ved oppstart av nytt prevensjonsmiddel, hovedsakelig skyldes forbigående ødemer. For de fleste vil plagene med hodepine forsvinne etter de første månedene.

I en enkeltstudie observerte man at p-sprøyte­brukere oftere opplevde hodepine etter ett års sammenhengende bruk (fire injeksjoner) enn dem som hadde brukt p-sprøyte i tre måneder (én injeksjon). Samtidig kunne denne enkeltstudien ikke slå fast at det er noen årsakssammenheng mellom p-sprøyte og økt risiko for hodepine.

Hodepine er også rapportert hos brukere av p-stav, hormonspiral og gestagenpiller, men det er ikke sett noen klar årsakssammenheng. En enkeltstudie viste at gestagenpiller kan gi redusert hyppighet av migreneanfall.

Tap av seksuell lyst, tørrhet i slimhinnene

Disse plagene opptrer gjerne sammen, selv om tørr skjede kan opptre alene.

Nedsatt libido har blitt rapportert i flere studier, men man har ikke klart å vise en direkte årsakssammenheng med bruk av gestagenpreparater. Tap av seksuell lyst og tørrhet i slimhinnene kan også skyldes psykisk stress, skyldfølelse eller dårlig forhold til partneren.

Nedsatt sexlyst kan oppleves som svært alvorlig for de kvinnene som opplever dette, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der man mistenker at nedsatt sexlyst skyldes gestagenpreparatet.

Dersom tørrhet i skjede opptrer alene, kan glidemiddel være til hjelp og kan kjøpes på apotek eller fås gratis på helsestasjon for ungdom.

Akne (kviser), fet hud, fett hår og økt kroppsbehåring

Antakelig er utvikling av akne en gestageneffekt, selv om det ikke er vist en direkte årsakssammenheng. Tilfeller av akne, fet hud, fett hår og økt kroppsbehåring er beskrevet ved bruk av alle de ulike gestagenpreparatene. Samtidig er det store individuelle forskjeller. I en studie så man at noen kvinner opplevde bedring av akne etter oppstart på p-stav.

Dersom plagene overskygger de positive effektene av prevensjonsmiddelet, bør kvinnen rådes til å bytte til et annet merke (med ulik type gestagen).

Hårtap (alopesi)

Diffust hårtap kan forekomme ved hormonforandringer i kroppen, og er en påvist bivirkning ved bruk av enkelte legemidler. Det er ikke funnet dokumentert sammenheng mellom bruk av gestagenpreparater og alopesi. Samtidig kan man ikke utelukke at det er en slik sammenheng. Vi har en sjelden gang hatt pasienter på klinikken med hårtap, der man ikke fant annen årsak som kunne forklare hårtapet, og legemiddelprodusentene nevner dette også som en bivirkning.

Ømme bryster

Dette er vanligvis en forbigående gestageneffekt, på grunn av ødemer.

Blødningsforstyrrelser

Det er vanskelig å forutse hvilket blødningsmønster kvinnen vil få etter oppstart med gestagenpreparater, men den totale blødningsmengden vil uansett bli mindre enn før. En del kvinner vil ha menstruasjonslignende blødninger med omtrent samme intervall som tidligere. Noen vil oppleve lengre perioder med delvis eller fullstendig amenoré. Andre kvinner vil oppleve uregelmessige blødninger.

Blant kvinnene med uregelmessige blødninger kan disse variere mellom alt fra daglig spotting eller brunfarget utflod til menstruasjonslignende blødninger med ujevne mellomrom.

På p-sprøyte øker forekomsten av amenoré med brukslengde, og etter ett års bruk vil opp mot 50 % av brukerne være helt uten blødning.

Hos brukere av p-stav har man observert følgende fordeling mellom ulike blødningsmønstre: 25 % har regelmessige blødninger med omtrent samme intervall som før. 21 % opplever fullstendig amenoré. 33 % får sparsomme, men uregelmessige blødninger, mens 17 % får hyppige og forlengede blødninger. Alt i alt vil over 75 % av kvinnene få færre dager med blødning eller spotting enn i sin naturlige syklus, men blødningene kan komme i et mer uforutsigbart mønster.

Med gestagen p-piller har man observert følgende fordeling etter ett års brukstid: 50 % opplever amenoré eller sjeldne blødninger. 40 % får regelmessige blødninger eller spotting hver 3.–4. uke. Cirka 10 % vil oppleve hyppigere og forlengede blødninger (oftere enn to ganger per måned).

Hormonspiralen Mirena har i gjennomsnitt vist å redusere volumet på blødningene med over 90 % hos kvinner som har brukt den i mer enn ett år. Man har også observert at flere og flere opplever amenoré, jo lenger de har hatt hormonspiral. Litt færre kvinner får amenoré med «minispiralen» Jaydess (13,5 mg levonorgestrel) enn med Mirena/Levosert (52 mg levonorgestrel).

Det er svært viktig at kvinnen informeres om at blødningsmønsteret trolig vil endres når hun starter på et gestagenpreparat. Kvinnen vil lettere akseptere nytt blødningsmønster hvis hun har fått god informasjon på forhånd.

KONTRAINDIKASJONER GESTAGENPREPARATER

Kontraindikasjoner for alle gestagenpreparater:

  • Graviditet
  • Udiagnostisert vaginalblødning
  • Aktiv venøs tromboembolisk sykdom (pågående DVT eller LE)
  • Alvorlige leversykdommer (skrumplever eller kreft)
  • Brystkreft

Ytterligere kontraindikasjoner kun for p-sprøyte:

  • Amming (første seks uker)
  • Iskemisk hjertesykdom (f.eks. hjerteinfarkt) eller hjerneslag
  • Hypertensjon (>160/100 uten tilleggsrisiko eller >140/90 med tilleggsrisiko)
  • Diabetes med komplikasjoner
  • Multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom
  • Multiple risikofaktorer for brudd og osteoporose

Ytterligere kontraindikasjoner kun for hormonspiral:

  • Post partum (48 timer til seks–åtte uker)
  • SOI (seksuelt overførbare infeksjoner)
  • Bekkeninfeksjon

ABSOLUTTE KONTRAINDIKASJONER FOR ALLE GESTAGENPREPARATER

Følgende kontraindikasjoner gjelder for alle gestagenpreparater. P-sprøyte og hormonspiral har noen kontraindikasjoner i tillegg.

Graviditet

Om en kvinne er sikkert gravid, skal hun ikke starte med et gestagenpreparat, på grunn av teoretisk risiko for påvirkning av fosteret. Det er likevel ikke vist at barn av kvinner som ved feiltakelse har brukt hormonell prevensjon tidlig i svangerskapet, har høyere forekomst av misdannelser enn generelt i befolkningen. Vanlig bruk av gestagenpreparater har heller ingen abortfremmende effekt.

Det er særlig viktig å utelukke graviditet før oppstart med spiral og p-sprøyte. Hormonspiral kan skade fosteret ved innsetting. Mens de øvrige gestagenpreparatene kan seponeres hos kvinner som uventet var gravide før oppstart med prevensjon, så kan man ikke seponere en p-sprøyte når den først er satt.

Udiagnostisert vaginalblødning

Ved udiagnostisert vaginalblødning (mellomblødninger eller postcoitale blødninger) bør man forsøke å finne årsaken, og i alle fall utelukke graviditet eller maligne tilstander, før oppstart med gestagenpreparat. Grunnen er at gestagenpreparater ofte gir uregelmessige blødninger som kan maskere en bakenforliggende tilstand. Seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia kan også gi symptomer i form av blødninger.

Uregelmessige blødninger som oppstår under bruk, er ingen kontraindikasjon for å fortsette med gestagenpreparater.

Aktiv venøs tromboembolisk sykdom

Kun akutt og pågående aktiv venøs tromboembolisk sykdom (som dyp venetrombose og lungeemboli) er kontraindikasjon for forskrivning av gestagenpreparater. Dette fordi man mistenker at gestagentilførsel vil forverre en pågående tromboembolisk prosess, men ikke gi økt risiko for nye tilfeller.

Dersom kvinnen tidligere har hatt VTE, står på antikoagulantia, har familiehistorikk med blodpropp eller har kjent genetisk koagulasjonsfeil, kan hun likevel bruke alle gestagenpreparater.

Alvorlige leversykdommer

Gestagenpreparater er kontraindisert ved enkelte alvorlige levertilstander som kreft i lever og alvorlig levercirrhose (skrumplever). Grunnen er bekymring for at gestagenpreparater kan forverre tilstanden.

Brystkreft

Gestagenpreparater skal ikke brukes ved tidligere eller nåværende brystkreftdiagnose. Brystkreft er en hormonsensitiv tumor, og prognosen kan forverres ved bruk av et gestagenpreparat. Derimot er verken brystkreft i familien, kjent bærerskap av genvarianter assosiert med brystkreft, benigne svulster eller udiagnostiserte kuler i bryst kontraindikasjoner for oppstart med gestagenpreparater. Se også avsnitt om BRCA1/2.

YTTERLIGERE KONTRAINDIKASJONER KUN FOR P-SPRØYTE

Ved forskrivning av p-sprøyte er det noen kontraindikasjoner i tillegg til kontraindikasjoner for alle gestagenpreparater.

Amming

Ammende mødre kan starte med lav- og mellomdoserte gestagenpreparater (p-stav, gestagen p-piller og minipille) umiddelbart etter fødselen. Det er derimot usikkert om p-sprøyte kan påvirke barnets hjerneutvikling de første leveukene. Ammende anbefales derfor å vente i seks uker etter fødselen før de starter med p-sprøyte.

Hjerte- og karsykdom og hjerneslag

Kvinner med tidligere hjerteinfarkt (eller annen iskemisk hjertesykdom) eller hjerneslag bør unngå oppstart med høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte) fordi dette i teorien kan føre til forverring av sykdommen eller gi nytt infarkt eller slag.

Øvrige gestagenpreparater kan derimot benyttes, men skal seponeres dersom iskemisk hjertesykdom, infarkt eller ny cerebrovaskulær hendelse oppstår etter at kvinnen har startet på et gestagenpreparat.

Hypertensjon

Det er vist at kvinner med kombinasjonen høyt blodtrykk og bruk av p-sprøyte har en liten økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Blodtrykksgrensene ved oppstart med p-sprøyte er 160/100 mmHg for kvinner uten tilleggsrisiko, og 140/90 mmHg for kvinner med vaskulær tilleggsrisiko (angina, claudicatio intermittens, hypertensiv retinopati eller TIA).

For de øvrige gestagenpreparatene er hypertensjon ingen kontraindikasjon for oppstart.

Diabetes med komplikasjoner

Har kvinnen diabetes med komplikasjoner (nevropati, nefropati, retinopati eller vaskulær sykdom), eller har hatt diabetes i mer enn 20 år, skal hun ikke starte med p-sprøyte (blant annet på grunn av reduserte HDL-verdier).

Øvrige gestagenpreparater kan brukes av kvinner med langvarig diabetes og komplikasjoner.

Mulige kontraindikasjoner hos pasienter med risiko for alvorlig hjerte- og karsykdom

Det er uenighet om man bør anbefale kvinner med multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom å bruke høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte). Dersom kvinnen har høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, er overvektig, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom (hjerneslag og hjerteinfarkt hos foreldre eller søsken), er de øvrige gestagenpreparatene tryggere alternativer.

Selv om de enkelte faktorene alene ikke gjør bruken av p-sprøyte kontraindisert, kan summen av flere slike risikofaktorer gi en uakseptabel forhøyet risiko. Det er en viss bekymring for at det kan være sammenheng mellom bruk av p-sprøyte og økt risiko for hjerte- og karsykdommer, selv om dagens kunnskap ikke viser at bruk av p-sprøyte er assosiert med økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Ved flere risikofaktorer bør man foreta en nøye risikovurdering sammen med kvinnen. Informer kvinnen om at de øvrige gestagenpreparatene eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

Mulige kontraindikasjoner for pasienter med økt risiko for brudd eller osteoporose

Selv om ingen data entydig viser at bruk av p-sprøyte gir økt risiko for osteoporose eller brudd senere i livet, skal man være tilbakeholden med å anbefale p-sprøyte til kvinner med følgende lav eller høy alder (under 18 år og over 50 år), samt dem med livsstil og/eller risikofaktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking i kombinasjon med stort alkoholforbruk, anoreksi eller cøliaki).

YTTERLIGERE KONTRAINDIKASJONER KUN FOR HORMONSPIRAL

Ved forskrivning av hormonspiral er det noen kontraindikasjoner i tillegg til kontraindikasjoner for alle gestagenpreparater.

Post partum

I Norge har det vært etablert praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst seks–åtte uker etter en fødsel, grunnet perforasjonsfare de første ukene post partum. Ved spesielt kompliserte fødsler eller etter sectio har det vært vanlig å vente til det har gått tolv uker.

Spiralen kan også settes inn i forbindelse med keisersnitt eller rett etter fødsel, men senest etter 48 timer.

SOI

Hos en kvinne som har fått påvist en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré), skal infeksjonen saneres før innsetting av spiral. Grunnen er at spiralen kan føre med seg mikrober fra ytre til indre genitalia og kan forårsake en bekkeninfeksjon.

Hvis kvinnen har symptomer på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), skal pasientens infeksjonsstatus også avklares før spiralen settes inn.

Hvis kvinnen ikke har symptomer, er det tilstrekkelig å ta prøve for SOI ved innsetting av spiralen. Viser prøvene at kvinnen har en SOI, kalles hun inn og får adekvat behandling i ettertid, men trenger ikke å få fjernet spiralen. Studier har vist at kvinner med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt så lenge de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Bakteriell vaginose

Kvinner som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), kan man behandle for bakteriell vaginose samtidig som man setter inn spiralen.

Om kvinnen har Gardnerella vaginalis og andre BV-framkallende bakterier til stede i vagina, men ikke har symptomer på BV, kan spiralen derimot trygt settes inn, ut fra dagens kunnskap.

Bekkeninfeksjon (salpingitt)

For kvinner med symptomatisk bekkeninfeksjon skal infeksjonen være sanert med antibiotikabehandling, og kvinnen skal være uten symptomer, før innsetting av spiral. Dersom salpingitt oppstår etter innsetting, skal man starte antibiotikabehandling. Spiralen behøver ikke å fjernes dersom antibiotikabehandlingen har god effekt.

Salpingitt er ingen kontraindikasjon for oppstart med de øvrige gestagenpreparatene.

Kreft i livmorhalsen, endometriet eller eggstokkene

Det er kontraindisert å sette inn hormonspiral ved cervixcancer, men den behøver ikke nødvendigvis å fjernes dersom malign eller premalign tilstand oppdages etter innsetting. Det samme gjelder for ovarial- og endometriecancer; spiralen må ofte fjernes når behandlingen starter, men inntil da trenger kvinnen prevensjon.

For de øvrige gestagenpreparatene er de nevnte kreftsykdommene ingen kontraindikasjon for oppstart.

IKKE KONTRAINDIKASJONER

SLE

Ved prevensjonsforskrivning hos kvinner med SLE bør dette gjøres i samarbeid med legen som styrer behandlingen mot grunnlidelsen. SLE-pasienter har økt risiko for iskemisk hjertesykdom, hjerneslag og VTE, men ut fra vår kunnskap skal ikke gestagenpreparater øke denne risikoen. En graviditet for disse pasientene bør ofte planlegges, og det er derfor viktig med god og sikker prevensjon. Hvis pasienten har antifosfolipid antistoffer, antifosfolipid syndrom eller tromboserisiko, bør man velge gestagenholdig prevensjon uten østrogen. Dersom disse pasientene er permanent antikoagulert, kan de bruke østrogenholdige prevensjonsmidler.

Kvinner med SLE og samtidig trombocytopeni bør ikke velge p-sprøyte. Gestagenpreparater kan hos disse pasientene gi kraftige blødninger, og siden p-sprøyten settes som depot, kan den ikke seponeres hvis disse blødningene skulle oppstå.

Amming

Tidligere frarådet man ammende kvinner å bruke gestagenpreparater de første seks ukene post partum, ut fra en teoretisk risiko om påvirkning av barnets hjerneutvikling de første leveukene. Både ammende og ikke-ammende mødre kan starte med moderate og lavdoserte preparater som p-stav, gestagen p-piller og minipille umiddelbart etter fødsel.

Det er derimot usikkert om p-sprøyte (høydosert) kan påvirke barnets hjerneutvikling de første leveukene. Ammende anbefales derfor å vente til sjette uke etter fødselen før de starter med p-sprøyte.

Røyking

Røyking er ikke kontraindikasjon for bruk av gestagenpreparater, uansett alder.

Blodpropp

Kvinner med tidligere venøs tromboembolisk hendelse (dyp venetrombose eller lungeemboli) eller blodpropp i familien kan bruke gestagenpreparater.

Migrene

Migrene med eller uten aura er ikke kontraindikasjon for oppstart med gestagenpreparater. En enkeltstudie viste at gestagenpiller faktisk kan gi redusert hyppighet av migreneanfall.

Kvinner som har migrene uten aura, skal informeres om at de skal oppsøke lege dersom de utvikler migrene med aura etter oppstart.

Depresjon

Depresjon er i seg selv ingen kontraindikasjon, men enkelte medikamenter brukt til behandling av depresjon kan interagere med gestagenpreparater (se interaksjoner).

Inflammatoriske tarmsykdommer

Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er ikke kontraindikasjoner for gestagenpreparater. Studier har vist at personer med slike tilstander har tilstrekkelig opptak av hormoner via tarm, og at hormonell prevensjon trolig ikke forverrer tilstanden.

Unntaket er bruk av p-sprøyte for kvinner med alvorlig cøliaki, pga. risiko for nedsatt bentetthet.

Hyperlipidemi

Høyt kolesterol eller annen kjent hyperlipidemi er ingen kontraindikasjon for gestagenpreparater.

Overvekt

Overvekt er ingen kontraindikasjon for bruk av gestagenpreparater.

INTERAKSJONER

Mange medikamenter og naturlegemidler kan interagere med gestagenpreparater. Oftest er denne effekten så liten at samtidig bruk likevel ikke nedsetter effekten av prevensjonen.

Det er hovedsakelig enzyminduserende legemidler som kan nedsette effekten av hormonell prevensjon ved å øke metaboliseringen av østrogen og gestagen, og dermed senke biotilgjengeligheten. Dette gjelder under bruk, og i inntil 28 dager etter at kvinnen har sluttet med det enzyminduserende legemiddelet. Kvinner som bruker, eller nylig har brukt enzymninduserende legemidler (<28 dager siden), bør rådes til å bruke prevensjonsmidler der sikkerheten ikke påvirkes av enzyminduserende legemidler: hormonspiral, kobberspiral eller p-sprøyte.

Dersom pasienten bruker antivirale midler mot HIV, bør man undersøker for eventuelle interaksjoner. En god nettside til hjelp for dette er www.hiv-druginteractions.org/

Nedenfor har vi nevnt de viktigste medikamentene som er kontraindikasjoner for bruk av gestagenpreparatene:

Antiepileptika

Bruk av enzyminduserende anti­epileptika/antikonvulsiva som fenytoin, karbamazepin, barbiturater, primidon, topiramat, okskarbazepin, rufinamid, perampanel, eslikarbazepinacetat regnes som kontraindikasjon for bruk av gestagen p-piller, minipiller og p-stav, fordi de reduserer effekten av prevensjonsmiddelet.

Hormonspiral og p-sprøyte påvirkes ikke av disse enzyminduserende legemidlene.

Det er ikke registrert interaksjoner mellom epilepsimedisinen lamotrigin (ikke-enzym­induserende medikament) og gestagenpreparater.

Antimikrobielle midler

Bruk av de enzyminduserende antibiotikaene rifampicin og rifabutin, samt antivirus-protease­hemmeren ritonavir, kan nedsette effekten av gestagen p-piller, minipiller og p-stav, og skal ikke brukes samtidig.

Hormonspiral og p-sprøyte påvirkes ikke av disse enzyminduserende legemidlene.

Alle andre antibiotika og midler mot sopp, parasitter og virus er ikke-enzyminduserende medikamenter og vil ikke nedsette effekten av kombinasjonspreparater. Det er allikevel verdt å være obs på at disse medikamentene kan gi oppkast eller diaré som bivirkning, noe som kan nedsette effekten av gestagenpiller som tas per os.

Johannesurt

Bruk av det enzyminduserende naturlegemiddelet johannesurt (Hypericum perforatum), med det norske navnet prikkperikum, har i enkelte studier vist å nedsette serumkonsentrasjonen av hormoner. Dette gir nedsatt beskyttelse mot graviditet og økt risiko for mellomblødninger. På bakgrunn av dette anbefaler vi ikke at kvinner som tar johannesurt, bruker gestagen p-piller, minipiller eller p-stav.

Ulipristalacetat

Ulipristalacetat som finnes i nødprevensjonen, binder seg til samme reseptorer som gestagen. De har en gjensidig hemmende effekt på hverandre. Gestagenpreparater skal derfor ikke startes opp før fem dager etter bruk av denne formen for nødprevensjon.

P-stav

P-STAV

Navn Virkestoff Pris
Nexplanon etonogestrel 68 mg 1333,40

P-stav er en tynn stav av myk vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel. Staven er omtrent på størrelsen med en fyrstikk, 4 cm lang. Hormonet er innbakt i staven, og små mengder tas kontinuerlig opp i blodsirkulasjonen.

BRUKSMÅTE

Valg av p-stav

I Norge finnes det nå bare Nexplanon på markedet. Den koster 1333,40 kroner. P-staven virker i tre år. Dette gir en månedlig kostnad på cirka 37 kroner, fordelt over tre år.

Starte med p-stav

P-staven settes subdermalt på innsiden av overarmen. Vanligvis på den ikke-dominante armen (er pasienten  øyrehendt, skal den settes på venstre arm og vice versa). Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikre fra første dag dersom staven settes inn mellom første og femte dag i menstruasjonen.

Kvinnen kan også få satt inn p-stav utenom de fem første dagene i menstruasjonen, men må da bruke  illeggsprevensjon i syv dager. Regelen om syv dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessige  enstruasjonssykluser. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.10 P-stav innsetting og fjerning.

Bruk av p-stav

Etter innsetting vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips og dekkes med kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i to døgn før det fjernes.

Staven vil oftest være svært lite synlig, men kvinnen kan kjenne at den ligger under huden. Det er ingen begrensninger på aktivitet. Staven kan ikke bli ødelagt, selv ved slag mot armen. Noen få kvinner har opplevd at staven har fått en bøy. Staven har likevel full effekt.

Det er ingen fare for at staven kan vandre i kroppen og forflytte seg, så lenge den er satt på vanlig måte. Kvinnen er beskyttet mot graviditet i tre år fra innsetting.

Slutte med p-stav

P-staven kan fjernes når som helst, men senest innen tre år fra innsettingsdatoen. Staven fjernes av lege eller annet helsepersonell som er godt kjent med fjerningsprosedyren. For detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning av p-stav, se kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Etter uttak av staven vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips (eventuelt med en sutur), og dekkes med selvklebende kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i fire døgn før det fjernes. Dersom det settes en sutur, skal denne fjernes etter cirka ti dager.

P-stav kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres. Det er ingenting som tyder på at kvinnens fruktbarhet blir nedsatt, selv om p-stav brukes i mange år.

Bytte av stav

Dersom kvinnen ønsker å fortsette med p-stav, kan en ny stav samtidig settes inn på samme sted som den gamle, dersom staven som fjernes, var satt inn på riktig sted. Hvis det ikke har gått mer enn tre år fra forrige innsettingsdato, kan kvinnen regnes som trygg mot graviditet med én gang den nye staven er satt inn.

Glemt å bytte stav

Dersom kvinnen glemmer å bytte stav, og det er gått mer enn tre år fra innsettingsdatoen, er hun ikke nødvendigvis lenger beskyttet mot graviditet. FSRH mener allikevel at den sannsynligvis beskytter godt mot graviditet i inntil fire år, og anbefaler ikke nødprevensjon ved ubeskyttet samleie mellom tre og fire år. De anbefaler allikevel en graviditetstest tre uker etter ubeskyttet samleie. Det pågår studier hvor man undersøker om p-staven beskytter mot graviditet i opptil fem år.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor mange ganger p-staven kan byttes, eller hvor lenge en kvinne kan bruke p-stav. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er gjort noen enkeltstudier på overvektige kvinner. I en av studiene så man på hormonnivåer hos en gruppe kvinner som veide 130–176 kg (dette var før gastric bypass), og etter tre år hadde disse lavere hormonkonsentrasjoner i blodet enn normalvektige kvinner, men likevel nok til å hindre eggløsning.

Andre studier har sett på hvor mange som blir uønsket gravid, men en konfunderende faktor i disse studiene er at det å være i seg selv gir lavere fertilitet.

Konklusjonen må foreløpig være at det ikke er noen vektbegrensning ved oppstart av p-stav, og det er heller ikke evidens for at overvektige kvinner bør rådes til å bytte ut p-staven før det har gått tre år.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med p-stav som prevensjon, men det er ikke indikasjon før etter inntrådt menarke.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker p-stav, er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av p-staven.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med p-stav, kan sjekke FSH-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter seks uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med p-stav i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

BYTTE TIL P-STAV

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-stav, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første syv dagene etter oppstart med p-stav. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på p-stav.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra gestagenpiller. Ved overgang fra gestagenpiller kan kvinnen gå direkte over til p-stav uten opphold.

Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller kan kvinnen gå direkte over til p-stav uten opphold. Hun må bruke tilleggsprevensjon i syv dager.

Bytte fra p-sprøyte. Start med p-stav senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-stav minst syv dager før hormonspiralen fjernes. Dersom dette ikke er mulig, anbefales avholdenhet/kondom de siste syv dagene før fjerning samt de første syv dagene etter oppstart av p-stav.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de fem første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-stav umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-stav syv dager før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-stav og et eget journalvedlegg ved forskrivning av p-stav.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at p-stav vil gi uforutsigbare blødninger de første månedene etter innsetting og mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være ett symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne en demostav som man kan vise fram til kvinnen. Forklar at den aktive staven som skal brukes, vil være hvit, men at demostaven er grønn. Det har ingen hensikt å vise fram innsetteren med nål.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Dersom kvinnen har en tendens til at det danner seg stygge arr (kelloiddannelse), bør hun informeres om muligheten for arrdannelse på innsiden av armen.

Spør også kvinnen om hun har fått lokalbedøvelse tidligere (for eksempel hos tannlegen), og om hun har tålt det. Dokumenter dette i journalen.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av p-stav.

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut p-staven på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve staven er liten, selv om pakken med innsetteren er ganske stor.

ANDRE KONSULTASJON

Innsetting av p-stav

Staven settes inn av helsepersonell som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyre.

Huden der staven skal settes inn (8–10 cm ovenfor mediale epikondyl på humerus, over triceps 2–3 cm bakenfor muskelfuren mellom biceps og triceps), vaskes med sprit. En liten mengde lokalbedøvelse settes med sprøyte. Staven føres inn med applikatoren. Såret lukkes med strips, og dekkes med selvklebende kompress/plaster. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.10 P-stav innsetting og fjerning.

Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i to døgn før det fjernes.

Hun skal informeres om vanligste tegn til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege om slike tegn oppstår.

Helsepersonellet bør kjenne etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse. Hvis ikke staven kan palperes, kan dette skyldes lokalt ødem. Ta inn pasienten til ny kontroll etter en uke. I mellomtiden kan kvinnen ikke regne seg som beskyttet mot graviditet, og må eventuelt bruke kondom.

Lokale reaksjoner

Det er ikke uvanlig at man kan treffe en overfladisk vene ved innsettingen av p-stav. Dette vil medføre en liten eller større blødning under huden, og det vil utvikle seg et hematom og dannes blåmerker, som vil forsvinne i løpet av to–tre uker.

Det har en sjelden gang blitt observert hud­atrofi. Dette er en hudforandring som ikke alltid er reversibel.

Feil/risiko ved innsetting

Riktig innsettingsteknikk medfører sjelden noen form for feil eller risiko.

 

Manglende innsetting

Om prosedyren for innsetting er fulgt (se kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning), er det liten sjanse for en manglende innsetting. Et godt tips er alltid å se om p-staven ligger i nålen før innsettingen. Det er allikevel viktig at armen palperes etter innsettingen, som en forsikring om at staven faktisk er plassert under huden. Over halvparten av graviditeter etter forsøk på innsetting av p-stav skyldes at det aldri ble satt inn stav i utgangspunktet.

Om staven ikke kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (for eksempel røntgen av overarm). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.

 

Vandring

En korrekt innsatt p-stav kan ikke vandre i kroppen. I enkelte tilfeller er det rapportert at p-stavens distale ende har beveget seg opptil 2 cm bort fra innstikksstedet.

Dyp innsetting

Dersom staven settes for dypt, kan den havne intramuskulært. En intramuskulært plassert p-stav vil fortsatt ha effekt mot graviditet, men p-staven vil være vanskeligere å gjenfinne, og vanskeligere å fjerne. Ved fjerning av en dyp p-stav er det også risiko for at det kan oppstå skade på kar og nerver, og større risiko for postoperativ sårinfeksjon og dannelse av arrvev.

Det er rapportert om enkelttilfeller der p-staven har blitt ført inn dypt ned i muskelfuren mellom biceps og triceps, dypt i den nevrovaskulære bunten i det subkutane vevet. I enkelte tilfeller har hele staven blitt satt inn i en blodåre, og det er rapportert tilfeller der staven har vandret til brystet og lunger.

For overfladisk innsetting

Selv om dette ikke er kjent fra litteraturen, har Sex og samfunn hørt om enkelttilfeller der staven sannsynligvis har blitt plassert for overfladisk, og at dette sannsynligvis har forårsaket smerte og endret hudfølelse. Den kan også perforere gjennom huden.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Det er sjelden behov for kontrolltime eller spesiell oppfølging etter innsetting. Noen kvinner har behov for å drøfte bivirkninger som hun eventuelt opplever med staven. Kvinner bør oppfordres til et nytt besøk dersom de ikke kan kjenne staven, ved hudforandringer eller ved smerter rundt staven.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-staven. Uregelmessige blødninger de første tre–fire månedene regnes som normalt, men fortsetter blødningene ut over dette, er det lite sannsynlig at plagene vil gå over ved fortsatt bruk av p-stav.

Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes p-staven, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Særlig ved postcoitale blødninger bør kvinnen tilbys en gynekologisk undersøkelse og vurdere en cervixcytologi selv om hun er under 25 år.

Dersom SOI er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i tre måneder. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i tre måneder, uten pauser mellom brettene. Det er ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons-p-piller i tillegg til p-stav. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter tre måneder, bør kvinnen derfor anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom man velger å anbefale denne metoden, må man forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen

Bøyd stav

Staven kan i sjeldne tilfeller få en bøy eller knekk, under huden. Prevensjonseffekten vil ikke påvirkes. Staven kan byttes ut med ny, men dette er ikke nødvendig, hvis ikke kvinnen ønsker det.

Graviditet

P-staven er den sikreste prevensjonsmetoden på markedet, og det er uhyre sjelden at det forekommer graviditet med p-stav. Over halvparten av de gravide med p-stav viste seg å være gravide før staven ble satt inn.

Om en gravid kvinne ønsker å fortsette graviditeten, er det ingenting i veien for dette. P-staven fjernes, og det er ikke vist at kortvarig bruk av p-stav tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.

Om kvinnen ønsker abort, er det helt uproblematisk for kvinnen å beholde p-staven som prevensjon.

Fjerning eller bytte av p-stav

Prosedyrer for fjerning eller bytte av stav, samt video, finner du i kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Fjerning av ikke-palpabel stav

Om staven ikke kan palperes, er det viktig at hun instrueres i å bruke kondom eller å være avholdende inntil videre. Dersom p-staven har gått over brukstiden, kan man enten sette inn en ny p-stav i den andre armen, eller hun kan starte med annen ønsket prevensjon i påvente av utredning og fjerning.

Henvis kvinnen til radiologisk undersøkelse, gjerne lavdose CT av overarm, for å lokalisere p-staven i armen. P-staven er røntgentett.

Om staven påvises i armen, bør den fjernes av en lege som har erfaring med vanskelig p-stavfjerning. Dersom den ligger innenfor muskelfascien eller i nær relasjon til viktige strukturer som nerver, sener og blodkar, bør den fjernes av ortoped.

Om staven ikke gjenfinnes ved radiologisk undersøkelse av armen, bør det tas en blodprøve der man undersøker om det er påvisbare nivåer av etonogestrel i blodet (kontakt i så fall produsenten for instruksjoner). Hvis blodprøven ikke viser etonogestrel i blod, kan man konkludere med at staven ikke finnes i kroppen. Om blodprøven viser påvisbare nivåer av etonogestrel, bør kvinnen henvises til en mer omfattende radiologisk undersøkelse. Staven kan ha blitt satt inn annet sted (enn det anbefalte), eller den kan ha blitt satt dypt intravaskulært, og ha vandret ut av armen.

Hormonspiral

 

HORMONSPIRALER

Navn Virkestoff Pris
Mirena levonorgestrel 52 mg 1359,30
Levosert levonorgestrel 52 mg 979,50
Kyleena levonorgestrel 19,5 mg 1298,30
Jaydess levonorgestrel 13,5 mg 1198,80

spiral hormon

Hormonspiral er blant de sikreste prevensjonsmidlene. De fleste får in