Print

1 Gonoré

11

 SAMMENDRAG GONORÉ – Neisseria gonorrhoeae

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte ved direkte kontakt mellom slimhinner (vagina, endetarm og svelg) og mikrober (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex). Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

 

SYMPTOMER

Asymptomatisk hos mange kvinner (ca 50 %) og noen menn (ca 10 %).

Kvinner: Dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postciotal blødning, kløe, dyspareuni.

Menn: Dysuri, gulgrønn utflod fra uretra.

Hals: Oftest asymptomatisk, men kan gi halsbetennelse med svelgsmerter og forstørrede tonsiller.

Anus: Ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod, men er ofte asymptomatisk.

 

MULIGE KOMPLIKASJONER

Bekkeninfeksjon: Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter.

Epididymitt: Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum, og fare for uretrastriktur.

 

DIAGNOSTIKK

Flere aktuelle påvisningsmetoder: NAT, dyrkning og mikroskopi, se under diagnostikk i kapittelet.

Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

VANLIGSTE BEHANDLING

Ceftriaxon 500 mg i.m. og

Azithromycin 2 g p.o. som engangsdose.

 

KARANTENE

Avstå fra samleie inntil negativ kontrollprøve foreligger.

 

KONTROLLPRØVE

2 uker etter avsluttet behandling

 

HVEM TESTES?

  •  Kvinner med mukopurulent (gulgrønt) sekret fra cervix eller uretra
  •  Kvinner med symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon
  •  Menn med uretral utflod og dysuri
  •  Menn med symptomer eller tegn på akutt epididymitt
  •  Smittekontakt (person som har hatt seksuell kontakt med person  med gonoré)
  •  Pasient som har hatt seksuell kontakt med personer fra område  med høy prevalens av gonoré (partner fra land utenfor Norden)
  •  Pasient som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  •  Mann som har hatt sex med menn (msm)
  •  Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon
  •  Kontroll etter behandling

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing.

Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4).

MSIS-melding: Ja, meldes enkeltvis og anonymt til MSIS.

Gonoré har stor global utbredelse, men har hatt liten forekomst i Norden de siste 25 årene. Selv om en har sett en kraftig økning de siste årene er det fremdeles et stykke igjen til rekordåret 1975, med over 15 000 tilfeller. Et annet problem er økende antibiotikaresistens. Rutineundersøkelse av alle er ikke nødvendig lenger, men bør være rutine i utvalgte grupper som msm, sexarbeidere og deres kunder samt de som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie i høyepidemiske land. Smitteoppsporing er viktig når gonoré først påvises. Obligatorisk kontrollprøve.

SYKDOMMEN

Gonoré er en smittsom, bakteriell uroanogenital infeksjon med Neisseria gonorrhoeae (gonokokker).

Smitte

  • Gonokokker smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og  mikrober, ved vaginalt og analt samleie, ved oralsex og under fødsel.
  • Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy.
  • Smittefaren ved ett vaginalt samleie med smittet partner er om lag  50-70 % for kvinner og 20-30 % for menn.
  • Inkubasjonstiden er vanligvis 2-7 dager.
  • Uten behandling varer den smittsomme perioden i 3–12 måneder.  Det utvikles ingen immunitet.
  • Kondom beskytter.
    • Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Kvinner:
Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen er trolig godt under 5 %.

Menn:
Mulige følgetilstander hos menn er uretrastriktur og epididymitt. Begge kjønn kan få postinfeksiøse artritter.

Barn:
Barn født av mor med gonoré kan få øyeinfeksjon.

EPIDEMIOLOGI

I 2017 ble det meldt inn 1399 tilfeller til MSIS, en betydelig økning fra året før. De fleste var msm (905 tilfeller), mens det var 491 som oppga heteroseksuell smitte (hvorav 273 menn og 218 kvinner). Medianalderen for msm var 33 år, mens den for heteroseksuelt smittede var 28 år for menn og 25 år for kvinner.

Blant msm ble ca 75 % smittet i Norge, hovedsakelig i Oslo-området. 25 % av msm var smittet i utlandet, hovedsakelig i Spania, Tyskland, USA og Storbritannia. 68 % i gruppen msm fikk påvist gonoré i hals eller anus, og de aller fleste av disse hadde ingen symptomer.

Litt mer enn halvparten av heteroseksuelt smittede menn ble smittet i Norge og litt under halvparten i utlandet, hyppigst i Thailand, Filippinene og Spania. Kvinnene ble stort sett smittet i Norge, mens 1/4 ble smittet i utlandet, med Tyrkia som vanligste smitteland. Halvparten av alle heteroseksuelt smittede kvinner og menn som ble smittet i Norge ble smittet i Oslo-området.

SYMPTOMER

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt, uretritt og bekkeninfeksjon hos kvinner, og uretritt hos menn. Gonokokkene kan også infisere rektum og svelg etter oralsex, spesielt hos menn som har sex med menn, men også hos kvinner. Indirekte smitte fra fingrene eller fra sexleketøy til genitalia er mulig. Kan smitte fra svelg til penis ved oralsex, men smitte fra svelg til vulva eller ved kyssing er ikke rapportert. Kan også smitte fra fingre til øynene.

De fleste som smittes med gonokokker, får symptomer i løpet av dager til få uker, men symptomene kan være milde og blir lett oversett. De vil som regel ha tegn på infeksjon som for eksempel utflod og uretritt. Samtidig er det mange som har en asymptomatisk infeksjon, og dette gjelder i større grad for kvinner enn for menn.

Kvinner, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (gjerne gulgrønn farge, økt mengde, endret konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn gonoré, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Menn, genital infeksjon

Dysuri , utflod (som oftest med karakteristisk gulgrønn farge, men kan også være gjennomsiktig eller blakket). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Gonoré analt/rektalt gir ofte ingen merkbare symptomer, men kan gi ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod fra endetarmsåpningen.

Hals

Gonoréinfeksjon i svelg er oftest asymptomatisk, men kan gi svelgsmerter og forstørrede tonsiller.

Bekkeninfeksjon

Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet, forhøyet CRP og SR.

Epididymitt

Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

FUNN

Cervicitt

Mukopurulent (gulgrønt) sekret fra cervix.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative diplokokker.

Uretritt

Dysuri med uretral (gulgrønn) utflod.

Mikroskopifunn: Oftest >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt (100x) farget utstryk fra uretra. Typiske gramnegative diplokokker.

DIAGNOSTIKK

Ved diagnostikk av gonoré er det flere muligheter: påvisning ved NAT, dyrkningsprøve og påvisning ved mikroskopering.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Påvisning med NAT

Alle pasienter som skal testes for gonoré testes med såkalt NAT-metode, der DNA fra gonorébakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om 1-2 uker. Har pasienten symptomer forenelig med gonoré, og det er mindre enn 14 dager siden antatt smittetidspunkt, tar en prøve til dyrking og helst også til mikroskopi.

Smittesjekk for gonoré er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

Lokalisasjon for prøvetaking kommer an på pasientens seksualpraksis; prøve fra anus dersom pasienten har hatt analsex og prøve fra hals hvis pasienten har utført oralsex. NAT-metoden benyttes også til kontrollprøve etter gjennomgått behandling.

Har en tatt klamydiatest (urin eller pinneprøve) kan en også gjøre analyse for gonoré på en og samme prøve.

Fordelene med prøver til NAT-påvisning er at pasienten kan ta prøven selv. En risikerer heller ikke at bakterier dør under transport til laboratoriet. En ulempe er at en ikke får resistensbestemmelse av gonokokkene. Derfor er det viktig at det tas en dyrkningsprøve av pasienter med en positiv NATprøve, som kalles inn for behandling, før en starter behandlingen.

Prøve fra underliv, menn

Urinprøve, førsteporsjons

Ved urinprøve for menn spiller det trolig liten rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5 – 10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for menn (se forslag til plakat under Pasientinfo og vedlegg).

Prøve fra underliv, kvinner

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Prøven kan tas av lege ved en gynekologisk undersøkelse eller kan tas av kvinnen selv. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.

Prøve ved GU
Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Kvinnen instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Hun bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for kvinner (se forslag til plakat under Pasientinfo og vedlegg).

Analprøve

Prøven kan gjerne tas som selvtest, eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning fra anus (se forslag til plakat under Pasientinfo og vedlegg).

Halsprøve

Prøven tas av helsepersonell. Prøvepinnen gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.

Påvisning ved dyrkningsprøve

På grunn av den økende problematikken med resistens mot antibiotika hos gonokokkene, skal en alltid ta en dyrkningsprøve før en gir behandling.

Dyrkningsprøve tas av pasienter som har fått positiv NAT-prøve på gonoré (før behandlingen starter), pasienter med symptomer, tegn og anamnese eller med mikroskopifunn forenlig med gonoré (før behandlingen starter) og fast partner til pasienter med positiv prøve (før behandlingen starter).

Dyrkningsprøver tas alltid av helsepersonell, og skal ikke tas som selvtest. Stor prøvepinne (pinne med rosa kork) brukes ved prøve fra vagina, anus og hals. Tynn prøvepinne (pinne med blå kork) brukes ved prøve fra uretra.

Gonokokkene overlever bare i 24 timer i Amies transportmedium (eller i Stuarts medium), og bør helst sendes til laboratoriet slik at dyrkingen kan starte samme dag. Dessuten er de svært sensitive mot kulde. Dersom prøven må oppbevares natten over, skal den oppbevares i romtemperatur.

Om en er avhengig av å sende prøver i posten og ikke har bud som henter prøvene, er det liten vits i å ta dyrkningsprøver. Ofte er postgangen for langsom, og dessuten er klimaet i landet vårt slik at utendørstemperaturen som regel er for lav til at gonokokkene overlever.

Ved dyrkningsprøve av gonoré skal opplysningsfeltet på prøveskjemaet påføres: «prøve til dyrking og resistensbestemmelse av gonoré».

Den store fordelen med dyrkningsprøve er at en får resistensbestemmelse. Ulempen er at gonokokkene kan dø før prøvepinnen når laboratoriet, dersom prøven ikke sendes før neste dag.

Uretraprøver
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn og kvinner. Disse kan gjøre vondt. Bruk den tynne prøvepinnen. Pinnen kan fuktes i litt saltvann eller dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

  •  Tynn prøvepinne benyttes
  •  Pinnen rulles over uretramunningen og føres deretter noen millimeter inn i uretraåpningen.

Cervixprøve
Tørk forsiktig med tupfer hvis det er mye slim eller utflod som dekker portio.

  •  Stor prøvepinne benyttes.
  •  Pinnen strykes over portio og roteres lett i cervix.
  •  Stryk pinnen langs vaginalveggen på vei ut.

Dyrking fra anus
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn og kvinner, dersom pasienten har hatt ubeskyttet reseptiv analsex. Prøven kan gjøre vondt. Pinnen kan fuktes i litt saltvann eller dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

  •  Stor prøvepinne føres et par cm inn i analåpningen og gnis mot analveggen.

Dyrking fra hals
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn og kvinner, dersom pasienten har hatt ubeskyttet reseptiv oralsex.

  •  Stor prøvepinne gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.

Påvisning ved mikroskopi

Mikroskopering av vaginal- og uretrautstryk er et verdifullt diagnostisk verktøy for å stille diagnosen gonoré. Hos pasienter med kraftige og typiske symptomer (purulent utflod som oppstår få dager etter sex) er det en stor fordel å kunne stille diagnosen umiddelbart ved mikroskopering. Ulempen er at trenger mikroskop, noe utstyr og en viss trening i å mikroskopere.

Prøver til mikroskopering tas fra uretra hos menn, og fra uretra og cervix hos kvinner. For praktisk info om mikroskopi, se prosedyrer i kapittel 6 (kap. 6.3 Undersøkelser av vaginalsekret og kap. 6.5 Mikroskopering av uretra- og cervixsekret).

BEHANDLING

Hvem behandles?

  •  Pasienter med positiv prøve (NAT- eller dyrkningsprøve)
  •  Pasienter med symptomer, tegn og anamnese eller med  mikroskopifunn forenlig med gonoré, allerede før prøvesvaret  foreligger
  •  Fast partner til pasienter med positiv dyrking møter for prøvetaking, men får behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar.)

Farmakologisk behandling

Gonokokkene har en uttalt evne til å utvikle resistens, og internasjonalt knytter det seg stor bekymring til dette Det en frykter mest er at det skal utvikle seg gonoréstammer som ikke lar seg utrydde med dagens tilgjengelige antibiotika.

Tablettbehandling med Ciprofloxacin 500 mg eller Cefixim 400 mg i engangsdose kan kun brukes dersom det foreligger prøvesvar med resistensbestemmelse som viser følsomhet mot disse.

Standardbehandling

Ceftriaxon 500 mg i.m. og Azithromycin 2 g p.o. som engangsdose.

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsetter en 4 ml med Xylocain (Lidocain 10 mg/ml) uten adrenalin i ampullen, og rister til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. 2 ml av blandingen trekkes opp og settes langsomt intramuskulært i gluteus maximus, over 1-2 min. Pasienten skal observeres i 15-20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin.

Oppløsningen er holdbar i 24 timer i kjøleskap. Etter dette kastes hetteglasset. For å minske sjansen til resistensutvikling gis det i tillegg en engangsdose med 2 g azithromycin (4 tabletter à 500 mg). Hver sjette gonorépasient har også klamydiainfeksjon, og dessuten kan en gonoréinfeksjon maskere en klamydiainfeksjon, og dermed gi en falsk negativ klamydiaprøve. Engangsdosen med azithromycin vil også dekke en eventuell klamydiainfeksjon. Azithromycin kan tas uavhengig av måltid.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Pasienten skal informeres om seksuell avholdenhet inntil negativ kontrollprøve foreligger. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med ceftriaxon og azithromycin ved gonoréinfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Se forøvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon. Spesialist i dermato-venerologi bør konsulteres ved behandlingssvikt.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Gravide og ammende

Kuren kan også gis til gravide og ammende.

Kontroll etter behandling

Kontrollprøve (NAT-påvisning) 2 uker etter avsluttet behandling. Kontrollprøve tas fra aktuell lokalisasjon (cervix, uretra, anus og/eller svelg). Pasienten skal innkalles hvis vedkommende ikke møter til kontrollprøven.

Dersom pasienten fortsatt har uretrittsymptomer bør en gjenta prøvetakning for klamydia og mykoplasma. En gonoréinfeksjon kan i blant maskere for klamydia og mykoplasma.

Smitteoppsporing følges opp ved kontrollkonsultasjonen.

SMITTEVERN

Gonoré er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Smitteoppsporing skal foretas og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av gonoré er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer og funn)

  •  Kvinner med mukopurulent (gulgrønt) sekret fra cervix eller uretra
  •  Kvinner med symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon
  •  Menn med uretral farget utflod og dysuri
  •  Menn med symptomer eller tegn på akutt epididymitt
  •  Alle med gonokokker i farget utstryk

Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)

  •  Smittekontakt (person som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med  person med gonoré)
  •  Pasient som har hatt seksuell kontakt med personer fra område med  høy prevalens av gonoré. (Vi anbefaler at alle som har hatt sex med  partner bosatt i et land utenfor Norden testes for gonoré)
  •  Pasient som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  •  Mann som har hatt sex med menn (msm)
  •  Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon
  •  Kontroll etter behandling

Screening
Screening er ikke indisert. Selv om gonoré er økende, er det fortsatt en relativt sjelden soi i Norge. Dersom en tester mange for en sykdom med lav prevalens kan en risikere å få en høy andel falsk positive prøver. Det er hensiktsmessig med rutinetesting blant msm på grunn av høy prevalens i gruppen.

Smitteoppsporing

Påvises gonoré, skal full smitteoppsporing innledes allerede ved første besøk. Det er svært viktig at en får tak i alle smittekontakter, særlig siden mange kvinner har en asymptomatisk infeksjon.

Faste partnere skal undersøkes for gonoré, klamydia og mykoplasma, og behandles umiddelbart, allerede før prøvesvaret foreligger.

For mer informasjon om smitteoppsporing, se underkapittel 3.3.

Smittevernveiledning

  •  Pasientene gis beskjed om å vente på negativ kontrollprøve før de kan  ha ubeskyttet samleie.
  •  Kontrollprøve 2 uker etter behandling.
  •  Siden gonoré er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom,  dekker folketrygden ved mistanke utgifter til legeundersøkelse og  behandling.
  •  Det finnes ingen vaksine.

Melding

Gonoré skal meldes enkeltvis og  anonymt til MSIS. Meldingsskjema følger med svaret fra laboratoriet  og kan fylles ut sammen med pasienten.