Print

1 Soppvaginitt

11

SAMMENDRAG SOPPVAGINITT – Candida albicans, men også andre sopparter

SMITTEMÅTE

Er ikke en smittsom sykdom, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.

SYMPTOMER

Kløe og vaginal utflod (grøtet og hvitklumpete). Andre vanlige symptomer: vaginal sårhet og ytre dyspareuni, svie i vulva og dysuri.

DIAGNOSTIKK

Mikroskopi og typisk klinikk

VANLIGSTE BEHANDLING

Lokalbehandling: kombinasjonspakning med
Canesten eller Pevaryl
Peroral behandling: fluconazol (Diflucan) kapsler, ved residiverende og kronisk soppvaginitt.

PROFYLAKTISKE RÅD

  •  Én vask om dagen.
  • Unngå vann i skjeden. Ikke spyl skjeden.
  •  Ikke såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet.
  •  Bruk bind, ikke tamponger

De fleste kvinner opplever soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Kløe er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose og behandling er vanligvis enkel. Soppvaginitt er ikke definert som en seksuelt overført infeksjon. Det er derfor ikke nødvendig med smitteoppsporing eller partnerbehandling. Noen kvinner har hyppige residiv, og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Soppvaginitt er en vulvovaginal infeksjon, vanligvis med soppen Candida albicans, eller andre sopparter. Kvinner får ikke soppvaginitt gjennom samleie, og smitter vanligvis ikke sine partnere. Soppvaginitt regnes ikke som en seksuelt overførbar eller smittsom sykdom. Den har ingen følgetilstander.

Patogenese

Hos de fleste kvinner koloniserer C. albicans skjeden i løpet av den fertile perioden. Årsakene til at asymptomatisk bærertilstand går over til soppvaginitt er ikke kjent. Det antas at residiv etter behandling skyldes gjenværende sopp i skjeden eller rekolonisering fra endetarmen. Seksuell overføring spiller sannsynligvis ingen rolle. Mannlig partner kan få forbigående irritasjon og betennelse på glans og forhud (balanopostitt), og behandles ved plagsomme symptomer (se for øvrig underkapittel 3.22 Balanopostitt, side 176). Dette er vanligvis en toksisk eller irritativ reaksjon på kvinnens soppvaginitt. Partnerbehandling er uten betydning for residivhyppigheten. Debut skjer imidlertid ofte i starten av et nytt, seksuelt forhold. Det kan skyldes at økt seksuelt aktivitet gjør slimhinnene i skjeden mer sårbare for sopp.

Disponerende forhold

Kun fire forhold er sikkert disponerende for soppvaginitt: Graviditet, diabetes mellitus, antibiotikabehandling og nedsatt cellulær immunitet (som ved hiv-infeksjon). P-piller er ikke sikkert vist å øke risikoen for soppvaginitt, og det er derfor ingen grunn til å anbefale seponering.

EPIDEMIOLOGI

Soppvaginitt er svært vanlig. Om lag 75 % av kvinner vil oppleve soppvaginitt minst en gang i løpet av livet. Cirka 20 % av kvinner i fertil alder er til enhver tid asymptomatiske bærere av sopp i skjeden. Residiverende infeksjon (> 4 episoder per år) finnes hos 3-5 %. For noen er det slik at utbruddene gjerne følger menstruasjonssyklus, og at de for eksempel får utbrudd like før mensen.

SYMPTOMER OG TEGN

De vanligste sykdomsbildene er vaginitt og vulvitt.

Vulvovaginitt

Kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete), er nesten diagnostisk. Andre vanlige symptomer er vaginal sårhet (og dermed ytre dyspareuni), svie i vulva og dysuri.

Kvinner med residiverende infeksjon kan i tillegg få fissurer og hudsprekker, og tynn og blank vulvaslimhinne. Sår slimhinne og dyspareuni kan ofte være eneste symptomer ved residiverende soppinfeksjon, med fravær av kløe og endret utflod.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen kan stilles klinisk og ved mikroskopi. Under akutt sykdom ses et karakteristisk belegg som sitter nokså fast på skjedeveggene.

Soppmycelet påvises slik:

  •  Vaginalsekret tas fra vaginas sidevegg med en bomullspinne og plasseres på et objektglass.
  • En dråpe 10 % kaliumhydroksid dryppes på (som ved snifftest), og blandes med en trepinne, for eksempel fyrstikk eller enden av en bomullspinne. Epitelcellene vil så lyseres, og soppmycelet trer tydelig frem ved mikroskopisk undersøkelse etter at dekkeglass er lagt på.
  •  Undersøkes med 10x og 40x objektiv, store deler av området under dekkeglasset må sees over i 10x objektivet, mycelier verifiseres i 40x objektiv.

Dyrking av sopp gjøres vanligvis ikke. Har kvinnen plager og mikroskopi er negativ, er det enklere å forsøke behandling. Har kvinnen ikke plager, påkreves heller ikke behandling.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  • Kvinner med typiske symptomer og tegn
  •  Kvinner med plager og mikroskopisk påvist sopp Kløe kan ha mange andre årsaker enn sopp. Hvis symptomer og tegn ikke er helt typisk, bør soppen påvises mikroskopisk før behandling. Kvinner uten plager, men med tilfeldig påvist sopp ved dyrking fra skjeden, behandles ikke.

Farmakologisk behandling

Lokal behandling
For de som ikke faller inn under begrepet kronisk residiverende vulvovaginitt med candida (>4 tilfeller per år) er lokalbehandling førstevalget. Lokalbehandling er billig, raskt, effektivt, reseptfritt og uten bivirkninger. Vagitorier er viktigst, men det er fornuftig å bruke krem samtidig i en-to uker. Effektiviteten av endosebehandling er noe lavere enn ved flerdose, men pasientmedvirkningen er nok høyere. En rekke preparater og doseringer er aktuelle, for eksempel kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl.

Vagitorien(e) føres inn i skjeden om kvelden. Kremen smøres på huden rundt skjedeåpningen, morgen og kveld.

Ofte kan en kortvarig behandling med hydrokortison gjøre at kløen minsker raskere. Daktacort krem inneholder både hydrokortison og middel mot sopp (miconazol).

Det er viktig å verifisere diagnosen soppvaginitt før pasienten tar gjentatte kurer med lokalbehandling. Overdreven behandling med reseptfrie vagitorier på feil indikasjon kan trolig gi kronisk ømfintlig vaginalslimhinne, smerter og dyspareuni.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om reseptfri lokalbehandling og profylaktiske råd mot soppvaginitt (se sexogsamfunn.no).

Peroral behandling
Noen kvinner er ekstra plaget med residiverende soppinfeksjoner i underlivet. Disse pasientene kan ha underliggende sykdommer som disponerer for sopp, og må utredes for diabetes og immunsvikt (for eksempel hiv-infeksjon). Pasienter med plagsom residiverende soppvaginitt kan henvises til gynekolog. Til behandling av kronisk residiverende vulvovaginitt med candida (>4 tilfeller per år) kan en forsøke med:

1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg som engangsdose

Dersom plagene kommer tilbake kan det være nødvendig med 1 kapsel annenhver uke i en lengre periode. For de som har problemer knyttet til menssyklus, kan en for eksempel prøve med 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg en gang i måneden (like før mens).

Fluconazol kan gi alvorlige bivirkninger, men de forekommer heldigvis ikke ofte. I tillegg er det viktig å huske at fluconazol interagerer med andre medikamenter, for eksempel kombinasjons p-piller. Derfor er det usikkert om det er tilrådelig å anbefale hyppigere bruk enn fluconazol ukentlig, ved samtidig bruk av kombinasjonspreparater. Preparatet skal ikke brukes ved graviditet.

For helt spesielle tilfeller kan følgende behandlingsregime forsøkes:

  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver dag i 6 dager, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg ukentlig i 8 uker, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver uke i 4 måneder, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg 1 gang per måned i 6 måneder

Borsyre
Ved Vulvaklinikken i Oslo gis det i blant behandling med borsyre, i tilfeller der fluconazol ikke har effekt. Vagitorier med borsyre lages på bestilling fra Ullevål sykehusapotek i Oslo.

På resepten skrives:

Borsyre 3% – vagitorier à 600 mg. No: 30

Til bruk mot sopp: 1 vagitorie annenhver kveld, til bedring, i maks 10 dager.

Gravide og ammende

Graviditet er i seg selv disponerende for soppvaginitt. Gravide og ammende kan trygt anbefales å bruke lokalbehandling i 7 dager. Peroral behandling med fluconazol er kontraindisert i første trimester. I andre og tredje trimester skal en være tilbakeholden med bruken av fluconazol, men sporadisk bruk er trolig uproblematisk.

Både lokal og peroral behandling er sannsynligvis trygt å bruke under amming.

Ikke-farmakologisk behandling
Verken forebygging eller behandling med hjemmelagde eller reseptfrie yoghurtliknende preparater eller melkesyrepreparater er dokumentert. Tvert imot, skylling av skjeden med vann eller andre løsninger øker risikoen for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen, og skal ikke gjøres.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med soppvaginitt, bør få følgende råd:

  •  Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
  •  Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
  •  Vask uten såpe (gjelder også intimsåpe).
  • Dersom kvinnen eventuelt ønsker å bruke et produkt, kan parfymefri olje (for eksempel intimolje) benyttes.
  •  Bruk bind, ikke tamponger.
  •  Hun bør unngå tettsittende undertøy som g-streng, men heller i en periode bruke «fornuftige» bomullstruser.
  •  Undertøy vaskes for seg selv på 60 grader, uten bruk av tøymykner/skyllemiddel.

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over.

SMITTEVERN

Soppvaginitt er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Kvinner med plager kan undersøkes for soppvaginitt. Pasienten må få vite at soppvaginitt ikke er en soi.