Print

1 Klamydia

11

SAMMENDRAG KLAMYDIA – Chlamydia trachomatis

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte via slimhinner (vagina og anus/endetarm) ved ubeskyttet samleie. Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

 

SYMPTOMER

Asymptomatisk hos de fleste.

Kvinner: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postciotal blødning, kløe, dyspareuni.

Menn: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra.

Anus: kløe, svie og sårhet.

Øye: irritasjon og rødt øye, ofte ensidig.

 

MULIGE KOMPLIKASJONER

Bekkeninfeksjon: Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adeneksømhet.

Epididymitt: Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

 

DIAGNOSTIKK

Menn: urinprøve (første porsjon)

Kvinner: pinneprøve fra vagina (selvtest), eventuelt pinneprøve fra cervix/vagina (tas av lege ved GU)

Anusprøve: ved ubeskyttet analsex.

Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

VANLIGSTE BEHANDLING

Doksycyklin 200 mg (2 tabletter à 100 mg), én gang daglig i 7 dager

 

KARANTENE

Avstå fra samleie i én uke etter oppstart av behandlingen.

 

KONTROLLPRØVE

Anbefales som hovedregel ikke

 

HVEM TESTES?

  • Alle med symptomer
  • Kvinner og menn under 25 år (testes etter hvert partnerbytte)
  • Menn som har sex med menn, uansett alder (testes etter partnerbytte)
  • Gravide under 25 år
  • Kvinner som skal ha legal abort eller før innsetting av spiral
  • Pasienter med annen soi
  • Pasienter som ønsker soi-test
  • Ved smitteoppsporing.

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing.

Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4)

MSIS-melding: summarisk av laboratoriet

Det antas at 3 – 6 % av personer under 25 år har klamydia, de fleste uten symptomer. Det anbefales testing etter hvert partnerbytte med ubeskyttet samleie. Smitteoppsporing er den mest effektive måten å nå personer som er smittet med klamydia. Uavhengig av testtilbudet er hovedmålet å teste og behandle flest mulig for å redusere smitteomfanget, og da bør testing gjøres lett tilgjengelig. Behandlingen er enkel, effektiv og gratis.

SYKDOMMEN

Klamydia er en smittsom urogenital infeksjon for- årsaket av bakterien Chlamydia trachomatis.

  • C. trachomatis smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober, ved vaginalt og analt samleie og under fødsel.
  • Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy.
  • Smittefaren ved ett enkelt vaginalt samleie med smittet partner er om lag 10–20 % for begge kjønn.
  • Inkubasjonstiden er om lag 5–14 dager.
  • Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare i over ett år. Noen blir kvitt sykdommen uten behandling, men infeksjonen gir ingen immunitet.
  • Kondom beskytter ved riktig bruk.
  • Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Kvinner
Infeksjonen kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed øke risikoen for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen for bekkeninfeksjon er trolig godt under 5 % etter smitte, men angis forskjellig i ulike publikasjoner (5-40 %).

Menn
Ubehandlet klamydia kan føre til epididymitt (bitestikkelbetennelse) hos menn. Det er uklart om infeksjonen reduserer menns fertilitet. Trolig fører klamydiainfeksjon til nedsatt fertilitet også hos menn ved å svekke sædkvaliteten.

I Europa, men også i Norge ses det en økning med Lymphogranuloma venereum (LGV) hos msm. Sykdommen starter som et smertefritt sår eller vesikkel på kjønnsorgan eller ved endetarm. Sårene tilheles, men etter noen uker danner det seg hovne lymfeknuter i lyske eller anorektalt. Ved LGV anorektalt kan pasienten oppleve smerter, kløe og blodig utflod fra anus. Infeksjonen skyldes noen spesielle serotyper av C. trachomatis (L1, L2 og L3). Behandling er en oppgave for spesialist i dermatovenerologi (les mer på www.fhi.no).

En annen mulig følgetilstand er Morbus Reiters syndrom (en triade med artritt, uretritt og konjunktivitt).

Barn
Barn født av infisert mor kan smittes under fødselen og få klamydiakonjunktivitt og -pneumoni.

EPIDEMIOLOGI

I 2014 ble det meldt 24 810 tilfeller av klamydia til MSIS, hvorav cirka 60 % hos kvinner. Forekomsten har vært stabil høy gjennom flere år.

SYMPTOMER

Genital infeksjon er asymptomatisk hos 30 – 50 % av tilfellene hos menn og 50 – 85 % hos kvinner. Residiverende infeksjoner øker sjansen for komplikasjoner/senfølger. Uten behandling kan infeksjonen forsvinne av seg selv i løpet av 1 til 2 år hos 2/3. Ellers kan symptomene være:

Kvinner, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn klamydiainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Menn, genital infeksjon

Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsomt mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Klamydia analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm. Blant gruppen msm sees det økning i LGV i Norge, se mer under komplikasjoner og følgetilstander.

Bekkeninfeksjon

Blødningsforstyrrelserunderlivssmerterfeber, les mer under kapittel 3.18 Bekkeninfeksjon.

Epididymitt

Scrotale smerterfeber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum, les mer under kapittel 3.19 Akutt epididymitt.

Øye

Kan gi konjunktivitt (trakom). Øyeirritasjon og rødhet/konjunktival karinjeksjon. Rammer oftest bare ett øye.

FUNN

Følgende er vanlige funn ved mikroskopi og klinisk undersøkelse av pasienter med klamydiaindusert cervicitt eller uretritt:

Cervicitt

Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix, lettblødende cervix.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt

Utflod, og da som oftest gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra.

Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

DIAGNOSTIKK

Klamydiabakterien har en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien, og det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for klamydia. Diagnostikk skjer ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra klamydiabakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om 1-2 uker.

Smittesjekk for klamydia er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

I motsetning til praksis for noen år tilbake, der legen tok prøve fra urinrør hos menn, og ved gynekologisk undersøkelse (GU) hos kvinner, anbefaler en i dag at pasientene like gjerne selv kan avlegge urinprøve eller ta pinneprøve fra vagina.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Prøve fra underliv, menn

For menn brukes urinprøve som gullstandard ved testing. Det spiller trolig ingen rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5 – 10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt er dekket med urin. Urinprøvene for menn har en sensitivitet på > 95 %.

Urinprøve, førsteporsjon

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for menn (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Prøve fra underliv, kvinner

Hvis pasienten har plager fra underlivet, for eksempel utflod, svie ved vannlating, kløe, sår eller utslett, anbefales legeundersøkelse for å utelukke andre årsaker til plagene. Ved minimale plager eller dersom kvinnen er asymptomatisk kan hun instrueres i selv å ta en pinneprøve fra skjeden.

Studier har vist at det er lik sensitivitet om en sammenligner prøver tatt av kvinnen selv med cervix-/ vaginaprøver tatt av lege ved GU. Faktisk har pinneprøve tatt av kvinnen selv marginalt bedre sensitivitet. Pinneprøve fra underlivet hos kvinner har en sensitivitet på 90-95 %, mens sensitivitet på urinprøve hos kvinner ligger noe lavere.

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Prøve ved GU
Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Kvinnen instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Hun bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for kvinner (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Analprøve
Prøve fra anus/rektum er aktuelt hos kvinner og menn som har hatt reseptivt analt samleie uten kondom. Prøven kan gjerne tas som selvtest eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

Det kan være lurt å ha ett oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning for anusprøve (se forslag til plakat: Plakat selvtest).

Prøve fra øyet

Prøve fra øyet kan være aktuelt hos pasienter med påvist eller mistenkt klamydia, og som har symptomer (irritasjon og rødhet, oftest på ett øye). Fukt en tynn prøvepinne i transportmediet og før den mot innsiden av nedre øyelokk, mens pasienten kikker oppover.

Halsprøve

Klamydia i hals har liten klinisk betydning og svelgprøve er sjelden indisert.

Hjemmetest

Olafiaklinikken tilbyr gratis selvtest til personer bosatt i Oslo og Akershus (www.olafia.no). Personer bosatt i Bergen og omegn kan bestille selvtest (heimetest) fra Poliklinikk for seksuelt overførbare infeksjoner på Haukeland sykehus (www.helse-bergen.no/soi).

Kommersielle selvtester tilbys også over internett, men disse er ganske dyre. Testen tas hjemme og sendes per post inn til laboratorium for analyse. Også noen apotek selger selvtester.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  • Pasienter med positiv prøve.
  • Pasienter med symptomer, tegn og anamnese forenlig med klamydia, allerede før prøvesvaret foreligger. Se syndrombehandling nedenfor.
  • Nåværende partner(e) til pasienter med positiv prøve, møter for prøvetaking, men gis behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar).

Farmakologisk behandling

Både doksycyklin og azithromycin har trolig en effekt mot klamydia på over 98 %. Førstevalget til behandling av klamydia er doksycyklin (anbefalinger fra Folkehelseinstituttet og Antibiotikaveilederen for primærhelsetjenesten). Dersom en vurderer at pasienten vil ha problemer med behandlingsetterlevelse, kan en fortsatt gi azithromycin i engangsdose. Hovedgrunnen til at azithromycin i engangsdose ikke lenger er førstevalget er at den er resistensdrivende. En finner nå en rekke resistente stammer av Mycoplasma genitalium, men også av flere luftveisbakterier.

Videre er det gjort en studie i USA som har sett på om det er forskjell i å gi doksycyklin 100 mg × 2 eller 200 mg × 1 i 7 dager. Resultatet av studien viste at begge administreringsmåter var like gode til å kurere klamydia, men at dosering en gang daglig gav færre bivirkninger for pasientene.

Både doksycyklin og azithromycin (i dosene angitt nedenfor) vil som regel kurere en konjunktivitt forårsaket av klamydia.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Se for øvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon og epididymitt.

Standardbehandling

Doksycyklin 200 mg (2 tabletter à 100 mg), én gang daglig i 7 dager

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved klamydiainfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Ved soleksponering eller dårlig behandlingsetterlevelse
Hvis pasienten skal sole seg, for eksempel på Syden-tur, bør behandling med doksycyklin unngås, da dette kan gi kraftige hudreaksjoner og solbrenthet. Pasienten bør da i stedet gis en engangsdose med azithromycin. Ved normalt norsk sommervær eller ferieopphold uten aktiv soling, kan pasienten bruke doksycyklin, men bør rådes til å bruke solkrem med høy solfaktor, dekke seg til eller oppholde seg i skygge.

Azithromycin kan også gis til pasienter som ikke er i stand til å ta en ukes kur med doksycyklin (for eksempel ved vedvarende kvalme eller dårlig compliance).

Om en velger å avvike fra standardbehandlingen med doksycyklin, skal dette begrunnes i journalnotatet.

Azithromycin (Azitromax) 1 g som engangsdose

Kan tas uavhengig av måltid.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azithromycin ved klamydiainfeksjon (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Ved samtidig infeksjon med Mycoplasma genitalium
Dersom det er påvist både klamydia og mykoplasma hos en pasient, gis behandling med azithromycin i 5 dager.

Azithromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg dag 1, 250 mg dag 2 – 5

Altså 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2 – 5. Kan tas uavhengig av måltid.

Behandling mot samtidig klamydia og mykoplasma forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azithromycin ved samtidig infeksjon med klamydia og mykoplasma (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Syndrombehandling (behandling før prøvesvar foreligger)
Dersom pasienten har plagsomme symptomer vil en noen ganger starte med antibiotikabehandling allerede før prøvesvar på soi foreligger. Ved slik syndrombehandling bør en også velge en 7-dagers kur med doksycyklin.

Grunnen til at en ikke bør velge behandling med azithromycin er at azithromycinbruk er resistensdrivende og vil føre til økt antibiotikaresistens. Doksycyklin vil dekke en klamydiainfeksjon. Doksycyklin vil også dekke omlag 30-40 % av mykoplasmainfeksjonene.

Om pasienten ikke har hatt bedring/har hatt forverring av symptomene og prøvesvaret viser, bør en bytte til azithromycin (standardbehandling). Om pasienten pasienten har hatt bedring/har blitt symptomfri, skal hun fullføre doksycyklinkuren på 7 dager og ta en kontrollprøve 3-4 uker etter behandlingen ble startet.

Doksycyklin 100 mg, 2 ganger daglig i 7 dager

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved syndrombehandling (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Gravide og ammende

Gravide og ammende behandles med azithromycin 1 g som engangsdose.

Bruk av azithromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse, men dokumentasjonen er begrenset. Ved påvist klamydia bør behandling med azithromycin avventes til etter 12. svangerskapsuke. Om kvinnen har tatt azithromycin tidlig i svangerskapet, er dette ingen grunn til å vurdere å avbryte svangerskapet. For ammende ansees azithromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kontroll etter behandling

Antibiotika har svært god effekt mot genital klamydia, og det er kun rapportert behandlingssvikt hos rundt 2 %. Ut fra et nytte-kostnadsperspektiv anbefales derfor som en hovedregel ikke en kotrollprøve etter fullført behandling.

Kontrollprøve bør allikevel tilbys:

  • dersom det er grunn til å anta at compliance kan være dårlig
  • om symptomene vedvarer
  • der reinfeksjon er sannsynlig
  • hos gravide
Vi anbefaler som hovedregel ikke lenger kontrollprøve etter behandling av klamydia

Kontrollprøve skal tidligst tas 5-6 uker etter avsluttet behandling. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil en kunne finne DNA-rester fra døde klamydiabakterier i noen uker. Dette kan gjøre at en kontrollprøve blir positiv selv om kuren har hatt effekt, dersom kontrollprøven tas for tidlig.

SMITTEVERN

Klamydia er en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Smitteoppsporing skal foretas og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av klamydia er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne skal behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer)

Kvinner med:

  • Dysuri, der UVI ikke er årsaken
  • Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak
  • Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
  • Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Menn med:

  • Uretral utflod
  • Dysuri
  • Symptomer eller tegn på epididymitt

Screening (asymptomatiske pasienter)

  • Kvinner og menn under 25 år, testes etter hvert partnerbytte
  • Menn som har sex med menn, uansett alder, testes etter hvert partnerbytte
  • Gravide under 25 år
  • Kvinner, før innsetting av spiral eller abort (medisinsk og kirurgisk)
  • Pasienter med annen, nylig påvist seksuelt overførbar infeksjon
  • Pasienter som ønsker soi-test
  • Ved smitteoppsporing

Smitteoppsporing

Dette er svært viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke møter for screening.

Spør om seksualpartnere de siste 6 måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved brev (se Brev til pasient – positive tester) eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med fast partner inntil denne/disse er undersøkt og behandlet. Siden klamydia kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør en informere om at nyoppdaget klamydia ikke behøver å bety utroskap. Det kan være nyttig å snakke med par hver for seg. Behandling av partner uten undersøkelse frarådes.

For mer informasjon om smitteoppsporing, se kapittel 3.3 Smitteoppsporing.

Smittevernveiledning

  • Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
  • Siden klamydia er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom klamydia er hovedproblemstillingen (unntaket er ved private legesenter).
  • Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
  • Det finnes ingen vaksine.

Melding

Summarisk melding gjøres fra laboratoriet, det vil si at behandlende lege ikke skal fylle ut MSIS-melding.