Print

1 Kondylomer

11

SAMMENDRAG KONDYLOMER – Humant Papilloma virus (HPV)

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte ved kontakt mellom hud eller slimhinner og virus.

 

SYMPTOMER

Vorter i ulike former: akkuminate kondylomer (spisse eller blomkålsliknende), papuløse (opphøyde, glatte, runde) og makuløse (flate). Mange er asymptomatiske med en latent infeksjon, eller har en subklinisk infeksjon med usynlige vorter. Inkubasjonstiden er en måned til flere år, vanligst 1-6 måneder.

 

MULIGE FØLGETILSTANDER

Kløe, sårhet og små fissurer. Noen virustyper gir økt risiko for celleforandringer. Virustypene som forårsaker synlige vorter, gir ikke økt kreftrisiko.

 

DIAGNOSTIKK

Diagnosen stilles klinisk ved undersøkelse.

 

BEHANDLING

Lokal egenbehandling med Condyline liniment, eller Aldara krem. Eventuelt destruerende behandling med laser, kryo, curettage eller eksisjon.

 

VAKSINE

Vaksinene Gardasil og Gardasil 9 beskytter mot de vanligste HPV-variantene som gir kjønnsvorter. I tillegg beskytter de mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft.

Barnevaksinasjonsprogrammet: Både jenter og gutter i 7. klassetrinn får vaksinen Cervarix, som beskytter mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft, men ikke mot kjønnsvorter.

Gratis opphentingsvaksine: for kvinner født i 1991 eller senere, med vaksinen Cervarix. Dette tilbudet vil vare ut 2018.

 

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei.

Genital infeksjon med vortevirus er svært utbredt, men bare en liten andel av de smittede har symptomer på infeksjonen. Tilstanden er ikke livsvarig, de fleste utvikler immunitet mot den enkelte virustypen i løpet av 12-18 måneder. Diagnosen stilles klinisk. Ubehandlet, vil vortene forsvinne i løpet av måneder til år. Lokal egenbehandling eller destruksjon kan fjerne vortene raskere.

Det finnes i dag to typer vaksine (Gardasil og Gardasil 9) som beskytter mot enkelte av virusvariantene som gir kjønnsvorter.

SYKDOMMEN

En kjenner i dag til mer enn 100 ulike typer av Humant Papilloma virus (HPV). Kondylomer eller kjønnsvorter skyldes en anogenital infeksjon med en av de omtrent 40 ulike typene av HPV som kan infisere genitalia. HPV type 6 og 11 er årsaken til cirka 90 % av tilfellene med kjønnsvorter. HSV type 6 og 11 forårsaker imidlertid ikke kreft.

Enkelte typer HPV (spesielt 16 og 18) er onkogene og kan føre til cervixdysplasi og -karsinom. Disse virustypene kan også være årsak til intraepitelial neoplasi og karsinom i vulva, på penis, analt og i munn og svelg, men gir ikke kjønnsvorter.

Andre typer av HPV forårsaker vanlige fot- og håndvorter.

Smitte

Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus, ved seksuell kontakt. Hud eller slimhinner som har sår, eller er skadet, er mer mottakelig for smitte. Viruset infiserer kun epidermis, og kan ikke påvises i blod.

  • Klinisk manifeste infeksjoner er trolig mer smittsomme enn de  latente infeksjonene
  • Inkubasjonstiden er normalt 1-8 måneder.
  • Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder

Mor-til-barn smitte under fødsel er ikke uvanlig, men barnet blir vanligvis asymptomatisk bærer av viruset og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.

Følgetilstander og komplikasjoner

De ytre, synlige akkuminate kondylomene er godartete og ikke assosiert med kreft. De kan imidlertid gi langvarig ubehag med kløe, sårhet og små fissurer. Infeksjon med visse typer HPV på cervix er assosiert med økt risiko for celleforandringer (dysplasi) og kreftutvikling. Dette forekommer også i vulva, på penis og analt, men er vanligere på cervix.

EPIDEMIOLOGI

Det er anslått at opp mot 70 % av seksuelt aktive vil smittes med HPV i løpet av livet. Om lag 1 av 10 vil få sykdommen kondylomer med synlige kjønnsvorter. Globalt har cirka 20 % av 25 år gamle kvinner med normal cytologi en HPV infeksjon. De synlige infeksjonene, altså kondylomene, er derfor bare toppen av isfjellet.

SYMPTOMER OG TEGN

Bortsett fra eventuelle kosmetiske plager, er de fysiske symptomene få. Ellers er sykdomsbildene:

Klinisk infeksjon

Hyppigst er de akkuminate kondylomene (spisse eller blomkålsliknende). I tillegg finnes papuløse (opphøyde, glatte, runde) og makuløse (flate). De fleste synlige vorter er forårsaket av HPV 6 og 11.

Subklinisk infeksjon

Papuløse subkliniske vorter hos menn er oftest asymptomatiske. Usynlige vorter kan gi kløe, svie og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum. Symptomer kan være svie, ytre dyspareuni og fissurer.

Latent infeksjon

Ingen tegn eller symptomer, men HPV-arvestoff kan påvises i cellemateriale.

HPV-infeksjoner kan ha et fluktuerende forløp og stadig veksle mellom klinisk, subklinisk og latent infeksjon. Et utbrudd av synlige vorter er ikke bevis for ny smitte. Mange utvikler immunitet mot den enkelte virustypen i løpet av 12-18 måneder.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen må stilles klinisk. Innsending av prøver for påvisning av virus har ingen verdi. Serologi er heller ikke mulig.

  • Kondylomer finnes ofte flere steder samtidig, hyppigst ved introitus, kjønnsleppene, endetarmsåpningen, frenulum penis og urinrørsåpningen.
  • Akkuminate og papuløse vorter ses med det blotte øye og under godt lys.

DIFFERENSIALDIAGNOSER

Kvinner

  • Vestibulær papillomatose ser oftest ut som et 0,5 – 1 cm² stort teppe med mange 1 mm store hvitaktige nupper. Dette er ingen sykdom.
  • Ektopisk sylinderepitel på portio
  • Cervicitt

Menn

  • Spiculae glandis er en ring av regelmessige hudtagger langs kanten av glans, normalvariant

Begge kjønn

  • Uspesifikke hud- og slimhinneinflammasjoner
  • Hemorroider
  • Mollusker
  • Hudtagger, marisker
  • Talgkjertler

BEHANDLING

Kondylomer og andre HPV-infeksjoner går ofte over av seg selv, men kan komme tilbake på samme sted eller nye steder. Symptomløse (subkliniske) infeksjoner er utbredt. Hovedhensikten med behandling er å lindre pasientens plager. Disse kan være fysiske, kosmetiske eller psykoseksuelle. Behandling kan bidra til å fjerne synlige vorter, og kan bidra til raskere immunrespons. Residiv er vanlig inntil immunitet mot den aktuelle virustypen er oppnådd.

Hvem behandles?

  • Pasienter som ønsker synlige kondylomer fjernet
  • Pasienter med smertefulle vorter eller plager på annen måte

Farmakologisk behandling

Før hjemmebehandling bør legen instruere pasienten nøye i bruk av behandlingen. Hos kvinner med vorter i underlivet og hos menn med vorter i analregionen er det en fordel at pasienten sitter i en gynstol og har et håndholdt speil, slik at legen kan vise hvor vortene sitter, og hvor medikamentet skal pensles eller smøres på.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om kjønnsvorter og behandling med liniment og krem (se Pasientinformasjon seksuelt overførbare infeksjoner og andre infeksjoner).

Podofyllotoksin liniment 0,5 %
Condyline (podofyllinliniment) koster cirka 170 kroner. Linimentet brukes til hjemmebehandling, og legen må instruere nøye i bruken. Behandling med liniment egner seg best til behandling av ikke-keratiniserte vorter.

  • Linimentet pensles på selve vortene, på tørr og ren hud.
  • Linimentet skal tørke i 1 minutt, og skal ikke vaskes av etterpå.
  • En kur består av pensling morgen og kveld i 3 dager, og deretter 4 dagers pause, til sammen en uke.
  • Pasienten skal ikke ta mer enn 5 kurer på rad (5 ukers behandling).

Det er ikke uvanlig å oppleve bivirkninger i form av hudirritasjon, men dette er ufarlig.

Podofyllotoksin skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Ofte forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles.

Imiquimodkrem
Aldara krem (imiquimod) koster cirka 700 kroner for en forpakning. I pakken er det 12 små porsjonspakker med krem. Ved mange kondylomer eller dersom vortene sitter innenfor kjønnsleppene og rundt introitus, kan det være lettere å applisere krem enn liniment. Aldara krem kan også forsøkes dersom pasienten ikke har hatt ønsket effekt av podofyllotoksin. Aldara har vist seg å færre residiv enn annen behandling, og synes å ha noe bedre effekt hos kvinner enn menn.

  • Kremen smøres på vortene om kvelden før sengetid, 3 ganger per uke (for eksempel mandag, onsdag, fredag), på tørr og ren hud.
  • Kremen skal gnis inn i huden til kremen forsvinner.
  • Pasienten skal ikke dusje/bade før neste morgen.
  • Kremen er dyr, men porsjonspakken kan lukkes med tape etter bruk, slik at behandlingen ikke blir unødvendig dyr.

Bruk av Aldara vil hos de fleste gi bivirkninger i form av rødhet, tørrhet, kløe, smerter og hevelse i hud i starten. Bivirkningene vil avta og er vanligvis borte 1-2 uker etter oppstart med behandlingen.

Imiquimod skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Ofte forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles.

Ikke-farmakologisk behandling

Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For de aller fleste er vissheten om at de har infeksjonen verre enn symptomene. Pasienten føler ofte skyld og skam som påvirker seksualliv og livskvalitet. Det er derfor viktig å gi nøktern informasjon og avdramatisere diagnosen.

Det er spesielt viktig å informere om at vanlige kjønnsvorter ikke er assosiert med kreft og ikke indikerer ekstra celleprøver. Svangerskap og fødsel kan foregå normalt. Nytt utbrudd av vorter kan være reaktivering av latent infeksjon, og behøver ikke bety ny smitte. Selv om tilstanden kan være vanskelig å behandle, vil kondylomer etter en tid få en spontan regresjon uavhengig av behandling. Har kondylomene vært borte i et halvt år, kan pasienten beroliges med at viruset er eliminert, og at vedkommende trolig ikke lenger er smitteførende.

Destruktiv behandling

Ved følgende tilstander er det indikasjon for behandling av spesialist:

  • syptomgivende kondylomer på indre slimhinner (vagina, cervix, urinrørsåpningen)
  • store eller mange kondylomer
  • kondylomer som ikke går bort etter forsøk med Aldara krem
  • kondylomer under graviditet, dersom behandling ikke kan utsettes til etter fødselen

Kryobehandling (med flytende nitrogen) er enkel og billig behandling og kan utføres hos lege (eventuelt henvises til spesialist i hud og veneriske sykdommer). Kryobehandling kan med fordel kombineres med videre egenbehandling. Henvisning til spesialist (venerologisk, urologisk eller gynekologisk poliklinikk) for laserdiatermi, elektrokauter eller kirurgi vurderes i vanskelige tilfeller eller ved manglende respons på lokal egenbehandling.

Kontroll etter behandling

Kontrolltime kan tilbys hvis pasienten ønsker det, men er ikke nødvendig. Soi-sjekk bør tilbys på vanlige indikasjoner.

Ytre, akkuminate kondylomer alene er ikke indikasjon for cervixcytologisk prøvetaking. Pasientene bør, som andre kvinner, ta prøve hvert tredje år fra de fyller 25 år. HPV-infeksjon på cervix følges opp etter anbefalingene i masseundersøkelsesprogrammet.

SMITTEVERN

Det er viktig å finne årsaken til plagene slik at pasientene kan få rett behandling.

Hvem undersøkes?

Klinisk indikasjon
Pasienter med vorter eller plager som kan skyldes kondylomer.

Screening
Ingen.

Smitteoppsporing

Ingen smitteoppsporing av tidligere eller tilfeldige partnere.

Smittevernveiledning

Kondylomer går som oftest i spontan remisjon, uten behandling, men det kan ta måneder til år. Pasientene kan imidlertid være smitteførende i lang tid, men smitteoverføring forekommer sjelden mer enn et halvt år etter at alle synlige kondylomer er borte. Bruk av kondom ved alle samleier reduserer, men fjerner ikke smittefaren. Pasienten og den faste partneren må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partneren allerede være smittet.

Melding

Ingen.

VAKSINASJON

Det finnes tre typer HPV-vaksine på markedet i Norge. Alle vaksinene beskytter i stor grad mot kreft i livmorhals, men også til en viss grad mot kreft i vulva, vagina, penis, anus/rektum og svelg/hals. To av vaksinene beskytter dessuten mot kjønnsvorter (Gardasil og Gardasil 9):

  • Gardasil gir beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i en viss grad kryssbeskyttelse mot enkelte andre karsinogene virustyper. Den gir også beskyttelse mot to av virusene som gir vanlige kjønnsvorter (HPV 6 og 11).
  • Gardasil 9 er en videreutvikling av Gardasil og vil etter hvert erstatte Gardasil på det norske markedet. Gardasil 9 gir beskyttelse mot de samme to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i tillegg enkelte andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33, 45, 52 og 58). Den gir også beskyttelse mot to av virusene som gir vanlige kjønnsvorter (HPV 6 og 11).
  • Cervarix gir også beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i stor grad kryssbeskyttelse mot enkelte andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33 og 45). Den gir ikke beskyttelse mot  kjønnsvorter.

HPV-vaksinen er forebyggende og vil derfor ha best virkning hvis den gis så tidlig som mulig, og helst før seksuell debut. Samtidig er det aldri for sent å ta vaksinen, den har vist å effekt også hos godt voksne. Vaksinen kurerer ikke en infeksjon som allerede er til stede. Samtidig er det ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet av HPV. Om vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med én av virustypene, er vaksinen fortsatt virksom mot den eller de andre genotypene i vaksinen.

Vaksinene inneholder ikke levende virus eller virus-DNA. Vaksinene inneholder heller ikke sporstoffer av egg eller kviksølv.

Barnevaksinasjonsprogrammet

Gardasil ble tatt inn i det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet fra høsten 2009, og ble i starten gitt gratis til jenter på 7. klassetrinn. Gutter fikk ikke dette tilbudet.

Fra høsten 2018 endres tilbudet slik at både jenter og gutter i 7. klassetrinn får gratis tilbud om vaksinen Cervarix, gitt som to doser; én dose om høsten og én om våren. Denne vaksinen gir altså beskyttelse mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft, men ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.

Gratis opphentingsvaksine

Kvinner som hadde tilbudet om HPV-vaksine da de gikk i 7. klassetrinn, men som takket nei, får nå tilbud om en opphentingsvaksine. Dette betyr at alle kvinner i Norge (også utenlandske statsborgere) født i 1991 og senere, kan få gratis HPV-vaksine. I opphentingsprogrammet settes det tre doser av vaksinen Cervarix; dose nummer to etter tidligst én måned, og dose nummer tre tidligst seks måneder etter første dose. Vaksinen i opphentingsprogrammet gir altså beskyttelse mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft, men ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.

Det er kommunene som organiserer administrering av HPV-vaksinen, og det vil variere fra sted til sted om det er helsestasjoner, fastleger eller andre som tilbyr og setter vaksinen. I Oslo tilbyr Sex og samfunn gratis HPV-vaksine på lørdager. Ordningen varer i en begrenset periode, om første dose må tas innen utgangen av 2018.

Vaksine til andre

Personer som ikke er omfattet av barnevaksinasjonsprogrammet eller har fått gratis opphentingsvaksine, må betale for vaksinering selv:

  • Gardasil: cirka 1210 kroner per dose.
  • Gardasil 9: cirka 1380 kroner per dose.
  • Cervarix: cirka 930 kroner per dose.

Pasienten gis resept og kjøper selv vaksinen på apoteket. For personer personer eldre enn 14 år består HPV-vaksinering av tre doser, og settes intramuskulært i overarmens deltoidmuskel:

  • For Gardasil og Gardasil 9 anbefales de tre dosene gitt ved 0, 2 og 6 mnd.
  • For Cervarix anbefales de tre dosene gitt ved 0, 1 og 6 mnd.

Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. De vanligste bivirkningene av vaksinen er lokale reaksjoner på stikkstedet, hodepine og kvalme.