Underlivsundersøkelse av personer med penis

Mange frykter prøvetaking fra urinrøret. Tilby pasienten å ligge flatt på ryggen på undersøkelsesbenk. Han kan eventuelt sitte på den gynekologiske undersøkelsesstolen med bena på fotbrettet eller sitte på en vanlig stol. Pasienten kan selv holde i penis hvis det er ønskelig. Uretrale prøver er ubehagelig og kan gjøre vondt, men tar bare noen sekunder.

Hvis prøvetaking ikke er nødvendig (for eksempel ved kul i testikkel eller vorte på penis), er det enklest at pasienten står ved undersøkelsen.

INDIKASJON

Nytte

Underlivsundersøkelse er ubehagelig for pasienten. Før undersøkelsen kan følgende spørsmål stilles: Vil resultatet av undersøkelsen endre behandlingen av pasienten? Er det indikasjon for undersøkelsen?

Screening

Screening er prøvetaking av personer som ikke har søkt lege for symptomer og ikke er kjente smittekontakter. Formålet med screening er å bedre pasientens helse og i noen tilfeller hindre videre smittespredning. Screeningundersøkelser er et tilbud til pasienten.

Underlivsundersøkelse er ikke aktuelt som screeningundersøkelse. Imidlertid kan undersøkelsen utføres når det tas indiserte prøver, for eksempel dyrkningsprøve av gonoré.

Klinisk testing

Ved symptomer fra underlivet er vanligvis underlivsundersøkelse nødvendig. Aktuelle symptomer er dysuri, pollakisuri, utflod, smerte, hevelser og kløe.

INFORMASJON

Før førstegangsundersøkelse er det lurt å vise prøvepinner og forklare undersøkelsen. Denne informasjonen kan gjentas senere.

La pasienten velge om han vil ha kvinnelig eller mannlig helsepersonell, dersom dette er mulig. Vær åpen og aksepterende dersom pasienten vil ha med seg ledsager under undersøkelsen, for eksempel venn, kjæreste, foreldre eller sykepleier. Forklar videre at undersøkelsen kan avbrytes når som helst, og forklar underveis hva som foregår.

UTFØRELSE

Forberedelser

Sørg for trygge og behagelig tempererte forhold, som skjermbrett og ikke kaldt rom. Gi informasjon (se over). Legg til rette for at pasienten kan kle av og på seg usjenert.

Prosedyre

1. Vask hendene.
   Legg frem følgende utstyr på papirhåndkle på bordet:
   • Prøveglass og pinner til prøvetaking
   • Hansker
   • Eventuelt objektglass, flaske med saltvann
2. La pasienten sette seg til rette og still inn lyset.
3. Ta på hansker.
4. Palper lyskene og scrotum.
5. Inspiser penis.
6. Ta aktuelle prøver.
7. Ta av hanskene.
8. Rydd benken og kast brukt utstyr og søppel.
9. Om benk eller undersøkelsesstol er benyttet: Trekk frem nytt beskyttelsespapir på stolen, kast det gamle og legg dobbelt lag under setet.
10. Legg bort prøveglassene og foreta eventuell mikroskopering.
11. Vask hendene.

Inspeksjon

Omfanget av undersøkelsen tilpasses problemstillingen.

•  Penisskaftet: hevelser, sår, kondylomer
•  Glans og forhud: erytem, hevelser, sår, kondylomer
•  Uretra: utflod (forsøk eventuelt å melke litt), stenose, kondylomer

Palpasjon

•  Lysker: lymfeknuter
•  Scrotum: testikler, bitestikler, svulster, oppfyllinger, ømfintlighet

Prøvetaking

Prøver fra uretra, anus og eventuelle sår på penis tas som indisert. Prøver fra uretra gjør mindre vondt hvis prøvepinnen fuktes med transportmediet (eller litt saltvann) først. Prøven bør helst tas minst to timer etter siste vannlating.

Dokumentasjon

Undersøkelsens omfang (inspeksjon alene eller med palpasjon), prøver som er tatt, og funn som er gjort, noteres i journalen.

Underlivsundersøkelse av personer med vulva

De viktigste faktorene for at man har en positiv opplevelse av underlivsundersøkelsen, er forhåndskunnskap om undersøkelsen, kontroll over hva som skjer underveis, og følelse av reell makt til å avbryte undersøkelsen. I tillegg kommer orden og hygiene på kontoret. Helsepersonellets kjønn og tilstedeværelse av ledsager ser ut til å spille mindre rolle.

Videre er det viktig at helsepersonellet er rolig, gir pasienten tid og opptrer selvsikkert.

INDIKASJON

Nytte

Underlivsundersøkelsen kan oppleves ubehagelig for pasienten. En vel gjennomført undersøkelse kan imidlertid også bli en positiv opplevelse ved at pasienten blir bedre kjent med sin egen kropp. Mange har uuttalt engstelse om at underlivet ikke ser normalt ut. Det er derfor beroligende og styrkende for selvtilliten for mange at helsepersonellet etter undersøkelsen for eksempel sier: «Underlivet ditt ser helt normalt ut».

Underlivsundersøkelse av personer med vulva er kanskje den prosedyren som oftest utføres unødvendig i helsevesenet. Før undersøkelsen kan følgende spørsmål stilles: Vil resultatet av undersøkelsen endre behandlingen av pasienten? Er det indikasjon for undersøkelsen? Etter første undersøkelse forteller hver tiende person om store smerter og hver tredje kvinne om sterk sjenanse.

Omskjæring

«Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring.» IK-2723, 10-2000 gir detaljert beskrivelse av hvordan man går frem ved undersøkelsen av kvinner som har vært utsatt for kjønnslemlestelse (omskjæring). Du finner veilederen på www.helsetilsynet.no.

«Årlig sjekk»

Mange pasienter tror at årlig underlivsundersøkelse er nødvendig. Antakelig har de overdrevne forestillinger om nytten av undersøkelsen, med tanke på forebygging av sykdom. Det må forklares at undersøkelsen bare er nødvendig ved symptomer eller når det likevel skal tas cytologisk prøve eller andre prøver som nødvendiggjør underlivsundersøkelse. Det må gjøres klart for pasienten at det ikke er slik at hun etter underlivsundersøkelsen kan erklæres frisk og gis garantier om god helse frem til neste undersøkelse.

Screening

Screening er prøvetaking for en sykdom av personer som ikke har søkt lege for symptomer på den sykdommen og ikke er kjente smittekontakter. Formålet med screening er å bedre pasientens helse og i noen tilfeller å hindre videre smittespredning. Screeningundersøkelser er et tilbud til pasienten.

Underlivsundersøkelse er ikke aktuelt som screeningundersøkelse. Imidlertid kan undersøkelsen utføres når det tas en indisert cervixcytologisk prøve eller andre prøver det kan være behov for, ut ifra anamnesen.

Klinisk testing

Ved symptomer fra underlivet er vanligvis underlivsundersøkelse nødvendig. Aktuelle symptomer er utflod, smerte, svie, kløe, hudforandringer og blødningsforstyrrelser.

INFORMASJON

Før førstegangsundersøkelse kan det være lurt å vise et spekulum og prøvepinner, og forklare undersøkelsen. Denne informasjonen kan gjentas under den gynekologiske undersøkelsen.

La pasienten velge om hun vil ha kvinnelig eller mannlig helsepersonell, dersom dette er mulig. Vær åpen og aksepterende dersom pasienten ønsker å ha med seg ledsager under undersøkelsen, for eksempel en venn/venninne, kjæreste, forelder, søsken eller sykepleier. Forklar videre at undersøkelsen kan avbrytes når som helst, og forklar underveis hva som foregår. Gi gjerne pasienten mulighet til å følge med selv ved at hun får holde et håndspeil.

UTFØRELSE

Forberedelser

• Sørg for trygge og behagelig tempererte forhold, som skjermbrett og ikke kaldt rom.
• Gi informasjon (se over).
• Legg til rette for at pasienten kan kle av og på seg usjenert.
• La gjerne pasienten ha et dekke (håndkle) over underlivet mens hun ligger i stolen før undersøkelsen starter.

Det er dokumentert at undersøkelsen oppleves mindre smertefull jo mer man slapper av i underlivsmuskulaturen. Gi derfor to gode råd mens hun ligger i stolen, før undersøkelsen starter:

• «Tenk på at du skal puste under hele undersøkelsen. Hvis du holder pusten din, så spenner du også musklene i underlivet. Legg hendene på magen og pust dypt og jevnt, inn gjennom nesen, ned i hendene dine og ut gjennom munnen.»
• «Tenk også på at baken og ryggen skal ligge tungt mot underlaget mens jeg undersøker.»

Repeter disse rådene dersom hun spenner seg underveis.

Prosedyre

Ved gynekologisk undersøkelse er det viktig å tenke på hygiene. Tenk deg at du har en ren og en skitten hånd, og bruk bare den rene hånden til å berøre alt som ikke er engangsutstyr. Følgende punkter er eksempel på en framgangsmåte ved en gynekologisk undersøkelse:

1 Vask hendene.
2 Legg frem og klargjør utstyret du skal bruke under undersøkelsen:

•  Spekulum
•  Tang og tupfere, eller tørkepinne
•  Hansker

Og eventuelt:

•  Objektglass
•  Pinner til prøvetakning og prøveglass
•  Prøvetakingsutstyr til cervixcytologi
•  pH-strimmel
•  Flasker med saltvann og lut
•  Ekstra hansker

3 Løsne korkene på flasker og prøveglass som skal brukes.
4 La pasienten legge seg til rette og still inn benholdere og lys.
5 Ta på hansker.
6 Inspiser vulva og ta eventuelt prøver.
7 Utfør spekelundersøkelsen, inspiser vagina og cervix og ta aktuelle prøver.
8 Etter eventuell bimanuell palpasjon, ta av hanskene og vask/sprit hendene.
9 Tilby pasienten papir til å tørke vekk overflødig eksplorasjonsgel.
10 Tilby bind dersom hun har blødning.
11 Rydd benken, kast og rydd vekk brukt utstyr, skru på korker.
12 Trekk frem nytt beskyttelsespapir på stolen, kast det gamle og legg dobbelt lag under setet.
13 Legg bort prøveglassene og foreta eventuell mikroskopering.
14 Vask hendene.

Inspeksjon

Omfanget av undersøkelsen tilpasses problemstillingen. Se etter irregulariteter, og kommenter disse i journalen:

• Vulva: erytem, hevelser, sår, kondylomer, fissurer, puss eller fluor
• Anus: sår, kondylomer, hemorroider, marisker, puss
• Uretra: puss, rubor
• Vagina: erytem, utflod (farge, mengde, lukt og konsistens), kondylomer og fissurer
• Portio: puss, blod, slim fra cervixåpningen, ektopi, erytroplakier, polypper, ovula Nabothi

Palpasjon

Hos unge er bimanuell palpasjon nødvendig bare ved kliniske problemstillinger som mistanke om bekkeninfeksjon, svangerskap, svulster eller før en spiralinnsetting. Gjør palpasjonen med to fingre i vagina. Rektovaginal eksplorasjon er ubehagelig og gir lite ekstra informasjon. Kjenn etter irregulariteter, og kommenter disse i journalen:

• Uterus: størrelse, leie, bevegelighet, konsistens, svulster eller ømhet/smerte
• Adnexer: oppfyllinger, ømhet/smerte

Prøvetaking

Prøver fra cervix, vagina, uretra og eventuelle sår i vulva tas som indisert.

Dokumentasjon

Undersøkelsens omfang (inspeksjon alene eller med palpasjon), prøver som er tatt, og funn som er gjort, noteres i journalen.

Undersøkelser av vaginalsekret

SNIFFTEST

Indikasjon

Dette er ingen screeningtest. Mistanke om bakteriell vaginose (illeluktende utflod) er eneste indikasjon.

Utførelse

Under underlivsundersøkelsen smøres vaginalsekret med en bomullspinne på to felter på et objektglass. En dråpe 10 % KOH (kaliumlut) dryppes på det ene feltet. Ved positiv prøve vil det umiddelbart komme et blaff av vond (fiskeaktig) lukt. Hold nesen helt inntil glasset.

Funn og tolkning

Snifftest er meget spesifikk for bakteriell vaginose. Positiv snifftest hos kvinne med symptomer og tegn er derfor diagnostisk, og det er unødvendig å gjøre andre undersøkelser. Testen har imidlertid lav sensitivitet. Pasienten kan altså ha bakteriell vaginose selv om snifftesten er negativ. Man må da supplere med pH-test og mikroskopi.

PH-MÅLING

Indikasjon

Dette er ingen screeningtest. Indikasjonen for prøven er mistanke om bakteriell vaginose, som ved illeluktende utflod eller som et supplement til mikroskopering ved mistanke om cytolytisk vaginose (Döderlein-cytolyse).

Utførelse

Under underlivsundersøkelsen smøres fluor fra vaginalslimhinnen (unngå cervixslim) på en strimmel med pH-papir. NB! Eksplorasjonsgel gir høy pH, så bruk sparsomt med gel når du skal foreta en pH-måling.

Funn og tolkning

• Vaginal pH er normalt 3,8–4,2.
• pH over 4,5 tyder på bakteriell vaginose.
• pH under 4,5 tyder på at pasienten ikke har bakteriell vaginose.
• Trichomoniasis er sjelden, men vil gi en pH over 4,5.
• Lav pH (3,0–3,5) kan være et symptom på cytolytisk vaginose, men må sammenholdes med symptombilde, snifftest og mikroskopering.

MIKROSKOPERING

Indikasjon

Dette er ingen screeningtest. Indikasjonen for prøven er mistanke om soppvaginitt, bakteriell vaginose, cervisitt, cytolytisk vaginose, aerob vaginitt eller trichomoniasis.

Mikroskopering av vaginalsekret kan gi verdifull informasjon, men er unødvendig dersom

• symptomer og tegn opplagt tyder på soppvaginitt (vær obs på cytologisk vaginose ved manglende bedring etter behandling)
• symptomer og tegn tyder på bakteriell vaginose, snifftest er positiv og pH over 4,5

Utførelse

Vaginalsekret smøres med en bomullspinne på to felter på et objektglass. Det ene feltet dryppes umiddelbart med KOH (kaliumlut), og man utfører eventuelt snifftest. Etter underlivsundersøkelsen dryppes en dråpe saltvann og/eller metylenblått (Löfflers fargevæske) på det andre feltet (våtpreparat). Så legges dekkglass på og objektglasset presses lett mellom to papirhåndklær for å få bort overskuddsvæske. Undersøk med 40×-linsen.

Feltet med KOH
Kaliumlut lyserer vaginalepitel og bakterier, men ikke sopp. Lag kontrast ved å slå ned topplinsen og skyv blenderspaken helt til høyre. Se etter sopp. Soppmycelet ser ut som et nettverk av grener fra et epletre uten blader, men med epler. Noen ganger er det mange grener, andre ganger bare en eller to.

Feltet med saltvann (eller metylenblått)

Skru kondensoren helt ned. Se etter clueceller (sporceller) som tegn på bakteriell vaginose. Sporceller er vanlige, store vaginalepitelceller som har hele overflaten dekket med små, runde bakterier. Disse bakteriene fyller også opp mye av mellomrommene mellom epitelcellene.

Se etter rikelig med laktobasiller, helt eller delvis lyserte epitelceller og epitelceller dekket av laktobasiller (kan forveksles med clueceller). Se etter leukocytose. Hvite blodceller er mindre enn vaginalepitelcellene, har kraftig farget kjerne og lite cytoplasma. Ved leukocytose kan disse dominere bildet.

Se etter trichomonader (ikke ved metylenblåfarging). De er lett gjenkjennelige, pæreformete flagellater med fire flageller i den ene enden. Størrelsen er som en hvit blodcelle. Trichomonadene beveger seg stadig i preparatet, i alle fall de første minuttene etter prøvetaking.

Funn og tolkning

• Soppmycel tyder på soppvaginitt. Kvinnen kan imidlertid ha soppvaginitt selv om man ikke finner mycel. Dersom symptomene passer, bør man vurdere om behandling likevel skal forsøkes.
• Clueceller styrker diagnosen bakteriell vaginose. Fravær av clueceller og negativ snifftest utelukker nærmest diagnosen bakteriell vaginose.
• Leukocytter tyder på en vaginitt og sees ved soppvaginitt eller aerob vaginitt. Sees også ved cervisitt hos en kvinne som har symptomer på dette (mukopurulent sekret fra cervix)
• Trichomonader er diagnostisk for trichomoniasis. Dette er i dag en sjelden tilstand i Norge.
• Mange helt eller delvis lyserte epitelceller, rikelig funn av laktobasiller og epitelceller dekket av laktobasiller, i tillegg til fravær av soppmycel og betennelsesceller, peker i retning av cytolytisk vaginose. Mikroskopifunn hos kvinner med cytolytisk vaginose er imidlertid ikke alltid så forskjellig fra det man finner i ett normalt utstryk.

Les mer om dette og se tabell med sammenlikning av disse tilstandene i kapittel 3.17.

Undersøkelser av urin

URINSTRIMMEL

Indikasjon

Dette er ingen screeningtest. Den eneste indikasjonen er mistanke om urinveisinfeksjon. Symptomene er plutselig oppstått dysuri, pollakisuri, trengningssymptomer og suprapubisk ømfintlighet.

Utførelse

• Urinen bør ha stått i blæren i fire timer, om mulig.
• Personer med vulva: skiller kjønnsleppene, tisser og fører glasset inn i strålen (midtstråleprøve).
• Personer med penis trekker forhuden tilbake, tisser og fører glasset inn i strålen (midtstråleprøve).
• Vasking på forhånd er ikke nødvendig.
• Undersøk prøven umiddelbart.
• Bruk strimmel med et felt for hvite (leukocyttesterase) og eventuelt for nitritt.
• Dypp strimmelen i urinen og les av på det tidspunktet som er oppgitt på pakken. Funn og tolkning: Dersom strimmelen er positiv på leukocytter og/eller nitritt, har pasienten sannsynligvis urinveisinfeksjon. Negativ test for hvite og nitritt utelukker ikke infeksjon.

DYRKING AV URIN

Indikasjon

Dyrking av urin er oftest unødvendig på grunn av høy pretest sannsynlighet for diagnosen (UVI) ved positiv urinstix og typiske symptomer. Innsending av urinprøve (i glass tilsatt borsyre) for bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse bør gjøres ved:

• Komplisert UVI/cystitt
• Residiverende cystitter
• Behandlingssvikt
• Tidlig residiv (<4 uker siden forrige UVI)

Utførelse

• Urinen bør ha stått i blæren i fire timer, om mulig.
• Bruk de prøveglassene som laboratoriet leverer eller anbefaler. På Sex og samfunn benyttes vakuum-prøveglass med borsyrepulver, som sendes til Fürst laboratorier.
• Personer med vulva: skiller kjønnsleppene, tisser og fører glasset inn i strålen (midtstråleprøve).
• Personer med penis trekker forhuden tilbake, tisser og fører glasset inn i strålen (midtstråleprøve).
• Vasking på forhånd er ikke nødvendig.
• Fyll opp prøveglass m/ borsyre – cirka 20 ml.
• Glasset ristes slik at borsyrepulveret og urinen blandes.
• Settes kaldt i kjøleskap til prøven sendes laboratoriet på anvist måte.

Funn og tolkning

Funn og tolkning beskrives i prøvesvar fra laboratoriet. Oppvekst av potensielt patogene mikrober besvares med artsidentifikasjon og resistensbestemmelse. Ved valg av antibiotikum bør resistensbestemmelse legges til grunn.

GRAVIDITETSTEST

Indikasjon

Testen gjøres når det er ønskelig å bekrefte eller avkrefte et svangerskap, og i utredningen av mulig ekstrauterint svangerskap. Det er ikke noe poeng i å undersøke før det har gått minst tre uker etter det aktuelle samleiet, eller ved uteblitt menstruasjon.

Man bør kartlegge følgende hos pasienter som ikke bruker prevensjon eller nylig har hatt prevensjonssvikt:

Har pasienten:

Brukt nødprevensjon de siste to månedene?

–        Hvis ja bør man ta en graviditetstest tre uker etter siste ubeskyttede samleie.

Hatt samleie uten kondom siste tre uker?

–        Hvis ja bør man ta en graviditetstest tre uker etter siste ubeskyttede samleie.

Hatt samleie uten kondom for mer enn tre uker siden?

–        Ta graviditetstest i dag.

Dato for første dag i siste mens:

Samleie uten kondom etter denne datoen?

–        Hvis ja bør man ta en graviditetstest tre uker etter siste ubeskyttede samleie.

Utførelse

• Testene oppbevares etter bruksanvisningen, vanligvis i kjøleskap frem til den dagen de forventes brukt.
• Enhver urin kan benyttes, men morgenurin har høyest hCG-konsentrasjon.
• Følg bruksanvisningen, særlig tidspunkt for avlesning.

Funn og tolkning

Testene blir vanligvis positive ved tidspunktet for uteblitt menstruasjon ved normal graviditet (hCG-konsentrasjon over 50 IU/l).

Falskt negativt resultat er mulig når hCG-konsentrasjonen er lav, som:

•  når prøven er tatt tidligere enn tre uker etter at svangerskapet oppsto (implantasjonen)
•  når graviditeten er ekstrauterin

Falskt positivt resultat er mulig i inntil fire uker etter fødsel eller abort.

Mikroskopering av uretra- og cervixsekret

INDIKASJON

Noen ganger kan en mikroskopering av cervix- eller uretrasekret gi verdifull tilleggsinformasjon, særlig dersom man er i tvil om man skal starte behandling før mikrobiologisk prøvesvar foreligger. Dette er ingen screeningtest, og hvis pasienten opplagt har uretritt eller cervisitt, er undersøkelsen unødvendig.

Man kan også påvise gonokokker og dermed starte behandling mot gonoré basert på mikroskopifunn. Klamydia og mykoplasma er for små til at disse kan påvises i farget utstryk.

UTFØRELSE

1 Uretrasekret (eller cervixsekret) smøres med en tynn prøvepinne på et objektglass.
2 Etter pasientundersøkelsen fikseres preparatet ved å føre det gjennom spritflamme et par ganger.
3 Et par dråper metylenblått (Löfflers fargevæske) dryppes på objektglasset mens det holdes over vasken.
4 Skyll over glasset med vann fra springen.
5 Før preparatet et par ganger gjennom spriflammen igjen.
6 Tørk lett med filtrerpapir.
7 Mikroskoper først med 10×-linsen.
8 Ta på en dråpe olje. Undersøk med 100×-linsen.
9 Tell polymorfonukleære leukocytter i fem synsfelt.

Ved mikroskopering med oljeimmersjon er følgende viktig å huske:

• Etter at olje er tatt på preparatet, må ikke 40×- linsen svinges over preparatet!
• Det er mulig å gå tilbake til 10×-linsen, men husk da å svinge riktig vei.
• 100×-linsen tørkes med linsepapir og xylen på slutten av dagen.

FUNN OG TOLKNING

Mer enn fire polymorfonukleære leukocytter per synsfelt (i fem ulike synsfelt) med 100×-linsen tyder på uretritt eller cervisitt. Ofte kan antallet leukocytter være langt høyere. Ved gonoré sees de typiske diplokokkene, som er parvise kokker med utseende som kan minne om kaffebønner.

Pasient med symptomer og mikroskopisk verifisert uretritt eller cervisitt behandles før mikrobiologisk prøvesvar foreligger.

Hvis pasientens plager er vage eller usikre, og man finner få leukocytter i farget utstryk (<10–15 leukocytter), må man vurdere om man skal vente på mikrobiologisk prøvesvar før det startes med behandling.

Funn av diplokokker

Ved funn av diplokokker skal det først tas dyrkningsprøve, og så en prøve til NAT-påvisning. Deretter gis det behandling mot gonoré og smitteoppsporing utføres. Det skal avtales oppfølgingstime med kontrollprøve etter to uker, og pasienten gis beskjed om avholdenhet eller å bruke kondom inntil det foreligger en negativ kontrollprøve. Pasienten skal komme tidligere dersom symptomene ikke forsvinner, eller forverres.

Funn av leukocytter

Ved funn av leukocytter, uten diplokokker, er det størst pretest sannsynlighet for at pasienten har en klamydiainfeksjon. Det tas en SOI-test til NAT-påvisning. Deretter gis det behandling mot klamydia, og smitteoppsporing utføres. Pasienten skal komme tilbake dersom symptomene ikke forsvinner, eller forverres. Videre oppfølging avhenger av det endelige prøvesvaret. Om prøvesvaret skulle vise en annen SOI, må pasienten kalles inn for ny behandling med en annen antibiotika. Om alle prøvesvar skulle vise seg å være negative, må man anta at det dreier seg om et uspesifikt agens. Dersom pasienten er uten symptomer og prøvesvarene er negative, er det ikke nødvendig med videre oppfølging.

Prøver (SOI-test) fra underlivet

INDIKASJON

Klamydiatest og cervixcytologisk prøve etter Livmorhalsprogrammet er de eneste screeningprøvene for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) og plager/sykdommer i underlivet.

Pasientene ber ofte om helsjekk: «Jeg vil ta prøver for alt!» Man bør ikke oppfylle dette ønsket uten videre, men forsøke å kartlegge symptomer og risikofaktorer. Forklar at de aktuelle sykdommene enten er ytterst sjeldne (hiv-infeksjon, syfilis), ville gitt plager (soppvaginitt, bakteriell vaginose) eller ikke nødvendigvis kan påvises ved tester (kondylomer, genital herpesinfeksjon). Mikrobiologiske prøver blir stadig billigere, men mange unødige prøver vil utgjøre en kostnad for samfunnet.

Kartlegging av testbehov

For å avgjøre hvilke tester som bør tas, er det helt nødvendig å foreta en god kartlegging av risiko og grundig seksualanamnese:

• Hva slags type seksuell aktivitet har pasienten hatt?
• Hvor er partner/partnere fra?
• Partner med motsatt, samme eller begge kjønn?
• Har pasienten hatt ubeskyttet sex eller brukt kondom, eventuelt slikkelapp?
• Vaginalsex? Oralsex? Analsex? Rimming? Reseptiv eller insertiv part?
• Har pasienten delt sexleketøy med en annen?
• Har pasienten fått sædavgang eller skjedesekret i munnen?
• Har pasient hatt partnere fra land med høy forekomst av spesifikke SOI?

Har pasienten seksualpartnere fra de følgende gruppene, øker risikoen, og det vil da være nyttig å ta mer omfattende prøver:

• Msm
• Injiserende sprøytemisbrukere
• Partnere som selger eller kjøper sex
• Partnere fra deler av verden med høy forekomst av hiv. Har pasienten for eksempel ikke hatt analsex, vil det ikke være nødvendig med analprøve.

Har pasienten brukt kondom, reduseres smittefaren betraktelig.

Overforbrukte prøver

• Dyrking av Gardnerella vaginalis og generell bakteriologisk undersøkelse fra vagina er så å si aldri indisert.
• Screening for gonoré er sjelden indisert.

SCREENING

Screening er prøvetaking for en sykdom av personer som ikke har søkt lege for symptomer på den sykdommen og ikke er kjente smittekontakter. Formålet med screening er å bedre pasientens helse og i noen tilfeller hindre videre smittespredning. Screeningprøver er et tilbud til pasienten. Den eneste aktuelle screeningprøven ved SOI er for klamydia. Folkehelseinstituttet anbefaler en klamydiatest etter hvert partnerskifte hos personer under 25 år, gravide og abortsøkende kvinner. For menn bør screeningen ut fra epidemiologiske erfaringer ofte også omfatte aldersgrupper opp til 30 år.

Klinisk testing

Se under de ulike infeksjonene i kapittel 3.

Smitteoppsporing

Smittekontakter til pasienter med klamydia, gonoré, hiv-infeksjon, syfilis og hepatitt tilbys test (og eventuelt epidemiologisk behandling) for den aktuelle infeksjonen.

INFORMASJON

Fortell pasienten hvilke prøver som skal tas, og hva de kan vise. Dersom du tar prøver for seksuelt overførbare smittestoffer, må pasienten forstå at en positiv prøve betyr at han/hun er smittet seksuelt, og at smitteoppsporing kan bli aktuelt. Forklar svarprosedyren: Brev eller telefonisk kontakt ved positiv prøve, ellers ingen tilbakemelding.

PRØVETAKING

Generelt

• Merk alle prøvebeholdere eller objektglass som skal sendes, med navn, fødselsdato, prøvedato og prøvelokalisasjon, før undersøkelsen.
• Ytre del av prøvepinnene knekkes av før forsendelse dersom slike brukes.
• Utstyr og prøver kan variere noe med de ulike laboratoriene. Følg alltid angitt veiledning for prøvetakingsrutiner. Kontakt det aktuelle laboratoriet ved uklarheter.

Rekkefølge

• Den cervixcytologiske prøven tas først og før tørking av cervix. Deretter tørkes cervix, og eventuell klamydiatest tas.
• Dersom det skal tas både dyrkningsprøve og prøve til NAT-påvisning, skal alltid dyrkningsprøven tas først (for eksempel ved gonoréprøve fra uretra; pinneprøve til dyrking tas før urinprøve til NAT-påvisning).

Teknikk ved NAT-påvisning

Det vanligste er at de fleste SOI testes med såkalt NAT-metode, der DNA fra de ulike mikrobene påvises. NAT-påvisning kan utføres på urin eller på sekreter fra ulike lokalisasjoner.

Urinprøver (selvtest, penis)
Aktuelt ved testing av klamydia og gonoré (unntaksvis for testing av mykoplasma, ureaplasma eller trichomonas).

• Ikke vaske eller tørke urinrørsåpningen før urinprøven tas.
• Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5–10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin.
• Husk merket prøveglass.
• Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning (se forslag til plakat på www.sexogsamfunn.no).

Vaginalprøver (selvtest, vulva/vagina)
Aktuelt ved testing av klamydia og gonoré (unntaksvis for testing av mykoplasma, ureaplasma eller trichomonas). Selvtest viser seg å ha minst like høy sensitivitet som cervixprøver tatt av lege.

• Benytt vanlig prøvepinne.
• Denne føres til bunnen av skjeden, og skal ligge der i 10 sekunder.
• Pinnen bør beveges i en spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.
• Avhengig av det utstyret hvert enkelt laboratorium leverer, knekkes enten prøvepinnen av for å passe i glasset med transportmedium eller vispes rundt i mediet i prøveglasset i 5–10 sekunder og kastes deretter.
• Prøven kan utføres selv på toalettet; utstyr pasienten med nødvendige pinner og merkede glass, forklar og instruer.
• Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning (se forslag til plakat på www.sexogsamfunn.no).

Cervixprøver (prøve ved GU)
Aktuelt ved testing av klamydia og gonoré (unntaksvis for testing av mykoplasma, ureaplasma eller trichomonas).

• Cervix tørkes godt av før mikrobiologisk prøvetaking.
• Benytt vanlig prøvepinne.
• Klamydiaene lever intracellulært. Prøven må derfor ha med celler: Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene.
• Pinnen strykes deretter mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.
• Avhengig av det utstyret hvert enkelt laboratorium leverer, knekkes enten prøvepinnen av for å passe i glasset med transportmedium, eller vispes rundt i mediet i prøveglasset i 5–10 sekunder og kastes deretter.

Analprøve
Aktuelt ved testing av klamydia og gonoré (unntaksvis for mykoplasma). Prøven kan gjerne tas som selvtest, eller tas av helsepersonell.

• Benytt vanlig prøvepinne.
• Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen.
• Prøven kan være smertefull. For å redusere smertene kan pinnen dyppes i mediet før prøvetaking.

Prøve fra øyet
Kan være aktuelt hos pasienter med påvist eller mistenkt klamydia, og som har symptomer (irritasjon og rødhet, oftest på ett øye).

• Benytt vanlig prøvepinne.
• Fukt en prøvepinne i transportmediet og før den mot innsiden av nedre øyelokk, mens pasienten kikker oppover.

Halsprøve
Aktuelt ved testing av gonoré (svelgprøve for testing av klamydia og mykoplasma er ikke aktuelt). Prøven tas av helsepersonell.

• Vanlig prøvepinne gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.

Sårvæskeprøver
Aktuelt ved testing for herpes simplex eller syfilis.

• Vanlig prøvepinne fuktes i transportmediet og gnis deretter kraftig mot sårflaten. Vesikler kan punkteres for å fange opp sårvæske.

Teknikk ved dyrkningsprøver

Dyrkningsprøve er bare aktuelt ved gonoré-diagnostikk. På grunn av den økende problematikken med antibiotikaresistens hos gonokokkene skal man alltid ta en dyrkningsprøve før man gir behandling.

Dyrkningsprøve tas av pasienter som har fått positiv NAT-prøve på gonoré (før behandlingen starter), pasienter med symptomer, tegn og anamnese eller med mikroskopifunn forenlig med gonoré (før behandlingen starter) og fast partner til pasienter med positiv prøve (før behandlingen starter).

Dyrkningsprøver tas alltid av helsepersonell, og skal ikke tas som selvtest. Vanlig prøvepinne (pinne med rosa kork) brukes ved prøve fra vagina, anus og hals. Tynn prøvepinne (pinne med blå kork) brukes ved prøve fra uretra.

Den store fordelen med dyrkningsprøve er at man får resistensbestemmelse. Ulempen er at gonokokkene kan dø før prøvepinnen når laboratoriet, dersom prøven ikke sendes før neste dag.

Uretraprøver
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn og kvinner.

Disse kan gjøre vondt. Bruk den tynne prøvepinnen. Pinnen kan fuktes i litt saltvann eller dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

• Tynn prøvepinne benyttes.
• Pinnen rulles over uretramunningen og føres deretter noen millimeter inn i uretraåpningen.

Cervixprøve
Tørk forsiktig med tupfer hvis det er mye slim eller utflod som dekker portio.

•  Vanlig prøvepinne benyttes.
•  Pinnen strykes over portio og roteres lett i cervix.
•  Stryk pinnen langs vaginalveggen på vei ut.

Dyrking fra anus
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos alle, dersom pasienten har hatt ubeskyttet reseptiv analsex. Prøven kan gjøre vondt. Pinnen kan fuktes i litt saltvann eller dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

• Vanlig prøvepinne føres et par cm inn i analåpningen og gnis mot analveggen.

Dyrking fra hals
Aktuelt ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos alle, dersom pasienten har hatt ubeskyttet reseptiv oralsex.

•  Vanlig prøvepinne gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.

FORSENDELSE

Rekvisisjon

• Vær nøyaktig.
• Oppgi indikasjon (klinisk testing, screening (rutine) eller smittekontakt).
• Relevante kliniske og epidemiologiske opplysninger (smittested hvis utenlands)
• Klokkeslett ved dyrkningsprøve
• Antibiotika siste måned?
• Forsendelse

En pakke med biologisk materiale består vanligvis av fire deler:

1. Prøvebeholder av gjennomsiktig glass eller plast og med identifikasjon, eventuelt med væskebasert transportmedium
2. Eventuelt ytterbeholder av gjennomsiktig, slagfast plast og skrukork
3. Rekvisisjon
4. Konvolutt eller eske merket «Forsiktig. Biologisk materiale.», og med avsenders adresse og telefonnummer

Dersom materialet ikke er flytende (for eksempel objektglass), kan prøvebeholdere av slagfast plast sendes uten ytterbeholder. Da må imidlertid konvolutten være foret. Biologisk materiale skal sendes som A-post, særpost eller med egne bud. Avsender er ansvarlig for korrekt pakking og sending. Laboratoriet kan gi mer informasjon.

Forsendelse av dyrkningsprøve

Gonokokkene overlever bare i 24 timer i Amies transportmedium (eller i Stuarts medium), og bør helst sendes til laboratoriet slik at dyrkingen kan starte samme dag. Gonokokkene er svært sensitive for kulde, og prøven skal oppbevares i romtemperatur.

Om man er avhengig av å sende prøver i posten og ikke har bud som henter prøvene, er det liten vits i å ta dyrkningsprøver. Ofte er postgangen for langsom, og dessuten er klimaet i landet vårt slik at utendørstemperaturen som regel er for lav til at gonokokkene overlever.

Ved dyrkningsprøve av gonoré skal opplysningsfeltet på prøveskjemaet påføres: «prøve til dyrking og resistensbestemmelse av gonoré».

OPPFØLGING AV SVAR

Ved positiv klamydia-, mykoplasma- eller gonorétest benyttes telefonbeskjed eller standardbrev. Ved andre funn skrives egne brev. Ved normal prøve gjøres ingenting. Informer pasienten om de aktuelle rutinene ved prøvetakingskonsultasjonen.

Hiv-test og andre serologiske prøver

INDIKASJON

Nytte

Serologiske prøver blir stadig billigere, men mange unødige prøver vil utgjøre en kostnad for samfunnet. Still deg derfor spørsmål om det er indikasjon for prøven: Vil resultatet av prøven endre behandlingen av pasienten?

Indikasjoner

Aktuelt ved testing av hiv, hepatitt og syfilis.

• Kartlegg hvorfor prøven tas: Risikoepisode? Risikolivsførsel? Opphold og eventuelt ubeskyttet sex i høyendemisk område? Pasientens ønske?
• Prøver for hepatitt B, hepatitt C og syfilis tilbys ikke rutinemessig. De skal altså ikke tilbys alle som testes for hiv, men vurderes særskilt.
• MSM bør alltid tilbys testing av hiv, syfilis og hepatitt.

INFORMASJON

Informasjonen tilpasses individuelt etter pasientens forhåndskunnskaper og behov. Følgende punkter bør dekkes:

Generelt om hiv-infeksjon og seksuelt overførbare infeksjoner (SOI)

Hva vet pasienten egentlig om hiv-infeksjon? Om smitteveier? Om beskyttelse? Kan pasienten benytte kondom? La han/henne eventuelt demonstrere, og korriger uvaner. Gi pasienten kondomer. Informer om at det vanligvis bør ha gått tre måneder etter mulig smittetidspunkt før testen tas.

Den såkalte «kombotesten» (både antistoff og antigen) er helt sikker tre måneder etter mulig smitte, selv om den er temmelig sikker allerede etter én måned og er den hiv-testen som brukes av de fleste laboratorier nå. Informer også om muligheten for eventuelt «falske positive» eller uklare svar. Dokumenter dette i journalen. Uklare svar må følges opp med nye prøver, og denne perioden kan bli en stor belastning for pasienten.

Hvilke prøver som blir tatt

Pasienten skal være klar over hvilke prøver som blir tatt, og hva de kan vise. Vanligvis tas prøve bare for hiv-infeksjon.

Hva hiv-testen kan si

Den vanlige hiv-testen (kombotesten) påviser både hiv-antistoffer og -antigener. Kombotesten (se over) er helt sikker etter tre måneder. Dersom testen tas på grunn av en konkret smittefarlig episode, kan den tas umiddelbart etter episoden (såkalt 0-prøve), og hvis den er negativ, gjentas tre måneder senere. I denne perioden må pasienten oppføre seg som om han/hun er smittet. Det kan skje at prøver gir uklart svar eller blir forbyttet. Ved uklart svar er det viktig at det er dokumentert i journalen at pasienten er informert på forhånd om denne muligheten.

For å minske belastningen for pasienten ved uklart svar eller særlig stor risiko kan det rekvireres spesielt sensitiv hiv-test for sikrere svar raskere. Slik test kan påvise genmateriale av hiv-virus i visse tilfeller helt ned til ti–tolv dager etter mulig smitte. Testen kalles provirus PCR i leukocytter. En slik negativ test vil sammen med anamnesen kunne gi nok data til at pasienten kan få et 100 % sikkert svar relativt raskt. En vanlig hiv-test som viser positiv prøve, regnes som sikker først når to blodprøver på forskjellige tidspunkt har vært positive.

PRØVETAKING

Utstyr

• Hansker
• Nål (nåleholder)
• Vakuumglass med gelpropp, eventuelt EDTA-glass for provirus PCR u.s.
• Staseslange
• Sentrifuge
• Tupfer med tape eller plaster

Teknikk

• Merk prøveglassene med navn og fødselsnummer før undersøkelsen.
• Be pasienten kontrollere navn og fødselsnummer på prøveglassene.
• La pasienten ligge eller sitte. Ha godt lys, ro og god arbeidsstilling.
• Vanlig blodprøvetakingsteknikk.
• Sikkerhet: Bruk hansker. Kast nålen direkte i den gule boksen uten å sette på hylse.
• La blodet koagulere i minst 20 minutter.
• Sentrifuger blodet på 3000 rotasjoner per minutt i 10 minutter.

NB! Det er ikke nødvendig å vaske (eller sprite) huden ved blodprøvetaking, med mindre hudområdet er synlig skittent.

FORSENDELSE

Rekvisisjon

• Vær nøyaktig med utfyllingen.
• Oppgi indikasjon (klinisk testing, screening eller smittekontakt), særlig om det dreier seg om testing etter en konkret smittefarlig episode.
• Relevante kliniske og epidemiologiske opplysninger (smittested hvis utenlands).
• Be pasienten sjekke navn og fødselsnummer.

Forsendelse

En pakke med serologiske prøver består vanligvis av fire deler:

1. Prøvebeholder av gjennomsiktig glass med identifikasjon
2. Ytterbeholder av gjennomsiktig, slagfast plast og skrukork
3. Rekvisisjon
4. Konvolutt eller eske merket «Forsiktig. Biologisk materiale.», og med avsenders adresse og telefonnummer

Biologisk materiale skal sendes som A-post, særpost eller med egne bud. Avsender er ansvarlig for korrekt pakking og sending. Laboratoriet kan gi mer informasjon.

OPPFØLGING AV SVAR

Dersom den første testen er uklar eller positiv, må det tas en ny blodprøve. Vurder risiko ut fra anamnese og avgjør om pasienten enten skal kontaktes direkte og innkalles for ny prøve (ved liten kjent risiko) eller innkalles og henvises til infeksjonsmedisinsk avdeling (ved kjent høy risiko og eventuelt bekreftende kliniske opplysninger som tyder på tidlig hiv-infeksjon). Pasienten bør også oppfordres til å kontakte fastlegen.

Kontakt også eventuelt laboratoriet først og få utfyllende informasjon om tolkning av den første prøven.

Cervixcytologisk prøve

INDIKASJONER

Ved cervixcytologi tas det prøver fra epitellaget på portio og i cervikalkanalen ved at en børste og spatel strykes mot overflaten. Ved undersøkelse på laboratoriet kan man se om epitelcellene er normale, eller om de har forandret seg. I tillegg kan laboratoriet utføre en HPV-test på den innsendte væskeprøven.

Celleforandring

Celleforandringer er en betegnelse på unormale epitelceller i cervikalkanalen og på portio. De alvorligste formene er forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft. Celleforandringer er imidlertid en betegnelse som også omfatter forandringer som ikke har potensial til å utvikle seg til kreft.

Oftest er celleforandringer uttrykk for infeksjon med humant papillomavirus (HPV). Du kan lese mer om HPV-infeksjon i infeksjonskapittelet. De fleste celleforandringene går spontant tilbake. I de tilfellene der det utvikler seg kreft, tar prosessen fra normal celle til invasiv cancer mange år. Flere studier viser at det tar 13–17 år fra den normale cellen utvikler seg til invasiv cancer.

Celleforandringer er vanligvis asymptomatiske, men kan gi postcoital blødning og farget, illeluktende utflod.

Screening

Flere land har screeningprogrammer for cervixcytologi. Formålet er å oppdage de kurerbare forstadiene til kreft i livmorhalsen (dysplasi), og dermed forebygge sykdom og død av livmorhalskreft. Det er ulike anbefalinger for hyppighet og for hvilke aldersgrupper som omfattes av screeningprogrammene i ulike land. Norge følger WHOs anbefalinger om å undersøke kvinner hvert 3. år med cytologisk prøve fra og med det året de fyller 25 år, og hvert 5. år med HPV-test fra og med det året de fyller 34 år. Hyppigere rutineprøver er ikke anbefalt. Undersøkelser utover disse anbefalingene gjøres på klinisk indikasjon.

Livmorhalsprogrammet administreres av Kreftregisteret i samarbeid med Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet. Kreftregisteret sender ut påminnelsesbrev til folkeregistrert adresse til alle kvinner til og med det året de fyller 69 år, som ikke har tatt celleprøve de siste tre år.

Klinisk testing

Formålet med den kliniske testingen er å oppdage forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft som har gitt symptomer og tegn som:

• Sporblødning og blodtilblandet utflod
• Postcoital blødning
• Makroskopisk cervixpatologi

Bivirkning fra hormonell prevensjon og andre seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia og gonoré kan gi spotting og postcoitale blødninger, og cervixcytologi er derfor bare en del av utredningen ved blødningsplager.

Dersom du ved gynekologisk undersøkelse ser forandringer på portio der du mistenker alvorlig patologi, bør du alltid henvise pasienten til gynekolog, uavhengig av svar på cervixcytologi.

Prøve av unge kvinner

Det anbefales ikke screening av kvinner under 25 år. Hos disse kvinnene finner man oftere lavgradige forandringer enn hos eldre kvinner, noe som medfører at flere unge enn eldre kvinner må følges opp med kontrollprøve. For unge kvinner som ikke deltar i screeningprogrammet, medfører en diagnose av lette celleforandringer flere unødvendige konsultasjoner som ville fått behandlingsmessige konsekvenser først på et senere tidspunkt, dersom tilstanden vedvarer eller utvikler seg. Påvisning av lavgradige celleforandringer har dessuten vist seg å skape engstelse og usikkerhet hos mange unge kvinner.

Ved at de avstår fra å ta prøve, vil mange celleforandringer som spontant ville normaliseres, aldri bli oppdaget og dermed ikke få oppfølgings- eller behandlingsmessige konsekvenser.

Det er ikke uvanlig at asymptomatiske kvinner under 25 år ønsker å ta celleprøve på grunn av engstelse for kreft, særlig dem med familiemedlemmer som har hatt kreft. Informer om at livmorhalskreft ikke er arvelig. Det er alltid en HPV-infeksjon som fører til kreft, men denne prosessen tar lang tid. Gjennomsnittlig tar det ca. 15 år fra HPV-smitte til utvikling av kreft. Mange får celleforandringer som uansett går tilbake av seg selv, og vi unngår mange unødige undersøkelser ved å droppe celleprøve. Har kvinnen tatt vaksine, så er det i tillegg en veldig god beskyttelse.

INFORMASJON

Uten screeningprogrammet i Norge hadde vi hatt tre til fire ganger så mange tilfeller av livmorhalskreft årlig. Helsepersonell bør oppfordre og oppmuntre pasientene om å følge Livmorhalsprogrammet.

Informer alltid kvinnen om at det ikke er uvanlig å finne celleforandringer (særlig hos unge kvinner), men at dette sjelden betyr at hun har kreft. Celleforandringer må likevel som oftest følges opp med ny prøve. I forbindelse med denne oppfølgingen må angst og unødvendige utredninger forebygges.

Forklar svarprosedyren: Ved unormal prøve blir pasienten kontaktet per brev eller telefon. Ingen beskjed ved normale funn.

Forberedelse før prøvetakning

Om mulig bør kvinnen få følgende råd før celleprøven:

• Celleprøven skal ikke tas under menstruasjon.
• Unngå samleie de siste to dagene før celleprøven.
• Ikke bruk tampong de to siste dagene før celleprøven.
• Unngå bruk av vaginale kremer, geléer eller andre vaginale medisiner de siste to dagene før prøvetakningen.

PRØVETAKING

Det gjøres væskebaserte prøver. En stor fordel med væskebaserte prøver er at det kan gjøres HPV-testing på disse.

Utstyr ved væskebasert prøve

• glass med væske (ThinPrep eller SurePath)
• børste
• plastspatel

eller

• kombibørste

TEKNIKK

Ved prøvetakning er det særlig to faktorer som er viktig for at prøven skal ha god kvalitet:

1. at du får med deg nok celler (fra transformasjonssonen)
2. at du unngår å få med deg slim, gel eller blod i prøven

Ved væskebasert prøve skal man føre inn spekulumet uten gel (bruk eventuelt vann), og prøven skal tas med spatel av plast.

Korrekt prøvetakning med spatel/børste

1. Før inn spekulumet, uten glidemiddel/gel. Alternativt kan man benytte litt vann til å nedsette friksjonen mellom spekulum og vaginalslimhinnen.
2. Cervix tørkes forsiktig dersom det er store mengder fluor.
3. Stikk plastspatelen i cervixåpningen og før den rundt hele omkretsen under jevnt press mot overflaten.
4. Dypp spatelen i væsken i prøveglasset og visp kraftig ti ganger.
5. Stikk børsten 1 cm inn i endocervikalkanalen, og drei den rundt ¼ eller ½ gang.
6. Dypp børsten i væsken i prøveglasset, press og rull den mot veggen i glasset, og visp kraftig ti ganger.
7. NB! La aldri spatel/børste bli stående i væsken.
8. Skru lokket på som anvist på glasset.

Korrekt prøvetakning med kombibørste

1. Ta prøve fra ecto- og endocervix samtidig.
2. Før tuppen av børsten inn til de korteste bustene får kontakt med ectocervix.
3. Trykk lett mot portio:
   1. Type 1 (pigger): Roter to ganger.
   2. Type 2 (ikke pigger): Roter fem ganger.
4. Skyll raskt ved å trykke børsten mot bunnen ti ganger; roter børsten til slutt i væsken (Thinprep)
5. Eller: Knekk av børstehodet og send det med i prøveglasset (Surepath)
6. Bruk spatel i tillegg hvis transformasjonssonen er langt ute.

Viktig

• Unngå prøvetakning under menstruasjon. Ta prøven ved en senere konsultasjon.
• Unngå prøve under en pågående bakteriell infeksjon; den blir vanligvis for dårlig. Gi behandling først og ta prøven ved en senere konsultasjon.
• Få med celler fra transformasjonssonen. Transformasjonssonen er overgangen mellom sylinderepitel (endocervix) til plateepitel (ektocervix). Unge kvinner kan ha ektopi på cervix. Det vil si at de har sylinderepitel på portio, ikke bare i cervikalkanalen, og dermed har transformasjonssonen ute på ektocervix. Bruk da spatel her.

FORSENDELSE

Rekvisisjon

• Pasient- og rekvirentopplysninger
• Årsak til prøvetaking: screening, oppfølging eller kliniske symptomer på neoplasi i cervix
• Prøvetakingsdato
• Siste menstruasjon (1. dag)
• Utseende på portio
• Ev. prevensjonsmetode
• Ev. tidligere patologiske funn/behandling

Opplysninger om dette har stor betydning for korrekt prioritering og oppfølging av pasienten (cytologi og/eller HPV-test og histologi).

Forsendelse

Merk prøven med navn og fødselsdato før prøven tas. Ved væskebasert prøve er det viktig at korken på prøveglasset skrus godt igjen. Fest en etikett med personalia på glasset. Ved konvensjonelt utstryk påføres personalia med en blyant direkte på objektglasset. Objektglasset oppbevares og sendes i egen eske.

OPPFØLGING AV SVAR

Kontrollrutinene som anbefales fra Kreftregisteret, skal alltid følges. Når du mottar prøvesvaret, vil det sammen med diagnoseteksten stå en anbefaling for videre oppfølging. Dersom Kreftregisteret ikke registrerer noen ny prøve til anbefalt tid, sender de melding til legen om dette eller brev direkte til kvinnen.

flytskjema HPV cytologi

Det er en fordel å gå igjennom svarrutinene med kvinnen. Slik kan man unngå unødvendig engstelse ved manglende svar eller hvis svaret lar vente på seg.

Uegnet prøve

Noen ganger vil du motta svar om at prøven er uegnet. Dette kan skyldes mange ulike årsaker: at prøveglasset har blitt ødelagt under transport, ikke utfylt prøveskjema, forurensning av blod eller gel, eller at det er for lite celler i prøven. Ved uegnet prøve skal pasienten kalles inn til en ny prøve innen én–tre måneder. Vi har laget et eget standardbrev til pasienten om uegnet prøve (se vedlegg www.sexogsamfunn.no/).

Lavgradige og irregulære celleforandringer

Ved lavgradige eller irregulære celleforandringer er det oftest behov for en ny celleprøve med HPV-test om seks–tolv måneder (prøve tidligere enn seks måneder er unødvendig). Dersom ny kontroll med ny prøve er nødvendig, sendes standardbrev om dette til pasienten (se vedlegg www.sexogsamfunn.no/).

Høygradige celleforandringer

Ved høygradige celleforandringer er det nødvendig å henvise pasienten til gynekolog for kolposkopi og biopsitakning. Dette gjelder også ved funn av maligne celler eller ved enkelte vedvarende lavgradige forandringer. Kvinnen informeres per telefon eller kalles inn til ny time. Legen sender henvisning til gynekolog om innkallelse til kolposkopi med biopsi.

Normal prøve

Ved normal prøve kontaktes ikke kvinnen. Det er viktig at kvinnen på forhånd er informert om dette, og at hun er innforstått med at hun ikke vil bli kontaktet ved normal celleprøve. Hun skal fortsette å følge screeningprogrammet med ny celleprøve/HPV-test hvert tredje år fra hun er 25–29 år, og deretter hvert femte år til hun fyller 69 år.

Spiral, innsetting og fjerning

Innsetting og uttak av spiral skal utføres av lege, jordmor eller helsesøster som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyrene. Ferdigheten med innsetting av spiral bør vedlikeholdes, og som en tommelfingerregel bør man sette inn minst én spiral i måneden.

I dette kapittelet beskrives prosedyrene for innsetting og uttak av spiral, all øvrig informasjon om spiral finnes i kapittel 1.1.2 Hormonspiral og kapittel 1.3.2 Kobberspiral. For mer informasjon om gynekologisk undersøkelse, se kapittel 6.1 Undersøkelse av kvinners kjønnsorganer.

INNSETTING AV SPIRAL

Forberedelse

Vurder om du vil ha en assistent til stede under innsettingen. Finn fram og klargjør utstyret du trenger:

• Usterile engangshansker
• Eksplorasjonsgel
• Eventuelt prøvetakingsutstyr til SOI-test
• Bind
• Sterilt pakket spiralsett med selvholdende spekulum, korntang, tupfere, kuletang, uterinsonde og saks

På Sex og samfunn er det klargjorte bokser med utstyr til innsetting av spiral.

PROSEDYRE

Ved gynekologisk undersøkelse og innsetting av spiral er det viktig å tenke på hygiene. Tenk deg at du har en ren og en skitten hånd, og bruk bare den rene hånden til å berøre alt som ikke er engangsutstyr.

Smertelindring

Det anbefales at pasienten ca. én time før undersøkelsen har tatt 1 g paracetamol og 400 mg ibuprofen. Dette vil fungere som smertelindring etter selve prosedyren for dem som får menstruasjonsliknende smerter. Det kan også være fint å gjenta denne dosen hver 6 time det neste døgnet.

Ønsker man å bruke smertelindring ifm. selve prosedyren, har man flere muligheter. Man kan for eksempel bruke spray med lidokain 10%. Fire–fem spray på cervix kan ha smertelindrende effekt. Sprayen får effekt ganske raskt, men maks effekt oppnås etter tre minutter. Pasienten kan oppleve litt sårhet i skjeden i etterkant som bivirkning av sprayen, men ved å tørke vekk overflødig spray veske etter prosedyren, vil dette kunne reduseres. Intracervical- og paracervikal blokade med lidokain eller fenylpressin/prilokain har effekt mot smertene av spiralinnsettingen, men her vil selve injeksjonen kunne være smertefull. Krem med lidokain/prilokain eller lidokain gele på cervix har i noen studier vist å ha smertelindrende effekt, og det er kommet nye applikasjonsmetoder som gjør det lettere å bruke.

Det er viktig at pasienten ikke forventer å bli helt smertefri med bedøvelsen. Hun vil fortsatt både kjenne prosedyren og kunne ha noe smerter.

Inspeksjon og palpasjon

1. La pasienten legge seg til rette og still inn benholdere og lys.
2. Ta på hansker.
3. Utfør bimanuell palpasjon for å vurdere plassering og størrelse av uterus. Er uterus antevertert eller retroflektert? Kan kvinnen være gravid? Er det tegn til bekkeninfeksjon? Er organene fritt mobile i forhold til hverandre?
4. Sett inn selvholdende spekulum slik at cervix er godt synlig. Inspiser vagina og cervix. Er det synlige tegn til infeksjon?
5. Eventuelt SOI-test: Dersom pasienten har hatt ubeskyttet samleie med ny partner etter forrige SOI-test, tas det en cervixprøve med pinne. Som et minimum bør det testes for klamydia hos kvinner der cervikalbarrieren skal brytes. Øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner.
6. Administrer eventuell bedøvelse
7. Bruk eventuelt korntang og tupfere til å tørke bort slim og rester av eksplorasjonsgel. Tidligere anså man at det var viktig å være nøye med å rengjøre cervix og vagina grundig med aseptisk middel. Slik vasking er ubehagelig for pasienten, og har ikke vist seg å senke risikoen for bekkeninfeksjon.
8. Ta tak i cervix ved hjelp av kuletangen. Cervikalkanalen kan være både stram og bøyd, og et lett drag med kuletang vil gjøre det lettere å føre inn sonde og spiral. Dette er ofte smertefullt for pasienten. Minn henne på å fokusere på pusten.
9. Før inn uterinsonden til fundus for å vurdere lengde og retning på uterinkaviteten. Vent med å åpne pakken med spiralen til du har sondert. Dersom du ikke er i stand til å føre inn sonden, er det liten sjanse for at du vil klare å føre inn spiralen.
10. Trekk ut sonden og les av lengden på sondemålet.

Det er mange meninger om hvordan kuletangen skal plasseres på cervix, avhengig av om uterus er antevertert eller retroflektert, men dette spiller trolig liten rolle. Det viktigste er at kuletang benyttes. Det er oftest lettest å plassere tangen med én spiss i cervixåpningen, og den andre under cervix «kl. 6» eller over cervix «kl 12». Samtidig kan det være vanskelig å få plass til både kuletang og sonde/spiral, hvis cervixåpningen er trang. Kuletangen kan derfor også plasseres på tvers, enten på fremre eller bakre del av cervix.

Hos noen kvinner kan sidene av vaginalveggen bukte seg inn og dekke for innsyn til cervix. Et praktisk tips er da å tre et kondom med avklippet tupp utenpå spekulumet.

Innføring av spiralen

Det er nå klart for spiralinnsettingen, og pakken med spiralen åpnes. Det er en grei huskeregel å ikke åpne spiralen før sondemålet er utført. Hvis du ikke klarer å føre sonden gjennom cervixkanalen, klarer du heller ikke å sette inn spiralen. Hvis du da allerede har åpnet pakken med spiralen, har den blitt usteril, og kan ikke brukes senere.

Framgangsmåten for innsetting av kobber- og hormonspiralene er litt forskjellig, og beskrives hver for seg nedenfor:

Innsetting av hormonspiral Levosert og kobberspiral Novo T/Silverline

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du ikke berører selve spiralen.
2. Før stempelet inn i innsettingsrøret.
3. Frigjør trådene fra måleringen.
4. Trekk i trådene for å føre inn det intrauterine innlegget i røret.
5. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril).
6. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen. Armene på det intrauterine innlegget må holdes horisontalt, parallelt til den flate siden av måleringen. Dette gjør det mulig for armene å åpnes riktig i livmorhulen.
7. Stopp innføringen når måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
8. Hold stempelet i ro, frigjør tråden og trekk innsettingsrøret ned til den nederste kanten når det andre hakket i stempelet.
9. For å posisjonere det intrauterine innlegget i livmorhulen må du trykke innsettingsrøret samtidig med stempelet helt til den blå måleringen kommer i kontakt med cervix igjen.
10. Trekk innsettingsrøret ned til stempelringen uten å flytte på stempelet.
11. Fjern så stempelet først, og deretter innsettingsrøret.

Innsetting av kobberspiral Flexi-T

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du ikke berører selve spiralen.
2. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake, enten manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril) eller ved å legge den ned i et spor i den sterile innpakningen spiralen lå i.
3. Pass på at spiraltråden er stram, og hold den eventuelt fast mot innføringshylsen med tommelen.
4. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen. Armene til spiralen skal være i horisontal posisjon idet spiralen føres gjennom cervixkanalen.
5. Stopp innføringen når måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
6. Slipp taket i tråden.
7. Spiralen frigjøres så ved at innføringshylsen dras ut med en roterende bevegelse.

Innsetting av hormonspiralene produsert av Bayer (Mirena, Kyleena eller Jaydess)

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du bruker den rene hånden, og at du kun berører håndtaket.
2. Glideren føres helt fram. Spiralen er nå ladet.
   NB! Det er viktig å ikke dra glideren tilbake før spiralen er i livmoren. Dersom spiralen løses ut før den er satt inn, er det ikke mulig å lade den på nytt.
3. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake, enten manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril) eller ved å legge den ned i et spor i den sterile innpakningen spiralen lå i.
4. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen, mens du holder en finger på glideren (glideren er i fremre posisjon).
5. Stopp innføringen når måleringen er cirka 1,5 cm fra cervix.
6. Nå skal armene på spiralen løses ut. Mens du holder innføringshylsen i sin posisjon (cirka 1,5 cm fra cervix), dras glideren mot deg til midtre posisjon (markert med en strek på håndtaket).
7. Hold deretter innføringshylsen i samme posisjon (cirka 1,5 cm fra cervix) i fem sekunder, for at armene til spiralen skal få folde seg helt ut.
8. Før så innføringshylsen helt inn, slik at måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
9. Spiralen frigjøres så ved at glideren dras mot deg til bakre posisjon.
10. Hold på glideren og dra innføringshylsen ut.

Avslutning

1. Med spiralen på plass klippes til slutt tråden/trådene slik at de er cirka 3 cm lange. Det er bedre å klippe trådene for lange enn for korte. En kort tråd kan stå som en pigg ut fra cervix, og kan stikke ved samleie. En lengre tråd vil legge seg fint inn mot veggen i vagina.
2. Trekk det selvholdende spekulumet ut.
3. Tilby pasienten papir til å tørke vekk overflødig eksplorasjonsgel og blod.
4. Tilby også bind, da de fleste kvinner får blødning etter innsetting av spiralen.
5. Rydd benken, kast og rydd vekk brukt utstyr.
6. Trekk frem nytt beskyttelsespapir på stolen, kast det gamle og legg dobbelt lag under setet.
7. Vask hendene.

Klipp tråden(e) lang(e) nok, minimum 3 cm. En kort tråd kan stikke ved samleie. En lengre tråd vil legge seg fint inn mot veggen i vagina

Dokumentasjon

Innsettingen og den gynekologiske undersøkelsen dokumenteres i kvinnens journal. Få med posisjon av uterus og sondemål i notatet. Dokumenter også gjerne spiralens LOT-nummer.

FJERNING AV SPIRAL

Informasjon

Fjerning av spiral går stort sett raskt og er lite smertefullt. Forklar kort hva som skal skje, og spør kvinnen om hun har noen spørsmål. Avklar også om hun har behov for annen prevensjon, eller om hun for eksempel ønsker spiralen fjernet på grunn av barneønske.

Kvinnen skal etter fjerningen informeres om forventet blødningsmønster og magesmerter i tiden etter fjerning. Videre skal hun informeres om symptomer og tegn på bekkeninfeksjon, og om å kontakte lege ved slik mistanke.

Forberedelse

Finn fram og klargjør utstyret du trenger ved fjerningen:

• Usterile engangshansker
• Spekulum
• Eksplorasjonsgel
• Korntang
• Tupfere
• Bind

Prosedyre

Ved gynekologisk undersøkelse og fjerning av spiral er det viktig å tenke på hygiene. Tenk deg at du har en ren og en skitten hånd, og bruk bare den rene hånden til å berøre alt som ikke er engangsutstyr.

1. La pasienten legge seg til rette og still inn benholdere og lys.
2. Ta på hansker.
3. Inspiser vulva.
4. Utfør spekelundersøkelse, inspiser vagina og cervix. Er trådene synlig?Bruk eventuelt korntang og tupfere til å tørke bort slim og rester av eksplorasjonsgel.
5. Ta så tak i en eller begge trådene med korntangen, og lås tangen.
6. Dra tangen rolig og bestemt mot deg, til spiralen er ute.
7. Trekk det selvholdende spekulumet ut.
8. Tilby pasienten papir til å tørke vekk overflødig eksplorasjonsgel og blod.
9. Tilby også bind, da de fleste kvinner får blødning etter fjerning av spiral.
10. Rydd benken, kast og rydd vekk brukt utstyr.
11. Trekk frem nytt beskyttelsespapir på stolen, kast det gamle og legg dobbelt lag under setet.
12. Vask hendene.

Dokumentasjon

Fjerningen og den gynekologiske undersøkelsen dokumenteres i kvinnens journal.

BYTTE AV SPIRAL

Dersom kvinnen kommer for bytte av spiral, kan ny spiral settes inn umiddelbart etter fjerning av den gamle.

P-stav, innsetting og fjerning

Innsetting og uttak av p-stav skal utføres av helsepersonell (lege, jordmor eller helsesykepleier) som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyrene. I dette kapittelet beskrives prosedyrene for innsetting og uttak av p-stav, øvrig informasjon om p-stav finnes i kapittel 1.1.1 P-stav.

INNSETTING AV P-STAV

Informasjon

Første konsultasjon
Under prevensjonskonsultasjonen skal det gis muntlig og skriftlig informasjon om p-stav, samt resept på p-staven. Videre sjekker man for eventuelle kontraindikasjoner. Man må også spørre om pasienten har fått lokalbedøvelse tidligere (for eksempel hos tannlegen), eller om det eventuelt foreligger allergi. Disse punktene dokumenteres i journalen.

Andre konsultasjon
Ved andre konsultasjon tar pasienten med p-staven som er kjøpt på apoteket. Spør først om det er noen nye spørsmål, og forklar deretter kort hva som skal skje under innsettingen. Det er lurt å forklare at bedøvelsen vil fjerne smertefølelse, men at man beholder berøringsfølelsen.

Pasienten rådes til å beholde plasteret i to–tre døgn, og til å holde såret tørt inntil plasteret er fjernet. Informer også om tegn til sårinfeksjon og om å ta kontakt med lege ved tegn til infeksjon.

Forberedelse

Det er en fordel om pasienten ligger under innsettingen. Staven settes inn i den ikke-dominante armen (venstre arm hos høyrehendte og vice versa). Pasienten legger seg med armen rett ut til siden, og hånden under hodet.

Finn fram utstyret du trenger ved innsettingen:

• To par engangshansker (sterile og usterile)
• Huddesinfeksjonsmiddel
• Tupfere
• Steril engangssprøyte og to nåler
• Bedøvelse (for eksempel Xylocain med adrenalin, se alternativer nederst i kapittelet)
• Plaster og strips

Man kan med fordel åpne en pakke med en steril bolle med tupfere. Tupferne kan benyttes til desinfeksjon av hud, samt til tørking av huden etter innsetting. I tillegg kan forpakningspapiret benyttes som sterilt dekke til sterilt utstyr.

På Sex og samfunn er det klargjorte bokser med alt utstyret som behøves til innsetting og fjerning av p-stav. Unntaket er ampullen med lokalbedøvelse, som må oppbevares i kjøleskap.

Prosedyre

1. Ta på usterile hansker.
2. Innstikksstedet kan gjerne markeres først. Staven skal settes inn i overarmen, 8–10 cm proksimalt for mediale epikondyl på humerus og ca. 3 cm medialt for muskelfuren mellom biceps og triceps. Unngå å legge staven i muskelfuren mellom biceps og triceps, da dette er det eneste området på overarmen der det er kort avstand fra huden og ned til større nerver og blodårer.
3. Desinfiser innstikksstedet og området rundt med huddesinfeksjonsmiddel.
4. Trekk deretter opp cirka 1 ml bedøvelse med steril nål og sprøyte. Dersom ampullen med bedøvelse har vært i bruk tidligere, skal membranen desinfiseres før man trekker opp bedøvelse.
5. Bytt nål og injiser cirka 1 ml bedøvelse i huden på innstikkstedet. Det er ikke behov for å bedøve hele kanalen der p-staven skal ligge under huden.
6. Gjør klart resten av utstyret mens bedøvelsen virker. Ta fram tupfere, strips og plaster, og åpne forpakningen med den sterile innsetteren og forsikre deg om at det ligger et implantat inne i nålen.
7. Ta av usterile hansker, sprit eller vask hendene og ta på sterile hansker.
8. Ta den sterile innsetteren ut av forpakningen, og dra av den gjennomsiktige beskyttelseshetten som sitter utenpå nålen.
9. Strekk huden ved innstikkstedet, og før nålen gjennom huden i en liten vinkel (under 30°).
10. Nålen skal ikke stikkes lenger inn enn at kun nåleøyet er dekket med hud. Etter at huden er perforert, senkes innsetteren til horisontal stilling. Nålen skal nå skyves i proksimal retning (i retning mot armhulen).
11. Løft huden med nålen mens den skyves framover, slik at den blir liggende så overfladisk som mulig. Det siste stykket kan det være litt trått å skyve inn nålen.
12. Når hele nålen er dekket med hud, er det klart til å løse ut p-staven. Press innsetteren lett ned mot huden (slik at den ligger i ro) mens den lilla spaken på toppen av innsetteren dras bakover. Du kan bruke én eller begge hender til denne delen av prosedyren. Når spaken stopper, vil du høre et lite knepp. Nålen er nå i skaftet på innsetteren, mens staven ligger under huden.
13. Løft bort innsetteren.
14. Huden tørkes med en steril tupfer.
15. Såret lukkes med strips, og dekkes med selvklebende kompress/plaster.
16. Til slutt: Kjenn etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse.

Hvis ikke staven kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (ultralyd eller røntgen). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.

Pasienten rådes til å beholde plaster og strips på i to døgn, og til å holde såret tørt inntil plasteret er fjernet. Man skal kunne palpere staven når plasteret fjernes. Informer om de vanligste tegnene til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege ved tegn til infeksjon.

Pakken med p-stav inneholder et kort i kredittkortstørrelse. Dette fungerer som en huskelapp, og kan beholdes av pasienten hvis ønskelig. Dato for innsetting, dato for fjerning (tre år fram i tid), legens navn og arbeidssted fylles ut.

Dokumentasjon

Innsettingen dokumenteres i journal.

FJERNING AV P-STAV

Informasjon

Forbered pasienten på omtrent hvor lang tid fjerningen tar, og forklar deretter kort hva som skal skje under fjerningen. Det er lurt å forklare at bedøvelsen vil fjerne smertefølelse, men at man beholder berøringsfølelsen. Er det andre spørsmål?

Pasienten rådes til å beholde plaster og strips på i fire døgn, og til å holde såret tørt inntil plasteret er fjernet. Informer om de vanligste tegnene på sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege ved tegn til infeksjon.

Forberedelse

Ved konsultasjon for fjerning av p-stav er det lurt å sette av nok tid. Produsenten av p-staven definerer tidsbruk under 30 minutter som en ukomplisert fjerning, mens tidsbruk over 30 minutter defineres som en komplisert fjerning. Erfarne helsepersonell ved Sex og samfunn bruker vanligvis rundt 15 minutter på hele konsultasjonen.

Det er nødvendig at pasienten ligger under innsettingen. Pasienten ligger med armen ut til siden og hånden over hodet. Da fjerning tar litt lengre tid enn innsetting, kan kvinnen bli litt nummen i armen dersom hun ligger med hånden under hodet. Fjerning av p-stav er en småkirurgisk prosedyre. Vær nøye med hygienen, slik at risikoen for sårinfeksjon minimeres. Sørg også for at du har godt arbeidslys.

Finn fram utstyret du trenger ved innsettingen:

• To par engangshansker (sterile og usterile)
• Huddesinfeksjonsmiddel
• Tupfere
• Steril engangssprøyte og to nåler
• Bedøvelse (for eksempel Xylocain med adrenalin, se alternativer nederst i kapittelet)
• Skalpell til incisjon
• Tynn musetang
• Pinsett
• Plaster og strips

Start med å åpne en pakke med en steril bolle med tupfere. Tupferne kan benyttes til desinfeksjon av hud, samt til tørking av huden etter innsetting. De to arkene med forpakningspapiret har steril overflate på innsiden. Bruk ett ark som sterilt dekke til sterilt utstyr, og det andre som dekke under pasientens arm, eventuelt bruk sterile engangsduker.

På Sex og samfunn er det klargjorte bokser med alt utstyret som behøves til innsetting og fjerning av p-stav. Unntaket er ampullen med lokalbedøvelse, som oppbevares i kjøleskap. I tillegg til utstyret som er nevnt over, kan det også være lurt å ha tilgjengelig sutur og saks.

Prosedyre

1. Ta på usterile hansker.
2. Palper armen og marker på huden over den distale enden. Hvis staven ikke kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise stavens beliggenhet. Dersom staven sitter dypt og ikke kan palperes, er den enkleste metoden å utføre fjerningen ultralydveiledet eller under gjennomlysning. En dyp p-stav som ikke kan palperes, skal bare fjernes av helsepersonell som har erfaring med å fjerne dyp p-stav.
3. Desinfiser et stort område på armen med huddesinfeksjonsmiddel.
4. Trekk deretter opp cirka 1 ml bedøvelse med steril nål og sprøyte. Dersom ampullen med bedøvelse har vært i bruk tidligere, skal membranen desinfiseres før man trekker opp bedøvelse.
5. Bytt nål og injiser cirka 1 ml bedøvelse i huden, der det er markert. Det er en fordel å injisere så lite bedøvelse som mulig, slik at det ikke danner seg en stor hevelse over enden av staven, da dette kan gjøre det vanskeligere å lokalisere staven. Noen benytter også en metode der de setter litt bedøvelse under p-staven for på den måten å løfte den litt opp.
6. Gjør klart resten av utstyret mens bedøvelsen virker. Ta fram skalpell, musetang, pinsett, tupfere, strips og plaster.
7. Ta av usterile hansker, sprit eller vask hendene og ta på sterile hansker.
8. Incisjon: Stabiliser huden over den distale enden av staven. Ta skalpellen med den andre hånden. Lag en incisjon gjennom huden. Snittet skal legges i lengderetningen, da dette gir lavest risiko for å eventuelt kutte nerver og kar. Snittet lages 2–5 mm langt. Jo mer trening man har med fjerning, jo mindre snitt klarer man seg med. Et lite snitt vil gi pasienten et mindre arr.
9. Disseksjon, ved behov: Dersom staven ikke kommer til syne med en gang i incisjonen, benyttes en tynn musetang til å sprike og dissekere seg stumpt ned i vevet. Det kan være lettere å få øye på staven dersom man spriker med tang eller pinsett i incisjonen, samtidig som man dytter og rugger på den proksimale enden av staven med en finger.
10. Grip staven: Vær tålmodig og bruk den tiden det tar på å få et grep om enden av staven med musetangen. Staven vil ligge innkapslet i en bindevevshinne, og er derfor glatt når man prøver å gripe tak i den. Når du har fått tak i staven, brukes enten skalpellen til å lage et snitt i bindevevskapselen, eller man kan gni hull på hinnen med en tupfer. Ta tak i staven med pinsetten, og dra den ut.
11. Huden tørkes med sterile tupfere.
12. Såret lukkes med strips og dekkes med selvklebende kompress/plaster.

Dokumentasjon

Fjerningen dokumenteres i journal.

BYTTE AV P-STAV

Ved bytte av en p-stav som ligger korrekt plassert over triceps, følges prosedyren for fjerning, og ny p-stav settes inn umiddelbart på samme sted før huden lukkes med strips. Dette kan gjøres uavhengig av hvor mange ganger pasienten tidligere har byttet p-stav. Vi pleier også å praktisere ny innsetting på samme sted dersom åpningen er noenlunde riktig plassert over triceps (selv om åpningen ligger mindre enn 3 cm nedenfor muskelfuren).

Ved bytte av p-stav der p-staven som skal fjernes, ligger tydelig feilplassert (for eksempel i muskelfuren eller over biceps), bør den nye p-staven settes inn på en ny og korrekt plassering over triceps.

LOKALBEDØVELSE

Det bør brukes en lokalbedøvelsesvariant som inneholder adrenalin eller annet stoff som gir vasokonstriksjon på grunn av blødning. Dersom dette ikke er tilgjengelig eller man av ulike årsaker har brukt plaster eller salve, bør man legge på kompresjonsbandasje i 4 timer.

• Xylocain med adrenalin 10 mg/ml + 5 μg/ml
• Marcain med adrenalin 2,5 mg/ml + 5 μg/ml eller 5 mg/ml + 5 μg/ml
• Xylocain dental 20 mg/ml + 12,5 μg/ml
• Citanest dental octapressin 30 mg/ml + 0,54 µg/ml
• Emla plaster
• Xylocain salve med plaster

Når man setter inn eller fjerner p-stav er det kun nødvendig å bedøve huden der man skal stikke igjennom eller legge den lille incisjonen. Fordi volumet med bedøvelse nødvendig er så lite, er det ikke så viktig hvilken type eller konsentrasjon man bruker. Man vil ikke kunne overdosere pasienten ved bruk av 1-3 ml. Det er uansett hvilket middel man bruker, viktig å kontrollere at pasienten er tilstrekkelig bedøvd før prosedyren. Marcain har litt lengre anslagstid enn Xylocain, og bruker man for eksempel Xylocain dental vil man trenge mindre volumer enn ved vanlig Xylocain med adrenalin, fordi den har en høyere konsentrasjon.

Hygiene

Hygienen består av rutinene for vask, desinfeksjon og sterilisering av utstyr og av den enkelte ansattes hygiene i arbeidet med pasientene. Bare det siste omtales her.

FORMÅL

Hygienen skal hindre smitte til og fra pasienten, neste pasient, kollegaene og rengjøringspersonalet. I tillegg har god hygiene en viktig psykologisk funksjon for pasientene.

HÅNDVASK

Helseinstitusjoner har gått over til hånddesinfeksjon med sprit i stedet for håndvask. Dette kan også være et alternativ til håndvask for de klinikker som ønsker det.

Når?

•  Før og etter underlivsundersøkelse
•  Før og etter innsetting og uttak av spiral og p-stav
•  Før og etter blodprøvetaking
•  Etter håndtering av urinprøver
•  Etter håndtering av brukte instrumenter og utstyr
•  Etter å ha tatt av seg hansker

Hvordan?

• Jobb ikke med ringer på. Ta helst av armbåndsur. Ha korte negler. Såpe og varmt vann er tilstrekkelig.
• Skyll hendene under varmt, rennende vann.
• Ta såpe fra beholderen.
• Vask hendene grundig i minst 10 sekunder. Husk tommelen, fingertuppene og mellom fingrene.
• Skyll av såpen.
• Tørk hendene godt med engangs papirhåndkle.
• Steng kranen med det brukte papirhåndkleet slik at de rene hendene ikke berører kranen.

USTERILE HANSKER

Når?

Engangshansker (usterile) skal benyttes bare ved konkrete arbeidsoppgaver:

• Ved underlivsundersøkelse
• Ved prøvetaking
• Ved mikroskopering
• Ved direkte kontakt med instrumenter og utstyr som har vært i kontakt med kroppsvæsker og slimhinner

Hvordan?

Hanskene tas på, på vanlig måte. Sår og rifter på hendene dekkes først med plaster. Dersom arbeidet blir avbrutt, tas hanskene av og hendene vaskes. Etter bruk kastes hanskene og hendene vaskes.

Hansker bør alltid fjernes før man håndterer utstyr som ikke er i direkte kontakt med pasienten. Ved å håndtere annet utstyr med rene, hanskefrie hender forhindrer man forurensing med kroppsvæsker.

STERILE HANSKER

Når?

Sterile engangshansker skal benyttes bare ved konkrete arbeidsoppgaver:

•  Ved småkirurgiske prosedyrer, som innsetting og uttak av p-stav

Hvordan?

Sterile hansker skal tas på uten at de sterile områdene av hanskene berøres. Sår og rifter på hendene dekkes først med plaster. Dersom arbeidet blir avbrutt, tas hanskene av og hendene vaskes. Etter bruk kastes hanskene og hendene vaskes.

Hansker bør alltid fjernes før man håndterer utstyr som ikke er i direkte kontakt med pasienten. Ved å håndtere annet utstyr med rene, hanskefrie hender forhindrer man forurensing med kroppsvæsker.

ORDEN

Det er enklere å opprettholde god hygiene dersom det er orden på kontoret. Hold skrivepult og undersøkelsesbord atskilt. Rydd opp etter hver pasient. La ikke brukt emballasje, prøvepinner, beskyttelsespapir og annet utstyr bli liggende.

EKSPONERING FOR SMITTEFARLIG MATERIALE

Med eksponering menes her en hendelse som kan føre til smitte av helsepersonell med blodbårent smittestoff fra en pasient. Følgende forutsetninger må være oppfylt for at en hendelse kan føre til smitte:

• Smittestoff er til stede ved at kilden er smitteførende og personell er eksponert for blod, sårvæske, sæd eller cervixsekret.
• Smittestoffet har en smittevei og inngangsport ved stikk på nål eller annen skarp gjenstand, bitt som forårsaker blødning, eller kontaminering av øye, munnslimhinner eller skadet hud.
• Den eksponerte er ikke immun (naturlig eller vaksinert).

Forebygging

• Gode arbeidsrutiner
• Hansker
• Bruk plaster på sprekker og sår.
• Sprøyter og nåler kastes direkte i gul boks.
• Objektglass kastes i gul boks.

Fjerning av blodsøl

Ta på hansker. Fjern blodet med cellestoff eller lignende fuktet med 70 % sprit. Deretter fuktes området med kloramin (eller kloricid). Etter én time vaskes området med vann.

Oppfølging etter eksponering

Vask sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og desinfiser deretter med spritløsning. Ved eksponering på øyne skal det skylles med rikelig med vann.

Deretter kontaktes lege for vurdering av indikasjon for posteksponeringsimmunisering etter retningslinjer fra Folkehelseinstituttet (se Smittevernhåndboka). Ikke send pasienten hjem før det er vurdert å be vedkommende om tester for hiv og hepatitt B og C.