Print

1 P-stav

P-STAV

Navn Virkestoff Pris
Nexplanon etonogestrel 68 mg 1128,10

P-stav er en tynn stav av myk vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel. Staven er omtrent på størrelsen med en fyrstikk, 4 cm lang. Hormonet er innbakt i staven og små mengder tas kontinuerlig opp i blodsirkulasjonen.

BRUKSMÅTE

Valg av p-stav

I Norge finnes det nå bare Nexplanon på markedet. Den koster 1135 kroner. P-staven virker i 3 år. Dette gir en månedlig kostnad på cirka 30 kroner, fordelt over 3 år.

Tidligere fantes også merkene Implanon og Jadelle på det norske markedet.

Starte med p-stav

P-staven settes subdermalt på innsiden av overarmen. Vanligvis på den ikke-dominante armen (er pasienten høyrehendt skal den settes på venstre arm og vice versa). Kvinner som har regelmessige menstruasjoner er sikker fra første dag dersom staven settes inn mellom første og femte dag i menstruasjonen.

Kvinnen kan også få satt inn p-stav utenom de 5 første dagene i menstruasjonen, men må da bruke tilleggsprevensjon i 7 dager.

Regelen om 7 dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessige menstrua­sjonssykluser.

Bruk av p-stav

Etter innsetting vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips og dekkes med kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i 2 døgn før det fjernes.

Staven vil oftest være svært lite synlig, men kvinnen kan kjenne at den ligger under huden. Det er ingen begrensninger til aktivitet eller dusjing. Staven kan ikke bli ødelagt, selv ved slag mot armen. Noen få kvinner har opplevd at staven har fått en bøy. Staven har likevel full effekt.

Det er ingen fare for at staven kan vandre i kroppen og forflytte seg så lenge den er satt på vanlig måte. Kvinnen er beskyttet mot graviditet i 3 år fra innsetting.

Slutte med p-stav

P-staven kan fjernes når som helst, men senest innen 3 år fra innsettingsdatoen. Staven fjernes av lege eller annet helsepersonell som er godt kjent med fjerningsprosedyren. For detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning av p-stav, se kapittel 6.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Etter uttak av staven vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips (eventuelt med en sutur), og dekkes med selvklebende kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i 4 døgn før det fjernes. Dersom det settes en sutur, skal denne fjernes etter cirka 10 dager.

P-stav kan seponeres når som helst og ovulasjonen vil raskt etableres. Det er ingenting som tyder på at kvinnens fruktbarhet blir nedsatt, selv om p-stav brukes i mange år.

Bytte av stav

Dersom kvinnen ønsker å fortsette med p-stav, kan en ny stav samtidig settes inn på samme sted som den gamle.

Glemt å bytte stav

Dersom kvinnen glemmer å bytte stav, og det er gått mer enn 3 år fra innsettingsdatoen, er hun ikke nødvendigvis lenger beskyttet mot graviditet, selv om staven sannsynligvis har virkning ut over 3 år.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor mange ganger p-staven kan byttes eller hvor lenge en kvinne kan bruke p-stav. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er gjort noen enkeltstudier på overvektige kvinner. I en av studiene så en på hormonnivåer hos en gruppe kvinner som veide 130-176 kg (dette var før gastric bypass) og etter 3 år hadde disse lavere hormonkonsentrasjoner i blodet enn normalvektige kvinner, men likevel nok til å hindre eggløsning.

Andre studier har sett på hvor mange som blir uønsket gravid, men en konfunderende faktor i disse studiene er at det å være grav overvektig i seg selv gir lavere fertilitet.

Konklusjonen må foreløpig være at det ikke er noen vektbegrensning ved oppstart av p-stav, og det er heller ikke evidens for at overvektige kvinner bør rådes til å bytte ut p-staven før det har gått 3 år.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med p-stav som prevensjon.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker p-stav er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av p-staven.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med p-stav kan sjekke FHS-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter 6 uker. Hvis den andre blod­prøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med p-stav i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

BYTTE TIL P-STAV

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-stav, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene etter oppstart med p-stav. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-stav.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra gestagenpiller (gestagen p-piller eller minipiller). Ved overgang fra disse skal kvinnen starte med p-stav, men må i tillegg fortsette med gestagenpiller i 7 dager.

Bytte fra p-sprøyte. Start med p-stav senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-stav minst 7 dager før hormonspiralen fjernes.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-stav umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-stav 7 dager uke før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-stav og et eget journalvedlegg ved forskrivning av p-stav.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at p-stav vil gi uforutsigbare blødninger de første månedene etter innsetting og mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være ett symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne en demostav som en kan vise fram til kvinnen. Det har ingen hensikt å vise fram innsetteren med nål.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Dersom kvinnen har tendens til at det danner seg stygge arr (kelloiddannelse), bør hun informeres om muligheten for arrdannelse på innsiden av armen.

Spør også kvinnen om hun har fått lokalbedøvelse tidligere (for eksempel hos tannlegen) og om hun har tålt det. Dokumenter dette i journalen.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke under­søkelser ved oppstart av p-stav.

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut p-staven på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve staven er liten, selv om pakken med innsetteren er ganske stor.

ANDRE KONSULTASJON

Innsetting av p-stav

Staven settes inn av helsepersonell som er godt kjent med innsetting- og fjerningsprosedyre. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 6.10 P-stav innsetting og fjerning.

Huden, der staven skal settes inn (8-10 cm ovenfor mediale epikondyl på humerus), vaskes med sprit. En liten mengde lokalbedøvelse settes med sprøyte. Staven føres inn med applikatoren. Såret lukkes med strips, og dekkes med selvklebende kompress/ plaster.

Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i 2 døgn før det fjernes.

Hun skal informeres om vanligste tegn til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege om slike tegn oppstår.

Helsepersonellet bør kjenne etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse. Hvis ikke staven kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (røntgen av arm). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.

Lokale reaksjoner

Det er ikke uvanlig at en kan treffe en overfladisk vene ved innsettingen av p-stav. Dette vil medføre en liten eller større blødning under huden, og det vil utvikle seg et hematom som vil forsvinne i løpet av 2-3 uker.

Det har en sjelden gang blitt observert hud­­atrofi. Dette er en hudforandring som ikke alltid er reversibel.

Feil/risiko ved innsetting

Riktig innsettingsteknikk medfører sjelden noen form for feil eller risiko.

Manglende innsetting

Om prosedyren for innsetting er fulgt (se kapittel 6.10 P-stav, innsetting og fjerning) er det liten sjanse for en manglende innsetting. Det er allikevel viktig at armen palperes etter innsettingen, som en forsikring om at staven faktisk er plassert under huden. Over halv­parten av graviditeter etter forsøk på innsetting av p-stav skyldes at det aldri ble satt inn stav i utgangspunktet.

Vandring

En korrekt innsatt p-stav kan ikke vandre i kroppen. I enkelte tilfeller er det rapportert at p-stavens distale ende har beveget seg opp til 2 cm bort fra innstikksstedet.

Dyp innsetting

Dersom staven settes for dypt, kan den havne intramuskulært. En intramuskulært plassert p-stav vil fortsatt ha effekt mot graviditet, men p-staven vil være vanskeligere å gjenfinne, og vanskeligere å fjerne. Ved fjerning av en dyp p-stav er det også risiko for at det kan oppstå skade på kar og nerver, og større risiko for postoperativ sårinfeksjon og dannelse av arrvev.

Det er rapportert om enkelttilfeller der p-staven har blitt ført inn dypt ned i muskelfuren mellom biceps og triceps, dypt i den nevro­vaskulære bunten i det subcutane vevet. I enkelte tilfeller har hele staven blitt satt inn i en blodåre, og det er rapportert tilfeller der staven har vandret til brystet og lunger. Slike komplika­sjoner har ikke blitt observert i Norge eller Norden noensinne.

For overfladisk innsetting

Selv om dette ikke er kjent fra litteraturen, har Sex og samfunn hørt om enkelttilfeller der staven sannsynligvis har blitt plassert for overfladisk, og at dette sannsynligvis har forårsaket smerte og endret hudfølelse.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Det er sjelden behov for kontrolltime eller spesiell oppfølging etter innsetting. Noen kvinner har behov for å drøfte bivirkninger som hun eventuelt opplever med staven. Kvinner bør oppfordres til et nytt besøk dersom de ikke kan kjenne staven, ved hudforandringer eller ved smerter rundt staven.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-staven. Uregelmessige blødninger de første 3-4 månedene regnes som normalt, men fortsetter blødningene ut over dette, er det lite sannsynlig at plagene vil gå over ved fortsatt bruk av p-stav.

Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes p-staven, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervix­cytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

Dersom soi er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i 3 måneder. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i 3 måneder, uten pauser mellom brettene. Det er ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons p-piller i tillegg til p-stav. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter 3 måneder, bør kvinnen derfor anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom en velger å anbefale denne metoden, må en forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonsprepareter). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen.

Bøyd stav

Staven kan i sjeldne tilfeller få en bøy eller knekk, under huden. Prevensjonseffekten vil ikke påvirkes. Staven kan byttes ut med ny, men dette er ikke nødvendig, hvis ikke kvinnen ønsker det.

Graviditet

P-staven er den sikreste prevensjonsmetoden på markedet, og det er uhyre sjelden at det forekommer graviditet med p-stav. Over halvparten av de gravide med p-stav viste seg å være gravide før staven ble satt inn.

Om en gravid kvinne ønsker å fortsette graviditeten, er det ingenting i veien for dette. P-staven fjernes, og det er ikke vist at kortvarig bruk av p-stav tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.

Om kvinnen ønsker abort, er det helt uproblematisk for kvinnen å beholde p-staven som prevensjon.

Fjerning eller bytte av p-stav

Prosedyrer for fjerning eller bytte av stav, samt video, finner du i kapittel 6.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Fjerning av ikke-palpabel stav

Om staven ikke kan palperes, er det viktig at hun instrueres i å bruke kondom eller å være avholdende inntil videre. Henvis kvinnen til røntgen av arm, i minst to plan. Om staven påvises i armen, bør den fjernes av en lege som er erfaren med vanskelig p-stavfjerning. Det er en fordel om fjerningen kan skje under ultralydveiledning.

Om staven ikke gjenfinnes ved røntgen, bør det tas en blodprøve der man undersøker om det er påvisbare nivåer av etonogestrel i blodet (kontakt i så fall produsenten, MSD Norge, for instruksjoner). Hvis blodprøven ikke viser etonogestrel i blod, kan en konkludere med at staven ikke finnes i kroppen. Om blodprøven viser påvisbare nivåer av etonogestrel, bør kvinnen henvises til en MR-undersøkelse. Staven kan ha blitt satt inn annet sted (enn det anbefalte) eller den kan ha blitt satt dypt intravaskulært, og kan ha vandret ut av armen.