1 P-ring
 P-RING |
||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
P-ringen er en myk, elastisk og gjennomsiktig ring av vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel og østrogenet etinyløstradiol. Den har en ytre diameter på 5,4 cm. Kvinnen legger selv ringen inn vaginalt, 1 ring per måned. Absorpsjonen skjer via vaginalslimhinnen, og det fører til en lav og jevn serumkonsentrasjon i blodet. En fordel med p-ring er at kvinnen ikke behøver å huske å ta en pille hver dag. En ulempe er at p-ring, på samme måte som p-piller, gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.
BRUKSMÅTE
Valg av p-ring
Det finnes to forskjellige p-ringer på markedet i dag. De inneholde de samme hormonene, og koster omtrent det samme. De heter NuvaRing og Ornibel, og koster cirka 370 kroner for en pakke som inneholder 3 p-ringer.
Starte med p-ring
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første dag dersom hun setter inn den første p-ringen i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep.
Kvinnen kan starte med p-ring når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de fem første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått syv dager.
Regelen om syv dager gjelder også kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.
Tradisjonell bruk av p-ring
Kvinnen setter inn og tar ut p-ringen selv. Det er viktig med god håndhygiene. Kvinnen må finne en behagelig stilling, enten stående med benet løftet opp, sittende på huk eller liggende på ryggen. Ringen holdes mellom pekefinger og tommel, presses sammen og føres inn i skjeden. Når ringen er satt riktig på plass, skal den ikke merkes.
Etter tre uker skal ringen tas ut ved å gripe den fremre kanten og trekke ringen ut. Ringen må kastes sammen med det vanlige avfallet, ikke i toalettet. Ringen skal sitte inne i tre sammenhengende uker og skal tas ut på samme ukedag som den ble satt inn. I den påfølgende uken skal hun ikke bruke noen ring.
Normalt vil kvinnen få en bortfallsblødning, vanligvis to–tre dager etter at ringen er tatt ut. Etter en ukes pause, på samme ukedag, setter kvinnen inn en ny ring. Ny ring skal settes inn selv om blødningen ikke skulle være avsluttet ennå. Man kan bruke tamponger selv om ringen er satt inn.
Man kan gjerne anbefale kvinnen å gjøre den ringfrie pausen kortere enn syv dager. Oftest vil tre–fire dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-ringen, og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.
Nuvaring er holdbar til utløpsdato ved oppbevaring i kjøleskap, men bare fire måneder i romtemperatur (ikke over 30 °C). Ornibel kan oppbevares i romtemperatur til utløpsdato.
Kontinuerlig bruk av p-ring
Den hormonfrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie uker og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste svangerskap hos p-ringbrukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie uka, er p-ring sikrere jo færre hormonfrie uker kvinnen tar.
En mulighet kan være å ta p-ring kontinuerlig til man begynner å blø, og så ta fire–syv dager pause, før man setter inn en ny ring. Et annet alternativ er å bruke to–tre p-ringer i strekk før en hormonfri uke.
Ring er et godt prevensjonsmiddel, men det er viktig å huske ringen hvis man tar den ut i forbindelse med samleie, samt sette inn ny ring etter hormonfri uke. Det er også en risiko for at ringen kan falle ut.
Eggstokkene trenger en viss tid uten hormoner før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med ring vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden mellom to ringer er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.
Under ser du en tabell som gir anbefalinger for hva kvinnen skal gjøre ved glemt oppstart etter hormonfri uke, eller om ringen har vært ute av skjeden.
Glemt p-ring
Når man skal gi råd til kvinner som har glemt p-ring, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH).
Glemt P-ring |
|||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|||||||||||||||||||||||||||
* forutsetter riktig bruk tidligere i uke 1 og de syv dagene forut for HFI
** forutsetter riktig bruk i de foregående 7 dagene
*** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis de har behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke sette inn ny ring før det har gått 5 dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
**** en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US
a en ekstra sikkerhet i tilfelle fremtidig bruk ikke er perfekt
b teoretisk sett bør dette gielde for opp til 7 dager ikke planlagt ring ute av skjeden, men det mangler evidens for dette
Forkortelser: NP: nødprevensjon. US: Ubeskyttet samleie. HR: hormonfritt intervall
Glemt å sette inn ny ring etter hormonfri uke
Så lenge det ikke går mer enn åtte døgn siden hun tok ut ringen, er hun fortsatt sikker.
Eksempel: Hvis kvinnen tok ut ringen for hormonfri uke klokken 21.00 mandag, er hun fortsatt sikker hvis hun husker å sette inn en ny ring før tirsdag klokken 21.00 uken etter.
Hvis kvinnen glemmer å sette inn ny ring innen åtte dager, har hun høy risiko for å bli gravid. Se tabell over.
Har hun behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
Ring ute av skjeden
Hvis ringen er ute av skjeden, så er man sikker så lenge den ikke har vært ute mer enn 48 timer. Dette gjelder hvis hun har brukt ringen som hun skal syv dager før. Da trenger man ikke nødprevensjon.
Hvis ringen er ute av skjeden over 48 timer, er det størst fare for graviditet hvis det skjer i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om ringen har vært brukt kontinuerlig i syv dager før den var ute i over 48 timer. Det er også viktig at hun har ringen inne hele tiden i minst syv dager etterpå, og syv dager før en ny ringfri pause. Det siste for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden.
Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
Glemt å fjerne ring før hormonfri uke
Som en hovedregel vil vi aldri anbefale kvinner å bruke p-ringen i mer enn tre uker. Om kvinnen skulle glemme å ta ut ringen etter tre uker, så viser en liten enkeltstudie at hun sannsynligvis vil kunne ha en hemming av eggløsningen i opptil fem uker.
Så lenge ringen har vært inne riktig i syv dager, trenger man ikke nødprevensjon om ringen har sittet inne i opptil fem uker. Har den sittet inne mer enn fem uker, kan det være aktuelt med nødprevensjon.
Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet
HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?
- Dersom det er behov for nødprevensjon ved glemt p-ring, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og p-ringen kan startes opp uten pause.
- Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt p-ring fordi:
- Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
- Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
- Så lenge alle p-ring ble brukt korrekt i forrige pakke, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
- Innen fem døgn etter den første dag med glemt p-ring ELLER
- Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle pakken.
- Velg her den situasjonen som skjedde sist.
Hvis det er behov for nødprevensjon, skal hun vente fem døgn før hun fortsetter med ringen dersom kvinnen tar nødprevensjon med ulipristalacetat.
Slutte med p-ring
Vanligvis bør kvinnen fullføre de tre ukene med p-ring. Hun er da beskyttet mot graviditet i de første syv dagene etter at ringen tas ut.
P-ringen kan tas ut når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.
Brukslengde
Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-ring. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.
Vektgrense
Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 bør ikke bruke kombinasjonspreparater.
Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.
BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-ring, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.
Aldersgrense
Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke.
Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av p-ring kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-ring.
Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan p-ring brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.
Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker p-ring, selv ikke om man tar blodprøven i den ringfrie uken.
 BYTTE TIL P-RING |
|---|
|
Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-ring, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-ring må tilleggsprevensjon benyttes.) Ved andre byttemåter anbefales tilleggsprevensjon første 7 dager etter oppstart med p-ring. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet. Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-ring. Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-ring. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-ring. Bytte fra gestagen p-piller. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold. Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med p-ring senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-ring samme dag som p-staven fjernes. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-ring 7 dager før hormonspiralen fjernes. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-ring umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-ring minst 7 dager før kobberspiralen fjernes. |
FØRSTE KONSULTASJON
Det er laget brukerinformasjon om p-ring og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.
Informasjon
Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på, og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om de vanligste symptomene på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-ring og legebesøk, samt de mest vanlige bivirkningene.
Anamnese
Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.
Undersøkelse
Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.
Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-ring.
Resept
Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.
SENERE KONSULTASJONER
Hyppighet
Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Man kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-ring. De yngste førstegangsbrukerne av p-ring er antakelig de som trenger mest veiledning.
Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-ring, bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-ring etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.
Blødningsforstyrrelser som bivirkning
En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-ring. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.
Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart med p-ring. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner, er det viktig å utelukke SOI, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med p-ring til hun har brukt den i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.