1 Kombinasjonspreparater
 METODER |
|---|
|
Kombinasjonspreparater inneholder gestagen og østrogen. Ved perfekt bruk gir metodene god beskyttelse mot graviditet, men brukerfeil, som for eksempel glemt pille, er vanlig. Kombinasjonspreparater gir oftest god blødningskontroll og mulighet til å forskyve blødninger.
Metodene er et godt valg for mange kvinner, men har flere kontraindikasjoner og gir en økt risiko for blodpropp, hjerte- og karsykdommer og brystkreft. Metodene kan derfor ikke benyttes av alle kvinner.
VIRKNINGSMÅTE
De ulike merkene inneholder ulike varianter av østrogen og gestagen. For oversikt, se tabellen i innledningen av kapittel 1.
Kombinasjonspreparater virker hovedsakelig ved å hindre eggløsning. Slimet i cervix kan også bli mindre gjennomtrengelig for sædceller, men er ikke hovedvirkningsmekanismen.
Endometriet (livmorslimhinnen) påvirkes også, og blir noe fortykket under påvirkning av østrogen. En pause i tre–syv dager fra piller, ring eller plaster er vanligvis nok til at slimhinnen avstøtes, slik at kvinnen får en bortfallsblødning. Pausen er imidlertid for kort til at en follikkel rekker å modnes og løsne et egg. Østrogen og gestagen påvirker også en rekke andre funksjoner i kroppen. Dermed kan det oppstå både positive og negative bivirkninger.
EFFEKTIVITET
Kombinasjonspreparatene er mindre effektive enn mange andre prevensjonsmetoder, hovedsakelig på grunn av brukerfeil (se tabell med Pearl Index i kapittel 1).
POSITIVE BIEFFEKTER
Beskyttelse mot bekkeninfeksjon (salpingitt)
Hormonell prevensjon beskytter ikke mot seksuelt overførbare infeksjoner, men siden kombinasjonspreparater kan styrke slimproppen i cervix, kan dette redusere risikoen for at cervikale infeksjoner (som klamydia og gonoré) skal spres til de øvre genitalia og gi bekkeninfeksjon (salpingitt).
Mindre menstruasjonsplager og bedre blødningskontroll
Kombinasjonspreparater hindrer dannelse av en normalt tykk livmorslimhinne. Dermed blir blodmengden ved den månedlige blødningen betydelig redusert. Dette kan også forebygge jernmangelanemi.
Flere observasjonsstudier viser også at bruk av alle de ulike kombinasjonspreparatene gir en reduksjon av dysmenoré.
Ved å forhindre eggløsning unngår brukerne også eventuelle ovulasjonssmerter.
Mange kvinner opplever mindre plager med PMS (se kapittel 2 om PMS).
Blødningene hos kombinasjonsbrukere blir oftest helt regelmessige og forutsigbare. I tillegg kan kvinnen forskyve blødningene.
Forebygging av kreft i eggstokk, livmor og tykktarm
Bruk av kombinasjonspreparater har i flere studier vist å redusere risikoen for ovarial- og endometriecancer. Risikoen for ovarialcancer ser ut til å synke med cirka 20 % for hvert femte år med p-pillebruk. Risikoreduksjonen for å få endometriecancer er minst 50 % etter ett års bruk av p-piller. Risikoen fortsetter å synke over tid, og det ser ut som at mange kvinner vil ha flere tiår med redusert risiko, også etter at p-pillene er seponert. Ut fra epidemiologiske data ser det også ut til at bruk av kombinasjonspreparater gir en reduksjon av risiko for kreft i tykktarm.
Selv om risikoen for brystkreft og cervixcancer er noe økt (nærmere beskrevet under alvorlige bivirkninger), har en stor kohortstudie vist at det å noensinne ha brukt kombinasjons-p-piller var assosiert med en 12 % reduksjon i dødelighet (uansett årsak) og ingen økt totalrisiko for å utvikle kreft.
Forebygging av godartet sykdom i eggstokk og bryster
Brukere av kombinasjonspreparater får redusert risiko for ovarialcyster og godartete brystsvulster. Dermed unngår mange de plagene og utredningene som følger med svulster for å avkrefte at disse er ondartete.
Reduserer akne
En Cochrane-gjennomgang har vist at alle typer kombinasjonspreparater kan ha positiv effekt på å redusere både inflammatoriske og ikke-inflammatoriske aknelesjoner i ansikt. Det var liten forskjell på denne effekten mellom de ulike merkene.
BIVIRKNINGER
Det er viktig å skille mellom de hyppige, ufarlige, men plagsomme bivirkningene på den ene siden og de alvorlige bivirkningene på den andre siden. Det er ingen sammenheng mellom disse. For eksempel har kvinner som opplever ømme bryster ved bruk av kombinasjonspreparater, ikke større risiko for brystkreft. Det er viktig at vi som helsepersonell informerer om bivirkninger på en trygg måte, og tar de som kommer tilbake med ubehag etter oppstart, på alvor.
ALVORLIGE BIVIRKNINGER
Hormonene i kombinasjonspreparatene, og da særlig østrogen, kan i sjeldne tilfeller gi alvorlige bivirkninger.
Ettersom de alvorlige bivirkningene er svært sjeldne, bør man overfor kvinnene fokusere mer på risikoforskjellen med og uten kombinasjonspreparater enn på den relative risikoen. For eksempel vil utsagnet «seks ganger så stor risiko for blodpropp» gi et uforholdsmessig negativt bilde av en risikoøkning fra 2 per 10 000 til 12 per 10 000. Samtidig kan man gi et bedre bilde av risikoen ved å komme med sammenligninger og andre forståelige eksempler (for eksempel «5–10 av 10 000 kvinner på p-piller får årlig blodpropp, samtidig er risikoen for å dø av røyking 17 av 10 000»)
Venøs tromboembolisk sykdom/VTE
 ABSOLUTT RISIKO FOR VTE |
|
|---|---|
| Type | Årlig risiko for blodpropp pr 10 000 kvinner |
| Bakgrunnsrisiko (ikke-brukere, ikke gravide) | ~2 |
| levonorgestrel, norethisterone eller norgestimate | ~5-7 |
| etonogestrel eller norelgestromin | ~6-12 |
| drospirenone, gestodene eller desogestrel | ~9-12 |
|
Tabellen viser absolutt risiko for blodpropp (VTE) ved bruk av kombinasjonspreparater som inneholder etinyløstradiol og ulike gestagener. For de nyeste p-pillemerkene med normegestrolacetat og østradiol (Zoely), dienogest og østradiolvalerat (Qlaira), dienogest og etinyløstradiol (Yana) og drospirenon og estetrol (Drovelis) kjenner man ikke den nøyaktige risikoøkningen ennå. Kilde: FSRH
|
|
Venøs tromboembolisk sykdom (VTE, eller i dagligtale: blodpropp) er en alvorlig tilstand som kan forekomme som bivirkning av kombinasjonspreparater. Store observasjonsstudier viser at bruk av kombinasjonspreparater øker risikoen for VTE 3–3,5 ganger. Det er viktig å merke seg at til tross for denne økte risikoen er det fortsatt veldig få kvinner som rammes av blodpropp. Blant kvinner som bruker kombinasjonspreparater, er det 5–12 av 10 000 kvinner som hvert år får blodpropp. Til sammenlikning er det omtrent 2 av 10 000 blant dem som ikke bruker kombinasjonspreparater eller ikke er gravide. Av de få som hvert år får blodpropp, er det kun hos 1 % hvor dette er dødelig.
Tilstander som øker risiko for VTE, er graviditet, alder, røyking, høyt blodtrykk, diabetes, arvelige feil i fibrinolyse- eller koagulasjonssystemet, kraftig overvekt, andre sykdommer (for eksempel kreft), langvarig immobilisering og skader. Vanlige lokalisasjoner for blodpropp er dyp venetrombose (DVT) i legg eller arm og lungeemboli (LE).
Risikoen for blodpropp ved bruk av kombinasjonspreparater er lavere enn under graviditet og etter fødsel. Ved å redusere antall uønskede graviditeter vil bruk av kombinasjonspreparater redusere antall VTE sammenliknet med land hvor man har redusert tilgang på prevensjon.
Størst risiko i begynnelsen
Risikoen for blodpropp er størst de første månedene etter oppstart med et kombinasjonspreparat. Etter hvert synker risikoen til sitt laveste (etter cirka seks måneder), men risikoen vil fortsatt være høyere enn hos kvinner som ikke bruker kombinasjonsmetoder. Kvinnens risiko for blodpropp vil bli den samme som hos dem som ikke bruker kombinasjonspreparater, noen uker etter seponering.
Risiko ved pauser eller bytte av metode
Det er vist at kvinner som tar en pause fra p-pillene på mer enn fire uker, får en økt risiko for blodpropp etter at de starter på kombinasjonspreparatet igjen, på lik linje med kvinner som starter med et kombinasjonspreparat for første gang. En pause på mindre enn fire uker ser derimot ikke ut til å gi en økt risiko for blodpropp, og dette gjelder også dersom kvinnen bytter til et annet kombinasjonspreparat. Bytte fra ett kombinasjonspreparat til et annet gir altså ikke den initiale økte blodpropprisikoen som man ser hos dem som starter for første gang, gitt at kvinnen ikke tar en pause på mer enn fire uker mellom preparatene.
Lavere risiko ved lavdoserte kombinasjons-p-piller?
En stor kohortstudie i Frankrike fant at risikoen for lungeemboli var lavere jo lavere østrogendose p-pillene inneholder, men at varianten av gestagenet også spilte en svært viktig rolle. P-pillene som ga lavest risiko for blodpropp, var de som inneholdt kombinasjonen av etinyløstradiol og levonorgestrel eller etinyløstradiol og norgestimat. Se tabell over absolutt risiko for VTE.
Den normaldoserte p-pillevarianten med levonorgestrel som ble undersøkt i den franske studien, var en flerfasepille med varierende innhold av østrogen (varierte mellom 30 og 40 µg etinyløstradiol). Selv om det ikke var de helt samme p-pillene som ble undersøkt i Frankrike, er det grunn til å tro at funnene kan overføres til p-pillene med levorgestrel i Norge, og at lavdoserte p-piller med levonogestrel trolig har en noe lavere blodpropprisiko enn de normaldoserte.
Samtidig gir de lavdoserte p-pillene mye høyere risiko for mellomblødninger, særlig ved forskyvning av blødning eller ved kontinuerlig bruk, sammenlignet med de normaldoserte. Ut fra empirisk erfaring gjennom mange år på Sex og samfunn har vi erfart at brukere av de lavdoserte p-pillene derfor oftere enten vil autoseponere eller komme til ny konsultasjon på grunn av mellomblødninger enn tilfellet er for brukere av de normaldoserte. Det blir derfor viktig i konsultasjonen å finne ut om kvinnen har ønske om færre blødningsuker, og hvordan det vil oppleves å få mellomblødninger.
På bakgrunn av dette mener vi at normal- og lavdoserte p-piller med levonorgestrel eller norgestimat fortsatt bør regnes som likeverdige førstevalg. Selv om de lavdoserte har noe mindre blodpropprisiko, er det større risiko for mellomblødninger og autoseponering
Legemiddelverket anbefaler at de normaldoserte p-pillene (Microgynon/Melleva/Oralcon og Amorina) eller de lavdoserte (Loette/Mirabella) brukes som likeverdige førstevalg ved oppstart av kombinasjons-p-piller.
Arteriell tromboemboli
Arteriell blodpropp er en svært sjelden hendelse hos fertile kvinner, og årlig insidens ligger trolig mellom 0,7–1,7 av 100 000 hos kvinner under 45 år. En blodpropp i arteriesystemet er den vanligste årsaken til hjerneslag og hjerteinfarkt.
Hjerneslag
Hjerneslag er en alvorlig sykdom med risiko for død og alvorlige følgetilstander. Risiko for slag er svært lav for kvinner over 35 år, men øker med alder. Hjerneslag kan skyldes hjerneblødning eller infarkt (iskemisk hjerneslag). Høyt blodtrykk, røyking, høy alder, diabetes og migrene med aura er viktige risikofaktorer for hjerneslag.
Kombinasjonspreparater gir en tredobling av risikoen for å få hjerneslag som følge av en arteriell blodpropp i hjernen. Det er derimot ikke holdepunkter for at kombinasjonspreparater gir økt risiko for hjerneslag som følge av hjerneblødning.
Hjerteinfarkt
Hjerteinfarkt er alvorlig og har høy dødelighet (om lag 20 %). De viktigste risikofaktorene er røyking, høyt blodtrykk og alder. Hjerteinfarkt er ytterst sjelden hos ikke-røykende kvinner under 35 år, enten de bruker kombinasjonspreparater eller ei. Kombinasjonspreparater gir en dobling av risikoen for hjerteinfarkt som følge av en arteriell blodpropp.
Brystkreft
En stor metastudie har oppsummert med at den relative risikoen for brystkreft for kvinner som bruker kombinasjonspreparater, er 1,19–1,24. Det vil si en økt risiko på 19–24 % sammenlignet med alle kvinner, enten de bruker kombinasjonspreparater eller ikke. Studien konkluderte også med at denne økte risikoen kom raskt etter oppstart med et kombinasjonspreparat, og at risikoen ikke økte etter hvert med varigheten av bruken. 5–10 år etter at bruken av kombinasjonspreparatet var avsluttet, fant man ikke lenger noen økt risiko for brystkreft.
Livmorhalskreft
Det er gjort flere studier som viser at bruk av kombinasjonspreparater gir en liten, men signifikant økt risiko for cervixcancer. Risikoøkningen var størst for dem som hadde brukt kombinasjonspreparatene lengst. Ti år etter at bruken av kombinasjonspreparatet var avsluttet, fant man ikke lenger noen økt risiko for cervixcancer.
Andre faktorer enn bruk av kombinasjonspreparater er trolig viktigere. Vi vet i dag at smitte med en av de carcinogene variantene av HPV-viruset er omtrent den eneste årsaken for utvikling av cervixcancer, og at røyking gir en økt kreftrisiko hos dem som har blitt smittet. Kvinner vil derfor ha en meget lav risiko for å utvikle cervixcancer dersom de tar HPV-vaksine, bruker kondom ved samleie, følger screeningprogrammet mot livmorhalskreft og ikke røyker, enten de bruker kombinasjonspreparater eller ikke.
Nedsatt bentetthet
Det er lite trolig at bruk av kombinasjonspreparater kan påvirke bentetthet. En kohortstudie konkluderte med at det å noensinne ha brukt et kombinasjonspreparat ikke var assosiert med økt risiko for fraktur.
Depresjon og nedstemthet
Noen brukere av prevensjon med gestagener forteller om nedstemthet eller depresjon etter oppstart med ny prevensjonsmetode. Negative effekter av gestagen kan være forklaringen hos noen av disse kvinnene, men nedstemthet og depresjon kan også skyldes andre faktorer i livet.
En stor registerstudie fra Danmark, som fulgte over en million kvinner gjennom 13 år, viste at det hos brukere av hormonell prevensjon var større risiko for å begynne med antidepressiver eller å bli lagt inn på sykehus med depresjon, enn hos kvinner som ikke brukte hormonell prevensjon. Det ble derimot ikke påvist noen direkte årsakssammenheng mellom hormonell prevensjon og økt risiko for depresjon. Risikoen økte mest hos de yngste prevensjonsbrukerne (15–19 år). Disse hadde en økt risiko på 80 % for å starte på antidepressiver. I Danmark er det ca. 1 % av kvinner mellom 15–19 år som bruker antidepressiver, ved samtidig bruk av hormonell prevensjon økte tallet til 1,8 %.
Heller ikke andre studier som har sett på risiko for depresjon ved bruk av hormonell prevensjon, har klart å vise en årsakssammenheng, og resultatene spriker. Noen studier viser at p-piller kan gi økt forekomst av nedstemthet, andre viser ingen endring, og en studie viste en bedring i den totale populasjonen. Selv om en årsakssammenheng ikke er bevist vitenskapelig, er det allikevel mye som taler for at hormonell prevensjon gir en økt risiko. Alle kvinner som starter med et kombinasjonspreparat, bør informeres om dette på forhånd.
Depresjon kan være svært alvorlig for de kvinnene som opplever det, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der man mistenker at depresjonen skyldes prevensjonsmiddelet.
Dersom kvinnen bruker flerfasiske p-piller, og plagene er verst den siste uka på brettet, vil det hjelpe å skifte til monofasiske p-piller.
Det er ikke vist at noen av kombinasjonspreparatene er verre enn andre når det gjelder økt risiko for depresjon.
Det er ikke vist at noen av kombinasjonspreparatene er verre enn andre når det gjelder økt risiko for depresjon
UFARLIGE BIVIRKNINGER
Kombinasjonspreparater kan gi en rekke ufarlige, men plagsomme bivirkninger, som skyldes hormonenes effekter på ulike kroppsfunksjoner. De fleste går over etter én–tre måneder. Bivirkningene er imidlertid en viktig grunn til at kvinner slutter med kombinasjonspreparater. Det er derfor viktig å forberede førstegangsbrukeren på bivirkningene, og informere om at hvis de ikke går over etter tre måneder, så kan de komme tilbake.
Rapporterte plager kan være kvalme og svimmelhet, ømme bryster, hodepine, endret utflod, tap av libido, tørrhet i skjedeslimhinne, akne, fet hud og hår, endret blødningsmønster og leggkramper. Dersom plagene vedvarer, kan hun bytte merke. Det er oftest gestagenet som gir bivirkningene, og det vil derfor være lurt å bytte til et merke med et annet gestagen.
Vektøkning
De fleste kvinner som starter med kombinasjonspreparater, kan få en initial vektøkning på grunn av væskeretensjon. Dette er hovedsakelig en østrogeneffekt. Anekdotiske historier om kvinner som går opp en BH-størrelse, finnes det ingen støtte for i litteraturen. Vektoppgangen i løpet av det første året er antagelig i gjennomsnitt rundt 500 gram.
Studier har vist at brukere av kombinasjonspreparater etter det første året i snitt legger på seg like mye som kvinner som ikke bruker hormonell prevensjon. Det er altså oftest alder og livsstilsfaktorer som spiller inn, og ikke bruken av kombinasjonspreparater. Likevel er det viktig å huske på at alle kvinner er individuelle, og kan reagere ulikt på hormoner.
Kvalme og svimmelhet
Dette er vanlige østrogeneffekter de første månedene, men går nesten alltid over. Ved p-pillebruk kan det hjelpe å ta pillene sammen med mat, med maksimalt mellomrom (24 timer), og/eller om kvelden, rett før hun legger seg.
Ødemer
Østrogen, men også gestagen, kan føre til at vann holdes tilbake i kroppen. Kontaktlinser kan bli ubehagelige å bruke på grunn av små endringer i hornhinnenes form.
Ømme bryster
Dette er vanligvis en forbigående gestageneffekt, på grunn av ødemer. Imidlertid kan også østrogen i noen tilfeller gi ødemer og smerter i brystene.
Hodepine
Hodepine skyldes ødemene. For mange vil plagene med hodepine forsvinne etter de første månedene. Noen opplever hodepine bare i den hormonfrie uka. Dette kan løses ved at kvinnen hopper over / utsetter den månedlige blødningen eller bruker kombinasjonspreparatet kontinuerlig. Hodepine i den hormonfrie uken kan også bedres ved å redusere det hormonfrie intervallet fra syv til fire dager.
Dersom kvinnen får fokal migrene med nevrologiske symptomer etter at hun har startet opp med et kombinasjonspreparat, skal kombinasjonspreparatet seponeres.
Utflod
Mange brukere av kombinasjonspreparater opplever økt mengde av sin vanlige utflod, ofte fargeløs eller hvitlig uten lukt. Slimet produseres i cervixkanalens sylinderepitel som vokser ut på cervix som ektopi. Dette er ufarlig. Utflod som lukter eller har uvanlig farge, skal undersøkes av lege.
Tap av seksuell lyst, tørrhet i slimhinnene
Disse plagene opptrer gjerne sammen, selv om tørr skjede kan opptre alene.
Nedsatt libido (sexlyst) har blitt rapportert i flere studier, men man har ikke klart å vise en direkte årsakssammenheng med bruk av kombinasjonspreparater. Tap av seksuell lyst og tørrhet i slimhinnene kan også skyldes psykisk stress, skyldfølelse eller dårlig forhold til partneren.
Nedsatt sexlyst kan oppleves som svært alvorlig for de kvinnene som opplever dette, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der man mistenker at nedsatt sexlyst skyldes kombinasjonspreparatet.
Dersom tørrhet i skjede opptrer alene, kan glidemiddel være til hjelp og kan kjøpes på apotek eller fås gratis på helsestasjoner.
Akne (kviser), fet hud, fett hår og økt kroppsbehåring
Dette er i hovedsak gestageneffekter, og kvinnen kan eventuelt forsøke et annet merke (med ulik type gestagen). Samtidig er det store individuelle forskjeller, og mange kvinner få mindre kviser ved oppstart av kombinasjonspreparater. En p-pille som gir forverring med kviser hos en kvinne, kan gi forbedring hos en annen, og motsatt.
Mellomblødninger
Mellomblødninger (gjennombruddsblødninger) er blødninger utenom de planlagte bortfallsblødningene. Rundt 20 % av kvinnene som bruker p-piller, vil oppleve mellomblødninger. Det er svært vanlig at kvinner opplever forbigående plager med uregelmessige blødninger de første tre månedene etter oppstart på et kombinasjonspreparat.
Det kan se ut som at p-ring gir en noe bedre blødningskontroll enn p-piller og p-plaster. Det er ingen signifikante forskjeller mellom p-plaster og p-piller.
Kvinner som bruker de lavdoserte énfase kombinasjons-p-pillene (som inneholder 20µg etinyløstradiol), opplever oftere mellomblødninger enn brukerne av normaldoserte énfase kombinasjons-p-piller (som inneholder 30µg etinyløstradiol). De lavdoserte énfase kombinasjons-p-pillene har nok hormoner til å hindre eggløsning, men for mange kvinner er hormonnivået for lavt til å ha kontroll på blødningene. For mer informasjon om hvordan kvinnen kan bytte fra lav- til normaldoserte kombinasjons-p-piller, se Blødningsforstyrrelser som bivirkning i kapittel 1.2.1 P-piller.
Noen ganger finnes det klare årsaker til mellomblødningene, som for eksempel p-piller med lavt østrogeninnhold (20 μg), langt mellomrom mellom to piller, glemt pille eller redusert opptak på grunn av oppkast noen dager tidligere. Årsaken kan også være at kvinnen har hoppet over den hormonfrie uken flere ganger på rad.
Mellomblødninger kan ha andre årsaker enn selve kombinasjonspreparatet. Mellomblødninger kan være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Mellomblødninger kan også skyldes celleforandringer på cervix. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer, og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.
Ingen blødning
Av og til får ikke kvinnen blødning i den hormonfrie uka. Det skyldes at livmorslimhinnen ikke har klart å bygge seg opp; det er ingenting å avstøte. Dette er ufarlig og bør ikke føre til skifte av merke. Dersom det skjer to ganger på rad, eller hun har hatt prevensjonssvikt, bør hun ta en graviditetstest. Dersom kvinnen plages med mangelen på blødninger, kan det hjelpe å bytte til flerfase p-piller.
Hvit væske fra brystvortene
Dette skyldes vanligvis at kombinasjonspreparatet gir økt prolaktinnivå og dermed litt melkeproduksjon. Vedvarende plager er likevel indikasjon for måling av prolaktinnivå med tanke på hypofysetumor. Det er tvilsomt om bytte av merke vil hjelpe.
Kramper i leggene
Kramper i beina er ganske vanlig de første månedene med kombinasjonspreparater, men går som regel over. Det er tvilsomt om bytte av merke vil hjelpe. Kraftige smerter og hevelser i tykkleggen er imidlertid tegn på dyp venetrombose og krever øyeblikkelig undersøkelse
 kontraindikasjoner |
|---|
|
* lengre immobilisering, blodoverføring ved forløsning, BMI over 30, post partum blødning, hastekeisersnitt, preeklampsi eller røyking
ABSOLUTTE KONTRAINDIKASJONER
Graviditet
Om en kvinne er sikkert gravid, skal hun ikke starte med et kombinasjonspreparat, på grunn av teoretisk risiko for påvirkning av foster. Det er likevel ikke vist at barn av kvinner som ved feiltakelse har brukt hormonell prevensjon tidlig i svangerskapet, har høyere forekomst av misdannelser enn generelt i befolkningen. Vanlig bruk av kombinasjonspreparater har heller ingen abortfremmende effekt.
Post partum og amming
Hormonene fra p-piller, p-ring og p-plaster skilles i liten grad ut i brystmelk, men østrogenet vil kunne redusere mengden brystmelk. Ammende mødre anbefales derfor å vente med å starte på kombinasjonspreparater til seks måneder etter fødsel.
Dersom de ikke ammer, kan de som en hovedregel begynne med p- piller, p-ring og p-plaster seks uker etter fødselen, men ikke tidligere på grunn av økt tromboserisiko de første seks ukene post partum. Her har vi valgt å basere våre anbefalinger på en norsk registerstudie av Flem et al.
Kvinner med økt tromboserisiko post partum (lengre immobilisering, blodoverføring ved forløsning, BMI over 30, post partum hemoragi, hastekeisersnitt, preeklampsi eller røyking) bør vente i seks uker før oppstart av et kombinasjonspreparat.
Overvekt (BMI over 35)
Både overvekt og kombinasjonspreparater gir en økt risiko for blodpropp. I tillegg øker risikoen for arteriell tromboembolisk hendelse og hjerteinfarkt. Det er ikke enighet om det bør settes en grense for hvilke kvinner som anbefales bruk av kombinasjonspreparater. WHO har ingen vektbegrensninger i sine retningslinjer, mens den britiske gynekologiforeningen ikke anbefaler kombinasjonspreparater til kvinner med BMI over 35. Vi har valgt å følge «føre var-prinsippet», og følger rådet fra FSRH om en grense ved BMI over 35 som en kontraindikasjon. Gestagenpreparater eller kobberspiral er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.
Et annet spørsmål er om prevensjonsmidler (som for eksempel p-piller) inneholder en tilstrekkelig mengde hormoner til at svært overvektige kvinner oppnår beskyttelse mot graviditet. Et problem er at overvektige kvinner ofte ekskluderes fra studier som omhandler prevensjon. I en britisk studie av p-pillebrukere fant man ut at kvinner med BMI over 30 hadde lavere serumkonsentrasjon av gestagen (31–54 %) enn normalvektige kvinner, men at dette likevel var nok til å hindre eggløsning.
Røyking og alder over 35 år
To metastudier viste at risikoen for hjerteinfarkt var økt hos brukere av kombinasjonspreparater, særlig hos røykere. Risikoen øker også med økende alder. Kvinner over 35 år som røyker, bør derfor ikke bruke kombinasjonspreparater.
Dersom det har gått mer enn ett år siden røykeslutt, kan kombinasjonspreparater vurderes hos kvinner over 35 år, dersom de ikke har øvrige tilleggsfaktorer for hjerte- og karsykdommer. Røykende kvinner under 35 år kan bruke kombinasjonspreparater.
Blodtrykk
Det er vist at kvinner som bruker kombinasjonspreparater, og som har høyt blodtrykk, har økt risiko for å få hjerteinfarkt og hjerneslag, men ikke økt risiko for VTE.
Blodtrykksgrensene ved oppstart med kombinasjonspreparater er 140/90.
Dersom blodtrykket er forhøyet, måles det igjen på slutten av konsultasjonen. Er det fortsatt forhøyet, bør blodtrykket sjekkes på nytt ved to påfølgende konsultasjoner med minst en måneds mellomrom. Kvinner med hypertensjon bør følges opp av fastlegen.
Selv om det ikke foreligger data om dette, anbefaler man ikke at kvinner som bruker blodtrykksmedisiner, samtidig bruker kombinasjonspreparater.
Det er omdiskutert hvorvidt det er nødvendig å ta inn kvinner som bruker kombinasjonspreparater, til kontrolltime for oppfølging av blodtrykket. En studie fra Sør-Korea viste at kvinner som brukte kombinasjonspreparater, fikk økt blodtrykk. Kvinnene som hadde brukt kombinasjonspreparater lengst (mer enn to år), hadde allikevel en svært liten økning. Overtrykket økte i gjennomsnitt med 6 mm Hg og undertrykket med 4 mm Hg. Disse endringene gikk også tilbake etter at kombinasjonspreparatet var seponert.
Vi vil derfor fastholde at det viktigste er å måle blodtrykk før oppstart av et kombinasjonspreparat, mens det ikke er nødvendig å måle blodtrykket på kontrolltime eller ved fornyelse av resept.
Unntaket fra dette er kvinner over 40 år som bruker et kombinasjonspreparat. Disse bør ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med et kombinasjonspreparat etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.
Hjertesykdom
Flere tilstander er kontraindikasjoner for bruk av kombinasjonspreparater:
Iskemisk hjerte- og karsykdom
Pasienter med nåværende eller tidligere iskemisk hjertesykdom (for eksempel angina eller hjerteinfarkt) skal aldri ha kombinasjonspreparater på grunn av at de har stor risiko for nye hendelser.
Om kvinnen utvikler iskemisk hjerte- og karsykdom etter oppstart med et kombinasjonspreparat, skal hun seponere preparatet.
Klaffefeil med komplikasjoner
Pasienter med medfødte klaffefeil og sykdommer som påvirker hjerteklaffene, har økt risiko for arteriell blodpropp og dermed økt risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag. Kvinner med ukompliserte klaffefeil kan bruke kombinasjonspreparater, mens kvinner som har klaffefeil med komplikasjoner (pulmonal hypertensjon, atrieflimmer og tidligere subakutt bakteriell endokarditt), ikke skal bruke kombinasjonspreparater.
Atrieflimmer
Atrieflimmer gir økt risiko for stase, endotelskade og hyperviskositet (Virchows triade), og gir økt blodpropprisiko.
Annen medfødt hjertefeil
Grad av kirurgi og hjertefunksjon samt andre mulig kompliserende faktorer vil variere mellom individer med medfødt hjertefeil. Bruk av kombinasjonspreparater bør derfor alltid være en absolutt kontraindikasjon, inntil det har blitt gjort en individuell vurdering av pasienten, i samarbeid med kardiolog.
Kardiomyopati med nedsatt hjertefunksjon
Kombinasjonspreparater kan øke væskeretensjonen, og kan dermed gi nedsatt hjertefunksjon hos kvinner med kardiomyopati. En kvinne som ikke bruker noen form for hjertemedisin, kan klassifiseres som en med kardiomyopati med normal hjertefunksjon.
Hjerneslag
En metastudie viste at brukere av kombinasjonspreparater har en doblet risiko for å få hjerneslag. Pasienter med tidligere hjerneslag eller andre cerebrovaskulære hendelser (for eksempel TIA) skal derfor aldri bruke kombinasjonspreparater på grunn av at de har stor risiko for nye hendelser.
Kvinner som får hjerneslag etter oppstart med et kombinasjonspreparat, må seponere det. En fin huskeregel for å kjenne igjen symptomene på hjerneslag er om noen plutselig får problemer med å prate tydelig, smile eller løfte hendene over hodet. Man skal da ringe 113 så fort som mulig.
Venøs tromboembolisk sykdom
Kvinner som har eller tidligere har hatt dyp venetrombose (DVT) eller lungeemboli (LE), skal ikke bruke kombinasjonspreparater, på grunn av faren for forverring av tilstanden og fare for nye tromboemboliske hendelser. Dette gjelder også selv om de står på antikoagulantia.
Økt familiær trombosetendens
Kvinner som tidligere ikke har hatt VTE, men som har økt arvelig risiko, bør ikke bruke kombinasjonspreparater.
Kjent genvariant
Dersom kvinnen har økt familiær trombosetendens, skal hun ikke bruke kombinasjonspreparater, da dette ytterligere vil øke risikoen for blodpropp. Kjente genvarianter er aktivert protein C-resistens (både hetero- og homozygot faktor V Leiden), protrombin-mutasjon eller nedsatt funksjon av protein C, protein S og antitrombin III. Ut over disse regner man at det finnes flere genvarianter som øker blodpropprisikoen, men som ennå ikke er kartlagt.
Utredning for de kjente genetiske årsakene til økt trombosetendens er bare aktuelt dersom det allerede er påvist en bestemt feil som årsak til tromboembolisk sykdom hos familiemedlemmer. Da kan utredningen bekrefte eller avkrefte at kvinnen har den aktuelle feilen. Har hun ikke feilen, kan hun sannsynligvis frikjennes fra å ha økt trombosetendens, og hun kan bruke kombinasjonspreparater.
Blodpropp i familien uten kjent genvariant
Mange kvinner har familiemedlemmer som har hatt blodpropp uten at det er påvist noen genetisk årsak. Det er altså ikke sikkert at kvinnen har en nedarvet økt blodproppsrisiko. For disse kvinnene spriker anbefalingene om hvorvidt de kan anbefales å bruke kombinasjonspreparater eller ikke. Verdens helseorganisasjon (WHO) sier at metoden generelt kan benyttes, mens den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH) vurderer at bruk av metoden vanligvis ikke kan anbefales, med mindre ingen andre metoder er tilgjengelige eller akseptable.
Vi har i våre anbefalinger valgt å legge oss på den sikre siden, og anbefaler ikke kombinasjonspreparater for kvinner med spontan dyp venetrombose eller lungeemboli hos førstegradsslektninger (foreldre eller søsken) før 45-årsalder.
Dersom kvinnen kommer fra en familie med økt trombosetendens av ukjent årsak, er utredning og blodprøve unødvendig for å fastslå at hun ikke bør bruke kombinasjonspreparater. Selv om hun ved utredning skulle vise seg ikke å ha en av de kjente genetiske variantene, kan det ikke utelukkes at hun bærer en ukjent mutasjon som også gir økt trombosetendens.
Gestagenpreparater og kobberspiral er gode alternativer for dem som ikke kan bruke kombinasjonspreparater på grunn av økt risiko for trombose.
Brystkreft
Kombinasjonspreparater skal ikke brukes ved tidligere eller nåværende brystkreftdiagnose. I de fleste tilfeller av brystkreft er tumorene hormonsensitive, og prognosen kan forverres ved bruk av kombinasjonspreparat.
Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft anbefaler nå bruk av kombinasjonspreparater hos pasienter med BRCA 1/2, da man har sett at dette reduserer risiko for ovarialcancer særlig etter 30-årsalder og ved langvarig bruk >5 år. P-piller er ikke kontraindisert som prevensjon for kvinner med arvelig økt risiko for brystkreft, dersom det foreligger behov for prevensjon.
Dersom kvinnen har tilfeller i familien av spontant oppstått brystkreft, benigne svulster eller udiagnostiserte kuler i bryst, regnes det som trygt å starte opp med kombinasjonspreparater.
Migrene
Flere enkeltstudier har vist at brukere av kombinasjonspreparater med migrene har en økt risiko for hjerneslag. Fire metastudie har indikert at den økte slagrisikoen assosiert med migrene bare gjelder dem som har migrene med aura.
Dessuten ser det også ut til at kombinasjonspreparater kan øke antall migreneanfall, og denne effekten kan også vedvare etter at kombinasjonspreparatet er seponert.
For kvinner med migrene gjelder følgende regler for bruk av kombinasjonspreparater:
- Kvinner med migrene med aura skal aldri bruke kombinasjonspreparater.
- Kvinner med migrene uten aura kan bruke kombinasjonspreparater, men dersom hun utvikler migreneanfall med aura etter oppstart, må kombinasjonspreparatet seponeres.
- Kvinner som utvikler migrene etter oppstart, må seponere kombinasjonspreparatet.
Om det er tvil om kvinnen har eller har hatt migrene med eller uten aura, rådfør deg med legen som har stilt diagnosen, eller med en lege som har kunnskap om migrene. De aller fleste som har migrene med aura, vil ha synsforstyrrelse med et karakteristisk sikksakk-mønster.
Kvinner som utvikler migrene etter oppstart på et kombinasjonspreparat, skal slutte på kombinasjonspreparatet. Det samme gjelder kvinner under som har migrene uten aura, men som utvikler migrene med aura, eller som opplever økte anfall av migrene etter at de startet på kombinasjonspreparatet.
Om det er svært lenge siden (>5 år) kvinnen hadde siste migreneanfall, så regner man fortsatt med at hun vil ha en økt risiko for hjerneslag dersom hun starter på et kombinasjonspreparat, og som en hovedregel skal kvinner ikke bruke kombinasjonspreparater hvis de noensinne har hatt migrene med aura. Samtidig er det lov å være pragmatisk dersom kvinnen har gode grunner til å velge et kombinasjonspreparat, men hvis kvinnen får ny migrene med aura etter oppstart, skal kombinasjonspreparatet umiddelbart seponeres.
For kvinner som har migrene, med eller uten aura, er det trygt å bruke alle former for gestagenpreparater. En enkeltstudie konkluderte også med at bruken av gestagen p-piller med desogestrel kan halvere antall migreneanfall.
 MIGRENE |
|---|
| Migrene defineres som tilbakevendende hodepine med minst fem anfall med følgende kriterier:
Hodepineanfall med varighet 4–72 timer (<18 år: 2–72 timer). Hodepinen har minst to av følgende kriterier:
Minst én av følgende tilleggssymptomer:
Andre årsaker er utelukket. For at et migreneanfall skal karakteriseres som migrene med aura, må pasienten også ha hatt minst to anfall med følgende kriterier: Én eller flere av følgende reversible aurasymptomer:
Minst to av følgende fire karakteristikker:
TIA eller en annen ICHD-3 diagnose som årsak til symptomene skal være utelukket. |
Lever- og gallesykdommer
Kombinasjonspreparater er kontraindisert ved enkelte alvorlige levertilstander som kreft i lever og alvorlig levercirrhose (skrumplever). Grunnen er bekymring for at kombinasjonspreparater kan forverre tilstanden.
Ved akutt hepatitt anbefales ikke kvinner å starte med kombinasjonspreparater. Hormonene metaboliseres av leveren, og kan føre til skade for kvinner som har nedsatt leverfunksjon.
Ved kronisk hepatitt eller bærertilstand er bruk av kombinasjonspreparater regnet som uproblematisk. Kvinner med symptomgivende galleblæresykdom, og som behandles medikamentelt for disse, skal ikke ha kombinasjonspreparater, da sykdommen og symptomene kan forverres. Asymptomatisk gallesten eller tidligere cholecystectomi er ikke kontraindikasjoner for bruk av kombinasjonspreparater.
Diabetes
Diabetes er vanligvis ingen kontraindikasjon for oppstart av kombinasjonspreparater. Unntaket er kvinner som har hatt diabetes med over 20 års varighet, eller diabetes og komplikasjoner (nevropati, nefropati, retinopati eller vaskulær sykdom). Grunnen er at diabetes gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer, men også noe økt risiko for venøs tromboembolisk sykdom. Gestagen kan øke insulinbehovet hos insulinavhengige. Ved prevensjonsforskrivning hos kvinner som bruker insulin, bør dette gjøres i samarbeid med legen som styrer insulinbehandlingen.
SLE
Pasienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) har økt risiko for iskemisk hjertesykdom, hjerneslag og VTE. SLE-pasienter med stabil/inaktiv sykdom, og som ikke har antifosfolipidantistoffer, kan bruke østrogenholdig prevensjon, fortrinnsvis med 2. generasjons gestagener.
Personer med antifosfolipidantistoffer har en betydelig økt risiko for både arteriell og venøs trombose. Kvinner med SLE og positive (eller ukjente) antifosfolipidantistoffer skal ikke bruke kombinasjonspreparater, med mindre de er antikoagulert, og da kun i samråd med behandlende lege.
Ved prevensjonsforskrivning hos kvinner med SLE bør dette gjøres i samarbeid med legen som styrer behandlingen mot grunnlidelsen.
MULIGE KONTRAINDIKASJONER
Multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom
Det er mange faktorer som gir økt risiko for hjerte- og karsykdom. Alder over 35 år, høyt blodtrykk, røyking, diabetes, migrene, hyperlipidemi, overvekt og opphopning av hjertesykdom eller hjerneslag i familien er de viktigste. Selv om de enkelte faktorene alene ikke nødvendigvis gjør bruken av kombinasjonspreparater kontraindisert, kan summen av flere slike risikofaktorer gi en uakseptabel forhøyet risiko. Ved flere risikofaktorer bør man foreta en nøye risikovurdering sammen med kvinnen. Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.
Noen kvinner vil ønske å starte på eller fortsette bruken av et kombinasjonspreparat til tross for at det medfører økt risiko for hjerte- og karsykdom. I slike tilfeller er det viktig at man informerer nøye om risikoøkningen, og journalfører at kvinnen har tatt valget, har fått informasjon og aksepterer den forhøyede risikoen som kombinasjonspreparatet medfører.
Hyperlipidemi
Økt nivå av kolesterol er en risikofaktor for hjerte- og karsykdommer. Som nevnt under forrige avsnitt må man vurdere den totale risikoen, og der det er flere faktorer til stede, er det naturlig å anbefale gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler.
Det er likevel ikke anbefalt å ta blodprøve for å teste lipidverdier hos kvinner før oppstart med kombinasjonspreparater, ut fra et kostnads-/nytteperspektiv.
Familiær hyperkolesterolemi
Man regner med at inntil 25 000 personer i Norge (det vil si inntil 1 av 200) har familiær hyperkolesterolemi (FH). FH skyldes en genfeil som fører til redusert opptak av LDL-kolesterol til lever og dermed høye verdier av LDL-kolesterol i blodet, selv om man er slank, trener og spiser sunt. Ubehandlet FH gir en betydelig økt risiko for prematur hjerte- og karsykdom. Kolesterolsenkende behandling startes ideelt sett fra 8–10 års alder. Det er ikke vist teratogene (fosterskadelige) effekter av kolesterolsenkende medikamenter, men for sikkerhets skyld anbefales det å stanse behandlingen under graviditetsforsøk, graviditet og amming. I gamle dager ble det anbefalt prevensjon til alle jenter i fertil alder som brukte kolesterolsenkende medikamenter, av frykt for mulig teratogen effekt ved ikke-planlagt graviditet, og i felleskatalogen står denne advarselen fortsatt. Dette praktiseres imidlertid ikke i dag. Kvinner med FH skal kun ha prevensjon ut fra eget ønske eller behov, men ikke på grunn av eventuell kolesterolsenkende behandling. Ved valg av prevensjon bør det, som for andre tilstander som er nevnt ovenfor, gjøres en total risikovurdering. Ettersom ubehandlet FH medfører økt risiko for hjerte-karsykdom, ble det tidligere frarådet å bruke østrogenholdige prevensjonsmidler, siden disse også har vært assosiert med en økt risiko for hjerte- og karsykdom. Ved igangsatt kolesterolsenkende behandling er det en veldokumentert risikoreduksjon for hjerte-karsykdom med FH, og det finnes ikke dokumentasjon for økt forekomst av hjerte-karsykdom hos kvinner med FH som bruker hormonell prevensjon. Anbefalingen i dag er derfor at kvinner med FH som har tilfredsstillende lipidprofil med kolesterolsenkende behandling, kan velge prevensjon akkurat som alle andre kvinner. Mer informasjon om FH, graviditet og prevensjon finnes på nettsidene til Nasjonal kompetansetjeneste for FH (www.nktforfh.no), deriblant egne hefter om problemstillinger knyttet til graviditet og prevensjon og barn med FH.
Dette avsnittet er skrevet av Nasjonal kompetansetjeneste for familiær hyperkolesterolemi
Kirurgi og immobilisering
Ved større kirurgiske inngrep øker risikoen for tromboemboliske hendelser. Både inngrepet i seg selv og påfølgende immobilisering som for eksempel sengeleie og rullestolbruk bidrar til den økte risikoen.
Dersom en kvinne som bruker kombinasjonspreparat, skal gjennomgå en større elektiv kirurgisk prosedyre med postoperativ forlenget immobilisering, anbefales hun:
- enten å seponere kombinasjonspreparater fra fire uker før inngrepet til to uker etter full mobilisering
- eller å bruke Fragmin eller annen tromboseprofylakse. Dette gjøres i så fall i samarbeid med kirurgen.
Rullestolbrukere eller andre kvinner med lengre tids immobilisering anbefales ikke å bruke kombinasjonspreparater på grunn av økt risiko for blodpropp.
IKKE KONTRAINDIKASJONER
Snus
Det er gjort få studier som har sett på om kvinner som bruker hormonell prevensjon, og som samtidig snuser, har en økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Ut fra dagens kunnskap er ikke snusbruk en kontraindikasjon for bruk av kombinasjonspreparater.
Inflammatoriske tarmsykdommer
Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er ikke kontraindikasjoner for kombinasjonspreparater. Studier har vist at personer med slike tilstander har tilstrekkelig opptak av hormoner via tarm, og at hormonell prevensjon trolig ikke forverrer tilstanden.
Depresjon
Depresjon er i seg selv ingen kontraindikasjon, men enkelte medikamenter brukt til behandling av depresjon kan interagere med kombinasjonspreparater (se interaksjoner.no).
Åreknuter
Overfladiske åreknuter eller overflatisk tromboflebitt (årebetennelse) regnes ikke som kontraindikasjon for bruk av kombinasjonspreparater.
Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokkene
Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokker er ikke kontraindikasjon for å starte eller fortsette med kombinasjonspreparater.
Hypotyreose og bruk av levotyroksin
Ingen hormonell prevensjon er kontraindisert hos kvinner med hypotyreose som bruker levotyroksin (for eksempel Levaxin). Det er allikevel ikke uvanlig at disse kvinnene vil ha behov for en høyere dose av levotyroksin, på grunn av østrogenpåvirkningen (se mer under Interaksjoner).
INTERAKSJONER SOM NEDSETTER SIKKERHETEN
Mange medikamenter og naturlegemidler kan interagere med kombinasjonspreparater. Oftest er denne effekten så liten at samtidig bruk likevel ikke nedsetter effekten av prevensjonen.
Det er hovedsakelig enzyminduserende legemidler som kan nedsette effekten av hormonell prevensjon ved å øke metaboliseringen av østrogen og gestagen, og dermed senke biotilgjengeligheten. Dette gjelder under bruk, og i inntil 28 dager etter at kvinnen har sluttet med det enzyminduserende legemiddelet. Kvinner som bruker, eller nylig har brukt enzyminduserende legemidler (siste 28 dager), bør rådes til å bruke prevensjonsmidler der sikkerheten ikke påvirkes av enzyminduserende legemidler: hormonspiral, kobberspiral eller p-sprøyte.
Dersom pasienten bruker antivirale midler mot HIV, bør man undersøker for eventuelle interaksjoner. En god nettside til hjelp for dette er www.hiv-druginteractions.org/
Orale retinoider er svært teratogene og må ikke brukes under graviditet. Det er derfor utarbeidet et graviditetsforebyggende program for fertile kvinner. Sikker prevensjon er i denne sammenheng er én svært sikker prevensjonsmetode (for eksempel LARC), eller to komplementære metoder for prevensjon (for eksempel brukeravhengige former som oral prevensjonsmetode/plaster/ring og kondom).
Nedenfor har vi nevnt de viktigste medikamentene som er kontraindikasjoner for bruk av kombinasjonspreparatene:
Antiepileptika
Bruk av enzyminduserende antiepileptika/antikonvulsiva som fenytoin, karbamazepin, barbiturater, primidon, topiramat, okskarbazepin, rufinamid, perampanel, eslikarbazepinacetat samt det ikke-enzyminduserende medikamentet lamotrigin regnes som kontraindikasjon for bruk av alle kombinasjonspreparater, fordi de reduserer effekten av prevensjonsmiddelet.
Samtidig bruk av kombinasjonspreparat og epilepsimedisinen lamotrigin ser dessuten ut til å øke hyppigheten av epilepsianfall.
Antimikrobielle midler
Bruk av de enzyminduserende antibiotikaene rifampicin og rifabutin, samt antivirus-proteasehemmeren ritonavir, kan nedsette effekten av kombinasjonspreparater, og skal ikke brukes samtidig.
Alle andre antibiotika og midler mot sopp, parasitter og virus er ikke-enzyminduserende medikamenter og vil ikke nedsette effekten av kombinasjonspreparater. Det er allikevel verdt å være obs på at disse medikamentene kan gi oppkast eller diaré som bivirkning, noe som kan nedsette effekten av p-piller som tas per os.
Johannesurt
Bruk av det enzyminduserende naturlegemiddelet johannesurt (Hypericum perforatum), med det norske navnet prikkperikum, har i enkelte studier vist å nedsette serumkonsentrasjonen av hormoner. Dette gir nedsatt beskyttelse mot graviditet og økt risiko for mellomblødninger. På bakgrunn av dette anbefaler vi ikke at kvinner som tar johannesurt, bruker kombinasjonspreparater.
ANDRE INTERAKSJONER
Pasienter som bruker levotyroksin pga. hypotyreose eller insulin pga. diabetes, kan som regel bruke et kombinasjonspreparat, men vil ofte ha behov for å justere medikamentdoseringen etter oppstart med kombinasjonspreparatet.
Levotyroksin
Pasienter som starter med østrogenholdige preparater mens de bruker levotyroksin, vil ofte oppleve symptomer på hypotyreose i en tid etter oppstart. Ofte stabiliserer dette seg i løpet av tre måneder, men noen kvinner vil ha behov for å øke dosen av levotyroksin. Anbefal kvinnen å ta blodprøver for en kontroll av stoffskiftet, tidligst tolv uker etter oppstart av et kombinasjonspreparat.
Insulin
Samtidig bruk av kombinasjonspreparater og insulin hos pasienter med diabetes vil ofte føre til et økt insulinbehov. Anbefal kvinnen å følge opp blodsukkermålinger for å avdekke om hun trenger å øke insulindosene.
P-piller
 P-PILLER |
|---|
|
Du finner oversikt over alle p-piller på det norske markedet i tabellen i kapittel 1 Prevensjonsmidler. |
P-piller er den vanligste formen for hormonell prevensjon i Norge, og har høy sikkerhet. Sikkerheten er imidlertid brukeravhengig, og kvinnen må huske å ta en pille hver dag, utenom de pillefrie ukene. P-piller gir et forutsigbart blødningsmønster. En ulempe er at pillene inneholder østrogen som gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.
BRUKSMÅTE
Valg av p-piller
Forskjellen mellom merkene er trolig små, og det er vanskelig å forutse hvilken p-pille som passer best for den enkelte. Noen kvinner har egne preferanser, kanskje ønsker de for eksempel det samme merket som venninnen bruker.
For de fleste merkene er østrogenet i p-pillene like, og består av etinyløstradiol. Det er den siste tiden kommet noen nye østrogenvarianter på markedet; estetrol, som er basert på føtalt østrogen, og østradiol valerat, som finnes hos kvinnen fra før. Det er ikke vist at dette gir noen fordeler eller ulemper med mindre eller økte bivirkninger, men disse typene er fortsatt relativt nye på markedet.
Det er oftest gestagenet i pillene som gjør merkene forskjellig, og ofte gestagenet som er årsaken til mange av bivirkningene kvinnene kan oppleve. Siden vi er bygget opp forskjellig, er det vanskelig å forutsi hva slags bivirkninger det enkelte gestagenet vil gi.
Imidlertid har studier på de ulike gestagentypene vist at risiko for tromboemboliske hendelser er noe ulik (les mer om ulik risiko for blodpropp mellom de ulike p-pilletypene i kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater). P-piller som inneholder levonorgestrel og norgestimat, er assosiert med lavest risiko for tromboemboliske hendelser. Derfor anbefales det å velge en av disse som førstevalg. Studier har vist at lavdoserte p-piller med levonorgestrel har en litt lavere risiko for blodpropp enn de normaldoserte. Dessverre vil flere kvinner oppleve mellomblødninger på lavdoserte piller, særlig ved forskyvning av blødning eller ved kontinuerlig bruk. Det vil derfor være viktig å finne ut hvordan kvinnen ønsker å bruke pillene sine, og gi råd basert på det. Om hun ønsker å starte med en lavdosert p-pille, er det fint å informere om at hun kan bytte til en normaldosert pille hvis det skulle oppstå blødningsforstyrrelser som ikke går over etter tre måneder. Dersom kvinnen opplever andre bivirkninger enn blødningsforstyrrelser, bør man avvente i tre måneder for å se om disse går over. Hvis ikke kan man bytte til et merke med et annet gestagen.
Selv om lavdoserte kombinasjonspiller har noe mindre blodpropprisiko sammenlignet med normaldoserte, er det større risiko for mellomblødninger, autoseponering samt at de er litt dyrere.
På bakgrunn av dette mener vi at Microgynon/Oralcon/Melleva, Amorina eller Loette/Mirabella fortsatt bør regnes som likeverdige førstevalg.
Legemiddelverket anbefaler Microgynon, Oralcon, Melleva, Loette, Mirabella eller Amorina som førstevalg av p-piller, dersom kvinnen ikke har noen annen preferanse.Énfasepiller
Énfase betyr at alle de aktive pillene på brettet inneholder samme hormondose. De fleste p-pillemerkene er énfasepiller.
Flerfasepiller
Flerfase eller sekvens betyr at de aktive pillene på brettet inneholder ulike doser med hormoner. Det er ingen forskjell i sikkerheten på énfase- og flerfasepiller. De fleste studiene vi bruker som anbefalinger for våre retningslinjer, er basert på énfasepiller. Flerfasepiller vil derfor ofte ha egne retningslinjer.
Start av énfase p-piller
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Det skyldes at de første dagene etter menstruasjonens start uansett er en sikker periode.
Kvinnen kan starte med p-piller når som helst i syklus utenom de første fem dagene i menstruasjonen, men hun er ikke sikker før det har gått syv dager. Regelen om syv dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.
Start av flerfase p-piller
Ved oppstart av flerfasepillene Synfase og Qlaira gjelder egne regler.
Synfase
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med Synfase den første dagen av en menstruasjon. Oppstart med Synfase, utenom første dag, gjør at hun ikke er sikker før det har gått 14 dager.
Qlaira
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med Qlaira den første dagen av en menstruasjon. Oppstart med Qlaira, utenom første dag, gjør at hun ikke er sikker før det har gått ni dager.
Tradisjonell bruk av p-piller
En pille tas hver dag til brettet er tomt. Pillene bør tas omtrent til samme tid hver dag.
21-pakningene har virksomme piller med likt hormoninnhold i alle tablettene (unntaket er flerfasepillene). Etter endt brett kan hun enten forskyve blødningen ved å starte rett på nytt brett neste dag, eller hun kan ta opptil syv dagers pause før hun begynner på nytt brett.
I denne pillefrie uken vil hun få en bortfallsblødning, men er hele tiden beskyttet mot graviditet.
Man kan gjerne anbefale kvinnen å ta en kortere pause enn syv dager mellom to pillebrett. Oftest vil tre–fire dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den pillefrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-pillen, og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.
28-pakningene har hormonfrie piller på slutten av brettet (ofte kalt sukkerpiller eller placebopiller) slik at kvinnen kan ta en pille hver dag. De fleste har syv hormonfrie piller, mens noen få har to eller fire (se tabell i starten av kapittel 1). Når kvinnen tar de hormonfrie pillene, vil de få en blødning. Fordelen med de hormonfrie pillene er den faste rutinen med at kvinnen tar en pille hver dag. Ulempen kan være forvirring og misforståelser om hvilke piller som faktisk inneholder hormoner, og dermed økt mulighet for feil.
Kontinuerlig bruk av p-piller
Den pillefrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Studier har ikke vist at det er noen fordeler med å ha en slik pillefri uke. Samtidig er det heller ikke påvist negative bivirkninger ved kontinuerlig bruk av p-piller ut over tre uker. Ettersom de fleste svangerskap hos p-pillebrukere oppstår i tilknytning til perioden uten hormoner, er p-piller sikrere jo færre pillefrie/hormonfrie pauser kvinnen tar. En mulighet er å ta p-pillen kontinuerlig til hun får mellomblødninger, og deretter stoppe for så å ta fire–syv dager pause, før hun begynner på nytt brett. Et annet alternativ er å ta to–tre brett i strekk før hver pillefrie periode.
Instrukser til kvinner som vil ha mer enn 21 dager mellom to pillefrie uker
21-pakninger (se tabell i starten av kapittel 1). Fortsett på nytt brett uten pause. Ta pillefri uke når det passer, helst på slutten av et brett.
Husk: Ta aldri lengre pause enn syv dager. Ta alltid piller i minst 21 dager (ett brett) mellom to pauser.
28-pakninger (se tabell i starten av kapittel 1). Hopp over alle placebopillene (pille 22-28) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom enda lengre utsettelse er ønskelig. Ta inntil syv dagers pause eller placebopillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid hormonholdige piller i minst 21 dager mellom to pauser.
21-pakning og 28-pakning med Synfase
Bare de midterste hvite pillene (pille 8–16) på brettene kan benyttes til å utsette blødningen. Når den siste hvite pillen på ett brett er tatt, begynner du på den første hvite på det nye brettet. De blå pillene som blir til overs på brettene, skal kastes. Du kan fortsette med de hvite pillene så lenge du ønsker å utsette blødningen. Ta deretter inntil syv dagers pause og begynn fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid minst ett helt brett mellom to pauser.
28-pakning med Yaz, Zoely og Drovelis
Hopp over alle placebopillene (pille 25–28, Yaz og Drovelis: hvite og Zoely: gule) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom lengre utsettelse er ønskelig. Ta fire dagers pause eller placebopillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid hormonholdige piller i minst 24 dager mellom to pauser.
28-pakning med Qlaira
Bare de midterste lysegule pillene (pille 8–24) på brettene kan benyttes til å utsette blødningen. Når den siste lysegule pillen på ett brett er tatt, begynner du på den første lysegule pillen på det nye brettet. De pillene som blir til overs på brettene, skal kastes. Du kan fortsette med de lysegule pillene så lenge du ønsker å utsette blødningen. Ta deretter fire dagers pause eller de siste fire pillene på brettet (to mørkerøde og to hvite) og begynn fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid minst ett helt brett mellom to pauser.
Bytte mellom p-piller
Dersom kvinnen ønsker å skifte til en annen p-pilletype, skal hun fullføre brettet. Ved bytte fra 21-pakning kan hun starte på det nye brettet etter en pillefri uke, eller hun kan hoppe over den pillefrie uken. Ved bytte fra 28-pakning skal hun ikke ta noen pause før nytt brett.
Dersom kvinnen har glemt noen av de aktive pillene på det siste brettet, bør hun begynne rett på nytt brett med nye p-piller, uten å ta pillefri uke eller placebopillene på det forrige brettet.
Slutte med p-piller
Vanligvis bør kvinnen fullføre brettet. Hun er beskyttet i de første syv dagene etter siste pille på et 21-brett, dersom hun har hatt de siste syv pillene korrekt.
P-pillene kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.
Glemt p-piller
Når man skal gi råd til kvinner som har glemt p-piller, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH) for énfasepiller med etinyløstradiol og 21 aktive piller på brettet. Drovelis, Yaz og Zoely er ènfasepiller, men har 24 aktive og fire inaktive piller i stedet for syv. Rådene er ellers like som for 21 piller.
De som bruker Qlaira eller Synfase, må følge pakningsvedlegget.
GLEMTE P-PILLER (enfase kombinasjonspille med etinyløstradiol) |
|||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|||||||||||||||||||||||||||
* forutsetter riktig bruk tidligere i uke 1 og de syv dagene forut for HFI
** forutsetter riktig bruk i de foregående 7 dagene
*** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis de har behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke starte opp med p-piller for det har gått 5 dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
**** en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US
a en ekstra sikkerhet i tilfelle fremtidig bruk ikke er perfekt
Forkortelser: NP, nødprevensjon; US, ubeskyttet samleie; HFI, hormonfritt intervall
Glemt én pille
Uansett hvor på brettet kvinnen er, så kan hun glemme én pille (under 48 timer mellom to piller) og fortsatt være sikker mot graviditet.
Eksempel: Hvis man tar pillen klokken 20.00 onsdag kveld, men glemmer denne torsdag, så er man sikker så lenge man husker pillen innen fredag klokken 20.00.
Glemt flere piller
Eggstokkene trenger en viss tid uten p-piller før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med p-pillebruk vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden mellom to brett er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.
Ved mer enn én pille glemt er det derfor størst risiko om pillene er glemt i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om det ble tatt piller kontinuerlig syv dager før glemte piller. Det er også viktig at hun tar piller i minst syv dager før en pillefri pause, for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden mellom brettene.
Tatt pillene riktig syv dager før glemte piller
Hvis det er tatt piller riktig i syv dager før glemte piller, trenger man ikke å anbefale nødprevensjon. Be kvinnen bruke kondom til hun har tatt pillen kontinuerlig i syv dager.
Glemmer hun piller den siste uken på brettet, kan hun bøte på dette ved å sløyfe den hormonfrie uka og gå rett over på et nytt brett.
Ikke tatt pillene riktig syv dager før glemte piller
Har kvinnen ikke tatt piller kontinuerlig i syv dager før hun glemte mer enn én pille, er hun i risiko for å bli gravid. Vurder nødprevensjon hvis hun har hatt samleie uten kondom de siste fem dagene før hun glemte pillene, og/eller om hun har hatt samleie uten kondom fra hun glemte pillene, til hun har tatt syv piller kontinuerlig.
Tar hun nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun vente fem døgn før hun starter med pillene sine igjen. Se anbefalinger om oppstart av hormonell prevensjon i kapittelet om nødprevensjon.
Se også definisjonen på prevensjonssvikt i kapittelet om nødprevensjon.
ER DET BEHOV FOR NØDPREVENSJON?
Det er vanskelig å nøyaktig anslå risikoen for graviditet ved de ulike kombinasjonene av glemte piller. I tillegg til å følge reglene for glemte piller, må man i et hvert tilfelle vurdere om det er behov for nødprevensjon og hvilken type man bør velge. Disse punktene må vurderes:
- Jo flere piller som er glemt, desto større er risikoen for redusert beskyttelse mot graviditet.
- Glemte piller dag 1-7 etter HFI:
- Hvis en eller flere piller er glemt dag 1-7 og det var US i HFI eller senere, kan risikoen for graviditet være stor og man bør vurdere NP.
- Glemte piller dag 8-14:
- Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 7 piller etter hverandre mellom dag 8 og 14. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene.
- Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 8-14, bør man vurdere nødprevensjon.
- Glemte piller dag 14-21:
- Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 7 piller etter hverandre mellom dag 14 og 21. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene og hoppe over HFI.
- Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 18-24, bør man vurdere nødprevensjon.
HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?
- Dersom det er behov for nødprevensjon etter glemt kombinasjons p-pille, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og p-pillen kan startes opp uten pause.
- Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt kombinasjons p-piller fordi:
- Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
- Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
- Så lenge alle p-piller ble tatt korrekt på forrige brett, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
- Innen fem døgn etter den første glemte pillen ELLER
- Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle brettet.
- Velg her den situasjonen som skjedde sist.
Hvis det er behov for nødprevensjon, skal kvinnen vente fem døgn før hun fortsetter med p-pillen dersom hun tar nødprevensjon med ulipristalacetat. Glemt flerfasepillen Synfase
Dersom kvinnen har glemt én eller flere piller i løpet av ett brett (det vil si der det har gått mer enn 36 timer mellom to piller), kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Hun skal ta den (siste) glemte pillen så fort som mulig og fortsette som vanlig neste dag. Dette kan bety at hun må ta to piller samme dag.
Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta tirsdags- og onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Tirsdagspillen kaster hun. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid.
Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 14 dagene.
Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie de siste fem dager før den siste glemte pillen, må hun vurdere å bruke nødprevensjon. Velger hun nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun vente fem dager før hun starter på pillen igjen. Se anbefalinger i kapittelet om nødprevensjon.
Glemt flerfasepillen Qlaira
Dersom kvinnen har glemt en pille i løpet av ett brett (det vil si der det har gått mer enn 36 timer mellom to piller), kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Anbefalingene man gir til kvinnen, avhenger av hvilken pille hun har glemt:
Glemt 1 pille dag 1–9: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta to piller på samme dag. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Om hun har hatt ubeskyttet samleie de siste fem dagene før den siste glemte pillen, må hun vurdere å bruke nødprevensjon.
Glemt 1 pille dag 10–17: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta to piller på samme dag. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.
Glemt 1 pille dag 18–24: Hun skal ikke ta den glemte pillen. Kast brettet, og start på nytt brett. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.
Glemt 1 pille dag 25–26: Hun skal ta den glemte pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at hun må ta to piller på samme dag. Hun trenger ikke å bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Hun trenger ikke å bruke nødprevensjon.
Dersom kvinnen glemmer to eller flere piller eller starter på nytt brett to eller flere dager for sent: Kast brettet, og start på nytt brett. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Om hun har hatt ubeskyttet samleie de siste fem dagene før den siste glemte pillen, må hun vurdere å bruke nødprevensjon. Velger hun nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun vente fem dager før hun starter på pillen igjen.
Oppkast, kraftig diaré
Dersom kvinnen kaster opp innen to timer etter at hun har tatt en pille, skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på nytt, skal hun ikke ta flere enn to piller på en dag. Hun regnes fortsatt som sikker mot graviditet. (Unntakene fra denne regelen er flerfasepillene Synfase og Qlaira: Dersom hun kaster opp pille nr. 2, skal hun følge prosedyrene for glemt pille.)
Om hun har oppkast eller svært kraftig diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, skal hun følge prosedyren for glemt to eller flere piller.
Brukslengde
Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-piller. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.
Vektgrense
Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 bør ikke bruke kombinasjonspreparater.
Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.
BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-piller, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.
Aldersgrense
Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke. Noen kvinner som sliter med dysmenoré og menometroragi etter menarke (den første menstruasjonsblødningen), kan ha god effekt av å bruke en kombinasjons-p-pille for å regulere blødningene, selv om de ikke ennå har behov for prevensjon.
Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av kombinasjons-p-piller kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke kombinasjons-p-piller.
Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan kombinasjons-p-piller brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat (ikke p-sprøyte) eller til hormonfri prevensjon.
Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker kombinasjons-p-piller, selv ikke om man tar blodprøven i den pillefrie uken.
 BYTTE TIL P-PILLER |
|---|
|
Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-piller, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-piller må tilleggsprevensjon uansett benyttes.) Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene (9 dager ved bytte til Qlaira og 14 dager ved bytte til Synfase) etter oppstart med p-piller. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon. Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-piller. Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-piller. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-piller. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-piller. Bytte fra gestagen p-pille. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-pille uten opphold. Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-pille uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager (9 dager ved bytte til Qlaira, 14 dager ved bytte til Synfase). Bytte fra p-sprøyte. Start med p-piller senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-pille samme dag som p-staven fjernes. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-piller 7 dager (9 dager ved bytte til Qlaira, 14 dager ved bytte til Synfase)) før hormonspiralen fjernes. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen umiddelbart starter med p-piller (unntaket er Qlaira og Synfase, som må startes første dag av menstruasjonen). Alternativt kan hun starte med p-piller minst 7 dager før kobberspiralen fjernes (for Qlaira må hun starte minst 9 dager før fjerning av spiralen og Synfase 14 dager). |
FØRSTE KONSULTASJON
Det er laget brukerinformasjon om p-piller og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.
Informasjon
Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på, og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om de vanligste symptomene på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-pillene og legebesøk, samt de mest vanlige bivirkningene.
Anamnese
Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.
Undersøkelse
Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.
Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-piller.
Resept
Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.
SENERE KONSULTASJONER
Hyppighet
Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Man kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-pillene. De yngste førstegangsbrukerne av p-piller er antakelig de som trenger mest veiledning.
Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-piller, bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-piller etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.
 BYTTE VED MELLOMBLØDNINGER |
||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Tabellen viser hvilke normaldoserte p-piller en kvinne bør bytte til dersom mellomblødninger er den eneste bivirkningen hun opplever på en lavdosert p-pille. |
Blødningsforstyrrelser som bivirkning
En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-piller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.
Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart på et kombinasjonspreparat. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner, er det viktig å utelukke SOI, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med kombinasjonspreparatet til hun har brukt det i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.
Det er observert at kvinner som bruker de lavdoserte énfase p-pillene (som inneholder 20µg etinyløstradiol), oftere plages med mellomblødninger enn dem som bruker de normaldoserte p-pillene (som inneholder 30 µg etinyløstradiol). Kvinnene med de lavdoserte p-pillene vil oftere merke mellomblødninger, og særlig om de har hoppet over mensen. Om kvinnen ellers er fornøyd med sitt p-pillemerke, og kun ønsker bedre blødningskontroll, har det ofte god effekt å bytte til et normaldosert p-pillemerke med de samme variantene av østrogen og gestagen som hun allerede bruker.
Selv om det ikke foreligger evidens, har vi empiri for at det for mange kvinner kan hjelpe å bytte til et annet merke med et annet gestagen.
P-ring har vist å ha noe bedre blødningskontroll enn p-piller.
P-ring
P-RING |
||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
P-ringen er en myk, elastisk og gjennomsiktig ring av vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel og østrogenet etinyløstradiol. Den har en ytre diameter på 5,4 cm. Kvinnen legger selv ringen inn vaginalt, 1 ring per måned. Absorpsjonen skjer via vaginalslimhinnen, og det fører til en lav og jevn serumkonsentrasjon i blodet. En fordel med p-ring er at kvinnen ikke behøver å huske å ta en pille hver dag. En ulempe er at p-ring, på samme måte som p-piller, gir økt risiko for alvorlige bivirkninger, og derfor ikke kan anbefales til alle kvinner.
BRUKSMÅTE
Valg av p-ring
Det finnes to forskjellige p-ringer på markedet i dag. De inneholde de samme hormonene, og koster omtrent det samme. De heter NuvaRing og Ornibel, og koster cirka 370 kroner for en pakke som inneholder 3 p-ringer.
Starte med p-ring
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første dag dersom hun setter inn den første p-ringen i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep.
Kvinnen kan starte med p-ring når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de fem første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått syv dager.
Regelen om syv dager gjelder også kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.
Tradisjonell bruk av p-ring
Kvinnen setter inn og tar ut p-ringen selv. Det er viktig med god håndhygiene. Kvinnen må finne en behagelig stilling, enten stående med benet løftet opp, sittende på huk eller liggende på ryggen. Ringen holdes mellom pekefinger og tommel, presses sammen og føres inn i skjeden. Når ringen er satt riktig på plass, skal den ikke merkes.
Etter tre uker skal ringen tas ut ved å gripe den fremre kanten og trekke ringen ut. Ringen må kastes sammen med det vanlige avfallet, ikke i toalettet. Ringen skal sitte inne i tre sammenhengende uker og skal tas ut på samme ukedag som den ble satt inn. I den påfølgende uken skal hun ikke bruke noen ring.
Normalt vil kvinnen få en bortfallsblødning, vanligvis to–tre dager etter at ringen er tatt ut. Etter en ukes pause, på samme ukedag, setter kvinnen inn en ny ring. Ny ring skal settes inn selv om blødningen ikke skulle være avsluttet ennå. Man kan bruke tamponger selv om ringen er satt inn.
Man kan gjerne anbefale kvinnen å gjøre den ringfrie pausen kortere enn syv dager. Oftest vil tre–fire dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-ringen, og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.
Nuvaring er holdbar til utløpsdato ved oppbevaring i kjøleskap, men bare fire måneder i romtemperatur (ikke over 30 °C). Ornibel kan oppbevares i romtemperatur til utløpsdato.
Kontinuerlig bruk av p-ring
Den hormonfrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie uker og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste svangerskap hos p-ringbrukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie uka, er p-ring sikrere jo færre hormonfrie uker kvinnen tar.
En mulighet kan være å ta p-ring kontinuerlig til man begynner å blø, og så ta fire–syv dager pause, før man setter inn en ny ring. Et annet alternativ er å bruke to–tre p-ringer i strekk før en hormonfri uke.
Ring er et godt prevensjonsmiddel, men det er viktig å huske ringen hvis man tar den ut i forbindelse med samleie, samt sette inn ny ring etter hormonfri uke. Det er også en risiko for at ringen kan falle ut.
Eggstokkene trenger en viss tid uten hormoner før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med ring vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden mellom to ringer er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.
Under ser du en tabell som gir anbefalinger for hva kvinnen skal gjøre ved glemt oppstart etter hormonfri uke, eller om ringen har vært ute av skjeden.
Glemt p-ring
Når man skal gi råd til kvinner som har glemt p-ring, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH).
Glemt P-ring |
|||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|||||||||||||||||||||||||||
* forutsetter riktig bruk tidligere i uke 1 og de syv dagene forut for HFI
** forutsetter riktig bruk i de foregående 7 dagene
*** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis de har behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke sette inn ny ring før det har gått 5 dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
**** en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US
a en ekstra sikkerhet i tilfelle fremtidig bruk ikke er perfekt
b teoretisk sett bør dette gielde for opp til 7 dager ikke planlagt ring ute av skjeden, men det mangler evidens for dette
Forkortelser: NP: nødprevensjon. US: Ubeskyttet samleie. HR: hormonfritt intervall
Glemt å sette inn ny ring etter hormonfri uke
Så lenge det ikke går mer enn åtte døgn siden hun tok ut ringen, er hun fortsatt sikker.
Eksempel: Hvis kvinnen tok ut ringen for hormonfri uke klokken 21.00 mandag, er hun fortsatt sikker hvis hun husker å sette inn en ny ring før tirsdag klokken 21.00 uken etter.
Hvis kvinnen glemmer å sette inn ny ring innen åtte dager, har hun høy risiko for å bli gravid. Se tabell over.
Har hun behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
Ring ute av skjeden
Hvis ringen er ute av skjeden, så er man sikker så lenge den ikke har vært ute mer enn 48 timer. Dette gjelder hvis hun har brukt ringen som hun skal syv dager før. Da trenger man ikke nødprevensjon.
Hvis ringen er ute av skjeden over 48 timer, er det størst fare for graviditet hvis det skjer i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om ringen har vært brukt kontinuerlig i syv dager før den var ute i over 48 timer. Det er også viktig at hun har ringen inne hele tiden i minst syv dager etterpå, og syv dager før en ny ringfri pause. Det siste for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden.
Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
Glemt å fjerne ring før hormonfri uke
Som en hovedregel vil vi aldri anbefale kvinner å bruke p-ringen i mer enn tre uker. Om kvinnen skulle glemme å ta ut ringen etter tre uker, så viser en liten enkeltstudie at hun sannsynligvis vil kunne ha en hemming av eggløsningen i opptil fem uker.
Så lenge ringen har vært inne riktig i syv dager, trenger man ikke nødprevensjon om ringen har sittet inne i opptil fem uker. Har den sittet inne mer enn fem uker, kan det være aktuelt med nødprevensjon.
Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke sette inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet
HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?
- Dersom det er behov for nødprevensjon ved glemt p-ring, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og p-ringen kan startes opp uten pause.
- Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt p-ring fordi:
- Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
- Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
- Så lenge alle p-ring ble brukt korrekt i forrige pakke, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
- Innen fem døgn etter den første dag med glemt p-ring ELLER
- Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle pakken.
- Velg her den situasjonen som skjedde sist.
Hvis det er behov for nødprevensjon, skal hun vente fem døgn før hun fortsetter med ringen dersom kvinnen tar nødprevensjon med ulipristalacetat.
Slutte med p-ring
Vanligvis bør kvinnen fullføre de tre ukene med p-ring. Hun er da beskyttet mot graviditet i de første syv dagene etter at ringen tas ut.
P-ringen kan tas ut når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.
Brukslengde
Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-ring. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.
Vektgrense
Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 bør ikke bruke kombinasjonspreparater.
Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.
BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-ring, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.
Aldersgrense
Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke.
Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av p-ring kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-ring.
Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan p-ring brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.
Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker p-ring, selv ikke om man tar blodprøven i den ringfrie uken.
BYTTE TIL P-RING |
|---|
|
Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-ring, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-ring må tilleggsprevensjon benyttes.) Ved andre byttemåter anbefales tilleggsprevensjon første 7 dager etter oppstart med p-ring. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet. Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-ring. Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-ring. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-ring. Bytte fra gestagen p-piller. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold. Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-ring uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon/være avholdende i 7 dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med p-ring senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-ring samme dag som p-staven fjernes. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-ring 7 dager før hormonspiralen fjernes. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-ring umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-ring minst 7 dager før kobberspiralen fjernes. |
FØRSTE KONSULTASJON
Det er laget brukerinformasjon om p-ring og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.
Informasjon
Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på, og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om de vanligste symptomene på blodpropp. Brukerinformasjonen informerer om faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-ring og legebesøk, samt de mest vanlige bivirkningene.
Anamnese
Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.
Undersøkelse
Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.
Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-ring.
Resept
Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.
SENERE KONSULTASJONER
Hyppighet
Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Man kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-ring. De yngste førstegangsbrukerne av p-ring er antakelig de som trenger mest veiledning.
Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-ring, bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-ring etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.
Blødningsforstyrrelser som bivirkning
En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-ring. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.
Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart med p-ring. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner, er det viktig å utelukke SOI, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med p-ring til hun har brukt den i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.
P-plaster
P-PLASTER |
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
P-plasteret er et tynt, mykt plaster som inneholder små mengder av gestagenet norelgestromin og østrogenet etinyløstradiol. Det har en størrelse på 4,5 × 4,5 cm. Hormonene er innbakt i plasterets klebemasse og kommer inn i blodsirkulasjonen gjennom opptak via huden. Det fører til en jevn serumkonsentrasjon i blodet.
En fordel med p-plaster er at kvinnen ikke behøver å huske å ta en pille hver dag.
Ettersom p-plaster inneholder både østrogen og gestagen, gir det på lik linje med p-piller økt risiko for alvorlige bivirkninger og anbefales derfor ikke til alle kvinner.
BRUKSMÅTE
Valg av p-plaster
Det finnes én type p-plaster på markedet i dag. Det heter Evra og koster cirka 35 kroner per plaster. En pakke inneholder ni plaster og koster cirka 315 kroner, dette gir en månedlig kostnad på cirka 105 kroner.
Starte med p-plaster
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker mot graviditet fra første dag dersom hun starter med første plaster i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep.
Kvinnen kan likevel starte med p-plaster når som helst i syklus. Dersom kvinnen starter utenom de fem første dagene av en menstruasjon, er hun ikke sikker før det har gått syv dager (den dagen hun skifter plaster første gang). Regelen om syv dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.
Tradisjonell bruk av p-plaster
Kvinnen fester plasteret selv. Det kan festes på utsiden av overarm, mage, rumpe eller øvre del av rygg/bryst (aldri på brystene). Huden må være ren, tørr og hel. Plasteret skal trykkes godt ned med håndflaten i ti sekunder, og det er viktig å sørge for at kantene er godt festet. Plasteret skiftes én gang per uke, på samme ukedag, i tre uker. I 4. uke som er plasterfri, vil kvinnen få en blødning.
Brukt plaster legges i den lille posen det lå i, og kastes sammen med det vanlige avfallet (ikke i toalettet). For å unngå hudirritasjoner kan kvinnen variere plasseringen av plasteret. Er plasteret riktig festet, skal det tåle vanlig bruk som for eksempel dusjing, bading og svetting. Vanligvis vil det komme en blødning et par dager etter at plasteret er fjernet. Etter nøyaktig en ukes pause, på samme ukedag, fester kvinnen et nytt plaster selv om blødningen ikke er over.
Man kan gjerne anbefale kvinnen å gjøre den plasterfrie pausen kortere enn syv dager. Oftest vil tre–fire dager være nok til at hun får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at kvinnen vil ha større sikkerhet av p-plasteret, og at mange vil ha mindre bivirkninger (mindre hodepine, menssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.
Kontinuerlig bruk av plaster
Den hormonfrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie uker og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste svangerskap hos p-plasterbrukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie uka, er p-plaster sikrere jo færre hormonfrie uker kvinnen tar.
En mulighet kan være å bytte p-plaster kontinuerlig (uten plasterfri uke) til hun begynner å blø, og så ta fire–syv dagers pause, før hun setter på et nytt plaster. Et annet alternativ er bytte plaster ukentlig to–tre måneder i strekk før en hormonfri uke.
Plaster er et godt prevensjonsmiddel, men det er viktig å huske å sette på nytt plaster etter hormonfri uke, samt bytte plaster etter syv dager. Det er også en risiko for at plasteret kan falle av.
Eggstokkene trenger en viss tid uten hormoner før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med plaster vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden etter 3. plaster er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.
Nedenfor ser du en tabell som gir anbefalinger for hva kvinnen skal gjøre ved glemt oppstart etter hormonfri uke, mistet plaster eller når hun har glemt å bytte.
Glemt p-plaster
Når man skal gi råd til kvinner som har glemt p-plaster, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I Metodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH).
GLEMT P-PLASTER |
||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
||||||||||||||||||||||||
* forutsetter riktig bruk tidligere i uke 1 og de syv dagene forut for HFI
** forutsetter riktig bruk i de foregående 7 dagene
*** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis de har behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke sette på nytt plaster for det har gått 5 dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet
**** en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US
a en ekstra sikkerhet i tilfelle fremtidig bruk ikke er perfekt
b teoretisk sett bør dette gjelde for opp til 7 dager ikke planlagt ring ute av skjeden, men det mangler evidens for dette
Forkortelser: NP: nødprevensjon; US: ubeskyttet samleie; HFI: hormonfritt intervall
Glemt p-plaster etter hormonfri uke
Så lenge det ikke går mer enn åtte døgn siden hun tok av plasteret, er hun fortsatt sikker.
Eksempel: Hvis kvinnen tok av plasteret for hormonfri uke klokken 21.00 mandag, er hun fortsatt sikker hvis hun husker å sette på et nytt plaster innen tirsdag klokken 21.00 uken etter.
Hvis kvinnen glemmer å sette på nytt plaster etter åtte dager, har hun høy risiko for å bli gravid. Se tabell nedenfor for hva hun skal gjøre videre. Les også om prevensjonssvikt i nødprevensjonsskapittelet.
Har hun behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke feste på nytt plaster før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
Plaster falt av
Hvis plasteret faller av, er man fortsatt beskyttet så lenge det ikke har vært av mer enn 48 timer. Da trenger man ikke nødprevensjon, men kan sette på et nytt plaster og fortsette som før.
Hvis plasteret faller av, så er det størst risiko om plasteret er falt av i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om plasteret har vært på kontinuerlig syv dager før eventuelt plasteret falt av. Det er også viktig at hun alltid har plaster på i minst syv dager før en plasterfri pause, for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden.
Se tabell nedenfor for hva hun skal gjøre i fortsettelsen. Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke feste på nytt plaster før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
Glemt å skifte p-plaster
Dersom kvinnen glemmer å skifte p-plaster, og det har gått mer enn 48 timer over det vanlige tidspunktet for skifte av plaster, er hun ikke lenger nødvendigvis beskyttet mot graviditet. Hun skal da følge reglene for plaster av i over 48 timer.
Se tabell under for hva hun skal gjøre i fortsettelsen. Hvis hun har behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal hun ikke feste på nytt plaster før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.
Glemt å fjerne p-plaster før hormonfri uke
Hvis kvinnen glemmer å fjerne p-plasteret før den plasterfrie uken, skal hun fjerne plasteret så snart hun husker det. Dette betyr at det hormonfrie intervallet blir kortere enn syv dager. Hun skal allikevel starte med nytt plaster på samme dag som før, på sin vanlige «dag 1», selv om hun ikke har hatt blødning og fortsatt er beskyttet mot graviditet.
Hvis kvinnen glemmer å fjerne plasteret før den plasterfrie uken, og plasteret sitter på i mer enn 15 dager (glemt å fjerne plasteret etter uke 3), skal hun følge rådene for glemt plaster etter hormonfri uke. Se tabell over.
HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?
- Dersom det er behov for nødprevensjon ved glemt p-plaster, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og p-plaster kan startes opp uten pause.
- Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt p-plaster fordi:
- Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall dager uten prevensjon og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
- Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
- Så lenge alle p-plastrene ble brukt korrekt i forrige pakke, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
- Innen fem døgn etter den første dag med glemt p-plaster ELLER
- Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle pakken.
- Velg her den situasjonen som skjedde sist.
Hvis det er behov for nødprevensjon, skal kvinnen vente fem døgn før hun fortsetter med p-plaster, dersom hun tar nødprevensjon med ulipristalacetat.
Slutte med p-plaster
Vanligvis bør kvinnen fullføre de tre ukene med p-plaster. Hun er da beskyttet mot graviditet i de første syv dagene etter at siste plaster er fjernet. P-plaster kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.
Brukslengde
Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-plaster. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.
Vektgrense
Overvekt er sterkt assosiert med hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt og hjerneslag) og blodpropp. Kvinner med BMI over 35 bør ikke bruke kombinasjonspreparater.
Informer kvinnen om at gestagenpreparater eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.
BMI over 30 er en mulig kontraindikasjon for bruk av p-plaster, men ingen kontraindikasjon alene. Dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er gestagenpreparater eller hormonfri prevensjon tryggere alternativer.
Aldersgrense
Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke.
Særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen. Samtidig bruk av p-plaster kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt heriditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-plaster.
Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan p-plaster brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.
Måling av FSH er ikke en pålitelig indikator for om ovulasjonen har stanset for godt hos kvinner som bruker p-plaster, selv ikke om man tar blodprøven i den plasterfrie uken.
BYTTE TIL P-PLASTER |
|---|
|
Sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-plaster, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-plaster må tilleggsprevensjon uansett benyttes.) Dersom byttet skjer på en annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første syv dagene etter oppstart med p-plaster. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-plaster. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på p-plaster. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-plaster. Bytte fra gestagen p-piller. Ved overgang fra gestagen p-pille skal kvinnen gå direkte over til p-plaster uten opphold. Bytte fra minipille. Ved overgang fra minipille skal kvinnen gå direkte over til p-plaster uten opphold, men hun må bruke tilleggsprevensjon / være avholdende i syv dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med p-plaster senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-plaster samme dag som p-staven fjernes. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-plaster syv dager før hormonspiralen fjernes. Dersom dette ikke er mulig, anbefales avholdenhet/kondom de siste syv dagene før fjerning samt de første syv dagene etter oppstart av p-plaster. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de fem første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-plaster umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-plaster minst syv dager før kobberspiralen fjernes. |
FØRSTE KONSULTASJON
Det er laget brukerinformasjon om p-plaster og et eget journalvedlegg for kombinasjonspreparater.
Informasjon
Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Utdyp de punktene kvinnen lurer på, og prøv å avdekke eventuelle misoppfatninger. Informer også om de vanligste symptomene på blodpropp. Brukerinformasjonen oppgir faresymptomer som skal føre til umiddelbar seponering av p-plaster og legebesøk.
Anamnese
Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner og bør advare mot røyking.
Undersøkelse
Blodtrykksmåling, eventuelt høyde og vekt. Hos overvektige kvinner bør BMI dokumenteres i journalen.
Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-plaster.
Resept
Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.
SENERE KONSULTASJONER
Hyppighet
Hos kvinner under 35 år er det sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Man kan likevel tilby kontrolltime dersom kvinnen ønsker dette. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med p-plaster. De yngste førstegangsbrukerne av p-plaster er antakelig de som trenger mest veiledning.
Det er ikke nødvendig å sette unge kvinner opp til en kontrolltime for blodtrykksmåling, dersom blodtrykket var normalt i utgangspunktet. Kvinner over 40 år som bruker p-plaster, bør derimot ha en årlig blodtrykkskontroll. Om en kvinne starter opp med p-plaster etter fylte 40 år, bør blodtrykket i tillegg sjekkes etter seks måneders bruk.
Blødningsforstyrrelser som bivirkning
En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-plaster. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos kvinner under 25 år.
Det er vanlig at kvinner oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart på p-plaster. Om kvinnen har hatt ubeskyttet samleie med en ny partner, er det viktig å utelukke SOI, ved å la henne ta en vaginal selvtest. Om en eventuell test er negativ, bør hun oppfordres til å fortsette med p-plaster til hun har brukt det i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert.
P-ring har vist å ha noe bedre blødningskontroll enn p-plaster.