1 Mykoplasma
 SAMMENDRAG MYKOPLASMA – Mycoplasma genitalium |
||
|---|---|---|
|
Mycoplasma genitalium smitter ved ubeskyttet samleie. Bakterien har stor evne til å utvikle antibiotikaresistens, og det er ikke sett at asymptomatiske pasienter vil få komplikasjoner. Det anbefales derfor ikke å teste pasienter som ikke har symptomer, og smittesporing bør begrenses til nåværende partnere. På den måten vil det bli mindre behov for bruk av antibiotika, som fører til mindre resistens. Det skal heller ikke tas kontrollprøve av dem som får behandling på klinisk indikasjon, så fremt plagene er borte.
Sykdommen omfattes ikke av smittevernloven og er ikke regnet som en allmennfarlig smittsom sykdom, noe som betyr at pasienten selv må dekke utgiftene til undersøkelse og behandling. Det er derfor også et poeng å ikke pålegge pasienter unødvendige utgifter for behandling de ikke har behov for.
SYKDOMMEN
Mycoplasma genitalium smitter ved ubeskyttet vaginalt og analt samleie. Selve bakterien, smittemåte, symptomer og følgetilstander har mange likheter med genital klamydia. Som ved klamydia har også de fleste som er smittet med mykoplasma, milde, diffuse eller ingen symptomer. Pasienter kan bli smittet med både mykoplasma og klamydia samtidig.
 SMITTE |
|---|
|
Komplikasjoner og følgetilstander
Nyere evidens tyder på at flesteparten av smittede med mykoplasma ikke vil få noen plager eller utvikle komplikasjoner og følgetilstander.
Flere studier tyder på at genital smitte med mykoplasma gir risko for bekkeninfeksjon, som igjen kan gi risiko for nedsatt fertilitet, bekkensmerter og ektopisk graviditet. Trolig kan mykoplasmainfeksjon også forårsake en reaktiv artritt, SARA (sexually acquired reactive arthritis).
Det er en assosiasjon mellom mykoplasmainfeksjon og epididymitt og balanopostitt. Ut fra studier er det sannsynlig at infeksjonen også kan forårsake prostatitt, reaktiv artritt eller redusert fertilitet.
EPIDEMIOLOGI
Det er gjort få studier som ser på prevalensen av Mycoplasma genitalium. Antakelig er det store prevalensforskjeller i ulike deler av verden. En større dansk undersøkelse viste en prevalens på cirka 5 % hos dem som ble testet for mikroben. Prevalensen blant Sex og samfunns pasienter på poliklinikken i Oslo i 2015 var på cirka 8 %.
Både i Norge og globalt er sannsynligvis forekomsten av mykoplasma høyere enn gonoré og lavere enn klamydia.
SYMPTOMER
Genital infeksjon med mykoplasma er asymptomatisk hos mange, antakelig omtrent like hyppig forekommende som ved en genital klamydiainfeksjon (30–85 %). Ellers kan symptomene være:
Underliv
Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn mykoplasmainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose, og disse bør man først utelukke. Hormonell prevensjon kan også gi endret utflod. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.
Penis
Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsom mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse er ikke hyppige plager ved mykoplasma.
Anus
Mykoplasma analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm.
Bekkeninfeksjon
Ved infeksjon i vagina kan mykoplasma gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelser, underlivssmerter og feber.
Epididymitt
Ved infeksjon i penis kan mykoplasma spre seg til bitestiklene og gi en akutt epididymitt med scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.
FUNN
De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi.
Cervicitt
Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse, som ved klamydiainfeksjon.
Mikroskopifunn ved cervicitt: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.
Uretritt
Dysuri, pruritus i urinrør og alt fra gjennomsiktig, eventuelt blakket, til purulent puss/slim fra uretra, i varierende mengde.
Mikroskopifunn ved uretritt: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.
DIAGNOSTIKK
Mykoplasmabakterien er en av de minste frittlevende bakteriene vi kjenner til. Den skiller seg fra andre bakterier ved mangelen på cellevegg, noe som gjør at en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirker livssyklusen til bakterien. I likhet med klamydiabakterien har den en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien, og det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for mykoplasma. Diagnostikk skjer ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra mykoplasmabakterien påvises.
Vindusperioden er trolig 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Det er ikke gjort nok forskning på dette til at man sikkert kan angi vindusperioden. Dette betyr ikke at helsepersonell skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette og heller informere om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om én–to uker om testen er negativ, og det fortsatt er indikasjon for en test.
Smittesjekk for mykoplasma er ikke sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).
Resistensbestemmelse
Stadig flere laboratorier i Norge utfører nå resistensbestemmelse ved positivt prøvesvar på mykoplasma. Enkelt forklart kan laboratorietesten påvise kjente mutasjoner (forandringer i bakteriens DNA) hos bakteriestammer av mykoplasma med resistens mot azitromycin. Dette er en stor fordel fordi mange pasienter da slipper å ta en antibiotikakur som ikke ville gitt effekt. Ulempen er at slike tester er dyrere for samfunnet enn testene uten resistensbestemmelse. I tillegg vil det også kunne skje nye mutasjoner hos bakteriene som testene ikke klarer å fange opp. Dette betyr at pasienter med en positiv prøve som ikke viser resistens, allikevel kan ha mykoplasmabakterier som er resistente mot azitromycin.
Azitromycin tilhører antibiotikagruppen makrolider, og prøvesvaret vil oppgis som positiv eller negativ makrolidresistens.
Prøve fra penis
For test hos dem med penis brukes urinprøve. Prøven blir trolig sikrere jo lengre tid det har gått siden forrige vannlatning, men viktigere enn dette er det at prøven skal bestå av den første urinstrålen. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5–10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin.
Urinprøve, førsteporsjonsDet kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.
Prøve fra vagina
Ved klamydiaprøve har studier vist at det er lik sensitivitet om pasienten tar selvtest, sammenlignet med cervix-/vaginaprøver tatt av lege ved en gynekologisk undersøkelse. Trolig kan denne kunnskapen overføres til prøvetakning for mykoplasma. Pasienten kan instrueres til selv å ta en pinneprøve fra skjeden, eller den kan tas av helsepersonell ved gynekologisk undersøkelse.
Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selvPrøve ved GU
Pinnen strykes mot cervix, portio, fornix, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.
Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Det bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.
Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.
Analprøve
Prøve fra anus/rektum kan like gjerne tas som selvtest som av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull, særlig hvis det er tørt innenfor analåpningen. For å redusere smertene kan pinnen dyppes i mediet før prøvetaking.
Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.
Halsprøve
Ikke indisert. Det er ikke kjent om mykoplasma genitalium kan forårsake infeksjon i halsen.
BEHANDLING
HVEM BEHANDLES? |
|---|
|
Farmakologisk behandling
På grunn av mykoplasmabakteriens mangel på cellevegg vil en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirke livssyklusen til bakterien.
Anbefalt behandling ved mykoplasma er azitromycin gitt over 5 dager. Antibiotikaresistens er dessverre økende, og trolig er cirka 40–50 % av mykoplasmabakteriene resistente mot azitromycin, i Norge. Dersom pasienten tester positivt, men ikke blir kvitt symptomene etter behandling, kan dette skyldes makrolidresistens (azitromycin er et makrolid). Mange laboratorier gir resistenssvar, og det kan lønne seg å vente på disse om plagene ikke er veldig uttalte.
Ved behandlingssvikt eller resistens mot azitromycin benyttes moksifloksacin til behandling i 7 dager.
Ved bekkeninfeksjon eller epididymitt hvor det mistenkes at mykoplasma er årsaken, gis moksifloksacin i 14 dager. I tilfeller der det oppstår bekkeninfeksjon etter spiralinnsetting, og klamydia og gonoré er utelukket, bør man altså vurdere mykoplasma som årsak.
Doksycyklin har en effekt mot ca. 30–40 % av mykoplasmabakteriene, og effekten er uavhengig av om bakterien er makrolidresistent eller ikke.
Det er rapportert om tilfeller med resistens også mot moxifloksacin. Ved mistanke om dette bør pasienten henvises til spesialist i venerologi.
 STANDARDBEHANDLING AV MYKOPLASMA |
|---|
|
azitromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2–5. Behandling av ikke resistent mykoplasma |
Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.Pasienten må selv betale for behandlingen, og en pakke med tre tabletter koster cirka kroner 80.Kuren består av 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2–5.
Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azitromycin ved mykoplasmainfeksjon.
BEHANDLING AV MAKROLIDRESISTENT MYKOPLASMA |
|---|
|
moksifloksacin (Avelox, Moxifloxacin) tablett 400 mg × 1 i 7 dager Ved bekkeninfeksjon og epididymitt forårsaket av mykoplasma gis det moksifloksacin 400 mg x 1 i 14 dager. |
Det er ikke markedsføringstillatelse på moksifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut og sendes med resepten på moksifloksacin. Det er ikke nødvendig å søke legemiddelverket fordi moksifloksacin er godkjent i EU.
Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med syv tabletter moksifloksacin koster fra cirka 800–1000 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn.
Interaksjoner: Kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarytmika, betablokkere, tiazider, fluconazol og enkelte typer antidepressiver som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no før du gir moksifloksacin til en pasient som bruker et annet medikament!
Kan tas uavhengig av måltid. Du bør unngå å ta jern og vitamintilskudd samtidig som du tar tablettene. Det er også rapportert at moksifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert noen få tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren. Moxifloxacin kan utløse kramper og bør gis med forsiktighet til pasienter som har CNS-tilstander med økt risiko for kramper. For mer informasjon om moksifloxacin kan man gå inn på www.Fass.se og lese pakningsvedlegg og preparatomtale på moxifloxacin.
Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.
Moxifloxacin skal ikke brukes ved graviditet eller amming.
Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med moksifloksacin ved mykoplasmainfeksjon.
ALTERNATIV BEHANDLING AV MYKOPLASMA |
|---|
|
doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager Kuren skal gis til pasienter som har fått påvist både klamydia og mykoplasma. Kuren kan også gis til pasienter med makrolidresistent mykoplasma, der behandling med moksifloksacin er kontraindisert |
Ved behandling av mykoplasma må pasienten selv betale for behandlingen. En pakke med 15 tabletter med doksycyklin 100 mg koster cirka 110 kr.
Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).
Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.
Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).
 BEHANDLING AV SAMTIDIG MYKOPLASMA OG KLAMYDIA |
|---|
|
azitromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2–5 Kuren gis til pasienter med klamydia og mykoplasma som ikke er makrolidresistent. doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager Kuren gis til pasienter med klamydia og mykoplasma som er makrolidresistent moksifloksacin (Avelox, Moxifloxacin) tablett 400 mg × 1 i 7 dager Kuren gis om plagene ikke forsvinner med doksycyklin og fortsatt positiv prøve for resistent mykoplasma etter 4 uker, og hvor nysmitte er utelukket. |
Behandling av både klamydia og mykoplasma
Ved kjent klamydia- og mykoplasmainfeksjon vil behandlingen variere ut ifra resistensmønsteret til mykoplasma.
Ikke makrolidresistens
Ved infeksjon med både klamydia og mykoplasma som ikke er markolidresistent, anbefales standard behandling av mykoplasma med azitromycin 500 mg tabletter. Det vil også behandle klamydiainfeksjonen.
Ved makrolidresistens
Ved samtidig infeksjon av klamydia og mykoplasma som er makrolidresistent, bør det først forsøkes behandling med doksycyklin. Skyldes symptomene klamydia vil plagene bli borte, og det er ikke behov for kontroll av mykoplasma. Doksycklin vil ha effekt på ca. 30–40 % av mykoplasmabakteriene.
Hvis symptomene ikke forsvinner under behandling eller kommer tilbake etter seponering og mykoplasma fortsatt er positiv etter 4 uker, kan det være aktuelt å behandle med moksifloksacin. Det er derfor viktig å informere pasienten om å ta kontakt hvis plagene ikke forsvinner eller kommer tilbake. Kartlegg først mulighet for nysmitte eller om det kan være andre årsaker til plagene, før behandling med moksifloksacin. Har pasienten kraftig uretritt eller det er symptomer på PID, bør behandling starte opp før kontrollprøve etter 4 uker.
Ved ukjent resistensmønster
Ved samtidig infeksjon av klamydia og mykoplasma, men hvor resistensmønsteret til mykoplasma ikke er kjent, anbefales det behandling med doksycyklin først.
Blåresept §4
Behandlingen ved infeksjon av klamydia er gratis. Det er derfor også gratis hvis det er behandling mot både klamydia og Mycoplasma genitalium. Behandlingen på azitromycin eller doksycyklin skal skrives på blåresept paragraf 4. Selv om moksifloksacin også har effekt på klamydia, er det ikke mulig å skrive moksifloksacin på blå resept. Det er derfor fint å forsøke doksycyklin først, som er billigere, har færre interaksjoner og gir mindre bivirkninger enn moksifloksacin.
Smittesporing
Ved smittesporing av både klamydia og mykoplasma er det viktig å spore opp tidligere og nåværende partnere for å teste de for klamydia. Når det gjelder mykoplasma gjøres ikke smittesporing av tidligere partnere. Kun fast(e) sexpartner(e) skal testes og behandles hvis vedkommende tester positiv for mykoplasma, for å hindre reinfeksjon hos indekspasienten.
Gravide og ammende
Gravide og ammende behandles med azitromycin 1 g som engangsdose. Bruk av azitromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse. For ammende ansees azitromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.
Kunnskap om bruk av moxifloksacin i svangerskap og ved amming er svært begrenset. Ved resistens mot azitromycin i svangerskap, eller hos ammende, bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog kontaktes.
Kontroll etter behandling
For pasienter som har fått behandling på grunn av symptomer, anbefaler vi ikke lenger å følge opp med kontrollprøve. Pasienten oppfordres i stedet til å ta kontakt ved forverring av symptomene, ved nye symptomer eller dersom symptomene vedvarer i mer enn én måned etter behandlingsstart
Vi anbefaler som hovedregel ikke lenger kontrollprøve etter behandling av mykoplasma.
En eventuell kontrollprøve kan tidligst tas tre–fire uker etter at behandlingen ble avsluttet. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil det kunne være DNA-rester fra døde mykoplasmabakterier i noen uker. Dette kan gjøre at en kontrollprøve blir positiv selv om kuren har hatt effekt, dersom kontrollprøven tas for tidlig.
Ved positiv kontrollprøve er det viktig å gjøre en god seksualanamnese for å vurdere om det mest sannsynlig har skjedd en resmitte/nysmitte, eller om det tyder på resistens mot antibiotika. Plagene kan også skyldes andre årsaker som soppinfeksjoner eller andre uretritter.
SMITTEVERN
Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Dette innebærer at det ikke er noen lovpålagt plikt for lege eller helsepersonell til å drive smittesporing. Derfor anbefaler vi at pasienten kun kontakter den eller dem som pasienten skal ha sex med i framtiden, og dette for å hindre resmitte. Det er viktig å informere pasienten om dette, så ikke tidligere partnere blir kontaktet. Vi ønsker ikke å teste asymptomatiske, og en slik beskjed vil kunne skremme smittekontakter til å teste seg uten indikasjon.
Indikasjoner for testing
Hverken FHI (Folkehelseinstituttet) eller Nasjonalt kompetansesenter for seksuelt overførbare infeksjoner anbefaler mykoplasmascreening av asymptomatiske pasienter, og Sex og samfunn støtter denne praksisen. Det å velge å ikke screene for mykoplasma har både fordeler og ulemper, men fordelene er flere og viktigere enn ulempene. Det totale forbruket av antibiotika i samfunnet må minskes for å få bukt med utviklingen av multiresistente bakterier. Vi har dessuten ikke dokumentasjon på at det å screene en asymptomatisk populasjon for mykoplasma vil forhindre alvorlige komplikasjoner og følgetilstander, som for eksempel infertilitet, livstruende infeksjoner, spontanabort eller kroniske ledd- og magesmerter. Vi vet heller ikke om helsegevinstene er større enn de negative effektene ved screening, eller om et slikt tiltak er kostnadseffektivt.
Som en hovedregel skal asymptomatiske pasienter ikke testes for mykoplasma.
Har pasienter som skal få spiral eller gjøre en kirurgisk abort, utflodsendringer eller plager, bør disse sjekkes for mykoplasma. Ved spiralinnsetting eller kirurgisk abort (prosedyrer der cervixbarrieren brytes) vil mikrober fra vagina bli ført opp i livmor, noe som gir økt risiko for bekkeninfeksjon. Har disse ingen plager, er det ikke lenger anbefalt å screene dem som er asymptomatiske.
INDIKASJONER FOR MYKOPLASMATESTING |
|---|
|
Klinisk testing (ved symptomer) Underliv/vagina:
Penis
Andre indikasjoner
|
Smittesporing
Siden mykoplasma kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør det informeres om at nyoppdaget mykoplasma ikke behøver å bety utroskap. Det ser også ut til at mykoplasma kan forsvinne spontant, og at bakterien ikke gir en infeksjon hos alle smittede.
Pasientens nåværende partner(e) skal kalles inn og testes for å hindre mulig resmitte. Avvent oppstart av mykoplasmabehandling hos fast partner inntil du har prøvesvaret. Pasienten må informeres om å avstå fra sex med fast partner inntil denne/disse enten har fått et negativt prøvesvar eller er ferdigbehandlet. Det er ikke uvanlig at prøven kan være negativ hos fast partner. Særlig hos heterofile par er det ikke uvanlig at kvinnen får positiv test, og mannen får negativ. Det betyr ikke utroskap, men kan skyldes at mannen har blitt spontant kvitt bakterien.
FHI (Folkehelseinstituttet) anbefaler ikke smittesporing ut over nåværende partner(e). Mykoplasma er ikke nevnt i smittevernloven, og det er derfor ingen lovpålagt smittesporing ved positiv mykoplasmaprøve. Det er dessuten ingen dokumentasjon på at smittesporing av tidligere partnere har effekt. Tvert imot vil det føre til utbredt testing av asymptomatiske personer. Vi fraråder derfor pasienten å kontakte tidligere partnere for testing, som ledd i smittesporingen.
Vi fraråder pasienten å kontakte tidligere partnere for testing av mykoplasma.
Smittevernveiledning
- Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
- Siden mykoplasma ikke er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, må pasienten selv dekke utgifter til behandling.
- Det skal ikke gjøres smittesporing utover nåværende fast(e) partner(e).
- Det finnes ingen vaksine.
Melding
Mykoplasma er ikke meldepliktig.