Print

1 Cervixcytologisk prøve

INDIKASJONER

Ved cervixcytologi tas det prøver fra epitellaget på portio og i cervikalkanalen ved at en børste og spatel strykes mot overflaten. Ved undersøkelse på laboratoriet kan man se om epitelcellene er normale, eller om de har forandret seg. I tillegg kan laboratoriet utføre en HPV-test på den innsendte væskeprøven.

Celleforandring

Celleforandringer er en betegnelse på unormale epitelceller i cervikalkanalen og på portio. De alvorligste formene er forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft. Celleforandringer er imidlertid en betegnelse som også omfatter forandringer som ikke har potensial til å utvikle seg til kreft.

Oftest er celleforandringer uttrykk for infeksjon med humant papillomavirus (HPV). Du kan lese mer om HPV-infeksjon i infeksjonskapittelet. De fleste celleforandringene går spontant tilbake. I de tilfellene der det utvikler seg kreft, tar prosessen fra normal celle til invasiv cancer mange år. Flere studier viser at det tar 13–17 år fra den normale cellen utvikler seg til invasiv cancer.

Celleforandringer er vanligvis asymptomatiske, men kan gi postcoital blødning og farget, illeluktende utflod.

Screening

Flere land har screeningprogrammer for cervixcytologi. Formålet er å oppdage de kurerbare forstadiene til kreft i livmorhalsen (dysplasi), og dermed forebygge sykdom og død av livmorhalskreft. Det er ulike anbefalinger for hyppighet og for hvilke aldersgrupper som omfattes av screeningprogrammene i ulike land. Norge følger WHOs anbefalinger om å undersøke kvinner hvert 3. år med cytologisk prøve fra og med det året de fyller 25 år, og hvert 5. år med HPV-test fra og med det året de fyller 34 år. Hyppigere rutineprøver er ikke anbefalt. Undersøkelser utover disse anbefalingene gjøres på klinisk indikasjon.

Livmorhalsprogrammet administreres av Kreftregisteret i samarbeid med Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet. Kreftregisteret sender ut påminnelsesbrev til folkeregistrert adresse til alle kvinner til og med det året de fyller 69 år, som ikke har tatt celleprøve de siste tre år.

Klinisk testing

Formålet med den kliniske testingen er å oppdage forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft som har gitt symptomer og tegn som:

  • Sporblødning og blodtilblandet utflod
  • Postcoital blødning
  • Makroskopisk cervixpatologi

Bivirkning fra hormonell prevensjon og andre seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia og gonoré kan gi spotting og postcoitale blødninger, og cervixcytologi er derfor bare en del av utredningen ved blødningsplager.

Dersom du ved gynekologisk undersøkelse ser forandringer på portio der du mistenker alvorlig patologi, bør du alltid henvise pasienten til gynekolog, uavhengig av svar på cervixcytologi.

Prøve av unge kvinner

Det anbefales ikke screening av kvinner under 25 år. Hos disse kvinnene finner man oftere lavgradige forandringer enn hos eldre kvinner, noe som medfører at flere unge enn eldre kvinner må følges opp med kontrollprøve. For unge kvinner som ikke deltar i screeningprogrammet, medfører en diagnose av lette celleforandringer flere unødvendige konsultasjoner som ville fått behandlingsmessige konsekvenser først på et senere tidspunkt, dersom tilstanden vedvarer eller utvikler seg. Påvisning av lavgradige celleforandringer har dessuten vist seg å skape engstelse og usikkerhet hos mange unge kvinner.

Ved at de avstår fra å ta prøve, vil mange celleforandringer som spontant ville normaliseres, aldri bli oppdaget og dermed ikke få oppfølgings- eller behandlingsmessige konsekvenser.

Det er ikke uvanlig at asymptomatiske kvinner under 25 år ønsker å ta celleprøve på grunn av engstelse for kreft, særlig dem med familiemedlemmer som har hatt kreft. Informer om at livmorhalskreft ikke er arvelig. Det er alltid en HPV-infeksjon som fører til kreft, men denne prosessen tar lang tid. Gjennomsnittlig tar det ca. 15 år fra HPV-smitte til utvikling av kreft. Mange får celleforandringer som uansett går tilbake av seg selv, og vi unngår mange unødige undersøkelser ved å droppe celleprøve. Har kvinnen tatt vaksine, så er det i tillegg en veldig god beskyttelse.

INFORMASJON

Uten screeningprogrammet i Norge hadde vi hatt tre til fire ganger så mange tilfeller av livmorhalskreft årlig. Helsepersonell bør oppfordre og oppmuntre pasientene om å følge Livmorhalsprogrammet.

Informer alltid kvinnen om at det ikke er uvanlig å finne celleforandringer (særlig hos unge kvinner), men at dette sjelden betyr at hun har kreft. Celleforandringer må likevel som oftest følges opp med ny prøve. I forbindelse med denne oppfølgingen må angst og unødvendige utredninger forebygges.

Forklar svarprosedyren: Ved unormal prøve blir pasienten kontaktet per brev eller telefon. Ingen beskjed ved normale funn.

Forberedelse før prøvetakning

Om mulig bør kvinnen få følgende råd før celleprøven:

  • Celleprøven skal ikke tas under menstruasjon.
  • Unngå samleie de siste to dagene før celleprøven.
  • Ikke bruk tampong de to siste dagene før celleprøven.
  • Unngå bruk av vaginale kremer, geléer eller andre vaginale medisiner de siste to dagene før prøvetakningen.

PRØVETAKING

Det gjøres væskebaserte prøver. En stor fordel med væskebaserte prøver er at det kan gjøres HPV-testing på disse.

Utstyr ved væskebasert prøve

  • glass med væske (ThinPrep eller SurePath)
  • børste
  • plastspatel

eller

  • kombibørste

TEKNIKK

Ved prøvetakning er det særlig to faktorer som er viktig for at prøven skal ha god kvalitet:

  1. at du får med deg nok celler (fra transformasjonssonen)
  2. at du unngår å få med deg slim, gel eller blod i prøven

Ved væskebasert prøve skal man føre inn spekulumet uten gel (bruk eventuelt vann), og prøven skal tas med spatel av plast.

Korrekt prøvetakning med spatel/børste

  1. Før inn spekulumet, uten glidemiddel/gel. Alternativt kan man benytte litt vann til å nedsette friksjonen mellom spekulum og vaginalslimhinnen.
  2. Cervix tørkes forsiktig dersom det er store mengder fluor.
  3. Stikk plastspatelen i cervixåpningen og før den rundt hele omkretsen under jevnt press mot overflaten.
  4. Dypp spatelen i væsken i prøveglasset og visp kraftig ti ganger.
  5. Stikk børsten 1 cm inn i endocervikalkanalen, og drei den rundt ¼ eller ½ gang.
  6. Dypp børsten i væsken i prøveglasset, press og rull den mot veggen i glasset, og visp kraftig ti ganger.
  7. NB! La aldri spatel/børste bli stående i væsken.
  8. Skru lokket på som anvist på glasset.

Korrekt prøvetakning med kombibørste

  1. Ta prøve fra ecto- og endocervix samtidig.
  2. Før tuppen av børsten inn til de korteste bustene får kontakt med ectocervix.
  3. Trykk lett mot portio:
    1. Type 1 (pigger): Roter to ganger.
    2. Type 2 (ikke pigger): Roter fem ganger.
  4. Skyll raskt ved å trykke børsten mot bunnen ti ganger; roter børsten til slutt i væsken (Thinprep)
  5. Eller: Knekk av børstehodet og send det med i prøveglasset (Surepath)
  6. Bruk spatel i tillegg hvis transformasjonssonen er langt ute.

Viktig

  • Unngå prøvetakning under menstruasjon. Ta prøven ved en senere konsultasjon.
  • Unngå prøve under en pågående bakteriell infeksjon; den blir vanligvis for dårlig. Gi behandling først og ta prøven ved en senere konsultasjon.
  • Få med celler fra transformasjonssonen. Transformasjonssonen er overgangen mellom sylinderepitel (endocervix) til plateepitel (ektocervix). Unge kvinner kan ha ektopi på cervix. Det vil si at de har sylinderepitel på portio, ikke bare i cervikalkanalen, og dermed har transformasjonssonen ute på ektocervix. Bruk da spatel her.

FORSENDELSE

Rekvisisjon

  • Pasient- og rekvirentopplysninger
  • Årsak til prøvetaking: screening, oppfølging eller kliniske symptomer på neoplasi i cervix
  • Prøvetakingsdato
  • Siste menstruasjon (1. dag)
  • Utseende på portio
  • Ev. prevensjonsmetode
  • Ev. tidligere patologiske funn/behandling

Opplysninger om dette har stor betydning for korrekt prioritering og oppfølging av pasienten (cytologi og/eller HPV-test og histologi).

Forsendelse

Merk prøven med navn og fødselsdato før prøven tas. Ved væskebasert prøve er det viktig at korken på prøveglasset skrus godt igjen. Fest en etikett med personalia på glasset. Ved konvensjonelt utstryk påføres personalia med en blyant direkte på objektglasset. Objektglasset oppbevares og sendes i egen eske.

OPPFØLGING AV SVAR

Kontrollrutinene som anbefales fra Kreftregisteret, skal alltid følges. Når du mottar prøvesvaret, vil det sammen med diagnoseteksten stå en anbefaling for videre oppfølging. Dersom Kreftregisteret ikke registrerer noen ny prøve til anbefalt tid, sender de melding til legen om dette eller brev direkte til kvinnen.

flytskjema HPV cytologi

Det er en fordel å gå igjennom svarrutinene med kvinnen. Slik kan man unngå unødvendig engstelse ved manglende svar eller hvis svaret lar vente på seg.

Uegnet prøve

Noen ganger vil du motta svar om at prøven er uegnet. Dette kan skyldes mange ulike årsaker: at prøveglasset har blitt ødelagt under transport, ikke utfylt prøveskjema, forurensning av blod eller gel, eller at det er for lite celler i prøven. Ved uegnet prøve skal pasienten kalles inn til en ny prøve innen én–tre måneder. Vi har laget et eget standardbrev til pasienten om uegnet prøve (se vedlegg www.sexogsamfunn.no/).

Lavgradige og irregulære celleforandringer

Ved lavgradige eller irregulære celleforandringer er det oftest behov for en ny celleprøve med HPV-test om seks–tolv måneder (prøve tidligere enn seks måneder er unødvendig). Dersom ny kontroll med ny prøve er nødvendig, sendes standardbrev om dette til pasienten (se vedlegg www.sexogsamfunn.no/).

Høygradige celleforandringer

Ved høygradige celleforandringer er det nødvendig å henvise pasienten til gynekolog for kolposkopi og biopsitakning. Dette gjelder også ved funn av maligne celler eller ved enkelte vedvarende lavgradige forandringer. Kvinnen informeres per telefon eller kalles inn til ny time. Legen sender henvisning til gynekolog om innkallelse til kolposkopi med biopsi.

Normal prøve

Ved normal prøve kontaktes ikke kvinnen. Det er viktig at kvinnen på forhånd er informert om dette, og at hun er innforstått med at hun ikke vil bli kontaktet ved normal celleprøve. Hun skal fortsette å følge screeningprogrammet med ny celleprøve/HPV-test hvert tredje år fra hun er 25–29 år, og deretter hvert femte år til hun fyller 69 år.



Referanser

…