1 Klamydia

SAMMENDRAG KLAMYDIA – Chlamydia trachomatis

SMITTEMÅTE   Kontaktsmitte via slimhinner (vagina og anus/endetarm) ved ubeskyttet samleie. Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.       SYMPTOMER   Asymptomatisk hos de fleste.   Vagina: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postcoital blødning, kløe, dyspareuni.   Penis: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra.   Anus: kløe, svie og sårhet.   Øye: irritasjon og rødt øye, ofte ensidig.       MULIGE KOMPLIKASJONER   Bekkeninfeksjon: blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet.   Epididymitt: scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.       DIAGNOSTIKK  Penis: urinprøve (første porsjon)   Vagina: pinneprøve fra vagina (selvtest), eventuelt pinneprøve fra cervix/vagina (tas av lege ved GU)   Anusprøve: ved ubeskyttet analsex.   Vindusperiode: to uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått to uker fra antatt smittetidspunkt).       VANLIGSTE BEHANDLING  Doksycyklin 100 mg to ganger daglig i 7 dager       KARANTENE   Avstå fra samleie i én uke etter oppstart av behandlingen.       KONTROLLPRØVE  Anbefales som hovedregel ikke       HVEM TESTES?  Alle med symptomer   Alle under 25 år:   ved ny partner   gravide   Menn som har sex med menn, uansett alder (testes etter partnerbytte)   Før innsetting av spiral eller kirurgisk abort   Smittekontakter  SMITTEVERNLOVEN  Definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smittesporing.  Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4).  MSIS-melding: gruppe A-sykdom, laboratoriet melder nominativt, lege melder ikke.

Det antas at 3–6 % av personer under 25 år har klamydia, de fleste uten symptomer. Det anbefales testing etter hvert partnerbytte med ubeskyttet samleie. Smittesporing er den mest effektive måten å nå personer som er smittet med klamydia, på. Uavhengig av testtilbudet er hovedmålet å teste og behandle flest mulig for å redusere smitteomfanget, og da bør testing gjøres lett tilgjengelig. Behandlingen er enkel, effektiv og gratis.

SYKDOMMEN

Klamydia er en smittsom urogenital infeksjon forårsaket av bakterien Chlamydia trachomatis.

• trachomatis smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober, ved vaginalt og analt samleie og under fødsel.
• Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy.
• Smittefaren ved ett enkelt vaginalt samleie med smittet partner er om lag 10–20 % for begge kjønn.
• Inkubasjonstiden er om lag 5–14 dager.
• Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare i over ett år. Noen blir kvitt sykdommen uten behandling, men infeksjonen gir ingen immunitet.
• Residiverende infeksjoner ser ut til å øke sjansen for komplikasjoner og senfølger.
• Kondom beskytter ved riktig bruk.
• Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Infeksjonen kan gi bekkeninfeksjon hos personer med livmor og dermed øke risikoen for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen for bekkeninfeksjon er trolig godt under 5 % etter smitte, men angis forskjellig i ulike publikasjoner (5–40 %).

Ubehandlet klamydia kan føre til epididymitt (bitestikkelbetennelse) hos personer med penis og testikler. Det er uklart om infeksjonen reduserer fertilitet ved en bitestikkelbetennelse. Trolig fører klamydiainfeksjon til nedsatt fertilitet ved å svekke sædkvaliteten ved pågående infeksjon.

En annen mulig følgetilstand er Morbus Reiters syndrom (en triade med artritt, uretritt og konjunktivitt).

Barn
Barn født av infisert mor kan smittes under fødselen og få klamydiakonjunktivitt og -pneumoni.

LGV

I Europa, men også i Norge, ses det en økning med Lymphogranuloma venereum (LGV) hos menn som har sex med menn. I 2020 var det 14 tilfeller oppgitt. Sykdommen skyldes spesielle serotyper av C. trachomatis (L1, L2 og L3) som har den egenskapen at de kan spre seg i underliggende bindevev, og videre til regionale lymfeknuter. 25 % er asymptomatiske. Sykdommen kan starte som et smertefritt sår eller vesikkel på kjønnsorgan eller i endetarm. Det er ikke alltid at såret blir oppdaget, særlig hvis det sitter i endetarmen. Sårene tilheles, men etter noen uker danner det seg først hovne lymfeknuter i lyske eller anorektalt, og deretter abscesser og fistler. Kvinner kan få andre symptomer, men det er enda ikke påvist LGV hos kvinner i Norge. Proktitt er den vanligste manifestasjonen hos menn som har sex med menn. Pasienten kan da oppleve smerter, kløe og blodig utflod fra anus, obstipasjon og  LGV er en differensialdiagnose til Chrons sykdom. Noen laboratorier har som rutine å sjekke alle positive klamydiaprøver fra anus for LGV.

Behandlingen er doksycyklin 100 mg, 2 ganger daglig i 21 dager. Alternativt 1g Azitromycin 1 gang i uken i 3 uker. Behandling av LGV ved symptomer er en oppgave for spesialist i dermatovenerologi. Det bør alltid tas kontroll etter fire–seks uker for å se at behandlingen har virket.

EPIDEMIOLOGI

I 2020 ble det meldt 25 444 tilfeller av klamydia til MSIS, hvorav cirka 60 % hos kvinner. Forekomsten har vært stabilt høy gjennom flere år. Det er flest positive i alderen 20–24 år.

SYMPTOMER

Genital infeksjon er asymptomatisk hos 30–50 % av tilfellene hos menn og 50–85 % hos kvinner. Ellers kan symptomene være ganske varierende.

Vulva, skjede og livmor, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn klamydiainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga. bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Penis og testikler, genital infeksjon

Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsom mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Klamydia analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm. Blant gruppen msm sees det økning av LGV i Norge, se mer under komplikasjoner og følgetilstander.

Bekkeninfeksjon

Hos dem med skjede og livmor kan klamydia gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelser, underlivssmerter og feber.

Epididymitt

Hos dem med penis og testikler kan klamydia spre seg til bitestiklene og gi en akutt epididymitt med scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

Øye

Kan gi konjunktivitt. Øyeirritasjon og rødhet/konjunktival karinjeksjon. Rammer oftest bare ett øye.

FUNN

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi.

Cervicitt

Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt

Utflod, og da som oftest gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra.

Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

DIAGNOSTIKK

Klamydiabakterien har en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien, og det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for klamydia. Gullstandarden for diagnostikk av klamydia er ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra klamydiabakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en negativ test ikke kan stoles på før det har gått minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om én–to uker, dersom testen er negativ

Smittesjekk for klamydia er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

I motsetning til tidligere praksis, der legen tok prøve fra urinrør på penis, og ved gynekologisk undersøkelse (GU), anbefales det i dag at pasientene like gjerne kan avlegge urinprøve fra penis  eller ta selvtest med pinneprøve fra vagina og anus.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Prøve fra underliv, penis

For dem med penis brukes urinprøve som gullstandard ved testing. Det spiller trolig mindre  rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Enkelte guidelines anbefaler at pasienten venter 1 time, etter toalettbesøk, før de tar prøven. Viktigst er det at pasientene instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5–10 ml. Det vil si at bunnen av plastbegeret så vidt er dekket med urin. Urinprøvene hos dem med penis har en sensitivitet på >95 %.

Urinprøve, førsteporsjon

Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Du kan forklare at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Analprøve

Prøve fra anus/rektum er aktuelt hos alle kjønn som har hatt reseptivt analt samleie uten kondom. Prøven kan like gjerne tas som selvtest som av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull, særlig hvis det er tørt innenfor analåpningen. For å redusere smertene kan pinnen dyppes i mediet før prøvetaking.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Prøve fra øyet

Prøve fra øyet kan være aktuelt hos pasienter med påvist eller mistenkt klamydia, og som har symptomer (irritasjon og rødhet, oftest på ett øye). Fukt en tynn prøvepinne i transportmediet og før den mot innsiden av nedre øyelokk, mens pasienten kikker oppover.

Halsprøve

Klamydia i hals har liten klinisk betydning, og svelgprøve er sjelden indisert.

Hjemmetest

Personer bosatt i Bergen og omegn kan bestille selvtest (heimetest) fra Poliklinikk for seksuelt overførbare infeksjoner på Haukeland sykehus (www.helse-bergen.no/soi).

Kommersielle selvtester tilbys også over internett, men disse er ganske dyre. Testen tas hjemme og sendes per post inn til laboratorium for analyse. Også noen apotek selger selvtester. Disse testene vil ikke være gratis.

BEHANDLING

Hvem behandles?

• Pasienter med positiv prøve.
• Pasienter med symptomer, tegn og anamnese forenlig med klamydia, allerede før prøvesvaret foreligger. Se behandling før prøvesvar
• Nåværende partner(e) til pasienter med positiv prøve møter for prøvetaking, men gis behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske, behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar.)

Farmakologisk behandling

Førstevalget til behandling av klamydia er doksycyklin i én uke, mens éngangsdose med azitromycin er et alternativ. Både doksycyklin og azitromycin har trolig en effekt mot genital klamydia på over 98 %. Ved anorektal klamydia ser det imidlertid ut til at engangsdose med azitromycin har mye dårligere effekt enn doksycyklin. En annen grunn til at azitromycin i engangsdose ikke er førstevalg som behandling, er at den er resistensdrivende for en rekke andre bakterier. Det finnes nå en rekke azitromycinresistente stammer av Mycoplasma genitalium, men også av flere luftveisbakterier.

Både doksycyklin og azitromycin (i dosene angitt nedenfor) vil som regel kurere en konjunktivitt forårsaket av klamydia.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Se for øvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon og epididymitt. Det er også egen behandling for LGV, se under komplikasjoner og følgetilstander.

Standardbehandling

Doksycyklin 100 mg to ganger daglig i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet isotretinoin (mot kviser). isotretinoin skal ha vært seponert i minst 28 dager.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved klamydiainfeksjon.

Ved soleksponering eller dårlig behandlingsetterlevelse
Hvis pasienten skal sole seg, for eksempel på Syden-tur, bør behandling med doksycyklin unngås, da dette kan gi kraftige hudreaksjoner og solbrenthet. Pasienten kan da i stedet gis en engangsdose med azitromycin. Ved normalt norsk sommervær eller ferieopphold uten aktiv soling kan pasienten bruke doksycyklin, men bør rådes til å bruke solkrem med høy solfaktor, dekke seg til eller oppholde seg i skygge.

Azitromycin kan også gis til pasienter som ikke er i stand til å ta en ukes kur med doksycyklin (for eksempel ved vedvarende kvalme eller dårlig compliance).

Om det er årsaker til å avvike fra standardbehandlingen med doksycyklin, skal dette begrunnes i journalnotatet.

Azitromycin (Azitromax) 1 g (2 tabletter à 500 mg) som engangsdose.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azitromycin ved klamydiainfeksjon.

Behandling før prøvesvar foreligger
Dersom pasienten har plagsomme symptomer, bør en noen ganger starte med antibiotikabehandling allerede før prøvesvar på SOI foreligger. Førstevalg bør da være en 7-dagers kur med doksycyklin.

Doksycyklin vil dekke en klamydiainfeksjon og rundt 30–40 % av alle tilfeller av mykoplasma.

Doksycyklin 100 mg to ganger daglig i 7 dager.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet isotretinoin (mot kviser). isotretinoin skal ha vært seponert i minst 28 dager.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin før prøvesvar.

Gravide og ammende

Gravide og ammende behandles med azitromycin 1 g som engangsdose. Bruk av azitromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse. For ammende ansees azitromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kontroll etter behandling

Antibiotika har svært god effekt mot genital klamydia. Ut fra et nytte-kostnadsperspektiv anbefales derfor som en hovedregel ikke en kontrollprøve etter fullført behandling.

Kontrollprøve bør allikevel tilbys

• dersom pasienten ble behandlet med azitromycin mot anorektal klamydia
• dersom det er grunn til å anta at compliance kan være dårlig
• om symptomene vedvarer
• der reinfeksjon er sannsynlig
• hos gravide

Vi anbefaler som hovedregel ikke lenger kontrollprøve etter behandling av klamydia.

Kontrollprøve skal tidligst tas fire uker  etter avsluttet behandling. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil det kunne være DNA-rester fra døde klamydiabakterier i noen uker. Dermed kan en kontrollprøve som tas for tidlig, bli positiv.

SMITTEVERN

Klamydia er en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Smittesporing skal foretas, og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av klamydia er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne skal behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer)

Plager fra underliv:

• Dysuri, der UVI ikke er årsaken
• Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak (som sopp eller BV)
• Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om personen bruker hormonell prevensjon)
• Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Plager fra penis og testikler:

• Uretral utflod
• Dysuri
• Symptomer eller tegn på epididymitt

Screening og epidemiologisk testing (asymptomatiske pasienter)

• Alle kjønn under 25 år testes etter hvert partnerbytte.
• Gravide under 25 år
• Menn som har sex med menn, uansett alder, testes etter hvert partnerbytte.
• Før innsetting av spiral eller kirurgisk abort
• Ved smittesporing

Smittesporing

Smittesporing er viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke tester seg etter partnerbytte.

Spør om seksualpartnere de siste 6 måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved standardbrev eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med nåværende partner(e) inntil denne/disse er undersøkt og behandlet. Siden klamydia kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør det informeres om at nyoppdaget klamydia ikke behøver å bety utroskap. Det kan være nyttig å snakke med individene hver for seg. Behandling av partner uten undersøkelse frarådes.

Smittevernveiledning

• Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
• Siden klamydia er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom klamydia er hovedproblemstillingen (unntaket er ved privat legesenter).
• Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
• Det finnes ingen vaksine.

Melding

Kun laboratoriet melder, det vil si at behandlende lege (helsepersonell) ikke skal fylle ut MSIS-melding for klamydia. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.