1 Bekkeninfeksjon (salpingitt)

SAMMENDRAG BEKKENINFEKSJON

SMITTEMÅTE Bekkeninfeksjon skyldes enten en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, gonoré eller mykoplasma), endogene mikrober (særlig anaerober fra vaginalfloraen) eller en blanding av disse.   SYMPTOMER Smerter i nedre del av abdomen, utflod (purulent og/eller blodtilblandet). Noen får feber og nedsatt allmenntilstand. Noen kan ha ganske sparsomme symptomer, og trolig burde flere kvinner fått behandling ved svak mistanke om bekkeninfeksjon.   MULIGE FØLGETILSTANDER En viktig årsak til infertilitet hos kvinner. Øker også risikoen for ekstrauterin graviditet og utvikling av kroniske magesmerter.   DIAGNOSTIKK Pasienter med to av minimumskriteriene og ett eller flere tilleggskriterier skal ha behandling: Minimumskriterier: Ømhet i nedre del av abdomen Ømme adnex Ruggeøm uterus Tilleggskriterier: Feber Purulent utflod Forhøyet CRP eller SR Påvist klamydia, mykoplasma eller gonoré SOI-test: Alle testes for klamydia, gonoré og mykoplasma.   AMBULANT BEHANDLING Doksycyklin tabletter 100 mg, to ganger daglig i 14 dager og Metronidazol tabletter 500 mg to ganger daglig i 7–14 dager. Ved positiv prøve eller mistanke om mykoplasma eller gonoré skal pasienten ha tilleggsbehandling eller alternativ behandling.   INNLEGGELSE Usikker diagnose (XU eller appendisitt?), gravid eller ammer, ved kvalme og oppkast. Også innleggelse dersom ingen bedring etter 72 timer.   KONTROLL Klinisk vurdering 4–7 døgn etter behandlingsstart. Kontrollprøve ved påvist gonoré.   KARANTENE OG PARTNER Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Partner kalles inn for prøvetakning og behandling.   SMITTEVERNLOVEN Undersøkelse og behandling ved bekkeninfeksjon er gratis (blå resept på §4) ved mistanke om klamydia og gonoré som årsak. MSIS-melding: bare ved positiv prøve på meldepliktig SOI.

Klamydia, gonokokker, mykoplasma og endogene (ikke seksuelt overførte) bakterier kan gi bekkeninfeksjon. Bekkeninfeksjon krever rask diagnostikk og behandling, og noen ganger henvisning til sykehus. På grunn av stor risiko for senskader (som infertilitet og kroniske smerter) bør det være en liberal holdning til behandling, også ved moderate symptomer.

SYKDOMMEN

Etiologi og patogenese

Bekkeninfeksjon, også kalt PID (pelvic inflammatory disease) er en infeksjon i øvre genitalia, inkludert endometritt og salpingitt. Bekkeninfeksjon er ofte en infeksjon med flere av følgende typer mikrober i tubene:

• Seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia, mykoplasma og gonoré
• Andre endogene mikrober, hovedsakelig anaerober fra vaginalfloraen

Bekkeninfeksjon er altså oftest en seksuelt overførbar sykdom, men behøver ikke være det. Mikrobene finner veien fra cervix til tubene. Antakelig er risikoen for bekkeninfeksjon og tubeskader større ved andregangs utbrudd med klamydia enn ved førstegangs utbrudd. Det er økt risiko for bekkeninfeksjon i forbindelse med svangerskapsavbrudd og de første 6 ukene etter innsetting av spiral.

Smitte

Se under klamydia, mykoplasma og gonoré. De endogene bakteriene smitter ikke.

Følgetilstander

Bekkeninfeksjon er en alvorlig trussel mot kvinners reproduktive helse. Minst et par hundre norske kvinner blir hvert år infertile som følge av bekkeninfeksjon, de fleste trolig etter subklinisk klamydia.

I en stor svensk studie fant de følgende risiko for kvinner som hadde hatt bekkeninfeksjon:

• Kroniske magesmerter hos om lag 15–20 %
• Infertilitet hos om lag 14 %
• Ektopisk svangerskap hos 8 %

Risikoen for infertilitet og ektopisk svangerskap øker med syv ganger etter en episode med bekkeninfeksjon og dobles for hver etterfølgende episode. Jo mildere sykdommen er, jo yngre pasientene er, og jo raskere pasientene kommer til behandling, desto bedre er fertilitetsprognosen. Bruk av p-piller under sykdommen ser også ut til å gi en delvis beskyttelse mot infertilitet.

Perihepatitt
Perihepatitt (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) er en sjelden tilstand som kan oppstå dersom klamydia eller gonoré sprer seg til leveren i bukhulen. Mikrobene kan gi inflammasjon i bindevevskapselen som omgir leveren, noe som kan føre til dannelse av arrvev og adheranser. Vanligste symptomer er magesmerter i øvre høyre kvadrant som forverres ved bruk av bukpressen (hosting eller dyp respirasjon). Pasienten kan også oppleve referert smerte i skulderregionen. Vanligste funn er palpasjonsømhet over lever. Tilstanden rammer først og fremst hos dem med livmor. Noen får ingen symptomer fra bekkenregionen, noe som gjør tilstanden vanskelig å diagnostisere.

EPIDEMIOLOGI

Epidemiologien ved bekkeninfeksjon er lite kjent. Sykdommen rammer særlig dem under 25 år. Tidlig i 1980-årene fikk én av 100–200 hvert år bekkeninfeksjon. Insidensen nå er lavere, sannsynligvis fordi flere bruker hormonell prevensjon som forebygger bekkeninfeksjon, og fordi vi har lavere forekomst av gonoré.

SYMPTOMER, TEGN OG DIAGNOSTIKK

Bekkeninfeksjon er en diagnose som stilles klinisk. Etter at klamydia tok over for gonokokker som viktigste etiologiske faktor, har sykdomsbildet blitt mildere. Antakelig stilles diagnosen for sjelden, og for få pasienter henvises til gynekologisk avdeling. Undersøkelsen består av grundig anamnese, abdominal undersøkelse, underlivsundersøkelse, cervixprøve for SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré), graviditetstest og eventuelt SR-/CRP-måling og temperaturmåling.

Minimumskriteriene på diagnosen

• Ømhet i nedre del av abdomen
• Palpasjonsømhet i adnex
• Ruggeøm uterus

Differensialdiagnoser er ektopisk svangerskap, endometriose, uvi og akutt appendisitt. Det bør tas en graviditetstest.

Tilleggskriteriene

Disse kriteriene øker spesifisiteten og må undersøkes ved sterke symptomer slik at differensialdiagnosene kan utelukkes:

• Oral temperatur > 38,3 eller rektal temperatur > 38,8
• Purulent utflod
• Forhøyet CRP eller SR
• Påvist klamydia, mykoplasma eller gonokokker

Endelig diagnose kan stilles ved laparoskopi.

BEHANDLING

Dersom ektopisk svangerskap, akutt appendisitt eller andre kirurgiske lidelser er mulige, skal pasienten henvises til gynekologisk eller kirurgisk avdeling.

Hvem behandles?

Pasienter med to av minimumskriteriene og ett eller flere tilleggskriterier skal behandles. Mange kvinner har milde symptomer (gjelder særlig kvinner med klamydiainfeksjon), og trolig behandler vi for få med bekkeninfeksjon. På grunn av stor risiko for senskader bør det være en liberal holdning til behandling også ved moderate symptomer.

Henvisning

Pasienten bør legges inn på sykehus når

• diagnosen er usikker og kirurgiske lidelser ikke kan utelukkes
• pasienten er gravid eller ammer
• pasienten er kvalm og kaster opp
• pasienten antakelig ikke klarer å følge opp behandlingen
• ambulant behandling ikke har gitt bedring innen 72 timer

Ambulant farmakologisk behandling

Behandlingen skal startes før den etiologiske diagnosen er klar. Behandlingen må derfor dekke alle de vanlige mikrobene: klamydia og anaerobe bakterier. Ettersom gonokokker har blitt mindre vanlig, er det ikke nødvendig å dekke disse rutinemessig med antibiotika.

Standardbehandling

Doksycyklin kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Metronidazol gir relativt hyppig bivirkninger i form av mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol, eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om mykoplasma
Dersom det mistenkes eller har påvist mykoplasma, skal pasienten gis 14 dagers behandling med moxifloksacin. Om det først er startet opp med standard behandling, men må forandre behandlingen på grunn av positiv mykoplasmaprøve, seponeres doksycyklin og metronidazol, og pasienten starter isteden med moxifloksacin. Moxifloxacin vil dekke både mykoplasma og anaerobe bakterier.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moxifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut sammen med resepten på moxifloksacin. Det er ikke nødvendig å søke legemiddelverket, fordi moxifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moxifloksacin koster fra cirka 800–900 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn. Pasienten trenger resept på to pakker.

Interaksjoner: Kan gi alvorlig økt risiko for hjertearytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiver, som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no før du gir moxifloxacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar moxifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moxifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Mistanke om gonoré
Dersom man mistenker eller har påvist gonoré, gis standard behandling for gonoré med ceftriaxon i tillegg til doksycyklin og metronidazol.

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 eller 10 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsettes 3,5 ml med Xylocain uten adrenalin (lidokain 10 mg/ml) i ampullen, og ristes til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. Hele ampullens innhold trekkes opp og settes langsomt (over 2 min) intramuskulært i gluteus maximus. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin med respirasjonsvansker.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens, hodepine, svimmelhet og feber, samt smerter, kløe og utslett på innstikksstedet. Kvinner kan få en soppvaginitt etter kuren.

For informasjon om behandling med doksycyklin og metronidazol, se over. Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Gravide og ammende

Gravide og ammende med mistenkt bekkeninfeksjon skal henvises til sykehus.

Ikke-farmakologisk behandling

Hvile og sykemelding er ofte aktuelt.

Kontroll under og etter behandling

Pasientene bør kontaktes eller undersøkes klinisk etter 4–7 døgn for å vurdere behandlingseffekt og også vurdere laboratoriesvar. Pasienten må informeres om å kontakte lege (legevakt om det er helg), hvis det ikke er noe bedring eller forverring, innen 3 døgn.

Klinisk undersøkelse tilbys 14 dager etter avsluttet behandling. Dersom det ble påvist gonoré, skal det tas kontrollprøve på denne timen.

SMITTEVERN

Bekkeninfeksjon er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven, men klamydia og gonoré er det. Bekkeninfeksjon kan være en SOI, men det kan også være en endogen infeksjon. Dette må forklares for pasienten og den aktuelle partneren. Først ved påvisning av gonokokker eller klamydia kan det fastslås med sikkerhet at det foreligger en SOI. Da følges smitteverntiltakene for disse.

Partner

Den aktuelle partneren bør få mulighet til å komme inn for å undersøkes og testes for SOI, uansett prøveresultater. Mannlig partner kan ha en uspesifikk uretritt.

Vanlig smittesporing gjøres bare dersom det er påvist klamydia eller gonokokker.

Med de norske epidemiologiske forholdene er det stor sannsynlighet for at partner har klamydia eller uspesifikk uretritt, men liten sannsynlighet for at han har gonoré. Følgende behandling anbefales:

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Eventuelt kan behandling avventes til prøvesvar foreligger, men informer da om samleieforbud.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før kontrollundersøkelsen 14 dager etter avsluttet behandling.