1 Akutt epididymitt

SAMMENDRAG EPIDIDYMITT

SMITTEMÅTE Bitestikkelbetennelse skyldes enten en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré) eller endogene mikrober (særlig koliforme tarmbakterier).   SYMPTOMER Smerter i pungen, og ømhet, hevelse og rødme på den ene siden av pungen. Uretrittsymptomer, og noen får dysuri og utflod. Feber og nedsatt allmenntilstand ved uttalt infeksjon.   MULIGE FØLGETILSTANDER Kan gi redusert fertilitet.   DIAGNOSTIKK SOI-test: Alle testes for klamydia, mykoplasma og gonoré. Undersøkelsen består av grundig anamnese, urinstrimmel og dyrkning av urin, underlivsundersøkelse, mikroskopering, og eventuelt temperaturmåling. Pasienter med typiske symptomer, tegn og funn behandles.   AMBULANT BEHANDLING Doksycyklin tabletter 100 mg x 2 i 14 dager. Naproxen 500 mg x 2 i 3–7 dager. Ved positiv prøve eller mistanke om mykoplasma eller gonoré skal pasienten ha annen behandling.   INNLEGGELSE Usikker diagnose (testistorsjon og inkarsert brokk), ved kvalme og oppkast. Akutt henvisning til urologisk poliklinikk eller innleggelse dersom ingen bedring innen 72 timer.   KONTROLL Vurdering 3 døgn etter behandlingsstart. Kontrolltime etter 14 dager. Kontrollprøve ved påvist gonoré.   KARANTENE OG PARTNER Avstå fra samleie til avsluttet behandling. Partner kalles inn for prøvetakning og behandling.   SMITTEVERNLOVEN Undersøkelse og behandling ved epididymitt (ved klamydia eller gonoré) er gratis (blå resept på §4). MSIS-melding: bare ved positiv prøve på meldepliktig SOI.

Klamydia, gonokokker, mykoplasma og endogene (ikke seksuelt overførte) bakterier kan gi akutt epididymitt, det vil si betennelse i bitestikkelen. Tilstanden krever rask diagnostikk og behandling, og noen ganger henvisning til sykehus eller spesialist. Symptomene er sterke smerter i pungen, og ømhet og rødme på den ene siden av pungen.

SYKDOMMEN

Epididymitt er en infeksjon i en bitestikkel. Mikrobene finner veien til bitestiklene fra uretra. De vanligste agens er:

• Eksogene mikrober, særlig SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré)
• Endogene mikrober, hovedsakelig koliforme tarmbakterier

Hos unge voksne er epididymitt oftest en seksuelt overførbar infeksjon, men behøver ikke være det. Abscessdannelse og testikkelinfarkt er sjeldne komplikasjoner til ubehandlet epididymitt. Epididymitt kan gi nedsatt fertilitet, og en sjelden gang infertilitet, dersom det blir en obstruksjon i sædlederen. Akutt epididymitt forekommer sjelden.

Sykdommen kan ramme menn i alle aldre, men epididymitt som komplikasjon til klamydia eller gonoré er vanligst hos unge menn.

En sjelden årsak til epididymitt er tumor i testikkel eller bitestikkel.

 

SYMPTOMER, TEGN OG DIAGNOSTIKK

Symptomene er milde til sterke smerter i pungen, og ømhet, hevelse og rødme på den ene siden av pungen. Smertene kommer vanligvis gradvis, men kan også komme akutt. De fleste har en forutgående uretritt, en del har dysuri. Feber og nedsatt allmenntilstand hos dem med uttalt infeksjon.

Det er viktig å skille epididymitt helt sikkert fra akutte, kirurgiske lidelser som testistorsjon og inkarsert brokk. Urinveisinfeksjon kan også være aktuell som differensialdiagnose. Det samme kan traume og orkitt grunnet kusma.

Undersøkelsen består av grundig anamnese, urinstrimmel og dyrking av urin, undersøkelse av testis og lymfeglandler, prøvetakning for SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré), mikroskopering, og eventuelt temperaturmåling.

BEHANDLING

Dersom testikkeltorsjon (pasienten har akutt innsettende og store smerter og ofte nedsatt allmenntilstand) er mistenkt, kreves øyeblikkelig innleggelse i kirurgisk avdeling. Hos unge menn med akutte, sterke smerter i den ene testikkelen er dette testikkeltorsjon til det motsatte er bevist, og de skal hasteinnlegges på sykehus.

Ambulant farmakologisk behandling

Behandlingen skal startes før den etiologiske diagnosen er klar.

Anbefalt behandling

Det er størst sannsynlighet for at en bitestikkelbetennelse skyldes klamydia, og derfor skal det startes opp med doksycyklin før prøvesvaret foreligger.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om gonoré
Dersom mistanke om gonoré gis det i tillegg til anbefalt behandling med doksycyklin:

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 eller 10 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsettes 3,5 ml med Xylocain uten adrenalin (lidokain 10 mg/ml) i ampullen, og ristes til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. Hele ampullens innhold trekkes opp og settes langsomt (over 2 min) intramuskulært i gluteus maximus. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin med respirasjonsvansker.

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens, hodepine, svimmelhet og feber, samt smerter, kløe og utslett på innstikksstedet.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Mistanke om mykoplasma
Dersom mykoplasma er mest sannsynlig, vil oftest ikke behandling med doksycyklin dekke mykoplasmainfeksjonen, på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moxifloksacin i 14 dager.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moxifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut sammen med resepten på moxifloksacin. Det er ikke nødvendig å søke legemiddelverket fordi moxifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moxifloksacin koster fra cirka 300–800 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn. Pasienten trenger resept på to pakker.

Interaksjoner: kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiver som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no, før du gir moxifloxacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar moxifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moxifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Smertelindring
Det anbefales at pasienten gis NSAIDs i noen dager. Dette virker smertelindrende og demper hevelse. Bruk av naproxen har vist å gi lavere risiko for komplikasjoner og følgetilstander som striktur og infertilitet.

Naproxen tablett 500 mg × 2 i 3–7 dager.

Ikke-farmakologisk behandling

Ved kraftig akutt betennelse anbefales det sengeleie med pungen hvilende høyt til den ikke lenger er øm. Sykemelding er ofte aktuelt en ukes tid.

Kontroll under og etter behandling

Pasienten bør få time, eller i alle fall kontaktes, etter 3–4 døgn for å vurdere bedring. Oppfølgingstime etter 14 dager. Er det ikke bedring, bør pasienten henvises til poliklinikk ved sykehus eller legges inn. Klinisk undersøkelse tilbys etter fire–seks uker. Dersom hevelsen persisterer etter fire–seks uker, skal en alltid utelukke tumor. Ved mistanke om tumor skal pasienten henvises til ultralyd.

Pasienten skal komme for en kontrollprøve dersom det er påvist gonoré.

SMITTEVERN

Epididymitt er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven, men klamydia og gonoré er det. Epididymitt kan være en SOI (ofte hos menn <35 år), men det kan også være en endogen infeksjon. Dette må forklares for pasienten og den aktuelle partneren. Først ved påvisning av klamydia, mykoplasma eller gonoré kan det med sikkerhet sies at det foreligger en SOI. Da følges smitteverntiltakene for disse.

Partner

Den aktuelle partneren bør innkalles, undersøkes og testes for SOI, uansett prøveresultater.

Vanlig smittesporing gjøres bare dersom det er påvist klamydia eller gonoré.

Med de norske epidemiologiske forholdene er det stor sannsynlighet for at den aktuelle partneren har klamydia, men mindre sannsynlighet for mykoplasma og gonoré.

Partner gis følgende behandling, før prøvesvaret foreligger:

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens hen tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Eventuelt kan behandling avventes til prøvesvar foreligger, men informer da om samleieforbud.

Smittevernveiledning

Pasienten skal ikke ha samleie før kontrollundersøkelsen, 14 dager etter avsluttet behandling.

Melding

MSIS-melding bare hvis gonoré påvises som årsak.