1 Bakteriell vaginose
 SAMMENDRAG BAKTERIELL VAGINOSE – GARDNERELLA VAGINALIS (M.FL.) |
||
|---|---|---|
|
Bakteriell vaginose (BV) er den vanligste årsaken til unormal utflod. Illeluktende utflod er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose er enkel. Behandlingen er billig og effektiv. Dyrkningsprøver for Gardnerella vaginalis er uegnet i diagnostikken. Bakteriell vaginose er ikke oppgitt som en seksuelt overført infeksjon, derfor er det ikke smittesporing, og det er ikke anbefalt med partnerbehandling i et heterofilt forhold. Ved kvinnelig partner bør begge behandles. Noen kvinner har hyppige residiv og trenger god informasjon og oppfølging.
SYKDOMMEN
Etiologi og patogenese
Bakteriell vaginose (BV) er ikke en infeksjonstilstand, men en ubalanse i den naturlige bakteriefloraen, som oppstår når de normale laktobasillene i skjeden erstattes med store mengder anaerobe bakterier (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Bacteroides spp, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis med flere). Mange av disse bakteriene finnes i skjeden til vanlig. For eksempel har om lag halvparten av voksne kvinner G. vaginalis i skjeden, men ved BV øker konsentrasjonen fra 100 til 10 000 ganger. Den siste tiden er det oppdaget en biofilm laget av Gardnerella og Atopobium, som kan tyde på at disse er viktige for tilstanden. Disse bakteriene gir andre metabolske sluttprodukter enn laktobasillene, blant annet illeluktende aminer, og dette er årsaken til symptomene. Årsakene til endringene i vaginalfloraen er ukjent. Tilstanden kan spontant endres tilbake til normalflora, uten behandling. G. vaginalis kan også finnes i mannlige partneres uretra, og BV er assosiert med ny seksualpartner, høy seksuell aktivitet og multiple partnere. Det er ingen tvil om at seksuell overføring spiller en rolle for forekomsten av BV. Tilstanden regnes likevel ikke som noen seksuelt overførbar infeksjon (SOI). Behandling av partner med penis har ikke vist å ha effekt på prognose eller hyppighet av residiv, men kan være viktig i et forhold hvor begge har vagina.
Disponerende forhold
Ofte oppstår BV kort tid etter bytte av partner, kanskje som følge av økt seksuell aktivitet med slimhinnebelastninger eller kolonisering med nye bakterier. Studier har sett en assosiasjon mellom spyling/skylling av skjeden og BV. Røyking er også assosiert med BV. Herpesutbrudd og klamydia har også vært assosiert med BV.
Komplikasjoner og følgetilstander
BV i svangerskap er forbundet med økt risiko for spontanabort, lav fødselsvekt, for tidlig vannavgang og prematur fødsel. Gravide med BV skal derfor ha behandling (se under behandling av gravide og ammende). Tilstedeværelse av BV ser også ut til å kunne gi økt risiko for å bli smittet av en annen SOI. Kvinnens lave pH er en del av hennes immunforsvar i skjeden, og dette forsvaret forsvinner ved høy pH.
Tidligere anbefalte man at kvinner med symptomgivende BV burde behandles før operative inngrep, for eksempel spiralinnsetting eller abort. Det er gjort få studier på dette, men de studiene som er gjort, viser få komplikasjoner ved innsetting sammen med spiral. Dette rådet er det nå gått bort fra. FSRH gir nå råd om at man kan behandle symptomatisk bakteriell vaginose samtidig som man setter inn spiral. Screening for bakteriell vaginose er ikke anbefalt.
EPIDEMIOLOGI
BV er den hyppigste årsaken til illeluktende og unormal utflod. Tilstanden er svært vanlig.
Mange kvinner har stadige residiv. I et tilfeldig utvalg av kvinner som oppsøker allmennpraksis, vil om lag 10 % oppfylle de diagnostiske kriteriene for BV. Over halvparten av dem vil opplyse at de ikke har plager. Imidlertid vil en del av disse tro at illeluktende utflod er normalt.
SYMPTOMER OG TEGN
Det vanligste sykdomsbildet er rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie kan forekomme, men er mindre vanlig.
DIAGNOSTIKK
Det trenges pH-papir og lut for å stille diagnosen. Mikroskop er også nyttig, men ikke nødvendig.
Infeksjon med Trichomonas er en viktig differensialdiagnose ved residiverende BV, men forekommer sjelden.
Dyrking av G. vaginalis er ikke til nytte, da bakterien kan påvises hos over 50 % av kvinner uten BV.
Med mikroskop
Diagnosen kan stilles klinisk og mikroskopisk ved bruk av de såkalte Amselkriteriene. Vanligvis kreves minst tre av fire kriterier for å stille diagnosen:
- Klinikk: vond lukt og rikelig homogen, tyntflytende grå eller hvit vaginal utflod som adhererer til vaginalveggene og noen ganger skummer.
- pH-test: vaginal utflod med høy pH (pH > 4,5).
- Snifftest: fiskelukt når en dråpe 10 % kaliumlut dryppes på et objektglass med en dråpe vaginal utflod.
- Mikroskopi: clueceller (sporceller) i et mikroskopisk preparat av utflod med saltvann (eller metylenblått). Ses best ved 40x forstørrelse.
Uten mikroskop
I praksis tillempes kriteriene slik at det som oftest ikke er nødvendig å mikroskopere. En rimelig sikker diagnose kan stilles ved kombinasjonen av pH>4,5 (høy sensitivitet) og positiv snifftest (høy spesifisitet):
- pH < 4,5: ikke bakteriell vaginose.
- pH > 4,5 og positiv snifftest: bakteriell vaginose.
BEHANDLING
Det viktigste medisinske formålet med behandlingen er å forhindre komplikasjoner i svangerskap hos gravide. Hos ikke-gravide er det usikkert om det gir noen medisinsk gevinst i å behandle BV, men mange kvinner med illeluktende utflod opplever plagene som så sjenerende at de allikevel ønsker behandling. Asymptomatiske kvinner med G. vaginalis eller andre BV-bakterier anbefales ikke behandling.
Partnerbehandling av mannlig partner er ikke indisert, og vil ikke redusere forekomsten av residiv. Ved residiv hos KSK (kvinner som har sex med kvinner) anbefales det partnerbehandling, da dette trolig vil redusere risikoen for residiv. Ved stadige residiv hos spiralbrukere kan det forsøkes å fjerne spiralen, uten at det er evidens for at dette vil bedre situasjonen.
Det er laget en egen pasientinformasjon om bakteriell vaginose og behandling, som kan deles ut ved konsultasjonen.
Farmakologisk behandling
Det finnes ulike farmakologiske alternativer som regnes som likeverdige. Antibiotikabehandling, enten med klindamycin (vagitorier) eller metronidazol (vaginalgel/tabletter), er veldokumenterte behandlinger som har vært i bruk lenge. Dekvalin (vaginaltabletter) er et antiseptikum. Dekvalin har i studier vist like god effekt som de etablerte metodene med antibiotika. Det er foreløpig ikke gjennomført noen produsentuavhengige studier på dekvalin. En viktig fordel med dekvalin er at medikamentet ikke er resistensdrivende på samme måte som tradisjonelle antibiotika. Det er vanlig å få soppvaginitt etter behandling med antibiotika mot BV.
Om lag 30 % av kvinnene vil oppleve residiv innen tre måneder, til tross for farmakologisk behandling. Resepten bør derfor reitereres. Kvinner som har hyppige episoder, kan ha en resept liggende og starte behandling ved typiske symptomer. Ved hyppige residiv, behandlingssvikt eller uakseptable bivirkninger bør en alternere på type behandling, og vurdere testing for andre SOI. Anbefal bruk av kondom i 2 uker etter behandling.
Lokalbehandling med Dalacin
Klindamycin (Dalacin) vagitorier (100 mg), hver kveld i 3 dager
En pakke med vagitorier koster cirka 230 kroner. Behandling med klindamycin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Vagitoriene er oljebasert, og kan dermed svekke vanlige latexkondomer. Latexfrie kondomer svekkes ikke.
Lokalbehandling med Dekvalin
Dekvalin (Donaxyl) vaginaltabletter (10 mg), hver kveld i 6 dager
En pakke med vaginaltabletter koster cirka 190 kroner. Behandling med dekvalin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Dekvalin er ikke oljebasert, men kan svekke latexfrie kondomer. Vanlige latexkondomer svekkes ikke.
Lokalbehandling med Metronidazol
Metronidazol (Zidoval) vaginalgel, hver kveld i 5 dager
Vaginalgel med metronidazol koster cirka 150 kroner. Behandling med metronidazol lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Vaginalgel kan svekke vanlige latexkondomer. Det er lite trolig at samtidig alkoholbruk vil gi pasienten bivirkninger.
Peroral behandling med Metronidazol
Metronidazol tabletter (400 eller 500 mg), to ganger daglig i 7 dager
En pakke Metronidazol (14 tabletter) koster cirka 70 kroner. Metronidazol gir relativt hyppig plager i form av mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen. Det anbefales avholdenhet under kuren.
Gravide og ammende
Gravide med symptomgivende BV bør behandles fordi dette har vist å redusere risikoen for spontanabort, prematur fødsel og lav fødselsvekt. Alle former for lokalbehandling (klindamycin, metronidazol eller dekvalin) regnes som trygge for gravide.
Peroral behandling med metronidazol kan gi økt risiko for prematur forløsning og bør være siste utvei dersom det ikke kommer i mål med lokalbehandling. Dessuten bør peroral behandling med metronidazol unngås i første trimester på grunn av en teoretisk risiko for misdannelser hos barnet, mens behandling i andre og tredje trimester sannsynligvis ikke har teratogen effekt.
Ammende kan trygt bruke alle former for lokal- og peroral behandling. Samtidig kan peroral behandling med metronidazol gi barnet forbigående diaré og gastrointestinale symptomer.
Ikke-farmakologisk behandling
Spyling eller skylling av skjeden ser ut til å gi økt risiko for BV, og pasienten bør frarådes dette. Andre kjerringråd som lokal eller systemisk behandling med yoghurt eller skylling med eddiksyre har ingen dokumentert effekt, og kan i verste fall gi økt risiko for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen.
Det er flere preparater med laktobasiller (melkesyrebakterier) til lokalbruk i skjeden på markedet. De fleste inneholder frysetørrede melkesyrebakterier fra kumelk. Slike behandlinger kan ha effekt under bruk, men symptomene kommer raskt tilbake når kvinnen har avsluttet kuren. Kun preparater med humane melkesyrebakterier (for eksempel Ecovag) har en viss dokumentert effekt.
Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med BV bør få følgende råd:
- Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
- Vask av underlivet uten såpe, også intimsåpe. Det å vaske seg med bare vann kan hos noen tørke ut huden, og da kan det være bedre å bruke en parfymefri olje (f.eks. intimolje) på huden rundt skjedeåpningen, aldri innenfor.
- Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
Behandling ved residiv
Residiv er vanlig, og 30 % får residiv innen tre måneder. 50 % får residiv innen ett år. Ved residiv bør det forsøkes å bytte behandling. I tillegg kan det gis følgende råd (begrenset evidens):
- Bruk av kondom ved samleie i to måneder. Kondombruk har vist å gi en 50 % reduksjon i insidensen av BV.
- Forsøke lokalbehandling med preparater som inneholder melkesyrebakterier 2 ganger i uken samtidig som kondombruk (meget begrenset evidens).
- Bruke surgjørende gele (for eksempel Lactal) som nedsetter pH-verdien i skjeden, før lokalbehandling. Rasjonalet bak dette er at den surgjørende geleen kan løse opp bakterienes biofilm, og at påfølgende lokalbehandling dermed kan få bedre bakteriedrepende effekt.
Sopp før eller etter behandling
Behandling med antibiotika gir økt risiko for soppvaginitt. Sopp er dermed en ganske vanlig tilstand etter BV-behandling. Enkelte studier har vist at dekvalin også kan ha effekt mot soppvaginitt, men det er svært begrenset evidens for dette. Dekvalin er dermed antakelig det beste alternativet for kvinner som har samtidig soppvaginitt og BV, eller for kvinner som ofte har fått soppvaginitt etter BV-behandling.
Sopp kan opptre samtidig med BV, men dette er sjelden. BV-bakteriene frigjør illeluktende aminer som hemmer soppvekst. Det finnes ingen gode studier som har sett på behandling av både sopp og BV. På Sex og samfunn har vi god erfaring med å behandle med peroral fluconazol før og etter lokal antibiotikakur der det er sopp og BV samtidig:
- Dag 1: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
- Dag 1–5: metronidazol (Zidoval) vaginalgel, hver kveld
- Dag 6: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
(eller alternativ lokal antibiotika)
- Dag 1: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
- Dag 1–3: dalacin vagitorie, hver kveld
- Dag 4: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
Kontroll etter behandling
Ingen dersom plagene går over. Unntaket er gravide, som bør tilbys kontroll etter 4–6 uker, og som skal ha ny behandling ved residiv.
SMITTEVERN
BV er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Mannlige partnere skal verken undersøkes eller behandles. For kvinner som har sex med kvinner, kan man vurdere å behandle partner ved residiv. Bare kvinner med plager skal undersøkes for BV. Pasienten må få vite at BV ikke er farlig, og at det ikke er en SOI.