1 P-stav
 P-STAV |
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
P-stav er en tynn stav av myk vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel. Staven er omtrent på størrelsen med en fyrstikk, 4 cm lang. Hormonet er innbakt i staven, og små mengder tas kontinuerlig opp i blodsirkulasjonen.
BRUKSMÅTE
Valg av p-stav
I Norge finnes det nå bare Nexplanon på markedet. Den koster 1333,40 kroner. P-staven virker i tre år. Dette gir en månedlig kostnad på cirka 37 kroner, fordelt over tre år.
Starte med p-stav
P-staven settes subdermalt på innsiden av overarmen. Vanligvis på den ikke-dominante armen (er pasienten høyrehendt, skal den settes på venstre arm og vice versa). Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikre fra første dag dersom staven settes inn mellom første og femte dag i menstruasjonen.
Kvinnen kan også få satt inn p-stav utenom de fem første dagene i menstruasjonen, men må da bruke illeggsprevensjon i syv dager. Regelen om syv dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessige enstruasjonssykluser. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.10 P-stav innsetting og fjerning.
Bruk av p-stav
Etter innsetting vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips og dekkes med kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i to døgn før det fjernes.
Staven vil oftest være svært lite synlig, men kvinnen kan kjenne at den ligger under huden. Det er ingen begrensninger på aktivitet. Staven kan ikke bli ødelagt, selv ved slag mot armen. Noen få kvinner har opplevd at staven har fått en bøy. Staven har likevel full effekt.
Det er ingen fare for at staven kan vandre i kroppen og forflytte seg, så lenge den er satt på vanlig måte. Kvinnen er beskyttet mot graviditet i tre år fra innsetting.
Slutte med p-stav
P-staven kan fjernes når som helst, men senest innen tre år fra innsettingsdatoen. Staven fjernes av lege eller annet helsepersonell som er godt kjent med fjerningsprosedyren. For detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning av p-stav, se kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning.
Etter uttak av staven vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips (eventuelt med en sutur), og dekkes med selvklebende kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i fire døgn før det fjernes. Dersom det settes en sutur, skal denne fjernes etter cirka ti dager.
P-stav kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres. Det er ingenting som tyder på at kvinnens fruktbarhet blir nedsatt, selv om p-stav brukes i mange år.
Bytte av stav
Dersom kvinnen ønsker å fortsette med p-stav, kan en ny stav samtidig settes inn på samme sted som den gamle, dersom staven som fjernes, var satt inn på riktig sted. Hvis det ikke har gått mer enn tre år fra forrige innsettingsdato, kan kvinnen regnes som trygg mot graviditet med én gang den nye staven er satt inn.
Glemt å bytte stav
Dersom kvinnen glemmer å bytte stav, og det er gått mer enn tre år fra innsettingsdatoen, er hun ikke nødvendigvis lenger beskyttet mot graviditet. FSRH mener allikevel at den sannsynligvis beskytter godt mot graviditet i inntil fire år, og anbefaler ikke nødprevensjon ved ubeskyttet samleie mellom tre og fire år. De anbefaler allikevel en graviditetstest tre uker etter ubeskyttet samleie. Det pågår studier hvor man undersøker om p-staven beskytter mot graviditet i opptil fem år.
Brukslengde
Det er ingen øvre grense for hvor mange ganger p-staven kan byttes, eller hvor lenge en kvinne kan bruke p-stav. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.
Vektgrense
Det er gjort noen enkeltstudier på overvektige kvinner. I en av studiene så man på hormonnivåer hos en gruppe kvinner som veide 130–176 kg (dette var før gastric bypass), og etter tre år hadde disse lavere hormonkonsentrasjoner i blodet enn normalvektige kvinner, men likevel nok til å hindre eggløsning.
Andre studier har sett på hvor mange som blir uønsket gravid, men en konfunderende faktor i disse studiene er at det å være i seg selv gir lavere fertilitet.
Konklusjonen må foreløpig være at det ikke er noen vektbegrensning ved oppstart av p-stav, og det er heller ikke evidens for at overvektige kvinner bør rådes til å bytte ut p-staven før det har gått tre år.
Aldersgrense
Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med p-stav som prevensjon, men det er ikke indikasjon før etter inntrådt menarke.
Postmenopausale kvinner
For kvinner som bruker p-stav, er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av p-staven.
Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med p-stav, kan sjekke FSH-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter seks uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med p-stav i ett år før hun kan slutte.
Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.
 BYTTE TIL P-STAV |
|---|
|
Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-stav, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første syv dagene etter oppstart med p-stav. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-stav. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på p-stav. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav. Bytte fra gestagenpiller. Ved overgang fra gestagenpiller kan kvinnen gå direkte over til p-stav uten opphold. Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller kan kvinnen gå direkte over til p-stav uten opphold. Hun må bruke tilleggsprevensjon i syv dager. Bytte fra p-sprøyte. Start med p-stav senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Ved direkte overgang fra p-stav er det ikke behov for tilleggsprevensjon. Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-stav minst syv dager før hormonspiralen fjernes. Dersom dette ikke er mulig, anbefales avholdenhet/kondom de siste syv dagene før fjerning samt de første syv dagene etter oppstart av p-stav. Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de fem første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-stav umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-stav syv dager før kobberspiralen fjernes. |
FØRSTE KONSULTASJON
Det er laget brukerinformasjon om p-stav og et eget journalvedlegg ved forskrivning av p-stav.
Informasjon
Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at p-stav vil gi uforutsigbare blødninger de første månedene etter innsetting og mulighet for amenoré etter hvert.
Uregelmessige blødninger kan imidlertid være ett symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.
Ha gjerne en demostav som man kan vise fram til kvinnen. Forklar at den aktive staven som skal brukes, vil være hvit, men at demostaven er grønn. Det har ingen hensikt å vise fram innsetteren med nål.
Anamnese
Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.
Dersom kvinnen har en tendens til at det danner seg stygge arr (kelloiddannelse), bør hun informeres om muligheten for arrdannelse på innsiden av armen.
Spør også kvinnen om hun har fått lokalbedøvelse tidligere (for eksempel hos tannlegen), og om hun har tålt det. Dokumenter dette i journalen.
Undersøkelse
Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av p-stav.
Resept
Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut p-staven på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve staven er liten, selv om pakken med innsetteren er ganske stor.
ANDRE KONSULTASJON
Innsetting av p-stav
Staven settes inn av helsepersonell som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyre.
Huden der staven skal settes inn (8–10 cm ovenfor mediale epikondyl på humerus, over triceps 2–3 cm bakenfor muskelfuren mellom biceps og triceps), vaskes med sprit. En liten mengde lokalbedøvelse settes med sprøyte. Staven føres inn med applikatoren. Såret lukkes med strips, og dekkes med selvklebende kompress/plaster. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.10 P-stav innsetting og fjerning.
Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i to døgn før det fjernes.
Hun skal informeres om vanligste tegn til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege om slike tegn oppstår.
Helsepersonellet bør kjenne etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse. Hvis ikke staven kan palperes, kan dette skyldes lokalt ødem. Ta inn pasienten til ny kontroll etter en uke. I mellomtiden kan kvinnen ikke regne seg som beskyttet mot graviditet, og må eventuelt bruke kondom.
Lokale reaksjoner
Det er ikke uvanlig at man kan treffe en overfladisk vene ved innsettingen av p-stav. Dette vil medføre en liten eller større blødning under huden, og det vil utvikle seg et hematom og dannes blåmerker, som vil forsvinne i løpet av to–tre uker.
Det har en sjelden gang blitt observert hudatrofi. Dette er en hudforandring som ikke alltid er reversibel.
Feil/risiko ved innsetting
Riktig innsettingsteknikk medfører sjelden noen form for feil eller risiko.
Manglende innsetting
Om prosedyren for innsetting er fulgt (se kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning), er det liten sjanse for en manglende innsetting. Et godt tips er alltid å se om p-staven ligger i nålen før innsettingen. Det er allikevel viktig at armen palperes etter innsettingen, som en forsikring om at staven faktisk er plassert under huden. Over halvparten av graviditeter etter forsøk på innsetting av p-stav skyldes at det aldri ble satt inn stav i utgangspunktet.
Om staven ikke kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (for eksempel røntgen av overarm). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.
Vandring
En korrekt innsatt p-stav kan ikke vandre i kroppen. I enkelte tilfeller er det rapportert at p-stavens distale ende har beveget seg opptil 2 cm bort fra innstikksstedet.
Dyp innsetting
Dersom staven settes for dypt, kan den havne intramuskulært. En intramuskulært plassert p-stav vil fortsatt ha effekt mot graviditet, men p-staven vil være vanskeligere å gjenfinne, og vanskeligere å fjerne. Ved fjerning av en dyp p-stav er det også risiko for at det kan oppstå skade på kar og nerver, og større risiko for postoperativ sårinfeksjon og dannelse av arrvev.
Det er rapportert om enkelttilfeller der p-staven har blitt ført inn dypt ned i muskelfuren mellom biceps og triceps, dypt i den nevrovaskulære bunten i det subkutane vevet. I enkelte tilfeller har hele staven blitt satt inn i en blodåre, og det er rapportert tilfeller der staven har vandret til brystet og lunger.
For overfladisk innsetting
Selv om dette ikke er kjent fra litteraturen, har Sex og samfunn hørt om enkelttilfeller der staven sannsynligvis har blitt plassert for overfladisk, og at dette sannsynligvis har forårsaket smerte og endret hudfølelse. Den kan også perforere gjennom huden.
SENERE KONSULTASJONER
Hyppighet
Det er sjelden behov for kontrolltime eller spesiell oppfølging etter innsetting. Noen kvinner har behov for å drøfte bivirkninger som hun eventuelt opplever med staven. Kvinner bør oppfordres til et nytt besøk dersom de ikke kan kjenne staven, ved hudforandringer eller ved smerter rundt staven.
Blødningsforstyrrelser som bivirkning
En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-staven. Uregelmessige blødninger de første tre–fire månedene regnes som normalt, men fortsetter blødningene ut over dette, er det lite sannsynlig at plagene vil gå over ved fortsatt bruk av p-stav.
Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes p-staven, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette. Særlig ved postcoitale blødninger bør kvinnen tilbys en gynekologisk undersøkelse og vurdere en cervixcytologi selv om hun er under 25 år.
Dersom SOI er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i tre måneder. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i tre måneder, uten pauser mellom brettene. Det er ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons-p-piller i tillegg til p-stav. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter tre måneder, bør kvinnen derfor anbefales å bytte til annen prevensjon.
Dersom man velger å anbefale denne metoden, må man forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen
Bøyd stav
Staven kan i sjeldne tilfeller få en bøy eller knekk, under huden. Prevensjonseffekten vil ikke påvirkes. Staven kan byttes ut med ny, men dette er ikke nødvendig, hvis ikke kvinnen ønsker det.
Graviditet
P-staven er den sikreste prevensjonsmetoden på markedet, og det er uhyre sjelden at det forekommer graviditet med p-stav. Over halvparten av de gravide med p-stav viste seg å være gravide før staven ble satt inn.
Om en gravid kvinne ønsker å fortsette graviditeten, er det ingenting i veien for dette. P-staven fjernes, og det er ikke vist at kortvarig bruk av p-stav tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.
Om kvinnen ønsker abort, er det helt uproblematisk for kvinnen å beholde p-staven som prevensjon.
Det er ikke anbefalt å bruke nødprevensjon dersom man har p-stav, dette vil nedsette antikonsepsjonseffekten av p-staven.
Fjerning eller bytte av p-stav
Prosedyrer for fjerning eller bytte av stav, samt video, finner du i kapittel 5.10 P-stav, innsetting og fjerning.
Fjerning av ikke-palpabel stav
Om staven ikke kan palperes, er det viktig at hun instrueres i å bruke kondom eller å være avholdende inntil videre. Dersom p-staven har gått over brukstiden, kan man enten sette inn en ny p-stav i den andre armen, eller hun kan starte med annen ønsket prevensjon i påvente av utredning og fjerning.
Henvis kvinnen til radiologisk undersøkelse, gjerne lavdose CT av overarm, for å lokalisere p-staven i armen. P-staven er røntgentett.
Om staven påvises i armen, bør den fjernes av en lege som har erfaring med vanskelig p-stavfjerning. Dersom den ligger innenfor muskelfascien eller i nær relasjon til viktige strukturer som nerver, sener og blodkar, bør den fjernes av ortoped.
Om staven ikke gjenfinnes ved radiologisk undersøkelse av armen, bør det tas en blodprøve der man undersøker om det er påvisbare nivåer av etonogestrel i blodet (kontakt i så fall produsenten for instruksjoner). Hvis blodprøven ikke viser etonogestrel i blod, kan man konkludere med at staven ikke finnes i kroppen. Om blodprøven viser påvisbare nivåer av etonogestrel, bør kvinnen henvises til en mer omfattende radiologisk undersøkelse. Staven kan ha blitt satt inn annet sted (enn det anbefalte), eller den kan ha blitt satt dypt intravaskulært, og ha vandret ut av armen.