1 Svangerskap, svangerskap utenfor livmoren og spontanabort

Graviditet

En positiv graviditetstest vil skape sterke reaksjoner, om graviditeten er ønsket eller ikke. For de aller fleste som blir uønsket gravid, vil det føre til både vanskelige tanker og valg hvor mange føler at de står alene. Med god støtte fra helsepersonell vil mye gjøres lettere. Det er da viktig å veilede på en sånn måte at personen finner ut av egne ønsker.

Første kontakt

Hvis en kvinne har en uteblitt menstruasjon, selv om hun ikke nødvendigvis tror hun kan være gravid, bør hun få tatt en graviditetstest. Testen kan teoretisk være falsk negativ om den tas for tidlig, og det kan ta tre uker fra et ubeskyttet samleie til graviditetstesten blir positiv. Jo raskere hun vet om hun er gravid, jo enklere blir det å planlegge den videre oppfølgingen.

Hvis ikke kvinnen har tatt en test før hun kommer, er det lurt å snakke med henne før du tar testen. Forsøk å få frem om kvinnen frykter eller håper at hun kan være gravid. Spør også hva hun har tenkt å gjøre om testen blir positiv. På den måten har dere et godt utgangspunkt for den videre samtalen etter at svaret på graviditetstesten foreligger. Det er ikke nødvendig med underlivsundersøkelse tidlig i svangerskap, hvis det ikke foreligger plager. Testing for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI), som klamydia, gjøres på indikasjon.

Anamnese

Lengden på svangerskap regnes ut fra dato for første dag av siste menstruasjon. Kartlegg vanlig syklus (lengde og regelmessighet), tidspunkt for samleie(r) og om det foreligger symptomer som kvalme eller ømme bryster. Hvis det er brukt prevensjon, er det greit å forhøre seg om prevensjonssvikt.

Både smerter og småblødninger er vanlig i første trimester. Så lenge blødningen er mindre enn mens, og smertene ikke forverrer seg, trenger det hverken bety at det er en spontanabort eller graviditet utenfor livmoren.

Informasjon ved negativ test

Det er viktig å forklare kvinnen at en negativ test kan bli positiv senere hvis det ikke er gått tre uker siden siste ubeskyttede samleie. Avtal derfor ny konsultasjon om en–to uker dersom menstruasjonen fremdeles uteblir. Det går også an å bestille blodprøve for å se etter HCG i blodet. Forklar i tillegg kvinnen at uteblitt menstruasjon kan ha mange årsaker.

Om hun ikke bruker prevensjon, er det en god anledning for veiledning og motivering for prevensjonsbruk. Hvis hun har brukt prevensjonen feil, er det viktig å gi brukerveiledning eller tilby bytte til en annen type prevensjon.

Informasjon ved positiv test

Falskt positiv test ser vi bare etter svangerskap utenfor livmoren eller de første ukene etter en spontanabort.

Ønsket svangerskap
Dersom svangerskapet er ønsket, bør hun henvises til fastlege eller til helsestasjonen for videre oppfølgning og svangerskapskontroller. Helsestasjonen vil også følge opp etter fødsel. De fleste velger å gå annenhver gang til fastlege og jordmor. Svangerskapskontroller i det offentlige er gratis. Fra 1. januar 2022 vil gravide som ved termin er 35 år eller eldre, ha rett til NIPT og tidlig ultralyd. NIPT står for non-invasive prenatal test, og er en blodprøve som kan påvise kromosomavvik. I løpet av 2022 vil det også innføres tilbud om ultralydundersøkelse for alle gravide rundt uke 12 i svangerskapet (uke 11+0-13+6). I tillegg er det ultralydundersøkelse i uke 18.

Kvinner flest har behov for mye informasjon, og det er lurt å starte med å si at de ikke bør google, men heller forholde seg til kvalitetssikrede nettsider som www.helsenorge.no/gravid. Fortell kvinnen at hun skal ta daglig tilskudd av folat, som kan kjøpes reseptfritt på apotek, til og med tolvte svangerskapsuke. Kartlegg røyking, medikament- og rusmiddelbruk, og gi eventuelle råd om å slutte. Dersom hun ønsker hjelp med økonomiske og sosiale forhold, henvises hun til NAV.

Uavklart ønske eller ønske om svangerskapsavbrudd
Dersom svangerskapet ikke er ønsket eller kvinnen er usikker, bør hun få en utvidet konsultasjon. Det å finne ut at hun er gravid uten å ønske det, er ofte en psykisk belastning. Derfor er det viktig å bruke god tid, formidle støtte og nærhet og svare på kvinnens umiddelbare spørsmål.

Det er viktig å ha en direkte dialog og ofte viktig å spørre konkret om hva hun ønsker å gjøre. Fortell at i de tolv første ukene av svangerskapet er det opp til kvinnen selv å bestemme om hun vil ta abort. Forklar at svangerskapslengden regnes fra første dag i siste menstruasjon, og beregn hvor langt på vei hun er, sammen med kvinnen.

Kvinner over 16 år som ønsker abort, kan ringe direkte til sykehuset for å avtale en time. For mer informasjon og oversikt over sykehus som tilbyr abort, med telefonnummer og åpningstid, kan kvinnen gå inn på nettsidene til Sex og samfunn: https://sexogsamfunn.no/abort

Dersom kvinnen er under 16 år og ønsker abort, har de med foreldreansvaret (eller verge) i utgangspunktet anledning til å uttale seg. Det kan gjøres unntak fra dette for pasienter mellom 12 og 16 år, les mer om dette i kapittel 2.3 Selvbestemt abort.

Det kan være vanskelig, men veldig viktig å veilede en kvinne som ønsker abort. Du skal hele tiden huske på at en abort er hennes eget valg, og informasjonen bør tilpasses hennes livssituasjon og være saklig og nøktern. Vis forståelse og empati, men vær tilbakeholden med å gi personlige råd, selv om de er velmente. Selv om kvinnen kommer til timen med partner eller foreldre, bør deler av konsultasjonen være alene med pasienten, da det ikke alltid er lett å vite om de som følger henne, også påvirker kvinnens svar og forståelse av informasjon. Kvinnen må være klar over at det til syvende og sist bare er hun selv som bestemmer.

Det er naturlig at kvinnen trenger å tenke på hva hun vil, da mange vil oppleve det som et sjokk å få en positiv test. For andre kan det bekrefte noe som hun har brukt mye tid på å bekymre seg for, og kan utløse engstelse og håpløshet. Gi derfor pasienten tid om hun trenger det, og gjør en avtale for en ny konsultasjon. Gi henne også telefonnummer og åpningstider i tilfelle hun trenger å kontakte dere tidligere.

Selv om kvinnen er usikker, er det viktig for henne å komme frem til en beslutning. Av og til vil hun trenge hjelp til å kartlegge hva som hindrer henne i å ta beslutningen. Det kan være vanskelig å sortere meninger og følelser omkring framtid, partner, foreldre og frykt for inngrepet eller bivirkninger. Snakk med kvinnen om hennes sosiale nettverk og hvor hun kan få støtte. Mange finner god støtte i å snakke med partner, venner eller familiemedlemmer.

Kvinnen kan kontakte NAV eller sosionom på sykehuset (hvis sykehuset har dette) dersom hun ønsker å orientere seg om økonomiske rettigheter knyttet til et gjennomført svangerskap. Kliniske sosionomer er i tillegg også flinke til å veilede kvinner som synes det er vanskelig å ta valget. Det går også an å kontakte rådgivningstjenesten Amathea.

Svangerskap utenfor livmoren

Svangerskap utenfor livmoren kalles også for ekstrauterin graviditet, som ofte forkortes til XU. Noen ganger brukes også betegnelsen ektopisk svangerskap. Graviditeten setter seg da vanligvis i egglederen og kan potensielt sett være livstruende og forårsake store indre blødninger. Smerter tidlig i svangerskapet skal vekke mistanke, og alle fertile kvinner med akutte nedre magesmerter bør sjekkes for graviditet for å utelukke en XU. Likevel er det viktig å huske på at det også er normalt med lave buksmerter i en graviditet inne i livmoren, som ofte kommer av at livmoren vokser. Dersom denne smerten raskt forverrer seg, kan dette representere en XU.

Hvor vanlig er det?

Mellom 1–2 % av alle graviditeter er ektopiske.

Etiologi og patogenese

I over 95% av tilfellene vil en XU være festet i en eggleder, men den kan også feste seg på eggstokker, i bukhulen eller en sjelden gang livmorhalsen.

Som regel skjer sammensmeltingen av egg- og sædcellene i egglederen. Innsiden av egglederne er dekket av små flimmerhår som børster det befruktede egget videre ned mot livmoren. Er flimmerhårene ødelagte, eller deler av egglederen blokkert, vil transporten bli vanskeligere eller stoppe opp. Det skjer blant annet etter tidligere infeksjoner.

For mange kvinner påvises det ingen årsak til en XU, men mulige risikofaktorer er:

• Tidligere XU gir økt risiko for nye.
• Infeksjon eller inflammasjon i bekkenet og buken som kan skade tubene (for eksempel endometriose, bekkeninfeksjon eller blindtarmbetennelse)
• Fertilitetsbehandling (både IVF og hormonbehandling)
• Røyking (jo flere sigaretter, desto høyere risiko, kan gi nedsatt ciliefunksjon)

Komplikasjoner og følgetilstander

Hvis en graviditet har festet seg i egglederen, vil dette etter hvert medføre intense smerter, stort sett på en side. Hvis den i tillegg sprekker, vil kvinnen oppleve en kraftig forverring av smertene. Det vil da vanligvis bli en stor blødning i buken som igjen kan føre til at kvinnen går i sjokk. Hun må da så raskt som mulig bringes til en gynekologisk avdeling og må med all sannsynlighet gjennom en akutt salpingektomi (kirurgisk fjerning av egglederen).

Det å ha gått gjennom en XU tidligere gir redusert fertilitet og økt risiko for en ny XU.

Symptomer

Det typiske sykdomsbildet er akutt innsettende smerter og eventuelt sparsom vaginalblødning etter 4–9 ukers amenoré. Symptomene er avhengig av stadium av sykdommen:

I det symptomløse stadiet er graviditeten i tidlig utvikling og intakt i egglederen. Kvinnen har sjelden svangerskapssymptomer, og graviditetstesten trenger ikke å være positiv. Denne kliniske situasjonen er vanskelig å oppdage for både pasient og lege.

Det symptomfattige stadiet starter oftest 7 uker etter siste menstruasjon, men kan starte så tidlig som etter 4 uker. Amenoré er et viktig symptom, men kvinnen kan ha langvarige småblødninger sammen med lavtsittende magesmerter. Smertene er ikke alltid så intense i starten, oftest ensidig, og kan stråle opp mot skulder eller rygg. Graviditetstesten er oftest positiv, men ved ekstrauterin graviditet kan hCG-konsentrasjon være lavere enn ved intrauterine graviditeter, slik at graviditetstester med lav sensitivitet ikke alltid blir positive i det tidlige stadiet. Det går da an å ta serum-hCG-tester i serie med 48 timers mellomrom. Hvis det ikke er opp mot en fordobling av verdien, kan det tyde på en ekstrauterin graviditet.

I sjokkstadiet får kvinnen akutte og intense abdominalsmerter. Det vil vanligvis være en sprukket eggleder som kan gi blødning ut i bukhulen. Mange beskriver smerten som «noe som har revnet». Besvimelse er ikke uvanlig. Ved kraftig blødning kan det gi blodtrykksfall og eventuelt sirkulasjonssjokk. Dette er en livstruende tilstand. Som oftest vet ikke kvinnen at hun er gravid. Kvinnen kan også gå rett til dette stadiet uten andre symptomer på forhånd.

Utredning

Det skal alltid utføres en graviditetstest ved akutte magesmerter hos fertile kvinner.

Ved magesmerter og positiv hCG skal vakthavende på nærmeste gynekologiske avdeling kontaktes for å avtale en time for øyeblikkelig hjelp.

Ved magesmerter og positiv hCG bør man ta kontakt med gynekologisk avdeling på sykehuset for videre undersøkelser.

Behandling

Gynekologen på sykehuset vil vurdere om pasienten skal behandles konservativt eller opereres med laparoskopi og salpingektomi, som er det vanligste.

Ved tidlig oppdaget XU kan man vente og se om det ender i en tubarabort (graviditeten aborteres ut i bukhulen), og om det hele går over av seg selv. Cellegiften metotrexat brukes en sjelden gang som behandling fordi den stanser veksten av graviditeten og får graviditeten til å støtes ut.

Oppfølging

Kvinnen kan ha økt risiko for nye ekstrauterine svangerskap, og bør derfor følges opp nøye ved graviditetsønske eller få tilbud om prevensjon for å hindre graviditet dersom det ikke er barneønske.

Spontanabort

Spontanabort skjer ofte tidlig i svangerskapet. For mange kan den komme så tidlig at det oppfattes som en vanlig, litt forsinket menstruasjon. Spontanaborter kan også forveksles med ekstrauterine graviditeter, spesielt hvis blødningene vedvarer og er sparsomme.

Etiologi og patogenese

Definisjonen av en spontanabort er en graviditet som stopper opp eller går til grunne før uke 22. Etter uke 22 vil det kalles en prematur fødsel eller en dødfødsel.

Det er vanlig å dele spontanaborter i tidlig eller sene, avhengig av om det skjer før eller etter uke 12. De fleste spontanaborter (80 %) skjer i det første trimesteret.

En spontanabort kan være en komplett spontanabort hvor livmorslimhinnen er under 15 mm og blødningene har stanset, eller en inkomplett spontanabort.

Mange kvinner velger på et tidlig tidspunkt å gjøre en ultralyd, vanligvis privat, for å se om alt er normalt, og får beskjed om at hjertet ikke slår. Da kalles det for en missed abortion eller MA. Har det vært en blødning, kalles det for en inkomplett spontanabort, og det vil være varierende mengder med rester inne i livmoren som vurderes med ultralyd på den gynekologiske avdelingen. Det er forskjell på den videre oppfølgingen ut fra hva slags spontanabort det er.

Over 80 % av spontanabortene kommer av genetiske feil og kromosomavvik eller andre feil ved fosteret og plommesekken, slik at fosteret uansett ikke ville vært levedyktig. For de fleste er det ingen økt risiko for en ny spontanabort, og heller ikke nødvendig med noen utredning.

Utenom feil hos fosteret eller plommesekken er det sett at røyking, høyt alkoholinntak, lav vekt eller høy BMI kan være risikofaktorer. Infeksjon hos mor gir økt risiko, og det samme hvis kvinnen har en spiral i livmoren.

Ved tre spontanaborter etter hverandre vil man velge å utrede videre for å lete etter mulige årsaker. Dette kalles habituell abort. Man vil vurdere genetiske årsaker, se etter anatomiske forhold hos mor som muskelknuter, svak livmorhals eller arrvev i livmoren. Det kan også skyldes infeksjoner eller sykdom hos mor. Ved habituell abort vil også mannlig faktor vurderes.

Komplikasjoner og følgetilstander

For de fleste vil en spontanabort ikke etterlate seg noen fysiske senkomplikasjoner, men det er viktig å huske at kvinnens opplevelse av spontanaborten kan være traumatisk. Mange opplever sorg og kan føle det tungt i etterkant. Det er dessverre mange eksempler på at kvinner ikke har fått den støtten de ønsket ved sykehuset etter spontanabort, og derfor kan det være viktig å sette av litt tid til samtale før kvinnen skrives ut.

Dersom det er rester etter en spontanabort, kan hun oppleve vedvarende blødninger og en sjelden gang infeksjon. Hun bør da henvises tilbake til den avdelingen hun har fått behandlingen fra.

Hvor vanlig er det?

Antageligvis ender rundt 20 % av alle graviditeter som en spontanabort, men tallene er usikre. Grunnen til at det er vanskelig å vite nøyaktig, er at mange spontanaborter skjer så tidlig at det bare oppleves som en unormal mens.

Hvis man finner et levedyktig foster i uke 8, er det kun 3 % sannsynlighet for spontanabort. Det er større risiko for spontanabort jo eldre kvinnen er. En kvinne på 40 har opp mot en 40 % sjanse for at graviditeten ender i en spontanabort.

Symptomer

Blødninger og magesmerter er vanligste symptomer. Det er viktig å utelukke ekstrauterint svangerskap hvis det er kraftige magesmerter og blødninger og positiv graviditetstest. Noen ganger vil det komme klumper eller vev ut av skjeden ved en spontanabort, men det kan være vanskelig å skille koageler fra graviditetsvev. At kvinnen får et større koagel eller vev støtt ut ved menstruasjon, er ikke nødvendigvis en spontanabort, og kan være helt normalt.

Diagnose/utredning

Ved en gynekologisk undersøkelse vil man kunne se om livmorhalsen har begynt å åpne seg, eller om abortprodukter kommer ut fra livmoren. I tillegg kan det være aktuelt å måle hCG ved blodprøve, beta HCG, og gjenta målingen etter 48 timer. Hvis verdiene er fallende, er det tegn på spontanabort.

En ultralydundersøkelse er viktig ved mistanke om ekstrauterint svangerskap og for å vurdere svangerskapet.

En ultralydundersøkelse kan være usikker tidlig i svangerskapet, og da brukes oftest to beta HCG-målinger. Etter uke 8 er det kun ultralyd som kan bekrefte en abort. Er ultralydundersøkelsen usikker, vil den bli gjentatt etter 7–10 dager med nye beta hCG-prøver.

Gravide kvinner med kraftige magesmerter og blødninger bør vurderes for ekstrauterint svangerskap på sykehuset raskt.

Ved kraftige magesmerter, blødninger og positiv hCG bør man ta kontakt med gynekologisk avdeling på sykehuset for videre undersøkelser. Det kan være ekstrauterint svangerskap.

HCG

hCG, humant choriongonadotropin, er et hormon som blir laget av placenta. Utenom graviditet kan man påvise hCG ved enkelte sjeldne svulster. Kan påvises i blod 6–8 døgn etter befruktning, og det er bare mulig å måle konsentrasjon av hCG ved blodprøver. Det skilles ut i urinen, som gjør urinbaserte graviditetstester positive. Konsentrasjon i urin er lavere enn i blod, og falske negative graviditetsprøver kan forekomme inntil tre uker etter ubeskyttet samleie. hCG øker kraftig i 2. til 5. svangerskapsuke, før økningen går saktere. Maksimal konsentrasjon av hCG kan være fra 23 000 – 245 000 IE/l og nås i slutten av 1. trimester. Ved ekstrauterine svangerskap går økningen saktere, og nivåene er lavere enn uterine svangerskap. Fordi den maksimale konsentrasjonen er så forskjellig fra kvinne til kvinne, er det ikke lett å si noe om en enkeltprøve. Det er derfor viktig å ta flere prøver og måle endringer i konsentrasjonen. Ved fallende hCG er det tegn på spontanabort. Det kan ta flere uker etter en graviditet, spontanabort eller provosert abort før hCG er borte fra kroppen. Det er derfor mulig å ha positive urintester en god stund etterpå, ca. fire uker, avhengig av konsentrasjonen da graviditeten ble avbrutt.

Avventende

Ved mindre magesmerter og sparsomme blødninger i 1. trimester eller tidlig i 2. trimester kan man avvente og se hvordan det går. For de fleste vil spontanaborten gå naturlig uten videre komplikasjoner. Alle bør få tilbud om smertestillende etter behov. Skjer dette i første trimester, kan det tas en hCG-kontroll som blodprøve etter noen dager for å se etter fallende nivåer.

Er det blødninger uten magesmerter tidlig i 2. trimester, kan kvinnen henvises til gynekolog for ultralydundersøkelse etter et par dager. Ta beta hCG som kan kontrolleres etter noen dager sammen med ultralyd.

Medisinsk

Ved inkomplett abort der det er svangerskapsprodukt synlig i livmoren, bør kvinnen få medisinsk behandling. Det blir gitt misoprostol sammen med kvalmestillende på sykehuset. Det er ikke nødvendig med ny sjekk før etter to uker om det ikke er tegn på komplikasjoner.

Kvinner som har store blødninger, eller risiko for store blødninger, bør legges inn på sykehuset. Dette gjelder særlig der hvor fosteranlegg er over ni uker, eller hvis kvinnen har lang reisevei.

Kirurgisk

Ved infeksjon eller mislykket medisinsk behandling vil man velge kirurgisk utskrapning.

RH-negative

Er kvinnen rhesus negative, bør hun få anti-D rhesus profylakse innen 72 timer ved kirurgisk behandling og ved spontanabort etter uke 12. Om det bør gis før uke 12 er det ingen prosedyrer på.

Oppfølging

Etter spontanabort er det normalt med småblødninger og endret utflod de første to ukene etterpå. Mensen kommer først tilbake etter mellom fire og åtte uker. At mensen kommer tilbake, er et tegn på at kroppen er tilbake til normal rytme igjen.

Det er viktig at kvinnen får god informasjon om å kontakte helsepersonell ved økende blødninger, feber og tiltakende smerter. Mange kan også trenge en samtale i etterkant. Sorg over at svangerskapet er over, eller frykt for ny spontanabort kan være viktig å få snakket om.

Kvinnen bør få informasjon om at de aller fleste får et vellykket svangerskap etter spontanabort. Ved flere enn tre spontanaborter bør det gjøres en ytterligere utredning.