Print

1 P-stav, innsetting og fjerning

Innsetting og uttak av p-stav skal utføres av helsepersonell (lege, jordmor eller helsesykepleier) som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyrene. I dette kapittelet beskrives prosedyrene for innsetting og uttak av p-stav, øvrig informasjon om p-stav finnes i kapittel 1.1.1 P-stav.

INNSETTING AV P-STAV

Informasjon

Første konsultasjon
Under prevensjonskonsultasjonen skal det gis muntlig og skriftlig informasjon om p-stav, samt resept på p-staven. Videre sjekker man for eventuelle kontraindikasjoner. Man må også spørre om pasienten har fått lokalbedøvelse tidligere (for eksempel hos tannlegen), eller om det eventuelt foreligger allergi. Disse punktene dokumenteres i journalen.

Andre konsultasjon
Ved andre konsultasjon tar pasienten med p-staven som er kjøpt på apoteket. Spør først om det er noen nye spørsmål, og forklar deretter kort hva som skal skje under innsettingen. Det er lurt å forklare at bedøvelsen vil fjerne smertefølelse, men at man beholder berøringsfølelsen.

Pasienten rådes til å beholde plasteret i to–tre døgn, og til å holde såret tørt inntil plasteret er fjernet. Informer også om tegn til sårinfeksjon og om å ta kontakt med lege ved tegn til infeksjon.

Forberedelse

Det er en fordel om pasienten ligger under innsettingen. Staven settes inn i den ikke-dominante armen (venstre arm hos høyrehendte og vice versa). Pasienten legger seg med armen rett ut til siden, og hånden under hodet.

Finn fram utstyret du trenger ved innsettingen:

  • To par engangshansker (sterile og usterile)
  • Huddesinfeksjonsmiddel
  • Tupfere
  • Steril engangssprøyte og to nåler
  • Bedøvelse (for eksempel Xylocain med adrenalin, se alternativer nederst i kapittelet)
  • Plaster og strips

Man kan med fordel åpne en pakke med en steril bolle med tupfere. Tupferne kan benyttes til desinfeksjon av hud, samt til tørking av huden etter innsetting. I tillegg kan forpakningspapiret benyttes som sterilt dekke til sterilt utstyr.

På Sex og samfunn er det klargjorte bokser med alt utstyret som behøves til innsetting og fjerning av p-stav. Unntaket er ampullen med lokalbedøvelse, som må oppbevares i kjøleskap.

Prosedyre

  1. Ta på usterile hansker.
  2. Innstikksstedet kan gjerne markeres først. Staven skal settes inn i overarmen, 8–10 cm proksimalt for mediale epikondyl på humerus og ca. 3 cm medialt for muskelfuren mellom biceps og triceps. Unngå å legge staven i muskelfuren mellom biceps og triceps, da dette er det eneste området på overarmen der det er kort avstand fra huden og ned til større nerver og blodårer.
  3. Desinfiser innstikksstedet og området rundt med huddesinfeksjonsmiddel.
  4. Trekk deretter opp cirka 1 ml bedøvelse med steril nål og sprøyte. Dersom ampullen med bedøvelse har vært i bruk tidligere, skal membranen desinfiseres før man trekker opp bedøvelse.
  5. Bytt nål og injiser cirka 1 ml bedøvelse i huden på innstikkstedet. Det er ikke behov for å bedøve hele kanalen der p-staven skal ligge under huden.
  6. Gjør klart resten av utstyret mens bedøvelsen virker. Ta fram tupfere, strips og plaster, og åpne forpakningen med den sterile innsetteren og forsikre deg om at det ligger et implantat inne i nålen.
  7. Ta av usterile hansker, sprit eller vask hendene og ta på sterile hansker.
  8. Ta den sterile innsetteren ut av forpakningen, og dra av den gjennomsiktige beskyttelseshetten som sitter utenpå nålen.
  9. Strekk huden ved innstikkstedet, og før nålen gjennom huden i en liten vinkel (under 30°).
  10. Nålen skal ikke stikkes lenger inn enn at kun nåleøyet er dekket med hud. Etter at huden er perforert, senkes innsetteren til horisontal stilling. Nålen skal nå skyves i proksimal retning (i retning mot armhulen).
  11. Løft huden med nålen mens den skyves framover, slik at den blir liggende så overfladisk som mulig. Det siste stykket kan det være litt trått å skyve inn nålen.
  12. Når hele nålen er dekket med hud, er det klart til å løse ut p-staven. Press innsetteren lett ned mot huden (slik at den ligger i ro) mens den lilla spaken på toppen av innsetteren dras bakover. Du kan bruke én eller begge hender til denne delen av prosedyren. Når spaken stopper, vil du høre et lite knepp. Nålen er nå i skaftet på innsetteren, mens staven ligger under huden.
  13. Løft bort innsetteren.
  14. Huden tørkes med en steril tupfer.
  15. Såret lukkes med strips, og dekkes med selvklebende kompress/plaster.
  16. Til slutt: Kjenn etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse.

Hvis ikke staven kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (ultralyd eller røntgen). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.

Pasienten rådes til å beholde plaster og strips på i to døgn, og til å holde såret tørt inntil plasteret er fjernet. Man skal kunne palpere staven når plasteret fjernes. Informer om de vanligste tegnene til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege ved tegn til infeksjon.

Pakken med p-stav inneholder et kort i kredittkortstørrelse. Dette fungerer som en huskelapp, og kan beholdes av pasienten hvis ønskelig. Dato for innsetting, dato for fjerning (tre år fram i tid), legens navn og arbeidssted fylles ut.

Dokumentasjon

Innsettingen dokumenteres i journal.

FJERNING AV P-STAV

Informasjon

Forbered pasienten på omtrent hvor lang tid fjerningen tar, og forklar deretter kort hva som skal skje under fjerningen. Det er lurt å forklare at bedøvelsen vil fjerne smertefølelse, men at man beholder berøringsfølelsen. Er det andre spørsmål?

Pasienten rådes til å beholde plaster og strips på i fire døgn, og til å holde såret tørt inntil plasteret er fjernet. Informer om de vanligste tegnene på sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege ved tegn til infeksjon.

Forberedelse

Ved konsultasjon for fjerning av p-stav er det lurt å sette av nok tid. Produsenten av p-staven definerer tidsbruk under 30 minutter som en ukomplisert fjerning, mens tidsbruk over 30 minutter defineres som en komplisert fjerning. Erfarne helsepersonell ved Sex og samfunn bruker vanligvis rundt 15 minutter på hele konsultasjonen.

Det er nødvendig at pasienten ligger under innsettingen. Pasienten ligger med armen ut til siden og hånden over hodet. Da fjerning tar litt lengre tid enn innsetting, kan kvinnen bli litt nummen i armen dersom hun ligger med hånden under hodet. Fjerning av p-stav er en småkirurgisk prosedyre. Vær nøye med hygienen, slik at risikoen for sårinfeksjon minimeres. Sørg også for at du har godt arbeidslys.

Finn fram utstyret du trenger ved innsettingen:

  • To par engangshansker (sterile og usterile)
  • Huddesinfeksjonsmiddel
  • Tupfere
  • Steril engangssprøyte og to nåler
  • Bedøvelse (for eksempel Xylocain med adrenalin, se alternativer nederst i kapittelet)
  • Skalpell til incisjon
  • Tynn musetang
  • Pinsett
  • Plaster og strips

Start med å åpne en pakke med en steril bolle med tupfere. Tupferne kan benyttes til desinfeksjon av hud, samt til tørking av huden etter innsetting. De to arkene med forpakningspapiret har steril overflate på innsiden. Bruk ett ark som sterilt dekke til sterilt utstyr, og det andre som dekke under pasientens arm, eventuelt bruk sterile engangsduker.

På Sex og samfunn er det klargjorte bokser med alt utstyret som behøves til innsetting og fjerning av p-stav. Unntaket er ampullen med lokalbedøvelse, som oppbevares i kjøleskap. I tillegg til utstyret som er nevnt over, kan det også være lurt å ha tilgjengelig sutur og saks.

Prosedyre

  1. Ta på usterile hansker.
  2. Palper armen og marker på huden over den distale enden. Hvis staven ikke kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise stavens beliggenhet. Dersom staven sitter dypt og ikke kan palperes, er den enkleste metoden å utføre fjerningen ultralydveiledet eller under gjennomlysning. En dyp p-stav som ikke kan palperes, skal bare fjernes av helsepersonell som har erfaring med å fjerne dyp p-stav.
  3. Desinfiser et stort område på armen med huddesinfeksjonsmiddel.
  4. Trekk deretter opp cirka 1 ml bedøvelse med steril nål og sprøyte. Dersom ampullen med bedøvelse har vært i bruk tidligere, skal membranen desinfiseres før man trekker opp bedøvelse.
  5. Bytt nål og injiser cirka 1 ml bedøvelse i huden, der det er markert. Det er en fordel å injisere så lite bedøvelse som mulig, slik at det ikke danner seg en stor hevelse over enden av staven, da dette kan gjøre det vanskeligere å lokalisere staven. Noen benytter også en metode der de setter litt bedøvelse under p-staven for på den måten å løfte den litt opp.
  6. Gjør klart resten av utstyret mens bedøvelsen virker. Ta fram skalpell, musetang, pinsett, tupfere, strips og plaster.
  7. Ta av usterile hansker, sprit eller vask hendene og ta på sterile hansker.
  8. Incisjon: Stabiliser huden over den distale enden av staven. Ta skalpellen med den andre hånden. Lag en incisjon gjennom huden. Snittet skal legges i lengderetningen, da dette gir lavest risiko for å eventuelt kutte nerver og kar. Snittet lages 2–5 mm langt. Jo mer trening man har med fjerning, jo mindre snitt klarer man seg med. Et lite snitt vil gi pasienten et mindre arr.
  9. Disseksjon, ved behov: Dersom staven ikke kommer til syne med en gang i incisjonen, benyttes en tynn musetang til å sprike og dissekere seg stumpt ned i vevet. Det kan være lettere å få øye på staven dersom man spriker med tang eller pinsett i incisjonen, samtidig som man dytter og rugger på den proksimale enden av staven med en finger.
  10. Grip staven: Vær tålmodig og bruk den tiden det tar på å få et grep om enden av staven med musetangen. Staven vil ligge innkapslet i en bindevevshinne, og er derfor glatt når man prøver å gripe tak i den. Når du har fått tak i staven, brukes enten skalpellen til å lage et snitt i bindevevskapselen, eller man kan gni hull på hinnen med en tupfer. Ta tak i staven med pinsetten, og dra den ut.
  11. Huden tørkes med sterile tupfere.
  12. Såret lukkes med strips og dekkes med selvklebende kompress/plaster.

Dokumentasjon

Fjerningen dokumenteres i journal.

BYTTE AV P-STAV

Ved bytte av en p-stav som ligger korrekt plassert over triceps, følges prosedyren for fjerning, og ny p-stav settes inn umiddelbart på samme sted før huden lukkes med strips. Dette kan gjøres uavhengig av hvor mange ganger pasienten tidligere har byttet p-stav. Vi pleier også å praktisere ny innsetting på samme sted dersom åpningen er noenlunde riktig plassert over triceps (selv om åpningen ligger mindre enn 3 cm nedenfor muskelfuren).

Ved bytte av p-stav der p-staven som skal fjernes, ligger tydelig feilplassert (for eksempel i muskelfuren eller over biceps), bør den nye p-staven settes inn på en ny og korrekt plassering over triceps.

LOKALBEDØVELSE

Det bør brukes en lokalbedøvelsesvariant som inneholder adrenalin eller annet stoff som gir vasokonstriksjon på grunn av blødning. Dersom dette ikke er tilgjengelig eller man av ulike årsaker har brukt plaster eller salve, bør man legge på kompresjonsbandasje i 4 timer.

  • Xylocain med adrenalin 10 mg/ml + 5 μg/ml
  • Marcain med adrenalin 2,5 mg/ml + 5 μg/ml eller 5 mg/ml + 5 μg/ml
  • Xylocain dental 20 mg/ml + 12,5 μg/ml
  • Citanest dental octapressin 30 mg/ml + 0,54 µg/ml
  • Emla plaster
  • Xylocain salve med plaster

Når man setter inn eller fjerner p-stav er det kun nødvendig å bedøve huden der man skal stikke igjennom eller legge den lille incisjonen. Fordi volumet med bedøvelse nødvendig er så lite, er det ikke så viktig hvilken type eller konsentrasjon man bruker. Man vil ikke kunne overdosere pasienten ved bruk av 1-3 ml. Det er uansett hvilket middel man bruker, viktig å kontrollere at pasienten er tilstrekkelig bedøvd før prosedyren. Marcain har litt lengre anslagstid enn Xylocain, og bruker man for eksempel Xylocain dental vil man trenge mindre volumer enn ved vanlig Xylocain med adrenalin, fordi den har en høyere konsentrasjon.