1 Soppvaginitt

SAMMENDRAG SOPPVAGINITT – CANDIDA ALBICANS (M.FL.)

SMITTEMÅTE Er ikke en smittsom sykdom, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.   SYMPTOMER Kløe og vaginal utflod (grøtet og hvitklumpete). Andre vanlige symptomer: vaginal sårhet og ytre dyspareuni, svie i vulva og dysuri.   DIAGNOSTIKK Mikroskopi og typisk klinikk   VANLIGSTE BEHANDLING Lokalbehandling: kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl Peroral behandling: fluconazol (Diflucan) kapsler, ved residiverende og kronisk soppvaginitt.   PROFYLAKTISKE RÅD Én vask om dagen Unngå vann i skjeden. Ikke spyl skjeden. Ikke såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet Bruk bind, ikke tamponger.

Tre av fire med vagina opplever soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Kløe er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose og behandling er vanligvis enkel hos de med akutt soppinfeksjon. Soppvaginitt er ikke definert som en seksuelt overført infeksjon. Det er derfor ikke nødvendig med smittesporing eller partnerbehandling. Noen har hyppige residiv, og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Soppvaginitt er en vulvovaginal infeksjon, vanligvis med soppen Candida albicans, eller andre sopparter. Soppvaginitt kommer ikke gjennom samleie, og smitter vanligvis ikke til partnere. Soppvaginitt regnes ikke som en seksuelt overførbar eller smittsom sykdom. Den har ingen følgetilstander, men langvarige plager kan disponere for smerter ved samleie.

Patogenese

Hos de fleste koloniserer C. albicans skjeden i løpet av den fertile perioden. Årsakene til at asymptomatisk bærertilstand går over til soppvaginitt, er ikke kjent. Det antas at residiv etter behandling skyldes gjenværende sopp i skjeden eller rekolonisering fra endetarmen. Seksuell overføring spiller sannsynligvis ingen rolle. Hos partner med penis kan det være forbigående irritasjon og betennelse på glans og forhud. Dette er vanligvis en toksisk eller irritativ reaksjon på partners soppvaginitt. Partnerbehandling er uten betydning for residivhyppigheten av soppvaginitt.

Disponerende forhold

Kun fire forhold er sikkert disponerende for soppvaginitt: graviditet, diabetes mellitus, antibiotikabehandling og nedsatt cellulær immunitet (som ved hivinfeksjon).

EPIDEMIOLOGI

Soppvaginitt er svært vanlig. Om lag tre av fire med vagina vil oppleve soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Cirka 20 % av kvinner i fertil alder er til enhver tid asymptomatiske bærere av sopp i skjeden. Residiverende infeksjon (≥4 episoder per år) opptrer hos rundt 5 %. For noen er det slik at utbruddene følger menstruasjonssyklus, og at de for eksempel får utbrudd like før mensen.

SYMPTOMER OG TEGN

De vanligste sykdomsbildene er vaginitt og vulvitt. Noen kan få en kraftig hud- eller slimhinnereaksjon selv ved svært sparsom mengde candida, og dette skyldes trolig en allergisk eller inflammatorisk respons på soppen.

Vulvovaginitt

Kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete) er nesten alltid diagnostisk. Andre vanlige symptomer er vaginal sårhet som ofte kan gi smerter i vulva ved samleie, svie i vulva og dysuri.

Under akutt sykdom kan gynekologisk undersøkelse med spekulum gjøre vondt. Ofte er vaginalslimhinnene røde og irriterte. Det er ikke uvanlig at pasienten har rikelig hvit, klumpete og gjerne tørr fluor. Hos noen kan det danne seg et hvitt belegg på skjedeveggen som sitter nokså fast.

Ved residiverende infeksjon kan det i tillegg være fissurer og hudsprekker, og tynn og blank vulvaslimhinne. Sår slimhinne og vulvasmerter under og etter samleie, med fravær av kløe og endret utflod, kan ofte være de eneste symptomene ved en residiverende soppinfeksjon.

DIAGNOSTIKK

Ved typiske symptomer og første gangs soppvaginitt kan det gis behandling uten nærmere undersøkelse. Hos pasienter med uklare symptomer eller ved residiv må diagnosen verifiseres, enten ved mikroskopi eller dyrkning. Start aldri opp langvarig soppbehandling uten at du har en sikker diagnose.

Dersom pasienten nylig har brukt lokalbehandling (krem/vagitorier) mot sopp, er det ofte umulig å påvise sopp med mikroskopi eller dyrkning. Også ved kronisk residiverende soppvaginitt kan påvisning være vanskelig. Det er viktig å spørre spesifikt etter smerter ved samleie, se kapittel 3.23 Kroniske smerter i vulva og vagina.

Mikroskopi

Påvisning av soppmycel/hyfer:

• Vaginalsekret tas fra vaginas sidevegg med en bomullspinne eller en øse, og plasseres på et objektglass.
• En dråpe 10 % kaliumhydroksid dryppes på (som ved snifftest), og blandes med en pinne. Dette vil få epitelcellene til å lysere (løse seg opp). Dermed vil soppmycelet lettere kunne sees ved mikroskopisk undersøkelse, etter at dekkeglass er lagt på.
• Undersøkes med 10x og 40x objektiv, store deler av området under dekkeglasset må sees over i 10x objektivet, mycelier verifiseres i 40x objektiv.

Dyrkning

Om det ikke er tilgang på mikroskop, bør tilstanden verifiseres ved dyrkning. Dyrkningsprøven tas med en egnet pinne, som gnis mot skjedeveggen i hele skjedens lengde, og gjerne også mot hud og slimhud i vulva. Prøven kan tas av helsepersonell ved GU eller av pasienten selv.

Dersom en enkelt prøve ikke gir oppvekst av sopp, er vår anbefaling å ta to–fire nye prøver til dyrkning, som tas med ca. en ukes mellomrom. Disse prøvene kan tas av pasienten selv, og kan leveres direkte på laboratoriet, samme dag som prøven tas.

Det kan ta lang tid før det skjer oppvekst av sopp, og det kan gå flere uker før et endelig prøvesvar.

BEHANDLING

Hvem behandles?

• Kvinner med typiske symptomer og tegn ved første gangs soppvaginitt
• Kvinner med plager og verifisert diagnose (mikroskopi eller dyrkning)

Kløe kan ha mange andre årsaker enn sopp. Hvis symptomer og tegn ikke er helt typisk, bør soppen påvises mikroskopisk eller ved dyrkning, før behandling eller ved behandlingssvikt. Kvinner uten plager, men med tilfeldig påvist sopp ved dyrking fra skjeden behandles ikke.

Farmakologisk behandling

Både lokalbehandling og engangsdose med peroral behandling fås kjøp reseptfritt på apotek.

Lokal behandling
Vagitorier er viktigst, men det er fornuftig å bruke krem samtidig i en–to uker. En rekke preparater og doseringer er aktuelle, for eksempel kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl. Effektiviteten av endosebehandling er noe lavere enn ved flerdose; jo lengre kur, desto bedre effekt.

Vagitorien(e) føres inn i skjeden om kvelden. Kremen smøres på huden rundt skjedeåpningen, morgen og kveld.

Ofte kan en kortvarig behandling med hydrokortison gjøre at kløen minsker raskere. Daktacort krem inneholder både hydrokortison og middel mot sopp (miconazol). Små tuber med Daktacort fås også kjøpt reseptfritt.

Det er viktig å verifisere diagnosen soppvaginitt før pasienten tar gjentatte kurer med lokalbehandling. Overdreven behandling med krem og reseptfrie vagitorier på feil indikasjon kan i seg selv trolig gi kronisk ømfintlig vaginalslimhinne, smerter og dyspareuni.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om reseptfri lokalbehandling og profylaktiske råd mot soppvaginitt.

Peroral behandling
Engangsdose med peroral fluconazolbehandling fås kjøpt reseptfritt. Større pakninger fås kun med resept. Disse er til gjengjeld mye billigere, og kan forskrives ved residiverende plager.

Behandling ved typiske sopplager, som ikke er residiverende:

1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg som engangsdose

Fluconazol gir sjelden alvorlige bivirkninger, men kan interagere med andre medikamenter, for eksempel kombinasjons p-piller, noe som kan gi nedsatt prevensjonseffekt. Vi anbefaler derfor ikke å bruke fluconazol oftere enn én gang per uke hvis pasienten bruker et kombinasjonspreparat. Fluconazol skal ikke brukes ved graviditet eller der det er mistanke om graviditet, da det er sett økt risiko for fosterskade. Det bør brukes effektiv prevensjon inntil 1 uke etter inntak av fluconazol.

Behandling ved residiv

Ved residiverende og kronisk soppvaginitt, definert som minst fire tilfeller i løpet av ett år, er det behov for behandling over lengre tid. Dersom plagene kommer tilbake, kan man prøve med 1 kapsel fluconazol annenhver uke i en lengre periode. For dem som har problemer knyttet til menssyklus, kan det for eksempel prøves med 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg én gang i måneden, like før mens.

Ved fortsatte residiv kan følgende 12 måneders behandlingsregime forsøkes:

• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver dag i 6 dager, deretter
• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg ukentlig i 8 uker, deretter
• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver uke i 4 måneder, deretter
• 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg én gang per måned i 6 måneder

Borsyre

Ved Vulvaklinikken i Oslo gis det iblant behandling med borsyre, i tilfeller der fluconazol ikke har effekt, og der det mistenkes resistens. Det er mulig å be om dyrkning av sopp med resistensbestemmelse ved enkelte laboratorier. Vagitorier med borsyre kan lages på bestilling fra Ullevål sykehusapotek i Oslo. Dessverre lages det bare 10 pakninger, og prisen var i september 2022 på 875 kroner for 10 stk.

På resepten skrives:

Borsyre 3% – vagitorier a 6oo mg. NO: 20

Til bruk mot sopp. 1 vagitorie hver kveld i 14 dager. 

Gravide og ammende

Graviditet er i seg selv disponerende for soppvaginitt. Gravide og ammende kan trygt anbefales å bruke lokalbehandling i inntil 7 dager, men bør unngå peroral behandling med fluconazol.

Både lokal og peroral behandling er trygt å bruke under amming, etter det vi kjenner til i dag.

Ikke-farmakologisk behandling

Verken forebygging eller behandling med hjemmelagde eller reseptfrie yoghurtliknende preparater eller melkesyrepreparater er dokumentert. Tvert imot, skylling av skjeden med vann eller andre løsninger øker risikoen for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen, og bør unngås.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med soppvaginitt bør få følgende råd:

• Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
• Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
• Vask uten såpe (gjelder også intimsåpe).
• Parfymefri lotion eller olje (for eksempel intimolje) kan med fordel påføres tørr hud før dusjing, og deretter vaskes av i lunkent vann, som et substitutt for såpe.
• Bruk bind, ikke tamponger.
• Hun bør unngå tettsittende undertøy som g-streng, men heller i en periode bruke «fornuftige» bomullstruser.
• Undertøy vaskes separat på 60 grader, uten bruk av tøymykner/skyllemiddel.

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over. For kvinner med mye smerter ved samleie er det viktig å se at disse forsvinner. Noen kvinner får vaginisme eller vulvodyni etter langvarige smerter forårsaket av soppinfeksjon.

SMITTEVERN

Soppvaginitt er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Plager fra skjeden og vulva kan undersøkes for soppvaginitt. Pasienten må få vite at soppvaginitt ikke er en SOI.