1 Seksualitet

Kjønns- og seksuell identitet

Kjønnsidentitet brukes som et uttrykk for hva slags kjønn man opplever å være, vi kan identifisere oss som mann, kvinne, trans, ikke-binær eller noe annet. Transpersoner, eller mennesker med kjønnsinkongruens, vil ha en opplevelse av at eget kjønn ikke stemmer overens med tildelt eller biologisk kjønn.

Kjønnsidentitet må ikke forveksles med seksuell identitet. Seksuell identitet handler om hvilke(t) kjønn man blir tiltrukket av, hvem man vil ha sex med eller bli kjæreste med.

For de av oss som bryter med heteronormen eller det binære tankesettet, kan det å være annerledes oppleves som både vanskelig og skambelagt. Det er ikke uvanlig at helsepersonell mangler kunnskap om seksualitet og seksuell helse hos LHBT+.

KJØNNSIDENTITET

Tradisjonelt tenker vi at om man fødes med vulva og vagina, er man jente, og fødes man med penis og pung, er man gutt. For de fleste mennesker stemmer dette godt. Det er altså samsvar mellom egen kjønnsidentitet og det juridiske kjønnet man ble registrert som ved fødsel. Men i dag vet vi at det er mange varianter av kjønn. Det er dette vi kaller kjønnsmangfold. Opplevelsen av kjønn er subjektiv; kjønnsidentiteten til et menneske er den personlige oppfatningen av hvilket eller hvilke kjønn man er.

Manglende samsvar mellom tildelt kjønn og egen kjønnsidentitet kalles på fagspråket kjønnsinkongruens. En mer folkelig og dagligdags måte å beskrive mennesker som opplever en mismatch mellom opplevd identitet og tildelt identitet på, kan være transpersoner eller personer som bryter med normer for kjønn og seksualitet.

Personer som bryter med kjønnsnormen, rommer mange ulike identiteter, kjønnsuttrykk og seksualiteter. Transpersoner kan ha identitet som kvinne eller mann, ha en flytende kjønnsidentitet eller la være å kategorisere kjønnsidentiteten sin.

Svært mange transpersoner har opplevd massiv motstand og diskriminering. Både innad i familien, i helsevesenet, i skolen og i arbeidslivet har mange opplevd uforstand og hets. Unge transpersoner har opplevd å ikke bli lyttet til. De får oftest høre at de er «for unge til å vite», at de er «i en fase som går over», eller om de «ikke bare kan være homo». Slike utsagn og formaninger oppleves både sårende og kunnskapsløse.

Heldigvis ser vi at forståelsen av kjønn og kjønnsidentitet er i endring både i Norge og internasjonalt.

I 2016 kom loven om endring av juridisk kjønn. Alle over 16 år kan sende en egenerklæring til Skatteetaten for å endre sitt juridiske kjønn. Barn mellom 6-16 år kan også endre personnummer, og med det sitt juridiske kjønn, men de må ha foreldrenes samtykke vedlagt i søknaden.

Inntil for et par år siden har diagnosen F64.0 Transseksualisme og de andre diagnosene for kjønnsidentitetsforstyrrelser vært lagt til kapittelet om psykiske lidelser i diagnosemanualen ICD-10. Våren 2018 ble ICD-11 lansert, og her er diagnosen fjernet fra kapittelet som omhandler psykiske lidelser, og flyttet til kapittelet som omhandler seksuell helse.

Der finner vi i dag diagnosen kjønnsinkongruens, som ikke bare favner de tidligere transseksuelle, men også personer som verken definerer seg som mann eller kvinne, de ikke-binære.

Kjønnsinkongruens kan lede til kjønnsdysfori, som vil si psykisk smerte, dypt ubehag eller plager ved det manglende samsvaret (inkongruensen) mellom kjønnsidentitet/kjønnsuttrykk og det kjønnet man ble født med. Dysforien vil for mange også kjennetegnes av et sterkt ubehag eller en vemmelse over kjønnsorganer og bryster. Og med dysfori følger ofte seksuelle utfordringer. Det kan være vanskelig å ta vare på en kropp man ikke er så glad i, og et kjønnsorgan man synes er feil. Dysforien gjør også at det kan bli vanskelig å skulle tenke seg at man kan oppleve seksuell glede og nytelse.

Den nye diagnosen integrerer både de medisinske og psykologiske perspektivene og åpner opp for en vid forståelse av kjønn og eventuell behandling som ønskes.

For noen vil kjønnsbekreftende behandling i form av hormoner være tilstrekkelig. Andre vil ønske elektrolysebehandling av kroppsbehåring, stemmetrening, brystkirurgi, underlivskirurgi eller en kombinasjon av disse.

SEKSUELL IDENTITET

Seksuell identitet kalles også ofte seksuell orientering, og handler om hvem vi blir forelsket i, seksuelt tiltrukket av, og hvem vi ønsker å være sammen med. Seksuell identitet beskriver oppfattelsen og opplevelsen av seg selv som homofil, lesbisk, heterofil, bifil, aseksuell, skeiv eller noe annet.

Det er et stort mangfold av identitetskategorier som hører inn under gruppen som bryter med normer for kjønn og identitet. De av oss som bryter med det heteronormative, kalles ofte LHBT, LHBTQI eller LHBT+ som et sekkebegrep, alternativt skeiv som en samlebetegnelse. Utfordringen med begrepet skeiv er at det også kan brukes synonymt med homofil, og da er det ikke lenger en samlende betegnelse, siden ikke alle homofile identifiserer seg som skeive. LHBTQI er forkortelse for lesbisk, homofil, bifil, trans, queer og intersex. For at det ikke skal bli altfor mange bokstaver, ser vi oftere og oftere LHBT+, der man ønsker å favne alle med +-tegnet. Seksuell identitet må skilles fra kjønnsidentitet.

Å komme ut (av skapet) med sin seksuelle identitet oppleves ikke like enkelt for alle. Det å fortelle sine nærmeste og andre om sin orientering kan for noen være både skummelt, skambelagt, konfliktfylt og angstfremkallende. Vil familie og venner fortsatt være glad i meg som den jeg er? Blir jeg godtatt i vennegjengen? Blir det hvisking og tisking i nabolaget? Kan jeg fortsatt være en naturlig del av menigheten? Dette er eksempler på spørsmål mange stiller seg. Andre kommer ut som det naturligste i verden, og kjenner lite på de konfliktfylte følelsene beskrevet ovenfor. Noen er både i og utenfor skapet samtidig. Kanskje har man fortalt det til venner, men holder det skjult for familie eller kolleger. I motsetning til hva uttrykket antyder, er ikke det å komme ut noe man gjør kun én gang. De fleste opplever at deres seksuelle identitet blir tema i møte med nye situasjoner og nye mennesker.

FAKTABOKS

Lesbisk – kvinne som blir seksuelt og emosjonelt tiltrukket av andre kvinner. Homofil – person som blir seksuelt og emosjonelt tiltrukket av person av samme kjønn. Begrepet kan omfatte alle kjønn, men blir oftest brukt om menn. Bifil/panfil – person som blir seksuelt og emosjonelt tiltrukket av mer enn ett kjønn. Graden av tiltrekning kan variere fra person til person og variere over tid. Enkelte kjenner seg ikke igjen i tokjønnstankegangen, og identifiserer seg som panfil. Det betyr at man anerkjenner mer enn mann/kvinne og orienterer seg mot alle kjønn. Trans eller transperson – brukes ofte om en person som ikke identifiserer seg med det kjønnet man ble registrert som ved fødsel. Ikke-binær – brukes ofte om personer som ikke føler seg hjemme i kategorien mann eller kvinne. Queer – det engelske ordet for skeiv. Queer brukes som en samlebetegnelse for dem som ikke ønsker å bli plassert i en bestemt identitetskategori basert på hvilken seksuell orientering de har, eller hvilket kjønn de tilhører. Intersex – et paraplybegrep som viser til kroppslig mangfold blant personer født med atypiske kjønnskarakteristika. I norsk helsepraksis er betegnelsen «usikker kroppslig/somatisk kjønnsutvikling» rådende. Noen interkjønnstilstander er synlige ved fødsel, mens andre ikke oppdages før ved pubertet eller i voksen alder. Det er grunn til å tro at en del interkjønnstilstander aldri blir oppdaget. Aseksuell – å være aseksuell innebærer fravær av seksuell tiltrekning og/eller fravær av seksuell lyst.

HELSEPERSONELLS ROLLE

Usikkerhet eller skam knyttet til kjønnsidentitet og/eller seksuell identitet kan gjøre det vanskelig å akseptere seg selv. Helsepersonell kan lette besværet i konsultasjoner ved å benytte seg av kjønnsnøytralt språk, være åpen for, og fokusere på, temaer som identitet, aksept, det å finne en partner, samliv og sikker sex.

De aller fleste av oss foretrekker at andre bruker rett pronomen og rett navn når vi blir omtalt eller snakket til. Om du er i tvil om pasientens kjønnsidentitet, spør om foretrukket navn og pronomen. Forsøk å tilrettelegge slik at pasienten ikke blir satt i klemme. Unisextoaletter, mulighet for privat garderobe og bruk av etternavn ved opprop er enkle virkemidler med tanke på inkludering.

Dessverre ser vi at det å tilhøre en seksuell minoritet kan føre med seg enkelte helseutfordringer. De av oss som ikke følger heteronormen, er mer utsatt for psykisk uhelse og rusmisbruk, og det kan det være verdt å være bevisst på i konsultasjonen. Det samme gjelder når vi tester for SOI. Hvilken seksualpraksis har pasienten? Det er et viktig spørsmål når vi gjør en vurdering av hvilke tester som er nødvendige. Tidligere sa man at lesbiske kvinner ikke trengte å teste seg for seksuelt overførbare infeksjoner, dette vet vi i dag at ikke stemmer. Mange kvinner som har sex med kvinner, har også sex med menn, eller de kan dele sexleketøy. Vi bør derfor alltid spørre alle som ønsker å teste seg, om seksualpraksis, slik at man sikrer et likeverdig tilbud til alle.

I MØTE MED USIKKERHETEN
Hvordan kan du best møte en person som er usikker på kjønnsidentiteten eller den seksuelle identiteten sin? Bli kjent og snakk med vedkommende. Hvor i landskapet opplever hen å være? Hva betyr kjønnsidentitet eller seksuell identitet for vedkommende? Respekter navn og pronomen. Vær en støttespiller og samtalepartner!

LHBTQI-personer i Norge har vern mot diskriminering i loven om seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk, og det er viktig at du som helsepersonell kan møte mennesker som bryter med hetero- og kjønnsnormen, på samme måte som du selv ville ønske å bli mottatt når du søker helsehjelp.

• Hvor henvise videre? Fastlege, BUP/DPS, godkjent sexolog

Problemer og utfordringer i nære relasjoner

Det er vanlig at det oppstår store og små utfordringer i parforholdet. Det kan dreie seg om lite nærhet og intimitet, opplevelse av relasjonell avstand, problemer med sexlivet, gjentatte krangler eller taushet, oftere misforståelser og dårlig kommunikasjon, frustrasjon over å være forskjellige og ikke bli enige når de vil ulikt, oppleve skjev ansvars-, arbeids- og omsorgsfordeling.

Et parforhold med dårlig kommunikasjon, følelsesmessig avstand og tanker om brudd vil etter hvert brytes ned. Dette vil kunne gi begge parter en opplevelse av at samlivet tapper for mer krefter enn det gir. Slik bør det ikke være over tid. Parforholdet og menneskene i det kommer inn i en nedadgående og destruktiv følelsesmessig spiral, som er en utvikling som bør brytes så fort som mulig. Mange synes det er vanskelig å leve sammen, og opplever ofte at det er partneren som bør endre seg for at problemene skal løses.

HVA GJØR PARTERAPEUTEN?

Terapeutens viktigste oppgave er å skape trygghet. Paret kan trenge hjelp til å kartlegge hva akkurat de trenger hjelp til. Det er ikke alltid så lett. Begge må få sagt det de er opptatt av, og hvis det er vanskelig å snakke, kan terapeuten stille spørsmål som hjelper paret i gang. Noen ganger er det best at partnerne går til samtaler hver for seg, enten hele tiden eller i en periode. Det blir opp til paret og den enkelte terapeut å finne ut av dette. Den første timen i terapiforløpet brukes til å finne ut av hvilke utfordringer som finnes i parforholdet.

Terapeuten lytter til begge, og er nøytral til en eventuell konflikt. Ingen par eller problemer er like. Noen ganger er det lite som skal til for å endre på ting, andre ganger kan det ta tid. Parterapi kan bevisstgjøre uhensiktsmessig adferd og kommunikasjon, og gi mulighet til å ta i bruk bedre og mer fleksible måter å snakke og samhandle på.

HELSEPERSONELLS ROLLE

Om du møter pasienter med problemer i parforholdet, kan det være fint å tilby en samtale hvor man kan forsøke å kartlegge hvor store utfordringer paret strever med. Kanskje har en av partene bare behov for å lette hjertet litt eller lufte noen frustrasjoner? Eller kanskje oppleves problemene uoverkommelige? Uansett kan det være fint å møte noen som bryr seg, som er villig til å lytte uten å dømme, og som kanskje kan hjelpe paret videre til mer spesialisert behandling, der det er ønske og behov for det.

Alle større byer her i landet har egne familievernkontor som tilbyr par- og familieterapi uten kostnad. Pasienten kan ta direkte kontakt selv, og det er ikke nødvendig med henvisning fra lege for å få time. Par med hjemmeboende barn eller par med kjent voldsproblematikk vil bli prioritert i køen. Tilbudene retter seg mot alle, uavhengig av identitet, etnisitet og kjønn.

Det finnes også mange private aktører som tilbyr parterapi, der par og enkeltpersoner selv kan ta kontakt, og det kreves sjelden henvisning.

Seksuell lavalder

Den seksuelle lavalderen er 16 år i Norge, og er omtalt i straffelovens kapittel 26 om seksuallovbrudd. Loven sier at den som har seksuell omgang med et barn under 16 år, kan bli straffet. Seksuell omgang omfatter samleie (vaginalt eller analt), oralsex, masturbasjon og enhver form for inntrenging i kroppens hulrom av gjenstander eller kroppsdeler.

Dette innebærer at om to personer under 16 år har sex, så begår de i utgangspunktet begge et lovbrudd. Hensikten med en seksuell lavalder er å beskytte barn mot å bli utsatt for seksuelle overgrep fra voksne. Dersom de involverte er omtrent jevnbyrdige i alder og utvikling, og den seksuelle handlingen er frivillig, vil man ikke bli straffet. Dessuten vil personer under den kriminelle lavalderen på 15 år ikke kunne straffes.

Grensen for seksuell lavalder blir fra tid til annen diskutert, og varierer i ulike land. Finland har i likhet med Norge en grense på 16 år, mens det i Sverige, Danmark og på Island er en grense på 15 år. I Europa ellers varierer den seksuelle lavalderen fra 14 til 18 år.

Den seksuelle lavalderen er ikke til hinder for å skrive ut prevensjon til personer under 16 år. Noen ganger kan avvergingsplikt og opplysningsplikt likevel utløses hos helsepersonell som får kjennskap til at unge under 16 år har sex.

AVVERGINGSPLIKT

Det følger av straffeloven § 196 at også helsepersonell, i visse tilfeller, har plikt til å avverge et pågående eller et sannsynlig forestående seksuelt overgrep (avvergingsplikten). Plikten til å avverge forutsetter at man kjenner til, eller i det minste holder det for mest sannsynlig, at det seksuelle overgrepet pågår eller vil kunne skje. I så fall har helsepersonellet en plikt til å avverge overgrepet. Avvergingsplikten gjelder i hovedsak de alvorligste formene for seksuelle overgrep mot barn under 16 år. Straffeloven fremhever særlig § 291 (voldtekt), § 295 (misbruk av overmaktsforhold og lignende), § 299 (voldtekt av barn under 14 år), § 303 (grov seksuell omgang mv. med barn mellom 14 og 16 år), § 312 (incest) og § 314 (seksuell omgang mellom andre nærstående).

For å få en avvergingsplikt behøver man ikke vite om alle detaljene om overgrepet. Det er heller ikke noe krav om sikker kunnskap om at noe overgrep har skjedd eller kan komme til å skje. Det er tilstrekkelig at man holder det for mest sannsynlig at et overgrep vil kunne skje. En slik forståelse av situasjonen vil i de fleste tilfeller gi helsepersonellet en klar oppfordring til å handle for å beskytte barnet, eller i det minste en klar oppfordring til i første omgang å undersøke situasjonen nærmere. I straffeloven er seksuell omgang med barn under 14 år definert som voldtekt (§ 299). Dette gjelder uansett om den seksuelle omgangen er frivillig eller ikke. Årsaken til at seksuell omgang med barn under 14 år defineres som voldtekt, er et ønske om å foreta en sterkere understrekning av at barn under den seksuelle lavalder ikke kan samtykke i seksuell omgang, og et behov for å signalisere alvoret i seksuelle overgrep mot barn. Som helsepersonell har man derfor uansett en avvergingsplikt om man får vite om seksuell omgang med barn under 14 år. Dette kan utfordre helsepersonellets lojalitet overfor barnet, spesielt i situasjoner der barnet kommer til prevensjonsveiledning eller for testing av seksuelt overførbare infeksjoner. På den ene siden viser barnet et ansvar ved å ta vare på egen og partners helse og å unngå graviditet, men på den andre siden er det en risiko for at helsepersonellet man møter, må melde videre. Dette er uansett en liten, og ofte utsatt, gruppe, som uansett kan trenge tett oppfølging over tid.

I tilfeller der et barn under 16 år har hatt sex med en person over 16 år, vil det ikke automatisk føre til straffeforfølgning av den eldste. Blir et slikt tilfelle anmeldt, vil politiet foreta en vurdering av om partene er jevnbyrdige i alder og utvikling. I så fall kan straffen falle bort eller settes lavere (§ 308).

Domstolen har akseptert aldersforskjeller opp mot tre-fire år dersom det foreligger forhold som tilsier at partene ellers er jevnbyrdige i utvikling. En aldersforskjell på mer enn fire år vil i de aller fleste tilfeller bli ansett for stor. Det må derfor foretas en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

OPPLYSNINGSPLIKT
Når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet blir utsatt for overgrep, alvorlig omsorgssvikt og kjønnslemlestelse viser vedvarende alvorlige atferdsvansker Man har også en plikt til å svare når barnevernstjenesten ber om opplysninger.

I tilfeller hvor man har avvergingsplikt, vil man også kunne ha opplysningsplikt til Barnevernet. Dette er en juridisk plikt for helsepersonell. Denne plikten er todelt og innebærer en selvstendig plikt til å gi opplysninger til barnevernet.

Gjentakelsesfare

Avvergingsplikten knytter seg til å stanse et pågående eller fremtidig seksuelt overgrep. Det er særlig hvor det er fare for gjentatte overgrep plikten inntrer. Vår erfaring er at helsepersonell sjelden har mulighet til å forhindre at seksuell omgang blant ungdom skjer for første gang. Denne pasientgruppen forteller oss oftest om handlinger som allerede har skjedd. Derfor er det i konsultasjonen med barnet eller ungdommen oftest aktuelt å forsøke å finne ut av om det er gjentakelsesfare, eller om det er noe helsepersonellet kan gjøre for å forhindre fremtidige overgrep.

Spørsmål helsepersonell kan stille seg selv eller til pasienten, og som kan være til hjelp for å avdekke om det er gjentakelsesfare, er:

• Hvem har utsatt vedkommende for vold eller overgrep?
• Har vedkommende fortalt noen andre om den aktuelle hendelsen?
• Får vedkommende hjelp?
• Er vedkommende redd for at det kan skje igjen?
• Har vedkommende tanker om å skade seg selv?
• Har vedkommende skadet seg selv før, i hvilke situasjoner?
• Hvor gammel er vedkommende?

Hvem skal man varsle til?

Formålet med avvergingsplikten er å forhindre fremtidige overgrep. Brudd på avvergingsplikten er dessuten straffbart.

Den primære avvergingshandlingen er anmeldelse til politiet, men det er ingen plikt til å ta kontakt med politiet. Avverging kan også skje på andre måter. Dette kan være å melde forholdet til annen relevant myndighet, f.eks. barnevernet. Man kan også advarer den eller de som den straffbare handlingen er rettet mot, altså barnet selv eller foresatte. I ytterste konsekvens kan man også konfrontere overgriperen hvis denne er kjent, eller avverge på andre hensiktsmessige måter.

Hva gjør du som helsepersonell når pasienten er under 16 år?

Unge under 16 år har samme rett som ungdommer over 18 år på å få hjelp og veiledning når det kommer til problemstillinger som omhandler seksuelt overførbare infeksjoner, prevensjon, risiko for graviditet og andre spørsmål omkring seksuell og reproduktiv helse. Dessverre hører vi iblant om helsepersonell som i frykt for å gjøre noe juridisk feil, unnlater å tilby helsehjelp når det kommer til seksuell og reproduktiv helse til dem under 16 år. Dette kan få uheldige konsekvenser. I noen tilfeller er det en selv, som helsepersonell, som i praksis er best egnet til å for eksempel forhindre videre skade av noe som allerede har skjedd. Dette kan eksempelvis være å tilby nødprevensjon til en pasient under 14 år.

Når man har pasienter under 16 år, er det viktig å kartlegge om den seksuelle omgangen er gjensidig, og at de som har sex, er jevnbyrdige i alder og utvikling. Man har ikke en automatisk avvergingsplikt dersom en pasient under 16 år er seksuelt aktiv. Dersom det i kartleggingssamtalen for eksempel kommer frem at den unge under 16 bytter sex, eller utnyttes til sex, vil avvergingsplikten utløses. Det finnes ikke noe fasitsvar på hvordan man skal ivareta avvergingsplikten i de ulike situasjonene. Hver situasjon er unik og må vurderes individuelt. Søk derfor råd dersom du er i tvil.

Selv om det kan være aktuelt å kontakte politi eller barnevernet, burde det primære målet være å ta vare på ungdommen og trygge vedkommende på at hen ikke har gjort noe galt. Det er viktig å gi ungdommen informasjon dersom man skal melde videre, hva man skal si, og når man skal gjøre det. Her bør man tilstrebe å bli enige med ungdommen om hva man skal gjøre. Kanskje er det uunngåelig å melde videre, men barnet eller ungdommen kan være med å påvirke hvem man skal kontakte, hva man kan si, og når det skal skje. Barn og ungdom er eksperter i eget liv, og sitter ofte med gode løsninger selv. Forsøk å la vedkommende få ha kontroll i den grad det er mulig. Likevel, det er den voksne som har ansvaret, og utløses avvergingsplikten, er det viktig å være tydelig om det.

Dersom barnet eller ungdommen opplyser å ha jevnlig sex, bør man ikke forhaste seg. Lytt til barnet eller ungdommen. Undersøk hvilket handlingsrom du har ut fra informasjonen du har fått. Snakk og drøft med kollegaer. Forsøk å finne gode løsninger sammen med ungdommen. Husk å dokumentere hvilken informasjon du får, og hvilke tiltak du gjør.

Foreldre og foresatte sin rolle

Også foreldre og foresatte har en avvergingsplikt overfor egne barn, men kan oppleve dette som vanskelig.

Foreldre er som regel en viktig ressurs i ungdommers liv, og kan være til god hjelp for den unge. Dette gjelder også i spørsmål som omhandler seksuell og reproduktiv helse. Det finnes likevel unntak. Foreldre har i utgangspunktet samtykkekompetanse på vegne av barn under 16 år. Dette for å ivareta barnets interesser når barnet selv ikke er i stand til det. Dersom barnet selv er i stand til å ivareta sine interesser på en fornuftig måte, og det kan stilles spørsmål ved om foreldrene opptrer til barnets beste, faller begrunnelsen for foreldrenes rettigheter bort.

Det er derfor viktig å kartlegge om det vil være til hjelp eller til skade for barnet å involvere foreldre. Det skal også tas hensyn til barnets mening i spørsmål om helsehjelp når barnet er mellom 12 og 16 år. Dersom barnet har grunner som bør respekteres, og uttrykker disse, kan man unnlate å informere foreldre. (Helsedirektoratet, 2015)

Grunner som bør respekteres, kan eksempelvis være prevensjonsveiledning, testing for seksuelt overførbare infeksjoner eller test for graviditet.

Helsedirektoratet skriver følgende i sitt rundskriv Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer: Et viktig hensyn er å sikre at barn og unge oppsøker helsetjenesten, for eksempel helsesykepleier på skolen, når de har behov for det, og uten frykt for at foreldrene skal kobles inn. Dette kan være særlig aktuelt der det er et motsetningsforhold mellom barnet og foreldrene, eller der barnet har grunn til å frykte sterke represalier eller fordømmelse dersom foreldrene blir kjent med at barnet har vært i kontakt med helsetjenesten.

Barn og seksuell utvikling

Mennesker er seksuelle vesen fra fødsel til død, og man kan trygt si at grunnlaget for god seksuell helse blir lagt tidlig i småbarnsalderen. Allerede i mors liv har man sett fostre med ereksjon, og vi ser at små barn tidlig begynner å utforske egen kropp. Det er helt vanlig at barn onanerer, noen allerede fra ett års alder. Det viser seg også at et fåtall av de yngste kan få orgasme. Mange foreldre kan engste seg og bli brydd over barnets utforsking, og det blir viktig å trygge dem på at dette er en del av den normale utviklingen.

Mange barn oppdager og utforsker sin egen seksualitet, kjønnsidentitet og seksuelle identitet og stiller spørsmål relatert til kropp, kjønn og reproduksjon allerede fra 3–4-årsalder. Sammen med venner kan barna leke seksuelle leker sammen som er basert på nysgjerrighet og utforsking. «Doktorleken» eller «familielek» er eksempler på hvordan barna kan utforske kropp og seksualitet. I denne alderen begynner barn gjerne å bli opptatt av at de ser forskjellige ut, og de gleder seg og opplever spenning over det å oppdage hverandres kjønnsorganer. Denne leken ser vi som en del av en sunn og normal utvikling. Når barn blir litt større, kan de lære onani av andre jevnaldrende, og det er ikke helt uvanlig å onanere sammen. I fasen hvor barnet utforsker seg selv og andre i lek, er det fint at barna får være i fred for voksnes inngripen. Om flere barn leker sammen, kan det allikevel være greit å følge med slik at ikke noen av barna opplever seg presset til noe de ikke ønsker å være med på eller er klar for ennå.

Foreldre og foresatte bør oppmuntres til å snakke med barnet om kropp, identitet og seksuell utvikling gjennom hele barnets oppvekst, dette er viktig for å hjelpe barn til å få en sunn og trygg seksualitet. Det er også viktig å snakke med de foresatte om at de bør tenke gjennom hva de skal svare når barna eventuelt spør om temaer som har med kropp og seksualitet å gjøre. Barna trenger gode svar uten bortforklaringer. Om det oppleves vanskelig å svare, finnes det flere gode bøker for barn og unge i alle aldre om temaet, og disse bøkene kan med hell også leses av foreldre slik at samtalen kanskje kan bli noe enklere. Noen barn spør ikke så mye, og da kan det være fint for foreldre å finne naturlige anledninger til å snakke om kropp og seksualitet, for eksempel ved bleieskift og bading. Her kan man for eksempel sette ord på og snakke med barna om hele kroppen, også kjønnsorganene. Samtalen med barn bør bestå av lette ord, som gjør temaet forståelig for dem. Et godt forhold til og trygghet på egen kropp gjør det lettere for barnet å skille mellom positiv og problematisk berøring og kan senke terskelen for å si fra til en voksen dersom det selv blir utsatt for krenkelser eller overgrep. Voksne bør gi konkrete positive budskap til barn, men samtidig lære dem å gi tydelige signaler hvis de er i fare for å bli utsatt for overgrep og utnyttelse. Man ser at barn som har et språk og kunnskap om kropp og seksualitet, er mindre utsatt og bedre rustet til å utvikle en trygg seksuell identitet og tryggere seksuelle handlingsmønstre når de blir voksne.

Artikkel 12 i FNs barnekonvensjon stadfester barns rett til å bli hørt. For at dette skal være reelle rettigheter, er det viktig at barn kan sette ord på og uttrykke seg også om kompliserte temaer, deriblant seksualitet, grenser og egen kjønnsidentitet.

Etniske minoriteter

Siden 2015 har Sex og samfunn tilbudt veiledning og undervisning om seksuell og reproduktiv helse til kvinner og menn med minoritetsetnisk bakgrunn. Gjennom dette arbeidet har vi erfart at det er stor variasjon i kunnskapsnivået om kropp, seksualitet, prevensjon og seksuelt overførbare infeksjoner hos ulike etniske minoritetsgrupper.

I store deler av verden er det for eksempel utenkelig med seksualitetsundervisning i skolen. I noen land er det i beste fall tabubelagt og i verste fall lovstridig og farlig å snakke om seksualitet og seksuell helse. Selv innad i familien er det ikke sikkert at dette er noe man nevner, og gjør at mange innehar en kunnskap om temaet basert på myter, overtro og feilinformasjon brakt videre gjennom generasjoner.

Erfaringer fra Sex og samfunns omfattende prosjektarbeid om innvandrere og seksualitet viser at mange kvinner opplever en svært begrenset eller ingen råderett over egen kropp, identitet, seksualitet og seksuelle rettigheter. Det er store kunnskapshull om kroppens anatomi og fysiologi, særlig når det gjelder de reproduktive organene.

Myten om jomfruhinnen lever i beste velgående, og denne er en av de vanskeligste mytene å avlive. Ideen om at ugifte kvinner har et ubrutt segl innenfor skjedeåpningen, blir stadig videreformidlet til nye generasjoner. I mange kulturer er det fortsatt svært viktig at det er blod på lakenet på bryllupsnatten. Andre konsekvenser er at unge jenter får innskrenket sin bevegelsesfrihet med forbud mot å leke, hoppe, løpe og sykle, for å hindre at hinnen sprekker.
De fleste kvinnene vi møter, har behov for og ønsker god informasjon om menstruasjonssyklusen. Det å forstå hva som skjer i løpet av syklusen, er viktig både med tanke på det å forsøke å bli gravid, men også for dem som ikke ønsker barn og ikke vil bruke prevensjon.

En del familier har behov for mer tid og veiledning enn det de får i ordinære konsultasjoner hos for eksempel fastlege eller på helsestasjon. For eksempel er kvinner med opprinnelse fra Afrika og Asia overrepresentert blant dem som tar abort, trolig dobbelt så hyppig som etnisk norske kvinner. For mange av disse vil tålmodighet, god tid, informasjon på eget språk og gratis prevensjon kunne være avgjørende for god familieplanlegging.

Gjennom prosjektet møter vi også menn som strever med store frustrasjoner knyttet til seksualitet og seksuell helse, og mange av dem har kommet alene som flyktning til Norge. Hvor gjør man av seksualiteten når ens partner har blitt igjen i opprinnelseslandet, er et spørsmål flere strever med.  For mange er onani og det å finne nytelse i egen kropp noe fremmed og ulovlig. Myter knyttet til onani lever i beste velgående, og tanken om at man kan bruke opp sæden, eller at onani kan føre til alvorlig sykdom, er innprentet i svært mange.

I mange kulturer er det ulovlig og sees på som unormalt å ha en annen seksuell orientering enn den heteroseksuelle. Noen kommer fra land der det er direkte livstruende å bli avslørt. Det å skulle fortelle helsepersonell om en annen seksuell orientering eller praksis enn den sosialt aksepterte kan derfor være både skambelagt og angstfremkallende. I slike samtaler er det ekstra viktig å kunne vise tålmodighet, aksept og toleranse.

Hva kan du som helsepersonell gjøre?

I samtaler med mennesker fra kulturer der seksualitet er forbundet med skam og tabu, bør kvinner snakke med kvinner så langt det er mulig. Informasjon til menn kan gis uavhengig av kjønn. Samtalene bør dekke kropp, funksjon og utseende, menstruasjonssyklus, svangerskap og abort, prevensjon, seksuelt overførbare infeksjoner, seksuell identitet og kjønnsidentitet.

Vær tydelig på at du har taushetsplikt, og forklar gjerne hva det innebærer. Dette kan bidra til å skape et trygt rom der man kan snakke sammen om spørsmål som omhandler seksuell helse. Ved behov for tolketjenester kan det være fint å benytte telefontolk så langt det er mulig, slik at man i størst mulig grad opprettholder pasientens anonymitet og beskytter taushetsbelagt informasjon.
Det å styrke kvinner og menns kunnskap om prevensjon og hvordan de kan forebygge uønskede svangerskap, bidrar til å senke terskelen for å søke hjelp og veiledning dersom man ønsker prevensjon eller blir uønsket gravid. Vi vet dessuten at enkel tilgang på selvbestemt prevensjon fører til nedgang i antall aborter og fremmer seksuell handlingskompetanse og helse.

OMSKJÆRING AV KVINNER

Omskjæring av kvinner kalles også kjønnslemlestelse. Kjønnslemlestelse er en fellesbetegnelse på ulike typer av inngrep på jenter og kvinners kjønnsorgan, der ytre kjønnsdeler fjernes helt eller delvis, eller påføres annen varig skade uten medisinsk begrunnelse.

Praksisen er primært utbredt i store deler av Afrika. I tillegg praktiseres det på den arabiske halvøy og blant enkelte folkegrupper i landene omkring, for eksempel blant kurdiske grupper og andre grupper i Iran og Irak. Videre praktiseres skikken blant enkelte folkegrupper i Indonesia, Malaysia, India og Pakistan. Etnisk tilhørighet er den mest utslagsgivende faktoren med hensyn til om et barn blir kjønnslemlestet.

Kjønnslemlesting av jenter praktiseres både blant muslimer, kristne og andre trossamfunn, men er mest utbredt i muslimske land. Inngrepet skjer oftest når jentene er i alderen 5–14 år. I noen land omskjæres jenter før de er fem år, enkelte steder helt ned i spedbarnsalder. Inngrepet utføres vanligvis av lekfolk og under usterile forhold, men enkelte steder også av profesjonelt helsepersonell under gode hygieniske forhold.

Klassifikasjon av kjønnslemlestelse

Type I: Klitoridektomi: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet. Type II: Eksisjon: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet og indre kjønnslepper, med eller uten fjerning av vev fra ytre kjønnslepper. Type III: Infibulasjon: Innsnevring av skjedeinngangen ved at deler av kjønnsleppene (indre og/eller ytre) skjæres bort og sys eller føyes sammen slik at det dannes et hudsegl som stenger skjedeinngangen. Ofte fjernes også deler av klitorishodet. Type IV: Uklassifisert: Alle andre skadelige inngrep i kvinners kjønnsorgan av ikke-medisinske årsaker, for eksempel prikking, gjennomhulling, skjæring, skraping eller brenning. *Verdens helseorganisasjons (WHO) inndeling i fire ulike typer av kjønnslemlestelse

Det er stor variasjon i måten kjønnslemlestelse utføres på, og WHOs inndeling i fire typer er en forenkling av mange mellom- og undertyper. Mange kvinner er selv ikke klar over omfanget av inngrepet og at det kan være store sprik mellom hva kvinner sier har blitt gjort, og hva som finnes ved kliniske undersøkelser. Årsaken til dette kan være at man er ukjent med utseendet på, og anatomien i, en uomskåret vulva, og derfor er usikker på omfanget av lemlestelsen. Denne uvissheten kan føre til utrygghet knyttet til funksjon og utseende på eget kjønnsorgan.
Alle typer kjønnslemlestelse er forbundet med risiko og kroniske plager som kan ha store konsekvenser senere i livet. Kvinner som er omskåret, kan ha problemer med å late vannet og med menstruasjonen, de kan være plaget av gjentagende eller kroniske infeksjoner i kjønnsorganet og urinveiene, de kan kjenne på smerter og ubehag i underlivet, de kan ha seksuelle problemer og smerter i forbindelse med berøring og samleie i tillegg til en forhøyet risiko for fødselskomplikasjoner. Man ser også at flere får psykiske reaksjoner som for eksempel kan knyttes til det at noen har gjort et inngrep på kroppen man ikke har samtykket til, eller fordi man plutselig opplever å se seg selv i lys av det nye samfunnets normer og regler. Derfor er det viktig at alle kvinner og jenter som er utsatt for eller kan bli utsatt for kjønnslemlestelse, får tilbud om samtaler, behandling og oppfølging ut fra behov.

Alle former for kjønnslemlestelse av kvinner er forbudt i Norge. All medvirkning er også forbudt selv når inngrepet utføres av noen andre. Dette er regulert i straffelovens §196.

Asylmottakene er pålagt å informere alle asylsøkere som kommer fra land der kjønnslemlestelse og tvangsekteskap praktiseres, om at kjønnslemlestelse er forbudt å utføre på jenter og kvinner bosatt i Norge. Når man informerer om forbudet, er det samtidig viktig å trygge kvinnene på at det ikke er forbudt å allerede være omskåret når man migrerer til landet. Asylmottakene kan henvise dem som er kjønnslemlestet før ankomst, til medisinsk behandling om de har behov for det.

Ifølge lov om forbud mot kjønnslemlestelse fra 1995 og straffelovens §196 / avvergelsesplikten fra 2004 har offentlig ansatte plikt til å avverge kjønnslemlestelse dersom de mistenker at inngrepet planlegges. De skal også sikre nødvendig helseomsorg til jenter og kvinner som allerede er blitt utsatt for kjønnslemlestelse.
En oversikt over hvor man kan henvende seg, finnes på nettsidene til Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Der vil du også finne god informasjon om hvordan du skal gå frem om du er bekymret for at noen står i fare for å bli omskåret. https://kjonnslemlestelse.nkvts.no/

OMSKJÆRING AV MENN

Mannlig omskjæring er et inngrep som består i at man fjerner forhuden på penis hos en gutt eller mann. Omskjæring av menn er beskrevet flere tusen år tilbake i tid. På verdensbasis er tradisjonen utbredt. Det skilles gjerne mellom medisinsk omskjæring og kulturell/religiøs omskjæring. Medisinsk omskjæring utføres der forhuden er for trang til at den kan trekkes tilbake over penishodet. Dette er en medisinsk tilstand som kalles fimose. Fimose kan føre til at seksuell aktivitet blir smertefull, og gjør det vanskelig å opprettholde god hygiene, noe som kan føre til infeksjoner.

De vanligste motivene for omskjæring i et globalt perspektiv er religiøse og kulturelle normer. Religiøst kan skikken ses så vel innen jødedommen som islam, og kulturelt vil den spenne seg fra land som USA og Canada til Midtøsten, Asia og det afrikanske kontinentet.

Jøder foretar omskjæringen på guttebarnets åttende levedag, mens det blant muslimer foretas omskjæring på forskjellige alderstrinn. Inngrepene foretas av både kirurger og ikke-medisinsk utdannede omskjærere. Her vil både det enkelte lands lovverk, kultur og tradisjon spille inn på valg av utøver.
Inngrepet foregår ved at forhuden strekkes, slik at forhuden frigjøres fra glans penis. Deretter klipper eller skjærer man bort forhuden, og syr eller knytter sårkantene for å hindre blødning. Såret vil oftest gro raskt, og det oppstår sjelden komplikasjoner dersom det er utført på forsvarlig vis.

Forskning viser at mannlig omskjæring både kan ha helsegevinster, men også føre til komplikasjoner.
Av helsegevinster er det funnet at forekomsten av både urinveisinfeksjon og betennelse i hud og slimhinner på penis er betraktelig lavere hos omskårne gutter. I tillegg viser noen studier at omskårne menn er mindre utsatt for å få infeksjoner som hiv og HPV.
Andre studier viser at risikoen for å få en uretrastriktur er 26 ganger større hos gutter som er omskåret, enn hos dem som ikke er det. Uretrastriktur en innsnevring av urinrøret, enten i åpningen eller lenger inne, og kan gi vannlatingsproblemer samt komplikasjoner i form av infeksjoner. Forhuden på penis er rik på nerver, og når denne fjernes, mener man å ha funnet negative konsekvenser for den mannlige seksualfunksjonen. Det beskrives nedsatt seksuell nytelse, erektil funksjon og/eller penis-sensitivitet. I tillegg viser en dansk studie hyppigere seksuelle problemer hos de kvinnelige partnerne av omskårede menn.

I dag ser vi at omskjæring av friske guttebarn har blitt et kontroversielt, fagetisk tema som jevnlig er oppe til diskusjon. Svært mange leger i vestlig kultur vegrer seg mot å utføre operative inngrep på kulturell eller religiøs indikasjon. Her i Norge har både Legeforeningen, Barnelegeforeningen, Sykepleierforbundet og Barneombudet ytret ønske om en lovendring slik at gutter får samme rettsvern som jenter.

Det er ikke forbudt med omskjæring av gutter i Norge, og praksisen er regulert i lov om rituell omskjæring av gutter. Lovens formål er å sikre at omskjæring skjer på forsvarlig måte, og at tilbudet om rituell omskjæring er tilgjengelig. Alle landets helseforetak skal organisere spesialisthelsetjenesten slik at de som ønsker det, kan få utført omskjæring på forsvarlig måte av lege, eller av annen kyndig person dersom lege er til stede og har ansvar for inngrepet.

Seksualitet ved funksjonsnedsettelser og kronisk/alvorlig sykdom

Vi vet at et velfungerende seksualliv bidrar til helse og trivsel, og at seksuelle problemer er en vanlig årsak til stress, redusert livsglede, nedsatt mestringsfølelse og eventuelt også samlivsbrudd hos kronisk syke.

Mennesker med kroniske lidelser og fysisk eller psykisk funksjonshemming har lenge kjempet for retten til en seksualitet, og mange har måttet akseptere et liv uten seksuell kontakt med andre mennesker. I strategiplanen «Snakk om det! Strategi for seksuell helse

(2017–2022)» settes seksuell helse inn i et livsløpsperspektiv, og seksualitet ses som en helsefremmende ressurs for menneskers livskvalitet, i alle livets faser, også ved sykdom og funksjonshemming.

På tross av dette er seksualitet og seksuell helse temaer som ofte forbigås av helsepersonell i møtet med pasienter og brukere av helsetjenester. Kanskje er det slik at vi tenker at seksualitet ikke er det viktigste for pasienten akkurat nå, altså at seksuell helse blir ansett som et «luksusproblem» og blir nedprioritert til fordel for annen informasjon og behandling.

KRONISK SYKDOM

Mennesker med hjerte- og karsykdommer, sykdommer i nyre eller lever, samt kreftpasienter, vil ofte rapportere utfordringer knyttet til seksuallivet.

Dysfunksjonene oppleves av mange som intime og vanskelig å snakke om. Desto viktigere er det at den profesjonelle har nødvendig kunnskap og tar initiativ til å snakke om pasientens seksuelle helse.

Lyst- og orgasmeforstyrrelser, ejakulasjons- og lubrikasjonsproblemer, erektil dysfunksjon og smerter er problemer som kan oppstå ved kronisk sykdom, eller ved behandlingen av denne. Andelen som angir ereksjonssvikt ved tilstander som hypertensjon, depresjon og diabetes, kan være så høy som halvparten av alle som blir spurt. Det samme gjelder personer som har to eller flere kroniske sykdommer, og godt over halvparten av alle som er operert i prostata.

Seksualfunksjonen kan også påvirkes direkte eller indirekte ved at man føler seg mindre attraktiv, kroppens utseende og funksjon kan være endret, og behandlingen kan ha direkte eller indirekte seksuelle bivirkninger. Tretthet, mindre overskudd, smerter og redsel for progresjon av sykdom, tilbakefall og varig funksjonshemming kan forsterke problemene.

Legemidler med seksuell dysfunksjon som kjent bivirkning omfatter blant annet antipsykotika, betablokkere, tiaziddiuretika, antiandrogener, antiøstrogener og hormonell prevensjon. Det er derfor viktig å gi pasient og eventuell partner konkrete råd om hvilke muligheter og begrensninger som både sykdom og behandling kan ha for seksualfunksjonen. Det er viktig å orientere om at legemidler kan gi seksuelle problemer som bivirkning, og ta opp en seksualanamnese før man starter behandling med slike midler.

FUNKSJONSVARIASJONER

Hva er en funksjonsnedsettelse? Svaret på dette vil variere ut ifra hvem du spør. Uansett om funksjonshemmingen er stor eller liten, synlig eller usynlig, er muligheten stor for at den har innvirkning på seksualiteten, på en eller flere måter.

Funksjonsvarierte er en heterogen gruppe som har samme behov for kunnskap om kropp, seksualitet og seksuell helse som andre grupper i befolkningen. Mennesker med nedsatt funksjonsevne og kronisk sykdom kan oppleve at deres seksualitet er et ikke-tema, også i helsevesenet. Generelt vil et uvanlig utseende, avhengighet av rullestol eller andre behov for tilrettelegging gjøre at vi oppfatter pasienten som avvikende med tanke på seksuell attraktivitet. Det viser seg at det kan være vanskelig for oss som profesjonelle hjelpere å se personen som et menneske med samme behov for nærhet og intimitet som alle andre. Seksuelle problemer vil alltid kunne forekomme som en integrert del av de aller fleste funksjonsnedsettelser, og seksualiteten må derfor alltid tas hensyn til. Den må tas med som en naturlig del i det helhetlige behandlings- og tilretteleggingsbildet.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

I en undersøkelse blant helsepersonell ved Sykehuset Innlandet svarte 90 prosent at de ikke hadde tilstrekkelig kompetanse til å snakke om seksualitet. Tilbakemeldinger fra pasienter viser at mange ønsker at seksualitet skal tematiseres, og de fleste foretrekker at det er helsepersonellet som tar det opp.

Som alle andre mennesker du møter i din praksis, kan mennesker med funksjonsvariasjoner leve et seksuelt liv som er på tvers av dine egne normer. Funksjonshemmede kan være heterofile, homofile eller trans. De kan like porno, prostituerte og ønske hjelp til å onanere om det er vanskelig på egen hånd.

For oss som helsearbeidere er det viktig å være klar over at pasienten kan ha krav på seksualtekniske hjelpemidler, og trenge assistanse i å leve ut sin seksualitet. Dette kan oppleves utfordrende. Det kan i praksis bety at man som helsepersonell må akseptere at en del av jobben blir å rydde sammen pornoblader, eller vaske seksualtekniske hjelpemidler.

Sex er en naturlig del av livet, også for funksjonsvarierte og kronisk syke.

Seksualtekniske hjelpemidler

Hvis pasienten på grunn av sykdom eller skade har dårlig eller manglende seksuell funksjonsevne, kan vedkommende få stønad til seksualtekniske hjelpemidler. Funksjonsevnen må være varig (mer enn to år) og vesentlig nedsatt. Lenke til bestillingsskjema finner du på NAV sine hjemmesider. I dag kan alle leger bestille seksualtekniske hjelpemidler via NAV. Erfaringsmessig ser man at seksuelle problemer i forbindelse med sykdom og funksjonshemming ikke blir snakket om. Konsekvensen av dette er at mange pasienter ikke blir tilbudt hjelpemidler de kan ha god nytte og helsefremmende gevinst av.

Presentasjonsproblem

Tilstander og sykdom kan føre til at man føler seg mindre seksuelt attraktiv, og derfor gjøre det vanskelig å etablere kontakt med en tilfeldig eller fast partner. Dette kalles et presentasjonsproblem.

Et ubehandlet presentasjonsproblem fører ofte til forsterking av selvstigma og skam, og over tid kan problemene vokse seg større og større. Det er derfor viktig å identifisere problemet og kunne tilby hjelp.

Felles for alle som opplever et presentasjonsproblem, er at dette hemmer dem i vesentlig grad når de skal etablere en ny relasjon. Det dukker opp selvransakende tanker som: -Vil noen kunne like meg, tåle meg, bli kåt på meg? Dette gir vedkommende en ekstra belastning utover det å håndtere tilstanden i seg selv.

Noen har synlige tegn på sykdom. Eksempler på dette er utslett av eksem eller tarmlidelse som har ført til anleggelse av stomi. Herpes og kjønnsvorter er andre eksempler på seksuelt overførbare infeksjoner som kan oppleves svært sjenerende og hemmende for seksuell kontakt.

Presentasjonsproblemer kan også være usynlige. Eksempler på dette er psykiatriske diagnoser eller rusavhengighet. En hiv-infeksjon er en annen usynlig seksuell overførbar infeksjon som kan utgjøre et presentasjonsproblem.

Felles for de synlige og usynlige tilstandene er at de oppleves som skjemmende og utløser en følelse av skam. Noen innfører selvpålagt sølibat og tenker at det er helt uaktuelt å tilnærme seg en ny partner dersom de får påvist herpes eller kjønnsvorter. Andre kan få tanker om at ingen vil like eller tenne på dem dersom de fikk vite om angstlidelsen eller hiv-infeksjonen.

Utfordringen ligger som regel hos pasienten. Den viktigste tilnærmingen til et presentasjonsproblem vil være å normalisere tilstanden og på den måten gjøre den mindre spesiell. For eksempel er både herpes og kjønnsvorter svært utbredt og vanlig. En hiv-infeksjon som er godt behandlet, vil ikke medføre smittefare selv om man har sex uten kondom. Psykoedukasjon og trygging av pasient, og eventuell partner, vil i de fleste tilfeller føre til at man kan kjenne problemet slippe taket.

Seksuelle overgrep

Seksuelle overgrep er brudd på norsk lov og strider mot grunnleggende menneskerettigheter. Misbruk og krenkelser kan gi helsemessige og sosiale konsekvenser på sikt for den utsatte, men utgjør også et problem for samfunnet. Blant overgrepsutsatte er det få som oppsøker helsetjenester, få anmelder forholdene, og en del forteller aldri til noen andre hva de har vært utsatt for.

Seksuelle overgrep omfatter fysisk eller psykisk krenkelse av en persons seksuelle integritet og rettigheter. Enhver seksuell handling utført mot noen som ikke gir, eller er i stand til å gi, sitt samtykke, og hvor handlingen medfører subjektivt ubehag, smerte, frykt eller annen opplevelse av krenkelse, defineres som et seksuelt overgrep.

Straffeloven inndeler seksuelle overgrep i stigende alvorlighetsgrad på følgende vis:

• seksuelt krenkende atferd, for eksempel verbale krenkelser, slibrigheter og blotting
• seksuell handling, for eksempel berøring og beføling
• seksuell omgang, blant annet samleie vaginalt/analt, samleielignende handlinger, masturbering og oral-genital kontakt
• voldtekt er seksuell omgang tiltvunget ved vold, trusler eller utnyttelse av noens nedsatte evne til å motsette seg handlingen, midlertidig (som ved rus) eller permanent

Vold og seksuelle overgrep rammer mange i den norske befolkningen, og vold i nære relasjoner er utbredt. En større norsk undersøkelse viste at menn hadde størst risiko for å utsettes for fysisk vold, mens voldtekt og seksuelle overgrep i hovedsak rammet kvinner. Undersøkelsen avdekket videre at en av ti norske kvinner har blitt voldtatt i løpet av livet, de fleste av en de kjenner eller er i familie med. Hovedtyngden av de utsatte var mellom 15–24 år, og hos halvparten hadde voldtekten funnet sted før fylte 18 år. Få av de voldtektsutsatte kvinnene var til medisinsk undersøkelse eller behandling den første tiden etterpå (11 %). Nesten en tredjedel hadde aldri fortalt om voldtekten til noen andre. Man så at et flertall av gjerningspersonene var menn. Kvinneandelen blant overgripere er ukjent, men det er nærliggende å tro at den er høyere enn det som antas ute i samfunnet. Det er også viktig å merke seg at når barn og unge er utsatt for krenkelser og overgrep, er gjerningspersonen selv barn eller ungdom i 35–40 prosent av tilfellene. Personer som hadde vært utsatt for fysisk vold eller seksuelle overgrep i barndommen, var i mye større grad utsatt for vold og overgrep også som voksen.

Bruk av internett og mobiltjenester er forholdsvis nye arenaer for trakassering, krenkelser og overgrep. På nettet kan man effektivt spre tekst og bilder, eller true andre til å gjøre dette. Nettovergrep og digital vold kan være vel så vanskelig og vondt å bli utsatt for som andre mer fysiske former. Det å få trakasserende meldinger og trusler om spredning av bilder eller film, og å bli overvåket eller kontrollert via sosiale medier, oppleves svært krenkende for de fleste av oss. Andre former for nettovergrep kan handle om å bli presset til å gjøre seksuelle handlinger foran web-kamera, seksuelle overgrep eller å få tilsendt filmer eller bilder med seksualisert eller voldelig innhold. Grooming av barn på nettet, med tanke på å senere utnytte barnet seksuelt, vil falle inn under straffeloven.

Internett regnes som det offentlige rom og er underlagt de samme lover og regler som samfunnet ellers.

En rapport fra 2015 viser at mange voldsutsatte unge følte skam og skyld for det som hadde skjedd, og det var en klar overhyppighet av psykiske helseproblemer hos ungdommer som var utsatt for vold og seksuelle overgrep. Mye av volden og overgrepene har aldri blitt snakket om eller anmeldt. Bare en mindre andel av de utsatte hadde søkt hjelp og fått medisinsk behandling.

HVA KAN DU SOM HELSEPERSONELL GJØRE?

I møtet med den utsatte: La det være opp til den krenkede å definere hva hen har vært utsatt for. Spør hva hen ønsker fra deg, og tilby deg å være en samtalepartner og støttespiller. Vær tydelig på at du har taushetsplikt, men at du også har en avvergingsplikt og meldeplikt der det er pågående fare for liv og helse.

Tilby følge eller hjelp til kontakt med overgrepsmottaket om pasienten ønsker det. Det er aldri for sent å oppsøke overgrepsmottak, men det oppfordres til å dra dit så tidlig som mulig.

Det finnes minst ett spesialisert overgrepsmottak i hvert fylke. Overgrepsmottakene tilbyr medisinsk hjelp og rådgivning. Man trenger ikke henvisning, og tilbudet er gratis for alle. Det tilbys hjelp uavhengig av om man ønsker å politianmelde overgrepet eller ikke. Mottakene tilbyr samtaler, testing for smitte og graviditet, samt medisinske, eventuelt rettsmedisinske, undersøkelser i trygge omgivelser. Om pasienten ønsker, kan hen få hjelp til å kontakte politi og bistandsadvokat, og få informasjon om andre oppfølgingstiltak. Pasienten velger selv om hen ønsker å benytte seg av hele eller deler av tilbudet.

Om det ikke er aktuelt for pasienten å benytte seg av overgrepsmottakets tilbud, vil du finne flere alternative ressurser på nettsiden dinutvei.no.

Hva kan du gjøre for å ivareta deg selv: Søk råd hos kvalifisert personell. Politi og barnevern kan være gode samtalepartnere, og du kan være anonym i disse samtalene om det er behov for det.

Kjøp, salg og bytte av sex

I Norge er det i dag tillatt å selge sex, men forbudt ved lov å kjøpe sex. Den nåværende sexkjøpsloven fra 2009 har en strafferamme på bøter og fengsel inntil seks måneder for å skaffe seksuell omgang ved å yte eller avtale vederlag. Formålet med loven er å forebygge og redusere menneskehandel, få ned antall prostituerte og påvirke holdninger.

De fleste vil sannsynligvis tenke på en kvinne som går gatelangs og selger sex til menn, når man snakker om prostitusjon eller kjøp og salg av seksuelle tjenester. Men dette viser absolutt ikke hele bildet, det finnes ulike former for kjøp, salg og bytte av sex som foregår på mange arenaer. Selv om det vanligste fortsatt er kvinner som selger sex til menn, ser vi også

menn som selger sex til par, menn og kvinner, transpersoner som selger sex til menn, og kvinner som selger sex til kvinner og par.

Kjøp, salg og bytte av seksuelle tjenester har alltid vært et omstridt tema. Både sosialt, religiøst, etisk, politisk og moralsk er dette et samfunnstema som vekker sterke følelser. Det sies at prostitusjon er verdens eldste yrke, og hvis dette stemmer, kan man si at sex er verdens eldste salgsvare. Både det å kjøpe og å selge sex er forbundet med stigma og moralsk fordømmelse på både et personlig og overordnet plan. Det er knyttet mange forestillinger og fordommer til prostitusjonsbegrepet. De aller fleste av oss har noen tanker om hvordan prostitusjon foregår, og hvem den prostituerte er. Ungdom har de samme forestillingene, og det har også hjelpeapparatet. I dag ser vi en økning i bytte av sex i enkelte ungdomsmiljøer. Bytte av sex blant unge skjer på ulike måter og arenaer. Ungdom bytter sex mot klær, dop, et sted å sove eller en plass på russebussen. Ungdommene selv tenker ikke nødvendigvis på dette som en form for prostitusjon eller sexarbeid, men sex som foregår i gråsoner knyttet til forelskelse, utforskning av seksualitet, utforskning av andres og egne grenser, press, tvang, overlevelse og som en løsning på en vanskelig livssituasjon. Bytte av sex forekommer både mellom jevnaldrende og mellom ungdom og voksne.

Enslige mindreårige asylsøkere er svært sårbare, og står i fare for å bli utnyttet når det gjelder salg og bytte av sex. Mange mangler omsorg fra voksenpersoner og har opplevd ulike former for utnytting, som tvangsarbeid, kriminalitet og prostitusjon, både under selve migrasjonen til Norge og etter at de har bosatt seg her. Vi ser at enkelte fortsetter å bytte sex når de kommer til Norge. Det er flere årsaker til dette. Noen gjør det for å kunne sende penger til familien i opprinnelseslandet, andre gjør det for å få omsorg og voksenkontakt eller for å kjøpe seg materielle goder de ellers ikke har råd til.

Det viser seg at helsepersonell i mange tilfeller ikke oppfatter at pasientene selger eller bytter sex. Vi tenker ofte normativt både når det gjelder seksuell praksis og seksuell identitet, og tenker ikke alltid over at de små dryppene vi får av informasjon, kan være en måte å sjekke om vi kan tåle historiene deres og opplevelsene de bærer på.

PKS – et tilbud på Sex og samfunn

Sex og samfunn har siden 2014 hatt et tilbud til personer som kjøper sex (PKS), et prosjekt finansiert av Justisdepartementet. Her kan man komme for samtaler og for å teste seg for SOI. Svært mange av dem vi møter, opplever anger og smitteangst i etterkant av sexkjøpet. De er engstelige for at noen skal få vite, de er engstelige for at en eventuell partner skal gå fra dem, de er redde for å ha pådratt seg en seksuelt overførbar infeksjon som de har tatt med hjem til partner eller aldri blir kvitt. Mange forteller at de kjøpte sex i beruset tilstand, og at de aldri ville gjort det som edru. Andre er nysgjerrige, kjøper sex på ferie, ønsker seg nærhet eller gjør det jevnlig fordi det ikke krever noe spesielt av dem. Noen få lever ut seksuelle fantasier ved å ha sex med mennesker som innehar særtrekk de tenner på, men som de ikke ønsker å identifisere seg med.

Hva gjør du når du møter en som selger

Vær bevisst på alder med tanke på avvergingsplikt, er vedkommende over eller under 18 år? Lytt til vedkommendes historie, hva er viktigst fra pasientens ståsted. Det er ikke nødvendigvis vår oppgave å få pasienten til å slutte å selge sex, men vi kan bidra til å forebygge smitte, tilby smittetest og hepatittvaksine, sjekke om vedkommende er trygg, og være en samtalepartner. Personer som selger sex, har rett til gratis hepatitt B-vaksine.

Hva gjør du når du møter en som kjøper

Tilby smittetest, tilby samtale, sjekk ut hva vedkommende ønsker, lytt til historien og husk at du ikke har noen avvergings- eller meldeplikt.

BDSM og fetisj

HVA ER BDSM?

BDSM er en samlebetegnelse som står for Bondage & Discipline, Dominance & Submission, og Sadism & Masochism. Det er en variert seksuell praksis som for mange innebærer for eksempel maktforskyvning, rollespill eller fetisjer. Praksisen involverer lek med maktutveksling og bruk av smertestimuli i ulik grad for å oppnå psykisk og fysisk tilfredsstillelse. BDSM kommer til uttrykk i mange variasjoner og grader av intensitet, fra veldig forsiktig lek, til handlinger som kan innebære en viss risiko om de ikke utføres av ansvarlige, bevisste personer.

Kort fortalt innebærer BDSM at en person frivillig overgir kontroll over situasjonen eller seg selv i større eller mindre grad til en annen person i kortere eller lengre tidsrom, der formålet er å gi gjensidig nytelse og glede. Det vektlegges at alle involverte parter skal kunne gi et informert samtykke. Man skal også kunne trekke tilbake samtykket sitt når som helst. Som en del av dette er det i BDSM-lek derfor viktig å ha kodeord som skiller seg ut fra vanlige ord og uttrykk man ellers bruker. Hvilke kodeord man bruker, er helt opp til den enkelte, men noen vanlige er «gul» eller «rosa» for å roe ned og «rød» for stopp.

BDSM vil i stor grad handle om kommunikasjon, tillit og intimitet. Det er viktig å ha en god dialog med partner, spesielt når man skal prøve ut noe nytt, enten det er et nytt leketøy, nye stillinger eller et helt nytt lekescenario.

HVA ER FETISJ?

Det å tenne seksuelt på en spesifikk gjenstand eller kroppsdel (partialisme) kalles fetisjisme. Det finnes en uendelighet av mulige fetisjer, og de vanligste er rettet mot klær og sko, gjerne produsert av materialene gummi, lakk, lær og lateks. Føtter, ben, bryster, behåring og rumpe er blant de vanligste kroppsfetisjene. De mer uvanlige fetisjene kan handle om seksuell opphisselse av for eksempel ballonger, trær eller bleier.

Fetisjisme er til en viss grad akseptert i samfunnet i dag, og det kommer antageligvis av at mange kan gjenkjenne det erotiske aspektet ved en viss type materiale eller klesplagg. I tillegg har BDSM og fetisjisme stadig oftere blitt en del av populærkulturen gjennom bøker, TV-serier, filmer, musikkvideoer og i motebildet. Likevel ser vi at mange kan oppleve det som vanskelig å ha en fetisj eller tenne på BDSM fordi det fortsatt oppleves som stigmatiserende og sosialt uakseptabelt i mange miljøer.

Dette gjør at det for mange kan føles ekstra utfordrende å søke råd og å snakke om temaet med helsepersonell. Det vil fortsatt være fagpersoner som ser på BDSM og fetisjer som noe sykelig, og noe som hører hjemme i diagnosemanualene.

Heldigvis er dette synet på vikende front, og mennesker som har BDSM og fetisj som sin foretrukne seksualatferd, er friskmeldt og ute av diagnosesystemet. I 2010 besluttet Helsedirektoratet å endre den norske versjonen av diagnoseverktøyet ICD-10. Som det siste skandinaviske landet fjernet Norge diagnosene fetisjisme, fetisjistisk transvestisme,

sadomasochisme og såkalte multiple forstyrrelser i seksuelle objektvalg og transvestisme. Først i 2018 fulgte WHO opp med å fjerne fetisjisme og BDSM som diagnoser.

Seksuelle fantasier, impulser og atferd kan gi mennesket stor nytelse og følelse av velbefinnende. Det er først når fantasiene og atferden innebærer lidelse for den enkelte eller er til skade for andre, at det vil være rimelig å tilby behandling i form av samtaleterapi.

Menneskets seksualitet har i de fleste samfunn vært gjenstand for stor interesse og omfattende forsøk på kontroll. Samfunnets normer og forestillinger om hva som er «normalt», «helsefremmende» og «sunt», har blitt brukt for å undertrykke eller forringe mennesker og deres seksualitet.

Heldigvis ser vi at hva som anses som normalt, og hva som anses som avvikende og perverst, ikke lenger er gitt, men i forandring, både i tid, sted, samfunn og kultur.

• Hva kan du gjøre om du møter en som opplever utfordringer i sin BDSM-praksis?
  • Møt vedkommende med et åpent sinn. Forsøk å sette deg inn i problemet.
• Hvem kan du henvise til om du ikke har kompetanse til å hjelpe pasienten?
  • Klinisk sexolog, psykolog, fastlege.