1 På kontoret

Alle tar med seg egne holdninger inn i samtaler, enten det er med venner, familiemedlemmer eller pasienter. Selv i en profesjonell setting vil disse holdningene påvirke hvordan du stiller spørsmål eller kommenterer det som tas opp i samtalen, uansett hvor profesjonell du tenker at du er. Samtidig gir holdninger og meninger oss substans som mennesker, og dette er viktig for å kunne være et deltakende medmenneske i en samtale.

Det er likevel nødvendig å være klar over hvordan egne holdninger kan påvirke samtalen i et pasientmøte. Hvordan er det å gi veiledning til en som er ambivalent til abort, dersom du selv er veldig mot eller for selvbestemt abort? Hvordan er det å snakke med en ung skeiv om du selv mener ekteskap og seksualitet kun er for to av motsatt kjønn?

PLISSIT – EN BEHANDLINGSMODELL

PLISSIT er en sexologisk intervensjonsmodell innen sexologifaget, som ble utviklet av den amerikanske psykologen Jack Annon i 1978. Modellen gir oversikt over arbeids- og kompetanseområder innen sexologi. Den har senere blitt bearbeidet noe av Almås og Pirelli Benestad og fremstår her som en pyramide hvor problemområder blir sortert fra bunn til topp. Det laveste og nederste nivået betegner den gruppen pasienter som trenger den minst omfattende behandlingen, og hvor behandleren trenger mindre kompetanse for å behandle problemene. Modellen er et redskap som skal bidra til å løse pasientens behov på riktig nivå.

For noen er enkle intervensjoner tilstrekkelig, mens andre har behov for mer omfattende behandling. I en innledende samtale der målet er å kartlegge hvilket behov pasienten har for sexologisk behandling, er det en forutsetning at pasient og terapeut har etablert et trygt tillitsforhold. Om det kommer frem at pasienten har behov for behandling på et høyere nivå i PLISSIT-modellen, bør man unngå å gå for dypt inn i pasientens historie. Gi pasienten støtte på at det kan være fint å finne ut av problemstillingen, og henvis videre til rett behandler.

Modellen vektlegger derfor også hva slags kompetanse behandler må inneha for å kunne intervenere på de ulike nivåene. Nivåene i modellen (nedenfra og opp) er som følger:

P (permission) står for tillatelse. Behandler kan invitere til en samtale om seksualitet, og med dette gi pasienten tillatelse til, og aksept for, at det er greit å ta opp og diskutere spørsmål og utfordringer knyttet til seksuell helse med behandleren. Det å invitere til samtale bidrar til å ufarliggjøre og normalisere seksualiteten som en del av livet til alle mennesker i alle livssituasjoner. Spørsmål som presenteres på dette nivået, vil som oftest være av en slik art at enhver helsearbeider vil kunne svare.

LI (limited information) står for begrenset informasjon. Det innebærer at man skal tilby adekvat informasjon til pasienten om ulike tilstander slik at pasienten i størst mulig grad får svar på sine bekymringer og utfordringer. På dette nivået trenger ikke behandler spesialkompetanse utover det hun har i kraft av sin utdannelse. Det kan være helsesøster som får spørsmål om det er normalt å onanere, jordmor som får spørsmål om nedsatt lyst i forbindelse med svangerskap og fødsel, eller legen som får spørsmål om kjønnsorganet ser normalt ut. I alle tilfellene vil behandler ha kunnskap nok til å veilede og gi svar.

SS (specific suggestions) står for spesifikk rådgiving og innebærer at behandleren skal tilpasse informasjon og behandlingstiltak til den enkelte pasient. Herunder kommer en mulighet for å tilby behandling i form av medisiner og hjelpemidler. Terapiforløpet vil ofte være av noe lengre varighet, og all behandling skal ha en faglig forankring. Behandling av seksuelle dysfunksjoner, spørsmål om seksuell identitet og kjønnsidentitet, uvanlige tenningsmønstre og reetablering av egen seksualitet etter sykdom eller overgrep kan være aktuelle temaer på dette nivået. Behandlingen skal være individuelt tilrettelagt til den enkelte pasient, og det kan være hensiktsmessig å henvise disse pasientene til en spesialist i sexologisk rådgiving.

IT (intensive therapy) står for intensiv terapi og innebærer å behandle komplekse seksuelle problemer som ikke er avhjulpet på de tre første nivåene av modellen. Problemene krever en mer intensiv og spesialisert behandling. Eksempler på dette kan være parterapi eller seksualterapi, utredning og behandling av alvorlig depresjon og suicidalitet, overgrepsproblematikk, utredning av kjønnsinkongruens og endokrinologisk behandling ved hormonforstyrrelser. Det kreves spesialkompetanse for å behandle problemer som krever intensiv terapi. Dersom man ser at problemstillingen er utenfor ens kompetanseområde, bør man henvise videre til spesialisttjenesten i psykologi, psykiatri, medisin eller klinisk sexologi.

Språk

Fagfolk bruker ofte medisinske ord og uttrykk når de snakker om kropp og seksualitet, og dette kan være vanskelig å forstå for folk flest. Dette kan skape avstand og distanse, og samtalen kan derfor bli vanskelig om man holder på sitt språk uten å tilpasse seg den man snakker med. Har man ikke gode ord som både man selv og pasienten forstår, og som man klarer å si uten å stamme eller rødme, blir det en vanskelig samtale. Som fagperson kan man lett bli usikker og fomle, og på den måten gjør man pasienten usikker og utrygg. Øv deg på å snakke om kropp og sex, om dette er nytt for deg, gjerne i rollespill sammen med en kollega.

Folk flest kan også ha vansker med å finne ord som man kjenner seg trygg på, og som kommuniserer det man vil si. Noen kan bruke slang og ord som blir oppfattet som støtende. Det kan derfor være fint å forberede seg på dette så man ikke blir overrasket og støtt. Det er lov å sette grenser dersom pasienten åpenbart prøver å teste ut dine grenser, men den beste dialogen oppnås med at du tilpasser språket til pasientens vokabular.

Kroppsspråk

Kroppsspråk spiller en stor rolle. Dine nonverbale reaksjoner betyr mer enn ord i pasientens tolkning av deg. Det er ikke alltid du klarer å være bevisst over eget kroppsspråk. Noen ganger kan kroppsspråket avsløre det du egentlig tenker, andre ganger blir du mistolket. Tenk over hva du formidler med kroppsspråket ditt, og hvordan dette kan tolkes og mottas av pasienten. Også nonverbal kommunikasjon kan man øve på, for eksempel gjennom rollespill og videoopptak.

Behandlers rolle og kunnskap

Ingen liker å få plager, symptomer eller tilstander bagatellisert. Noen ganger kan du som behandler tenke at problemet er ubetydelig, mens det for pasienten kan være uoverkommelig. Et eksempel på dette kan være en kvinne som selv opplever at hun har for store kjønnslepper. Selv om du som fagperson synes at kjønnsleppene ser helt normale ut, kan det for kvinnen være så vanskelig at hun ikke tør å være naken sammen med partneren uten at lyset er av.

Andre ganger kan pasientene oppfatte oss som bagatelliserende eller at vi ikke bryr oss, hvis vi som helsepersonell må forholde oss til tilstander der det er lite evidens rundt behandling eller vi ikke har god nok kunnskap. Et eksempel på dette kan være endometriose, som kan gi så sterke menstruasjonssmerter at pasienten må holde seg hjemme fra jobb eller skole. Samtidig er det lite kjennskap til tilstanden hos helsepersonell, og det er lett å underdrive hvor stor påvirkning dette har for kvinnens livskvalitet. Inntil nylig har det vært en utbredt holdning om at pasientene må ta seg sammen, og at menssmerter bare er noe man må leve med.

En viktig oppgave er derfor å få pasienten til å føle tillit, slappe av og kjenne at det er trygt å snakke. Dette kalles å gi pasienten tillatelse til å snakke og er grunnleggende for å kunne gi rett type rådgivning eller behandling. For pasienter som opplever å ha et stort og vanskelig problem, vil det alltid være en lettelse å få vite at man ikke er alene om å ha det slik. Fortell pasienten at dette er en problemstilling som du er kjent med. Gitt at dette stemmer overens med behandlers erfaring og kompetanse, vil det også hjelpe å uttrykke at dette er en problemstilling som kan løses.

Noen ganger er det viktigste å prioritere å lytte på pasienten, uten at du sier så mye selv. Du kan være den første som får høre historien eller problemet pasienten bærer på. Ta imot på en ordentlig og respektfull måte. Tenk på at det som kan virke bagatellmessig for deg, kan oppleves som et stort og alvorlig problem for pasienten.

Motstand kan være et viktig symptom, både om behandler og pasient kjenner på det, og det er derfor klokt å kjenne etter og reflektere over hva dette kan være et uttrykk for. Pasienten kan oppleve det som skjer i samtalen, som både vanskelig og ubehagelig.

Motstand er et fenomen som ofte oppstår hos pasienten under behandling. Det kan også oppstå hos terapeuten.

Motstand kan være bevisst, men er som oftest et subtilt, ubevisst fenomen. Motstand handler om å beskytte seg selv når tanker, følelser eller temaer kjennes vanskelig eller truende for pasienten. Pasienten kan oppleve et tema som farlig, noe som truer selvbildet og eksistensen. Da kan motstand oppstå. Ofte handler det terapeutiske arbeidet om å gripe fatt i motstanden, slik at pasientens vanskelige tema kan komme opp og bli diskutert.

Et eksempel på motstand kan være en pasient som kjøper seksuelle tjenester. Pasienten kommer til samtale, forteller om kjøp av seksuelle tjenester, men bagatelliserer det og sier det ikke er et problem, selv om dette er den egentlige årsaken til besøket. Pasienten kan vite at det er ulovlig å kjøpe sex, vet at dette er stigmatisert, og skammer seg, men får ikke til å snakke om det. Behandler registrerer at pasienten ofte kommer tilbake til temaet, og forstår derfor at dette er et større problem enn det pasienten framstiller det som.

Behandler kan på sin side også oppleve motstand. Man synes sexkjøp er galt i seg selv, vanskelig å snakke om og går derfor med på pasientens ønske om å bagatellisere temaet og unnlater å utforske det nærmere.

Det er viktig å kjenne etter, slik at du forstår når du ikke kan gå lenger, når du ikke kan eller klarer å være til stede eller lytte og gå inn i det som blir sagt. Som behandler skal man gi tillatelse til at pasienten kan snakke om og ta opp alt. Samtidig skal man som fagperson heller ikke være utflytende når det gjelder egne følelser og grenser. Man skal klare å stå i både ulike problemstillinger og jobben over lengre tid.

Alle som jobber innen helse og omsorg, bør kunne snakke om seksualitet og sexologiske problemer. For å kunne gi god helsehjelp er det viktig å være kompetent og å holde seg oppdatert. Like viktig er det å skille mellom irrelevante, personlige erfaringer og den profesjonelle fagkunnskapen. Kunnskap og profesjonalitet skaper trygghet og gjør det enklere å ikke gå ut over egne grenser. Det viktigste av alt er å erkjenne hva du ikke har kompetanse til å løse, og å vite når du skal henvise videre.

Fysisk miljø 

Innredningen av kontoret kan skape nærhet eller avstand til pasienten. Noen plasseringer skaper avstand, for eksempel hvis du sitter bak kontorpulten. Andre plasseringer kan åpne opp og skape mer nærhet, som å sitte mot hverandre eller på skrå ved siden av hverandre.

Plakater og informasjonsmateriell kan skape en åpning for å ta opp ulike temaer. Noen ganger kan pasienten kjenne på et behov for å få tillatelse til å snakke om det som oppleves vanskelig, og ofte er det lite som skal til. Da Viagra ble lansert, fikk svært mange fastleger et skilt til å plassere på kontorpulten, og som oppfordret pasientene til å snakke om ereksjonssvikt. Et annet eksempel kan være å ha et kaffekrus med regnbueflagget på. Det vil gjøre LHBTIQ-pasienter trygge på at de kan snakke fritt og åpent.

Åpne og lukkede spørsmål

Dersom du opplever at det er vanskelig for pasienten å snakke om enkelte temaer, kan du gjøre det enklere for pasienten ved å stille lukkede spørsmål, der pasienten svarer med ja eller nei. Ulempen er at dette gir lite informasjon til deg som behandler.

Åpne spørsmål gir derimot mye informasjon og skaper rom for refleksjon og ettertanke. Samtidig gir du gjennom åpne spørsmål et signal til pasienten om at du bryr deg, er villig til å lytte og at det dere snakker om, ikke nødvendigvis er så farlig eller unormalt.

Pauser og stillhet som oppstår under konsultasjonen, kan føles ubehagelig, men det kan også være et godt virkemiddel. Det å bevisst holde igjen og skape en pause eller stillhet kan gi pasienten det dyttet hen trenger, eller en følelse av trygghet, for å klare å ta opp noe vedkommende kanskje har gruet seg for eller strevd med å ta opp.

Nysgjerrighet

Nysgjerrighet og interesse er viktige egenskaper for å skape en god dialog med pasienten. Tenk allikevel over hva du trenger å vite noe om, og om informasjonen du ber om, er viktig for relasjon, forståelse, videre behandling, og om den kan brukes til noe. Du bør alltid ha et fornuftig svar dersom pasienten stiller spørsmålet: Hvorfor spør du om det?

Noen ganger kan nysgjerrigheten ta overhånd, og man klør etter å høre mer om detaljer rundt relasjoner, personer og handlinger. Vær varsom så konsultasjonen ikke mister et profesjonelt preg. Pasienten bør ikke få følelsen av at du grafser i noe som du egentlig ikke har noe med.

Være tydelig og trygg

Pasienter kan oppleve det som skamfullt og ubehagelig å snakke om utfordringer knyttet til egen seksualitet. Dette fører ofte til at pasienten kjenner på utrygghet i møte med behandler. I slike situasjoner kan det være til stor hjelp om behandler er rolig, trygg, tydelig og ikke redd for å stille spørsmål om vanskelige eller utfordrende temaer. Din trygghet gjør det enklere for pasienten å åpne seg.

Erkjenn det du ikke kan

Noen ganger vil pasienten ta opp problemstillinger rundt tenning eller måter å ha sex på som du har liten eller ingen kjennskap til. Andre ganger kan det dreie seg om ord og uttrykk eller et seksuelt språk som du ikke forstår. Istedenfor å late som om dette er noe du kan, er det bedre å si til pasienten at dette kjenner du ikke til, og be om at det blir forklart. En åpenhet om egne begrensninger er med på å trygge pasienten. For noen pasienter kan dette også fungere som en døråpner for å stille «dumme spørsmål» tilbake.

Uvitenhet, mangel på kunnskap og det å bruke pasienten som lærekilde er allikevel et tveegget sverd. Mens noen kan like det å lære opp behandler, kan andre ha opplevd å ha gjort dette så ofte at de ikke orker det flere ganger. Det å holde seg best mulig oppdatert vil redusere behovet for at pasienten skal gi deg opplæring.

Hvem vil ha endring?

Pasienten kan komme til konsultasjonen med et problem der den selvdefinerte løsningen er å slutte med noe. Dette kan for eksempel være en som gjerne vil slutte å onanere eller se på porno fordi han opplever at det tar mye tid og energi, og at han derfor presenterer et behov og ønske om å endre adferd.

Pasienten kan ønske å slutte å onanere fordi man føler skam, fordi noen har sagt det, eller at han opplever det som en forventning fra familie, miljø, religion.

I slike situasjoner kan det være nyttig å stille seg selv som behandler noen spørsmål. Kan det være at problemstillingen er en annen? Er det egentlig noe som pasienten har tenkt opp selv eller lagt på seg selv?

Kan behovet for hjelp heller komme av skam over naturlige, seksuelle handlinger for en tenåring enn at dette er noe som må endres? På samme måten kan behandlers syn på onani og porno også skape et behov for endring. Behandler kan oppleve at porno ikke er noe man bør bruke, og at onani er bortkastet tid og energi. På den måten sementerer behandler pasientens ambivalens og etablerer et problem og et behov for endring.

En anbefalt tilnærming til en slik problemstilling vil være å normalisere, for å ta bort angst og uro. Istedenfor å skamme seg over at man for eksempel onanerer, er det bedre å lære å bli glad i seg selv og kroppen sin. Gi håp om at det pasienten lurer på, egentlig er ok, og er noe som de aller fleste opplever i puberteten, og ikke noe man skal være urolig for.

Det vil være viktig å høre pasienten ut, normalisere og utforske hvorfor man kommer med dette som problem. Er det egentlig et problem? Er behovet for endring det egentlige problemet?

Hvordan kartlegge sexologiske problemstillinger

Pasienter som henvender seg med eller som presenterer en sexologisk problemstilling, henvises til sexologisk rådgiver.

Ved de to første konsultasjonene hos sexologisk rådgiver kartlegger man problemstillingen og utarbeider en grundig seksualanamnese. Finner man ved gjennomgang ingen grunn til utredning av medisinsk/somatisk art, fortsetter oppfølgingen hos sexologisk rådgiver uten at lege eller andre faggrupper blir koblet inn.

For mange pasienter kan det være vanskelig å si hva det er som er den egentlige grunnen til at de ber om hjelp. Et redskap for å hjelpe både pasienten og behandler er derfor et standardisert anamneseopptak.

Informer om at dette er en måte å bli kjent med pasienten på, slik at det kan bli lettere både å forstå problemet, men også å finne ut hvordan man skal jobbe for å gi riktig hjelp. Det kan også være fint for pasienten at du forklarer at dette er standardspørsmål som du pleier å stille til alle som er i samme situasjon.

FØRSTE KONSULTASJON – ANAMNESEOPPTAK

For mange er det vanskelig å vite hva sexologisk rådgivning er, og hva som skjer i behandlingen. Den første timen er det derfor viktig å forsikre seg om at pasienten forstår hva sexologisk rådgivning er, og at pasienten kjenner seg motivert. For mange pasienter kan det være bra å få en beskrivelse av forventet forløp, men også at forløpet avhenger av hva som dukker opp underveis. La pasienten beskrive plagene med egne ord, og still åpne oppfølgingsspørsmål. Unngå å komme til raske løsninger, bruk tid sammen med pasienten til utforskning av vanskene. Forsøk å få fram debut og varighet av vanskene, samt hvilke situasjoner de oppstår i.

Anamnese

For å bli kjent med pasienten og forstå problemstillingen er det viktig med et grundig anamneseopptak. På den måten kan man skille ut somatiske eller psykologiske utfordringer som må henvises til fastlege eller spesialisthelsetjenesten. For pasienten sin del er det en fordel om en avklaring kommer så tidlig som mulig, for å slippe langvarig kontakt med en behandler som uansett må henvise videre.

Det kan oppleves som invaderende og unødvendig å svare på mange spørsmål om seg selv. Sammenhengen mellom ens historie og sexologiske vansker i dag er ikke alltid like lett å se. Behandler må derfor bruke tid på å forklare hvorfor dette er viktig.

Et godt anamneseopptak vil i de fleste tilfeller gi mange gode redskaper som man kan bruke i behandlingen. Det kan også avdekke andre eller flere problemstillinger enn det pasienten presenterte opprinnelig.

Malen for anamneseopptaket er en kombinasjon av inntaksnotat i psykisk helsevern og det man trenger å vite når man skal utrede sexologiske pasienter.

1.Bakgrunn

Det kan være fint å starte med spørsmål som ikke oppleves som spesielt intime å svare på. Svarene vil gi nyttig informasjon og en får muligheten til å bli litt kjent og kanskje også tryggere på hverandre.

Dette er spørsmål som både er nyttige å vite noe om, samtidig som de oppleves som ufarlige å svare på:

• Sosial status – er pasienten gift, samboende, enke/enkemann, singel?
• Har pasienten omsorg for barn?
• Vil et eventuelt sexologisk problem gå ut over omsorgsevne for egne barn?
• Hvilket studium er pasienten i gang med, hvilket yrke / hvilken jobb?
• Har pasienten et sosialt nettverk: i kontakt med familie og nære venner?
• Har pasienten nylig opplevd viktige hendelser i livet?
• Hvordan er livssituasjonen generelt: stress, økonomi og boforhold.

2. Tidligere sykdommer

Somatisk

• Hvilke somatiske sykdommer har pasienten?
• Hvilken behandling har vært gjennomført eller er aktuell?
• Har behandling skjedd innlagt i sykehus eller poliklinisk?

Enhver somatisk sykdom kan påvirke seksuell lyst og dysfunksjon. Skader eller operasjoner kan for eksempel påvirke ryggmarg og mage/tarm-funksjon. Somatisk sykdom hos spesielt unge mennesker kan også gi sosiale utfordringer og endre opplevelse av egen kropp. Dette kan være mest aktuelt ved synlige endringer på kropp og kroppslige funksjoner. Har man opplevd residiverende plager av soppinfeksjoner eller bakteriell vaginose, kan det skape utfordringer som det er viktig å få identifisert. Seksuelt overførbare infeksjoner som herpes og hiv kan gi et presentasjonsproblem og påføre pasienten skam, som igjen kan forsterke helsemessige utfordringer.

Psykisk

• Hvilke psykiske sykdommer har pasienten?
• Har pasienten slitt med symptomer som ikke har vært diagnostisert?
• Hvilke påvirkninger har sexologiske problemstillinger på psykisk helse?
• Har pasienten tanker om suicid – kan det være aktuelt å undersøke suicidfare?
• Hvilken behandling har vært gjennomført eller er aktuell?
• Har behandlinger skjedd innlagt i sykehus eller poliklinisk?

I møte med pasienter som presenterer sexologiske utfordringer, er det noen ganger vanskelig å skille ut årsaken. Et eksempel kan være om man er deprimert på grunn av ereksjonssvikt, eller om ereksjonssvikten skyldes depresjon. Noen pasienter går både i behandling i psykisk helsevern og hos sexologisk rådgiver. Dette kan fungere godt for pasienten, men fordrer at behandlerne kjenner til hverandre og har muligheten til å utveksle nødvendig informasjon.

3. Legemidler

Ulike legemidler kan gi bivirkninger som går ut over seksualfunksjon. Noen av bivirkningene er kjente og uttalte, andre kan være mindre kjent. De viktigste av disse er:

• Hormonelle prevensjonsmidler: kan gi nedsatt libido og nedstemthet.
• Antidepressiver og antipsykotika, SSRI: kan gi nedsatt libido, ereksjonssvikt og anorgasmi – pasienten får ereksjon, men forsinket eller ikke orgasme i det hele tatt.
• Angstdempende medisiner og sovetabletter, benzodiazepiner: kan gi nedsatt libido og ereksjonssvikt.
• Kvalmestillende medikamenter, metoklopramid: kan gi nedsatt libido.
• Betablokkere: kan gi nedsatt libido og impotens.

Det er derfor viktig å kartlegge

• hvilke medikamenter som er brukt, dosering og hvor lenge de har blitt brukt
• Indikasjon for at en fikk skrevet ut legemidlet

4. Rus

Bruk av rusmidler kan gi økt interesse for sex, men reduserer evnen til gjennomføring. Det er derfor viktig å snakke om rus og vurdere om bruken av rusmidler kan ha betydning for den sexologiske problemstillingen eller livssituasjonen til pasienten. Både libido og potens kan bli permanent skadet gjennom bruk av ulike rusmidler. Det er derfor viktig å kartlegge bruk av alkohol, narkotiske stoffer og anabole steroider.

I noen miljøer er bruk av både narkotiske stoffer og anabole steroider utbredt uten at man har knyttet dette til nedsatt seksualfunksjon.

5. Kroppsfunksjoner

Kartlegging av kroppsfunksjoner kan gi nyttig og viktig informasjon. Det er også en anledning til å oppklare misforståelser som kan gi bekymringer og uro.

Menstruasjon: er den regel- eller uregelmessig? Hvor lang er syklusen, og hvor mange blødningsdager er det? Er blødningene sparsomme, kraftige og oppstår det mellomblødninger?

Lubrikasjon: Blir skjeden våt? Hvor lang tid tar det før den blir våt, og er den våt gjennom hele samleiet?

Ereksjon: Hvordan oppleves ereksjonene? Er han fornøyd, og kommer de når han ønsker? Kan ereksjonen svikte mens han har sex med en partner eller alene? Kan ereksjoner oppstå spontant i våken eller sovende tilstand? Hvilke tanker har pasienten om hvordan ereksjonene, ejakulasjonene, orgasmene og utseendet på kjønnsorganer skal være? Ofte er de knyttet til urealistiske krav til seg selv.

Ejakulasjon: Hvordan oppleves ejakulasjonene? Kommer utløsningen når han ønsker det? Uteblir de?

Smerter ved samleie – vulvodyni: Er samleier og andre former for sex smertefulle? Hvor i skjeden eller vulva sitter smerten – dyspareuni eller vulvodyni? Er smertene uavhengig av menstruasjonssyklus?

Allmenntilstand: Føler pasienten seg frisk? Hvordan oppleves energinivået?

Appetitt: Hvordan spiser pasienten, oppleves appetitten som god eller dårlig? Hvis dårlig: tanker om hvorfor? Endringer i vekt siste tid? Innhenting av BMI ved spørsmål om over- og undervekt.

Søvn: Hvordan opplever pasienten søvn? God eller dårlig? Hvis dårlig: hvorfor? Hvor mange timer våken og i søvn?

Vannlatning og avføring: Kan man ha vannlating og avføring uten smerter?

Hudstatus: akne, eksem, psoriasis, hidrosadenitt – det kan virke inn på selvbildet og seksualiteten og er derfor viktig å finne ut.

6. Seksualanamnese

En seksualanamnese skal vise både de sidene ved seksualiteten pasienten er fornøyd og mindre fornøyd med. Negative og vonde opplevelser kan være vanskelige å snakke om. Parafilier og spørsmål knyttet til kjønns- og seksualidentitet kan oppleves som utfordrende å snakke om, og pasienten kan være urolig for reaksjonen fra helsepersonell.

• Har pasienten vært utsatt for negative opplevelser knyttet til egen kropp eller seksualitet?
• Hvilken kjønnsidentitet opplever pasienten stemmer for seg?
• Hvilken seksuell identitet opplever pasienten stemmer for seg?
• Pasientens seksuelle erfaringer: gode og mindre gode erfaringer.
• Hvilke seksuelle praksiser er gjeldende for pasienten nå?

7. Prøvetaking og undersøkelser

Har pasienten symptomer på en seksuelt overførbar infeksjon eller har utsatt seg for risiko for overføring av smitte, må testing tilbys. Alt etter hvilke former for sex pasienten har, må ulike tester tilbys – se kapittel 3.

Det kan også være aktuelt å ta prøver for å utelukke graviditet og infeksjoner i urinveiene.

Ulike tilstander krever undersøkelse hos lege for å få fastlagt om løsningen vil være somatisk – utredning og behandling – eller sexologisk.

Problemstillinger som det er nyttig å få undersøkt av en lege:

• Ereksjonssvikt
• Ejakulasjonsproblemer
• Smerter ved stimulering av skjede og/eller klitoris
• Nedsatt/manglende lyst
• Trang forhud
• Krummerik (krum penis)
• Trang skjedekrans
• Kjønnslemlestelse
• Følelse av at kroppen og/eller kjønnet ikke er som det skal

Er det nødvendig å henvise pasienten til somatisk undersøkelse, er det viktig å forklare hvorfor og i størst mulig grad la pasienten velge hvilken lege som skal gjennomføre den. Det er fornuftig å sette av god tid til undersøkelse. Pasienten trenger informasjon og trygghet for å unngå å få påført mer bekymring.

Legen gjennomfører ikke en full kroppslig undersøkelse om problemstillingen er klar på forhånd. Hvilke undersøkelser som gjøres, baserer seg på anamnese og aktuell problemstilling.

Undersøkelser som kan være relevante:

• Tegn til akromegali – forstørrede hender, føtter, kjeveregion, nese, ører, tunge?
• Overkropp – gynekomasti?
• Genitalia
• Størrelse, fimose, harde partier eller tumorer
• Utflod
• Testes: størrelse og konsistens, tumorer
• Rektaleksplorasjon – vurdering av sfinktertonus og/eller prostata
• Måling av blodtrykk og perifer puls – perifer puls
• Ansiktsbehåring?
• Brystutvikling?
• Gynekologisk undersøkelse
  • Mikroskopering av utstryk
  • Cervixcytologi
  • Bimanuell palpasjon?

Relevante blodprøver:

• Hb – lavt ved for eksempel hypogonadisme
• SR og CRP – mistanke om betennelser, infeksjon eller krefttilstander
• Fastende blodsukker – forhøyet ved diabetes
• Kolesterol og triglyserider – arteriosklerose
• Kreatinin og elektrolytter – nyresykdom
• ASAT – leversykdom
• Gamma-GT eller CDT – høyt alkoholforbruk
• Ferritin
• Prostataspesifikt antigen – etter rektaleksplorasjon og funn av knudret prostata

Hormonprøver er påkrevet ved:
Nedsatt libido Tørrhet Ereksjons-, ejakulasjons- eller orgasmeproblemer Gynekomasti Testisatrofi Abnorm kjønnsbehåring Andre relevante prøver: Testosteron SHBG FSH LH Prolaktin TSH – mistanke om tyreoidea-forstyrrelser ACTH, kortisol og kjønnshormon – mistanke om andre hypofysesykdommer

Det kan også være relevant å ta hormonprøver. Laboratorier kan ha ulike rutiner for når og hvordan prøver skal tas. Ta kontakt med ditt laboratorium og gjør deg kjent med gjeldende rutiner. Som regel skal hormonprøver tas kl. 08. Pasienten får med seg rekvisisjon og instruksjon om hvor og når vedkommende skal møte til prøvetaking.

Prøvesvar og epikriser må gjennomgås av rekvirerende lege og i samråd med pasienten formidles til sexologisk rådgiver. Oppdages somatisk sykdom som krever oppfølging, henvises pasienten til fastlege for videre oppfølging og eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten.

ANDRE KONSULTASJON

Er det nødvendig med somatiske undersøkelser, er det en fordel om den andre timen blir satt opp når man har mottatt prøvesvar og epikriser. Ved eventuelle funn kan dette diskuteres med pasienten, og videre oppfølging kan avtales.

Har det ikke blitt avdekket noen forhold knyttet til somatisk eller psykisk sykdom og rus, kan man fortsette med sexologisk rådgivning.

Gå gjennom hva sexologisk rådgivning er, og avklar hva man forventer av hverandre. Det kan være forutsigbart for begge om man etablerer en felles forståelse av de ytre rammene for behandlingen – dette blir av noen kalt å etablere en kontrakt.

Kontrakt

Noen pasienter har relativt enkle problemer som det er mulig å løse og å hjelpe til med i løpet av én eller to konsultasjoner. For andre pasienter er det behov for oppfølging i lengre tid, og det kan da lønne seg å inngå det vi kaller en kontrakt.

En kontrakt er avtalen behandler og pasient gjør om behandlingsforløpet, og sier noe om når, hvor ofte og hvor lenge man skal møtes, lengde på samtalen og om betaling, avbestilling eller manglende oppmøte. Planen kan være både spesifikk og løs, men skal fortelle hva man ser for seg vil skje. Den bør formidle både håp om endring, bedring, men også usikkerhet. Det er nyttig at den omhandler prognose og om det er andre temaer og problemstillinger som må ryddes opp i før man begynner å jobbe med sexologiske problemstillinger. En kontrakt bør også inneholde en behandlingsplan der man avklarer hvilke problemstillinger det skal jobbes med, og hvor mange timer man setter av til dette. Det kan være til hjelp for både pasient og rådgiver om man avtaler evaluering halvveis i planlagt forløp.

Hvor ofte skal man møtes?

Det kan variere hvor ofte man møtes. Oppleves problemet som alvorlig og presserende, kan én gang per uke være fint. Etter hvert kan man gå over til hver 14. dag eller sjeldnere.

Lengde på samtalene

Anbefalt tidsramme er 45 minutter for individualsamtaler og 60 minutter for par. Verken behandler eller pasient orker å være til stede lenger. Noen terapimetoder opererer med lengre samtaler. I noen tilfeller kan det også være nyttig med kortere timer.

Fast tidspunkt eller fluktuerende?

Begge deler kan være bra både for behandler og pasient. Begge kan ha behov for tydelige rammer eller fleksibilitet. Bli enige om hva som passer.

Hva gjør pasienten om timen likevel ikke passer?

Pasienten kan bli syk, få obligatorisk oppmøte på skole/studier eller havne i en jobbsituasjon som gjør oppsatt time umulig. Pasienten kan også oppleve å ikke være opplagt til å møtes. Informer om at du kjenner til at dette er noe som kan skje, og gi åpning for at dette er ok, så lenge timen blir avlyst av pasienten.

Hva gjør behandler om pasienten ikke dukker opp til time?

Det kan være mange grunner til at pasienten ikke dukker opp til timen. Avtal med pasienten for eksempel at du tar kontakt på telefon dagen etter timen om man uteblir, og vis at du har forståelse for at noe kan ha skjedd.

Betaling

Om pasienten skal betale for samtalene, er det viktig å være klar på hvor mye en samtale koster, hvordan betaling skal skje, og hva som skjer ved avbestilling eller manglende oppmøte.

Hvor lenge skal dere snakke sammen?

Både behandler og pasient kan kjenne på et behov for å avklare hvor lenge man skal møtes. Avtal fem til seks møter og at begge parter deretter evaluerer om det er framgang. Opplever dere bedring, kan dere fortsette. Er problemet løst, kan dere avslutte. Har begge eller en av partene følelsen av at det ikke skjer noe, er det fint å ha et tidspunkt å ta dette opp på og kjenne etter om dere skal avslutte eller prøve litt til.

Evaluering

Avtal et tidspunkt for evaluering av samtaleforløpet. Det er ikke uvanlig at dere kan ha forskjellig mening om hvorvidt samtalene har effekt eller ikke. Samtidig er det som oftest enighet i spørsmålet om enten å avslutte eller å fortsette samtalene.

Å snakke om sex
Vær åpen og gi tillatelse til å snakke om seksualitet. Vær bevisst på ditt kroppsspråk og dine holdninger. Tenk over hvilke ord du bruker når du snakker om seksualitet – er de forståelige og inkluderende? Kjenn etter hvor din kompetanse begynner og slutter. Ikke vær redd for å be andre om hjelp.