Kjønns- og seksuell identitet

Kjønnsidentitet brukes som et uttrykk for hva slags kjønn man opplever å være, vi kan identifisere oss som mann, kvinne, trans, ikke-binær eller noe annet. Transpersoner, eller mennesker med kjønnsinkongruens, vil ha en opplevelse av at eget kjønn ikke stemmer overens med tildelt eller biologisk kjønn.

Kjønnsidentitet må ikke forveksles med seksuell identitet. Seksuell identitet handler om hvilke(t) kjønn man blir tiltrukket av, hvem man vil ha sex med eller bli kjæreste med.

For de av oss som bryter med heteronormen eller det binære tankesettet, kan det å være annerledes oppleves som både vanskelig og skambelagt. Det er ikke uvanlig at helsepersonell mangler kunnskap om seksualitet og seksuell helse hos LHBT+.

KJØNNSIDENTITET

Tradisjonelt tenker vi at om man fødes med vulva og vagina, er man jente, og fødes man med penis og pung, er man gutt. For de fleste mennesker stemmer dette godt. Det er altså samsvar mellom egen kjønnsidentitet og det juridiske kjønnet man ble registrert som ved fødsel. Men i dag vet vi at det er mange varianter av kjønn. Det er dette vi kaller kjønnsmangfold. Opplevelsen av kjønn er subjektiv; kjønnsidentiteten til et menneske er den personlige oppfatningen av hvilket eller hvilke kjønn man er.

Manglende samsvar mellom tildelt kjønn og egen kjønnsidentitet kalles på fagspråket kjønnsinkongruens. En mer folkelig og dagligdags måte å beskrive mennesker som opplever en mismatch mellom opplevd identitet og tildelt identitet på, kan være transpersoner eller personer som bryter med normer for kjønn og seksualitet.

Personer som bryter med kjønnsnormen, rommer mange ulike identiteter, kjønnsuttrykk og seksualiteter. Transpersoner kan ha identitet som kvinne eller mann, ha en flytende kjønnsidentitet eller la være å kategorisere kjønnsidentiteten sin.

Svært mange transpersoner har opplevd massiv motstand og diskriminering. Både innad i familien, i helsevesenet, i skolen og i arbeidslivet har mange opplevd uforstand og hets. Unge transpersoner har opplevd å ikke bli lyttet til. De får oftest høre at de er «for unge til å vite», at de er «i en fase som går over», eller om de «ikke bare kan være homo». Slike utsagn og formaninger oppleves både sårende og kunnskapsløse.

Heldigvis ser vi at forståelsen av kjønn og kjønnsidentitet er i endring både i Norge og internasjonalt.

I 2016 kom loven om endring av juridisk kjønn. Alle over 16 år kan sende en egenerklæring til Skatteetaten for å endre sitt juridiske kjønn. Barn mellom 6-16 år kan også endre personnummer, og med det sitt juridiske kjønn, men de må ha foreldrenes samtykke vedlagt i søknaden.

Inntil for et par år siden har diagnosen F64.0 Transseksualisme og de andre diagnosene for kjønnsidentitetsforstyrrelser vært lagt til kapittelet om psykiske lidelser i diagnosemanualen ICD-10. Våren 2018 ble ICD-11 lansert, og her er diagnosen fjernet fra kapittelet som omhandler psykiske lidelser, og flyttet til kapittelet som omhandler seksuell helse.

Der finner vi i dag diagnosen kjønnsinkongruens, som ikke bare favner de tidligere transseksuelle, men også personer som verken definerer seg som mann eller kvinne, de ikke-binære.

Kjønnsinkongruens kan lede til kjønnsdysfori, som vil si psykisk smerte, dypt ubehag eller plager ved det manglende samsvaret (inkongruensen) mellom kjønnsidentitet/kjønnsuttrykk og det kjønnet man ble født med. Dysforien vil for mange også kjennetegnes av et sterkt ubehag eller en vemmelse over kjønnsorganer og bryster. Og med dysfori følger ofte seksuelle utfordringer. Det kan være vanskelig å ta vare på en kropp man ikke er så glad i, og et kjønnsorgan man synes er feil. Dysforien gjør også at det kan bli vanskelig å skulle tenke seg at man kan oppleve seksuell glede og nytelse.

Den nye diagnosen integrerer både de medisinske og psykologiske perspektivene og åpner opp for en vid forståelse av kjønn og eventuell behandling som ønskes.

For noen vil kjønnsbekreftende behandling i form av hormoner være tilstrekkelig. Andre vil ønske elektrolysebehandling av kroppsbehåring, stemmetrening, brystkirurgi, underlivskirurgi eller en kombinasjon av disse.

SEKSUELL IDENTITET

Seksuell identitet kalles også ofte seksuell orientering, og handler om hvem vi blir forelsket i, seksuelt tiltrukket av, og hvem vi ønsker å være sammen med. Seksuell identitet beskriver oppfattelsen og opplevelsen av seg selv som homofil, lesbisk, heterofil, bifil, aseksuell, skeiv eller noe annet.

Det er et stort mangfold av identitetskategorier som hører inn under gruppen som bryter med normer for kjønn og identitet. De av oss som bryter med det heteronormative, kalles ofte LHBT, LHBTQI eller LHBT+ som et sekkebegrep, alternativt skeiv som en samlebetegnelse. Utfordringen med begrepet skeiv er at det også kan brukes synonymt med homofil, og da er det ikke lenger en samlende betegnelse, siden ikke alle homofile identifiserer seg som skeive. LHBTQI er forkortelse for lesbisk, homofil, bifil, trans, queer og intersex. For at det ikke skal bli altfor mange bokstaver, ser vi oftere og oftere LHBT+, der man ønsker å favne alle med +-tegnet. Seksuell identitet må skilles fra kjønnsidentitet.

Å komme ut (av skapet) med sin seksuelle identitet oppleves ikke like enkelt for alle. Det å fortelle sine nærmeste og andre om sin orientering kan for noen være både skummelt, skambelagt, konfliktfylt og angstfremkallende. Vil familie og venner fortsatt være glad i meg som den jeg er? Blir jeg godtatt i vennegjengen? Blir det hvisking og tisking i nabolaget? Kan jeg fortsatt være en naturlig del av menigheten? Dette er eksempler på spørsmål mange stiller seg. Andre kommer ut som det naturligste i verden, og kjenner lite på de konfliktfylte følelsene beskrevet ovenfor. Noen er både i og utenfor skapet samtidig. Kanskje har man fortalt det til venner, men holder det skjult for familie eller kolleger. I motsetning til hva uttrykket antyder, er ikke det å komme ut noe man gjør kun én gang. De fleste opplever at deres seksuelle identitet blir tema i møte med nye situasjoner og nye mennesker.

FAKTABOKS

Lesbisk – kvinne som blir seksuelt og emosjonelt tiltrukket av andre kvinner. Homofil – person som blir seksuelt og emosjonelt tiltrukket av person av samme kjønn. Begrepet kan omfatte alle kjønn, men blir oftest brukt om menn. Bifil/panfil – person som blir seksuelt og emosjonelt tiltrukket av mer enn ett kjønn. Graden av tiltrekning kan variere fra person til person og variere over tid. Enkelte kjenner seg ikke igjen i tokjønnstankegangen, og identifiserer seg som panfil. Det betyr at man anerkjenner mer enn mann/kvinne og orienterer seg mot alle kjønn. Trans eller transperson – brukes ofte om en person som ikke identifiserer seg med det kjønnet man ble registrert som ved fødsel. Ikke-binær – brukes ofte om personer som ikke føler seg hjemme i kategorien mann eller kvinne. Queer – det engelske ordet for skeiv. Queer brukes som en samlebetegnelse for dem som ikke ønsker å bli plassert i en bestemt identitetskategori basert på hvilken seksuell orientering de har, eller hvilket kjønn de tilhører. Intersex – et paraplybegrep som viser til kroppslig mangfold blant personer født med atypiske kjønnskarakteristika. I norsk helsepraksis er betegnelsen «usikker kroppslig/somatisk kjønnsutvikling» rådende. Noen interkjønnstilstander er synlige ved fødsel, mens andre ikke oppdages før ved pubertet eller i voksen alder. Det er grunn til å tro at en del interkjønnstilstander aldri blir oppdaget. Aseksuell – å være aseksuell innebærer fravær av seksuell tiltrekning og/eller fravær av seksuell lyst.

HELSEPERSONELLS ROLLE

Usikkerhet eller skam knyttet til kjønnsidentitet og/eller seksuell identitet kan gjøre det vanskelig å akseptere seg selv. Helsepersonell kan lette besværet i konsultasjoner ved å benytte seg av kjønnsnøytralt språk, være åpen for, og fokusere på, temaer som identitet, aksept, det å finne en partner, samliv og sikker sex.

De aller fleste av oss foretrekker at andre bruker rett pronomen og rett navn når vi blir omtalt eller snakket til. Om du er i tvil om pasientens kjønnsidentitet, spør om foretrukket navn og pronomen. Forsøk å tilrettelegge slik at pasienten ikke blir satt i klemme. Unisextoaletter, mulighet for privat garderobe og bruk av etternavn ved opprop er enkle virkemidler med tanke på inkludering.

Dessverre ser vi at det å tilhøre en seksuell minoritet kan føre med seg enkelte helseutfordringer. De av oss som ikke følger heteronormen, er mer utsatt for psykisk uhelse og rusmisbruk, og det kan det være verdt å være bevisst på i konsultasjonen. Det samme gjelder når vi tester for SOI. Hvilken seksualpraksis har pasienten? Det er et viktig spørsmål når vi gjør en vurdering av hvilke tester som er nødvendige. Tidligere sa man at lesbiske kvinner ikke trengte å teste seg for seksuelt overførbare infeksjoner, dette vet vi i dag at ikke stemmer. Mange kvinner som har sex med kvinner, har også sex med menn, eller de kan dele sexleketøy. Vi bør derfor alltid spørre alle som ønsker å teste seg, om seksualpraksis, slik at man sikrer et likeverdig tilbud til alle.

I MØTE MED USIKKERHETEN
Hvordan kan du best møte en person som er usikker på kjønnsidentiteten eller den seksuelle identiteten sin? Bli kjent og snakk med vedkommende. Hvor i landskapet opplever hen å være? Hva betyr kjønnsidentitet eller seksuell identitet for vedkommende? Respekter navn og pronomen. Vær en støttespiller og samtalepartner!

LHBTQI-personer i Norge har vern mot diskriminering i loven om seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk, og det er viktig at du som helsepersonell kan møte mennesker som bryter med hetero- og kjønnsnormen, på samme måte som du selv ville ønske å bli mottatt når du søker helsehjelp.

• Hvor henvise videre? Fastlege, BUP/DPS, godkjent sexolog

Problemer og utfordringer i nære relasjoner

Det er vanlig at det oppstår store og små utfordringer i parforholdet. Det kan dreie seg om lite nærhet og intimitet, opplevelse av relasjonell avstand, problemer med sexlivet, gjentatte krangler eller taushet, oftere misforståelser og dårlig kommunikasjon, frustrasjon over å være forskjellige og ikke bli enige når de vil ulikt, oppleve skjev ansvars-, arbeids- og omsorgsfordeling.

Et parforhold med dårlig kommunikasjon, følelsesmessig avstand og tanker om brudd vil etter hvert brytes ned. Dette vil kunne gi begge parter en opplevelse av at samlivet tapper for mer krefter enn det gir. Slik bør det ikke være over tid. Parforholdet og menneskene i det kommer inn i en nedadgående og destruktiv følelsesmessig spiral, som er en utvikling som bør brytes så fort som mulig. Mange synes det er vanskelig å leve sammen, og opplever ofte at det er partneren som bør endre seg for at problemene skal løses.

HVA GJØR PARTERAPEUTEN?

Terapeutens viktigste oppgave er å skape trygghet. Paret kan trenge hjelp til å kartlegge hva akkurat de trenger hjelp til. Det er ikke alltid så lett. Begge må få sagt det de er opptatt av, og hvis det er vanskelig å snakke, kan terapeuten stille spørsmål som hjelper paret i gang. Noen ganger er det best at partnerne går til samtaler hver for seg, enten hele tiden eller i en periode. Det blir opp til paret og den enkelte terapeut å finne ut av dette. Den første timen i terapiforløpet brukes til å finne ut av hvilke utfordringer som finnes i parforholdet.

Terapeuten lytter til begge, og er nøytral til en eventuell konflikt. Ingen par eller problemer er like. Noen ganger er det lite som skal til for å endre på ting, andre ganger kan det ta tid. Parterapi kan bevisstgjøre uhensiktsmessig adferd og kommunikasjon, og gi mulighet til å ta i bruk bedre og mer fleksible måter å snakke og samhandle på.

HELSEPERSONELLS ROLLE

Om du møter pasienter med problemer i parforholdet, kan det være fint å tilby en samtale hvor man kan forsøke å kartlegge hvor store utfordringer paret strever med. Kanskje har en av partene bare behov for å lette hjertet litt eller lufte noen frustrasjoner? Eller kanskje oppleves problemene uoverkommelige? Uansett kan det være fint å møte noen som bryr seg, som er villig til å lytte uten å dømme, og som kanskje kan hjelpe paret videre til mer spesialisert behandling, der det er ønske og behov for det.

Alle større byer her i landet har egne familievernkontor som tilbyr par- og familieterapi uten kostnad. Pasienten kan ta direkte kontakt selv, og det er ikke nødvendig med henvisning fra lege for å få time. Par med hjemmeboende barn eller par med kjent voldsproblematikk vil bli prioritert i køen. Tilbudene retter seg mot alle, uavhengig av identitet, etnisitet og kjønn.

Det finnes også mange private aktører som tilbyr parterapi, der par og enkeltpersoner selv kan ta kontakt, og det kreves sjelden henvisning.

Seksuell lavalder

Den seksuelle lavalderen er 16 år i Norge, og er omtalt i straffelovens kapittel 26 om seksuallovbrudd. Loven sier at den som har seksuell omgang med et barn under 16 år, kan bli straffet. Seksuell omgang omfatter samleie (vaginalt eller analt), oralsex, masturbasjon og enhver form for inntrenging i kroppens hulrom av gjenstander eller kroppsdeler.

Dette innebærer at om to personer under 16 år har sex, så begår de i utgangspunktet begge et lovbrudd. Hensikten med en seksuell lavalder er å beskytte barn mot å bli utsatt for seksuelle overgrep fra voksne. Dersom de involverte er omtrent jevnbyrdige i alder og utvikling, og den seksuelle handlingen er frivillig, vil man ikke bli straffet. Dessuten vil personer under den kriminelle lavalderen på 15 år ikke kunne straffes.

Grensen for seksuell lavalder blir fra tid til annen diskutert, og varierer i ulike land. Finland har i likhet med Norge en grense på 16 år, mens det i Sverige, Danmark og på Island er en grense på 15 år. I Europa ellers varierer den seksuelle lavalderen fra 14 til 18 år.

Den seksuelle lavalderen er ikke til hinder for å skrive ut prevensjon til personer under 16 år. Noen ganger kan avvergingsplikt og opplysningsplikt likevel utløses hos helsepersonell som får kjennskap til at unge under 16 år har sex.

AVVERGINGSPLIKT

Det følger av straffeloven § 196 at også helsepersonell, i visse tilfeller, har plikt til å avverge et pågående eller et sannsynlig forestående seksuelt overgrep (avvergingsplikten). Plikten til å avverge forutsetter at man kjenner til, eller i det minste holder det for mest sannsynlig, at det seksuelle overgrepet pågår eller vil kunne skje. I så fall har helsepersonellet en plikt til å avverge overgrepet. Avvergingsplikten gjelder i hovedsak de alvorligste formene for seksuelle overgrep mot barn under 16 år. Straffeloven fremhever særlig § 291 (voldtekt), § 295 (misbruk av overmaktsforhold og lignende), § 299 (voldtekt av barn under 14 år), § 303 (grov seksuell omgang mv. med barn mellom 14 og 16 år), § 312 (incest) og § 314 (seksuell omgang mellom andre nærstående).

For å få en avvergingsplikt behøver man ikke vite om alle detaljene om overgrepet. Det er heller ikke noe krav om sikker kunnskap om at noe overgrep har skjedd eller kan komme til å skje. Det er tilstrekkelig at man holder det for mest sannsynlig at et overgrep vil kunne skje. En slik forståelse av situasjonen vil i de fleste tilfeller gi helsepersonellet en klar oppfordring til å handle for å beskytte barnet, eller i det minste en klar oppfordring til i første omgang å undersøke situasjonen nærmere. I straffeloven er seksuell omgang med barn under 14 år definert som voldtekt (§ 299). Dette gjelder uansett om den seksuelle omgangen er frivillig eller ikke. Årsaken til at seksuell omgang med barn under 14 år defineres som voldtekt, er et ønske om å foreta en sterkere understrekning av at barn under den seksuelle lavalder ikke kan samtykke i seksuell omgang, og et behov for å signalisere alvoret i seksuelle overgrep mot barn. Som helsepersonell har man derfor uansett en avvergingsplikt om man får vite om seksuell omgang med barn under 14 år. Dette kan utfordre helsepersonellets lojalitet overfor barnet, spesielt i situasjoner der barnet kommer til prevensjonsveiledning eller for testing av seksuelt overførbare infeksjoner. På den ene siden viser barnet et ansvar ved å ta vare på egen og partners helse og å unngå graviditet, men på den andre siden er det en risiko for at helsepersonellet man møter, må melde videre. Dette er uansett en liten, og ofte utsatt, gruppe, som uansett kan trenge tett oppfølging over tid.

I tilfeller der et barn under 16 år har hatt sex med en person over 16 år, vil det ikke automatisk føre til straffeforfølgning av den eldste. Blir et slikt tilfelle anmeldt, vil politiet foreta en vurdering av om partene er jevnbyrdige i alder og utvikling. I så fall kan straffen falle bort eller settes lavere (§ 308).

Domstolen har akseptert aldersforskjeller opp mot tre-fire år dersom det foreligger forhold som tilsier at partene ellers er jevnbyrdige i utvikling. En aldersforskjell på mer enn fire år vil i de aller fleste tilfeller bli ansett for stor. Det må derfor foretas en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

OPPLYSNINGSPLIKT
Når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet blir utsatt for overgrep, alvorlig omsorgssvikt og kjønnslemlestelse viser vedvarende alvorlige atferdsvansker Man har også en plikt til å svare når barnevernstjenesten ber om opplysninger.

I tilfeller hvor man har avvergingsplikt, vil man også kunne ha opplysningsplikt til Barnevernet. Dette er en juridisk plikt for helsepersonell. Denne plikten er todelt og innebærer en selvstendig plikt til å gi opplysninger til barnevernet.

Gjentakelsesfare

Avvergingsplikten knytter seg til å stanse et pågående eller fremtidig seksuelt overgrep. Det er særlig hvor det er fare for gjentatte overgrep plikten inntrer. Vår erfaring er at helsepersonell sjelden har mulighet til å forhindre at seksuell omgang blant ungdom skjer for første gang. Denne pasientgruppen forteller oss oftest om handlinger som allerede har skjedd. Derfor er det i konsultasjonen med barnet eller ungdommen oftest aktuelt å forsøke å finne ut av om det er gjentakelsesfare, eller om det er noe helsepersonellet kan gjøre for å forhindre fremtidige overgrep.

Spørsmål helsepersonell kan stille seg selv eller til pasienten, og som kan være til hjelp for å avdekke om det er gjentakelsesfare, er:

• Hvem har utsatt vedkommende for vold eller overgrep?
• Har vedkommende fortalt noen andre om den aktuelle hendelsen?
• Får vedkommende hjelp?
• Er vedkommende redd for at det kan skje igjen?
• Har vedkommende tanker om å skade seg selv?
• Har vedkommende skadet seg selv før, i hvilke situasjoner?
• Hvor gammel er vedkommende?

Hvem skal man varsle til?

Formålet med avvergingsplikten er å forhindre fremtidige overgrep. Brudd på avvergingsplikten er dessuten straffbart.

Den primære avvergingshandlingen er anmeldelse til politiet, men det er ingen plikt til å ta kontakt med politiet. Avverging kan også skje på andre måter. Dette kan være å melde forholdet til annen relevant myndighet, f.eks. barnevernet. Man kan også advarer den eller de som den straffbare handlingen er rettet mot, altså barnet selv eller foresatte. I ytterste konsekvens kan man også konfrontere overgriperen hvis denne er kjent, eller avverge på andre hensiktsmessige måter.

Hva gjør du som helsepersonell når pasienten er under 16 år?

Unge under 16 år har samme rett som ungdommer over 18 år på å få hjelp og veiledning når det kommer til problemstillinger som omhandler seksuelt overførbare infeksjoner, prevensjon, risiko for graviditet og andre spørsmål omkring seksuell og reproduktiv helse. Dessverre hører vi iblant om helsepersonell som i frykt for å gjøre noe juridisk feil, unnlater å tilby helsehjelp når det kommer til seksuell og reproduktiv helse til dem under 16 år. Dette kan få uheldige konsekvenser. I noen tilfeller er det en selv, som helsepersonell, som i praksis er best egnet til å for eksempel forhindre videre skade av noe som allerede har skjedd. Dette kan eksempelvis være å tilby nødprevensjon til en pasient under 14 år.

Når man har pasienter under 16 år, er det viktig å kartlegge om den seksuelle omgangen er gjensidig, og at de som har sex, er jevnbyrdige i alder og utvikling. Man har ikke en automatisk avvergingsplikt dersom en pasient under 16 år er seksuelt aktiv. Dersom det i kartleggingssamtalen for eksempel kommer frem at den unge under 16 bytter sex, eller utnyttes til sex, vil avvergingsplikten utløses. Det finnes ikke noe fasitsvar på hvordan man skal ivareta avvergingsplikten i de ulike situasjonene. Hver situasjon er unik og må vurderes individuelt. Søk derfor råd dersom du er i tvil.

Selv om det kan være aktuelt å kontakte politi eller barnevernet, burde det primære målet være å ta vare på ungdommen og trygge vedkommende på at hen ikke har gjort noe galt. Det er viktig å gi ungdommen informasjon dersom man skal melde videre, hva man skal si, og når man skal gjøre det. Her bør man tilstrebe å bli enige med ungdommen om hva man skal gjøre. Kanskje er det uunngåelig å melde videre, men barnet eller ungdommen kan være med å påvirke hvem man skal kontakte, hva man kan si, og når det skal skje. Barn og ungdom er eksperter i eget liv, og sitter ofte med gode løsninger selv. Forsøk å la vedkommende få ha kontroll i den grad det er mulig. Likevel, det er den voksne som har ansvaret, og utløses avvergingsplikten, er det viktig å være tydelig om det.

Dersom barnet eller ungdommen opplyser å ha jevnlig sex, bør man ikke forhaste seg. Lytt til barnet eller ungdommen. Undersøk hvilket handlingsrom du har ut fra informasjonen du har fått. Snakk og drøft med kollegaer. Forsøk å finne gode løsninger sammen med ungdommen. Husk å dokumentere hvilken informasjon du får, og hvilke tiltak du gjør.

Foreldre og foresatte sin rolle

Også foreldre og foresatte har en avvergingsplikt overfor egne barn, men kan oppleve dette som vanskelig.

Foreldre er som regel en viktig ressurs i ungdommers liv, og kan være til god hjelp for den unge. Dette gjelder også i spørsmål som omhandler seksuell og reproduktiv helse. Det finnes likevel unntak. Foreldre har i utgangspunktet samtykkekompetanse på vegne av barn under 16 år. Dette for å ivareta barnets interesser når barnet selv ikke er i stand til det. Dersom barnet selv er i stand til å ivareta sine interesser på en fornuftig måte, og det kan stilles spørsmål ved om foreldrene opptrer til barnets beste, faller begrunnelsen for foreldrenes rettigheter bort.

Det er derfor viktig å kartlegge om det vil være til hjelp eller til skade for barnet å involvere foreldre. Det skal også tas hensyn til barnets mening i spørsmål om helsehjelp når barnet er mellom 12 og 16 år. Dersom barnet har grunner som bør respekteres, og uttrykker disse, kan man unnlate å informere foreldre. (Helsedirektoratet, 2015)

Grunner som bør respekteres, kan eksempelvis være prevensjonsveiledning, testing for seksuelt overførbare infeksjoner eller test for graviditet.

Helsedirektoratet skriver følgende i sitt rundskriv Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer: Et viktig hensyn er å sikre at barn og unge oppsøker helsetjenesten, for eksempel helsesykepleier på skolen, når de har behov for det, og uten frykt for at foreldrene skal kobles inn. Dette kan være særlig aktuelt der det er et motsetningsforhold mellom barnet og foreldrene, eller der barnet har grunn til å frykte sterke represalier eller fordømmelse dersom foreldrene blir kjent med at barnet har vært i kontakt med helsetjenesten.

Barn og seksuell utvikling

Mennesker er seksuelle vesen fra fødsel til død, og man kan trygt si at grunnlaget for god seksuell helse blir lagt tidlig i småbarnsalderen. Allerede i mors liv har man sett fostre med ereksjon, og vi ser at små barn tidlig begynner å utforske egen kropp. Det er helt vanlig at barn onanerer, noen allerede fra ett års alder. Det viser seg også at et fåtall av de yngste kan få orgasme. Mange foreldre kan engste seg og bli brydd over barnets utforsking, og det blir viktig å trygge dem på at dette er en del av den normale utviklingen.

Mange barn oppdager og utforsker sin egen seksualitet, kjønnsidentitet og seksuelle identitet og stiller spørsmål relatert til kropp, kjønn og reproduksjon allerede fra 3–4-årsalder. Sammen med venner kan barna leke seksuelle leker sammen som er basert på nysgjerrighet og utforsking. «Doktorleken» eller «familielek» er eksempler på hvordan barna kan utforske kropp og seksualitet. I denne alderen begynner barn gjerne å bli opptatt av at de ser forskjellige ut, og de gleder seg og opplever spenning over det å oppdage hverandres kjønnsorganer. Denne leken ser vi som en del av en sunn og normal utvikling. Når barn blir litt større, kan de lære onani av andre jevnaldrende, og det er ikke helt uvanlig å onanere sammen. I fasen hvor barnet utforsker seg selv og andre i lek, er det fint at barna får være i fred for voksnes inngripen. Om flere barn leker sammen, kan det allikevel være greit å følge med slik at ikke noen av barna opplever seg presset til noe de ikke ønsker å være med på eller er klar for ennå.

Foreldre og foresatte bør oppmuntres til å snakke med barnet om kropp, identitet og seksuell utvikling gjennom hele barnets oppvekst, dette er viktig for å hjelpe barn til å få en sunn og trygg seksualitet. Det er også viktig å snakke med de foresatte om at de bør tenke gjennom hva de skal svare når barna eventuelt spør om temaer som har med kropp og seksualitet å gjøre. Barna trenger gode svar uten bortforklaringer. Om det oppleves vanskelig å svare, finnes det flere gode bøker for barn og unge i alle aldre om temaet, og disse bøkene kan med hell også leses av foreldre slik at samtalen kanskje kan bli noe enklere. Noen barn spør ikke så mye, og da kan det være fint for foreldre å finne naturlige anledninger til å snakke om kropp og seksualitet, for eksempel ved bleieskift og bading. Her kan man for eksempel sette ord på og snakke med barna om hele kroppen, også kjønnsorganene. Samtalen med barn bør bestå av lette ord, som gjør temaet forståelig for dem. Et godt forhold til og trygghet på egen kropp gjør det lettere for barnet å skille mellom positiv og problematisk berøring og kan senke terskelen for å si fra til en voksen dersom det selv blir utsatt for krenkelser eller overgrep. Voksne bør gi konkrete positive budskap til barn, men samtidig lære dem å gi tydelige signaler hvis de er i fare for å bli utsatt for overgrep og utnyttelse. Man ser at barn som har et språk og kunnskap om kropp og seksualitet, er mindre utsatt og bedre rustet til å utvikle en trygg seksuell identitet og tryggere seksuelle handlingsmønstre når de blir voksne.

Artikkel 12 i FNs barnekonvensjon stadfester barns rett til å bli hørt. For at dette skal være reelle rettigheter, er det viktig at barn kan sette ord på og uttrykke seg også om kompliserte temaer, deriblant seksualitet, grenser og egen kjønnsidentitet.

Etniske minoriteter

Siden 2015 har Sex og samfunn tilbudt veiledning og undervisning om seksuell og reproduktiv helse til kvinner og menn med minoritetsetnisk bakgrunn. Gjennom dette arbeidet har vi erfart at det er stor variasjon i kunnskapsnivået om kropp, seksualitet, prevensjon og seksuelt overførbare infeksjoner hos ulike etniske minoritetsgrupper.

I store deler av verden er det for eksempel utenkelig med seksualitetsundervisning i skolen. I noen land er det i beste fall tabubelagt og i verste fall lovstridig og farlig å snakke om seksualitet og seksuell helse. Selv innad i familien er det ikke sikkert at dette er noe man nevner, og gjør at mange innehar en kunnskap om temaet basert på myter, overtro og feilinformasjon brakt videre gjennom generasjoner.

Erfaringer fra Sex og samfunns omfattende prosjektarbeid om innvandrere og seksualitet viser at mange kvinner opplever en svært begrenset eller ingen råderett over egen kropp, identitet, seksualitet og seksuelle rettigheter. Det er store kunnskapshull om kroppens anatomi og fysiologi, særlig når det gjelder de reproduktive organene.

Myten om jomfruhinnen lever i beste velgående, og denne er en av de vanskeligste mytene å avlive. Ideen om at ugifte kvinner har et ubrutt segl innenfor skjedeåpningen, blir stadig videreformidlet til nye generasjoner. I mange kulturer er det fortsatt svært viktig at det er blod på lakenet på bryllupsnatten. Andre konsekvenser er at unge jenter får innskrenket sin bevegelsesfrihet med forbud mot å leke, hoppe, løpe og sykle, for å hindre at hinnen sprekker.
De fleste kvinnene vi møter, har behov for og ønsker god informasjon om menstruasjonssyklusen. Det å forstå hva som skjer i løpet av syklusen, er viktig både med tanke på det å forsøke å bli gravid, men også for dem som ikke ønsker barn og ikke vil bruke prevensjon.

En del familier har behov for mer tid og veiledning enn det de får i ordinære konsultasjoner hos for eksempel fastlege eller på helsestasjon. For eksempel er kvinner med opprinnelse fra Afrika og Asia overrepresentert blant dem som tar abort, trolig dobbelt så hyppig som etnisk norske kvinner. For mange av disse vil tålmodighet, god tid, informasjon på eget språk og gratis prevensjon kunne være avgjørende for god familieplanlegging.

Gjennom prosjektet møter vi også menn som strever med store frustrasjoner knyttet til seksualitet og seksuell helse, og mange av dem har kommet alene som flyktning til Norge. Hvor gjør man av seksualiteten når ens partner har blitt igjen i opprinnelseslandet, er et spørsmål flere strever med.  For mange er onani og det å finne nytelse i egen kropp noe fremmed og ulovlig. Myter knyttet til onani lever i beste velgående, og tanken om at man kan bruke opp sæden, eller at onani kan føre til alvorlig sykdom, er innprentet i svært mange.

I mange kulturer er det ulovlig og sees på som unormalt å ha en annen seksuell orientering enn den heteroseksuelle. Noen kommer fra land der det er direkte livstruende å bli avslørt. Det å skulle fortelle helsepersonell om en annen seksuell orientering eller praksis enn den sosialt aksepterte kan derfor være både skambelagt og angstfremkallende. I slike samtaler er det ekstra viktig å kunne vise tålmodighet, aksept og toleranse.

Hva kan du som helsepersonell gjøre?

I samtaler med mennesker fra kulturer der seksualitet er forbundet med skam og tabu, bør kvinner snakke med kvinner så langt det er mulig. Informasjon til menn kan gis uavhengig av kjønn. Samtalene bør dekke kropp, funksjon og utseende, menstruasjonssyklus, svangerskap og abort, prevensjon, seksuelt overførbare infeksjoner, seksuell identitet og kjønnsidentitet.

Vær tydelig på at du har taushetsplikt, og forklar gjerne hva det innebærer. Dette kan bidra til å skape et trygt rom der man kan snakke sammen om spørsmål som omhandler seksuell helse. Ved behov for tolketjenester kan det være fint å benytte telefontolk så langt det er mulig, slik at man i størst mulig grad opprettholder pasientens anonymitet og beskytter taushetsbelagt informasjon.
Det å styrke kvinner og menns kunnskap om prevensjon og hvordan de kan forebygge uønskede svangerskap, bidrar til å senke terskelen for å søke hjelp og veiledning dersom man ønsker prevensjon eller blir uønsket gravid. Vi vet dessuten at enkel tilgang på selvbestemt prevensjon fører til nedgang i antall aborter og fremmer seksuell handlingskompetanse og helse.

OMSKJÆRING AV KVINNER

Omskjæring av kvinner kalles også kjønnslemlestelse. Kjønnslemlestelse er en fellesbetegnelse på ulike typer av inngrep på jenter og kvinners kjønnsorgan, der ytre kjønnsdeler fjernes helt eller delvis, eller påføres annen varig skade uten medisinsk begrunnelse.

Praksisen er primært utbredt i store deler av Afrika. I tillegg praktiseres det på den arabiske halvøy og blant enkelte folkegrupper i landene omkring, for eksempel blant kurdiske grupper og andre grupper i Iran og Irak. Videre praktiseres skikken blant enkelte folkegrupper i Indonesia, Malaysia, India og Pakistan. Etnisk tilhørighet er den mest utslagsgivende faktoren med hensyn til om et barn blir kjønnslemlestet.

Kjønnslemlesting av jenter praktiseres både blant muslimer, kristne og andre trossamfunn, men er mest utbredt i muslimske land. Inngrepet skjer oftest når jentene er i alderen 5–14 år. I noen land omskjæres jenter før de er fem år, enkelte steder helt ned i spedbarnsalder. Inngrepet utføres vanligvis av lekfolk og under usterile forhold, men enkelte steder også av profesjonelt helsepersonell under gode hygieniske forhold.

Klassifikasjon av kjønnslemlestelse

Type I: Klitoridektomi: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet. Type II: Eksisjon: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet og indre kjønnslepper, med eller uten fjerning av vev fra ytre kjønnslepper. Type III: Infibulasjon: Innsnevring av skjedeinngangen ved at deler av kjønnsleppene (indre og/eller ytre) skjæres bort og sys eller føyes sammen slik at det dannes et hudsegl som stenger skjedeinngangen. Ofte fjernes også deler av klitorishodet. Type IV: Uklassifisert: Alle andre skadelige inngrep i kvinners kjønnsorgan av ikke-medisinske årsaker, for eksempel prikking, gjennomhulling, skjæring, skraping eller brenning. *Verdens helseorganisasjons (WHO) inndeling i fire ulike typer av kjønnslemlestelse

Det er stor variasjon i måten kjønnslemlestelse utføres på, og WHOs inndeling i fire typer er en forenkling av mange mellom- og undertyper. Mange kvinner er selv ikke klar over omfanget av inngrepet og at det kan være store sprik mellom hva kvinner sier har blitt gjort, og hva som finnes ved kliniske undersøkelser. Årsaken til dette kan være at man er ukjent med utseendet på, og anatomien i, en uomskåret vulva, og derfor er usikker på omfanget av lemlestelsen. Denne uvissheten kan føre til utrygghet knyttet til funksjon og utseende på eget kjønnsorgan.
Alle typer kjønnslemlestelse er forbundet med risiko og kroniske plager som kan ha store konsekvenser senere i livet. Kvinner som er omskåret, kan ha problemer med å late vannet og med menstruasjonen, de kan være plaget av gjentagende eller kroniske infeksjoner i kjønnsorganet og urinveiene, de kan kjenne på smerter og ubehag i underlivet, de kan ha seksuelle problemer og smerter i forbindelse med berøring og samleie i tillegg til en forhøyet risiko for fødselskomplikasjoner. Man ser også at flere får psykiske reaksjoner som for eksempel kan knyttes til det at noen har gjort et inngrep på kroppen man ikke har samtykket til, eller fordi man plutselig opplever å se seg selv i lys av det nye samfunnets normer og regler. Derfor er det viktig at alle kvinner og jenter som er utsatt for eller kan bli utsatt for kjønnslemlestelse, får tilbud om samtaler, behandling og oppfølging ut fra behov.

Alle former for kjønnslemlestelse av kvinner er forbudt i Norge. All medvirkning er også forbudt selv når inngrepet utføres av noen andre. Dette er regulert i straffelovens §196.

Asylmottakene er pålagt å informere alle asylsøkere som kommer fra land der kjønnslemlestelse og tvangsekteskap praktiseres, om at kjønnslemlestelse er forbudt å utføre på jenter og kvinner bosatt i Norge. Når man informerer om forbudet, er det samtidig viktig å trygge kvinnene på at det ikke er forbudt å allerede være omskåret når man migrerer til landet. Asylmottakene kan henvise dem som er kjønnslemlestet før ankomst, til medisinsk behandling om de har behov for det.

Ifølge lov om forbud mot kjønnslemlestelse fra 1995 og straffelovens §196 / avvergelsesplikten fra 2004 har offentlig ansatte plikt til å avverge kjønnslemlestelse dersom de mistenker at inngrepet planlegges. De skal også sikre nødvendig helseomsorg til jenter og kvinner som allerede er blitt utsatt for kjønnslemlestelse.
En oversikt over hvor man kan henvende seg, finnes på nettsidene til Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Der vil du også finne god informasjon om hvordan du skal gå frem om du er bekymret for at noen står i fare for å bli omskåret. https://kjonnslemlestelse.nkvts.no/

OMSKJÆRING AV MENN

Mannlig omskjæring er et inngrep som består i at man fjerner forhuden på penis hos en gutt eller mann. Omskjæring av menn er beskrevet flere tusen år tilbake i tid. På verdensbasis er tradisjonen utbredt. Det skilles gjerne mellom medisinsk omskjæring og kulturell/religiøs omskjæring. Medisinsk omskjæring utføres der forhuden er for trang til at den kan trekkes tilbake over penishodet. Dette er en medisinsk tilstand som kalles fimose. Fimose kan føre til at seksuell aktivitet blir smertefull, og gjør det vanskelig å opprettholde god hygiene, noe som kan føre til infeksjoner.

De vanligste motivene for omskjæring i et globalt perspektiv er religiøse og kulturelle normer. Religiøst kan skikken ses så vel innen jødedommen som islam, og kulturelt vil den spenne seg fra land som USA og Canada til Midtøsten, Asia og det afrikanske kontinentet.

Jøder foretar omskjæringen på guttebarnets åttende levedag, mens det blant muslimer foretas omskjæring på forskjellige alderstrinn. Inngrepene foretas av både kirurger og ikke-medisinsk utdannede omskjærere. Her vil både det enkelte lands lovverk, kultur og tradisjon spille inn på valg av utøver.
Inngrepet foregår ved at forhuden strekkes, slik at forhuden frigjøres fra glans penis. Deretter klipper eller skjærer man bort forhuden, og syr eller knytter sårkantene for å hindre blødning. Såret vil oftest gro raskt, og det oppstår sjelden komplikasjoner dersom det er utført på forsvarlig vis.

Forskning viser at mannlig omskjæring både kan ha helsegevinster, men også føre til komplikasjoner.
Av helsegevinster er det funnet at forekomsten av både urinveisinfeksjon og betennelse i hud og slimhinner på penis er betraktelig lavere hos omskårne gutter. I tillegg viser noen studier at omskårne menn er mindre utsatt for å få infeksjoner som hiv og HPV.
Andre studier viser at risikoen for å få en uretrastriktur er 26 ganger større hos gutter som er omskåret, enn hos dem som ikke er det. Uretrastriktur en innsnevring av urinrøret, enten i åpningen eller lenger inne, og kan gi vannlatingsproblemer samt komplikasjoner i form av infeksjoner. Forhuden på penis er rik på nerver, og når denne fjernes, mener man å ha funnet negative konsekvenser for den mannlige seksualfunksjonen. Det beskrives nedsatt seksuell nytelse, erektil funksjon og/eller penis-sensitivitet. I tillegg viser en dansk studie hyppigere seksuelle problemer hos de kvinnelige partnerne av omskårede menn.

I dag ser vi at omskjæring av friske guttebarn har blitt et kontroversielt, fagetisk tema som jevnlig er oppe til diskusjon. Svært mange leger i vestlig kultur vegrer seg mot å utføre operative inngrep på kulturell eller religiøs indikasjon. Her i Norge har både Legeforeningen, Barnelegeforeningen, Sykepleierforbundet og Barneombudet ytret ønske om en lovendring slik at gutter får samme rettsvern som jenter.

Det er ikke forbudt med omskjæring av gutter i Norge, og praksisen er regulert i lov om rituell omskjæring av gutter. Lovens formål er å sikre at omskjæring skjer på forsvarlig måte, og at tilbudet om rituell omskjæring er tilgjengelig. Alle landets helseforetak skal organisere spesialisthelsetjenesten slik at de som ønsker det, kan få utført omskjæring på forsvarlig måte av lege, eller av annen kyndig person dersom lege er til stede og har ansvar for inngrepet.

Seksualitet ved funksjonsnedsettelser og kronisk/alvorlig sykdom

Vi vet at et velfungerende seksualliv bidrar til helse og trivsel, og at seksuelle problemer er en vanlig årsak til stress, redusert livsglede, nedsatt mestringsfølelse og eventuelt også samlivsbrudd hos kronisk syke.

Mennesker med kroniske lidelser og fysisk eller psykisk funksjonshemming har lenge kjempet for retten til en seksualitet, og mange har måttet akseptere et liv uten seksuell kontakt med andre mennesker. I strategiplanen «Snakk om det! Strategi for seksuell helse

(2017–2022)» settes seksuell helse inn i et livsløpsperspektiv, og seksualitet ses som en helsefremmende ressurs for menneskers livskvalitet, i alle livets faser, også ved sykdom og funksjonshemming.

På tross av dette er seksualitet og seksuell helse temaer som ofte forbigås av helsepersonell i møtet med pasienter og brukere av helsetjenester. Kanskje er det slik at vi tenker at seksualitet ikke er det viktigste for pasienten akkurat nå, altså at seksuell helse blir ansett som et «luksusproblem» og blir nedprioritert til fordel for annen informasjon og behandling.

KRONISK SYKDOM

Mennesker med hjerte- og karsykdommer, sykdommer i nyre eller lever, samt kreftpasienter, vil ofte rapportere utfordringer knyttet til seksuallivet.

Dysfunksjonene oppleves av mange som intime og vanskelig å snakke om. Desto viktigere er det at den profesjonelle har nødvendig kunnskap og tar initiativ til å snakke om pasientens seksuelle helse.

Lyst- og orgasmeforstyrrelser, ejakulasjons- og lubrikasjonsproblemer, erektil dysfunksjon og smerter er problemer som kan oppstå ved kronisk sykdom, eller ved behandlingen av denne. Andelen som angir ereksjonssvikt ved tilstander som hypertensjon, depresjon og diabetes, kan være så høy som halvparten av alle som blir spurt. Det samme gjelder personer som har to eller flere kroniske sykdommer, og godt over halvparten av alle som er operert i prostata.

Seksualfunksjonen kan også påvirkes direkte eller indirekte ved at man føler seg mindre attraktiv, kroppens utseende og funksjon kan være endret, og behandlingen kan ha direkte eller indirekte seksuelle bivirkninger. Tretthet, mindre overskudd, smerter og redsel for progresjon av sykdom, tilbakefall og varig funksjonshemming kan forsterke problemene.

Legemidler med seksuell dysfunksjon som kjent bivirkning omfatter blant annet antipsykotika, betablokkere, tiaziddiuretika, antiandrogener, antiøstrogener og hormonell prevensjon. Det er derfor viktig å gi pasient og eventuell partner konkrete råd om hvilke muligheter og begrensninger som både sykdom og behandling kan ha for seksualfunksjonen. Det er viktig å orientere om at legemidler kan gi seksuelle problemer som bivirkning, og ta opp en seksualanamnese før man starter behandling med slike midler.

FUNKSJONSVARIASJONER

Hva er en funksjonsnedsettelse? Svaret på dette vil variere ut ifra hvem du spør. Uansett om funksjonshemmingen er stor eller liten, synlig eller usynlig, er muligheten stor for at den har innvirkning på seksualiteten, på en eller flere måter.

Funksjonsvarierte er en heterogen gruppe som har samme behov for kunnskap om kropp, seksualitet og seksuell helse som andre grupper i befolkningen. Mennesker med nedsatt funksjonsevne og kronisk sykdom kan oppleve at deres seksualitet er et ikke-tema, også i helsevesenet. Generelt vil et uvanlig utseende, avhengighet av rullestol eller andre behov for tilrettelegging gjøre at vi oppfatter pasienten som avvikende med tanke på seksuell attraktivitet. Det viser seg at det kan være vanskelig for oss som profesjonelle hjelpere å se personen som et menneske med samme behov for nærhet og intimitet som alle andre. Seksuelle problemer vil alltid kunne forekomme som en integrert del av de aller fleste funksjonsnedsettelser, og seksualiteten må derfor alltid tas hensyn til. Den må tas med som en naturlig del i det helhetlige behandlings- og tilretteleggingsbildet.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

I en undersøkelse blant helsepersonell ved Sykehuset Innlandet svarte 90 prosent at de ikke hadde tilstrekkelig kompetanse til å snakke om seksualitet. Tilbakemeldinger fra pasienter viser at mange ønsker at seksualitet skal tematiseres, og de fleste foretrekker at det er helsepersonellet som tar det opp.

Som alle andre mennesker du møter i din praksis, kan mennesker med funksjonsvariasjoner leve et seksuelt liv som er på tvers av dine egne normer. Funksjonshemmede kan være heterofile, homofile eller trans. De kan like porno, prostituerte og ønske hjelp til å onanere om det er vanskelig på egen hånd.

For oss som helsearbeidere er det viktig å være klar over at pasienten kan ha krav på seksualtekniske hjelpemidler, og trenge assistanse i å leve ut sin seksualitet. Dette kan oppleves utfordrende. Det kan i praksis bety at man som helsepersonell må akseptere at en del av jobben blir å rydde sammen pornoblader, eller vaske seksualtekniske hjelpemidler.

Sex er en naturlig del av livet, også for funksjonsvarierte og kronisk syke.

Seksualtekniske hjelpemidler

Hvis pasienten på grunn av sykdom eller skade har dårlig eller manglende seksuell funksjonsevne, kan vedkommende få stønad til seksualtekniske hjelpemidler. Funksjonsevnen må være varig (mer enn to år) og vesentlig nedsatt. Lenke til bestillingsskjema finner du på NAV sine hjemmesider. I dag kan alle leger bestille seksualtekniske hjelpemidler via NAV. Erfaringsmessig ser man at seksuelle problemer i forbindelse med sykdom og funksjonshemming ikke blir snakket om. Konsekvensen av dette er at mange pasienter ikke blir tilbudt hjelpemidler de kan ha god nytte og helsefremmende gevinst av.

Presentasjonsproblem

Tilstander og sykdom kan føre til at man føler seg mindre seksuelt attraktiv, og derfor gjøre det vanskelig å etablere kontakt med en tilfeldig eller fast partner. Dette kalles et presentasjonsproblem.

Et ubehandlet presentasjonsproblem fører ofte til forsterking av selvstigma og skam, og over tid kan problemene vokse seg større og større. Det er derfor viktig å identifisere problemet og kunne tilby hjelp.

Felles for alle som opplever et presentasjonsproblem, er at dette hemmer dem i vesentlig grad når de skal etablere en ny relasjon. Det dukker opp selvransakende tanker som: -Vil noen kunne like meg, tåle meg, bli kåt på meg? Dette gir vedkommende en ekstra belastning utover det å håndtere tilstanden i seg selv.

Noen har synlige tegn på sykdom. Eksempler på dette er utslett av eksem eller tarmlidelse som har ført til anleggelse av stomi. Herpes og kjønnsvorter er andre eksempler på seksuelt overførbare infeksjoner som kan oppleves svært sjenerende og hemmende for seksuell kontakt.

Presentasjonsproblemer kan også være usynlige. Eksempler på dette er psykiatriske diagnoser eller rusavhengighet. En hiv-infeksjon er en annen usynlig seksuell overførbar infeksjon som kan utgjøre et presentasjonsproblem.

Felles for de synlige og usynlige tilstandene er at de oppleves som skjemmende og utløser en følelse av skam. Noen innfører selvpålagt sølibat og tenker at det er helt uaktuelt å tilnærme seg en ny partner dersom de får påvist herpes eller kjønnsvorter. Andre kan få tanker om at ingen vil like eller tenne på dem dersom de fikk vite om angstlidelsen eller hiv-infeksjonen.

Utfordringen ligger som regel hos pasienten. Den viktigste tilnærmingen til et presentasjonsproblem vil være å normalisere tilstanden og på den måten gjøre den mindre spesiell. For eksempel er både herpes og kjønnsvorter svært utbredt og vanlig. En hiv-infeksjon som er godt behandlet, vil ikke medføre smittefare selv om man har sex uten kondom. Psykoedukasjon og trygging av pasient, og eventuell partner, vil i de fleste tilfeller føre til at man kan kjenne problemet slippe taket.

Seksuelle overgrep

Seksuelle overgrep er brudd på norsk lov og strider mot grunnleggende menneskerettigheter. Misbruk og krenkelser kan gi helsemessige og sosiale konsekvenser på sikt for den utsatte, men utgjør også et problem for samfunnet. Blant overgrepsutsatte er det få som oppsøker helsetjenester, få anmelder forholdene, og en del forteller aldri til noen andre hva de har vært utsatt for.

Seksuelle overgrep omfatter fysisk eller psykisk krenkelse av en persons seksuelle integritet og rettigheter. Enhver seksuell handling utført mot noen som ikke gir, eller er i stand til å gi, sitt samtykke, og hvor handlingen medfører subjektivt ubehag, smerte, frykt eller annen opplevelse av krenkelse, defineres som et seksuelt overgrep.

Straffeloven inndeler seksuelle overgrep i stigende alvorlighetsgrad på følgende vis:

• seksuelt krenkende atferd, for eksempel verbale krenkelser, slibrigheter og blotting
• seksuell handling, for eksempel berøring og beføling
• seksuell omgang, blant annet samleie vaginalt/analt, samleielignende handlinger, masturbering og oral-genital kontakt
• voldtekt er seksuell omgang tiltvunget ved vold, trusler eller utnyttelse av noens nedsatte evne til å motsette seg handlingen, midlertidig (som ved rus) eller permanent

Vold og seksuelle overgrep rammer mange i den norske befolkningen, og vold i nære relasjoner er utbredt. En større norsk undersøkelse viste at menn hadde størst risiko for å utsettes for fysisk vold, mens voldtekt og seksuelle overgrep i hovedsak rammet kvinner. Undersøkelsen avdekket videre at en av ti norske kvinner har blitt voldtatt i løpet av livet, de fleste av en de kjenner eller er i familie med. Hovedtyngden av de utsatte var mellom 15–24 år, og hos halvparten hadde voldtekten funnet sted før fylte 18 år. Få av de voldtektsutsatte kvinnene var til medisinsk undersøkelse eller behandling den første tiden etterpå (11 %). Nesten en tredjedel hadde aldri fortalt om voldtekten til noen andre. Man så at et flertall av gjerningspersonene var menn. Kvinneandelen blant overgripere er ukjent, men det er nærliggende å tro at den er høyere enn det som antas ute i samfunnet. Det er også viktig å merke seg at når barn og unge er utsatt for krenkelser og overgrep, er gjerningspersonen selv barn eller ungdom i 35–40 prosent av tilfellene. Personer som hadde vært utsatt for fysisk vold eller seksuelle overgrep i barndommen, var i mye større grad utsatt for vold og overgrep også som voksen.

Bruk av internett og mobiltjenester er forholdsvis nye arenaer for trakassering, krenkelser og overgrep. På nettet kan man effektivt spre tekst og bilder, eller true andre til å gjøre dette. Nettovergrep og digital vold kan være vel så vanskelig og vondt å bli utsatt for som andre mer fysiske former. Det å få trakasserende meldinger og trusler om spredning av bilder eller film, og å bli overvåket eller kontrollert via sosiale medier, oppleves svært krenkende for de fleste av oss. Andre former for nettovergrep kan handle om å bli presset til å gjøre seksuelle handlinger foran web-kamera, seksuelle overgrep eller å få tilsendt filmer eller bilder med seksualisert eller voldelig innhold. Grooming av barn på nettet, med tanke på å senere utnytte barnet seksuelt, vil falle inn under straffeloven.

Internett regnes som det offentlige rom og er underlagt de samme lover og regler som samfunnet ellers.

En rapport fra 2015 viser at mange voldsutsatte unge følte skam og skyld for det som hadde skjedd, og det var en klar overhyppighet av psykiske helseproblemer hos ungdommer som var utsatt for vold og seksuelle overgrep. Mye av volden og overgrepene har aldri blitt snakket om eller anmeldt. Bare en mindre andel av de utsatte hadde søkt hjelp og fått medisinsk behandling.

HVA KAN DU SOM HELSEPERSONELL GJØRE?

I møtet med den utsatte: La det være opp til den krenkede å definere hva hen har vært utsatt for. Spør hva hen ønsker fra deg, og tilby deg å være en samtalepartner og støttespiller. Vær tydelig på at du har taushetsplikt, men at du også har en avvergingsplikt og meldeplikt der det er pågående fare for liv og helse.

Tilby følge eller hjelp til kontakt med overgrepsmottaket om pasienten ønsker det. Det er aldri for sent å oppsøke overgrepsmottak, men det oppfordres til å dra dit så tidlig som mulig.

Det finnes minst ett spesialisert overgrepsmottak i hvert fylke. Overgrepsmottakene tilbyr medisinsk hjelp og rådgivning. Man trenger ikke henvisning, og tilbudet er gratis for alle. Det tilbys hjelp uavhengig av om man ønsker å politianmelde overgrepet eller ikke. Mottakene tilbyr samtaler, testing for smitte og graviditet, samt medisinske, eventuelt rettsmedisinske, undersøkelser i trygge omgivelser. Om pasienten ønsker, kan hen få hjelp til å kontakte politi og bistandsadvokat, og få informasjon om andre oppfølgingstiltak. Pasienten velger selv om hen ønsker å benytte seg av hele eller deler av tilbudet.

Om det ikke er aktuelt for pasienten å benytte seg av overgrepsmottakets tilbud, vil du finne flere alternative ressurser på nettsiden dinutvei.no.

Hva kan du gjøre for å ivareta deg selv: Søk råd hos kvalifisert personell. Politi og barnevern kan være gode samtalepartnere, og du kan være anonym i disse samtalene om det er behov for det.

Kjøp, salg og bytte av sex

I Norge er det i dag tillatt å selge sex, men forbudt ved lov å kjøpe sex. Den nåværende sexkjøpsloven fra 2009 har en strafferamme på bøter og fengsel inntil seks måneder for å skaffe seksuell omgang ved å yte eller avtale vederlag. Formålet med loven er å forebygge og redusere menneskehandel, få ned antall prostituerte og påvirke holdninger.

De fleste vil sannsynligvis tenke på en kvinne som går gatelangs og selger sex til menn, når man snakker om prostitusjon eller kjøp og salg av seksuelle tjenester. Men dette viser absolutt ikke hele bildet, det finnes ulike former for kjøp, salg og bytte av sex som foregår på mange arenaer. Selv om det vanligste fortsatt er kvinner som selger sex til menn, ser vi også

menn som selger sex til par, menn og kvinner, transpersoner som selger sex til menn, og kvinner som selger sex til kvinner og par.

Kjøp, salg og bytte av seksuelle tjenester har alltid vært et omstridt tema. Både sosialt, religiøst, etisk, politisk og moralsk er dette et samfunnstema som vekker sterke følelser. Det sies at prostitusjon er verdens eldste yrke, og hvis dette stemmer, kan man si at sex er verdens eldste salgsvare. Både det å kjøpe og å selge sex er forbundet med stigma og moralsk fordømmelse på både et personlig og overordnet plan. Det er knyttet mange forestillinger og fordommer til prostitusjonsbegrepet. De aller fleste av oss har noen tanker om hvordan prostitusjon foregår, og hvem den prostituerte er. Ungdom har de samme forestillingene, og det har også hjelpeapparatet. I dag ser vi en økning i bytte av sex i enkelte ungdomsmiljøer. Bytte av sex blant unge skjer på ulike måter og arenaer. Ungdom bytter sex mot klær, dop, et sted å sove eller en plass på russebussen. Ungdommene selv tenker ikke nødvendigvis på dette som en form for prostitusjon eller sexarbeid, men sex som foregår i gråsoner knyttet til forelskelse, utforskning av seksualitet, utforskning av andres og egne grenser, press, tvang, overlevelse og som en løsning på en vanskelig livssituasjon. Bytte av sex forekommer både mellom jevnaldrende og mellom ungdom og voksne.

Enslige mindreårige asylsøkere er svært sårbare, og står i fare for å bli utnyttet når det gjelder salg og bytte av sex. Mange mangler omsorg fra voksenpersoner og har opplevd ulike former for utnytting, som tvangsarbeid, kriminalitet og prostitusjon, både under selve migrasjonen til Norge og etter at de har bosatt seg her. Vi ser at enkelte fortsetter å bytte sex når de kommer til Norge. Det er flere årsaker til dette. Noen gjør det for å kunne sende penger til familien i opprinnelseslandet, andre gjør det for å få omsorg og voksenkontakt eller for å kjøpe seg materielle goder de ellers ikke har råd til.

Det viser seg at helsepersonell i mange tilfeller ikke oppfatter at pasientene selger eller bytter sex. Vi tenker ofte normativt både når det gjelder seksuell praksis og seksuell identitet, og tenker ikke alltid over at de små dryppene vi får av informasjon, kan være en måte å sjekke om vi kan tåle historiene deres og opplevelsene de bærer på.

PKS – et tilbud på Sex og samfunn

Sex og samfunn har siden 2014 hatt et tilbud til personer som kjøper sex (PKS), et prosjekt finansiert av Justisdepartementet. Her kan man komme for samtaler og for å teste seg for SOI. Svært mange av dem vi møter, opplever anger og smitteangst i etterkant av sexkjøpet. De er engstelige for at noen skal få vite, de er engstelige for at en eventuell partner skal gå fra dem, de er redde for å ha pådratt seg en seksuelt overførbar infeksjon som de har tatt med hjem til partner eller aldri blir kvitt. Mange forteller at de kjøpte sex i beruset tilstand, og at de aldri ville gjort det som edru. Andre er nysgjerrige, kjøper sex på ferie, ønsker seg nærhet eller gjør det jevnlig fordi det ikke krever noe spesielt av dem. Noen få lever ut seksuelle fantasier ved å ha sex med mennesker som innehar særtrekk de tenner på, men som de ikke ønsker å identifisere seg med.

Hva gjør du når du møter en som selger

Vær bevisst på alder med tanke på avvergingsplikt, er vedkommende over eller under 18 år? Lytt til vedkommendes historie, hva er viktigst fra pasientens ståsted. Det er ikke nødvendigvis vår oppgave å få pasienten til å slutte å selge sex, men vi kan bidra til å forebygge smitte, tilby smittetest og hepatittvaksine, sjekke om vedkommende er trygg, og være en samtalepartner. Personer som selger sex, har rett til gratis hepatitt B-vaksine.

Hva gjør du når du møter en som kjøper

Tilby smittetest, tilby samtale, sjekk ut hva vedkommende ønsker, lytt til historien og husk at du ikke har noen avvergings- eller meldeplikt.

BDSM og fetisj

HVA ER BDSM?

BDSM er en samlebetegnelse som står for Bondage & Discipline, Dominance & Submission, og Sadism & Masochism. Det er en variert seksuell praksis som for mange innebærer for eksempel maktforskyvning, rollespill eller fetisjer. Praksisen involverer lek med maktutveksling og bruk av smertestimuli i ulik grad for å oppnå psykisk og fysisk tilfredsstillelse. BDSM kommer til uttrykk i mange variasjoner og grader av intensitet, fra veldig forsiktig lek, til handlinger som kan innebære en viss risiko om de ikke utføres av ansvarlige, bevisste personer.

Kort fortalt innebærer BDSM at en person frivillig overgir kontroll over situasjonen eller seg selv i større eller mindre grad til en annen person i kortere eller lengre tidsrom, der formålet er å gi gjensidig nytelse og glede. Det vektlegges at alle involverte parter skal kunne gi et informert samtykke. Man skal også kunne trekke tilbake samtykket sitt når som helst. Som en del av dette er det i BDSM-lek derfor viktig å ha kodeord som skiller seg ut fra vanlige ord og uttrykk man ellers bruker. Hvilke kodeord man bruker, er helt opp til den enkelte, men noen vanlige er «gul» eller «rosa» for å roe ned og «rød» for stopp.

BDSM vil i stor grad handle om kommunikasjon, tillit og intimitet. Det er viktig å ha en god dialog med partner, spesielt når man skal prøve ut noe nytt, enten det er et nytt leketøy, nye stillinger eller et helt nytt lekescenario.

HVA ER FETISJ?

Det å tenne seksuelt på en spesifikk gjenstand eller kroppsdel (partialisme) kalles fetisjisme. Det finnes en uendelighet av mulige fetisjer, og de vanligste er rettet mot klær og sko, gjerne produsert av materialene gummi, lakk, lær og lateks. Føtter, ben, bryster, behåring og rumpe er blant de vanligste kroppsfetisjene. De mer uvanlige fetisjene kan handle om seksuell opphisselse av for eksempel ballonger, trær eller bleier.

Fetisjisme er til en viss grad akseptert i samfunnet i dag, og det kommer antageligvis av at mange kan gjenkjenne det erotiske aspektet ved en viss type materiale eller klesplagg. I tillegg har BDSM og fetisjisme stadig oftere blitt en del av populærkulturen gjennom bøker, TV-serier, filmer, musikkvideoer og i motebildet. Likevel ser vi at mange kan oppleve det som vanskelig å ha en fetisj eller tenne på BDSM fordi det fortsatt oppleves som stigmatiserende og sosialt uakseptabelt i mange miljøer.

Dette gjør at det for mange kan føles ekstra utfordrende å søke råd og å snakke om temaet med helsepersonell. Det vil fortsatt være fagpersoner som ser på BDSM og fetisjer som noe sykelig, og noe som hører hjemme i diagnosemanualene.

Heldigvis er dette synet på vikende front, og mennesker som har BDSM og fetisj som sin foretrukne seksualatferd, er friskmeldt og ute av diagnosesystemet. I 2010 besluttet Helsedirektoratet å endre den norske versjonen av diagnoseverktøyet ICD-10. Som det siste skandinaviske landet fjernet Norge diagnosene fetisjisme, fetisjistisk transvestisme,

sadomasochisme og såkalte multiple forstyrrelser i seksuelle objektvalg og transvestisme. Først i 2018 fulgte WHO opp med å fjerne fetisjisme og BDSM som diagnoser.

Seksuelle fantasier, impulser og atferd kan gi mennesket stor nytelse og følelse av velbefinnende. Det er først når fantasiene og atferden innebærer lidelse for den enkelte eller er til skade for andre, at det vil være rimelig å tilby behandling i form av samtaleterapi.

Menneskets seksualitet har i de fleste samfunn vært gjenstand for stor interesse og omfattende forsøk på kontroll. Samfunnets normer og forestillinger om hva som er «normalt», «helsefremmende» og «sunt», har blitt brukt for å undertrykke eller forringe mennesker og deres seksualitet.

Heldigvis ser vi at hva som anses som normalt, og hva som anses som avvikende og perverst, ikke lenger er gitt, men i forandring, både i tid, sted, samfunn og kultur.

• Hva kan du gjøre om du møter en som opplever utfordringer i sin BDSM-praksis?
  • Møt vedkommende med et åpent sinn. Forsøk å sette deg inn i problemet.
• Hvem kan du henvise til om du ikke har kompetanse til å hjelpe pasienten?
  • Klinisk sexolog, psykolog, fastlege.

På kontoret

Alle tar med seg egne holdninger inn i samtaler, enten det er med venner, familiemedlemmer eller pasienter. Selv i en profesjonell setting vil disse holdningene påvirke hvordan du stiller spørsmål eller kommenterer det som tas opp i samtalen, uansett hvor profesjonell du tenker at du er. Samtidig gir holdninger og meninger oss substans som mennesker, og dette er viktig for å kunne være et deltakende medmenneske i en samtale.

Det er likevel nødvendig å være klar over hvordan egne holdninger kan påvirke samtalen i et pasientmøte. Hvordan er det å gi veiledning til en som er ambivalent til abort, dersom du selv er veldig mot eller for selvbestemt abort? Hvordan er det å snakke med en ung skeiv om du selv mener ekteskap og seksualitet kun er for to av motsatt kjønn?

PLISSIT – EN BEHANDLINGSMODELL

PLISSIT er en sexologisk intervensjonsmodell innen sexologifaget, som ble utviklet av den amerikanske psykologen Jack Annon i 1978. Modellen gir oversikt over arbeids- og kompetanseområder innen sexologi. Den har senere blitt bearbeidet noe av Almås og Pirelli Benestad og fremstår her som en pyramide hvor problemområder blir sortert fra bunn til topp. Det laveste og nederste nivået betegner den gruppen pasienter som trenger den minst omfattende behandlingen, og hvor behandleren trenger mindre kompetanse for å behandle problemene. Modellen er et redskap som skal bidra til å løse pasientens behov på riktig nivå.

For noen er enkle intervensjoner tilstrekkelig, mens andre har behov for mer omfattende behandling. I en innledende samtale der målet er å kartlegge hvilket behov pasienten har for sexologisk behandling, er det en forutsetning at pasient og terapeut har etablert et trygt tillitsforhold. Om det kommer frem at pasienten har behov for behandling på et høyere nivå i PLISSIT-modellen, bør man unngå å gå for dypt inn i pasientens historie. Gi pasienten støtte på at det kan være fint å finne ut av problemstillingen, og henvis videre til rett behandler.

Modellen vektlegger derfor også hva slags kompetanse behandler må inneha for å kunne intervenere på de ulike nivåene. Nivåene i modellen (nedenfra og opp) er som følger:

P (permission) står for tillatelse. Behandler kan invitere til en samtale om seksualitet, og med dette gi pasienten tillatelse til, og aksept for, at det er greit å ta opp og diskutere spørsmål og utfordringer knyttet til seksuell helse med behandleren. Det å invitere til samtale bidrar til å ufarliggjøre og normalisere seksualiteten som en del av livet til alle mennesker i alle livssituasjoner. Spørsmål som presenteres på dette nivået, vil som oftest være av en slik art at enhver helsearbeider vil kunne svare.

LI (limited information) står for begrenset informasjon. Det innebærer at man skal tilby adekvat informasjon til pasienten om ulike tilstander slik at pasienten i størst mulig grad får svar på sine bekymringer og utfordringer. På dette nivået trenger ikke behandler spesialkompetanse utover det hun har i kraft av sin utdannelse. Det kan være helsesøster som får spørsmål om det er normalt å onanere, jordmor som får spørsmål om nedsatt lyst i forbindelse med svangerskap og fødsel, eller legen som får spørsmål om kjønnsorganet ser normalt ut. I alle tilfellene vil behandler ha kunnskap nok til å veilede og gi svar.

SS (specific suggestions) står for spesifikk rådgiving og innebærer at behandleren skal tilpasse informasjon og behandlingstiltak til den enkelte pasient. Herunder kommer en mulighet for å tilby behandling i form av medisiner og hjelpemidler. Terapiforløpet vil ofte være av noe lengre varighet, og all behandling skal ha en faglig forankring. Behandling av seksuelle dysfunksjoner, spørsmål om seksuell identitet og kjønnsidentitet, uvanlige tenningsmønstre og reetablering av egen seksualitet etter sykdom eller overgrep kan være aktuelle temaer på dette nivået. Behandlingen skal være individuelt tilrettelagt til den enkelte pasient, og det kan være hensiktsmessig å henvise disse pasientene til en spesialist i sexologisk rådgiving.

IT (intensive therapy) står for intensiv terapi og innebærer å behandle komplekse seksuelle problemer som ikke er avhjulpet på de tre første nivåene av modellen. Problemene krever en mer intensiv og spesialisert behandling. Eksempler på dette kan være parterapi eller seksualterapi, utredning og behandling av alvorlig depresjon og suicidalitet, overgrepsproblematikk, utredning av kjønnsinkongruens og endokrinologisk behandling ved hormonforstyrrelser. Det kreves spesialkompetanse for å behandle problemer som krever intensiv terapi. Dersom man ser at problemstillingen er utenfor ens kompetanseområde, bør man henvise videre til spesialisttjenesten i psykologi, psykiatri, medisin eller klinisk sexologi.

Språk

Fagfolk bruker ofte medisinske ord og uttrykk når de snakker om kropp og seksualitet, og dette kan være vanskelig å forstå for folk flest. Dette kan skape avstand og distanse, og samtalen kan derfor bli vanskelig om man holder på sitt språk uten å tilpasse seg den man snakker med. Har man ikke gode ord som både man selv og pasienten forstår, og som man klarer å si uten å stamme eller rødme, blir det en vanskelig samtale. Som fagperson kan man lett bli usikker og fomle, og på den måten gjør man pasienten usikker og utrygg. Øv deg på å snakke om kropp og sex, om dette er nytt for deg, gjerne i rollespill sammen med en kollega.

Folk flest kan også ha vansker med å finne ord som man kjenner seg trygg på, og som kommuniserer det man vil si. Noen kan bruke slang og ord som blir oppfattet som støtende. Det kan derfor være fint å forberede seg på dette så man ikke blir overrasket og støtt. Det er lov å sette grenser dersom pasienten åpenbart prøver å teste ut dine grenser, men den beste dialogen oppnås med at du tilpasser språket til pasientens vokabular.

Kroppsspråk

Kroppsspråk spiller en stor rolle. Dine nonverbale reaksjoner betyr mer enn ord i pasientens tolkning av deg. Det er ikke alltid du klarer å være bevisst over eget kroppsspråk. Noen ganger kan kroppsspråket avsløre det du egentlig tenker, andre ganger blir du mistolket. Tenk over hva du formidler med kroppsspråket ditt, og hvordan dette kan tolkes og mottas av pasienten. Også nonverbal kommunikasjon kan man øve på, for eksempel gjennom rollespill og videoopptak.

Behandlers rolle og kunnskap

Ingen liker å få plager, symptomer eller tilstander bagatellisert. Noen ganger kan du som behandler tenke at problemet er ubetydelig, mens det for pasienten kan være uoverkommelig. Et eksempel på dette kan være en kvinne som selv opplever at hun har for store kjønnslepper. Selv om du som fagperson synes at kjønnsleppene ser helt normale ut, kan det for kvinnen være så vanskelig at hun ikke tør å være naken sammen med partneren uten at lyset er av.

Andre ganger kan pasientene oppfatte oss som bagatelliserende eller at vi ikke bryr oss, hvis vi som helsepersonell må forholde oss til tilstander der det er lite evidens rundt behandling eller vi ikke har god nok kunnskap. Et eksempel på dette kan være endometriose, som kan gi så sterke menstruasjonssmerter at pasienten må holde seg hjemme fra jobb eller skole. Samtidig er det lite kjennskap til tilstanden hos helsepersonell, og det er lett å underdrive hvor stor påvirkning dette har for kvinnens livskvalitet. Inntil nylig har det vært en utbredt holdning om at pasientene må ta seg sammen, og at menssmerter bare er noe man må leve med.

En viktig oppgave er derfor å få pasienten til å føle tillit, slappe av og kjenne at det er trygt å snakke. Dette kalles å gi pasienten tillatelse til å snakke og er grunnleggende for å kunne gi rett type rådgivning eller behandling. For pasienter som opplever å ha et stort og vanskelig problem, vil det alltid være en lettelse å få vite at man ikke er alene om å ha det slik. Fortell pasienten at dette er en problemstilling som du er kjent med. Gitt at dette stemmer overens med behandlers erfaring og kompetanse, vil det også hjelpe å uttrykke at dette er en problemstilling som kan løses.

Noen ganger er det viktigste å prioritere å lytte på pasienten, uten at du sier så mye selv. Du kan være den første som får høre historien eller problemet pasienten bærer på. Ta imot på en ordentlig og respektfull måte. Tenk på at det som kan virke bagatellmessig for deg, kan oppleves som et stort og alvorlig problem for pasienten.

Motstand kan være et viktig symptom, både om behandler og pasient kjenner på det, og det er derfor klokt å kjenne etter og reflektere over hva dette kan være et uttrykk for. Pasienten kan oppleve det som skjer i samtalen, som både vanskelig og ubehagelig.

Motstand er et fenomen som ofte oppstår hos pasienten under behandling. Det kan også oppstå hos terapeuten.

Motstand kan være bevisst, men er som oftest et subtilt, ubevisst fenomen. Motstand handler om å beskytte seg selv når tanker, følelser eller temaer kjennes vanskelig eller truende for pasienten. Pasienten kan oppleve et tema som farlig, noe som truer selvbildet og eksistensen. Da kan motstand oppstå. Ofte handler det terapeutiske arbeidet om å gripe fatt i motstanden, slik at pasientens vanskelige tema kan komme opp og bli diskutert.

Et eksempel på motstand kan være en pasient som kjøper seksuelle tjenester. Pasienten kommer til samtale, forteller om kjøp av seksuelle tjenester, men bagatelliserer det og sier det ikke er et problem, selv om dette er den egentlige årsaken til besøket. Pasienten kan vite at det er ulovlig å kjøpe sex, vet at dette er stigmatisert, og skammer seg, men får ikke til å snakke om det. Behandler registrerer at pasienten ofte kommer tilbake til temaet, og forstår derfor at dette er et større problem enn det pasienten framstiller det som.

Behandler kan på sin side også oppleve motstand. Man synes sexkjøp er galt i seg selv, vanskelig å snakke om og går derfor med på pasientens ønske om å bagatellisere temaet og unnlater å utforske det nærmere.

Det er viktig å kjenne etter, slik at du forstår når du ikke kan gå lenger, når du ikke kan eller klarer å være til stede eller lytte og gå inn i det som blir sagt. Som behandler skal man gi tillatelse til at pasienten kan snakke om og ta opp alt. Samtidig skal man som fagperson heller ikke være utflytende når det gjelder egne følelser og grenser. Man skal klare å stå i både ulike problemstillinger og jobben over lengre tid.

Alle som jobber innen helse og omsorg, bør kunne snakke om seksualitet og sexologiske problemer. For å kunne gi god helsehjelp er det viktig å være kompetent og å holde seg oppdatert. Like viktig er det å skille mellom irrelevante, personlige erfaringer og den profesjonelle fagkunnskapen. Kunnskap og profesjonalitet skaper trygghet og gjør det enklere å ikke gå ut over egne grenser. Det viktigste av alt er å erkjenne hva du ikke har kompetanse til å løse, og å vite når du skal henvise videre.

Fysisk miljø 

Innredningen av kontoret kan skape nærhet eller avstand til pasienten. Noen plasseringer skaper avstand, for eksempel hvis du sitter bak kontorpulten. Andre plasseringer kan åpne opp og skape mer nærhet, som å sitte mot hverandre eller på skrå ved siden av hverandre.

Plakater og informasjonsmateriell kan skape en åpning for å ta opp ulike temaer. Noen ganger kan pasienten kjenne på et behov for å få tillatelse til å snakke om det som oppleves vanskelig, og ofte er det lite som skal til. Da Viagra ble lansert, fikk svært mange fastleger et skilt til å plassere på kontorpulten, og som oppfordret pasientene til å snakke om ereksjonssvikt. Et annet eksempel kan være å ha et kaffekrus med regnbueflagget på. Det vil gjøre LHBTIQ-pasienter trygge på at de kan snakke fritt og åpent.

Åpne og lukkede spørsmål

Dersom du opplever at det er vanskelig for pasienten å snakke om enkelte temaer, kan du gjøre det enklere for pasienten ved å stille lukkede spørsmål, der pasienten svarer med ja eller nei. Ulempen er at dette gir lite informasjon til deg som behandler.

Åpne spørsmål gir derimot mye informasjon og skaper rom for refleksjon og ettertanke. Samtidig gir du gjennom åpne spørsmål et signal til pasienten om at du bryr deg, er villig til å lytte og at det dere snakker om, ikke nødvendigvis er så farlig eller unormalt.

Pauser og stillhet som oppstår under konsultasjonen, kan føles ubehagelig, men det kan også være et godt virkemiddel. Det å bevisst holde igjen og skape en pause eller stillhet kan gi pasienten det dyttet hen trenger, eller en følelse av trygghet, for å klare å ta opp noe vedkommende kanskje har gruet seg for eller strevd med å ta opp.

Nysgjerrighet

Nysgjerrighet og interesse er viktige egenskaper for å skape en god dialog med pasienten. Tenk allikevel over hva du trenger å vite noe om, og om informasjonen du ber om, er viktig for relasjon, forståelse, videre behandling, og om den kan brukes til noe. Du bør alltid ha et fornuftig svar dersom pasienten stiller spørsmålet: Hvorfor spør du om det?

Noen ganger kan nysgjerrigheten ta overhånd, og man klør etter å høre mer om detaljer rundt relasjoner, personer og handlinger. Vær varsom så konsultasjonen ikke mister et profesjonelt preg. Pasienten bør ikke få følelsen av at du grafser i noe som du egentlig ikke har noe med.

Være tydelig og trygg

Pasienter kan oppleve det som skamfullt og ubehagelig å snakke om utfordringer knyttet til egen seksualitet. Dette fører ofte til at pasienten kjenner på utrygghet i møte med behandler. I slike situasjoner kan det være til stor hjelp om behandler er rolig, trygg, tydelig og ikke redd for å stille spørsmål om vanskelige eller utfordrende temaer. Din trygghet gjør det enklere for pasienten å åpne seg.

Erkjenn det du ikke kan

Noen ganger vil pasienten ta opp problemstillinger rundt tenning eller måter å ha sex på som du har liten eller ingen kjennskap til. Andre ganger kan det dreie seg om ord og uttrykk eller et seksuelt språk som du ikke forstår. Istedenfor å late som om dette er noe du kan, er det bedre å si til pasienten at dette kjenner du ikke til, og be om at det blir forklart. En åpenhet om egne begrensninger er med på å trygge pasienten. For noen pasienter kan dette også fungere som en døråpner for å stille «dumme spørsmål» tilbake.

Uvitenhet, mangel på kunnskap og det å bruke pasienten som lærekilde er allikevel et tveegget sverd. Mens noen kan like det å lære opp behandler, kan andre ha opplevd å ha gjort dette så ofte at de ikke orker det flere ganger. Det å holde seg best mulig oppdatert vil redusere behovet for at pasienten skal gi deg opplæring.

Hvem vil ha endring?

Pasienten kan komme til konsultasjonen med et problem der den selvdefinerte løsningen er å slutte med noe. Dette kan for eksempel være en som gjerne vil slutte å onanere eller se på porno fordi han opplever at det tar mye tid og energi, og at han derfor presenterer et behov og ønske om å endre adferd.

Pasienten kan ønske å slutte å onanere fordi man føler skam, fordi noen har sagt det, eller at han opplever det som en forventning fra familie, miljø, religion.

I slike situasjoner kan det være nyttig å stille seg selv som behandler noen spørsmål. Kan det være at problemstillingen er en annen? Er det egentlig noe som pasienten har tenkt opp selv eller lagt på seg selv?

Kan behovet for hjelp heller komme av skam over naturlige, seksuelle handlinger for en tenåring enn at dette er noe som må endres? På samme måten kan behandlers syn på onani og porno også skape et behov for endring. Behandler kan oppleve at porno ikke er noe man bør bruke, og at onani er bortkastet tid og energi. På den måten sementerer behandler pasientens ambivalens og etablerer et problem og et behov for endring.

En anbefalt tilnærming til en slik problemstilling vil være å normalisere, for å ta bort angst og uro. Istedenfor å skamme seg over at man for eksempel onanerer, er det bedre å lære å bli glad i seg selv og kroppen sin. Gi håp om at det pasienten lurer på, egentlig er ok, og er noe som de aller fleste opplever i puberteten, og ikke noe man skal være urolig for.

Det vil være viktig å høre pasienten ut, normalisere og utforske hvorfor man kommer med dette som problem. Er det egentlig et problem? Er behovet for endring det egentlige problemet?

Hvordan kartlegge sexologiske problemstillinger

Pasienter som henvender seg med eller som presenterer en sexologisk problemstilling, henvises til sexologisk rådgiver.

Ved de to første konsultasjonene hos sexologisk rådgiver kartlegger man problemstillingen og utarbeider en grundig seksualanamnese. Finner man ved gjennomgang ingen grunn til utredning av medisinsk/somatisk art, fortsetter oppfølgingen hos sexologisk rådgiver uten at lege eller andre faggrupper blir koblet inn.

For mange pasienter kan det være vanskelig å si hva det er som er den egentlige grunnen til at de ber om hjelp. Et redskap for å hjelpe både pasienten og behandler er derfor et standardisert anamneseopptak.

Informer om at dette er en måte å bli kjent med pasienten på, slik at det kan bli lettere både å forstå problemet, men også å finne ut hvordan man skal jobbe for å gi riktig hjelp. Det kan også være fint for pasienten at du forklarer at dette er standardspørsmål som du pleier å stille til alle som er i samme situasjon.

FØRSTE KONSULTASJON – ANAMNESEOPPTAK

For mange er det vanskelig å vite hva sexologisk rådgivning er, og hva som skjer i behandlingen. Den første timen er det derfor viktig å forsikre seg om at pasienten forstår hva sexologisk rådgivning er, og at pasienten kjenner seg motivert. For mange pasienter kan det være bra å få en beskrivelse av forventet forløp, men også at forløpet avhenger av hva som dukker opp underveis. La pasienten beskrive plagene med egne ord, og still åpne oppfølgingsspørsmål. Unngå å komme til raske løsninger, bruk tid sammen med pasienten til utforskning av vanskene. Forsøk å få fram debut og varighet av vanskene, samt hvilke situasjoner de oppstår i.

Anamnese

For å bli kjent med pasienten og forstå problemstillingen er det viktig med et grundig anamneseopptak. På den måten kan man skille ut somatiske eller psykologiske utfordringer som må henvises til fastlege eller spesialisthelsetjenesten. For pasienten sin del er det en fordel om en avklaring kommer så tidlig som mulig, for å slippe langvarig kontakt med en behandler som uansett må henvise videre.

Det kan oppleves som invaderende og unødvendig å svare på mange spørsmål om seg selv. Sammenhengen mellom ens historie og sexologiske vansker i dag er ikke alltid like lett å se. Behandler må derfor bruke tid på å forklare hvorfor dette er viktig.

Et godt anamneseopptak vil i de fleste tilfeller gi mange gode redskaper som man kan bruke i behandlingen. Det kan også avdekke andre eller flere problemstillinger enn det pasienten presenterte opprinnelig.

Malen for anamneseopptaket er en kombinasjon av inntaksnotat i psykisk helsevern og det man trenger å vite når man skal utrede sexologiske pasienter.

1.Bakgrunn

Det kan være fint å starte med spørsmål som ikke oppleves som spesielt intime å svare på. Svarene vil gi nyttig informasjon og en får muligheten til å bli litt kjent og kanskje også tryggere på hverandre.

Dette er spørsmål som både er nyttige å vite noe om, samtidig som de oppleves som ufarlige å svare på:

• Sosial status – er pasienten gift, samboende, enke/enkemann, singel?
• Har pasienten omsorg for barn?
• Vil et eventuelt sexologisk problem gå ut over omsorgsevne for egne barn?
• Hvilket studium er pasienten i gang med, hvilket yrke / hvilken jobb?
• Har pasienten et sosialt nettverk: i kontakt med familie og nære venner?
• Har pasienten nylig opplevd viktige hendelser i livet?
• Hvordan er livssituasjonen generelt: stress, økonomi og boforhold.

2. Tidligere sykdommer

Somatisk

• Hvilke somatiske sykdommer har pasienten?
• Hvilken behandling har vært gjennomført eller er aktuell?
• Har behandling skjedd innlagt i sykehus eller poliklinisk?

Enhver somatisk sykdom kan påvirke seksuell lyst og dysfunksjon. Skader eller operasjoner kan for eksempel påvirke ryggmarg og mage/tarm-funksjon. Somatisk sykdom hos spesielt unge mennesker kan også gi sosiale utfordringer og endre opplevelse av egen kropp. Dette kan være mest aktuelt ved synlige endringer på kropp og kroppslige funksjoner. Har man opplevd residiverende plager av soppinfeksjoner eller bakteriell vaginose, kan det skape utfordringer som det er viktig å få identifisert. Seksuelt overførbare infeksjoner som herpes og hiv kan gi et presentasjonsproblem og påføre pasienten skam, som igjen kan forsterke helsemessige utfordringer.

Psykisk

• Hvilke psykiske sykdommer har pasienten?
• Har pasienten slitt med symptomer som ikke har vært diagnostisert?
• Hvilke påvirkninger har sexologiske problemstillinger på psykisk helse?
• Har pasienten tanker om suicid – kan det være aktuelt å undersøke suicidfare?
• Hvilken behandling har vært gjennomført eller er aktuell?
• Har behandlinger skjedd innlagt i sykehus eller poliklinisk?

I møte med pasienter som presenterer sexologiske utfordringer, er det noen ganger vanskelig å skille ut årsaken. Et eksempel kan være om man er deprimert på grunn av ereksjonssvikt, eller om ereksjonssvikten skyldes depresjon. Noen pasienter går både i behandling i psykisk helsevern og hos sexologisk rådgiver. Dette kan fungere godt for pasienten, men fordrer at behandlerne kjenner til hverandre og har muligheten til å utveksle nødvendig informasjon.

3. Legemidler

Ulike legemidler kan gi bivirkninger som går ut over seksualfunksjon. Noen av bivirkningene er kjente og uttalte, andre kan være mindre kjent. De viktigste av disse er:

• Hormonelle prevensjonsmidler: kan gi nedsatt libido og nedstemthet.
• Antidepressiver og antipsykotika, SSRI: kan gi nedsatt libido, ereksjonssvikt og anorgasmi – pasienten får ereksjon, men forsinket eller ikke orgasme i det hele tatt.
• Angstdempende medisiner og sovetabletter, benzodiazepiner: kan gi nedsatt libido og ereksjonssvikt.
• Kvalmestillende medikamenter, metoklopramid: kan gi nedsatt libido.
• Betablokkere: kan gi nedsatt libido og impotens.

Det er derfor viktig å kartlegge

• hvilke medikamenter som er brukt, dosering og hvor lenge de har blitt brukt
• Indikasjon for at en fikk skrevet ut legemidlet

4. Rus

Bruk av rusmidler kan gi økt interesse for sex, men reduserer evnen til gjennomføring. Det er derfor viktig å snakke om rus og vurdere om bruken av rusmidler kan ha betydning for den sexologiske problemstillingen eller livssituasjonen til pasienten. Både libido og potens kan bli permanent skadet gjennom bruk av ulike rusmidler. Det er derfor viktig å kartlegge bruk av alkohol, narkotiske stoffer og anabole steroider.

I noen miljøer er bruk av både narkotiske stoffer og anabole steroider utbredt uten at man har knyttet dette til nedsatt seksualfunksjon.

5. Kroppsfunksjoner

Kartlegging av kroppsfunksjoner kan gi nyttig og viktig informasjon. Det er også en anledning til å oppklare misforståelser som kan gi bekymringer og uro.

Menstruasjon: er den regel- eller uregelmessig? Hvor lang er syklusen, og hvor mange blødningsdager er det? Er blødningene sparsomme, kraftige og oppstår det mellomblødninger?

Lubrikasjon: Blir skjeden våt? Hvor lang tid tar det før den blir våt, og er den våt gjennom hele samleiet?

Ereksjon: Hvordan oppleves ereksjonene? Er han fornøyd, og kommer de når han ønsker? Kan ereksjonen svikte mens han har sex med en partner eller alene? Kan ereksjoner oppstå spontant i våken eller sovende tilstand? Hvilke tanker har pasienten om hvordan ereksjonene, ejakulasjonene, orgasmene og utseendet på kjønnsorganer skal være? Ofte er de knyttet til urealistiske krav til seg selv.

Ejakulasjon: Hvordan oppleves ejakulasjonene? Kommer utløsningen når han ønsker det? Uteblir de?

Smerter ved samleie – vulvodyni: Er samleier og andre former for sex smertefulle? Hvor i skjeden eller vulva sitter smerten – dyspareuni eller vulvodyni? Er smertene uavhengig av menstruasjonssyklus?

Allmenntilstand: Føler pasienten seg frisk? Hvordan oppleves energinivået?

Appetitt: Hvordan spiser pasienten, oppleves appetitten som god eller dårlig? Hvis dårlig: tanker om hvorfor? Endringer i vekt siste tid? Innhenting av BMI ved spørsmål om over- og undervekt.

Søvn: Hvordan opplever pasienten søvn? God eller dårlig? Hvis dårlig: hvorfor? Hvor mange timer våken og i søvn?

Vannlatning og avføring: Kan man ha vannlating og avføring uten smerter?

Hudstatus: akne, eksem, psoriasis, hidrosadenitt – det kan virke inn på selvbildet og seksualiteten og er derfor viktig å finne ut.

6. Seksualanamnese

En seksualanamnese skal vise både de sidene ved seksualiteten pasienten er fornøyd og mindre fornøyd med. Negative og vonde opplevelser kan være vanskelige å snakke om. Parafilier og spørsmål knyttet til kjønns- og seksualidentitet kan oppleves som utfordrende å snakke om, og pasienten kan være urolig for reaksjonen fra helsepersonell.

• Har pasienten vært utsatt for negative opplevelser knyttet til egen kropp eller seksualitet?
• Hvilken kjønnsidentitet opplever pasienten stemmer for seg?
• Hvilken seksuell identitet opplever pasienten stemmer for seg?
• Pasientens seksuelle erfaringer: gode og mindre gode erfaringer.
• Hvilke seksuelle praksiser er gjeldende for pasienten nå?

7. Prøvetaking og undersøkelser

Har pasienten symptomer på en seksuelt overførbar infeksjon eller har utsatt seg for risiko for overføring av smitte, må testing tilbys. Alt etter hvilke former for sex pasienten har, må ulike tester tilbys – se kapittel 3.

Det kan også være aktuelt å ta prøver for å utelukke graviditet og infeksjoner i urinveiene.

Ulike tilstander krever undersøkelse hos lege for å få fastlagt om løsningen vil være somatisk – utredning og behandling – eller sexologisk.

Problemstillinger som det er nyttig å få undersøkt av en lege:

• Ereksjonssvikt
• Ejakulasjonsproblemer
• Smerter ved stimulering av skjede og/eller klitoris
• Nedsatt/manglende lyst
• Trang forhud
• Krummerik (krum penis)
• Trang skjedekrans
• Kjønnslemlestelse
• Følelse av at kroppen og/eller kjønnet ikke er som det skal

Er det nødvendig å henvise pasienten til somatisk undersøkelse, er det viktig å forklare hvorfor og i størst mulig grad la pasienten velge hvilken lege som skal gjennomføre den. Det er fornuftig å sette av god tid til undersøkelse. Pasienten trenger informasjon og trygghet for å unngå å få påført mer bekymring.

Legen gjennomfører ikke en full kroppslig undersøkelse om problemstillingen er klar på forhånd. Hvilke undersøkelser som gjøres, baserer seg på anamnese og aktuell problemstilling.

Undersøkelser som kan være relevante:

• Tegn til akromegali – forstørrede hender, føtter, kjeveregion, nese, ører, tunge?
• Overkropp – gynekomasti?
• Genitalia
• Størrelse, fimose, harde partier eller tumorer
• Utflod
• Testes: størrelse og konsistens, tumorer
• Rektaleksplorasjon – vurdering av sfinktertonus og/eller prostata
• Måling av blodtrykk og perifer puls – perifer puls
• Ansiktsbehåring?
• Brystutvikling?
• Gynekologisk undersøkelse
  • Mikroskopering av utstryk
  • Cervixcytologi
  • Bimanuell palpasjon?

Relevante blodprøver:

• Hb – lavt ved for eksempel hypogonadisme
• SR og CRP – mistanke om betennelser, infeksjon eller krefttilstander
• Fastende blodsukker – forhøyet ved diabetes
• Kolesterol og triglyserider – arteriosklerose
• Kreatinin og elektrolytter – nyresykdom
• ASAT – leversykdom
• Gamma-GT eller CDT – høyt alkoholforbruk
• Ferritin
• Prostataspesifikt antigen – etter rektaleksplorasjon og funn av knudret prostata

Hormonprøver er påkrevet ved:
Nedsatt libido Tørrhet Ereksjons-, ejakulasjons- eller orgasmeproblemer Gynekomasti Testisatrofi Abnorm kjønnsbehåring Andre relevante prøver: Testosteron SHBG FSH LH Prolaktin TSH – mistanke om tyreoidea-forstyrrelser ACTH, kortisol og kjønnshormon – mistanke om andre hypofysesykdommer

Det kan også være relevant å ta hormonprøver. Laboratorier kan ha ulike rutiner for når og hvordan prøver skal tas. Ta kontakt med ditt laboratorium og gjør deg kjent med gjeldende rutiner. Som regel skal hormonprøver tas kl. 08. Pasienten får med seg rekvisisjon og instruksjon om hvor og når vedkommende skal møte til prøvetaking.

Prøvesvar og epikriser må gjennomgås av rekvirerende lege og i samråd med pasienten formidles til sexologisk rådgiver. Oppdages somatisk sykdom som krever oppfølging, henvises pasienten til fastlege for videre oppfølging og eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten.

ANDRE KONSULTASJON

Er det nødvendig med somatiske undersøkelser, er det en fordel om den andre timen blir satt opp når man har mottatt prøvesvar og epikriser. Ved eventuelle funn kan dette diskuteres med pasienten, og videre oppfølging kan avtales.

Har det ikke blitt avdekket noen forhold knyttet til somatisk eller psykisk sykdom og rus, kan man fortsette med sexologisk rådgivning.

Gå gjennom hva sexologisk rådgivning er, og avklar hva man forventer av hverandre. Det kan være forutsigbart for begge om man etablerer en felles forståelse av de ytre rammene for behandlingen – dette blir av noen kalt å etablere en kontrakt.

Kontrakt

Noen pasienter har relativt enkle problemer som det er mulig å løse og å hjelpe til med i løpet av én eller to konsultasjoner. For andre pasienter er det behov for oppfølging i lengre tid, og det kan da lønne seg å inngå det vi kaller en kontrakt.

En kontrakt er avtalen behandler og pasient gjør om behandlingsforløpet, og sier noe om når, hvor ofte og hvor lenge man skal møtes, lengde på samtalen og om betaling, avbestilling eller manglende oppmøte. Planen kan være både spesifikk og løs, men skal fortelle hva man ser for seg vil skje. Den bør formidle både håp om endring, bedring, men også usikkerhet. Det er nyttig at den omhandler prognose og om det er andre temaer og problemstillinger som må ryddes opp i før man begynner å jobbe med sexologiske problemstillinger. En kontrakt bør også inneholde en behandlingsplan der man avklarer hvilke problemstillinger det skal jobbes med, og hvor mange timer man setter av til dette. Det kan være til hjelp for både pasient og rådgiver om man avtaler evaluering halvveis i planlagt forløp.

Hvor ofte skal man møtes?

Det kan variere hvor ofte man møtes. Oppleves problemet som alvorlig og presserende, kan én gang per uke være fint. Etter hvert kan man gå over til hver 14. dag eller sjeldnere.

Lengde på samtalene

Anbefalt tidsramme er 45 minutter for individualsamtaler og 60 minutter for par. Verken behandler eller pasient orker å være til stede lenger. Noen terapimetoder opererer med lengre samtaler. I noen tilfeller kan det også være nyttig med kortere timer.

Fast tidspunkt eller fluktuerende?

Begge deler kan være bra både for behandler og pasient. Begge kan ha behov for tydelige rammer eller fleksibilitet. Bli enige om hva som passer.

Hva gjør pasienten om timen likevel ikke passer?

Pasienten kan bli syk, få obligatorisk oppmøte på skole/studier eller havne i en jobbsituasjon som gjør oppsatt time umulig. Pasienten kan også oppleve å ikke være opplagt til å møtes. Informer om at du kjenner til at dette er noe som kan skje, og gi åpning for at dette er ok, så lenge timen blir avlyst av pasienten.

Hva gjør behandler om pasienten ikke dukker opp til time?

Det kan være mange grunner til at pasienten ikke dukker opp til timen. Avtal med pasienten for eksempel at du tar kontakt på telefon dagen etter timen om man uteblir, og vis at du har forståelse for at noe kan ha skjedd.

Betaling

Om pasienten skal betale for samtalene, er det viktig å være klar på hvor mye en samtale koster, hvordan betaling skal skje, og hva som skjer ved avbestilling eller manglende oppmøte.

Hvor lenge skal dere snakke sammen?

Både behandler og pasient kan kjenne på et behov for å avklare hvor lenge man skal møtes. Avtal fem til seks møter og at begge parter deretter evaluerer om det er framgang. Opplever dere bedring, kan dere fortsette. Er problemet løst, kan dere avslutte. Har begge eller en av partene følelsen av at det ikke skjer noe, er det fint å ha et tidspunkt å ta dette opp på og kjenne etter om dere skal avslutte eller prøve litt til.

Evaluering

Avtal et tidspunkt for evaluering av samtaleforløpet. Det er ikke uvanlig at dere kan ha forskjellig mening om hvorvidt samtalene har effekt eller ikke. Samtidig er det som oftest enighet i spørsmålet om enten å avslutte eller å fortsette samtalene.

Å snakke om sex
Vær åpen og gi tillatelse til å snakke om seksualitet. Vær bevisst på ditt kroppsspråk og dine holdninger. Tenk over hvilke ord du bruker når du snakker om seksualitet – er de forståelige og inkluderende? Kjenn etter hvor din kompetanse begynner og slutter. Ikke vær redd for å be andre om hjelp.

I gruppe / klasserom

GRUNNLEGGENDE OM SEKSUALITETSUNDERVISNING

Denne teksten baserer seg på våre erfaringer med seksualitetsundervisning i Osloskolen gjennom snart 30 år. Alle ansatte som har utført undervisningen, er helsepersonell, men med ujevne mellomrom har fagpersoner med pedagogisk utdannelse evaluert undervisningen og forbedret den.

Det er stor variasjon når det gjelder hvor godt forberedt elevene er. I noen klasser er vi de første som snakker om seksualitet, i andre har klassene arbeidet med temaet over tid og reflekterer godt over ulike temaer og problemstillinger.

Lærer er alltid til stede når vi underviser, og helsesykepleier er invitert, men kan ikke alltid være til stede.

Vi vet altså litt om hvordan seksualitetsundervisningen i Osloskolen er. Det som derimot er vanskeligere, er å få oversikt over hvordan seksualitetsundervisningen ellers er i skolen. Sex og samfunn gjennomførte i 2016 en kartlegging blant lærere i grunnskolen. I overkant av 1100 lærere svarte på en undersøkelse gjennomført av TNS Kantar. I 2021 gjentok vi samme undersøkelsen og det de sa i begge undersøkelsene, viser at norsk skole har noen utfordringer knyttet til seksualitetsundervisningen

lÆRERE OM SEKSUALITETSUNDERVISNINGEN
78% sa at den undervisningen de gir, ikke er bra nok. 13 % sa at de fikk god nok kompetanse til å gi seksualitetsundervisning som en del av lærerutdanningen. 63% ser gjerne at det blir mer seksualitetsundervisning i skolen. 8 av 10 lærere sa at seksualitetsundervisning var viktig for et godt psykososialt læringsmiljø i klassen.

I 2017 gjennomførte Sex og samfunn en tilsvarende undersøkelse blant elever i grunn- og videregående skole. I overkant av 2400 elever svarte på en undersøkelse gjennomført av TNS Kantar. Denne undersøkelsen ble også gjentatt i 2021 og det de svarte, kommuniserer med det lærerne svarte.

ELEVENE OM SEKSUALITETSUNDERVISNINGEN
Omtrent 50 % oppga å ha hatt mindre enn fire timer med seksualitetsundervisning etter ti år i grunnskolen. Elevene ønsker seg mer undervisning og helst om temaer som grenser, overgrep, nytelse, god sex. Hele 81% av elevene mener at seksualitetsundervisning er viktig for å få et godt psykososialt læringsmiljø i klassen

LÆREMÅL – LÆREPLANER

Foreningen Sex og Politikk har siden 2013 gjennomført en årlig kampanje for å gi elever i grunnskolen bedre seksualitetsundervisning. Kampanjen kalles Uke6 og skjer i uke 6 hvert år. Under følger kompetansemål Sex og Politikk mener er relevante til undervisning om seksualitet.

2. trinn:

Norsk

• samtale om og beskrive hvordan ord vi bruker, kan påvirke andre

Samfunnsfag

• samtale om vennskap og tilhøyrsle og kva som påverkar relasjonar
• beskrive og gi døme på mangfald i Noreg, med vekt på ulike familieformer og folkegrupper, inkludert det samiske urfolket
• presentere og gi døme på rettar barn har i Noreg og verda, og kva barn kan gjere ved brot på desse rettane
• samtale om moglegheiter og utfordringar ved digital samhandling
• samtale om kjensler, kropp, kjønn og seksualitet og korleis eigne og andre sine grenser kan uttrykkjast og respekterast

4. trinn:

Norsk

• reflektere over hvordan språkbruken vår påvirker andre, og hvordan vi tilpasser og endrer språket i ulike situasjoner

Samfunnsfag

• samtale om kvifor det oppstår konfliktar i skule- og nærmiljøet, lytte til andre si meining og samarbeide med andre om å finne konstruktive løysingar
• presentere menneskerettar og rettar barn har, og reflektere over kvifor desse rettane finst
• samtale om identitet, mangfald og fellesskap og reflektere over korleis det kan opplevast ikkje å vere ein del av fellesskapet
• samtale om reglar og normer for personvern, deling og beskyttelse av informasjon og om kva det vil seie å bruke dømmekraft i digital samhandling
• samtale om grenser knytte til kropp, kva vald og seksuelle overgrep er, og kvar ein kan få hjelp dersom ein blir utsett for vald og seksuelle overgrep

Kroppsøving:

• Forstå kroppsleg ulikskap mellom seg sjølv og andre, og inkludere andre i ulike bevegelsesaktivitetar

Naturfag

• samtale om likheter og ulikheter mellom kjønnene, om kjønnsidentitet og om menneskets reproduksjon
• samtale om hva fysisk og psykisk helse er, og drøfte hvordan livsstil og trivsel påvirker helse

KRLE

• beskrive og samtale om ulike måter å leve sammen på i familie og samfunn
• identifisere og reflektere over etiske spørsmål
• sette seg inn i og formidle egne og andres tanker, følelser og erfaringer
• samtale om hva menneskeverd, respekt og toleranse betyr, og hva det innebærer for hvordan vi lever sammen

7. trinn:

Norsk

• reflektere etisk over hvordan eleven framstiller seg selv og andre i digitale medier
• utforske og reflektere over sammenhengen mellom språk og identitet

Samfunnsfag

• utforske ulike sider ved mangfald i Noreg og reflektere over menneska sine behov for å vere seg sjølve og for å høyre til i fellesskap
• drøfte kva likeverd og likestilling har å seie for eit demokrati, og utvikle forslag til korleis ein kan motarbeide fordommar, rasisme og diskriminering
• samtale om menneske- og likeverd og samanlikne korleis menneskerettane er blitt og blir varetekne i ulike land
• reflektere over variasjonar i identitetar, seksuell orientering og kjønnsuttrykk, og eigne og andre sine grenser knytte til kjensler, kropp, kjønn og seksualitet og drøfte kva ein kan gjere om grenser blir brotne
• reflektere over korleis ein sjølv og andre deltek i digital samhandling, og drøfte kva det vil seie å bruke dømmekraft sett i lys av reglar, normer og grenser
• beskrive sentrale hendingar som har ført fram til det demokratiet vi har i Noreg i dag, og samanlikne korleis enkeltmenneske har høve til å påverke i ulike styresett

Musikk

• undersøke hvordan kjønn, kjønnsroller og seksualitet fremstilles i musikk og dans i det offentlige rom, og skape uttrykk som utfordrer stereotypier
• reflektere over hvordan musikk kan spille ulike roller for utvikling av individer og gruppers identitet

Kunst og håndverk

• undersøke hvordan kjønnsroller vises i kulturelle uttrykk før og nå, og lage visuelle uttrykk som utfordrer stereotypier

Naturfag

• gjøre rede for fysiske og psykiske forandringer i puberteten og samtale om hvordan dette kan påvirke følelser, handlinger og seksualitet
• gjøre rede for noen av kroppens organsystemer og beskrive hvordan systemene virker sammen

KRLE

• utforske og beskrive egne og andres perspektiver i etiske dilemmaer knyttet til hverdags- og samfunnsutfordringer
• gjøre rede for ulike syn på barndom, familie og samliv i religioner og livssyn

10. trinn:

Samfunnsfag

• beskrive ulike dimensjonar ved berekraftig utvikling og korleis dei påverkar kvarandre, og presentere tiltak for meir berekraftige samfunn
• reflektere over likskapar og ulikskapar i identitetar, levesett og kulturuttrykk og drøfte moglegheiter og utfordringar ved mangfald
• utforske og reflektere over eigne digitale spor og høvet til å få sletta spora og å verne om retten ein sjølv og andre har til privatliv, personvern og opphavsrett
• reflektere over korleis identitet, sjølvbilete og eigne grenser blir utvikla og utfordra i ulike fellesskap, og presentere forslag til korleis ein kan handtere påverknad og uønskte hendingar
• drøfte korleis framstillingar av fortida, hendingar og grupper har påverka og påverkar haldningane og handlingane til folk
• reflektere over korleis menneske har kjempa og kjempar for endringar i samfunnet og samstundes har vore og er påverka av geografiske forhold og historisk kontekst
• utforske korleis teknologi har vore og framleis er ein endringsfaktor, og drøfte innverknaden teknologien har hatt og har på enkeltmenneske, samfunn og natur
• utforske og beskrive korleis menneske- og urfolksrettar og andre internasjonale avtalar og samarbeid har betydning for nasjonal politikk, livet til menneske, likestilling og likeverd

Kroppsøving

• reflektere over korleis ulike framstillingar av kropp i media og samfunnet påverkar bevegelsesaktivitet, kroppsidentitet og sjølvbilete

KRLE

• gjøre rede for og reflektere over ulike syn på kjønn og seksualitet i kristendom og andre religioner og livssyn
• utforske andres perspektiv og håndtere uenighet og meningsbrytning
• reflektere over eksistensielle spørsmål knyttet til det å vokse opp og leve i et mangfoldig og globalt samfunn
• identifisere og drøfte etiske problemstillinger knyttet til ulike former for kommunikasjon
• identifisere og drøfte aktuelle etiske problemstillinger knyttet til menneskerettigheter, bærekraft og fattigdom

Naturfag

• drøfte spørsmål knyttet til seksuell og reproduktiv helse

Samarbeidspartnere

Flere skoler har et godt samarbeid med skolehelsetjenesten og andre eksterne aktører som Skeiv Ungdom, Røde Kors Ungdom og Medisinernes seksualopplysning – MSO. Elever vil veldig gjerne ha undervisning av eksterne undervisere. De blir opplevd som mer kunnskapsrike og er ikke så tett og nær eleven som lærere kan være.

Grunnleggende tips til seksualitetsundervisningen

En god seksualitetsundervisning fordrer at den som skal gi den, har lyst til det, kjenner seg trygg, har tilstrekkelig kompetanse og opplever at skolen setter av nok tid.

Gjennom å ha undervist i Osloskolen siden 1992 har Sex og samfunn gjort oss noen erfaringer som vi bringer videre til nye undervisere. Hvert år er vi i kontakt med 6000 elever. Det er en fantastisk mulighet til både å få vite hva ungdom er opptatt av, men også til å så noen tanker til hver enkelt om hva de kan gjøre for å få til en forskjell for seg selv og de rundt en. Hvert år kommer en underviser til en klasse og underviser i 2,5 timer. Dette er en undervisning som kommer i tillegg til og ikke istedenfor. Noen skoler lar dette bli undervisningen elevene får, andre setter det i sammenheng med prosjekter på skolen, for eksempel sammen med Uke 6-materialet fra Sex og Politikk.

En god seksualitetsundervisning fordrer at den som skal gi den, har lyst til det, kjenner seg trygg, har tilstrekkelig kompetanse og opplever at skolen setter av nok tid.

Sex og samfunn har identifisert fire temaer som det er nyttig å reflektere over når man planlegger seksualitetsundervisning. De er ikke uttømmende, men vil gjøre det enklere i planleggingen.

• Hvor trygg er du på egen seksualitet?
• Hvilket forhold har du til egen kropp?
• Kan du bli støtt?
• Hva tolererer du?

Det kan være nyttig å tenke over disse spørsmålene og om det er noe i deg som kan gjøre det vanskelig å stå foran en klasse. Skal man snakke om hvor fint det er med ulike kropper, samtidig som man selv er svært misfornøyd med egen, kan det bli vanskelig å bli opplevd som troverdig.

Ulike målgrupper vil reagere forskjellig på måten du underviser på. Det som noen tar imot greit, kan andre reagere sterkt på. Reaksjonen som kan komme, kan være alt fra taushet til sterkt engasjement. Reaksjonene kan være ufiltrerte og svært direkte uten at det egentlig har noe med deg å gjøre, men mer med budskapet. Det er derfor viktig å tenke over hvordan man vil kunne reagere om man opplever kommentarer og spørsmål som kan oppleves krenkende, utfordrende eller vanskelig. Man skal ikke la seg bli overkjørt, men klare å ta imot det som klassen ønsker å vite eller kommentere (PLISSIT – J. Annon):

• Hvordan forberede meg?
• Klassemiljø/klassekultur
• Har jeg den kompetansen som trengs?
• Føler jeg meg trygg?
• Trenger jeg noe teknisk utstyr/ressurser?
• Dine behov for å formidle vs elevenes behov for å lære
• Svare på noe du ikke kan

Før man går inn i klassen med opplegget man har forberedt, er det fornuftig å snakke med lærere som kjenner klassen. Ulike klasser har ulike kulturer; i noen klasser har alle elever tillatelse til å si det de ønsker, andre klasser har tydelige ledere som bestemmer hva som skal bli sagt av hvem.

Det er også fint å sjekke ut om det du har tenkt å si, samsvarer med klassens eller skolens behov. En god undervisning blir enda bedre om elever, lærere og du føler at målet med undervisningen er nådd.

Det vil fra tid til annen komme spørsmål som man ikke vet svaret på. Ikke prøv å svare, men spør heller klassen om det er andre som vet svaret, eller tilby deg å sjekke det ut i en pause eller etterpå og avtal når og hvordan du skal få svart. Det vekker straks mer tillit enn om man later som om – det blir lett avslørt.

Hvordan formidler du utfordrende temaer?

Når man planlegger seksualitetsundervisning, er det lett å legge vekt på alt som kan skje om noe går galt; man kan bli smittet av en seksuelt overførbar infeksjon, man kan bli uplanlagt gravid eller utsatt for seksuelle overgrep. Det er lett å gå i en «vond» modus, slik at man glemmer å snakke om og formidle de gode og helsefremmende sidene av seksualiteten. Blir seksualitetsundervisningen kun en formaning om alt som kan gå galt, vil man heller ikke bli hørt på.

Kjenner man seg selv engasjert i et tema, vil det være lett for publikum å merke det. Noen ganger kan det passe fint, andre ganger passer det ikke. Et eksempel kan være om man snakker om abort. Det kan være like vanskelig om man har et tydelig standpunkt mot kvinners rett til å avgjøre om et svangerskap skal avsluttes, eller om man synes dette utvilsomt er kvinnens rett. Valg av stemme, kroppsspråk og hvilke ord man bruker, vil gjøre dette tydelig for den som hører på.

Språk

Språk er makt, og mye av det vi formidler, skjer uten ord, men med stemmen og kroppen. Det å uttrykke glede og begeistring over klitoris med ord, mens ansiktet og stemmen viser noe helt annet, gir ikke alltid den ønskede effekten.

Hvem publikum er, kan ofte være vanskelig å vite. Snakker man til en klasse i ungdomsskolen, må man ta for gitt at det kan være noen der som ikke har en heterofil seksuell identitet, eller noen som ikke finner seg til rette i kjønnskategoriene jente/gutt. Det fordrer at man må unngå å snakke i «vi og de»-formuleringer; «de» homofile er som alle andre, eller «det kan være at noen blir født i feil kropp, og det må vi respektere». Dette skaper avstand og gjør at dem du egentlig ønsker å hjelpe, ikke anser deg som en aktuell samtalepartner.

Det er også nyttig å finne ditt seksuelle språk; hva er det som ligger naturlig for deg å si? Hvordan omtaler du kjønnsorgan og seksuelle aktiviteter på en måte som du klarer å si uten å rødme, og som elevene også forstår? Drøft gjerne med kollegaer og finn fram til ord og begreper som du kjenner deg bekvem med.

Orgasmeforstyrrelser

Orgasme kommer av det greske ordet orgaein, som betyr å svulme av saft.

For mange er orgasmen selve målet med seksuell aktivitet og bekreftelsen på seksuell vellykkethet. Det er knyttet store forventninger til orgasmen, og sex uten klimaks blir av mange sett på som mislykket sex.

Når man på tross av sterk seksuell opphisselse og stimuli ikke får orgasme, kalles det anorgasme, og vi kaller det gjerne orgasmeforstyrrelser når intensiteten av orgasmen blir sterkt redusert, eller også sterkt forsinket.

Anorgasme, eller orgasmeforstyrrelser, blir ofte sett på som et kvinneproblem, men også menn kan oppleve dette. Manglende orgasme er sjelden et medisinsk problem, selv om noen medikamenter kan gi dette som en bivirkning. Hos de fleste er det å ikke få orgasme et sammensatt problem. For noen handler det om at man ikke kjenner kroppen godt nok. For andre kan det bli vanskelig om man kjenner på manglende trygghet sammen med partneren. De kan få orgasme alene, men sammen med en annen person blir det vanskelig. Dette kan handle om kroppslig selvbilde, prestasjonsangst eller problemer med å miste kontroll.

Dessverre er det en utbredt myte, særlig blant menn, at kvinner kun får orgasme gjennom vaginalt samleie der en penis er involvert. Hos de fleste kvinner er det nødvendig med klitorisstimulering før og under samleie for å få en orgasme. I tilfeller der kvinner får orgasme ved samleie, er klitoris involvert med indirekte indre stimulering av selve klitoriskroppen.

Enkelte kvinner vil oppleve å ejakulere i forbindelse med orgasme, og for noen kan dette oppleves som svært skamfullt. Følelsen ved ejakulasjon beskrives som lik følelsen av å tisse på seg, og skamfølelsen kan føre til at kvinnen holder igjen orgasmen, og får dermed et mindre tilfredsstillende seksualliv.

I møte med pasienter som tar opp anorgasme som et problem, er det ofte lurt å starte med å stille spørsmål om hvilket forhold de har til egen kropp, og hvilke forventninger de har til hvordan en orgasme oppleves. Ved å bli kjent med kroppen sin og erfare hva man oppfatter som godt, og med rett stimulering, vil de aller fleste få orgasme. Samtidig handler det om forventninger til det å prestere, både egne og forventninger fra partner.

Enkelte vil ha behov for samtaleterapi og kan henvises til sexologisk rådgiver, parterapeut eller psykolog.

Hva gjør man som helsepersonell når man møter et menneske som opplever å ikke få orgasme?

Snakk med pasienten. Hva er god sex for pasienten? Hvilken betydning har nytelse? Hvilke forventninger har hen til orgasme? Hvordan har vedkommende det med seg selv og kroppen sin? Kan hen få orgasme når hen er alene eller har sex med seg selv? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Kjenner pasienten på prestasjonsangst, og hvilke forventninger har hen til seg selv og til eventuell partner?

Hvor kan man henvise?

Avhengig av hva som oppleves som hovedproblemet knyttet til manglende orgasme, kan man henvise til fastlege, psykolog, sexologisk rådgiver eller parterapeut.

Ereksjon

Ereksjonssvikt, eller erektil dysfunksjon, defineres som en vedvarende mangel på å bevare penis tilstrekkelig erigert til å kunne gjennomføre et vaginalt eller analt samleie. Problemet bør ha vedvart i mer enn seks måneder før man får diagnosen erektil dysfunksjon.
En stiv penis kan være viktig for mannens identitet, og for mange er både størrelse og form på penis av stor betydning. Den skal helst «stå på kommando», og mange har en urealistisk forventning til hvor lenge den skal holde seg stiv.

Ereksjon av penis skjer ved et samspill mellom nervesystemet, blodkar og kroppens hormoner. Det starter med at det sendes nerveimpulser via ryggmargen og til blodårene i bekkenet, som så øker blodinnstrømningen i penis. Men økt mengde blod i penis er ikke nok til å gjøre den stiv. Samtidig med økt mengde blod inn i penis får nerveimpulsene muskulaturen rundt penisvenene til å klemme på disse blodårene så de snurpes igjen. Dette fører til at blodet ikke slipper ut igjen av penis. De såkalte svamplegemene i penis fylles med blod, trykket øker, og slik oppstår ereksjon. Muskelkontraksjonen rundt penisvenene er testosteronavhengig, og lave nivåer av testosteron kan føre til manglende ereksjon, men også nedsatt lyst.

Vi kjenner i dag til minst tre mekanismer for at prosessen med nerveimpulser til bekkenet og trigging av ereksjon skal settes i gang:

• Fantasier, lyd- og synsinntrykk som skaper lyst. Hjernen spiller en stor rolle ved denne typen aktivering.
• Taktil stimulering av penis og genitalområdet eller av erogene soner. Ved taktil stimulering kan aktivering skje utelukkende gjennom ryggmargsreflekser, og hjernen er ikke nødvendigvis deltakende i aktiveringen.
• Nattlige ereksjoner trigges under perioder med såkalt REM-søvn. Dette skjer typisk fire–fem ganger i løpet av en natt, og særlig mot slutten av søvnen. Dette er grunnen til at mange menn våkner med morgenereksjon. Selv om ereksjonen forsvinner etter urinering, er det en myte at morgenereksjonen kommer som en respons på full blære.

Ereksjonsevnen for de fleste menn vil normalt variere fra gang til gang, og i de ulike fasene av livet. I puberteten skal det som regel svært lite til for at ereksjonen er på plass, mens det senere i livet kan kreve mer stimuli for å få ereksjon. Det er heller ikke uvanlig at ereksjonen kan forsvinne under seksuell stimulering og samleie, selv om man er kåt og kjenner på lyst. Om man er stresset og sliten, vil det merkes på lysten, og uten lyst får man sjelden en god ereksjon.

Forekomsten av ereksjonssvikt er på mellom 5–10 % av alle menn, men øker med økende alder. I aldersgruppen over 65 år har cirka hver fjerde mann erektil dysfunksjon. Blant godt voksne menn kan ereksjonssvikt være et av de første symptomene på mer alvorlig sykdom, som for eksempel diabetes, hjerte- og karsykdommer eller prostatakreft.

Alle faktorer som kan skade eller dempe funksjonene til hjerne og nervesystem, blodårene eller det hormonelle systemet i kroppen, kan påvirke ereksjonen. Kjente risikofaktorer for å utvikle ereksjonssvikt er høy alder, overvekt, diabetes, høyt blodtrykk, røyking, hjerte- og karlidelser. Jevnlig fysisk aktivitet minsker risikoen. Det å ha regelmessig sex i seg selv ser også ut til å beskytte mot ereksjonssvikt.

Ereksjonssvikt kan ha flere forklaringer:

• Psykologiske faktorer som stress, uro, depresjon, prestasjonsangst og nedsatt selvfølelse. Lite kunnskap om egen kropp, lyst og tenning vil kunne spille inn her. Disse faktorene påvirker hjerne og nervesystem.
• Fysiologiske faktorer som hormonelle endringer, bivirkninger av medikamenter og medisinsk behandling eller annen bakenforliggende sykdom. Diabetes er en relativt hyppig forekommende sykdom som særlig kan påvirke blodkar.
• Livsstilsfaktorer som alkoholmisbruk, bruk av narkotiske stoffer, røyking, overvekt og en stillesittende livsstil.
• Relasjonelle faktorer som mangel på tillit og mistrivsel i parforholdet, eller alvorligere, som vold eller overgrep i nære relasjoner. Utfordringer knyttet til kommunikasjon, problemer med å være tydelig på egne behov.

Årsaken til ereksjonssvikt er ofte sammensatt, og kan oppleves uavhengig av hvilken alder man er i. For å finne riktig behandling er det viktig å ta opp en grundig anamnese. Et viktig poeng er om pasienten har morgenereksjon eller lett får ereksjon når han er alene. Hos disse er det ikke noe fysiologisk i veien.

Potenspiller uten resept

Potenspiller kommer i mange varianter med ulike virkestoffer (sildenafil, vardenafil, tadalafil og avanafil) og en rekke salgsnavn på pillene, mest kjent er merket Viagra. Virkemåten til disse medikamentene er hovedsakelig at de påvirker muskulaturen som klemmer på og snurper igjen penisvenene. Medikamentene har derimot ingen effekt uten taktil stimulering og lystfølelse som sender nerveimpulser til bekkenet.

En del menn har opplevd å få resept på ereksjonsfremmende medikamenter uten noen videre utredning, og fra 2020 selges også Viagra reseptfritt på apoteket. Medikamentene har hyppige bivirkninger som synsforstyrrelser, hodepine og sure oppstøt. Det er også rapportert om alvorlige bivirkninger som hørselstap og assosiasjon til hjerteinfarkt. Medisinene interagerer med flere hjerte- og blodtrykksmedisiner, og samtidig bruk kan være farlig.

Hvis ereksjonsproblemene skyldes relasjonelle eller psykologiske faktorer, bør sexologisk rådgiving eller psykoterapi være førstevalget som behandling.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

Det viktigste er å snakke med pasienten og å kartlegge de utfordringene han har knyttet til ejakulasjon. Still spørsmål:

• Har problemet alltid vært der?
• Hvordan har det eventuelt utviklet seg?
• Kjenner du på prestasjonsangst?
• Har du sex uten å ønske det?
• Hva er god sex for deg?
• Hvilken betydning har nytelse?
• Hvordan har du det med deg selv og kroppen din?
• Kan du få ereksjon når du er alene og har sex med deg selv?
• Hvordan er forholdet til en eventuell partner?
• Hvilke forventninger har du til deg selv og til eventuell partner?

Videre er det viktig å kartlegge pasientens helsetilstand og livsstil. Har pasienten noen kjente sykdommer? Bruker han faste medisiner? Er pasienten i god fysisk form? Bruker han rusmidler av noe slag?

Ved mange kardiovaskulære risikofaktorer som røyking, overvekt og stillesittende livsstil bør pasienten vurderes av fastlege med måling av blodtrykk og kolesterolverdier. Pasienten bør oppfordres til livsstilsendring, og henvisning til fysioterapeut kan være aktuelt. Studier har vist at vektnedgang og mosjon gir bedring av seksualfunksjon og økt testosteron. Røykeslutt har også vist seg å gi bedring av ereksjonssvikt.

Behandling med testosteron kan ha effekt hos menn med hypogonadisme, en tilstand der testiklene (gonadene) produserer for lite testosteron. Disse pasientene bør henvises til endokrinolog.

Henvis alltid pasienten dersom du selv ikke har kompetanse til å løse problemet og eventuell bakenforliggende årsak.

Lystproblematikk

Manglende eller nedsatt seksuell lyst er en vanlig problemstilling. Mange unge og voksne har en idé om at det er noe alvorlig galt med dem når lysten aldri kommer eller sakte svinner hen. Kåthet og lyst har blitt en del av det «generasjon prestasjon» skal mestre, og man kan få inntrykk av at vi helst være kåte og klare for sex til enhver tid. Det er ikke uvanlig at man i kortere eller lengre perioder av livet kan oppleve redusert eller manglende sexlyst.

Seksuell lyst deles inn i spontan og reseptiv lyst. Spontan lyst oppstår raskt og av seg selv, eller av at man tenker på eller ser noe man synes er opphissende. Reseptiv lyst kjennetegnes av at man trenger mer tid, for eksempel et lengre forspill, før man har lyst og er klar for sex. De som har en reseptiv lyst, vil sjelden tenke på eller ta initiativ til sex, men kan ha deilig og tilfredsstillende sex når de blir stimulert slik de liker.

Tradisjonelt har man tenkt at flertallet av menn har spontan lyst, mens flertallet av kvinner har reseptiv lyst. Dette stemmer ikke alltid, og vi ser også at lysten kan endre seg avhengig av blant annet tid, sted, stemning og partner hos de aller fleste av oss.

Denne forståelsen av lyst bør man ha i bakhodet når man møter pasienter med nedsatt lyst. For mange pasienter kan det også være fint å høre at det ikke er så uvanlig å ha mangel på lyst, at lyst kan anta flere former, eller kanskje være et overskuddsfenomen, og at dette er noe mange opplever i kortere eller lengre perioder av livet.

Om lysten er helt fraværende, kan det ha flere forklaringer:

• Psykologiske faktorer som stress, uro, angst, depresjon og tristhet
• Fysiologiske faktorer som hormonelle endringer, bivirkninger av medikamenter og medisinsk behandling eller annen bakenforliggende sykdom
• Relasjonelle faktorer som kjedsomhet og mistrivsel i parforholdet, eller alvorligere, som vold eller overgrep i nære relasjoner

Særlig hos menn vil høyt prolaktin og/eller lavt testosteron gi nedsatt lystfølelse, og er noe som enkelt kan måles ved en blodprøve. Mange medikamenter kan gi nedsatt lyst som bivirkning, for eksempel antidepressiver, hjertemedisiner og hormonell prevensjon. Det siste er en svært hyppig årsak til lystproblematikk hos kvinner, og kan enkelt kartlegges ved å seponere prevensjonen en kort periode.

Andre ganger kan relasjonelle problemer føre til manglende lyst. Mange glemmer å sette av tid til hverandre og tid til å være intime sammen. Kanskje oppsøker de heller arenaer der de kan dyrke egne hobbyer, og hvor de møter mennesker de deler interesser med. Noen ganger kan manglende lyst på partner være det første tegnet på at forholdet ikke er så bra.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

Ta pasienten på alvor og kartlegg hva som ligger bak tapet av lyst. Mange føler seg sårbar når de skal ta opp lystproblematikk. Hvor lenge har det vart, og når startet det? Har pasienten lyst til å ha lyst? Er det egentlig uproblematisk for vedkommende, men mest plagsomt for partner? Hva tror pasienten selv det kommer av?

Det vil vanligvis være nødvendig å ta en fullstendig medisinsk og sexologisk anamnese for å få en forståelse av om det skyldes psykologiske, fysiologiske, relasjonelle faktorer eller en kombinasjon av disse. Snakk med pasienten. Har det skjedd noen store endringer i livet? Har pasienten startet med, sluttet med eller endret dose på medikamenter? Hvordan har vedkommende det med seg selv og kroppen sin? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Hvilke forventninger har pasienten til seg selv og til eventuell partner? Gi pasienten en enkel forklaring på hva lyst er, og at det for mange er et overskuddsfenomen. Kanskje må det endringer til i livet for at lysten kan vekkes?

Ved behov for henvisning kan man henvise til psykolog, parterapeut, sexolog eller fastlege, avhengig av hva som oppleves som hovedproblemet.

Smerter ved samleie

Dyspareuni, eller smerter ved samleie, kommer av gresk «dys» og «parevnos» i betydningen dårlig samleie. Smerter ved samleie er noe både menn og kvinner kan oppleve, og det kan ha flere årsaker. En god anamnese er viktig med tanke på å utelukke eller oppdage medisinske tilstander som infeksjoner, endometriose, kreft eller trang forhud. Se egne kapitler om dette.

Når menn opplever smerter i penis ved samleie, kalles det penil dyspareuni. En årsak kan være manglende fuktighet ved vaginale eller anale samleier, noe som kan gi sårhet og ubehag. En god glidekrem og instruksjon i bruken av denne vil sannsynligvis avhjelpe problemet raskt. Om samleieteknikken er røff og hardhendt, kan det oppstå mekanisk skade på penis. Andre årsaker kan være fimose, krum penis eller begynnende Peyronies sykdom. Peyronies er en betennelsestilstand i penisvevet som kan føre til smertefull og kraftig krumning av penis.

Noen kvinner kan bruke lang tid før de har tilstrekkelig med lubrikasjon til å gjennomføre samleie. Andre opplever at slimhinnene i skjeden og livmorhalsen er tørre og tynne som følge av medikamentelle bivirkninger eller menopause. Seksuelt overførbare infeksjoner, soppinfeksjon og andre infeksjoner kan også føre til såre slimhinner og gi smerter og ubehag.

Vulvodyni er en samlebetegnelse for smerter i vulvaområdet hos kvinner. Smertene kan opptre både i forbindelse med samleie og ellers. Tidligere var det vanlig å skille mellom dyspareuni, vulvodyni og vestibulitt. Dyspareuni er genitale smerter som oppstår i forbindelse med samleie, og kan oppleves som dype støtsmerter eller smerter rett innenfor skjedeinngangen. Vestibulitt viser til en betennelsestilstand i vestibulum, men siden det har vært vanskelig å påvise betennelsestilstander, går man mer og mer bort fra betegnelsen. Vulvodyni har derfor blitt en naturlig felles betegnelse på vulvasmerter. Smertene kan oppleves som enten brennende, stikkende eller skjærende, eventuelt som en kombinasjon av disse. Smertene kan oppstå ved berøring eller uprovosert og kan være vanskelig å årsaksforklare.

Vaginisme kan beskrives som krampetrekninger eller ufrivillige sammentrekninger av bekkenbunnmuskulaturen som omgir den ytre delen av skjeden. Sammentrekningene kan være så kraftige at det er umulig å føre noe inn i skjeden.

Vi vet lite om årsakene til smerter i vulva og vagina. Det kan se ut til at en tredjedel av alle kvinner med vulvodyni og vaginisme der man ikke finner noen organisk forklaring, har vært utsatt for traumatisering og seksuelle overgrep.

Lidelsen kan oppfattes som diffus der man ikke finner en klar fysisk årsak. Dessverre opplever en del kvinner å få beskjed om at dette ikke er så farlig, og at de må finne seg i å leve med det. Mange får gjentatte soppkurer eller bedøvende krem for å lindre. Dette oppleves lite tilfredsstillende i lengden, og kan for enkelte bare gjøre vondt verre. Forholdet til egen kropp og til partner kan bli vanskelig om ikke problemet tas tak i. For mange vil fysikalsk behandling og samtaleterapi ha god effekt.

Hva gjør man som helsepersonell når man møter et menneske som opplever smerter ved samleie? Snakk med pasienten. Har pasienten sex uten å ønske det? Hva er god sex for pasienten? Hvilken betydning har nytelse? Hvordan har vedkommende det med seg selv og kroppen sin? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Hvilke forventninger har pasienten til seg selv og til eventuell partner?

• Hvor kan man henvise?
  • Avhengig av hva som oppleves som hovedproblem knyttet til smerter, kan man henvise til fysioterapeut med spesialisering i bekkensmerter, gynekolog, urolog, psykolog, parterapeut, sexolog eller fastlege.
• Hvilke ressursnettsteder finnes?
  • vulva.no

Ejakulasjonsproblemer

Ejakulasjon eller sæduttømming styres av en ryggmargsrefleks som utløser en rekke muskelsammentrekninger i området ved penisroten, noe som fører til utløsningen. Reflekssenteret styres både av mekanisk stimulering av kjønnsorganene, men også til en viss grad av impulser fra hjernen.

Ejaculatio praecox er den latinske betegnelsen på for tidlig sædavgang. Ejaculatio retarda betyr forsinket eller uteblitt sædavgang, og kommer fra retardare, som betyr nettopp forsinket på latin. Personer med penis kan oppleve problemer med både forsinket og for tidlig sædavgang.

For tidlig utløsning

Prematur ejakulasjon, eller for tidlig sædavgang, er sannsynligvis den vanligste seksuelle dysfunksjonen hos unge menn. Enkelte studier peker på at rundt 20 % av alle menn er plaget med for tidlig utløsning.

Så hva er egentlig for tidlig? I litteraturen finner vi forskjellige definisjoner, men den vanligste er utløsning innen to minutter etter penetrasjon. I tillegg må det oppleves som et problem av personen selv eller av partner.

Årsaken til prematur ejakulasjon er ofte sammensatt, men det er mangelfull kunnskap om emnet. Hos noen unge kan det handle om lite seksuell erfaring og manglende kontroll. Dette oppfattes gjerne som en normaltilstand, som ofte bedrer seg. Ellers kan både fysiologiske og psykologiske forhold påvirke ejakulasjonsrefleksen. De psykologiske årsakene er trolig de mest fremtredende. Eksempler kan være stress, uro og prestasjonsangst.

Uttalte plager med for tidlig ejakulasjon over tid kan føre til en følelse av mangelfull mestring av egen seksualitet med impotens som konsekvens.

Den vanligste behandlingen mot for tidlig sædavgang er samtale og start–stopp-teknikk. Bruk av lokalbedøvelse på penis har en viss dokumentert effekt. Lidokain påføres på glans og penis 15–20 minutter før samleie. Ved bruk av lidokain skal pasienten alltid bruke kondom for ikke å bedøve partner i forbindelse med samleie. For noen kan kun bruk av kondom være tilstrekkelig for å forsinke utløsningen. Ulike medikamenter har også blitt testet ut i enkelte studier, og en sjelden gang vil man forsøke medikamentell behandling med psykofarmaka.

Start-stop-teknikk

Start–stopp-teknikk er en øvelse der man trener seg opp i lengre utholdenhet. Den kan utføres alene eller sammen med partner. Mannen er naken, avslappet og passiv, ligger på ryggen. Stimuleres til ereksjon av partner. Partner stimulerer penis frem til mannen kan kjenne at utløsning nærmer seg, mannen sier ifra når han kjenner dette. Partner stopper å stimulere penis inntil den seksuelle spenningen avtar. Partner gjenopptar stimulering inntil utløsning nærmer seg på ny, og mannen sier stopp. Dette gjentas tre til fem ganger før mannen tillater seg å få utløsning. Ofte er det nødvendig å øve en stund før man behersker teknikken.

Forsinket eller uteblitt utløsning

Ved forsinket sædavgang er ejakulasjonsrefleksen hemmet. Noen får ikke utløsning sammen med partner, kun alene. Andre får utløsning sammen med partner, men det tar så lang tid at det oppfattes som et problem for begge partene. Enkelte ejakulerer aldri, eller har retrograd ejakulasjon der sæden ender opp i urinblæren.

Ejakulasjonsproblemer kan ha flere årsaker, og en av de vanligste er bivirkninger av medisiner. Flere medikamenter, blant annet antidepressiver og blodtrykksmedisiner, kan forsinke utløsningen. Skader i nervesystemet, urogenitale sykdommer, alkohol og narkotiske stoffer kan forstyrre eller hemme ejakulasjonsrefleksen. Andre kan kjenne på prestasjonsangst og utfordringer knyttet til det å slappe av og nyte det seksuelle samværet.

Hos menn som aldri har hatt ejakulasjon, skyldes det vanligvis en medfødt defekt som påvirker nervesystemet. Hvis problemet derimot utvikler seg gradvis, kan det ofte komme av alder, medikamenter eller gradvis utvikling av sykdom som påvirker nervesystemet.

Ved sporadiske og situasjonsbetingede plager med uteblitt ejakulasjon kan man tenke seg at det handler om psykologiske sperrer. Noen menn kan oppleve vansker med å få orgasme og utløsning sammen med en partner på grunn av onanivaner. Hvis han er vant til å onanere i raskt tempo og med svært fast grep, kan annerledes følelse eller saktere tempo ved samleie gjøre det vanskelig å få utløsning. I slike tilfeller kan endret onaniteknikk hjelpe, for eksempel at pasienten onanerer med motsatt hånd av det han vanligvis gjør.

Orgasme uten utløsning forekommer nesten utelukkende hos dem som har gjennomgått kirurgiske inngrep eller fått stråling som har skadet lukkemekanismen til urinblæra. Hos disse skjer det en såkalt retrograd ejakulasjon, det vil at sædvæsken følger minste motstands vei og havner inn i urinblæra istedenfor å komme ut. For disse pasientene er det lite som kan gjøres, annet enn å lære seg å leve med situasjonen.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

Det viktigste er å snakke med pasienten og å kartlegge de utfordringene han har knyttet til ejakulasjon. Still spørsmål: Har problemet alltid vært der? Hvordan har det eventuelt utviklet seg? Kjenner du på prestasjonsangst? Har du sex uten å ønske det? Hva er god sex for deg? Hvilken betydning har nytelse? Hvordan har du det med deg selv og kroppen din? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Hvilke forventninger har du til deg selv og til eventuell partner? Er problemet til stede når du onanerer alene, eller kun sammen med partner?

Avhengig av hva som oppleves som hovedproblemet knyttet til ejakulasjon, kan man henvise til urolog, psykolog eller sexolog. Henvis alltid pasienten dersom du selv ikke har kompetanse til å løse problemet og eventuell bakenforliggende årsak.