1 Spiral, innsetting og fjerning

Innsetting og uttak av spiral skal utføres av lege, jordmor eller helsesøster som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyrene. Ferdigheten med innsetting av spiral bør vedlikeholdes, og som en tommelfingerregel bør man sette inn minst én spiral i måneden.

I dette kapittelet beskrives prosedyrene for innsetting og uttak av spiral, all øvrig informasjon om spiral finnes i kapittel 1.1.2 Hormonspiral og kapittel 1.3.2 Kobberspiral. For mer informasjon om gynekologisk undersøkelse, se kapittel 6.1 Undersøkelse av kvinners kjønnsorganer.

INNSETTING AV SPIRAL

Forberedelse

Vurder om du vil ha en assistent til stede under innsettingen. Finn fram og klargjør utstyret du trenger:

• Usterile engangshansker
• Eksplorasjonsgel
• Eventuelt prøvetakingsutstyr til SOI-test
• Bind
• Sterilt pakket spiralsett med selvholdende spekulum, korntang, tupfere, kuletang, uterinsonde og saks

På Sex og samfunn er det klargjorte bokser med utstyr til innsetting av spiral.

PROSEDYRE

Ved gynekologisk undersøkelse og innsetting av spiral er det viktig å tenke på hygiene. Tenk deg at du har en ren og en skitten hånd, og bruk bare den rene hånden til å berøre alt som ikke er engangsutstyr.

Smertelindring

Det anbefales at pasienten ca. én time før undersøkelsen har tatt 1 g paracetamol og 400 mg ibuprofen. Dette vil fungere som smertelindring etter selve prosedyren for dem som får menstruasjonsliknende smerter. Det kan også være fint å gjenta denne dosen hver 6 time det neste døgnet.

Ønsker man å bruke smertelindring ifm. selve prosedyren, har man flere muligheter. Man kan for eksempel bruke spray med lidokain 10%. Fire–fem spray på cervix kan ha smertelindrende effekt. Sprayen får effekt ganske raskt, men maks effekt oppnås etter tre minutter. Pasienten kan oppleve litt sårhet i skjeden i etterkant som bivirkning av sprayen, men ved å tørke vekk overflødig spray veske etter prosedyren, vil dette kunne reduseres. Intracervical- og paracervikal blokade med lidokain eller fenylpressin/prilokain har effekt mot smertene av spiralinnsettingen, men her vil selve injeksjonen kunne være smertefull. Krem med lidokain/prilokain eller lidokain gele på cervix har i noen studier vist å ha smertelindrende effekt, og det er kommet nye applikasjonsmetoder som gjør det lettere å bruke.

Det er viktig at pasienten ikke forventer å bli helt smertefri med bedøvelsen. Hun vil fortsatt både kjenne prosedyren og kunne ha noe smerter.

Inspeksjon og palpasjon

1. La pasienten legge seg til rette og still inn benholdere og lys.
2. Ta på hansker.
3. Utfør bimanuell palpasjon for å vurdere plassering og størrelse av uterus. Er uterus antevertert eller retroflektert? Kan kvinnen være gravid? Er det tegn til bekkeninfeksjon? Er organene fritt mobile i forhold til hverandre?
4. Sett inn selvholdende spekulum slik at cervix er godt synlig. Inspiser vagina og cervix. Er det synlige tegn til infeksjon?
5. Eventuelt SOI-test: Dersom pasienten har hatt ubeskyttet samleie med ny partner etter forrige SOI-test, tas det en cervixprøve med pinne. Som et minimum bør det testes for klamydia hos kvinner der cervikalbarrieren skal brytes. Øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner.
6. Administrer eventuell bedøvelse
7. Bruk eventuelt korntang og tupfere til å tørke bort slim og rester av eksplorasjonsgel. Tidligere anså man at det var viktig å være nøye med å rengjøre cervix og vagina grundig med aseptisk middel. Slik vasking er ubehagelig for pasienten, og har ikke vist seg å senke risikoen for bekkeninfeksjon.
8. Ta tak i cervix ved hjelp av kuletangen. Cervikalkanalen kan være både stram og bøyd, og et lett drag med kuletang vil gjøre det lettere å føre inn sonde og spiral. Dette er ofte smertefullt for pasienten. Minn henne på å fokusere på pusten.
9. Før inn uterinsonden til fundus for å vurdere lengde og retning på uterinkaviteten. Vent med å åpne pakken med spiralen til du har sondert. Dersom du ikke er i stand til å føre inn sonden, er det liten sjanse for at du vil klare å føre inn spiralen.
10. Trekk ut sonden og les av lengden på sondemålet.

Innføring av spiralen

Det er nå klart for spiralinnsettingen, og pakken med spiralen åpnes. Det er en grei huskeregel å ikke åpne spiralen før sondemålet er utført. Hvis du ikke klarer å føre sonden gjennom cervixkanalen, klarer du heller ikke å sette inn spiralen. Hvis du da allerede har åpnet pakken med spiralen, har den blitt usteril, og kan ikke brukes senere.

Framgangsmåten for innsetting av kobber- og hormonspiralene er litt forskjellig, og beskrives hver for seg nedenfor:

Innsetting av hormonspiral Levosert og kobberspiral Novo T/Silverline

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du ikke berører selve spiralen.
2. Før stempelet inn i innsettingsrøret.
3. Frigjør trådene fra måleringen.
4. Trekk i trådene for å føre inn det intrauterine innlegget i røret.
5. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril).
6. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen. Armene på det intrauterine innlegget må holdes horisontalt, parallelt til den flate siden av måleringen. Dette gjør det mulig for armene å åpnes riktig i livmorhulen.
7. Stopp innføringen når måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
8. Hold stempelet i ro, frigjør tråden og trekk innsettingsrøret ned til den nederste kanten når det andre hakket i stempelet.
9. For å posisjonere det intrauterine innlegget i livmorhulen må du trykke innsettingsrøret samtidig med stempelet helt til den blå måleringen kommer i kontakt med cervix igjen.
10. Trekk innsettingsrøret ned til stempelringen uten å flytte på stempelet.
11. Fjern så stempelet først, og deretter innsettingsrøret.

Innsetting av kobberspiral Flexi-T

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du ikke berører selve spiralen.
2. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake, enten manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril) eller ved å legge den ned i et spor i den sterile innpakningen spiralen lå i.
3. Pass på at spiraltråden er stram, og hold den eventuelt fast mot innføringshylsen med tommelen.
4. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen. Armene til spiralen skal være i horisontal posisjon idet spiralen føres gjennom cervixkanalen.
5. Stopp innføringen når måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
6. Slipp taket i tråden.
7. Spiralen frigjøres så ved at innføringshylsen dras ut med en roterende bevegelse.

Innsetting av hormonspiralene produsert av Bayer (Mirena, Kyleena eller Jaydess)

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du bruker den rene hånden, og at du kun berører håndtaket.
2. Glideren føres helt fram. Spiralen er nå ladet.
   NB! Det er viktig å ikke dra glideren tilbake før spiralen er i livmoren. Dersom spiralen løses ut før den er satt inn, er det ikke mulig å lade den på nytt.
3. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake, enten manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril) eller ved å legge den ned i et spor i den sterile innpakningen spiralen lå i.
4. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen, mens du holder en finger på glideren (glideren er i fremre posisjon).
5. Stopp innføringen når måleringen er cirka 1,5 cm fra cervix.
6. Nå skal armene på spiralen løses ut. Mens du holder innføringshylsen i sin posisjon (cirka 1,5 cm fra cervix), dras glideren mot deg til midtre posisjon (markert med en strek på håndtaket).
7. Hold deretter innføringshylsen i samme posisjon (cirka 1,5 cm fra cervix) i fem sekunder, for at armene til spiralen skal få folde seg helt ut.
8. Før så innføringshylsen helt inn, slik at måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
9. Spiralen frigjøres så ved at glideren dras mot deg til bakre posisjon.
10. Hold på glideren og dra innføringshylsen ut.

Avslutning

1. Med spiralen på plass klippes til slutt tråden/trådene slik at de er cirka 3 cm lange. Det er bedre å klippe trådene for lange enn for korte. En kort tråd kan stå som en pigg ut fra cervix, og kan stikke ved samleie. En lengre tråd vil legge seg fint inn mot veggen i vagina.
2. Trekk det selvholdende spekulumet ut.
3. Tilby pasienten papir til å tørke vekk overflødig eksplorasjonsgel og blod.
4. Tilby også bind, da de fleste kvinner får blødning etter innsetting av spiralen.
5. Rydd benken, kast og rydd vekk brukt utstyr.
6. Trekk frem nytt beskyttelsespapir på stolen, kast det gamle og legg dobbelt lag under setet.
7. Vask hendene.

Klipp tråden(e) lang(e) nok, minimum 3 cm. En kort tråd kan stikke ved samleie. En lengre tråd vil legge seg fint inn mot veggen i vagina

Dokumentasjon

Innsettingen og den gynekologiske undersøkelsen dokumenteres i kvinnens journal. Få med posisjon av uterus og sondemål i notatet. Dokumenter også gjerne spiralens LOT-nummer.

FJERNING AV SPIRAL

Informasjon

Fjerning av spiral går stort sett raskt og er lite smertefullt. Forklar kort hva som skal skje, og spør kvinnen om hun har noen spørsmål. Avklar også om hun har behov for annen prevensjon, eller om hun for eksempel ønsker spiralen fjernet på grunn av barneønske.

Kvinnen skal etter fjerningen informeres om forventet blødningsmønster og magesmerter i tiden etter fjerning. Videre skal hun informeres om symptomer og tegn på bekkeninfeksjon, og om å kontakte lege ved slik mistanke.

Forberedelse

Finn fram og klargjør utstyret du trenger ved fjerningen:

• Usterile engangshansker
• Spekulum
• Eksplorasjonsgel
• Korntang
• Tupfere
• Bind

Prosedyre

Ved gynekologisk undersøkelse og fjerning av spiral er det viktig å tenke på hygiene. Tenk deg at du har en ren og en skitten hånd, og bruk bare den rene hånden til å berøre alt som ikke er engangsutstyr.

1. La pasienten legge seg til rette og still inn benholdere og lys.
2. Ta på hansker.
3. Inspiser vulva.
4. Utfør spekelundersøkelse, inspiser vagina og cervix. Er trådene synlig?Bruk eventuelt korntang og tupfere til å tørke bort slim og rester av eksplorasjonsgel.
5. Ta så tak i en eller begge trådene med korntangen, og lås tangen.
6. Dra tangen rolig og bestemt mot deg, til spiralen er ute.
7. Trekk det selvholdende spekulumet ut.
8. Tilby pasienten papir til å tørke vekk overflødig eksplorasjonsgel og blod.
9. Tilby også bind, da de fleste kvinner får blødning etter fjerning av spiral.
10. Rydd benken, kast og rydd vekk brukt utstyr.
11. Trekk frem nytt beskyttelsespapir på stolen, kast det gamle og legg dobbelt lag under setet.
12. Vask hendene.

Dokumentasjon

Fjerningen og den gynekologiske undersøkelsen dokumenteres i kvinnens journal.

BYTTE AV SPIRAL

Dersom kvinnen kommer for bytte av spiral, kan ny spiral settes inn umiddelbart etter fjerning av den gamle.