1 Hormonfri prevensjon

Kondom

Kondom
Man kan få tilsendt gratis kondomer fra www.gratiskondomer.no

Kondom er foreløpig det eneste prevensjonsmiddelet som menn kan bruke. Effektiviteten hos begge kjønn kan bedres med god opplæring og oppfordring til bruk. Det kan også være en fordel å oppfordre unge gutter til å øve på å bruke kondom før samleiedebuten.

Kondom er det eneste prevensjonsmiddelet som også beskytter mot seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). Kondom bør derfor brukes ved oral- og analsex, i tillegg til vaginale samleier. Kvinner som ønsker god beskyttelse mot både graviditet og SOI, bør oppfordres til å bruke kondom i tillegg til for eksempel hormonell prevensjon. Dersom man deler sexleketøy og sexhjelpemidler med andre, beskytter kondom også mot SOI ved bruk på for eksempel dildo.

VIRKNINGSMÅTE

Kondomet hindrer graviditet ved at sædcellene fanges opp før de kommer inn i skjeden. Kondom beskytter mot overføring av SOI ved at kontakt mellom slimhinner, sæd og skjedesekret forhindres.

POSITIVE EFFEKTER

Beskytter mot seksuelt overførbare infeksjoner

I tillegg til å beskytte mot graviditet gir kondom meget god beskyttelse mot klamydia, gonoré, mykoplasma, hiv-infeksjon, hepatitt B og flere andre seksuelt overførbare infeksjoner.

Beskyttelsen mot kondylomer og genital herpes er usikker, da kondomet ikke forhindrer hudkontakt mellom seksualpartnere.

De fleste kondomer har også glidemiddel. Dette kan gjøre at friksjonen blir mindre, og motvirke smerter og sår.

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Nedsatt følsomhet

Mannens følsomhet reduseres. For noen kan dette oppleves som problematisk. Noen menn opplever at kondombruk kan hjelpe mot for tidlig sædavgang ved at følsomheten nedsettes.

Det finnes enkelte typer kondomer som er tilsatt bedøvende middel (for eksempel durex performa), og som kan hjelpe for noen menn med for tidlig sædavgang.

Hudreaksjoner

Enkelte kan oppleve hudreaksjoner med kløe, svie, ubehag og utslett på huden. Ofte kommer dette av reaksjon på glidemiddel eller allergi/overfølsomhet for lateks. Det finnes flere typer lateksfrie kondomer og kondomer uten glidemiddel på markedet. Slike kondomer kan også fås gratis på helsestasjonen.

KONTRAINDIKASJONER

Det er ingen kontraindikasjoner mot bruk av kondom

 

BRUK AV KONDOM

Sjekk datostemplingen og at pakken er hel. Åpne pakningen forsiktig slik at kondomet ikke blir skadet. Penis skal være stiv når kondomet rulles på. Har du forhud, skal denne trekkes tilbake. Klem sammen tuppen på kondomet. Minimum en fingerbredde på tuppen holdes igjen mens resten av kondomet rulles på uten å skade gummien med neglene. Hold kondomet ved penisroten når penis trekkes ut, kondomet brukes altså under hele samleiet. Kondomet skal bare brukes én gang. Kast kondomet i det vanlige avfallet etter bruk, ikke i toalettet.

BRUKSMÅTE

Valg av kondom

Kondomer finnes i ulike størrelser, tykkelser, former, smaker og farger. Det er viktig å sjekke at kondompakken har et godkjenningsstempel (CE-merket). For øvrig er forskjellene mellom merkene av liten betydning. Prisen er cirka 60–70 kroner for en pakke med ti kondomer.

Kondomer har datostempling og begrenset holdbarhet. Kondomer skal oppbevares i vanlig romtemperatur.

Gratis kondomer

Unge kan få utdelt gratis kondomer hos helsesøster eller på helsestasjon for ungdom. Både brukere og rekvirenter (helsesøster, skolehelsetjeneste, leger m.m.) kan bestille gratis kondomer og pakker med glidemiddel på den offentlige nettsiden www.gratiskondomer.no.

Glidemiddel

Glidemiddel bør alltid brukes ved analsex, og kan også benyttes ved vaginalt samleie. Salver, kremer, vaselin, oljebaserte glidemidler og massasjeoljer kan ødelegge gummien, derfor må vannbaserte glidemidler benyttes.

Ved uhell

Dersom kondomet sprekker eller det skjer andre uhell, kan kvinnen benytte nødprevensjon så snart som mulig etter det aktuelle samleiet. Kvinner som bruker kondom som eneste prevensjonsmiddel, bør oppfordres til å ha en pakke med nødprevensjon liggende. Siden nødprevensjon ikke alltid er sikkert, bør man ta en graviditetstest etter tre uker.

FØRSTE KONSULTASJON

Informasjonen tilpasses individuelt etter mannens eller kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Bruken kan demonstreres på penismodell.

Minn om muligheten for nødprevensjon ved uhell og anbefal smittesjekk. Anamnese og undersøkelse er unødvendig. Han eller hun får med en pakke kondomer gratis.

Kobberspiral

Kobberspiral
Kobberspiraler finnes i mange varianter. Prisen er avhengig av produsent og hvor den kjøpes. Normal pris for en tradisjonell kobberspiral på apotek er ca. 720 kr. Det har kommet noen nye alternativer som koster noe mer. På Sex og samfunn selges tradisjonell kobberspiral til kostpris, ca. 399 kr.

Kobberspiral er et godt prevensjonsvalg for kvinner som ikke har plager med smerter eller store blødninger under menstruasjonen. Det er svært effektivt og kan benyttes også av dem som ikke har født barn. Kobberspiral er det sikreste ikke-hormonelle prevensjonsmiddelet som er på markedet. Bytte skjer hvert 5. år.

Kobberspiralen beskytter bare mot intrauterin graviditet, men det vil heller ikke være flere tilfeller av ekstrauterine graviditeter hvis man sammenligner kvinner med kobberspiral og kvinner som ikke bruker prevensjon.

Det finnes flere forskjellige spiraler, både størrelser og utforming. De omtales nøyere under avsnittet BRUKSMÅTE og valg av kobberspiral.

VIRKNINGSMÅTE

Det er ikke helt klart hvordan kobberspiralen virker, men hovedeffekten antas å være at kobberet endrer miljøet i livmoren slik at sædceller får hemmet evnen til å befrukte egget. Kobberioner i den tynne væskefasen intrauterint ser også ut til å nedsette eggets evne til å kunne bli befruktet. Kobberspiralen viker derfor først og fremst ved å forhindre fertilisering.

Dersom befruktning har skjedd, vil kobberspiralen ha en effekt ved å hindre og vanskeliggjøre implantasjon. Dette er forklaringen på hvorfor kobberspiral har så høy effekt når den anvendes som nødprevensjon.

Eggløsningen påvirkes ikke av kobberspiralen.

EFFEKTIVITET

Færre enn 1 av 100 kvinner som bruker kobberspiral, vil bli gravid i løpet av ett år (se tabell med Pearl Index i kapittel 1). Den høye sikkerheten skyldes at metoden ikke har brukerfeil.

Den nye Ballerine har en noe høyere pearl index på 0,4.

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Spiralen påvirker ikke risikoen for kreft eller andre alvorlige sykdommer. Ifølge nyere studier ser bruk av kobberspiral ut til å redusere risikoen for endometrie- og cervixcancer. Bivirkningene er knyttet opp mot selve spiralinnsettingen eller skyldes lokale virkninger av at livmoren inneholder et fremmedlegeme.

ALVORLIGE BIVIRKNINGER

Perforasjon

Perforasjon kan skje ved innsetting, men er svært sjelden (om lag 1–5 av 1000 tilfeller) og medfører sjelden komplikasjoner. Indre blødninger kan forkomme. Faren for perforasjon er størst de første tre månedene etter en fødsel.

Bekkeninfeksjon

Spiralen kan føre med seg mikrober fra cervix opp i livmorhulen ved innsettingen. Dermed kan bekkeninfeksjon oppstå, som regel i løpet av de første ukene. Dette kan forebygges med god innsettingsteknikk, smittesjekk samtidig som innsettingen finner sted, og eventuell behandling i ettertid ved påvist infeksjon (se detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre i kapittel 5.9 Spiral, innsetting og fjerning). Studier har vist at kvinner med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt, så lenge det ble tatt prøve og de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Kvinner som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), skal behandles før eller ved spiralinnsetting. Dette skyldes en ellers økt risiko for bekkeninfeksjon. Det er ikke nødvendig å screene for BV før man setter inn spiral.

UFARLIGE BIVIRKNINGER

Plager ved innsetting

De fleste kvinner synes innsettingen er noe ubehagelig, men færre enn 5 % beskriver smertene som moderate eller alvorlige. Hos kvinner som aldri har født, kan innsettingen gjøre mer vondt. Smertene kan vedvare de første timene etter innsetting. Et godt tips til pasienten er at hun kan ta smertestillende, for eksempel 1 g paracetamol + 400 mg ibuprofen 1 time i forkant av prosedyren.

Det viktigste helsepersonellet kan gjøre for å minimere smerter og ubehag hos kvinnen ved innsetting, er å få kvinnen til å slappe av. Opptre rolig og be kvinnen om å fokusere på pusten og på å ligge tungt i gynstolen.

Noen kvinner opplever vasovagale reaksjoner med svetting, besvimelse, kvalme og oppkast. Dersom dette skjer, er det viktig å berolige kvinnen ved å forklare årsaken, og at det ikke betyr at noe har gått galt ved innsettingen.

Menstruasjon og smerter

Kvinner som har menstruasjonsplager, vil ofte få disse forverret med kobberspiral. Spiralen fører til lokal produksjon av prostaglandiner, noe som kan gi økt blødning og økte smerter under menstruasjonen, særlig de første månedene. I tillegg kan mellomblødninger forekomme i starten. Det er likevel viktig å huske at mellomblødninger kan skyldes andre tilstander som en seksuelt overførbar infeksjon (for eksempel klamydia), maligne tilstander eller utstøtning.

En blødningsanemi vil sannsynligvis bli forverret med kobberspiral. For kvinner med blødningsplager og dysmenoré er hormonspiral et bedre valg.

Ved uteblitt menstruasjon hos brukere av kobberspiral må graviditet utelukkes.

Utstøting

Litteraturen beskriver at 5–10 % av brukerne opplever utstøting av spiralen. Vår erfaring er at dette skjer langt sjeldnere. En eventuell utstøting skjer som regel i løpet av de første månedene etter innsetting, og det kan skje uten at kvinnen merker det.

Yngre kvinner og kvinner som ikke har vært gravide, har noe større risiko for at spiralen støtes ut. Delvis utstøting vil som regel gi blødninger og smerter.

KONTRAINDIKASJONER
Graviditet Post partum (6–8 uker) SOI Bekkeninfeksjon Udiagnostisert vaginal blødning Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokkene

KONTRAINDIKASJONER FOR KOBBERSPIRAL

Graviditet

Det er særlig viktig å utelukke graviditet før oppstart med spiral. Kobberspiral kan skade fosteret ved innsetting, og føre til økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet.

Post partum

I Norge har det vært etablert praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst 6–8 uker etter en fødsel, grunnet perforasjonsfare de første ukene post partum. Ved spesielt komplisert fødsler eller etter sectio har det vært vanlig å vente til det har gått tolv uker.

Spiralen kan også settes inn rett etter fødsel, men senest etter 48 timer.

Seksuelt overførbare sykdommer

Hos en kvinne som har fått påvist en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré), skal infeksjonen saneres før innsetting av spiral. Grunnen er at spiralen kan føre med seg mikrober fra ytre til indre genitalia og kan forårsake en bekkeninfeksjon.

Hvis kvinnen har symptomer på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), skal pasientens infeksjonsstatus også avklares før spiralen settes inn.

Hvis kvinnen ikke har symptomer, er det tilstrekkelig å ta prøve for SOI ved innsetting av spiralen. Viser prøvene at kvinnen har en SOI, kalles hun inn og får adekvat behandling i ettertid, men trenger ikke å få fjernet spiralen. Studier har vist at kvinner med asymptomatisk klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt, så lenge det ble tatt prøve og de fikk adekvat behandling i ettertid.

Bakteriell vaginose

Kvinner som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), skal behandles før eller ved spiralinnsetting. Dette skyldes en ellers økt risiko for bekkeninfeksjon. Det er ikke nødvendig å screene for bakteriell vaginose ved innsetting av spiral.

Bekkeninfeksjon (salpingitt)

For kvinner med symptomatisk bekkeninfeksjon skal infeksjonen være sanert med antibiotikabehandling, og kvinnen skal være uten symptomer før innsetting av kobberspiral. Dersom salpingitt oppstår etter innsetting, starter en antibiotikabehandling. Spiralen behøver ikke å fjernes dersom antibiotikabehandlingen har god effekt.

Udiagnostisert vaginalblødning

Ved udiagnostisert vaginalblødning (mellomblødninger eller postcoitale blødninger) bør man forsøke å finne årsaken, og i alle fall utelukke graviditet eller maligne tilstander, før innsetting av kobberspiral. Grunnen er at kobberspiralen, særlig ofte i starten, kan gi uregelmessige blødninger som kan maskere en bakenforliggende tilstand.

Kreft i livmorhalsen, endometriet eller eggstokkene

Det er kontraindisert å sette inn kobberspiral ved cervixcancer, men den behøver ikke nødvendigvis å fjernes dersom malign eller premalign tilstand oppdages etter innsetting. Det samme gjelder for ovarial- og endometriecancer; spiralen må ofte fjernes når behandlingen starter, men inntil da trenger kvinnen prevensjon.

SLE

Pasienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) og alvorlig trombocytopeni har en økt risiko for blødninger. Fordi kobberspiralen ofte gir uregelmessige blødninger i starten, og ofte svært rikelige blødninger i fortsettelsen, bør disse kvinnene heller velge en annen form for prevensjon.

BRUKSMÅTE

Valg av kobberspiral

Det er antakelig små forskjeller i effektivitet og bivirkningstendens mellom de moderne kobberspiralene. En kobberspiral koster cirka 400–1400 kroner. Hvis kvinnen velger å bruke denne i fem år, vil det koste cirka 7–23 kroner per måned.

Det finnes noen ulike kobberspiraler å få tak i på det norske markedet. Det vanligste er de T-formede spiralene. Her er Nova-T 380/Flexi T+ 380 de vanligste og de med best prevensjonseffekt. Studier har vist at spiraler med 380 mm2 kobberoverflate, og spiraler med kobber også på T-armene, har litt bedre prevensjonseffekt enn de med 300 mm2. Vi bruker og selger Novaplus hos oss på Sex og samfunn. Den er lik Nova-T 380 i mengde kobber og størrelse.

Det finnes også noen T-spiraler som er litt mindre i størrelse som heter Flexi-T 300/300D. Disse har bare 300 mm2 kobber og har derfor litt mindre effekt mot graviditet. Produsenten mener at disse vil gi mindre blødninger og smerter hos kvinner som ikke har født, fordi de har mindre livmorhule. Man har ikke klart å bevise dette i litteraturen.

Det finnes også noen andre varianter som har en annen form enn den klassiske T-spiralen. Gynefix er lite brukt i Norge, men har eksistert på verdensmarkedet siden 90-tallet. Denne settes kun inn av sertifiserte gynekologer fordi man må bruke ultralyd ved innsetting. Den selges kun hos disse gynekologene. Gynefix er en streng med kobberbiter på, hvor toppen forankres i myometriet i fundus uteri med en liten knute. Den fjernes ved å dra den rett ut på samme måte som en tradisjonell spiral. Man må dra med betydelig større kraft, men det skal ikke være mer smertefullt enn fjerning av tradisjonell spiral. Det er vist noe større utstøtningsrisiko, men denne er avhengig av helsepersonellet som setter den inn. Det er ikke vist å ha andre bivirkninger enn vanlig tradisjonell T-spiral, det er heller ikke vist mer eller mindre blødninger.

En ny kobberspiral, Ballerine, har kommet på markedet de siste årene. Denne selges ikke over disk i Norge, men kan kjøpes på nett og hos enkelte behandlere. Den ser ut som en snor med små kobberperler på og inntar form som en ball ved innføring. Produsenten oppgir at den gir mindre plager med blødning og smerter enn en tradisjonell kobberspiral, samt mindre komplikasjoner som perforasjon under innsetting. Den har også tynnere innføringshylse enn de andre kobberspiralene på markedet.

Ellers er virkninger, bivirkninger og kontraindikasjoner de samme som for tradisjonell kobberspiral.

Det er gjort få produsentuavhengige studier på Ballerine, og de som finnes, er små. Produsenten angir en graviditetsrate på 1,4 %. Til sammenlikning har en tradisjonell kobberspiral graviditetsrisiko på under 1 %. Den kobberspiralen vi bruker på Sex og samfunn (Novaplus), har en kobberoverflate på 380 mm2, mens Ballerine og andre mindre T-spiraler har 300 mm2. Flere studier har vist at mer kobber gir bedre beskyttelse mot graviditet.

Utstøtningsrisikoen spriker fra 5 % til 27 % i de forskjellige studiene. Ballerine er et relativt nytt produkt, og de produsentuavhengige studiene er få og små. Til sammenlikning har en tradisjonell kobberspiral (T-formet) en utstøtningsrisiko på 5–10 % hos nullipara.

Starte med kobberspiral

Spiralen kan settes inn når som helst så lenge det er sikkert at kvinnen ikke er gravid. Kobberball kan foreløpig ikke brukes som nødprevensjon.

• Ikke ubeskyttet samleie siden forrige menstruasjon
• Hun har brukt annen prevensjon.
• Første syv dager av menstruasjonssyklus
• Første syv dager etter spontan/provosert abort
• En negativ graviditetstest kan kun tillegges vekt dersom det er mer enn tre uker siden siste ubeskyttede samleie.

Kvinnen er beskyttet mot graviditet fra første dag. Innsetting kan være mindre smertefullt under menstruasjonen, men det er usikkert om dette har noen særlig betydning. Spiralen kan settes inn i forbindelse med svangerskapsavbrudd. Ved kirurgisk abort kan spiralen settes inn i forbindelse med inngrepet. Ved medisinsk abort kan spiralen settes inn etter en uke. Innsetting av spiral etter fødsel må skje umiddelbart (innen 48 timer) eller etter minst seks uker på grunn av perforasjonsrisiko.

Bruk av kobberspiral

Spiralen kan sitte i fem år. Tidligere anbefalte vi at kvinnen burde kjenne etter om spiraltrådene var på plass etter de første menstruasjonene. Ikke alle klarer å kjenne trådene, og da kan et slikt råd skape engstelse hos disse kvinnene. Det er trolig viktigere at kvinnen kommer til en spiralkontroll én–to måneder etter innsetting.

Bytte av kobberspiral

Uttak og innsetting av ny spiral bør gjøres i én seanse. Det er ikke behov for tilleggsprevensjon.

Slutte med spiral

Planlagt fjerning kan skje når som helst etter syv dager uten samleie om graviditet ikke er ønskelig. Ved akutt fjerning kan nødprevensjon være aktuelt dersom kvinnen har hatt samleie få dager før.

Fjerning av spiral er en rask og ukomplisert prosedyre. En tang festes på trådene, og spiralen dras ut i en jevn og sakte bevegelse (for detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning, se kapittel 5.9 Spiral, innsetting og fjerning).

Mulig utstøting, trådene ikke synlige

Graviditet kan føre til at trådene trekkes opp i livmoren. Det er også mulig at selve spiraltrådene har trukket seg opp i cervicalkanalen, og dette kan ofte skje dersom trådene ble klippet svært korte ved innsettingen. Ikke synlige tråder kan også skyldes en utstøtning.

Dersom trådene ikke synes, bør kvinnen ta en graviditetstest. Hvis denne er negativ, henvises kvinnen til ultralydundersøkelse hos gynekolog for å vurdere om spiralen er støtt ut, kvinnen er gravid eller om spiralen sitter som den skal. Informer kvinnen om å bruke annen beskyttelse mot graviditet inntil situasjonen er avklart.

Gravid med kobberspiral

Kvinnen bør henvises til gynekolog eller gynekologisk poliklinikk. Spiralen må fjernes forsiktig, så tidlig som mulig. Risikoen for spontanabort er større med spiralen på plass enn ved forsiktig fjerning. Dersom svangerskapet skal fullføres, må kvinnen få særlig oppfølging. Risikoen for prematur fødsel er økt. Risikoen for misdannelser er ikke økt.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke kobberspiral. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er ingen vektgrense for bruk av kobberspiral.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med kobberspiral som prevensjon.

Unge kvinner

Det er ingen nedre aldersgrense for innsetting av kobberspiral. En vanlig myte er at unge kvinner som ikke har vært gravide, ikke kan starte med spiral. Hovedårsaken er at man har antatt at unge kvinner har en kraftig forhøyet risiko for utstøting. Erfaringer fra Sex og samfunn er at utstøting skjer relativt sjelden (1–2 %), også hos kvinner som ikke har vært gravid, noe som gjelder de fleste spiralbrukerne på Sex og samfunn.

Kvinner over 40 år

Kobberspiralen har vist seg å ha lengre virketid enn fem år. Dessuten vil kvinner på slutten av sin fertile periode få stadig lavere fertilitet. Kvinner som har passert 40 år, kan derfor beholde sin kobberspiral fram til man med stor sikkerhet kan si at menopausen har inntrådt. Etter dette bør den fjernes på grunn av økt risiko for bakteriell infeksjon hos postmenopausale kvinner.

Vi gir følgende råd til kvinner som har fått satt inn kobberspiral etter fylte 40 år:

• Kvinner under 50 år kan beholde kobberspiralen fram til det har gått mer enn to år fra siste menstruasjon. (Unntak: Hvis kvinnen nettopp har byttet fra p-sprøyte og er amenoréisk, skal hun beholde kobberspiralen i tre år.)
• Kvinner over 50 år kan beholde kobberspiralen fram til det har gått mer enn ett år fra siste menstruasjon. (Unntak: Hvis kvinnen nettopp har byttet fra p-sprøyte og er amenoréisk, skal hun beholde kobberspiralen i to år.)
• Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret

BYTTE TIL KOBBERSPIRAL

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til kobberspiral, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, bør hun vente med kobberspiral til man med sikkerhet kan fastslå at hun ikke er gravid. Bytte fra p-piller. Bytte fra p-piller til spiral kan gjøres når som helst mens kvinnen tar aktive piller, eller senest dag syv i den pillefrie uken. Brettet kan eventuelt fullføres etter innsetting for å unngå blødningsforstyrrelser. Bytte fra p-ring. Kobberspiralen settes inn når som helst, men senest en uke etter at ringen er fjernet. Hun kan eventuelt fullføre tre uker med ringen, etter innsetting, for å unngå blødningsforstyrrelser. Bytte fra p-plaster. Bytte fra p-plaster til spiral kan gjøres når som helst mens kvinnen bruker plaster, eller senest dag syv i den plasterfrie uken. Hun kan eventuelt fullføre pakken med tre plaster, etter innsetting, for å unngå blødningsforstyrrelser. Bytte fra gestagenpreparater (p-stav, gestagen p-piller og minipiller). Ved overgang fra disse gestagenpreparatene skal kvinnen gå direkte over til kobberspiral uten opphold. Bytte fra p-sprøyte. Start med kobberspiral senest tolv uker etter siste injeksjon. Bytte fra hormonspiral. Kobberspiralen settes inn umiddelbart etter fjerning av hormonspiralen.

FØRSTE KONSULTASJON: FORBEREDELSE

Det er laget brukerinformasjon og journalvedlegg for kobberspiral.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Det er særlig viktig å avlive mange av mytene rundt spiralbruk. Brukerinformasjonen gir et minimum. Kvinnen bør anbefales å ta smertestillende, for eksempel Paracet 1 g + Ibux 400 mg cirka 1 time før neste konsultasjon.

Ha gjerne en demospiral som kvinnen kan se og kjenne på.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Særlig viktig er det å utelukke graviditet. Kvinner som ikke bruker prevensjon, skal ikke ha hatt ubeskyttet samleie siden forrige mens, før spiralinnsettingen. Kvinner som bruker prevensjon (for eksempel p-piller), fortsetter med nåværende prevensjonsmetode til etter hun har fått satt inn spiral.

Har kvinnen kjent hjertesykdom?

Det er ikke uvanlig at innsetting av spiral kan forårsake en vasovagal reaksjon. For de fleste kvinner er dette en ubehagelig, men ufarlig reaksjon. For noen kvinner med hjertesykdom (enkel ventrikkel, Eisenmengers syndrom, takykardi eller bradykardi) kan imidlertid en vasovagal reaksjon skape en potensielt farlig situasjon for kvinnen, og spiralen bør i slike tilfeller settes inn på sykehus.

Undersøkelse

Prøver for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) tas som en selvtest av kvinnen etter første konsultasjon, eller av lege på andre konsultasjon. Som et minimum bør det testes for klamydia hos kvinner der cervikalbarrieren skal brytes. Øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner.

Har kvinnen utflodsplager eller udiagnostiserte blødninger, bør det gjøres en undersøkelse for å utelukke bakteriell vaginose eller en SOI. Man bør også vurdere å ta en cervix cytologisk prøve

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut kobberspiralen på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve spiralen er liten, selv om pakken med innføringsmekanismen er stor.

ANDRE KONSULTASJON: INNSETTING

Dersom prøve på SOI ble tatt, avtales andre konsultasjon når prøvesvarene er klare. Dersom kvinnen har symptomer og man mistenker en SOI, bør man avvente innsetting av spiral til dette er avklart. Er det påvist en bakteriell vaginose, kan denne behandles samtidig som spiralen settes inn.

Dersom prøvetakning for SOI ikke er foretatt, tas det en cervixprøve rett før innsetting av spiralen (minimum klamydia, øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner). Ved eventuell positiv prøve kan kvinnen beholde spiralen dersom det gis adekvat behandling i ettertid:

• Ved positiv klamydia og gonoré gis kvinnen standard behandling.
• Dersom kvinnen får påvist mykoplasma, skal det ikke gis standard behandling, men moxifloksacin i syv

Informasjon

Før innsetting må kvinnen informeres om mulighet for uregelmessige småblødninger de første månedene, og muligheten for økte menstruasjonsblødninger og forverrede menssmerter.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en SOI (for eksempel klamydia). Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Informer om hvordan innsettingen skal foregå. Opplys også om at kvinnen kan avbryte underveis, dersom hun har behov for det. Etter en spiralinnsetting er det ikke uvanlig å få en vasovagal reaksjon med kvalme, svimmelhet og følelse av å være uvel. En vasovagal reaksjon kan også gi oppkast eller kortvarig besvimelse. Forklar kvinnen at dette kan skje, og at det er en helt normal reaksjon, som ikke betyr at noe har gått galt med selve innsettingen.

Undersøk deretter om hun har noen spørsmål til brukerinformasjonen hun fikk ved forrige konsultasjon.

Legg særlig vekt på grunner til å oppsøke lege de første 14 dagene, som:

• Vedvarende eller økende smertefulle vaginalblødninger
• Smerter i underlivet, særlig samtidig med feber og endret utflod

De første syv dagene etter innsetting av spiral skal kvinnen bruke bind, ikke tamponger. Hun bør også rådes til å unngå samleie og bading (karbad, basseng og utendørs) de første syv dagene. Man antar at disse rådene vil redusere risikoen for bekkeninfeksjon, men de er ikke vitenskapelig dokumentert, kun basert på empiri. For øvrig kan hun leve som normalt.

Om kvinnen har behov for menstruasjonsbeskyttelse etter de syv første dagene, kan hun velge bind, truseinnlegg eller tamponger. Tampongbruk har ikke vist seg å øke faren for utstøting. Vi fraråder derimot å bruke menskopp. Bruk av menskopp hos kvinner med spiral har i tidligere studier vist seg å være uproblematisk, men nyere studier viser at utstøtingsratioen øker fra 5 % til 17 % ved bruk av menskopp. Dette sammenfaller med våre erfaringer ved Sex og samfunn. Vår anbefaling er derfor det motsatte av hva ekspertgruppen til den britiske gynekologi- og obstetrikkforeningen anbefaler.

Om kvinnen har behov for smertestillende behandling etter spiralinnsettingen, kan hun for eksempel rådes til å ta Paracet 1 g + Ibux 400 mg. Denne dosen kan tas opptil hver 6. time, ved behov.

Om kvinnen har behov for smertestillende behandling etter spiralinnsettingen, kan hun for eksempel rådes til å ta Paracet 1 g + Ibux 400 mg. Denne dosen kan tas opptil hver 6. time, ved behov.

Anamnese

Spør igjen om kvinnen kan være gravid. Ta eventuelt graviditetstest dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie etter siste menstruasjon, og det er over tre uker. Kan man ikke utelukke graviditet, bør man avvente innsettingen, så fremt spiralen ikke skal brukes som nødprevensjon.

Innsetting

Spiralen settes inn av lege, helsesøster eller jordmor som er godt kjent med prosedyren.

Ferdigheten med innsetting av spiral bør vedlikeholdes, og som en tommelfingerregel bør man sette inn én spiral i måneden.

Ofte blir det sagt at det er enklest å sette inn spiral under pågående menstruasjon. Flere studier har sett på om tidspunkt i syklus for innsetting kan ha påvirkning på sikkerhet mot graviditet, risiko for utstøting eller blødninger og smerter ved innsetting. Konklusjonene er at man ikke finner noen forskjell.

Det er ikke nødvendig, men en fordel med en assistent til å bistå med utstyret.

Innsetting mislykkes i om lag 1 av 200 tilfeller, som regel på grunn av smerter ved trykk mot en trang cervix. Noen kvinner kan også ha anatomiske forhold som gjør at innsettingen mislykkes.

Dessuten må uterus være stor nok til å kunne romme en spiral. Vi anbefaler at man ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm.

Det anbefales at man ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm.

TREDJE KONSULTASJON: KONTROLL

Vi anbefaler at det tilbys en kontroll én–to måneder etter innsetting, men dette er ikke strengt nødvendig. Deretter er det ikke nødvendig med kontroller før spiralen skal fjernes.

Informasjon

Spør om bivirkninger. Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Undersøkelse

Vanlig underlivsundersøkelse med visuell kontroll av spiraltrådene. Utfør en bimanuell palpasjon og undersøk om kvinnen er ruggeøm (tegn på bekkeninfeksjon).

SENERE KONSULTASJONER

Bekkeninfeksjon

Dersom en kvinne med spiral skulle presentere symptomer som er forenelig med bekkeninfeksjon (PID/salpingitt), er det godt dokumentert at det er tilstrekkelig å starte med adekvat antibiotikabehandling uten at spiralen fjernes. Bare dersom kvinnen har manglende respons på behandling etter 72 timer, er det indikasjon for å fjerne spiralen. Kvinner med manglende respons på behandling etter 72 timer bør som en hovedregel legges inn på gynekologisk avdeling for behandling. For mer info, se kapittel 3.18 Bekkeninfeksjon.

Menssmerter og kraftige blødninger

Økte menstruasjonsblødninger og -smerter forekommer hyppig hos brukere av kobberspiral. Mange vil ha god effekt av NSAIDs (for eksempel ibuprofen eller naproxen), både som smertestillende og til å redusere blødninger.

Residiverende sopp og BV

Det har i noen enkeltstudier vist seg at brukere av kobberspiral kan ha økt risiko for å få residiverende bakteriell vaginose (BV) eller soppvaginitt. Trolig skyldes dette at mikrobene har evne til å danne en biofilm på kobberspiralens tråd(er), og at dette fungerer som et reservoar for nye utbrudd etter behandling. Kvinner med plagsomme og residiverende bakteriell vaginose eller soppvaginitt bør vurdere annen prevensjon.

Noen studier har vist at det kan være en sammenheng mellom residiverende soppinfeksjon og hormonspiral.

Radiologiske undersøkelser

Den tynne kobbertråden i kobberspiralen gjør at spiralen er godt synlig ved alle typer billeddiagnostikk. Siden kobber ikke er et magnetisk metall, kan en kvinne med kobberspiral trygt gjennomføre alle typer radiologiske undersøkelser, inkludert MR.

Pessar

PESSAR
Det finnes ett pessar på det norske markedet. Caya pessar kjøpes uten resept på apotek for ca. 500 kr og skal brukes sammen med en gel som koster ca. 180 kr.

Pessar i silikon er designet til å passe de fleste kvinner (ca 80 %). Det er ikke behov for måling eller tilpasning. Det skal brukes sammen med en prevensjonsgel (nonoxonyl-9-fri) som inneholder cellulose og melkesyre. Dette skal gi en viskositet som hindrer sædcellene i å svømme. Gelen har også lav pH som vil gjøre at sædceller ikke overlever i skjeden.

Ved bruk av pessar kan det være vanskelig å vite om det sitter på plass slik det skal. En studie viste at kun 80 % av kvinner får pessaret til å sitte på plass slik det skal, uten veiledning fra helsepersonell. Pessar har en pearl index på 17,8 % ved vanlig bruk og 13,7 % ved perfekt bruk.

Vi på Sex og samfunn anbefaler ikke bruk av pessar hos unge kvinner, fordi det har relativt dårligere effekt mot graviditet sammenliknet med andre metoder. Det kan være en god prevensjonsmetode hos par hvor det ikke er absolutt nødvendig å unngå en graviditet.

VIRKNINGSMÅTE

Barrieremetode hvor man dekker cervix med en silikonmembran. Dette hindrer sædcellene i å nå cervikalkanalen. Produsenten anbefaler å bruke en gel tilpasset pessaret for å lette innsetting, samt å begrense spermienes motilitet og overlevelse. Denne geleen er ikke sæddrepende.

Pessar har relativt lav beskyttelse mot graviditet sammenliknet med kobberspiral og andre langtidsvirkende prevensjonsmetoder (p-stav og hormonspiral), se pearl index-tabell.

En studie viste at hos 62 % av par kan partneren kjenne pessaret under samleie, men det hadde ikke innvirkning på seksuell funksjon eller nytelse.

FORDELER

En fordel med pessaret er at det er et hormonfritt alternativ, som kan være viktig for noen kvinner. Pessaret er laget av silikon, slik at det også kan brukes av kvinner med lateksallergi.

ULEMPER

Beskytter ikke mot HIV eller andre seksuelt overførbare sykdommer

KONTRAINDIKASJONER

Bruk i løpet av de første seks ukene etter fødsel.

Hvis det har vært brukt et tradisjonelt pessar på 60 mm eller 85 mm og større.

Ved underlivsprolaps

 

BRUK AV PESSAR

Fyll pessaret med en teskje prevensjonsgele før bruk. Dersom pessaret settes på plass mer enn to timer før samleie, anbefales det at ytterligere gele appliseres. Klem sammen pessaret på gripeknottene og før det langs bakre skjedevegg, så dypt som mulig inn i skjeden (som en tampong). Kontroller med én finger om livmorhalsen er tildekket av membranen. Pessaret sitter riktig når livmorhalsen er dekket helt av pessaret og ligger mellom bakre skjedebue og nisjen på pubesbenet. Etter samleiet må pessaret bli værende i skjeden i minst seks MERK: Pessaret skal aldri ligge i skjeden i mer enn 24 timer i strekk, da lengre, sammenhengende bruk kan gi gunstige vekstforhold for bakterier i skjeden. Disse bakteriene kan føre til toksisk sjokksyndrom (TSS). Ved gjentatt seksuelt samleie eller hvis innsettingen av Caya® pessar ble foretatt mer enn to timer tidligere, må det bringes ekstra gel foran det liggende pessaret med applikator, uten at dette fjernes først. For å ta det ut griper du med en finger inn i skjeden og trekker pessaret ut etter gripefordypningen. Etter fjerningen vasker du det med vann og såpe og lar det lufttørke.

BRUKSMÅTE

Pessar kan kjøpes over disk og på flere nettapotek og koster rundt 500 kroner. Det kan brukes i to år.

Pessaret skal settes inn tidligst to timer før samleie og brukes med prevensjonsgeleen. Man må kjenne etter at livmorhalsen er dekket av pessaret. Pessaret må sitte på plass i minst seks timer etter samleie. Pessaret må ikke sitte på i mer enn 24 timer sammenhengende.

Glidemiddel

Salver, kremer, vaselin, oljebaserte glidemidler og massasjeoljer kan ødelegge gummien, derfor må vannbaserte glidemidler benyttes.

Nødprevensjon

Nødprevensjon kan være aktuelt dersom pessaret sklir ut under samleie eller fjernes før det har gått seks timer etter samleie.

 

FØRSTE KONSULTASJON

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Bruken kan demonstreres med brosjyre.

Minn om muligheten for nødprevensjon ved uhell og anbefal smittesjekk. Anamnese og undersøkelse er unødvendig.

Andre hormonfrie metoder

Andre hormonfrie metoder
Det finnes flere metoder for «naturlig» prevensjon, det vanligste er nok en kombinasjon av kalender- og symptombasert metode og temperaturmåling.

«Naturlige» prevensjonsmetoder kan passe godt for kvinner eller par som ønsker å regulere intervallet mellom graviditeter, og der paret har diskutert risikoen for graviditet. Vi anbefaler ikke «naturlige» prevensjonsmetoder til våre brukere som absolutt ikke vil bli gravide, da de har relativt dårlig sikkerhet mot graviditet sammenliknet med kobberspiral og hormonbaserte prevensjonsmidler. «Naturlige» prevensjonsmetoder kan være vanskelig å lære seg, krever at man overvåker endringer i utflod og temperatur, samt holder nøye oversikt over sin syklus. Sykdom, stress og reise kan gjøre syklusen uregelmessig, og dermed metoden mindre sikker. Ved bruk av temperaturmetoden må man måle temperatur på samme tidspunkt før man står opp, og den er usikker ved feber og hvis det er store forskjeller på når man står opp og legger seg. Man bør helst ikke drikke alkohol eller bruke legemidler som allergimedisin og antibiotika. Den vil derfor være mer upålitelig for kvinner som ikke har faste rutiner. Unge kvinner er generelt mer fertile, og kvinner som ikke er i faste forhold, kan ha større problemer med å følge opp sikre perioder. Å skulle stole på kondom som eneste prevensjon i den mest fertile perioden i en syklus vil være ganske usikkert. En eggløsning kan også fremprovoseres av et samleie.

FORDELER

Fordelene med disse metodene er at de er helt uten bivirkninger. For en del er dette den eneste akseptable metoden av kulturelle og religiøse grunner. Kvinnen lærer om hvordan kroppen fungerer, og det kan være nyttig å ha kjennskap til dette hvis hun senere prøver å bli gravid.

ULEMPER

Hvor trygg er «sikre» perioder? Det vil kunne variere mellom ulike metoder og fra person til person. Den amerikanske gynekologforeningen angir at metodene samlet sett medfører graviditet i 15 prosent av tilfellene når den brukes i et års tid. Det er også vanskelig å måle hvor sikre disse metodene er, og per i dag har vi ikke gode nok studier til å endelig konkludere med en pearl index for disse metodene. Det krever også at kvinnene må overvåke sin egen syklus og følge opp i stor grad for å hindre graviditet, det gir større risiko for brukerfeil.

Avholdenhet

Avholdenhet er den eneste metoden som er 100 % sikker mot graviditet og SOI.

Kalenderbasert metode:

• Dersom du har regelmessig menstruasjon, vil eggløsning hos de aller fleste foregå 12 til 14 dager før neste menstruasjon starter.
• Ved registrering av sin egen menstruasjonssyklus over tid kan kvinnen finne sin fertile periode og avstå fra samleie disse dagene.
• Det er viktig å huske at sædceller kan leve en stund i livmoren, slik at kvinnen er fertil også før eggløsning. Det blir derfor mange dager hvor kvinnen er fertil og må avstå fra samleie eller bruke kondom.

Symptombaserte metoder:

• Temperaturmetoden: måle kroppstemperaturen, noe som må gjøres før du står opp av sengen om morgenen. Normalt vil temperaturen stige med cirka 0,2–0,5 grader like etter eggløsning.
• Hormonmålinger i urin: Det finnes også tester som kan kjøpes på apotek, hvor du kan bestemme tidspunkt for eggløsning ved påvisning av hormoner i urin.
• Slimbasert metode: Noen kvinner bedømmer slimet som skilles ut via skjeden, til å fastslå eggløsningstidspunktet. Mengden og seigheten til slimet øker frem til eggløsningen (slimet ser da ut som rå eggehvite), da slimingen brått avtar, skjeden blir tørrere og tilstanden vedvarer slik frem til neste menstruasjon. Sikker periode anføres da å være fra fire dager etter at slimproduksjonen var på sitt høyeste.

Kombinerte metoder:

• Ved å kombinere symptombaserte metoder, vanligvis temperaturmåling og slimvurdering, kan prevensjonseffekten økes.
• En av de mest effektive metodene innebærer måling av temperatur, vurdering av slim og livmorhals samt daglig registrering i et eget skjema eller app på telefonen.

Sterilisering

Sterilisering
Sterilisering gir et irreversibelt tap av fertiliteten og er derfor en avgjørelse som skal tas etter nøye ettertanke og refleksjon. Metoden koster en del og dekkes ikke av det offentlige. P-stav og hormonspiral er for øvrig meget gode, sikre og reversible alternativer til sterilisering.

Lov om sterilisering

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for sterilisering. Lov om sterilisering gir som hovedregel alle personer over 25 år adgang til å søke om sterilisering.

Personer under 25 år, eller personer som har alvorlig sinnslidelse, psykisk utviklingshemming eller er psykisk svekket, må søke spesielt og få søknaden behandlet i en steriliseringsnemnd.

Sterilisering kvinne

Sterilisering hos kvinner foregår ved salpingektomi (egglederne kuttes over eller fjernes slik at passasjen fra eggstokkene til livmor blokkeres). Inngrepet gjøres vanligvis ved laparoskopi (kikkhullskirurgi). Dette krever narkose og innleggelse i sykehus. Kvinnen beholder eggstokkene, så eggløsning og hormonproduksjonen blir ikke endret. Salpingektomi reduserer risiko for ovarialcancer.

Tidligere fantes en metode der man via hysteroskop kunne sette inn implantater i egglederne (Essure). Dette produktet ble tatt av markedet i 2008 på grunn av høy komplikasjonsfare.

Kvinnen skrives vanligvis ut samme eller neste dag, og regnes som steril fra første dag etter operasjonen.

Etter operasjonen er det vanlig å oppleve litt magesmerter, og de fleste har derfor behov for noen dager med sykemelding.

Metoden er ikke 100 % sikker, og ulike kilder oppgir at mellom 0,1–1 % av kvinnene blir gravide etter inngrepet. Med metodene som benyttes i Norge, ligger nok dette tallet nærmest 0,1 %, det vil si så lavt som 1/1000. Steriliteten må regnes som permanent, og det er vanskelig å rekonstruere egglederne med ny operasjon senere.

Dersom pasienten henvises til offentlig sykehus, skal skjemaet «Begjæring om sterilisering» fylles ut av lege og pasient, og sendes inn sammen med henvisningen. Ved offentlige sykehus er det en egenandel på 6079 kroner (per 1. juli 2021).

Hvis steriliseringsinngrepet blir utført mens kvinnen er innlagt i sykehus for annen behandling eller årsak, for eksempel i forbindelse med keisersnitt, er det ikke anledning for sykehuset å kreve egenbetaling for inngrepet. For kvinner som ikke tåler annen prevensjon eller dersom en graviditet vil utgjøre en fare for liv og helse, er det heller ingen egenbetaling.

Pasienten kan også henvende seg direkte til private aktører som tilbyr sterilisering av kvinner. I det private helsevesenet må man regne med at prisen er minst dobbelt så høy som i det offentlige, men man slipper ventetid.

Sterilisering mann

Sammenlignet med sterilisering av kvinner er inngrepet hos menn langt mindre omfattende, og de kommer seg derfor også raskere etterpå. I tillegg er inngrepet vesentlig billigere. Vasektomi (fjerning av et stykke av sædlederne) gjøres poliklinisk og vanligvis i lokalbedøvelse, og mannen kan reise hjem etter inngrepet.

Mannen skal unngå ejakulasjon i en uke etter inngrepet. Videre må mannen bruke kondom ved samleie inntil man har bekreftet sterilitet med en sædanalyse etter cirka tre måneder.

Metoden er ikke 100 % sikker, men graviditet oppstår hos så få som 1/2000 med vasektomi og godkjent sædprøve. Det kan forsøkes å rekonstruere sædlederne med ny operasjon senere, men dette er ikke alltid vellykket.

Dersom pasienten henvises til offentlig sykehus, skal skjemaet «Begjæring om sterilisering» fylles ut av lege og pasient, og sendes inn sammen med henvisningen. Pasienten kan også henvende seg direkte til en av mange private aktører som tilbyr sterilisering av menn.

Ved offentlige sykehus er det en egenandel på 1268 kroner (per 1. juli 2021). I det private helsevesenet varierer prisene mellom cirka 3000–6000 kroner, men man slipper ventetid