1 Svangerskap utenfor livmoren
Svangerskap utenfor livmoren kalles også for ekstrauterin graviditet, som ofte forkortes til XU. Noen ganger brukes også betegnelsen ektopisk svangerskap. Graviditeten setter seg da vanligvis i egglederen og kan potensielt sett være livstruende og forårsake store indre blødninger. Smerter tidlig i svangerskapet skal vekke mistanke, og alle fertile kvinner med akutte nedre magesmerter bør sjekkes for graviditet for å utelukke en XU. Likevel er det viktig å huske på at det også er normalt med lave buksmerter i en graviditet inne i livmoren, som ofte kommer av at livmoren vokser. Dersom denne smerten raskt forverrer seg, kan dette representere en XU.
Hvor vanlig er det?
Mellom 1–2 % av alle graviditeter er ektopiske.
Etiologi og patogenese
I over 95% av tilfellene vil en XU være festet i en eggleder, men den kan også feste seg på eggstokker, i bukhulen eller en sjelden gang livmorhalsen.
Som regel skjer sammensmeltingen av egg- og sædcellene i egglederen. Innsiden av egglederne er dekket av små flimmerhår som børster det befruktede egget videre ned mot livmoren. Er flimmerhårene ødelagte, eller deler av egglederen blokkert, vil transporten bli vanskeligere eller stoppe opp. Det skjer blant annet etter tidligere infeksjoner.
For mange kvinner påvises det ingen årsak til en XU, men mulige risikofaktorer er:
- Tidligere XU gir økt risiko for nye.
- Infeksjon eller inflammasjon i bekkenet og buken som kan skade tubene (for eksempel endometriose, bekkeninfeksjon eller blindtarmbetennelse)
- Fertilitetsbehandling (både IVF og hormonbehandling)
- Røyking (jo flere sigaretter, desto høyere risiko, kan gi nedsatt ciliefunksjon)
Komplikasjoner og følgetilstander
Hvis en graviditet har festet seg i egglederen, vil dette etter hvert medføre intense smerter, stort sett på en side. Hvis den i tillegg sprekker, vil kvinnen oppleve en kraftig forverring av smertene. Det vil da vanligvis bli en stor blødning i buken som igjen kan føre til at kvinnen går i sjokk. Hun må da så raskt som mulig bringes til en gynekologisk avdeling og må med all sannsynlighet gjennom en akutt salpingektomi (kirurgisk fjerning av egglederen).
Det å ha gått gjennom en XU tidligere gir redusert fertilitet og økt risiko for en ny XU.
Symptomer
Det typiske sykdomsbildet er akutt innsettende smerter og eventuelt sparsom vaginalblødning etter 4–9 ukers amenoré. Symptomene er avhengig av stadium av sykdommen:
I det symptomløse stadiet er graviditeten i tidlig utvikling og intakt i egglederen. Kvinnen har sjelden svangerskapssymptomer, og graviditetstesten trenger ikke å være positiv. Denne kliniske situasjonen er vanskelig å oppdage for både pasient og lege.
Det symptomfattige stadiet starter oftest 7 uker etter siste menstruasjon, men kan starte så tidlig som etter 4 uker. Amenoré er et viktig symptom, men kvinnen kan ha langvarige småblødninger sammen med lavtsittende magesmerter. Smertene er ikke alltid så intense i starten, oftest ensidig, og kan stråle opp mot skulder eller rygg. Graviditetstesten er oftest positiv, men ved ekstrauterin graviditet kan hCG-konsentrasjon være lavere enn ved intrauterine graviditeter, slik at graviditetstester med lav sensitivitet ikke alltid blir positive i det tidlige stadiet. Det går da an å ta serum-hCG-tester i serie med 48 timers mellomrom. Hvis det ikke er opp mot en fordobling av verdien, kan det tyde på en ekstrauterin graviditet.
I sjokkstadiet får kvinnen akutte og intense abdominalsmerter. Det vil vanligvis være en sprukket eggleder som kan gi blødning ut i bukhulen. Mange beskriver smerten som «noe som har revnet». Besvimelse er ikke uvanlig. Ved kraftig blødning kan det gi blodtrykksfall og eventuelt sirkulasjonssjokk. Dette er en livstruende tilstand. Som oftest vet ikke kvinnen at hun er gravid. Kvinnen kan også gå rett til dette stadiet uten andre symptomer på forhånd.
Utredning
Det skal alltid utføres en graviditetstest ved akutte magesmerter hos fertile kvinner.
Ved magesmerter og positiv hCG skal vakthavende på nærmeste gynekologiske avdeling kontaktes for å avtale en time for øyeblikkelig hjelp.
Ved magesmerter og positiv hCG bør man ta kontakt med gynekologisk avdeling på sykehuset for videre undersøkelser.Behandling
Gynekologen på sykehuset vil vurdere om pasienten skal behandles konservativt eller opereres med laparoskopi og salpingektomi, som er det vanligste.
Ved tidlig oppdaget XU kan man vente og se om det ender i en tubarabort (graviditeten aborteres ut i bukhulen), og om det hele går over av seg selv. Cellegiften metotrexat brukes en sjelden gang som behandling fordi den stanser veksten av graviditeten og får graviditeten til å støtes ut.
Oppfølging
Kvinnen kan ha økt risiko for nye ekstrauterine svangerskap, og bør derfor følges opp nøye ved graviditetsønske eller få tilbud om prevensjon for å hindre graviditet dersom det ikke er barneønske.