1 Blødningsforstyrrelser
 NOEN VIKTIGE BEGREPER |
|---|
|
Blødningsforstyrrelser er vanlig. Likevel er det ikke uvanlig at pasienten er bekymret for alvorlig sykdom, som for eksempel kreft. Det er viktig å kartlegge blødningsmønster og andre sykdommer eller symptomer. I fertil alder skal muligheten for graviditet alltid vurderes, og hos postmenopausale kvinner med blødning skal malignitet mistenkes, inntil det motsatte er bevist.
 GENERELL ANAMNESE |
|---|
|
Amenoré
Amenoré deles inn i primær og sekundær amenoré. Ved primær amenoré har ikke personen fått menarke. Ved sekundær amenoré, har menstruasjon blitt borte. Det kalles sekundære amenoré hvis menstruasjonen har vært borte i minst tre sykluser ved tidligere regelmessige blødninger, men først etter 6 sykluser ved tidligere uregelmessige blødninger. Til tross for at kvinner oppsøker helsepersonell ganske raskt etter en uteblitt menstruasjon, er det lurt å avvente så lenge graviditet er utelukket. Som oftest kommer menstruasjonen tilbake av seg selv innen tre måneder.
AMENORE |
|---|
|
Primær amenoré:
Sekundær amenoré:
|
Primær amenoré
Primær amenoré skal utredes hos:
- jenter som har fylt 15 år, og som ellers har tegn på normal pubertetsutvikling
- jenter som har fylt 13 år, og som ellers ikke har andre pubertetstegn
Årsaker
Den vanligste årsaken er forsinket pubertet, spiseforstyrrelser eller hard trening/overtrening. Det er viktig at det under utredning utelukkes annen sykdom som hypofysesvikt, ovariesvikt og kromosomavvik. Hos noen kan det være anatomiske årsaker som gjør at menstruasjonsblod ikke kommer ut, som for eksempel hymen som et heldekkende segl (hymen imperforata). Første eggløsning kan komme før første menstruasjon, og en sjelden gang kan det dreie seg om graviditet.
Anamnese
- Utvikling av sekundære kjønnskarakteristika med tanke på pubertet (brystvekst og behåring)
- Tidspunkt for pubertet og menarke hos andre i nær familie
- Stort psykisk stress eller andre livsstilsfaktorer som overtrening og spiseforstyrrelse
- Andre sykdommer eller medisinbruk
- Sterke månedlige magesmerter
Utredning
- Undersøk for tegn til sekundære kjønnskarakteristika.
- Mål vekt og høyde dersom det er mistanke om overtrening eller spiseforstyrrelser.
- Ta eventuelt en graviditetstest.
- Fastlege kan følge opp med blodprøver av hormoner (østradiol, FSH, LH) for å avdekke eventuell hypofysevikt eller -svulst, genetiske syndromer eller andre tilstander.
Henvisning
Henvis til gynekolog eller barnelege ved behov. Gynekologisk undersøkelse gjøres kun hvis det er nødvending. Det kan da være aktuelt å gjøre en ultralydvurdering av uterus og eggstokker eller se etter strukturfeil i livmor og skjede.
Sekundær amenoré
Kortvarig amenoré betyr ikke at kvinnen ikke kan bli gravid. Det er viktig å huske at eggløsningen alltid kommer 14 dager før en menstruasjon, slik at kvinner kan bli gravide før menstruasjonen har kommet tilbake. Prevensjon er derfor viktig selv om kvinnen har amenoré.
Årsaker
Det er viktig å utelukke graviditet, og det er bedre å ta en test for mye enn én for lite. Psykisk stress, slanking, spiseforstyrrelser, hard trening eller mye reiseaktivitet er andre vanlige årsaker til bortfall av menstruasjon. Hormonelle forstyrrelser og sykdommer kan også føre til amenoré. Dette kan skyldes stoffskifteproblemer, svulster i hypofysen eller bivirkninger av medikamenter.
Hos eldre kvinner skal du tenke på menopause eller klimakteriet. Mange har plager som hetetokter, endret humør og tørrhet i skjede, og mange har hatt uregelmessige blødninger før blødningene stanset. Dersom menopausen inntreffer før kvinnen har fylt 40 år, defineres det som prematur menopause.
Bruk av hormonell prevensjon er en vanlig årsak til at kvinner sjelden eller aldri har blødninger. Særlig ved bruk av gestagenpreparater er det vanlig med uregelmessige blødninger eller ingen blødninger.
Anamnese
- Utelukk graviditet.
- Kartlegg livssituasjonene med psykisk stress.
- Livsstilsfaktorer som mye trening, slanking og spiseforstyrrelse
- Bruker hun rusmidler eller medisiner?
- Står hun på hormonell prevensjon?
- Symptomer som kan gi mistanke om polycystisk ovariesyndrom, stoffskifteplager eller økt produksjon av prolaktin
- Tidlig menopause
Utredning
Så lenge det ikke er mistanke om graviditet eller underliggende sykdom, kan videre utredning vente til det har gått 6 måneder ved uregelmessige blødninger og 3 måneder ved tidligere regelmessige blødninger. De fleste får menstruasjonen tilbake før dette. Følg opp kvinnene som kan ha bortfall av menstruasjon grunnet vanskelig livsstil.
Fastlege kan følge opp med blodprøver av hormoner: østradiol, FSH, LH, TSH, fritt T4, prolaktin, SHBG og ev. testosteron ved hyperandrogenisme.
- Høyt FSH-nivå tyder på patologi eller svikt i ovarier på grunn av bortfall av kjønnshormonenes negative feedback-effekt på hypofysen.
- Lavt FSH-nivå tyder på patologi eller svikt i hypofysen eller hypotalamus.
- Prolaktinemi kan skyldes svulster i hypofysen, men er også bivirkning av flere medikamenter (hovedsakelig psykofarmaka).
- Hypotyreose vil gi TSH-stigning.
- Hypertyreose gir lav TSH og økt fritt T4.
- Forhøyet testosteron og LH samt nedsatt SHBG sees ofte ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
- Hvis du mistenker menopause hos kvinner som bruker hormonell prevensjon, kan du i visse tilfeller utrede dem med måling av FSH-verdier. Se veiledning i de ulike prevensjonskapitlene.
Det kan være nødvendig med en henvisning til gynekolog med vaginal ultralyd for å finne årsak til amenoré. Det er sjelden nødvendig med en gynekologisk undersøkelse hos de yngste kvinnene som ikke har debutert seksuelt, hvis det ikke mistenkes strukturelle årsaker.
Vanligste årsaken til sekundær amenorè er graviditet
Oligomenore
Hos noen kommer menstruasjonen svært sjelden og kalles oligomenoré. Det kan blant annet skyldes anovulasjon (syklus uten eggløsning), som er mest vanlig hos unge jenter etter menarke og kvinner før menopause. Noen tilstander som polycystisk ovariesyndrom og kraftig overvekt kan gi hyppige anovulasjoner, og dermed sjelden mens.
Menoragi
Menoragi defineres som en kraftig menstruasjon med blødningsmengde over 100 ml eller der blødningene varer i mer enn åtte dager.
Det er viktig å skille mellom om dette er plager som har vart over lengre tid, eller om det er noe som har oppstått nylig.
Spør hvor mange bind eller tamponger hun bruker. Mange kan føle at de har en unormal blødning, selv om de er innenfor normalen. For dem som er innenfor normalen, kan informasjon om dette være nok til å roe ned bekymringene. På den annen side må helsepersonell ha respekt for at mange kan oppleve blødningene sine som problematiske, selv om det objektivt sett ikke oppfyller definisjonen for menoragi. Dersom blødningene varer over tid, må det undersøkes om det foreligger anemi som en komplikasjon.
Årsaker
- De yngste og de eldste fertile kvinnene har ofte uregelmessige blødninger på grunn av anovulasjoner. Det kan gå månedsvis mellom to blødninger, og når blødningen kommer, kan den bli langvarig. Et lignende blødningsmønster kan også sees ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
- Adenomyose og endometriose kan gi kraftige blødninger. Det vil oftest være menstruasjonssmerter i tillegg. Se kapittel om endometriose.
- Myomer (godartede muskelknuter i livmorveggen) eller polypper kan også gi menoragi. Dette er vanligst for dem over 30 år, men kan også forekomme hos yngre.
- For eldre kvinner er det viktig å utelukke endometriehyperplasi (celleforandringer i livmorslimhinnen) og endometriecancer. Ved gynekologiske krefttilstander er det også svært vanlig at blødningene er uregelmessige.
- Langvarige blødninger kan også komme etter en spontan eller provosert abort. Varer blødningene etter fire uker, skal disse kvinnene kontrolleres med ultralyd og HCG. Se kapittelet om abort.
- Bruk av hormonell prevensjon eller kobberspiral er en vanlig årsak til uregelmessige, langvarige eller kraftige blødninger. Dette er beskrevet nærmere i de ulike prevensjonskapitlene.
- Blodfortynnende medikamenter (antikoagulantia), steroider og NSAIDs i kombinasjon med antidepressiver kan også gi økt blødningstendens.
- Blødersykdommer rammer svært sjelden kvinner, men kan forekomme. Disse kvinnene vil ha en generelt økt blødningstendens.
Anamnese
- Kartlegg økt blødningsmengde, langvarige blødninger eller begge deler. La kvinnen lage en blødningskalender med antall bind og tamponger.
- Spør om familiær blødningstendens og om øvrige tegn på blødningstendens.
- Har pasienten noen andre sykdommer, eller bruker hun noen faste medisiner?
- Utelukk graviditet og om dette følger en spontanabort eller nylig gjennomgått provosert abort.
- Spør også om prevensjonsbruk, særlig om det har vært noen nylig endring av preparat, eller om pasienter på p-piller har «hoppet over mensen» i lang tid.
- Akutte symptomer som feber, endret utflod og magesmerter må undersøkes for bekkeninfeksjon.
Utredning
- Ofte vil dette være forbigående og rette seg ved neste menstruasjonssyklus, og kan skyldes anovulasjon.
- Det kan også være en bivirkning av hormonell prevensjon eller kobberspiral, og man må da se det litt an eller vurdere å bytte prevensjonstype.
- Ved akutte blødninger med andre symptomer kan det være grunn til videre utredning hos gynekolog. Det er også aktuelt om dette pågår over tid, hvis man ikke finner årsak til blødningene.
- Myomer og polypper utredes ved underlivsundersøkelse og ultralyd.
- Adenomyose og endometriose kan påvises ved ultralyd, men negativ ultralyd kan ikke utelukke diagnosen. Se kapittel om endometriose.
- For eldre kvinner er det viktig å tenke på utvikling av endometriecancer.
- Ved mistanke om blødningssykdom bør man ta prøver for dette.
Behandling
Ved underliggende årsak til blødningene må denne behandles.
Er det ingen underliggende årsak, er hormonelle prevensjonsmidler et godt behandlingsvalg om det ikke er barneønske nå. Hormonspiralene Mirena og Levosert er de eneste hormonspiralene med indikasjon for behandling av menoragi. Disse bør derfor velges også for de yngste kvinnene ved behandling av kraftige blødninger. Kombinasjonspreparater gir blødningskontroll, og kvinnen kan forkorte det hormonfrie intervallet fra syv til fire dager, eller ta pillene kontinuerlig. Det bør da ikke velges en lavdosert p-pille. Andre gestagenpreparater gir også redusert blødningsmengde, og mange får lite, sjelden eller ingen blødninger. Det motsatte kan også skje, og prevensjon med bare gestagen kan også være årsaken til langvarige blødninger. Se kapittel 1 om prevensjon.
Tranexamsyre vil kunne redusere blødningsmengden, men ikke stanse den. Siden dette er et dyrt medikament, er det ikke anbefalt å bruke som behandling over tid, men kan velges ved sjeldne eller akutte blødninger.
NSAIDs kan også ha effekt på blødningsmengde, og kan i tillegg være fint ved menstruasjonssmerter. Det er viktig å huske på bivirkninger fra mage og tarm med høyt forbruk.
Kirurgisk behandling som destruksjon av livmorslimhinne eller hysterektomi (fjerning av livmor) kan være aktuelt hvis man ikke har barneønske i fremtiden, og annen behandling ikke fungerer. Det er viktig med god oppfølging hos gynekolog.
Ved oppstart av hormonell prevensjon bør man ta pasienten tilbake etter 3 måneder for å vurdere effekten.
Metroragi
Metroragi betegner alle former for uregelmessige blødninger. Det kan være uregelmessig menstruasjon, spottblødninger, gjennombruddsblødninger og blødning under og etter samleie. Det er viktig å kartlegge om blødningene forekommer hyppig, sjelden eller for første gang når pasienten tar kontakt.
Mange kvinner er bekymret for kreft ved uregelmessige blødninger. Blødninger etter menopause skal alltid utredes videre med tanke på malignitet.
Årsaker
- Psykisk stress, slanking, spiseforstyrrelser, hard trening eller mye reiseaktivitet er vanlige årsaker til at menstruasjonen forsvinner i én eller flere sykluser.
- Menstruasjonssyklus uten eggløsninger, anovulasjoner
- Polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
- Graviditet eller en spontanabort
- Bivirkninger av hormonell prevensjon eller mellomblødninger ved kobberspiral. Se kapitel 1 om prevensjon.
- Etter bruk av hormonell nødprevensjon er det svært vanlig med blødningsforstyrrelser.
- Blodfortynnende medisiner og cellegift kan gi uregelmessige blødninger.
- Traumer eller fremmedlegemer i skjeden (tampong, kondom)
- Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) kan gjøre cervixslimhinnen mer lettblødende, som kan gi mellomblødninger og blødninger, særlig ved samleie. Hos kvinner som har feber og magesmerter i tillegg, må man mistenke bekkeninfeksjon.
- Blødninger ved eller etter samleie kan komme av rifter i skjedeåpning grunnet lite lubrikasjon eller stram bekkenbunnsmuskulatur. Se mer om kroniske smertetilstander i vulva i kapittel 3.
- Cervixpolypper og ektopi på livmorhalsen som en normalvariant eller celleforandringer som kan være forstadium til kreft, kan også blø ved samleie. Er SOI utelukket, bør en lettblødende cervix henvises til gynekolog for en vurdering.
- Stoffskiftesykdommer eller økt prolaktinnivå kan gi endret blødning.
- Myomer (godartede muskelknuter i livmorveggen) kan gi uregelmessige blødninger, kraftigere blødninger og mer menstruasjonssmerter og er vanligst hos kvinner over 30 år.
- Blødinger som kommer etter menopause, skal alltid utredes med tanke på kreftutvikling.
Anamnese
- Kartlegg blødningsmengde, varighet av blødninger og tidspunkt for blødninger. La kvinnen lage en blødningskalender med antall bind og tamponger om dette ikke er nyoppstått problem.
- Har pasienten blødninger under eller etter sex?
- Hvordan er livssituasjonen til kvinnen ellers? Har hun stort psykisk stress eller andre livsstilsfaktorer som mye trening, slanking og spiseforstyrrelse? Reiser hun ofte?
- Er det grunnlag for å ta en graviditetstest? Kan plagene være grunnet graviditet eller forklares av en spontanabort? Har hun nylig gjennomgått provosert abort?
- Prevensjonsbruk, særlig om det har vært noen nylig endring av preparat, om pasienten har brukt nødprevensjon, eller om pasienten har «hoppet over mensen» i lang tid.
- Samleiesmerter? Er pasienten våt ved samleie? Opplever hun manglende lyst? Tegn til soppinfeksjon eller andre plager i vulva?
- Er det andre grunner til å ta en SOI-test? Har pasienten endret utflod, smerter ved vannlating, lukt, kløe eller andre symptomer på en SOI? Akutte symptomer som feber og magesmerter kan indikere en bekkeninfeksjon.
- Har hun kjente sykdommer, eller bruker hun noen faste medisiner?
Undersøkelse
- Sjekk alltid for graviditet og seksuelt overførbare infeksjoner dersom dette er en mulighet.
- Underlivsundersøkelse gjøres for å se etter sår og rifter i slimhinnen, ektopi, cervixpolypper og vurdere cervixcytologi. Palper også for oppfyllinger som kan skyldes myomer.
- For helt unge kvinner som ikke har debutert seksuelt, er det ikke nødvendig med underlivsundersøkelse.
- Vurder vekt og tegn på økt testosteron med kviser og økt behåring.
- Ved langvarige blødninger bør man også ta prøver for å utelukke anemi.
- Henvis gynekolog ved usikker årsak eller ved mistanke om myomer eller adenomyose og endometriose. Henvis også eldre kvinner før og etter menopause, da det bør tas endometriecytologi eller histologi av disse.
Behandling
Legen må identifisere og behandle spesifikke årsaker hvis det er aktuelt.
Hormonell prevensjon kan være aktuelt for kvinner som ikke har graviditetsønske akkurat nå. Kombinasjonspreparater vil kunne gi god blødningskontroll. Hormonspiral gir ofte bortfall av blødninger, særlig typen med høyeste nivå av hormoner som Mirena og Levosert. Se kapitel 1 om prevensjon.
Dersom blødningene ikke skyldes underliggende årsak kan hormonell prevensjon gi mindre blødningsforstyrrelser hos kvinner som ikke har barneønske nå. Kombinasjonspreparater er det prevensjonsmidlet som gir minst uregelmessige blødninger. den beste behandlingen for uregelmessig menstruasjon hos unge kvinner som ikke har barneønske. Hormonspiral vil også være aktuelt, da mange blir blødningsfrie eller får redusert blødninger.
Gestagener gitt som syklisk behandling fra dag 16 til 21 er brukt. Det har noe dårlig etterlevelse, og mange får samme blødningsplager tilbake ved seponering.
Hos eldre kvinner vil sjeldne blødninger (under fire per år) grunnet anovulasjoner gi økt risiko for kreftutvikling i endometriet. Dette skyldes langvarig østrogenstimulering og sviktende progesteronproduksjon. Det bør da gis behandling med enten hormonell prevensjon eller sykliske gestagener. Mirena har vist å gi en god beskyttelse for livmorkreft. Det er også lettere å behandle med rent østrogen i klimakteriet hvis kvinnen bruker Mirena .
Dysmenoré
Primær dysmenoré defineres som smertefulle menstruasjoner uten påviste sykdommer som kan forklare smertene. Sekundær dysmenoré er smertefulle menstruasjoner grunnet for eksempel endometriose. Smertene sitter ofte lavt i abdomen eller nederst i ryggen og kan stråle ned til lår.
Over halvparten av unge kvinner har dysmenoré. Det kan likevel være viktig å utelukke endometriose og adenomyose. Se avsnitt om endometriose. Ved økende problem med alder kan det skyldes myomer, adenomyose, endometriose og andre strukturelle årsaker.
Utredning
Ved mistanke om bakenforliggende årsak bør det henvises til gynekolog. Utredning bør gjøres hos pasienter som forteller at de må være hjemme fra skole, jobb eller annen aktivitet hver menstruasjon, og hvor de ikke blir tilstrekkelig smertelindret med vanlig smertestillende medikamenter eller hormonell prevensjon.
Behandling
For dem som ikke har noen underliggende årsak, kan veiledning i bruk av smertestillende være viktig. For dem med regelmessig mens, kan det være nødvendig å ta smertestillende så raskt smertene inntrer, eller som forebyggende hvis menssmertene kommer på samme tid. Det er viktig å lære pasienten at smertene er lettere å forebygge enn å behandle.