Print

1 Menstruasjon og blødningsforstyrrelser

Menstruasjonsplager er en vanlig årsak til at kvinner oppsøker helsehjelp, da både blødninger og smerter kan gi alvorlige plager for kvinnen. Selv om mange av mytene rundt menstruasjon er borte, er det dessverre fremdeles de som tror det er normalt både å ha smerter og plager som hindrer et normalt fungerende liv. Det er det ikke, og det bør følges opp og behandles.

I løpet av de siste 100 årene har gjennomsnittlig antall menstruasjonsblødninger gjennom et kvinneliv økt betydelig. En norsk kvinne på starten av 1900-tallet hadde i gjennomsnitt cirka 40 blødninger gjennom livet, og dagens kvinner kan faktisk ubehandlet forvente det tidobbelte. Dette med bakgrunn i at kvinner får færre barn, ammer kortere, samtidig som menarke kommer tidligere og menopausen senere.

Med gjennomsnittlig fem–seks blødningsdager i hver av de 400 menstruasjonssyklusene innebærer dette mer enn 2000 dager med mensblødninger eller nærmere seks år av et helt liv. Derfor er det ikke rart at mensplager har en betydelig påvirkning på livskvaliteten til kvinnene. All denne blødningen er heller ikke nødvendigvis bra for kvinnens helse og kan både være med på å gi henne plager som endometriose og adenomyose. Det er derfor viktig at helsepersonell allerede på et tidlig tidspunkt vurderer hormonell regulering som kontinuerlig p-pillebruk eller hormonspiral hos dem som er plaget.

Normal menstruasjon

En normal menstruasjonssyklus varer gjennomsnittlig i 25–35 dager. Hos de fleste er syklusene forutsigbare og regelmessige, og dag én i syklusen er den første blødningsdagen.

Menstruasjonssyklusen deles inn i to perioder. Follikkelfasen starter på første blødningsdag og varer fram til eggløsningen. Lutealfasen er tiden fra eggløsningen og fram til første blødningsdag.

Blødningsvarighet og mengde varierer fra kvinne til kvinne. Det vanlige er at blødningen varer fra tre til åtte dager. Blødningsmengden varierer normalt sett på mellom 5 og 100 ml per syklus, med et gjennomsnitt på cirka 30 ml.

Mange kvinner har nytte av å føre en menstruasjonskalender eller bruke en app for å kunne følge med på blødningene.

10

NOEN VIKTIGE BEGREPER

  • Endometriet: Slimhinnen eller overflaten på innsiden av livmoren bygger seg opp gjennom syklusen. Dersom det ikke skjer befruktning, støtes den ut som menstruasjon.
  • Follikkelceller: Celler i eggstokken. I starten av menstruasjonssyklusen produserer de østrogen og utvikler en eggcelle som ligger inne i follikkelen. Når eggløsning skjer, trekkes egget inn i egglederen ved hjelp av fimbrieapparatet. Etter eggløsningen kalles follikkelrestene for det gule legemet, som produserer progesteron.
  • FSH: follikkelstimulerende hormon. Produseres i hypofysen i hjernen og stimulerer blant annet follikkelcellene i eggstokkene slik at det utvikles eggceller og produseres østrogen.
  • Østrogen: kjønnshormon som hovedsakelig produseres i eggstokkenes follikkelceller. Stimulerer blant annet til vekst av slimhinnen i livmoren.
  • LH: luteiniserende hormon. Produseres i hypofysen i hjernen. Fraktes i blodbanen og påvirker eggstokkene, og er med på å utløse selve eggløsningen. Det er dette hormonet som avleses i en eggløsningstest.
  • Progesteron: kjønnshormon som produseres av follikkelcellene i eggstokkene, særlig i det gule legemet etter eggløsning. Viktig for blant annet å gjøre endometriet klart for å ta imot et befruktet egg. (Kan også produseres kunstig, og kalles da gestagen. Gestagen brukes i en del legemidler, blant annet prevensjon. Gestagener hindrer eggløsning, og danner også et tykt slim i livmorhalsen som hindrer sædceller i å komme inn.)
  • Menarke: den første menstruasjonen.
  • Menopause: tidspunktet for den siste menstruasjonen.
  • Klimakteriet: perioden før menopause, kalles også overgangsalderen. Follikkelcellene får lavere østrogenproduksjon, og dette kan gi plager som hetetokter, søvnplager og humørforandringer.

Noen ganger er det flere follikler som fortsetter, og flere eggceller slippes ved eggløsning. Dette er årsaken til at det blir toeggete tvillinger.

Follikkelfasen: Follikkelfasen starter på første blødningsdag. I hypofysen i hjernen produseres hormonet FSH, som fraktes i blodbanen og stimulerer follikkelcellene i eggstokkene. Disse danner tre til fem follikler som begynner å vokse, hvor vanligvis én blir dominant og fortsetter å vokse samtidig som de andre går til grunne. Follikkelen er som en liten vannballong med en tynn hinne som er fylt med væske, og inne i væsken ligger eggcellen. Den vokser med 2 mm for hvert døgn. Når det nærmer seg eggløsning, er den om lag 2 cm stor.

Samtidig som egget ferdigstilles, produserer follikkelen kjønnshormonet østrogen, som igjen er med på å få endometriet til å proliferere (vokse). Derfor kalles dette også for proliferasjonsfasen. Hensikten er at endometriet skal være tykt og klar til å ta imot et befruktet egg hvis det skulle skje.

Østrogennivået i blodet øker til det overstiger et visst punkt som igjen fører til et signal til hypofysen, som svarer med å sende ut store mengder av hormonet LH (luteiniserende hormon). Denne LH-økningen får follikkelen til å sprekke. Egget slynges ut sammen med væske, fanges opp av fimbrieapparatet, og føres inn i egglederen. Der starter egget sin vandring mot livmoren innover i egglederen, på jakt etter en sædcelle.

Lutealfasen: Den sprukne follikkelen omdannes nå til det gule legemet (corpus luteum). Det gule legemet produserer progesteron, og etter hvert østrogen, som påvirker livmorslimhinnen til fortsatt å vokse og holde seg stabilt. Hvis det gule legemet slutter å produsere progesteron, vil endometriet støtes ut.

Dersom en graviditet oppstår, vil det befruktede egget straks starte produksjonen av hormonet hCG (humant choriongonadotropin). Dette hormonet tas igjen opp i blodbanen, og påvirker det gule legemet i eggstokken. En viktig effekt av hCG er å holde det gule legemet i virke slik at det igjen opprettholder produksjonen av progesteron. Denne hormonbalansen sørger sammen for at det befruktede egget har en fin plass for implantasjon og videre utvikling.

Dersom det ikke blir noen befruktning, blir det heller ingen produksjon av hCG. Det fører igjen til at det gule legemet brytes ned og blir borte i løpet av cirka åtte–ni dager. Da vil endometriet miste hormonstøtten og etter hvert støtes ut, og menstruasjonen er i gang.

Beregne eggløsningen

Lutealfasen av menstruasjonssyklusen er alltid stabil på 14 dager når et egg ikke blir befruktet. Dette skyldes den begrensede levetiden til det gule legemet. Det betyr at ved regelmessige menstruasjoner på 28 dager vil både follikkelfasen og lutealfasen være på 14 dager Hos dem som har regelmessige menstruasjoner på 35 dager, vil follikkelfasen være på 21 dager og lutealfasen på 14 dager.

Slik er det mulig å regne seg tilbake til eggløsningstidspunktet. Det vil bestandig ha skjedd 14 dager før første blødningsdag. Mindre sikkert er det å skulle beregne tidspunktet for eggløsning fram i tid.

Uregelmessige menstruasjoner, og spesielt hvis det kommer inn lange sykluser, kan være et uttrykk for eggløsningsfri (anovulatorisk) syklus.

De første menstruasjonssyklusene

Den første menstruasjonen (menarke) kommer for de fleste mellom 10–16 år, med et gjennomsnitt i Norge på 12,7 år. Det er vanlig at menstruasjonen er uregelmessig i starten, og det er ikke uvanlig at det er flere måneders opphold mellom blødningene de første årene. Dette er normalt og skyldes at hormonsystemet ikke er ferdig utviklet. I starten kan det også komme blødninger uten eggløsning i forkant, og dette kalles anovulatoriske blødninger. De kan både være lengre og kraftigere enn den vanlige blødningen.

De siste menstruasjonssyklusene

Menopause er tidspunktet for den siste menstruasjonen. Den inntrer vanligvis mellom 45–55 år, med et gjennomsnitt på 52 år. Dersom menopausen kommer før fylte 40 år, defineres det som prematur menopause. Akkurat som i starten kan menstruasjonssyklusene også være uregelmessige mot slutten. Først når kvinnen har vært uten blødning i et helt år, kan man med sikkerhet si at hun har hatt sin menopause.

Perioden før menopausen kalles klimakteriet eller overgangsalderen. Kvinnen kan komme i overgangsalderen allerede 10 år før menopausen. Da er blødningsforstyrrelser vanlig med alt fra langvarige til uregelmessige og sjeldne blødninger. Dette skyldes anovulasjoner grunnet hormonendringer, akkurat som etter menarke. Utover i klimakteriet blir produksjonen av østrogen i follikkelene lavere. Lavere østrogennivåer kan gi plager som hetetokter, søvnløshet, tørre slimhinner i skjeden og humørforandringer.

Perioden etter menopausen kalles postmenopause, og det vil ikke lenger forekomme naturlige menstruasjonsblødninger. Blødninger hos postmenopausale kvinner skal derfor alltid tas på alvor med tanke på kreftutvikling i livmor og livmorhals.

Forskyvning av mens

Dersom det er ønskelig å forskyve eller unngå menstruasjonen, er hormonell prevensjon, særlig med kombinasjonspreparater, en enkel og pålitelig måte for å hoppe over og å kontrollere blødninger. Gestagenpreparater som hormonspiral og gestagen p-piller vil hos noen gi fullstendig amenoré som bivirkning.

Dersom en kvinne ikke ønsker å bruke hormonell prevensjon, men vil forskyve en forventet menstruasjon, kan hun bruke legemiddelet Primolut-N.

11

PRIMOLUT-N

Medikament til å utsette menstruasjon, virker ikke som prevensjon.

1 tbl x 3 i max 14 dager. Må startes opp 3 dager før forventet mens.

Kontraindikasjoner er venøs tromboembolisk sykdom (tidligere DVT eller LE hos pasienten eller økt familiær trombosetendens).

Skal ikke tas av gravide.

Pris: ca. 70 kr for en pakke med 30 tabletter.

I en normal menstruasjonssyklus vil endometriet etter hvert bli ustabilt, og siden støtes ut, fordi det gule legemet går til grunne og slutter å produsere progesteron. Primolut-N inneholder gestagenet noretisteron (et syntetisk progesteron) og virker ved å opprettholde et stabilt endometrium, også etter at det gule legemet har gått til grunne.

Det er viktig at tablettene tas minst tre dager før forventet menstruasjon. Hvis de tas senere, vil kroppen allerede ha startet prosessen med å støte ut endometriet. Denne prosessen kan da ikke reverseres, og det vil uansett komme en blødning.

Primolut-N tas tre ganger daglig (morgen, middag og kveld), kontinuerlig så lenge det er behov for å utsette blødningen. Det anbefales ikke å bruke tablettene i mer enn 14 dager. Etter seponering vil de fleste få en helt normal menstruasjonsblødning. Det finnes ingen regler for hvor ofte Primlut-N kan brukes. Det fungerer ikke som prevensjon, så det er viktig å beskytte seg mot graviditet i tillegg, for eksempel med kondom eller kobberspiral. Virkestoffet noretisteron er potensielt skadelig for et foster, og graviditet bør derfor utelukkes anamnestisk og/eller med en graviditetstest før oppstart.

Ved metabolisering av medikamentet vil noretisteron delvis omdannes til østradiol. På grunn av dette skal Primolut-N ikke brukes ved økt risiko for venøs tromboembolisme (venøs blodpropp), på lik linje med kombinasjonspreparater. Utelukk derfor at pasienten ikke tidligere har hatt dyp venetrombose (DVT), lungeemboli (LE), eller at det ikke er økt familiær trombosetendens. Med økt familiær trombosetendens menes enten at pasienten har en arvelig genvariant som gir økt risiko for blodpropp (Leiden-mutasjon mfl.), eller at førstegradsslektninger (foreldre eller søsken) har hatt DVT eller LE før 45-årsalderen.

Dersom pasienten bruker faste medisiner, er det viktig å utelukke interaksjoner. Sjekk for eksempel på Interaksjoner.no

PMS og PMDD

Noen kvinner har så mye fysiske og psykiske premenstruelle plager at det kan stilles en PMS-diagnose. PMS står for premenstruelt syndrom, men kalles også for premenstruelt tensjonssyndrom. En mer alvorlig variant er PMDD, som står for premenstruell dysforisk forstyrrelse (engelsk: premenstrual dysphoric disorder). Dysfori kommer av gresk og betyr dårlig humør, grettenhet eller irritabilitet.

NOEN VIKTIGE BEGREPER

  • PMS: Premenstruelt syndrom, også kalt premenstruell tensjon.
  • PMDD: premenstruell dysforisk forstyrrelse er en mer alvorlig variant av PMS hvor det alltid er et alvorlig psykisk symptom til stede.
  • Lutealfasen: Se kapittelet om menstruasjon. Fasen fra eggløsning til menstruasjon, hvor særlig hormonet progesteron er viktig.
  • Allopregnanolon: Et av nedbrytningsproduktene til progesteron. Dette stoffet virker også på signalstoffer i hjernen og kan ha effekt på humør og tanker.

PMS er definert som tilbakevendende symptomer som oppstår før hver eneste menstruasjon. Intensitet, varighet og antall symptomer kan variere fra gang til gang.

De vanligste fysiske plagene er ømme bryster, hodepine, kviser, økt appetitt, vektøkning, oppblåsthet og magesmerter. Noen vil også oppleve søvnforstyrrelser. Enkelte vil også kunne merke en forverring av andre kroniske sykdommer som migrene, epilepsi, allergi og astma.  

Irritabilitet og humørsvingninger er de vanligste psykiske plagene, og mange sliter med konsentrasjon og føler seg sliten før menstruasjon. Noen opplever alvorligere symptomer som depresjon, angst, kraftig sinne og ukontrollert gråt. Disse symptomene kan gi følelsen av å miste kontroll. Dette kan gi utfordringer med partner, venner og familie, og for enkelte gi vansker på jobb eller skole. For de hardest rammede vil det også være en periodevis økt risiko for selvmord.

Plagene kommer i løpet av menstruasjonssyklusens lutealfase. Det typiske er at symptomene starter 5–14 dager før menstruasjonen, og at det blir en bedring når menstruasjonen er i gang. Plagene forsvinner i løpet av mensen, og kvinnen har deretter en symptomfri periode frem til neste lutealfase.

PMS kommer ikke før menarke, og plagene forsvinner under svangerskap og etter menopause.

Årsaker

Årsakene til PMS og PMDD er ukjente. Sannsynligvis er de sammensatte og kan variere mellom individer. Tvillingstudier har vist at PMS kan ha en arvelig komponent.

Tidligere ble det antatt at PMS skyldes for høy konsentrasjon av kjønnshormonene østrogen og progesteron i lutealfasen. Det er derimot ikke sett noe forskjell på konsentrasjonen hos kvinner som har PMS og PMDD, sammenlignet med kvinner som ikke har plager. Nyere forskning på PMDD kan tyde på at de mest utsatte er sårbare for svingninger i konsentrasjonen av nedbrytningsproduktet til progesteron. Dette produktet virker på GABA-reseptorer i hjernen. Det er altså ikke følsomhet for høy konsentrasjon, men for endringen i konsentrasjonen under lutealfasen i hormonsyklusen.

Forekomst

De aller fleste merker noen kroppslige endringer før menstruasjonen. Rundt 20 % får plager av en slik grad at de føler at det går ut over livskvaliteten, og oppfyller kriteriene til PMS-diagnosen. Den alvorligere varianten PMDD er ikke så vanlig, studiene på prevalens varierer mellom 3–8 % av kvinner som har menstruasjon.

Plagene kan debutere når som helst i løpet av kvinners fertile alder. De fleste blir diagnostisert når de er mellom 30–40 år, og mange har da hatt plager i lang tid før de får stilt diagnosen.

Diagnose og utredning

Det er noen kriterier for å stille diagnosene PMS og PMDD:

  • Plagene skal starte minst fem dager før menstruasjonen.
  • Plagene skal gå over innen menstruasjonens fjerde dag.
  • Det skal være en symptomfri uke før eggløsningstidspunktet.
  • Plagene skal ha kommet minst tre sykluser på rad.
  • Symptomene skal gi nedsatt livskvalitet, enten på grunn av følelsesmessige påkjenninger, problemer med daglige gjøremål eller problemer med sosiale relasjoner.
  • Andre årsaker til symptomene skal utelukkes, og det anbefales at det gjøres en kartlegging av den mentale helsetilstanden.

For å stille diagnosen PMDD skal plagene ha kommet syklisk i minst fem år. Pasienten skal ha minst fem av symptomene nevnt nedenfor, hvorav ett av symptomene skal være en psykisk plage:

  • Angst, anspenthet
  • Irritabilitet, sinne
  • Håpløshetsfølelse, selvdevaluering, nedstemthet
  • Tristhet, svingende stemningsleie
  • Økt trettbarhet, redusert energi
  • Konsentrasjonsvansker
  • Følelse av å miste kontroll eller overveldelse
  • Nedsatt interesse for sine vanlige aktiviteter
  • For mye eller for lite søvn
  • Endret appetitt, overspising
  • Ømme bryster, oppblåsthet, vektøkning, muskel- og leddverk

Det er viktig å loggføre symptomene gjennom noen sykluser, om det mistenkes PMS. Det finnes et standardisert kartleggingsskjema på engelsk som kalles Daily Record of Severity of Problems (DRSP). Norsk gynekologisk forening har en norsk versjon av dette skjemaet tilgjengelig i deres veileder.

Kvinner med uregelmessig menstruasjon eller som bruker hormonspiral, kan ha mer vansker med å kartlegge når plagene kommer. Mange fortsetter å ha en eggløsning selv om blødningen uteblir med hormonspiralen. Det samme gjelder kvinner som har fjernet livmoren eller hatt endometrieablasjon slik at de ikke har menstruasjonsblødninger. Her vil en symptomkalender være viktig for å se sykliske endringer i symptomene uavhengig av blødninger.

Behandling

Mange kvinner som har slitt med PMS over tid, føler seg lite sett og trodd, noe som gjør det ekstra vanskelig å håndtere plagene. Mange har også opplevd bagatellisering og har fått høre at problemene er noe de må godta. Dette kan bidra til forsinket tilgang på helsehjelp.

Det viktigste er at pasienten føler at hun blir trodd. Det å starte kartlegging av symptomer er et fint signal om anerkjennelse. Samtidig er dette en prosess som kan gi kvinnen økt selvinnsikt og forståelse. Ved en tilstand som PMS og PMDD er det et viktig poeng å se hele kvinnen med alle hennes symptomer og behov, og at behandlingen tas i beslutning med pasienten. Følg opp over tid for å kontrollere at behandlingen har effekt.

Ikke-medikamentell behandling

Trening og kognitiv terapi er førstevalg i flere guidelines. Det har vist at kognitiv terapi kan ha effekt, og mye kan gjøres ved å identifisere symptomene, og gi verktøy for å håndtere følelsene og plagene når de kommer.  Når det gjelder studiene som foreligger rundt effekten av trening, ser det ut til at dette kan ha god effekt, men det trengs flere studier med bedre kvalitet.

P-piller

Kvinner med lette plager og behov for prevensjon kan ha effekt av p-piller. P-piller med gestagenet drospirenon (se kapittel 1 for oversikt over hormoninnhold i alle p-piller) har vist effekt for PMS. Selv om andre p-piller ikke har blitt studert, er trolig det å bruke p-piller kontinuerlig (hoppe over mensen) viktigere enn hvilket gestagen pillen inneholder.

SSRI

SSRI (selektive serotoninreopptakshemmere) har vist god effekt på moderat til alvorlig PMS og PMDD. Kortvarig behandling på 10–14 dager i lutealfasen har vist like god effekt som kontinuerlig behandling. Istedenfor fluoksetin kan også sertralin, paroksetin, citalopram eller escitalopram forsøkes. Det er viktig å gi informasjon om bivirkninger av SSRI, særlig i oppstartsfasen.

Diuretika

Spironolakton er det eneste diuretikumet som har vist effekt på fysiske plager ved PMS, særlig mot ømme bryster, hevelser og økt appetitt. For de fleste er det tilstrekkelig å ta diuretika i lutealfasen.

HRT-behandling

Østrogenbehandling med plaster sammen med syklisk gestagen eller hormonspiralen med levonogestrell 52 mg har vist å ha effekt. Dette er ikke førstelinje, men bør kun velges ved alvorlig PMS eller PMDD der annen behandling ikke har effekt.

Naturpreparater

Vitex Agnus-Castus Extract (munkepepper) har vist i studier å være bedre enn placebo. Disse kan kjøpes på helsekost. Det er ikke laget gode retningslinjer for dosering, men en randomisert studie viste en effekt ved behandling over 20 mg, men ingen økt effekt over 30 mg. Anbefalingen er på mellom 20–40 mg daglig.

Henvisning

Dersom behandling ikke har tilstrekkelig effekt, kan pasienten henvises til gynekolog. Både behandling med hormonpreparater eller kirurgi kan være aktuelt i alvorlige tilfeller.

Blødningsforstyrrelser

 

10

NOEN VIKTIGE BEGREPER

  • Amenoré: Bortfall av blødninger.
  • Oligomenoré: Sjeldne blødninger. Det vil si over 35 dager mellom blødningene i minst seks måneder eller færre enn 9 sykluser i løpet av 1 år
  • Metroragi: Uregelmessige blødninger og mellomblødninger
  • Menoragi: Unormalt kraftige (menstruasjon over 100 ml) eller langvarige blødninger (mer enn 8 dager).
  • Dymenoré: Smerter ved menstruasjon.
  • Postcoitale blødninger: blødninger etter samleie
  • Anovulasjon: Manglende eggløsning i en menstruasjonssyklus. Gir pågående østrogenstimulering uten progesteron. Dette vil gjøre at endometriet fortsetter å vokse. Til slutt kan det bli så tykt at det mister blodtilførsel og blir delvis avstøtt. Det kan føre til kraftigere og lengre blødninger. Blødningene kan være uregelmessige.

Blødningsforstyrrelser er vanlig. Likevel er det ikke uvanlig at pasienten er bekymret for alvorlig sykdom, som for eksempel kreft. Det er viktig å kartlegge blødningsmønster og andre sykdommer eller symptomer. I fertil alder skal muligheten for graviditet alltid vurderes, og hos postmenopausale kvinner med blødning skal malignitet mistenkes, inntil det motsatte er bevist.

GENERELL ANAMNESE

  • menarke
  • siste mens/blødning (mengde, lengde, farge, ev. smerter)
  • tidligere blødningsmønster
  • blødningsmønster nå og hvor lenge problemet har vart
  • blødninger kun ved samleie?
  • mulighet for seksuelt overførbare infeksjoner
  • mulighet for graviditet
  • tidligere graviditeter samt fødsel og abort
  • prevensjonsbruk
  • medikamentbruk
  • andre sykdommer og tidligere alvorlig sykdom eller inngrep i mage og underlivet
  • kosthold og trening

Amenoré

Amenoré deles inn i primær og sekundær amenoré. Ved primær amenoré har ikke personen fått menarke. Ved sekundær amenoré, har menstruasjon blitt borte. Det kalles sekundære amenoré hvis menstruasjonen har vært borte i minst tre sykluser ved tidligere regelmessige blødninger, men først etter 6 sykluser ved tidligere uregelmessige blødninger. Til tross for at kvinner oppsøker helsepersonell ganske raskt etter en uteblitt menstruasjon, er det lurt å avvente så lenge graviditet er utelukket. Som oftest kommer menstruasjonen tilbake av seg selv innen tre måneder.

10

AMENORE

Primær amenoré:

  • har aldri hatt menstruasjon

Sekundær amenoré:

  • har tidligere hatt regelmessige menstruasjoner, men ikke hatt blødning siste tre måneder
  • har tidligere hatt uregelmessige menstruasjoner, men ikke hatt blødning siste seks måneder

Primær amenoré

Primær amenoré skal utredes hos:

  • jenter som har fylt 15 år, og som ellers har tegn på normal pubertetsutvikling
  • jenter som har fylt 13 år, og som ellers ikke har andre pubertetstegn

Årsaker

Den vanligste årsaken er forsinket pubertet, spiseforstyrrelser eller hard trening/overtrening. Det er viktig at det under utredning utelukkes annen sykdom som hypofysesvikt, ovariesvikt og kromosomavvik. Hos noen kan det være anatomiske årsaker som gjør at menstruasjonsblod ikke kommer ut, som for eksempel hymen som et heldekkende segl (hymen imperforata). Første eggløsning kan komme før første menstruasjon, og en sjelden gang kan det dreie seg om graviditet.

Anamnese

  • Utvikling av sekundære kjønnskarakteristika med tanke på pubertet (brystvekst og behåring)
  • Tidspunkt for pubertet og menarke hos andre i nær familie
  • Stort psykisk stress eller andre livsstilsfaktorer som overtrening og spiseforstyrrelse
  • Andre sykdommer eller medisinbruk
  • Sterke månedlige magesmerter

Utredning

  • Undersøk for tegn til sekundære kjønnskarakteristika.
  • Mål vekt og høyde dersom det er mistanke om overtrening eller spiseforstyrrelser.
  • Ta eventuelt en graviditetstest.
  • Fastlege kan følge opp med blodprøver av hormoner (østradiol, FSH, LH) for å avdekke eventuell hypofysevikt eller -svulst, genetiske syndromer eller andre tilstander.

Henvisning

Henvis til gynekolog eller barnelege ved behov. Gynekologisk undersøkelse gjøres kun hvis det er nødvending. Det kan da være aktuelt å gjøre en ultralydvurdering av uterus og eggstokker eller se etter strukturfeil i livmor og skjede.

Sekundær amenoré

Kortvarig amenoré betyr ikke at kvinnen ikke kan bli gravid. Det er viktig å huske at eggløsningen alltid kommer 14 dager før en menstruasjon, slik at kvinner kan bli gravide før menstruasjonen har kommet tilbake. Prevensjon er derfor viktig selv om kvinnen har amenoré.

Årsaker

Det er viktig å utelukke graviditet, og det er bedre å ta en test for mye enn én for lite. Psykisk stress, slanking, spiseforstyrrelser, hard trening eller mye reiseaktivitet er andre vanlige årsaker til bortfall av menstruasjon. Hormonelle forstyrrelser og sykdommer kan også føre til amenoré. Dette kan skyldes stoffskifteproblemer, svulster i hypofysen eller bivirkninger av medikamenter.

Hos eldre kvinner skal du tenke på menopause eller klimakteriet. Mange har plager som hetetokter, endret humør og tørrhet i skjede, og mange har hatt uregelmessige blødninger før blødningene stanset. Dersom menopausen inntreffer før kvinnen har fylt 40 år, defineres det som prematur menopause.

Bruk av hormonell prevensjon er en vanlig årsak til at kvinner sjelden eller aldri har blødninger. Særlig ved bruk av gestagenpreparater er det vanlig med uregelmessige blødninger eller ingen blødninger.

Anamnese

  • Utelukk graviditet.
  • Kartlegg livssituasjonene med psykisk stress.
  • Livsstilsfaktorer som mye trening, slanking og spiseforstyrrelse
  • Bruker hun rusmidler eller medisiner?
  • Står hun på hormonell prevensjon?
  • Symptomer som kan gi mistanke om polycystisk ovariesyndrom, stoffskifteplager eller økt produksjon av prolaktin
  • Tidlig menopause

Utredning

Så lenge det ikke er mistanke om graviditet eller underliggende sykdom, kan videre utredning vente til det har gått 6 måneder ved uregelmessige blødninger og 3 måneder ved tidligere regelmessige blødninger. De fleste får menstruasjonen tilbake før dette. Følg opp kvinnene som kan ha bortfall av menstruasjon grunnet vanskelig livsstil.

Fastlege kan følge opp med blodprøver av hormoner: østradiol, FSH, LH, TSH, fritt T4, prolaktin, SHBG og ev. testosteron ved hyperandrogenisme.

  • Høyt FSH-nivå tyder på patologi eller svikt i ovarier på grunn av bortfall av kjønnshormonenes negative feedback-effekt på hypofysen.
  • Lavt FSH-nivå tyder på patologi eller svikt i hypofysen eller hypotalamus.
  • Prolaktinemi kan skyldes svulster i hypofysen, men er også bivirkning av flere medikamenter (hovedsakelig psykofarmaka).
  • Hypotyreose vil gi TSH-stigning.
  • Hypertyreose gir lav TSH og økt fritt T4.
  • Forhøyet testosteron og LH samt nedsatt SHBG sees ofte ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
  • Hvis du mistenker menopause hos kvinner som bruker hormonell prevensjon, kan du i visse tilfeller utrede dem med måling av FSH-verdier. Se veiledning i de ulike prevensjonskapitlene.

Det kan være nødvendig med en henvisning til gynekolog med vaginal ultralyd for å finne årsak til amenoré. Det er sjelden nødvendig med en gynekologisk undersøkelse hos de yngste kvinnene som ikke har debutert seksuelt, hvis det ikke mistenkes strukturelle årsaker.

Vanligste årsaken til sekundær amenorè er graviditet

Oligomenore

Hos noen kommer menstruasjonen svært sjelden og kalles oligomenoré. Det kan blant annet skyldes anovulasjon (syklus uten eggløsning), som er mest vanlig hos unge jenter etter menarke og kvinner før menopause. Noen tilstander som polycystisk ovariesyndrom og kraftig overvekt kan gi hyppige anovulasjoner, og dermed sjelden mens.

Menoragi

Menoragi defineres som en kraftig menstruasjon med blødningsmengde over 100 ml eller der blødningene varer i mer enn åtte dager.

Det er viktig å skille mellom om dette er plager som har vart over lengre tid, eller om det er noe som har oppstått nylig.

Spør hvor mange bind eller tamponger hun bruker. Mange kan føle at de har en unormal blødning, selv om de er innenfor normalen. For dem som er innenfor normalen, kan informasjon om dette være nok til å roe ned bekymringene. På den annen side må helsepersonell ha respekt for at mange kan oppleve blødningene sine som problematiske, selv om det objektivt sett ikke oppfyller definisjonen for menoragi. Dersom blødningene varer over tid, må det undersøkes om det foreligger anemi som en komplikasjon.

Årsaker

  • De yngste og de eldste fertile kvinnene har ofte uregelmessige blødninger på grunn av anovulasjoner. Det kan gå månedsvis mellom to blødninger, og når blødningen kommer, kan den bli langvarig. Et lignende blødningsmønster kan også sees ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
  • Adenomyose og endometriose kan gi kraftige blødninger. Det vil oftest være menstruasjonssmerter i tillegg. Se kapittel om endometriose.
  • Myomer (godartede muskelknuter i livmorveggen) eller polypper kan også gi menoragi. Dette er vanligst for dem over 30 år, men kan også forekomme hos yngre.
  • For eldre kvinner er det viktig å utelukke endometriehyperplasi (celleforandringer i livmorslimhinnen) og endometriecancer. Ved gynekologiske krefttilstander er det også svært vanlig at blødningene er uregelmessige.
  • Langvarige blødninger kan også komme etter en spontan eller provosert abort. Varer blødningene etter fire uker, skal disse kvinnene kontrolleres med ultralyd og HCG. Se kapittelet om abort.
  • Bruk av hormonell prevensjon eller kobberspiral er en vanlig årsak til uregelmessige, langvarige eller kraftige blødninger. Dette er beskrevet nærmere i de ulike prevensjonskapitlene.
  • Blodfortynnende medikamenter (antikoagulantia), steroider og NSAIDs i kombinasjon med antidepressiver kan også gi økt blødningstendens.
  • Blødersykdommer rammer svært sjelden kvinner, men kan forekomme. Disse kvinnene vil ha en generelt økt blødningstendens.

Anamnese

  • Kartlegg økt blødningsmengde, langvarige blødninger eller begge deler. La kvinnen lage en blødningskalender med antall bind og tamponger.
  • Spør om familiær blødningstendens og om øvrige tegn på blødningstendens.
  • Har pasienten noen andre sykdommer, eller bruker hun noen faste medisiner?
  • Utelukk graviditet og om dette følger en spontanabort eller nylig gjennomgått provosert abort.
  • Spør også om prevensjonsbruk, særlig om det har vært noen nylig endring av preparat, eller om pasienter på p-piller har «hoppet over mensen» i lang tid.
  • Akutte symptomer som feber, endret utflod og magesmerter må undersøkes for bekkeninfeksjon.

Utredning

  • Ofte vil dette være forbigående og rette seg ved neste menstruasjonssyklus, og kan skyldes anovulasjon.
  • Det kan også være en bivirkning av hormonell prevensjon eller kobberspiral, og man må da se det litt an eller vurdere å bytte prevensjonstype.
  • Ved akutte blødninger med andre symptomer kan det være grunn til videre utredning hos gynekolog. Det er også aktuelt om dette pågår over tid, hvis man ikke finner årsak til blødningene.
  • Myomer og polypper utredes ved underlivsundersøkelse og ultralyd.
  • Adenomyose og endometriose kan påvises ved ultralyd, men negativ ultralyd kan ikke utelukke diagnosen. Se kapittel om endometriose.
  • For eldre kvinner er det viktig å tenke på utvikling av endometriecancer.
  • Ved mistanke om blødningssykdom bør man ta prøver for dette.

Behandling

Ved underliggende årsak til blødningene må denne behandles.

Er det ingen underliggende årsak, er hormonelle prevensjonsmidler et godt behandlingsvalg om det ikke er barneønske nå. Hormonspiralene Mirena og Levosert er de eneste hormonspiralene med indikasjon for behandling av menoragi. Disse bør derfor velges også for de yngste kvinnene ved behandling av kraftige blødninger. Kombinasjonspreparater gir blødningskontroll, og kvinnen kan forkorte det hormonfrie intervallet fra syv til fire dager, eller ta pillene kontinuerlig. Det bør da ikke velges en lavdosert p-pille. Andre gestagenpreparater gir også redusert blødningsmengde, og mange får lite, sjelden eller ingen blødninger. Det motsatte kan også skje, og prevensjon med bare gestagen kan også være årsaken til langvarige blødninger. Se kapittel 1 om prevensjon.

Tranexamsyre vil kunne redusere blødningsmengden, men ikke stanse den. Siden dette er et dyrt medikament, er det ikke anbefalt å bruke som behandling over tid, men kan velges ved sjeldne eller akutte blødninger.

NSAIDs kan også ha effekt på blødningsmengde, og kan i tillegg være fint ved menstruasjonssmerter. Det er viktig å huske på bivirkninger fra mage og tarm med høyt forbruk.

Kirurgisk behandling som destruksjon av livmorslimhinne eller hysterektomi (fjerning av livmor) kan være aktuelt hvis man ikke har barneønske i fremtiden, og annen behandling ikke fungerer. Det er viktig med god oppfølging hos gynekolog.

Ved oppstart av hormonell prevensjon bør man ta pasienten tilbake etter 3 måneder for å vurdere effekten.

Metroragi

Metroragi betegner alle former for uregelmessige blødninger. Det kan være uregelmessig menstruasjon, spottblødninger, gjennombruddsblødninger og blødning under og etter samleie. Det er viktig å kartlegge om blødningene forekommer hyppig, sjelden eller for første gang når pasienten tar kontakt.

Mange kvinner er bekymret for kreft ved uregelmessige blødninger. Blødninger etter menopause skal alltid utredes videre med tanke på malignitet.

Årsaker

  • Psykisk stress, slanking, spiseforstyrrelser, hard trening eller mye reiseaktivitet er vanlige årsaker til at menstruasjonen forsvinner i én eller flere sykluser.
  • Menstruasjonssyklus uten eggløsninger, anovulasjoner
  • Polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
  • Graviditet eller en spontanabort
  • Bivirkninger av hormonell prevensjon eller mellomblødninger ved kobberspiral. Se kapitel 1 om prevensjon.
  • Etter bruk av hormonell nødprevensjon er det svært vanlig med blødningsforstyrrelser.
  • Blodfortynnende medisiner og cellegift kan gi uregelmessige blødninger.
  • Traumer eller fremmedlegemer i skjeden (tampong, kondom)
  • Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) kan gjøre cervixslimhinnen mer lettblødende, som kan gi mellomblødninger og blødninger, særlig ved samleie. Hos kvinner som har feber og magesmerter i tillegg, må man mistenke bekkeninfeksjon.
  • Blødninger ved eller etter samleie kan komme av rifter i skjedeåpning grunnet lite lubrikasjon eller stram bekkenbunnsmuskulatur. Se mer om kroniske smertetilstander i vulva i kapittel 3.
  • Cervixpolypper og ektopi på livmorhalsen som en normalvariant eller celleforandringer som kan være forstadium til kreft, kan også blø ved samleie. Er SOI utelukket, bør en lettblødende cervix henvises til gynekolog for en vurdering.
  • Stoffskiftesykdommer eller økt prolaktinnivå kan gi endret blødning.
  • Myomer (godartede muskelknuter i livmorveggen) kan gi uregelmessige blødninger, kraftigere blødninger og mer menstruasjonssmerter og er vanligst hos kvinner over 30 år.
  • Blødinger som kommer etter menopause, skal alltid utredes med tanke på kreftutvikling.

Anamnese

  • Kartlegg blødningsmengde, varighet av blødninger og tidspunkt for blødninger. La kvinnen lage en blødningskalender med antall bind og tamponger om dette ikke er nyoppstått problem.
  • Har pasienten blødninger under eller etter sex?
  • Hvordan er livssituasjonen til kvinnen ellers? Har hun stort psykisk stress eller andre livsstilsfaktorer som mye trening, slanking og spiseforstyrrelse? Reiser hun ofte?
  • Er det grunnlag for å ta en graviditetstest? Kan plagene være grunnet graviditet eller forklares av en spontanabort? Har hun nylig gjennomgått provosert abort?
  • Prevensjonsbruk, særlig om det har vært noen nylig endring av preparat, om pasienten har brukt nødprevensjon, eller om pasienten har «hoppet over mensen» i lang tid.
  • Samleiesmerter? Er pasienten våt ved samleie? Opplever hun manglende lyst? Tegn til soppinfeksjon eller andre plager i vulva?
  • Er det andre grunner til å ta en SOI-test? Har pasienten endret utflod, smerter ved vannlating, lukt, kløe eller andre symptomer på en SOI? Akutte symptomer som feber og magesmerter kan indikere en bekkeninfeksjon.
  • Har hun kjente sykdommer, eller bruker hun noen faste medisiner?

Undersøkelse

  • Sjekk alltid for graviditet og seksuelt overførbare infeksjoner dersom dette er en mulighet.
  • Underlivsundersøkelse gjøres for å se etter sår og rifter i slimhinnen, ektopi, cervixpolypper og vurdere cervixcytologi. Palper også for oppfyllinger som kan skyldes myomer.
  • For helt unge kvinner som ikke har debutert seksuelt, er det ikke nødvendig med underlivsundersøkelse.
  • Vurder vekt og tegn på økt testosteron med kviser og økt behåring.
  • Ved langvarige blødninger bør man også ta prøver for å utelukke anemi.
  • Henvis gynekolog ved usikker årsak eller ved mistanke om myomer eller adenomyose og endometriose. Henvis også eldre kvinner før og etter menopause, da det bør tas endometriecytologi eller histologi av disse.

Behandling

Legen må identifisere og behandle spesifikke årsaker hvis det er aktuelt.

Hormonell prevensjon kan være aktuelt for kvinner som ikke har graviditetsønske akkurat nå. Kombinasjonspreparater vil kunne gi god blødningskontroll. Hormonspiral gir ofte bortfall av blødninger, særlig typen med høyeste nivå av hormoner som Mirena og Levosert. Se kapitel 1 om prevensjon.

Dersom blødningene ikke skyldes underliggende årsak kan hormonell prevensjon gi mindre blødningsforstyrrelser hos kvinner som ikke har barneønske nå. Kombinasjonspreparater er det prevensjonsmidlet som gir minst uregelmessige blødninger. den beste behandlingen for uregelmessig menstruasjon hos unge kvinner som ikke har barneønske. Hormonspiral vil også være aktuelt, da mange blir blødningsfrie eller får redusert blødninger.

Gestagener gitt som syklisk behandling fra dag 16 til 21 er brukt. Det har noe dårlig etterlevelse, og mange får samme blødningsplager tilbake ved seponering.

Hos eldre kvinner vil sjeldne blødninger (under fire per år) grunnet anovulasjoner gi økt risiko for kreftutvikling i endometriet. Dette skyldes langvarig østrogenstimulering og sviktende progesteronproduksjon. Det bør da gis behandling med enten hormonell prevensjon eller sykliske gestagener. Mirena har vist å gi en god beskyttelse for livmorkreft. Det er også lettere å behandle med rent østrogen i klimakteriet hvis kvinnen bruker Mirena .

Dysmenoré 

Primær dysmenoré defineres som smertefulle menstruasjoner uten påviste sykdommer som kan forklare smertene. Sekundær dysmenoré er smertefulle menstruasjoner grunnet for eksempel endometriose. Smertene sitter ofte lavt i abdomen eller nederst i ryggen og kan stråle ned til lår. 

Over halvparten av unge kvinner har dysmenoré. Det kan likevel være viktig å utelukke endometriose og adenomyose. Se avsnitt om endometriose. Ved økende problem med alder kan det skyldes myomer, adenomyose, endometriose og andre strukturelle årsaker. 

Utredning 

Ved mistanke om bakenforliggende årsak bør det henvises til gynekolog. Utredning bør gjøres hos pasienter som forteller at de må være hjemme fra skole, jobb eller annen aktivitet hver menstruasjon, og hvor de ikke blir tilstrekkelig smertelindret med vanlig smertestillende medikamenter eller hormonell prevensjon.  

Behandling 

For dem som ikke har noen underliggende årsak, kan veiledning i bruk av smertestillende være viktig. For dem med regelmessig mens, kan det være nødvendig å ta smertestillende så raskt smertene inntrer, eller som forebyggende hvis menssmertene kommer på samme tid. Det er viktig å lære pasienten at smertene er lettere å forebygge enn å behandle. 

Endometriose

Sterke menstruasjonssmerter (dysmenoré), smerter ved samleie eller infertilitet kan være forårsaket av endometriose eller adenomyose. Disse diagnosene har heldigvis fått en økt oppmerksomhet de siste årene og er begge forårsaket av vev utenfor livmorhulen som ligner på endometrium (livmorslimhinne). Ved endometriose er det oftest endometrielignende vev i bukhulen, og her fester det seg på andre organer i bekkenet, for eksempel i eggledere, på eggstokkene, tarm, blære eller i bukhinner. Ved adenomyose er det endometrielignende vevet inne i livmormuskulaturen. Både ved endometriose og adenomyose vil det endometrielignende vevet bygge seg opp under syklus og blø ved menstruasjon, akkurat som slimhinnen i livmoren gjør. Det er vanlig med en med en smertetopp rett før blødningen kommer.

 

10

NOEN VIKTIGE BEGREPER

  • Endometriose: Endometrielignende vev som sitter utenfor livmoren
  • Adenomyose: Endometriekjertler som ligger inne i livmorens muskel, myometriet.

Etiologi og patogenese

Årsaken til endometriose er ikke fullstendig kartlagt, men den mest sannsynlige mekanismen er såkalt retrograd blødning eller blødning inn i bukhulen. Slik retrograd blødning skjer hos de fleste ved menstruasjon, og det er derfor sannsynlig andre årsaksmekanismer i tillegg. Feil i immunforsvaret eller annerledes oppbygning av endometrievevet kan være forklaringer. Endometriosevevet utenfor livmoren ser ofte annerledes ut enn vanlig endometrieslimhinne og kan ha andre egenskaper. En sjelden gang kan endometriose sitte utenfor buken også, da vil ikke retrograd blødning være forklaring. Det er derfor mest sannsynlig flere undergrupper av endometriose med forskjellig årsak.

Det er mest vanlig å finne endometriose i eller utenpå eggledere, på eggstokker, livmor, bukveggen eller på andre organer i magen. Oftest starter det som små klumper med endometrieceller. Disse påvirkes av hormonene i menstruasjonssyklusen. Ved menstruasjonen vil det også skje en blødning i endometriosevevet som vil frigjøre betennelsesstoffer inne i buken. Disse endometrioseområdene kan vokse seg større og gi skade der det sitter, ved å vokse seg nedover og innover i friskt vev. I tillegg kan blødningene føre til at endometriosen sprer seg, og at det dannes nye områder. Det er grunnen til at tidlig henvisning til gynekolog og tidlig behandling lønner seg ved for eksempel dysmenoré hos unge jenter, slik at man kan forsøke å stanse utviklingen av nye områder.

Adenomyose er en tilstand som ligner på endometriose, men regnes likevel som en egen sykdom. Ved adenomyose sitter det små øyer av endometrieslimhinne inne i selve muskelveggen av livmoren. Årsakene til adenomyose er også ukjente. En teori går ut på at det skjer en innbuktning (invaginasjon) av endometrieslimhinnen, og at denne lukker seg innover i livmorveggen.

I svært sjeldne tilfeller kan det dukke opp endometriose på helt uventede steder i kroppen. Eksempler på dette er endometriose i lunger, hjerne, nese og ledd. Slike tilfeller skyldes sannsynligvis at stamceller som transporteres via blodbanen, slår seg ned og utvikler seg til feil celletype. Også disse endometrioseklumpene gir sykliske blødninger og frigir betennelsesstoffer. Det har for eksempel blitt rapportert om kvinner med sykliske neseblødninger. Følgene kan være svært alvorlig, avhengig av hvilket organ som er rammet.

Det ser ut til at endometriose kan være arvelig. Faktorer som er assosiert med endometriose, er tidlige menarke, sen menopause eller ikke å ha vært gravid. Sen menarke, antall graviditeter og bruk av hormonell prevensjon ser ut til å beskytte mot endometriose. Som nevnt tidligere kan det være en fordel å ikke ha for mange menstruasjoner i livet.

Det er ikke alltid en direkte sammenheng mellom mengde endometriose som gynekologen finner ved kikkhullsoperasjon, og symptomer. Enkelte kvinner har tilfeldig rikelig funn, mens andre har en liten knute og enorme smerter.

Komplikasjoner og følgetilstander

Blødninger og lokal inflammasjon fører til smerter og dannelse av arrvev. Dette kan gi sammenvoksninger og en kronisk smertetilstand. Rundt 25 % av kvinner som har kroniske bekkensmerter, har endometriose.

Både sammenvoksninger og inflammasjon gjør at kvinner med endometriose har økt risiko for infertilitet. Endometriose er en av de viktigste årsakene til infertilitet hos kvinner.

Friske organer kan i noen tilfeller bli alvorlig skadet dersom endometriosevevet vokser og brer seg inn i friskt vev. Det kalles ofte for dypt infiltrerende endometriose og kan både gi komplikasjoner i tarm eller ureter. Kvinner med sykliske rektalblødninger skal av den grunn henvises med en gang til spesialist.

Forekomst

Det er vanskelig å si nøyaktig hvor mange som har endometriose, men det antas at rundt 5–10 % av kvinner i reproduktiv alder rammes. Blant disse er det stor variasjon i symptomer og komplikasjoner.

Mens endometriose oftere ser ut til å ramme unge kvinner, oppstår adenomyose typisk rundt 40–50-årsalderen. Det rammer trolig også flere: 20–35 % av alle kvinner.

Mange kvinner rammes både av endometriose og adenomyose.

Symptomer

For dem som har plager, er det mest vanlige at de kommer med kraftige menstruasjonssmerter. Ofte er smertene så alvorlige at de er hjemme fra skole eller jobb i noen dager. Vanlig smertelindring ved menssmerter, som ibuprofen, naproksen eller paracetamol, hjelper ofte ikke. Plagene kommer gjerne i dagene før menstruasjon og kan vare litt ut i menstruasjonen. Over tid kan plagene bli kroniske, særlig hvis det er arrvev og sammenvoksninger.

Symptomene varierer også ut fra hvor endometriosen sitter. Dette kan være dype støtsmerter ved samleie, oppblåsthet, blødninger fra tarm, endret avføring, svie eller smerter ved vannlating. Ikke uvanlig sees både feber og tretthet.

Kvinner med endometriose blir ofte diagnostisert med PMS, irritabel tarm, bekkeninfeksjoner og urinveisinfeksjoner, uten at behandling har hjulpet. Derfor er det viktig å ta en god anamnese og henvise videre til spesialist ved mistanke.

Ved adenomyose er det også vanlig med menstruasjonssmerter og kraftige blødninger, som skyldes en forstørret livmor med økt endometrieoverflate. Smerter ved samleie er mindre vanlig.

Utredning

Det kan være vanskelig å skille mellom de kvinnene som har dysmenoré grunnet endometriose, og de som har primær dysmenoré som ikke skyldes sykdom. Diagnostisering kan være vanskelig, og det at mange ikke føler seg trodd eller tatt på alvor, er nok skyld i at det gjennomsnittlig tar seks–syv år før diagnosen endometriose blir stilt. Dessverre har for mange i altfor mange år tatt smertestillende og ventet til at det skal gå over. Her spiller helsesykepleiere en viktig rolle, da de kan være den første en ung jente forteller om plagene sine til.

De viktigste diagnostiske spørsmålene er om kvinnen må være hjemme fra jobb eller skole grunnet smerter ved menstruasjon, og om vanlig smertestillende har effekt. Hvis de også har familiemedlemmer med endometriose, er sannsynligheten for diagnosen svært stor.

Ta kvinnen på alvor og kartlegg blødningsmønster og smerter. Hvilke smertestillende medikamenter har hun forsøkt, og hvilke har hatt noen effekt? Har hun brukt hormonelle prevensjonsmidler, og har noen av disse hatt effekt på smertene? Har hun dype støtsmerter ved samleie? Hva var tidspunkt for menarke?

Ved mistanke om endometriose ut fra sykehistorien bør pasienten henvises videre til en gynekolog.

Gynekologen vil ta en anamnese, gjøre en gynekologisk undersøkelse og deretter en ultralyd via skjeden (transvaginal ultralyd). En ultralyd kan synliggjøre eventuelle endometriomer (blodfylte cyster, også kalt sjokoladecyster), og endometriose i nærheten av livmoren kan sees om operatøren har god erfaring med dette. Det er ikke lett å se endometriose på ultralyd, og av og til rekvireres det MR som kan se dypt infiltrerende endometriose. Likevel er gullstandarden for diagnosen kikkhullskirurgi med vevsprøve til histologi. Denne undersøkelsen ønsker man ikke å gjøre unødvendig, da undersøkelsen i seg selv kan gi senkomplikasjoner. I tillegg er kikkhullskirurgi også et behandlingsalternativ, og vurdering av behovet vil gjøres på en gynekologisk avdeling.

Spør om kvinnen er hjemme fra skole eller jobb grunnet menstruasjonssmerter, og om hun har familiemedlem med endometriose. Henvis videre til gynekolog ved mistanke om endometriose.

Behandling/terapi

Endometriose er en kronisk tilstand, men siden endometriosevekst styres av hormoner, vil det ofte bli en bedring etter overgangsalder. De med svært alvorlig endometriose kan få en behandling hvor de blir hormonelt satt i en kunstig overgangsalder. På samme måte vil mange oppleve mindre symptomer under en graviditet. Kroniske plager som skyldes arrvev og sammenvoksninger, vil derimot vedvare også etter overgangsalderen.

Behandling vil være forskjellig ut fra symptomer, funn og livssituasjon.

VIKTIGE BEHANDLINGSMÅL

  • lindre smerter og andre plager ved menstruasjon
  • øke fertilitet ved barneønske
  • redusere antall kirurgiske inngrep
  • hindre sammenvoksninger og kroniske plager

Den viktigste primære behandlingen for å stoppe veksten av endometriosevevet er hormonell behandling. Førstevalg er vanlige kombinasjons-p-piller med så lang syklus som mulig. Pasienten bør altså «hoppe over mensen», og oppfordres til så få blødninger som mulig. Studier viser også at hormonspiral er en god behandling. Den inneholder gestagen, som har en direkte effekt på endometriet, som igjen hindrer blødninger hos de aller fleste. Det legges ofte inn hormonspiral etter laparoskopi. Tidligere var det vanlig å bruke p-sprøyte, men det har ikke vist seg å være bedre enn å bruke p-stav.

Hormonspiral er også en vanlig behandling av adenomyose. Alternativet er hysterektomi, det vil si å fjerne livmoren.

Ved manglende effekt ved hormonell prevensjon eller barneønske bør man henvise til gynekologisk avdeling med god erfaring innenfor oppfølgning og behandling av endometriose.

Følg opp behandling av endometriose og henvis videre ved manglende effekt.

Oppfølging

Kvinner som behandles med hormonell prevensjon, må følges opp med nye avtaler for å sjekke om behandlingen har ønsket effekt. For mange som har adenomyose i tillegg, vil ikke behandlingen alltid hjelpe.

Mange av kvinnene med endometriose kan i tillegg slite med kronisk tretthet og utmattelse, på samme måte som ved andre kroniske smertetilstander. Sykdommen er ikke synlig, og har ikke alltid vært så kjent, hverken hos helsepersonell eller folk flest. Dessverre er det derfor mange som har blitt oversett, og som har følt seg lite ivaretatt. Det er vist i studier at disse kvinnene har dårligere livskvalitet enn mange andre grupper med kroniske smerter, og for mange medfører sykdommen psykiske plager. Psykoterapi kan derfor være aktuelt for noen.

Smerter ved samleie kan føre til et problematisk seksualliv og problemer i parforholdet. Sexologisk rådgivning kan være aktuelt for kvinner med mye smerter ved samleie. Fysioterapeut og smerteterapeut kan hjelpe med å bedre hverdagen for dem med kroniske smerter.

Polycystisk ovariesyndrom

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er et syndrom hvor de vanligste symptomene er uregelmessig og sjelden menstruasjon, vektoppgang, kviser og økt behåring. Årsaken til plagene er økt testosteron og andre androgene hormoner. De fleste får også insulinresistens. Vi regner med at cirka 15 % av alle fertile kvinner har PCOS.

Etiologi og patogenese

PCOS skyldes hormonelle forstyrrelser med økning av kjønnshormonet LH og økt insulinresistens. Økt LH og høyere insulin i blodet vil gi økt produksjon av androgene hormoner. I tillegg blir leverens produksjon av Sexhormonbindende globulin (SHBG) lavere. SHBG binder fritt testosteron i blodet, og mindre SHBG vil derfor gi mer fritt testosteron i blodet. Dette er igjen med på å bidra til endret menstruasjonssyklus og kan føre til økt behåring og akne.

Årsaken er ikke helt kartlagt, og det kan være snakk om flere undergrupper av PCOS med forskjellige årsaksmekanismer. Det er nok sammensatte årsaker, og mye tyder på at gener, livsstil og påvirkning av mors hormoner i fosterstadiet spiller en rolle. Symptomene kan komme i forbindelse med vektoppgang, eller vektoppgang kan forverre symptomene. Det er likevel ikke vektøkning i seg selv som er den underliggende årsaken til PCOS.

Komplikasjoner og følgetilstander

I tillegg til kviser og hårvekst påvirkes modning av egg, som kan gi menstruasjonssyklus uten eggløsninger. Da vil det bli små cyster på eggstokkene i stedet. Dette vil igjen føre til blødningsforstyrrelser og nedsatt fertilitet.

Mangel på eggløsninger gjør at det ikke blir dannet progesteron fra det gule legemet. Det vil gi en kontinuerlig påvirkning av østrogen på endometriet som kan gi økt risiko for endometriekreft. Det er derfor ikke anbefalt at det er under fire bortfallsblødninger per år uten å få tilført gestagen. Hormonell prevensjon inneholder gestagen. Gestagenet i kombinasjonspreparater vil beskytte endometriet selv om man hopper over blødninger og ikke har bortfallsblødninger. Prevensjon med kun gestagen vil gi beskyttelse, selv ved amenoré. Se kapittel 1 om prevensjonstypene.

Insulinresistens vil kunne føre til metabolsk syndrom, som kan gi økt risiko for diabetes type 2 i tillegg til hjerte- og karsykdommer.

Forekomst

PCOS er en av de vanligste hormonelle forstyrrelsene blant fertile kvinner, og rammer så mange som 15 %. Det er også en hyppig årsak til infertilitet.

Symptomer

PCOS vil kunne gi svært forskjellige symptomer fra person til person. De vanligste symptomene er uregelmessig og sjelden menstruasjon, eventuelt bortfall av menstruasjon (amenore), økt hårvekst i ansikt og resten av kroppen samt mer kviser og uren hud. Noen sliter med høy BMI, og en fettfordeling med mest fett rundt magen.

Utredning

I dag følger man Rotterdam-kriteriene, og minst to av tre kriterier skal være oppfylt for å stille diagnosen PCOS:

  • Oligoamenoré eller uregelmessig mens: Det vil si mindre enn åtte menstruasjoner per år, eller menstruasjonssyklus under 21 dager eller over 35 dager. Uregelmessig mens er vanlig de første 3 årene etter menarke og før menopause, og da gjelder ikke dette kriteriet.
  • Hyperandrogenisme: Enten kliniske tegn med økt behåring og vedvarende plager med akne, eller ved økt testosteron og lavt SHBG ved blodprøve.
  • Polycystiske eggstokker: observert med ultralydundersøkelse.

Hos kvinner under 19 år er polycystiske eggstokker vanlig funn ved ultralyd. De har også fysiologisk høyere nivå av testosteron, være plaget med akne og de kan ha uregelmessige og sjeldne menstruasjoner. Det er derfor god klinisk praksis å ikke stille denne diagnosen hos kvinner yngre enn 19 år, og man bør derfor ikke henvise yngre jenter med uregelmessig menstruasjon til ultralyd for å stille diagnosen PCOS. Har man stor mistanke om hormonforstyrrelser hos dem yngre enn 18 år, bør de henvises til pediater.

Det er ikke anbefalt å stille diagnosen PCOS på kvinner under 19 år.

Hvis kvinnen bruker hormonell prevensjon, er det ikke mulig å måle hormonmengden i blodet, og hormonell prevensjon bør seponeres to–tre måneder før blodprøvetaking. Man bør ikke seponere prevensjon kun for å ta slike hormonprøver hvis kvinnen har behov for prevensjon, eller hos kvinner som bruker p-piller og har god effekt av disse.

Det er ikke god praksis å seponere hormonell prevensjon for å ta hormonprøver hvis kvinnen har behov for prevensjon

Behandling

Behandling vil være ulik ut fra symptomer og funn og ut fra kvinnens livssituasjon.

VIKTIGE BEHANDLINGSMÅL

  • Forebygge komplikasjoner som diabetes og hjerte- og karsykdommer
  • Ved ønske om graviditet må man forsøke å gjenopprette ovulasjon.
  • Behandle uren hud og økt hårvekst for dem som er plaget med dette
  • Sikre minst fire bortfallsblødninger hvert år for kvinner som ikke bruker hormonell prevensjon, for å hindre utvikling av endometriecancer

Ofte handler det om livsstilsendringer. For kvinner med overvekt er vektnedgang svært effektivt for å redusere symptomene. Trening kan bidra både til vektnedgang og kan senke insulinresistensen. I tillegg har røykestopp også vist å gi lindring av symptomer.

Mange har god effekt av diabetes-medikamentet Metformin, som senker blodsukkeret, øker insulinfølsomhet, gir nedsatt appetitt og vektnedgang. Denne behandlingen kan startes opp hos overvektige PCOS-pasienter uten at de har påvist diabetes type 2.

For kvinner med behov for prevensjon bør man velge østrogenholdig prevensjon (kombinasjonspreparat) så fremt kvinnen ikke har noen kontraindikasjoner. Østrogen vil også indirekte bidra til å senke testosteron, noe som kan hjelpe mot uren hud. I tillegg gir kombinasjonspreparater god regulering av blødningene.

Hvis østrogen er kontraindisert, kan man gi et rent gestagenpreparat som prevensjon. Gestagenet vil redusere risiko for endometriecancer selv om kvinnen ikke har bortfallsblødninger. Prevensjon med bare gestagen vil derimot ikke hjelpe mot akne.

Prevensjon med østrogen vil kunne gi regelmessige blødninger og kan hjelpe mot akne.

Kvinner uten prevensjonsønske som har mindre enn fire menstruasjoner i året, kan gis syklisk progesteron for å fremkalle bortfallsblødninger. To likeverdige alternativer:

  • Provera 10 mg i 10 dager
  • Primolut-N 5 mg x 3 i 10 dager

Ved graviditetsønske kan man henvise til spesialist for å starte med medikamenter som stimulerer ovulasjon.

Ved kraftige symptomer kan det være nødvendig med oppfølging hos gynekolog.

For økt hårvekst og akne kan man henvise til hudlege. Det er mulighet for elektrolyse av hårfollikler eller laserbehandling for å redusere hårvekst. Denne må gjøres jevnlig for å beholde resultatet. Det er ikke alle hudtyper som egner seg for denne behandlingen. Det gis ingen refusjon for laserbehandling ved PCOS, så kvinnen må betale for slik behandling selv.

Oppfølging

PCOS gir økt risiko for diabetes type 2. Det er derfor anbefalt å screene denne gruppen for diabetes minst annethvert år. Hos kvinner med høy BMI eller andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer bør i tillegg blodtrykk og blodprøver for lipider og kolesterol sjekkes jevnlig. For dem med symptomer som uren hud, vektoppgang og hårvekst kan dette ha en effekt på selvbildet. For dem med barneønske kan det være bekymringer rundt dette. Det er viktig å høre med pasienten hvordan tilstanden også påvirker livet ellers.