1 Syfilis
 SAMMENDRAG SYFILIS – Treponema pallidum |
|
|---|---|
|
Syfilis har vært kjent i mer enn 500 år og har stor global utbredelse, særlig i u-land. Selv om tallet på smittede har vært økende de siste ti årene, er sykdommen i dag sjelden i Norge. Uten behandling kan sykdommen på sikt angripe hjertet og kroppens nervesystem. Infeksjonen gir få symptomer i begynnelsen, noe som fører til at mange ikke vet at de er smittet. Bruk av kondom samt testing av grupper med økt smitterisiko, som msm, sexarbeidere og deres kunder, er de viktigste tiltakene for å hindre at sykdommen sprer seg. Rutinemessig test av alle gravide.
SYKDOMMEN
Syfilis er en smittsom, uroanogenital eller systemisk infeksjon med Treponema pallidum. Bakterien tilhører gruppen spiroketer som har navnet sitt på grunn av den karakteristiske spiralformen som mange av disse bakteriene har.
Smitte
Sykdommen klassifiseres som medfødt (kongenital), ved smitte fra mor til barn i svangerskapet, eller ervervet, ved smitte senere i livet.
Ervervet syfilis skyldes smitte ved direkte kontakt med sårsekret fra syfilitiske hud- eller slimhinnelesjoner, eller med kroppsvæsker. Smitten kan overføres ved vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex. Overføring fra hudlesjoner og ved kyssing er svært sjeldent. Inkubasjonstiden (tiden fra smitte til primærsåret dannes) er fra 10 dager til 10 uker, vanligvis cirka 3 uker.
Ervervet syfilis deles inn i tidlig og sen syfilis. Til tidlig syfilis regnes primær, sekundær og tidlig latent syfilis. Til sen syfilis regnes sen latent og tertiær syfilis.
Følgetilstander
Ubehandlet syfilis som går over i tertiær syfilis, kan gi alvorlige senmanifestasjoner i form av knuteformede betennelser i hud og skjelett. Dessuten alvorlige og livstruende symptomer fra hjerte- og karsystemet (kardiovaskulær syfilis) og fra nervesystemet (nevrosyfilis).
EPIDEMIOLOGI
Syfilis er sjelden i Norge, men tallet på smittede har vært økende de siste ti årene. Årsaken til dette er trolig at nordmenn reiser mer enn tidligere, og smittes i utlandet.
I 2020 ble det meldt 287 tilfeller til MSIS. Det var en økende tendens særlig hos msm fra året før, noe som var overraskende med tanke på pandemien og mindre reise. Man tror den lange latensperioden, og at man kan være asymptomatisk, er årsaken til at tallene ikke gikk ned i 2020.
Medianalderen var 35 år for msm, mens den for heteroseksuelt smittede var 47 år for menn og 32 år for kvinner. I alle gruppene var det rapportert tilfeller av smittede hos dem under 25 år. De fleste, både kvinner og menn, oppga å ha blitt smittet av en tilfeldig partner.
251 av tilfellene var blant msm. De fleste ble smittet i Norge, og kun 33 oppga smitte i utlandet i 2020, mot 59 året før. 159 av tilfellene ble smittet i Oslo i 2020. En sterk økning fra bare 79 i 2019. 36 tilfeller var heteroseksuelt smittede, med 25 menn og 11 kvinner. Av de 25 mennene som oppga heteroseksuell smitte var 14 blitt smittet i utlandet, ni av disse i Thailand. De fleste kvinnene var smittet ulike steder i Norge.
SYMPTOMER OG TEGN
Syfilis har ofte blitt omtalt som «den store imitator», fordi infeksjonen så lett kan forveksles med en rekke andre sykdommer. For mange vil en syfilisinfeksjon i starten være uten subjektive symptomer. De ulike stadiene deles inn etter det kliniske bildet, men kan være overlappende. Ikke alle vil gjennomgå alle stadiene:
Primær syfilis
I begynnelsen vil det danne seg et sår der bakterien har entret kroppen, oftest genitalt, analt eller i munnen. Dette kalles primærsåret (også kalt primærsjanker). Såret er vanligvis smerteløst og velavgrenset med opphøyd kant, rød bunn og føles hardt, som om det skulle ligge en gummiring under såret. Det blir derfor også omtalt som hard sjanker.
De fleste vil i tillegg få hovne lymfeknuter i nærheten av primærsåret. Et primærsår kan være vanskelig å oppdage hvis det befinner seg i vagina, hals eller i endetarm. Personer med primærsår er ekstra smittsomme. Ubehandlet forsvinner såret etter opptil seks uker.
Sekundær syfilis
Det er rundt 50 % av de smittede som får sekundær syfilis, og ca 30% av disse vil helbredes spontant etter å ha gått igjennom sekundærstadiet.
Sekundærstadiet begynner alt fra 6 uker til 2 år etter at primærstadiet startet, vanligvis etter cirka 2 måneder. Bakterien sprer seg nå via blodet (bakteriemi) til resten av kroppen. Dette fører til allmennsymptomer som slapphet, trøtthet, feber, hodepine og hovne lymfeknuter over hele kroppen.
Mange får også et ikke-kløende utslett, typisk på overkroppen, i håndflater og på fotsålene. Det mest karakteristiske utslettet i sekundærstadiet, roseola, består av lyserøde små flekker uten flassing, diffust spredt utover kroppen.
Håravfall i flekker kan også forekomme, men flekkene er vanligvis ikke helt bare.
Noen få vil også få nevrologisk affeksjon av hjernenerver på sekundærstadiet som kan gi ulike symptomer som kan ramme blant annet syn og hørsel. Meningitt kan også oppstå.
Sekundærstadiet varer vanligvis i 4–12 uker, og deretter går symptomene over. Hos noen kan symptomene imidlertid komme og gå i opptil to år. Symptomene på sekundær syfilis kan imitere mange andre sykdommer.
Latent syfilis
Ingen symptomer eller tegn. Deles inn i tidlig latent som er smittet innen ett år, og sen latent som er smittet i mer enn ett år.
Etter sekundærstadiet blir mange kvitt infeksjonen. For de som ikke blir kvitt bakterien vil sykdommen gå over i en latent fase, hvor det ikke er noen symptomer. Smitten kan allikevel fortsatt påvises med blodprøve. Rundt 2/3 forblir i dette stadiet, og vil ikke merke noe mer til sykdommen, selv helt uten behandling.
Tertiær syfilis
Mange år etter smittetidspunktet (etter 10–20 år) vil opp mot 1/3 av de ubehandlede syfilispasientene utvikle tertiær syfilis. Enkelte kan da få alvorlige symptomer fra hjerte- og karsystemet (kardiovaskulær syfilis) eller fra nervesystemet (nevrosyfilis).
Kardiovaskulær syfilis angriper hjertet og hovedpulsåren (aorta) og kan føre til aortaaneurisme, klaffefeil i hjertet og hjertesvikt.
Nevrosyfilis angriper sentralnervesystemet, og kan føre til nevrologiske og psykiatriske symptomer. Nerveskadene kan også affisere ryggmargen, såkalt tabes dorsalis, som kan medføre gangforstyrrelser.
I tertiærstadiet kan det også danne seg knutelignede betennelser i huden, kalt gumma, som angriper hud og skjelett.
Tertiær syfilis er meget sjelden i Norge i dag.
DIAGNOSTIKK
Diagnosen stilles vanligvis ved serologi, hvor det påvises antistoffer mot spiroketen. Antistoffer i blod kan vanligvis påvises 1 – 2 uker etter at primærsåret oppstår. Siden inkubasjonstiden er opptil 10 uker, blir vindusperioden (perioden fra smittetidspunktet til syfilistesten blir positiv) 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, er ikke pasienten smittet.
Smittesjekk med blodprøve for syfilis er ikke helt sikker før det har gått 12 uker fra antatt smittetidspunktNoen laboratorier (som Fürst i Oslo og Oslo universitetssykehus) tilbyr også analyse (NAT-påvisning) av pinneprøver som kan tas av sårsekret i syfilissuspekte sår. Ved påvisning med prøve fra sår kan diagnosen potensielt stilles tidligere enn ved serologi. Det bør likevel tas en serologi hvis pinneprøven fra sår er negativ, og det er risiko for smitte.
BEHANDLING
Tolkning av positive prøvesvar kan være komplisert, særlig hos pasienter som har gjennomgått behandling tidligere, og som har blitt smittet på nytt. Det er fordi tidligere infeksjoner kan gi det som kalles serologiske arr. Dette gir positiv prøve som må analyseres videre for å se etter markører for nysmitte. Det er derfor lurt å spørre om pasienten har hatt syfilis tidligere før man tar testen. Alle med positiv test skal henvises til venerologisk poliklinikk eller infeksjonsklinikk. Sykdommen behandles med antibiotika, og det er ikke rapportert om antibiotikaresistens hos syfilisbakterier. Vanligvis gis det én eller flere penicillininjeksjoner.
Syfilisbakterien deler seg sjeldnere enn mange andre mikrober, med cirka 30-timersintervaller, og er bare ømfintlig for penicillin akkurat i delingsfasen. For at behandlingen skal fungere, er det derfor nødvendig at det er et tilstrekkelig høyt nivå av penicillin i kroppen over lengre tid. Dette er grunnen til at det gis depotinjeksjoner med penicillinin, og ikke antibiotikatabletter.
Ved spredning til sentralnervesystemet må penicillin gis intravenøst. Jarisch-Herxheimers reaksjon er et spesielt fenomen som ofte inntreffer ved behandling av syfilis, og som består av blant annet feberstigning, hodepine og eventuelt oppblussing av utslett. Reaksjonen inntrer ca. 12–24 timer etter at behandlingen er gitt, og antas å skyldes en reaksjon på bakterier som dør på grunn av penicillinet.
SMITTEVERN
Syfilis er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering og behandling av syfilis er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.
Hvem testes?
Klinisk testing
- Pasienter med symptomer og tegn på syfilis
- Pasienter med genitale sår bare dersom anamnesen tyder på syfilis, eller dersom genital herpes er utelukket
Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)
- Menn som har sex med menn
- Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av syfilis (partner fra land utenfor Nordvest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand)
- Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
- Partnere til ovennevnte
- Pasienter med gonoré, hiv eller hepatitt
- Rutinemessig test av gravide tas ved første svangerskapskontroll (rundt uke 12).
- Smittekontakt
Smittesporing
Alle smittekontakter, særlig smittekilder som befinner seg i Norge, må oppspores i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Hvor langt tilbake i tid det skal gå, kommer an på eventuelle tidligere prøver samt hvilket stadium av syfilis pasienten er i:
- Primær syfilis: kontakte partnere fra de siste 3 måneder før symptomdebut.
- Sekundær syfilis: kontakte partnere fra de siste 6–24 måneder før symptomdebut.
- Tidlig latent syfilis: kontakte partnere fra de siste 12–24 måneder.
Smittevernveiledning
Pasientene gis beskjed om ikke å ha samleie før de er erklært ikke smitteførende av behandlende lege.
Melding
Syfilis tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.
Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.
I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.
Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.