1 Kroniske smertetilstander i vulva og vagina
 SAMMENDRAG KRONISKE SMERTETILSTANDER I VULVA OG VAGINA |
|---|
|
VANLIGSTE DIAGNOSER
SYMPTOMER Kronisk ubehag, smerter eller brenning i vulva. Kan ledsages av symptomer som vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt, ytre dyspareuni. DIAGNOSTIKK
HENVISNING Vurder henvisning til hudlege, venerolog, gynekolog eller fysioterapeut med spesiell interesse og kompetanse på tilstanden, og gjerne sexologisk rådgivning. Gynekolog kan henvise til Vulvaklinikken på Oslo universitetssykehus eller Vulvateamet på St. Olavs hospital. Mer informasjon og info om steder man kan henvise til, får du på nettsiden www.vulva.no |
De fleste kvinner opplever én eller flere ganger i løpet av livet plager i vulva/vaginalregionen. På Sex og samfunn opplever vi at et økende antall kvinner kommer på grunn av langvarige og plagsomme symptomer fra underlivet, som kløe, svie og dyspareuni. Diagnostikken kan være vanskelig, og det er mange differensialdiagnoser.
Kronisk ubehag, smerter eller brennende følelse i vulva uten klinisk påvisbare funn kalles vulvodyni.
Kroniske smerter i underlivet har vært forsøkt inndelt i ulike undergrupper basert på symptomer eller årsaker, men inndelingen er vanskelig fordi etiologien ofte er usikker. Det er heller ikke uvanlig at det kan være flere årsaker til plagene.
Flere som har oppsøkt helsevesenet grunnet smerter ved samleie, har opplevd at de ikke blir hørt eller blir tatt på alvor. Mange opplever å få beskjed om at ingen ting er galt, og at de bør forsøke å stresse mindre. Det er mange som opplever mye tabu og skam rundt tilstanden, og flere forteller at smertene har stor innvirkning på livskvaliteten.
SYMPTOMER
Kronisk ubehag, smerter eller brenning i vulva (og vagina) kan opptre alene, men ledsages gjerne av andre symptomer som vaginal utflod, kløe, svie, vond lukt, ytre dyspareuni.
VANLIGSTE DIAGNOSER
- SOI (klamydia, mykoplasma, gonoré, herpes, HPV eller trichomonas)
- Vaginitt (soppvaginitt, eventuelt aerob vaginitt)
- Vaginose (bakteriell vaginose, eventuelt cytolytisk vaginose)
- Hudlidelser (psoriasis, eksem, lichen sclerosus og lichen planus med flere)
- Provosert vestibulodyni eller generalisert, uprovosert vulvodyni
- Vaginisme
UTREDNING
Anamnese
Hvor lenge har hun hatt smerter? Hva slags smerte type smerte er det? Brennende, stikkende eller klemmende. Varighet, intensitet og lokalisasjon. Er smertene utenfor eller innenfor introitus. Er det innerst i skjeden opp mot magen «dype smerter», eller en kombinasjon av ytre og indre?
Når kommer smertene? Kommer de ved samleie eller annen berøring som klær eller dopapir, eller kan de også kommer ved vannlating eller uten berøring?
Andre plager? Kløe, endret utflod, sår, rifter eller mellomblødninger. Seksuell omgang tiden før plagene oppsto: smittemulighet?
Tidligere sykdommer og medikamenter. Har hun tidligere hatt SOI, sopp eller BV? Har hun brukt reseptfri lokalbehandling mot sopp eller lokale behandlinger mot kondylomer? Bruker hun andre medisiner? Bruker hun prevensjon? Hudsykdommer.
Seksualanamnese og kartlegging av stressfaktorer er viktig å foreta dersom det er smerter ved samleie: Sexlyst? Føler seg våt før penetrasjon? Føles det trangt hvis partner skal penetrere? Bruker hun tampong, eller er det også vondt å sette inn i skjeden? Orgasme og onani, er det noe pasienten har et forhold til? Partner, og forholdet. Opplevd noe grenseoverskridende eller traumatisk før plagene dukket opp? Generelt anspent og mye stress i hverdagen?
Undersøkelse
Ved kroniske smerter foretas gynekologisk undersøkelse med grundig inspeksjon, snifftest, måling av pH, mikroskopisk undersøkelse og laboratorieprøver. Noen kvinner kan imidlertid ha så sterke smerter at det ikke er mulig å gjennomføre fullstendig gynekologisk undersøkelse med spekulum. Hvis det er nødvendig, kan man eventuelt smøre xylocain i skjedeinngangen før innsetting. Det finnes også mindre spekulum som det kan være fint å kjøpe inn for å ha tilgjengelig på kontoret.
Inspeksjon
Erytem, irritasjon, fissurer eller ekskoriasjoner i hud og slimhinner? Sår, blemmer eller vorter? Atrofiske slimhinner? Hvitlig hyperkeratose (fortykket hud) og erytematøse/ evt erosive områder kan tyde på lichen sclerosus.
Undersøkelse for smerte, trykktest med vattpinne (q-tiptest) vil ofte gi smertemaksimum kl. 5 og 7 i vestibulum ved lokalisert provosert vulvodyni. Ved vulvodyni kan det hos noen sees erytem i samme området. Hele vulvaområdet kan også være smertefullt ved generalisert vulvodyni eller andre tilstander.
Stram skjedekrans eller stram bekkenbunnsmuskulatur? Palper med én til to fingre i skjeden. Ømhet i muskulatur, tonus i muskulatur.
Utflodens lukt, farge og konsistens.
Snifftest
Én dråpe 10 % KOH på et objektglass med en dråpe vaginal utflod. Positiv snifftest ved utvikling av fiskeaktig lukt.
pH-måling
Litt utflod smøres på pH-papiret. Den vaginale pH er normalt 3,8–4,2.
Mikroskopi
Vaginal utflod tilsatt en dråpe 10 % KOH (kalilut) for å se etter soppmycel.
Vaginal utflod tilsatt saltvann for å se etter leukocytter, clueceller og trichomonader.
Laboratorieprøver
SOI-prøve fra cervix og vagina (eventuelt selvtest fra vagina) for påvisning av klamydia, mykoplasma, gonoré (og eventuelt trichomonas). Penselprøve for påvisning av sopp eller herpes simplex kan være aktuelt, ved behov for å verifisere diagnosen.
DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING
SOI
Om pasienten har hatt ubeskyttet samleie, skal man alltid mistenke mulig klamydia, mykoplasma og eventuelt gonoré. Kondom beskytter til en viss grad, men ikke fullstendig beskyttelse, mot genital herpes og HPV. Trichomoniasis er sjelden, men like fullt en differensialdiagnose. Alle de nevnte seksuelt overførbare infeksjonene kan gi smertetilstander i underlivet.
Dysuri, dyspareuni og cervicitt med mukopurulent eller blakket sekret fra cervix kan tyde på klamydia, mykoplasma eller gonoré. Ved gonoré har sekresjonen gjerne gulgrønn farge. Lettblødende cervix kan også være et tegn på cervicitt på grunn av SOI.
Leukocytter ved mikroskopi av våtpreparat.
En subklinisk infeksjon med HPV med usynlige vorter kan gi langvarig ubehag med kløe, svie, sårhet og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum, og dermed ytre dyspareuni.
Genital herpes kan også iblant forårsake en mer kronisk smertetilstand (postherpesnevralgi). Herpes kan også gi små sår i slimhinnen som blir tatt for å være rifter. Ved residiverende rifter på samme sted kan det være lurt å ta en herpesprøve.
Trichomoniasis gir ofte vaginitt, med rikelig tyntflytende, illeluktende, gulgrønn, skummende utflod, samt betente slimhinner i vagina og vulva. Ofte også dysuri. pH er alltid over 4,5 og snifftest ofte positiv, som ved bakteriell vaginose. Mikroskopisk kan man påvise trichomonadene (bevegelige flagellater).
For mer om diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.4 Klamydia, 3.5 Mykoplasma, 3.6 Gonoré, 3.10 Genital herpes, 3.11 Kondylomer og 3.12 Trichomoniasis).
Vaginitt
Soppvaginitt er en viktig årsak til vulvodyni. Kardinaltegnene er kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete). Øvrige vanlige symptomer er vaginal sårhet, som ofte gir ytre dyspareuni, svie i vulva og dysuri. Ved residiverende og kroniske soppinfeksjoner sees det sjeldnere kløe og utflod. Da er det ofte fissurer og hudsprekker, samt tynn og blank vulvaslimhinne. Fissurene er ofte klokken seks mot perineum og mellom ytre og indre kjønnslepper. Ved mikroskopi i våtpreparat med kalilut kan det ses soppmycel, men noen ganger er det vanskelig å se sopp i mikroskop. Det bør sendes inn penselprøve for dyrkning hvis det mistenkes kronisk sopp.
Aerob vaginitt kan også gi purulent utflod, dyspareuni, svie og vulvaerytem. Ved undersøkelsen kan det sees vaginalt erytem med flekkvise bloduttredelser. En studie viste at aerob vaginitt kunne disponere for smerter i vulva.
Oftest høy pH i vaginalsekret, men negativ snifftest. Mikroskopi av våtutstryk viser få eller ingen laktobasiller, overvekt av leukocytter, men ofte ganske sparsomt med bakterier. En kan ofte se kokkoide bakterier, iblant kjeder som ligner på laktobasiller.
For mer om diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.15 Soppvaginitt og 3.17 Andre former for vaginitt eller vaginose).
Vaginose
Rikelig, tyntflytende utflod (grå eller hvit, noen ganger skummende) med vond lukt er nesten diagnostisk for bakteriell vaginose. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie og kløe kan forekomme, men er mindre vanlig.
pH > 4,5 og positiv snifftest. Clueceller ved mikroskopi.
Cytolytisk vaginose eller «Döderlein-cytolyse» gir ofte plager som kløe, utflod, dysuri og dyspareuni. Det kan sees hvitlig, noe grynet og rikelig fluor, men vanligvis bleke vaginalslimhinner.
Lav pH i vaginalsekret (<3,8) og negativ snifftest. Ved mikroskopi er epitelcellene ofte dekket av laktobasiller («falske clueceller»). Videre sees ofte cytolyse av epitelceller, få eller ingen leukocytter og økt antall laktobasiller.
For diagnostikk og behandling henvises det til de ulike underkapitlene (3.16 Bakteriell vaginose og 3.17 Andre former for vaginitt eller vaginose).
Hudlidelser
En rekke hudlidelser kan også gi plager i underlivet med utslett, erytem, hud- og pigmentforandringer, sammenvoksninger, kløe, smerte, brenning, blødning og dyspareuni. Eksempler på dermatologiske tilstander i vulva er psoriasis, eksem, lichen sclerosus og lichen planus.
Kontaktallergi ved bruk av kondom, på grunn av lateksallergi, er ikke helt uvanlig. Om dette mistenkes, kan pasienten forsøke å bruke et merke uten lateks. Bruk av våtservietter og produkter med parfyme er også vanlige årsaker til kontaktallergi.
For mer informasjon om hudlidelser kan du lese på nettsiden vulva.no. Ved mistanke om hudlidelse henvises pasienten til hudlege eller gynekolog. Ved alvorlige dermatologiske tilstander i vulva bør det vurderes om pasienten skal henvises til Vulvaklinikken i Oslo eller Vulvateamet på St. Olavs hospital i Trondheim. Dessverre kun henvisning fra spesialist for pasienter som tilhører helse Sør-Øst og helse Midt-Norge.
Annen/ukjent årsak
Om en med stor sikkerhet kan utelukke tilstandene som er nevnt over, er diagnosene provosert vestibulodyni, generalisert, uprovosert vulvodyni og / eller vaginisme sannsynlige.
Provosert vestibulodyni
Kjennetegnes av provosert smerte i vestibulum, ved berøring og forsøk på penetrasjon. Rammer i hovedsak yngre kvinner. Bakenforliggende årsak er ukjent, men mange pasienter har brukt gjentatte lokalbehandlinger med soppbehandling og antibiotika mot uvi. Kronisk, residiverende soppvaginitt kan også føre til vestibulodyni. Stram bekkenbunn, vaginisme, sees ofte sammen med vestibulodyni og kan både være årsak til og komplikasjon av smertene.
Kvinnen vil typisk kjenne betydelig lokal trykkømhet når man presser forsiktig med en fuktet bomullspinne mot siden av vestibulum, like utenfor vaginalåpningen, oftest klokken 5 og 7. Iblant sees lett erytem. Det er ofte ikke mulig å gjennomføre fullstendig gynekologisk undersøkelse med spekulum på grunn av smerter eller stram muskulatur.
Triaden – penetrasjonssmerte, lokal trykkømhet i vestibulum og erytem – skiller provosert vestibulodyni fra uprovosert vulvodyni og infeksiøse årsaker. Plagene skal ha vart i minst seks måneder for at en skal kunne sette diagnosen.
Det finnes ingen spesifikk behandling mot tilstanden. Pasienten skal ikke bruke lokale soppbehandling, og bør få tablettbehandling hvis det er sopp. Unngå samleie så lenge det gir smerte. Seponering av prevensjon kan forsøkes. Noen kan ha effekt av xylocain salve i området før de legger seg i 6-7 uker. Dette for å desensitivisere området, og skal ikke brukes for å få til samleie. Det er ikke vist at bruk av xyolcainsalve har effekt i større studier.
Bør unngå trykk mot vulva (for eksempel sykling og spinning).
Pasienten bør henvises for videre oppfølging. Fysioterapi har vist god effekt i studier. For dem som føler at sex har blitt vanskelig, vil samtaler med sexologisk rådgiver med kompetanse på feltet være bra (se også kapittel 4 Sexologi). Det er viktig å involvere partner der det er mulig, og parterapi kan være fint for å hjelpe paret å finne løsninger. Det er viktig å minne på at sex og nærhet er mer enn penetrasjon
Generalisert, uprovosert vulvodyni
Kjennetegnes ved vedvarende brennende smerte og sårhet i større del av vulvaområdet. Rammer i hovedsak peri- eller postmenopausale kvinner. Ukjent årsak.
Ved klinisk undersøkelse skiller tilstanden seg fra provosert vestibulodyni ved at det vanligvis ikke foreligger lokal ømhet ved lokalisert trykk med fuktet bomullspinne, men smerte kan utløses av lett berøring, for eksempel klær. Behandling er vanskelig, og pasienten bør henvises for videre oppfølging.
Henvisning
Ved langvarige smertetilstander bør pasienten henvises til gynekolog med spesiell interesse for smertetilstander. Fysioterapeuter med spesialkompetanse innen bekkenbunnssmerter kan bruke ulike teknikker for å redusere vulvasmerter og gi opptrening i generell smertemestring. Det bør også overveies om pasienten skal henvises til Vulvaklinikken eller Vulvatemaet. Se www.vulva.no for mer informasjon. Mange kan ha god nytte av sexologisk rådgivning (se også kapittel 4 Sexologi). Ved andre psykiske plager som angst og depresjoner bør disse utredes og behandles i tillegg, da de kan gjøre det vanskelig å behandle pasienten.
Det kan være nødvendig med langvarig behandling, men prognosen er god.
Vaginisme
Vaginisme er vedvarende eller tilbakevendende ufrivillig stramning i bekkenbunnsmuskulaturen. Muskelstramningene utløses ofte dersom noe føres inn i skjeden. Typisk for pasienten er vansker med å få penis inn i skjeden, og de forklarer det som om det er en vegg penis må igjennom. Noen kan få til samleie, andre får ikke noe inn i skjeden. Det kan også være vanskelig å få inn en tampong.
Stram bekkenbunn kan skyldes smerter, men det kan også føre til smerter da det blir mer friksjon ved et samleie.
Ved undersøkelse er det viktig å sjekke om dette kan skyldes en stram skjedekrans som ikke er elastisk. Se etter reflektorisk stramning av bekkenbunnen ved berøring. Har pasienten mulighet til å kontrollere muskulatur ved å stramme og slappe av?
Fysioterapi har ofte god effekt på stram bekkenbunn hvis det gjøres hos fysioterapeuter med erfaring i dette. Du finner en oversikt på vulva.no. Det er mulig å trene med et dilatorsett som pasienten kan få støtte til hos NAV. De bør få opplæring i bruk hos en fysioterapeut. De trenger underskrift av lege for å kunne sende inn søknad. Skjema for seksualtekniske hjelpemidler kan du finne her: