1 Spontanabort

Spontanabort skjer ofte tidlig i svangerskapet. For mange kan den komme så tidlig at det oppfattes som en vanlig, litt forsinket menstruasjon. Spontanaborter kan også forveksles med ekstrauterine graviditeter, spesielt hvis blødningene vedvarer og er sparsomme.

Etiologi og patogenese

Definisjonen av en spontanabort er en graviditet som stopper opp eller går til grunne før uke 22. Etter uke 22 vil det kalles en prematur fødsel eller en dødfødsel.

Det er vanlig å dele spontanaborter i tidlig eller sene, avhengig av om det skjer før eller etter uke 12. De fleste spontanaborter (80 %) skjer i det første trimesteret.

En spontanabort kan være en komplett spontanabort hvor livmorslimhinnen er under 15 mm og blødningene har stanset, eller en inkomplett spontanabort.

Mange kvinner velger på et tidlig tidspunkt å gjøre en ultralyd, vanligvis privat, for å se om alt er normalt, og får beskjed om at hjertet ikke slår. Da kalles det for en missed abortion eller MA. Har det vært en blødning, kalles det for en inkomplett spontanabort, og det vil være varierende mengder med rester inne i livmoren som vurderes med ultralyd på den gynekologiske avdelingen. Det er forskjell på den videre oppfølgingen ut fra hva slags spontanabort det er.

Over 80 % av spontanabortene kommer av genetiske feil og kromosomavvik eller andre feil ved fosteret og plommesekken, slik at fosteret uansett ikke ville vært levedyktig. For de fleste er det ingen økt risiko for en ny spontanabort, og heller ikke nødvendig med noen utredning.

Utenom feil hos fosteret eller plommesekken er det sett at røyking, høyt alkoholinntak, lav vekt eller høy BMI kan være risikofaktorer. Infeksjon hos mor gir økt risiko, og det samme hvis kvinnen har en spiral i livmoren.

Ved tre spontanaborter etter hverandre vil man velge å utrede videre for å lete etter mulige årsaker. Dette kalles habituell abort. Man vil vurdere genetiske årsaker, se etter anatomiske forhold hos mor som muskelknuter, svak livmorhals eller arrvev i livmoren. Det kan også skyldes infeksjoner eller sykdom hos mor. Ved habituell abort vil også mannlig faktor vurderes.

Komplikasjoner og følgetilstander

For de fleste vil en spontanabort ikke etterlate seg noen fysiske senkomplikasjoner, men det er viktig å huske at kvinnens opplevelse av spontanaborten kan være traumatisk. Mange opplever sorg og kan føle det tungt i etterkant. Det er dessverre mange eksempler på at kvinner ikke har fått den støtten de ønsket ved sykehuset etter spontanabort, og derfor kan det være viktig å sette av litt tid til samtale før kvinnen skrives ut.

Dersom det er rester etter en spontanabort, kan hun oppleve vedvarende blødninger og en sjelden gang infeksjon. Hun bør da henvises tilbake til den avdelingen hun har fått behandlingen fra.

Hvor vanlig er det?

Antageligvis ender rundt 20 % av alle graviditeter som en spontanabort, men tallene er usikre. Grunnen til at det er vanskelig å vite nøyaktig, er at mange spontanaborter skjer så tidlig at det bare oppleves som en unormal mens.

Hvis man finner et levedyktig foster i uke 8, er det kun 3 % sannsynlighet for spontanabort. Det er større risiko for spontanabort jo eldre kvinnen er. En kvinne på 40 har opp mot en 40 % sjanse for at graviditeten ender i en spontanabort.

Symptomer

Blødninger og magesmerter er vanligste symptomer. Det er viktig å utelukke ekstrauterint svangerskap hvis det er kraftige magesmerter og blødninger og positiv graviditetstest. Noen ganger vil det komme klumper eller vev ut av skjeden ved en spontanabort, men det kan være vanskelig å skille koageler fra graviditetsvev. At kvinnen får et større koagel eller vev støtt ut ved menstruasjon, er ikke nødvendigvis en spontanabort, og kan være helt normalt.

Diagnose/utredning

Ved en gynekologisk undersøkelse vil man kunne se om livmorhalsen har begynt å åpne seg, eller om abortprodukter kommer ut fra livmoren. I tillegg kan det være aktuelt å måle hCG ved blodprøve, beta HCG, og gjenta målingen etter 48 timer. Hvis verdiene er fallende, er det tegn på spontanabort.

En ultralydundersøkelse er viktig ved mistanke om ekstrauterint svangerskap og for å vurdere svangerskapet.

En ultralydundersøkelse kan være usikker tidlig i svangerskapet, og da brukes oftest to beta HCG-målinger. Etter uke 8 er det kun ultralyd som kan bekrefte en abort. Er ultralydundersøkelsen usikker, vil den bli gjentatt etter 7–10 dager med nye beta hCG-prøver.

Gravide kvinner med kraftige magesmerter og blødninger bør vurderes for ekstrauterint svangerskap på sykehuset raskt.

Ved kraftige magesmerter, blødninger og positiv hCG bør man ta kontakt med gynekologisk avdeling på sykehuset for videre undersøkelser. Det kan være ekstrauterint svangerskap.

HCG

hCG, humant choriongonadotropin, er et hormon som blir laget av placenta. Utenom graviditet kan man påvise hCG ved enkelte sjeldne svulster. Kan påvises i blod 6–8 døgn etter befruktning, og det er bare mulig å måle konsentrasjon av hCG ved blodprøver. Det skilles ut i urinen, som gjør urinbaserte graviditetstester positive. Konsentrasjon i urin er lavere enn i blod, og falske negative graviditetsprøver kan forekomme inntil tre uker etter ubeskyttet samleie. hCG øker kraftig i 2. til 5. svangerskapsuke, før økningen går saktere. Maksimal konsentrasjon av hCG kan være fra 23 000 – 245 000 IE/l og nås i slutten av 1. trimester. Ved ekstrauterine svangerskap går økningen saktere, og nivåene er lavere enn uterine svangerskap. Fordi den maksimale konsentrasjonen er så forskjellig fra kvinne til kvinne, er det ikke lett å si noe om en enkeltprøve. Det er derfor viktig å ta flere prøver og måle endringer i konsentrasjonen. Ved fallende hCG er det tegn på spontanabort. Det kan ta flere uker etter en graviditet, spontanabort eller provosert abort før hCG er borte fra kroppen. Det er derfor mulig å ha positive urintester en god stund etterpå, ca. fire uker, avhengig av konsentrasjonen da graviditeten ble avbrutt.

Avventende

Ved mindre magesmerter og sparsomme blødninger i 1. trimester eller tidlig i 2. trimester kan man avvente og se hvordan det går. For de fleste vil spontanaborten gå naturlig uten videre komplikasjoner. Alle bør få tilbud om smertestillende etter behov. Skjer dette i første trimester, kan det tas en hCG-kontroll som blodprøve etter noen dager for å se etter fallende nivåer.

Er det blødninger uten magesmerter tidlig i 2. trimester, kan kvinnen henvises til gynekolog for ultralydundersøkelse etter et par dager. Ta beta hCG som kan kontrolleres etter noen dager sammen med ultralyd.

Medisinsk

Ved inkomplett abort der det er svangerskapsprodukt synlig i livmoren, bør kvinnen få medisinsk behandling. Det blir gitt misoprostol sammen med kvalmestillende på sykehuset. Det er ikke nødvendig med ny sjekk før etter to uker om det ikke er tegn på komplikasjoner.

Kvinner som har store blødninger, eller risiko for store blødninger, bør legges inn på sykehuset. Dette gjelder særlig der hvor fosteranlegg er over ni uker, eller hvis kvinnen har lang reisevei.

Kirurgisk

Ved infeksjon eller mislykket medisinsk behandling vil man velge kirurgisk utskrapning.

RH-negative

Er kvinnen rhesus negative, bør hun få anti-D rhesus profylakse innen 72 timer ved kirurgisk behandling og ved spontanabort etter uke 12. Om det bør gis før uke 12 er det ingen prosedyrer på.

Oppfølging

Etter spontanabort er det normalt med småblødninger og endret utflod de første to ukene etterpå. Mensen kommer først tilbake etter mellom fire og åtte uker. At mensen kommer tilbake, er et tegn på at kroppen er tilbake til normal rytme igjen.

Det er viktig at kvinnen får god informasjon om å kontakte helsepersonell ved økende blødninger, feber og tiltakende smerter. Mange kan også trenge en samtale i etterkant. Sorg over at svangerskapet er over, eller frykt for ny spontanabort kan være viktig å få snakket om.

Kvinnen bør få informasjon om at de aller fleste får et vellykket svangerskap etter spontanabort. Ved flere enn tre spontanaborter bør det gjøres en ytterligere utredning.