1 Seksuelle dysfunksjoner

Orgasmeforstyrrelser

Orgasme kommer av det greske ordet orgaein, som betyr å svulme av saft.

For mange er orgasmen selve målet med seksuell aktivitet og bekreftelsen på seksuell vellykkethet. Det er knyttet store forventninger til orgasmen, og sex uten klimaks blir av mange sett på som mislykket sex.

Når man på tross av sterk seksuell opphisselse og stimuli ikke får orgasme, kalles det anorgasme, og vi kaller det gjerne orgasmeforstyrrelser når intensiteten av orgasmen blir sterkt redusert, eller også sterkt forsinket.

Anorgasme, eller orgasmeforstyrrelser, blir ofte sett på som et kvinneproblem, men også menn kan oppleve dette. Manglende orgasme er sjelden et medisinsk problem, selv om noen medikamenter kan gi dette som en bivirkning. Hos de fleste er det å ikke få orgasme et sammensatt problem. For noen handler det om at man ikke kjenner kroppen godt nok. For andre kan det bli vanskelig om man kjenner på manglende trygghet sammen med partneren. De kan få orgasme alene, men sammen med en annen person blir det vanskelig. Dette kan handle om kroppslig selvbilde, prestasjonsangst eller problemer med å miste kontroll.

Dessverre er det en utbredt myte, særlig blant menn, at kvinner kun får orgasme gjennom vaginalt samleie der en penis er involvert. Hos de fleste kvinner er det nødvendig med klitorisstimulering før og under samleie for å få en orgasme. I tilfeller der kvinner får orgasme ved samleie, er klitoris involvert med indirekte indre stimulering av selve klitoriskroppen.

Enkelte kvinner vil oppleve å ejakulere i forbindelse med orgasme, og for noen kan dette oppleves som svært skamfullt. Følelsen ved ejakulasjon beskrives som lik følelsen av å tisse på seg, og skamfølelsen kan føre til at kvinnen holder igjen orgasmen, og får dermed et mindre tilfredsstillende seksualliv.

I møte med pasienter som tar opp anorgasme som et problem, er det ofte lurt å starte med å stille spørsmål om hvilket forhold de har til egen kropp, og hvilke forventninger de har til hvordan en orgasme oppleves. Ved å bli kjent med kroppen sin og erfare hva man oppfatter som godt, og med rett stimulering, vil de aller fleste få orgasme. Samtidig handler det om forventninger til det å prestere, både egne og forventninger fra partner.

Enkelte vil ha behov for samtaleterapi og kan henvises til sexologisk rådgiver, parterapeut eller psykolog.

Hva gjør man som helsepersonell når man møter et menneske som opplever å ikke få orgasme?

Snakk med pasienten. Hva er god sex for pasienten? Hvilken betydning har nytelse? Hvilke forventninger har hen til orgasme? Hvordan har vedkommende det med seg selv og kroppen sin? Kan hen få orgasme når hen er alene eller har sex med seg selv? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Kjenner pasienten på prestasjonsangst, og hvilke forventninger har hen til seg selv og til eventuell partner?

Hvor kan man henvise?

Avhengig av hva som oppleves som hovedproblemet knyttet til manglende orgasme, kan man henvise til fastlege, psykolog, sexologisk rådgiver eller parterapeut.

Ereksjon

Ereksjonssvikt, eller erektil dysfunksjon, defineres som en vedvarende mangel på å bevare penis tilstrekkelig erigert til å kunne gjennomføre et vaginalt eller analt samleie. Problemet bør ha vedvart i mer enn seks måneder før man får diagnosen erektil dysfunksjon.
En stiv penis kan være viktig for mannens identitet, og for mange er både størrelse og form på penis av stor betydning. Den skal helst «stå på kommando», og mange har en urealistisk forventning til hvor lenge den skal holde seg stiv.

Ereksjon av penis skjer ved et samspill mellom nervesystemet, blodkar og kroppens hormoner. Det starter med at det sendes nerveimpulser via ryggmargen og til blodårene i bekkenet, som så øker blodinnstrømningen i penis. Men økt mengde blod i penis er ikke nok til å gjøre den stiv. Samtidig med økt mengde blod inn i penis får nerveimpulsene muskulaturen rundt penisvenene til å klemme på disse blodårene så de snurpes igjen. Dette fører til at blodet ikke slipper ut igjen av penis. De såkalte svamplegemene i penis fylles med blod, trykket øker, og slik oppstår ereksjon. Muskelkontraksjonen rundt penisvenene er testosteronavhengig, og lave nivåer av testosteron kan føre til manglende ereksjon, men også nedsatt lyst.

Vi kjenner i dag til minst tre mekanismer for at prosessen med nerveimpulser til bekkenet og trigging av ereksjon skal settes i gang:

• Fantasier, lyd- og synsinntrykk som skaper lyst. Hjernen spiller en stor rolle ved denne typen aktivering.
• Taktil stimulering av penis og genitalområdet eller av erogene soner. Ved taktil stimulering kan aktivering skje utelukkende gjennom ryggmargsreflekser, og hjernen er ikke nødvendigvis deltakende i aktiveringen.
• Nattlige ereksjoner trigges under perioder med såkalt REM-søvn. Dette skjer typisk fire–fem ganger i løpet av en natt, og særlig mot slutten av søvnen. Dette er grunnen til at mange menn våkner med morgenereksjon. Selv om ereksjonen forsvinner etter urinering, er det en myte at morgenereksjonen kommer som en respons på full blære.

Ereksjonsevnen for de fleste menn vil normalt variere fra gang til gang, og i de ulike fasene av livet. I puberteten skal det som regel svært lite til for at ereksjonen er på plass, mens det senere i livet kan kreve mer stimuli for å få ereksjon. Det er heller ikke uvanlig at ereksjonen kan forsvinne under seksuell stimulering og samleie, selv om man er kåt og kjenner på lyst. Om man er stresset og sliten, vil det merkes på lysten, og uten lyst får man sjelden en god ereksjon.

Forekomsten av ereksjonssvikt er på mellom 5–10 % av alle menn, men øker med økende alder. I aldersgruppen over 65 år har cirka hver fjerde mann erektil dysfunksjon. Blant godt voksne menn kan ereksjonssvikt være et av de første symptomene på mer alvorlig sykdom, som for eksempel diabetes, hjerte- og karsykdommer eller prostatakreft.

Alle faktorer som kan skade eller dempe funksjonene til hjerne og nervesystem, blodårene eller det hormonelle systemet i kroppen, kan påvirke ereksjonen. Kjente risikofaktorer for å utvikle ereksjonssvikt er høy alder, overvekt, diabetes, høyt blodtrykk, røyking, hjerte- og karlidelser. Jevnlig fysisk aktivitet minsker risikoen. Det å ha regelmessig sex i seg selv ser også ut til å beskytte mot ereksjonssvikt.

Ereksjonssvikt kan ha flere forklaringer:

• Psykologiske faktorer som stress, uro, depresjon, prestasjonsangst og nedsatt selvfølelse. Lite kunnskap om egen kropp, lyst og tenning vil kunne spille inn her. Disse faktorene påvirker hjerne og nervesystem.
• Fysiologiske faktorer som hormonelle endringer, bivirkninger av medikamenter og medisinsk behandling eller annen bakenforliggende sykdom. Diabetes er en relativt hyppig forekommende sykdom som særlig kan påvirke blodkar.
• Livsstilsfaktorer som alkoholmisbruk, bruk av narkotiske stoffer, røyking, overvekt og en stillesittende livsstil.
• Relasjonelle faktorer som mangel på tillit og mistrivsel i parforholdet, eller alvorligere, som vold eller overgrep i nære relasjoner. Utfordringer knyttet til kommunikasjon, problemer med å være tydelig på egne behov.

Årsaken til ereksjonssvikt er ofte sammensatt, og kan oppleves uavhengig av hvilken alder man er i. For å finne riktig behandling er det viktig å ta opp en grundig anamnese. Et viktig poeng er om pasienten har morgenereksjon eller lett får ereksjon når han er alene. Hos disse er det ikke noe fysiologisk i veien.

Potenspiller uten resept

Potenspiller kommer i mange varianter med ulike virkestoffer (sildenafil, vardenafil, tadalafil og avanafil) og en rekke salgsnavn på pillene, mest kjent er merket Viagra. Virkemåten til disse medikamentene er hovedsakelig at de påvirker muskulaturen som klemmer på og snurper igjen penisvenene. Medikamentene har derimot ingen effekt uten taktil stimulering og lystfølelse som sender nerveimpulser til bekkenet.

En del menn har opplevd å få resept på ereksjonsfremmende medikamenter uten noen videre utredning, og fra 2020 selges også Viagra reseptfritt på apoteket. Medikamentene har hyppige bivirkninger som synsforstyrrelser, hodepine og sure oppstøt. Det er også rapportert om alvorlige bivirkninger som hørselstap og assosiasjon til hjerteinfarkt. Medisinene interagerer med flere hjerte- og blodtrykksmedisiner, og samtidig bruk kan være farlig.

Hvis ereksjonsproblemene skyldes relasjonelle eller psykologiske faktorer, bør sexologisk rådgiving eller psykoterapi være førstevalget som behandling.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

Det viktigste er å snakke med pasienten og å kartlegge de utfordringene han har knyttet til ejakulasjon. Still spørsmål:

• Har problemet alltid vært der?
• Hvordan har det eventuelt utviklet seg?
• Kjenner du på prestasjonsangst?
• Har du sex uten å ønske det?
• Hva er god sex for deg?
• Hvilken betydning har nytelse?
• Hvordan har du det med deg selv og kroppen din?
• Kan du få ereksjon når du er alene og har sex med deg selv?
• Hvordan er forholdet til en eventuell partner?
• Hvilke forventninger har du til deg selv og til eventuell partner?

Videre er det viktig å kartlegge pasientens helsetilstand og livsstil. Har pasienten noen kjente sykdommer? Bruker han faste medisiner? Er pasienten i god fysisk form? Bruker han rusmidler av noe slag?

Ved mange kardiovaskulære risikofaktorer som røyking, overvekt og stillesittende livsstil bør pasienten vurderes av fastlege med måling av blodtrykk og kolesterolverdier. Pasienten bør oppfordres til livsstilsendring, og henvisning til fysioterapeut kan være aktuelt. Studier har vist at vektnedgang og mosjon gir bedring av seksualfunksjon og økt testosteron. Røykeslutt har også vist seg å gi bedring av ereksjonssvikt.

Behandling med testosteron kan ha effekt hos menn med hypogonadisme, en tilstand der testiklene (gonadene) produserer for lite testosteron. Disse pasientene bør henvises til endokrinolog.

Henvis alltid pasienten dersom du selv ikke har kompetanse til å løse problemet og eventuell bakenforliggende årsak.

Lystproblematikk

Manglende eller nedsatt seksuell lyst er en vanlig problemstilling. Mange unge og voksne har en idé om at det er noe alvorlig galt med dem når lysten aldri kommer eller sakte svinner hen. Kåthet og lyst har blitt en del av det «generasjon prestasjon» skal mestre, og man kan få inntrykk av at vi helst være kåte og klare for sex til enhver tid. Det er ikke uvanlig at man i kortere eller lengre perioder av livet kan oppleve redusert eller manglende sexlyst.

Seksuell lyst deles inn i spontan og reseptiv lyst. Spontan lyst oppstår raskt og av seg selv, eller av at man tenker på eller ser noe man synes er opphissende. Reseptiv lyst kjennetegnes av at man trenger mer tid, for eksempel et lengre forspill, før man har lyst og er klar for sex. De som har en reseptiv lyst, vil sjelden tenke på eller ta initiativ til sex, men kan ha deilig og tilfredsstillende sex når de blir stimulert slik de liker.

Tradisjonelt har man tenkt at flertallet av menn har spontan lyst, mens flertallet av kvinner har reseptiv lyst. Dette stemmer ikke alltid, og vi ser også at lysten kan endre seg avhengig av blant annet tid, sted, stemning og partner hos de aller fleste av oss.

Denne forståelsen av lyst bør man ha i bakhodet når man møter pasienter med nedsatt lyst. For mange pasienter kan det også være fint å høre at det ikke er så uvanlig å ha mangel på lyst, at lyst kan anta flere former, eller kanskje være et overskuddsfenomen, og at dette er noe mange opplever i kortere eller lengre perioder av livet.

Om lysten er helt fraværende, kan det ha flere forklaringer:

• Psykologiske faktorer som stress, uro, angst, depresjon og tristhet
• Fysiologiske faktorer som hormonelle endringer, bivirkninger av medikamenter og medisinsk behandling eller annen bakenforliggende sykdom
• Relasjonelle faktorer som kjedsomhet og mistrivsel i parforholdet, eller alvorligere, som vold eller overgrep i nære relasjoner

Særlig hos menn vil høyt prolaktin og/eller lavt testosteron gi nedsatt lystfølelse, og er noe som enkelt kan måles ved en blodprøve. Mange medikamenter kan gi nedsatt lyst som bivirkning, for eksempel antidepressiver, hjertemedisiner og hormonell prevensjon. Det siste er en svært hyppig årsak til lystproblematikk hos kvinner, og kan enkelt kartlegges ved å seponere prevensjonen en kort periode.

Andre ganger kan relasjonelle problemer føre til manglende lyst. Mange glemmer å sette av tid til hverandre og tid til å være intime sammen. Kanskje oppsøker de heller arenaer der de kan dyrke egne hobbyer, og hvor de møter mennesker de deler interesser med. Noen ganger kan manglende lyst på partner være det første tegnet på at forholdet ikke er så bra.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

Ta pasienten på alvor og kartlegg hva som ligger bak tapet av lyst. Mange føler seg sårbar når de skal ta opp lystproblematikk. Hvor lenge har det vart, og når startet det? Har pasienten lyst til å ha lyst? Er det egentlig uproblematisk for vedkommende, men mest plagsomt for partner? Hva tror pasienten selv det kommer av?

Det vil vanligvis være nødvendig å ta en fullstendig medisinsk og sexologisk anamnese for å få en forståelse av om det skyldes psykologiske, fysiologiske, relasjonelle faktorer eller en kombinasjon av disse. Snakk med pasienten. Har det skjedd noen store endringer i livet? Har pasienten startet med, sluttet med eller endret dose på medikamenter? Hvordan har vedkommende det med seg selv og kroppen sin? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Hvilke forventninger har pasienten til seg selv og til eventuell partner? Gi pasienten en enkel forklaring på hva lyst er, og at det for mange er et overskuddsfenomen. Kanskje må det endringer til i livet for at lysten kan vekkes?

Ved behov for henvisning kan man henvise til psykolog, parterapeut, sexolog eller fastlege, avhengig av hva som oppleves som hovedproblemet.

Smerter ved samleie

Dyspareuni, eller smerter ved samleie, kommer av gresk «dys» og «parevnos» i betydningen dårlig samleie. Smerter ved samleie er noe både menn og kvinner kan oppleve, og det kan ha flere årsaker. En god anamnese er viktig med tanke på å utelukke eller oppdage medisinske tilstander som infeksjoner, endometriose, kreft eller trang forhud. Se egne kapitler om dette.

Når menn opplever smerter i penis ved samleie, kalles det penil dyspareuni. En årsak kan være manglende fuktighet ved vaginale eller anale samleier, noe som kan gi sårhet og ubehag. En god glidekrem og instruksjon i bruken av denne vil sannsynligvis avhjelpe problemet raskt. Om samleieteknikken er røff og hardhendt, kan det oppstå mekanisk skade på penis. Andre årsaker kan være fimose, krum penis eller begynnende Peyronies sykdom. Peyronies er en betennelsestilstand i penisvevet som kan føre til smertefull og kraftig krumning av penis.

Noen kvinner kan bruke lang tid før de har tilstrekkelig med lubrikasjon til å gjennomføre samleie. Andre opplever at slimhinnene i skjeden og livmorhalsen er tørre og tynne som følge av medikamentelle bivirkninger eller menopause. Seksuelt overførbare infeksjoner, soppinfeksjon og andre infeksjoner kan også føre til såre slimhinner og gi smerter og ubehag.

Vulvodyni er en samlebetegnelse for smerter i vulvaområdet hos kvinner. Smertene kan opptre både i forbindelse med samleie og ellers. Tidligere var det vanlig å skille mellom dyspareuni, vulvodyni og vestibulitt. Dyspareuni er genitale smerter som oppstår i forbindelse med samleie, og kan oppleves som dype støtsmerter eller smerter rett innenfor skjedeinngangen. Vestibulitt viser til en betennelsestilstand i vestibulum, men siden det har vært vanskelig å påvise betennelsestilstander, går man mer og mer bort fra betegnelsen. Vulvodyni har derfor blitt en naturlig felles betegnelse på vulvasmerter. Smertene kan oppleves som enten brennende, stikkende eller skjærende, eventuelt som en kombinasjon av disse. Smertene kan oppstå ved berøring eller uprovosert og kan være vanskelig å årsaksforklare.

Vaginisme kan beskrives som krampetrekninger eller ufrivillige sammentrekninger av bekkenbunnmuskulaturen som omgir den ytre delen av skjeden. Sammentrekningene kan være så kraftige at det er umulig å føre noe inn i skjeden.

Vi vet lite om årsakene til smerter i vulva og vagina. Det kan se ut til at en tredjedel av alle kvinner med vulvodyni og vaginisme der man ikke finner noen organisk forklaring, har vært utsatt for traumatisering og seksuelle overgrep.

Lidelsen kan oppfattes som diffus der man ikke finner en klar fysisk årsak. Dessverre opplever en del kvinner å få beskjed om at dette ikke er så farlig, og at de må finne seg i å leve med det. Mange får gjentatte soppkurer eller bedøvende krem for å lindre. Dette oppleves lite tilfredsstillende i lengden, og kan for enkelte bare gjøre vondt verre. Forholdet til egen kropp og til partner kan bli vanskelig om ikke problemet tas tak i. For mange vil fysikalsk behandling og samtaleterapi ha god effekt.

Hva gjør man som helsepersonell når man møter et menneske som opplever smerter ved samleie? Snakk med pasienten. Har pasienten sex uten å ønske det? Hva er god sex for pasienten? Hvilken betydning har nytelse? Hvordan har vedkommende det med seg selv og kroppen sin? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Hvilke forventninger har pasienten til seg selv og til eventuell partner?

• Hvor kan man henvise?
  • Avhengig av hva som oppleves som hovedproblem knyttet til smerter, kan man henvise til fysioterapeut med spesialisering i bekkensmerter, gynekolog, urolog, psykolog, parterapeut, sexolog eller fastlege.
• Hvilke ressursnettsteder finnes?
  • vulva.no

Ejakulasjonsproblemer

Ejakulasjon eller sæduttømming styres av en ryggmargsrefleks som utløser en rekke muskelsammentrekninger i området ved penisroten, noe som fører til utløsningen. Reflekssenteret styres både av mekanisk stimulering av kjønnsorganene, men også til en viss grad av impulser fra hjernen.

Ejaculatio praecox er den latinske betegnelsen på for tidlig sædavgang. Ejaculatio retarda betyr forsinket eller uteblitt sædavgang, og kommer fra retardare, som betyr nettopp forsinket på latin. Personer med penis kan oppleve problemer med både forsinket og for tidlig sædavgang.

For tidlig utløsning

Prematur ejakulasjon, eller for tidlig sædavgang, er sannsynligvis den vanligste seksuelle dysfunksjonen hos unge menn. Enkelte studier peker på at rundt 20 % av alle menn er plaget med for tidlig utløsning.

Så hva er egentlig for tidlig? I litteraturen finner vi forskjellige definisjoner, men den vanligste er utløsning innen to minutter etter penetrasjon. I tillegg må det oppleves som et problem av personen selv eller av partner.

Årsaken til prematur ejakulasjon er ofte sammensatt, men det er mangelfull kunnskap om emnet. Hos noen unge kan det handle om lite seksuell erfaring og manglende kontroll. Dette oppfattes gjerne som en normaltilstand, som ofte bedrer seg. Ellers kan både fysiologiske og psykologiske forhold påvirke ejakulasjonsrefleksen. De psykologiske årsakene er trolig de mest fremtredende. Eksempler kan være stress, uro og prestasjonsangst.

Uttalte plager med for tidlig ejakulasjon over tid kan føre til en følelse av mangelfull mestring av egen seksualitet med impotens som konsekvens.

Den vanligste behandlingen mot for tidlig sædavgang er samtale og start–stopp-teknikk. Bruk av lokalbedøvelse på penis har en viss dokumentert effekt. Lidokain påføres på glans og penis 15–20 minutter før samleie. Ved bruk av lidokain skal pasienten alltid bruke kondom for ikke å bedøve partner i forbindelse med samleie. For noen kan kun bruk av kondom være tilstrekkelig for å forsinke utløsningen. Ulike medikamenter har også blitt testet ut i enkelte studier, og en sjelden gang vil man forsøke medikamentell behandling med psykofarmaka.

Start-stop-teknikk

Start–stopp-teknikk er en øvelse der man trener seg opp i lengre utholdenhet. Den kan utføres alene eller sammen med partner. Mannen er naken, avslappet og passiv, ligger på ryggen. Stimuleres til ereksjon av partner. Partner stimulerer penis frem til mannen kan kjenne at utløsning nærmer seg, mannen sier ifra når han kjenner dette. Partner stopper å stimulere penis inntil den seksuelle spenningen avtar. Partner gjenopptar stimulering inntil utløsning nærmer seg på ny, og mannen sier stopp. Dette gjentas tre til fem ganger før mannen tillater seg å få utløsning. Ofte er det nødvendig å øve en stund før man behersker teknikken.

Forsinket eller uteblitt utløsning

Ved forsinket sædavgang er ejakulasjonsrefleksen hemmet. Noen får ikke utløsning sammen med partner, kun alene. Andre får utløsning sammen med partner, men det tar så lang tid at det oppfattes som et problem for begge partene. Enkelte ejakulerer aldri, eller har retrograd ejakulasjon der sæden ender opp i urinblæren.

Ejakulasjonsproblemer kan ha flere årsaker, og en av de vanligste er bivirkninger av medisiner. Flere medikamenter, blant annet antidepressiver og blodtrykksmedisiner, kan forsinke utløsningen. Skader i nervesystemet, urogenitale sykdommer, alkohol og narkotiske stoffer kan forstyrre eller hemme ejakulasjonsrefleksen. Andre kan kjenne på prestasjonsangst og utfordringer knyttet til det å slappe av og nyte det seksuelle samværet.

Hos menn som aldri har hatt ejakulasjon, skyldes det vanligvis en medfødt defekt som påvirker nervesystemet. Hvis problemet derimot utvikler seg gradvis, kan det ofte komme av alder, medikamenter eller gradvis utvikling av sykdom som påvirker nervesystemet.

Ved sporadiske og situasjonsbetingede plager med uteblitt ejakulasjon kan man tenke seg at det handler om psykologiske sperrer. Noen menn kan oppleve vansker med å få orgasme og utløsning sammen med en partner på grunn av onanivaner. Hvis han er vant til å onanere i raskt tempo og med svært fast grep, kan annerledes følelse eller saktere tempo ved samleie gjøre det vanskelig å få utløsning. I slike tilfeller kan endret onaniteknikk hjelpe, for eksempel at pasienten onanerer med motsatt hånd av det han vanligvis gjør.

Orgasme uten utløsning forekommer nesten utelukkende hos dem som har gjennomgått kirurgiske inngrep eller fått stråling som har skadet lukkemekanismen til urinblæra. Hos disse skjer det en såkalt retrograd ejakulasjon, det vil at sædvæsken følger minste motstands vei og havner inn i urinblæra istedenfor å komme ut. For disse pasientene er det lite som kan gjøres, annet enn å lære seg å leve med situasjonen.

HELSEPERSONELLETS ROLLE

Det viktigste er å snakke med pasienten og å kartlegge de utfordringene han har knyttet til ejakulasjon. Still spørsmål: Har problemet alltid vært der? Hvordan har det eventuelt utviklet seg? Kjenner du på prestasjonsangst? Har du sex uten å ønske det? Hva er god sex for deg? Hvilken betydning har nytelse? Hvordan har du det med deg selv og kroppen din? Hvordan er forholdet til en eventuell partner? Hvilke forventninger har du til deg selv og til eventuell partner? Er problemet til stede når du onanerer alene, eller kun sammen med partner?

Avhengig av hva som oppleves som hovedproblemet knyttet til ejakulasjon, kan man henvise til urolog, psykolog eller sexolog. Henvis alltid pasienten dersom du selv ikke har kompetanse til å løse problemet og eventuell bakenforliggende årsak.