1 Endometriose

Sterke menstruasjonssmerter (dysmenoré), smerter ved samleie eller infertilitet kan være forårsaket av endometriose eller adenomyose. Disse diagnosene har heldigvis fått en økt oppmerksomhet de siste årene og er begge forårsaket av vev utenfor livmorhulen som ligner på endometrium (livmorslimhinne). Ved endometriose er det oftest endometrielignende vev i bukhulen, og her fester det seg på andre organer i bekkenet, for eksempel i eggledere, på eggstokkene, tarm, blære eller i bukhinner. Ved adenomyose er det endometrielignende vevet inne i livmormuskulaturen. Både ved endometriose og adenomyose vil det endometrielignende vevet bygge seg opp under syklus og blø ved menstruasjon, akkurat som slimhinnen i livmoren gjør. Det er vanlig med en med en smertetopp rett før blødningen kommer.

 

NOEN VIKTIGE BEGREPER
Endometriose: Endometrielignende vev som sitter utenfor livmoren Adenomyose: Endometriekjertler som ligger inne i livmorens muskel, myometriet.

Etiologi og patogenese

Årsaken til endometriose er ikke fullstendig kartlagt, men den mest sannsynlige mekanismen er såkalt retrograd blødning eller blødning inn i bukhulen. Slik retrograd blødning skjer hos de fleste ved menstruasjon, og det er derfor sannsynlig andre årsaksmekanismer i tillegg. Feil i immunforsvaret eller annerledes oppbygning av endometrievevet kan være forklaringer. Endometriosevevet utenfor livmoren ser ofte annerledes ut enn vanlig endometrieslimhinne og kan ha andre egenskaper. En sjelden gang kan endometriose sitte utenfor buken også, da vil ikke retrograd blødning være forklaring. Det er derfor mest sannsynlig flere undergrupper av endometriose med forskjellig årsak.

Det er mest vanlig å finne endometriose i eller utenpå eggledere, på eggstokker, livmor, bukveggen eller på andre organer i magen. Oftest starter det som små klumper med endometrieceller. Disse påvirkes av hormonene i menstruasjonssyklusen. Ved menstruasjonen vil det også skje en blødning i endometriosevevet som vil frigjøre betennelsesstoffer inne i buken. Disse endometrioseområdene kan vokse seg større og gi skade der det sitter, ved å vokse seg nedover og innover i friskt vev. I tillegg kan blødningene føre til at endometriosen sprer seg, og at det dannes nye områder. Det er grunnen til at tidlig henvisning til gynekolog og tidlig behandling lønner seg ved for eksempel dysmenoré hos unge jenter, slik at man kan forsøke å stanse utviklingen av nye områder.

Adenomyose er en tilstand som ligner på endometriose, men regnes likevel som en egen sykdom. Ved adenomyose sitter det små øyer av endometrieslimhinne inne i selve muskelveggen av livmoren. Årsakene til adenomyose er også ukjente. En teori går ut på at det skjer en innbuktning (invaginasjon) av endometrieslimhinnen, og at denne lukker seg innover i livmorveggen.

I svært sjeldne tilfeller kan det dukke opp endometriose på helt uventede steder i kroppen. Eksempler på dette er endometriose i lunger, hjerne, nese og ledd. Slike tilfeller skyldes sannsynligvis at stamceller som transporteres via blodbanen, slår seg ned og utvikler seg til feil celletype. Også disse endometrioseklumpene gir sykliske blødninger og frigir betennelsesstoffer. Det har for eksempel blitt rapportert om kvinner med sykliske neseblødninger. Følgene kan være svært alvorlig, avhengig av hvilket organ som er rammet.

Det ser ut til at endometriose kan være arvelig. Faktorer som er assosiert med endometriose, er tidlige menarke, sen menopause eller ikke å ha vært gravid. Sen menarke, antall graviditeter og bruk av hormonell prevensjon ser ut til å beskytte mot endometriose. Som nevnt tidligere kan det være en fordel å ikke ha for mange menstruasjoner i livet.

Det er ikke alltid en direkte sammenheng mellom mengde endometriose som gynekologen finner ved kikkhullsoperasjon, og symptomer. Enkelte kvinner har tilfeldig rikelig funn, mens andre har en liten knute og enorme smerter.

Komplikasjoner og følgetilstander

Blødninger og lokal inflammasjon fører til smerter og dannelse av arrvev. Dette kan gi sammenvoksninger og en kronisk smertetilstand. Rundt 25 % av kvinner som har kroniske bekkensmerter, har endometriose.

Både sammenvoksninger og inflammasjon gjør at kvinner med endometriose har økt risiko for infertilitet. Endometriose er en av de viktigste årsakene til infertilitet hos kvinner.

Friske organer kan i noen tilfeller bli alvorlig skadet dersom endometriosevevet vokser og brer seg inn i friskt vev. Det kalles ofte for dypt infiltrerende endometriose og kan både gi komplikasjoner i tarm eller ureter. Kvinner med sykliske rektalblødninger skal av den grunn henvises med en gang til spesialist.

Forekomst

Det er vanskelig å si nøyaktig hvor mange som har endometriose, men det antas at rundt 5–10 % av kvinner i reproduktiv alder rammes. Blant disse er det stor variasjon i symptomer og komplikasjoner.

Mens endometriose oftere ser ut til å ramme unge kvinner, oppstår adenomyose typisk rundt 40–50-årsalderen. Det rammer trolig også flere: 20–35 % av alle kvinner.

Mange kvinner rammes både av endometriose og adenomyose.

Symptomer

For dem som har plager, er det mest vanlige at de kommer med kraftige menstruasjonssmerter. Ofte er smertene så alvorlige at de er hjemme fra skole eller jobb i noen dager. Vanlig smertelindring ved menssmerter, som ibuprofen, naproksen eller paracetamol, hjelper ofte ikke. Plagene kommer gjerne i dagene før menstruasjon og kan vare litt ut i menstruasjonen. Over tid kan plagene bli kroniske, særlig hvis det er arrvev og sammenvoksninger.

Symptomene varierer også ut fra hvor endometriosen sitter. Dette kan være dype støtsmerter ved samleie, oppblåsthet, blødninger fra tarm, endret avføring, svie eller smerter ved vannlating. Ikke uvanlig sees både feber og tretthet.

Kvinner med endometriose blir ofte diagnostisert med PMS, irritabel tarm, bekkeninfeksjoner og urinveisinfeksjoner, uten at behandling har hjulpet. Derfor er det viktig å ta en god anamnese og henvise videre til spesialist ved mistanke.

Ved adenomyose er det også vanlig med menstruasjonssmerter og kraftige blødninger, som skyldes en forstørret livmor med økt endometrieoverflate. Smerter ved samleie er mindre vanlig.

Utredning

Det kan være vanskelig å skille mellom de kvinnene som har dysmenoré grunnet endometriose, og de som har primær dysmenoré som ikke skyldes sykdom. Diagnostisering kan være vanskelig, og det at mange ikke føler seg trodd eller tatt på alvor, er nok skyld i at det gjennomsnittlig tar seks–syv år før diagnosen endometriose blir stilt. Dessverre har for mange i altfor mange år tatt smertestillende og ventet til at det skal gå over. Her spiller helsesykepleiere en viktig rolle, da de kan være den første en ung jente forteller om plagene sine til.

De viktigste diagnostiske spørsmålene er om kvinnen må være hjemme fra jobb eller skole grunnet smerter ved menstruasjon, og om vanlig smertestillende har effekt. Hvis de også har familiemedlemmer med endometriose, er sannsynligheten for diagnosen svært stor.

Ta kvinnen på alvor og kartlegg blødningsmønster og smerter. Hvilke smertestillende medikamenter har hun forsøkt, og hvilke har hatt noen effekt? Har hun brukt hormonelle prevensjonsmidler, og har noen av disse hatt effekt på smertene? Har hun dype støtsmerter ved samleie? Hva var tidspunkt for menarke?

Ved mistanke om endometriose ut fra sykehistorien bør pasienten henvises videre til en gynekolog.

Gynekologen vil ta en anamnese, gjøre en gynekologisk undersøkelse og deretter en ultralyd via skjeden (transvaginal ultralyd). En ultralyd kan synliggjøre eventuelle endometriomer (blodfylte cyster, også kalt sjokoladecyster), og endometriose i nærheten av livmoren kan sees om operatøren har god erfaring med dette. Det er ikke lett å se endometriose på ultralyd, og av og til rekvireres det MR som kan se dypt infiltrerende endometriose. Likevel er gullstandarden for diagnosen kikkhullskirurgi med vevsprøve til histologi. Denne undersøkelsen ønsker man ikke å gjøre unødvendig, da undersøkelsen i seg selv kan gi senkomplikasjoner. I tillegg er kikkhullskirurgi også et behandlingsalternativ, og vurdering av behovet vil gjøres på en gynekologisk avdeling.

Spør om kvinnen er hjemme fra skole eller jobb grunnet menstruasjonssmerter, og om hun har familiemedlem med endometriose. Henvis videre til gynekolog ved mistanke om endometriose.

Behandling/terapi

Endometriose er en kronisk tilstand, men siden endometriosevekst styres av hormoner, vil det ofte bli en bedring etter overgangsalder. De med svært alvorlig endometriose kan få en behandling hvor de blir hormonelt satt i en kunstig overgangsalder. På samme måte vil mange oppleve mindre symptomer under en graviditet. Kroniske plager som skyldes arrvev og sammenvoksninger, vil derimot vedvare også etter overgangsalderen.

Behandling vil være forskjellig ut fra symptomer, funn og livssituasjon.

VIKTIGE BEHANDLINGSMÅL
lindre smerter og andre plager ved menstruasjon øke fertilitet ved barneønske redusere antall kirurgiske inngrep hindre sammenvoksninger og kroniske plager

Den viktigste primære behandlingen for å stoppe veksten av endometriosevevet er hormonell behandling. Førstevalg er vanlige kombinasjons-p-piller med så lang syklus som mulig. Pasienten bør altså «hoppe over mensen», og oppfordres til så få blødninger som mulig. Studier viser også at hormonspiral er en god behandling. Den inneholder gestagen, som har en direkte effekt på endometriet, som igjen hindrer blødninger hos de aller fleste. Det legges ofte inn hormonspiral etter laparoskopi. Tidligere var det vanlig å bruke p-sprøyte, men det har ikke vist seg å være bedre enn å bruke p-stav.

Hormonspiral er også en vanlig behandling av adenomyose. Alternativet er hysterektomi, det vil si å fjerne livmoren.

Ved manglende effekt ved hormonell prevensjon eller barneønske bør man henvise til gynekologisk avdeling med god erfaring innenfor oppfølgning og behandling av endometriose.

Følg opp behandling av endometriose og henvis videre ved manglende effekt.

Oppfølging

Kvinner som behandles med hormonell prevensjon, må følges opp med nye avtaler for å sjekke om behandlingen har ønsket effekt. For mange som har adenomyose i tillegg, vil ikke behandlingen alltid hjelpe.

Mange av kvinnene med endometriose kan i tillegg slite med kronisk tretthet og utmattelse, på samme måte som ved andre kroniske smertetilstander. Sykdommen er ikke synlig, og har ikke alltid vært så kjent, hverken hos helsepersonell eller folk flest. Dessverre er det derfor mange som har blitt oversett, og som har følt seg lite ivaretatt. Det er vist i studier at disse kvinnene har dårligere livskvalitet enn mange andre grupper med kroniske smerter, og for mange medfører sykdommen psykiske plager. Psykoterapi kan derfor være aktuelt for noen.

Smerter ved samleie kan føre til et problematisk seksualliv og problemer i parforholdet. Sexologisk rådgivning kan være aktuelt for kvinner med mye smerter ved samleie. Fysioterapeut og smerteterapeut kan hjelpe med å bedre hverdagen for dem med kroniske smerter.