Print

1 Menstruasjon

Menstruasjonsplager er en hyppig årsak til henvendelser fra unge kvinner. Hyppigst er amenoré (bortfall av menstruasjonen), som kan skyldes svangerskap. Uregelmessig menstruasjon kan ha en rekke årsaker og skal tas alvorlig.

NORMAL MENSTRUASJON

Menstruasjon kommer fra latin og betyr «månedlig».

Menarche (første menstruasjon) opptrer for de fleste mellom 10-16 års alderen. Flere måneders opphold mellom blødningene er ikke uvanlig de første årene. Menstruasjonssyklus starter på første blødningsdag og varer et sted mellom 25-35 dager fram til neste menstruasjons første blødningsdag. De fleste stabiliserer seg etterhvert med en regelmessig syklus på 27-30 dager. Unge kvinner kan ha lengre syklus uten at det betyr at noe er galt. Blødningen varer i 3 til 8 dager. Normalt blodtap kan variere mellom 5 og 100 ml, med et gjennomsnitt på 25-30 ml. Mange kvinner har nytte av å føre en menstruasjonskalender.

Menopausen (overgangsalderen) defineres som bortfall av menstruasjon i ett år og inntrer hos de fleste i alderen mellom 45 og 55 år. Kvinner kan få uregelmessig mens opptil 8 år før menopausen. Kommer menopausen før 40 år blir det definert som prematur menopause.

AMENORÉ

Amenoré betyr fravær av menstruasjon, og deles opp i:

Primær amenoré

Manglende debut av menstruasjon hos unge jenter kalles primær amenoré. Dette vil en utrede først når jenta er 16 år, så fremt de har fått sekundære kjønnskarakteristika (kjønnsbehåring eller brystutvikling) eller når jenta er 14 år, hvis de mangler sekundære kjønnskarakteristika. Utredningen skjer i samarbeid med gynekolog.

Sekundær amenoré

Bortfall av menstruasjon hos de som har fått menstruasjonen, kalles sekundær amenoré.

Anamnese

Hva var tidspunkt for menarche? Har menstruasjonene vært regelmessige? Hvordan er blødningsmønsteret vanligvis? Hvor lenge har blødningene vært borte?

Spør etter mulig graviditet og prevensjonsbruk nå. Har hun brukt nødprevensjon? Det er nyttig å vite om det er endringer i kosthold, vekt og trening, og om reiser, stressende livssituasjon, rusmisbruk og medikamentbruk. Har pasienten andre sykdommer, eller tidligere vært alvorlig syk? Ved mistanke om mindre vanlige tilstander må en spørre om temperaturendring, økt kroppsbehåring, akne, nedsatt sexlyst og væske fra brystene.

Årsaker

Ved sekundær amenoré skal en først utelukke svangerskap. Graviditet er den vanligste årsaken til uteblitt menstruasjon hos fertile kvinner.

Menstruasjonen blir også naturlig borte ved amming og etter menopausen.

Ellers er vanlige årsaker til bortfall eller sjeldnere menstruasjoner (oligomenoré) slanking (spiseforstyrrelser), hard trening, reiser og stress. Rusmidler og enkelte medikamenter kan også gi amenoré.

Det er viktig å høre om kvinnen bruker hormonell prevensjon da mange ikke vet at normal menstruasjon opphører, og at de kan få blødningsforstyrrelser. Dette gjelder først og fremst for gestagenpreparatene.

Etter seponering av hormonell prevensjon kan det ta noe tid før normal syklus kommer tilbake. Det samme gjelder etter fødsel og amming. For eldre kvinner må en tenke menopause.

Mindre hyppige årsaker er polycystisk ovariesyndrom (PCOS), tyreoideaforstyrrelser, hyperprolaktinemi og prematur menopause.

Utredning

Alle kvinner i fertil alder skal testes for graviditet.

Videre utredning av sekundær amenoré for å se etter somatisk sykdom, er ikke nødvendig før etter 6 måneder for unge kvinner eller 3 måneder for eldre kvinner med tidligere regelmessig menstruasjon. Slik utredning skal fortrinnsvis gjøres av fastlege eller en kan henvise til gynekolog.

Første trinn er gynekologisk undersøkelse og måling av hormoner (østradiol, FSH, LH, prolaktin, TSH, fritt T4, eventuelt testosteron og SHBG ved mistanke om PCOS). Det kan også være nødvendig å henvise til ultralyd av ovarier (hos gynekolog) hvis en mistenker PCOS.

Kvinnen må bli fortalt at de kan bli gravide selv om de tilsynelatende har mistet menstruasjonen.

METRORAGI

Metroragi betegner alle former for uregelmessige blødninger: sporblødninger, gjennombruddsblødninger og blødning under og etter samleie.

Anamnese

En blødningskalender som kvinnen fører selv, kan være til stor hjelp for utredningen av metroragi. Kartlegg blødningenes varighet, styrke, mønster og eventuelle utløsende årsaker som for eksempel samleie. Spør om pasienten har endret kosthold og trening, har vært på reiser eller har en stressende livssituasjon. Er det andre symptomer som endret utflod, smerter og kløe? Hør om hun kan være gravid, bruker prevensjon, andre medikamenter og sykdommer. Ved mistanke om mindre vanlige tilstander kan en høre om temperaturendring, økt kroppsbehåring, akne, nedsatt sexlyst og væske fra brystene.

Årsaker

Anovulasjon, som fører til ensidig østrogenpå- virkning av endometriet, er en vanlig årsak til uregelmessige blødninger. Dette er normalt de første årene etter debut av menstruasjonen hos unge jenter. For eldre kvinner kan det være uregelmessige blødninger opptil 8 år i forkant av menopausen.

Psykososialt stress, overdreven slanking og fysisk aktivitet kan også gi anovulasjon og dermed bortfall av menstruasjon eller uregelmessig menstruasjon.

Andre årsaker til anovulasjon og uregelmessige blødinger er PCOS, ukontrollert diabetes mellitus, tyreoideaforstyrrelser og hyperprolaktinemi.

Tidlig spontanabort kan gi uregelmessig blødning, men vil ofte være vanskelig å påvise i ettertid.

En annen viktig årsak til mellomblødninger, særlig hos unge kvinner, er seksuelt overførbare infeksjoner, for eksempel klamydia. Småblødninger og blodtilblandet utflod som mellomblødninger og blødning ved samleie kan skyldes infeksjoner i cervix og endometriet. Ved feber og magesmerter i tillegg må en mistenke bekkeninfeksjon.

Kreft i cervix eller endometriet må utelukkes. Blødinger som kommer post menopausalt, skal alltid utredes med tanke på malignitet.

Cervixpolypper kan også gi blødninger.

Traume eller fremmedlegemer i skjeden (tampong, kondom) kan gi blødninger.

Prevensjon som inneholder kun gestagen, gir ofte endret blødningsmønster og dette kan oppstå selv etter flere år med amenoré eller regelmessig blødninger. Noen får mellomblødninger med kobberspiral og nødprevensjon. Ved bruk av kombinasjonspreparater opptrer gjennombruddsblødninger ved brukerfeil, piller med lavdose østrogen eller etter forskyvning av blødninger. Det kan også ta litt tid før normal syklus er gjenopprettet ved seponering av prevensjon eller etter fødsel og amming.

Undersøkelse

Graviditetstest er alltid viktig. Underlivsundersøkelse gjøres for å se etter cervixpolypper og annen cervixpatologi. For helt unge kvinner som ikke har debutert seksuelt, er det ikke nødvendig med underlivsundersøkelse.

Ved ubeskyttet samleie etter forrige test, skal det testes for seksuelt overførbare infeksjoner (klamydia, mykoplasma og gonoré, på indikasjon). Cervixcytologisk prøve kan også være aktuelt.

Hos eldre kvinner før og etter menopause bør det tas endometriecytologi eller histologi, og kvinnene henvises til gynekolog.

Mistenkes endokrine forstyrrelser, må relevante hormonprøver tas.

Behandling

Legen må identifisere og behandle spesifikke årsaker. Dersom plagene ikke har noen underliggende årsak, er kombinasjonspreparater den beste behandlingen for uregelmessig menstruasjon hos unge kvinner, se for øvrig kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater.

MENORAGI

Menoragi er definert som unormalt kraftig og/eller langvarige, men regelmessige menstruasjonsblødninger (varighet >8 dager, eller blodmengde over 80 ml hver syklus). Kraftige/langvarige og uregelmessige blødninger kalles menometroragi.

Anamnese

Finne ut om det er økt blødningsmengde eller langvarige blødninger. Hvor lenge har plagene vart? Gjelder dette under hver menstruasjon? Har pasienten regelmessige blødninger? Kartlegg prevensjonsbruk, familiær blødningstendens og medikamenter. Det er også fint å forhøre seg om symptomer på anemi.

Årsaker

Menoragi er som regel ikke tegn på sykdom hos unge kvinner. Noen svært få kvinner kan ha en arvelig feil i koagulasjonssystemet som gir økt blødningsmengde (von Willebrands sykdom).

Kobberspiral og enkelte gestagenpreparater kan gi kraftige og langvarig blødninger.

For kvinner over 30 kan årsaken være myomer eller polypper. En sjelden gang kan myomer også forekomme hos yngre kvinner.

Medikamenter som antikoagulantia, steroider og NSAIDs i kombinasjon med antidepressiva kan også gi økt blødningstendens.

Hormonforstyrrelser som ved PCOS og tyroideaforstyrrelser kan også gi økt blødningsmengde, men vil ofte også gi uregelmessige blødinger (menometroragi).

Utredning

De fleste trenger ikke å utrede menoragi videre. Ved nyoppståtte plager og andre symptomer kan det være viktig med videre utredning. Myomer og polypper utredes ved underlivsundersøkelse og ultralyd. Ved mistanke om PCOS må det tas hormonprøver (østradiol, FSH, LH, prolaktin, testosteron og SHBG).

Om en mistenker stort blodtap, tas det også blodprøve for Hb, MCH/MCV og jernstatus.

Behandling

Hormonelle prevensjonsmidler er ofte tilstrekkelig for behandlingskrevende menoragi hos unge kvinner uten underliggende sykdom. Kombinasjonspreparater gir blødningskontroll, og kvinnen kan forkorte det hormonfrie intervallet og dermed korte ned perioden med gjennombruddsblødning. Kontinuerlig bruk er også et fint alternativ for kvinner med menoragi. Gestagenpreparatene gir også redusert blødningsmengde og mange kvinner opplever amenore som en positiv bivirkning av prevensjonen. For andre sykdommer må underliggende årsak behandles.

Menoragi kan gi ganske stor jernmangelanemi som kan virke negativt inn på kvinnens liv med symptomer som for eksempel slapphet og hodepine. Noen kvinner kan derfor ha behov for behandling med jerntabletter.

DYSMENORÉ

Dysmenoré betyr smerter ved menstruasjon.

Anamnese

Kartlegg om smertene er nyoppstått, ved hver menstruasjon, også utenom menstruasjonen og om det er blødninger mellom menstruasjonene (metroragi). Spør om prevensjonsbruk (kobberspiral?), tidligere innleggelser på sykehus på grunn av smerter i abdomen, tidligere operasjoner og tilstander i underlivet og magen.

Årsaker

Primær dysmenoré skyldes at prostaglandiner fra endometriet gir sammentrekninger i livmormuskulaturen som igjen gir hypoksiske smerter. Hos unge kvinner er dette det mest vanlige.

Sekundær dysmenoré betyr at det er andre årsaker til smerter ved menstruasjon. Dette kan være myomer, kobberspiral, endometriose eller stenose i cervix etter operasjoner i underlivet.

Ved akutt oppståtte smerter og blødninger hos kvinner som ikke vanligvis har smerter ved menstruasjon, må en tenke på spontanabort, ekstrauterin graviditet, cyster, infeksjoner og andre tilstander i nedre del av magen.

Utredning

Det er vanligvis ikke nødvendig med underlivsundersøkelse på unge kvinner med dysmenoré.

Ved nylig oppståtte smerter, tas en graviditetstest. Ved ubeskyttet samleie etter forrige test, skal det testes for seksuelt overførbare infeksjoner (klamydia, mykoplasma og gonoré, på indikasjon).

Dersom behandling (se nedenfor) ikke fører fram, henvises pasienten til gynekolog for videre undersøkelser. Ultralyd kan avsløre myomer og cyster. For å diagnostisere endometriose er det ofte behov for laparoskopi med biopsi.

Behandling

For de fleste unge kvinner er behandlingen reseptfrie midler som paracetamol ved lette grader og ibuprofen (400-800 mg) ved sterkere grader,eventuelt naproxen (500 mg). Tablettene tas inntil 3 ganger daglig, og startes 1-2 dager før forventet dysmenoré. Det har også vist seg at fysisk aktivitet kan hjelpe.

Hormonell prevensjon kan ofte løse problemet. Kombinasjonspreparater, gjerne i forlenget syklus, ser ut til å ha best effekt.

For andre årsaker må underliggende sykdom behandles.

FORSKYVNING AV MENSTRUASJON

Noen kvinner ønsker hjelp til å forskyve blødninger, enten forventet menstruasjon hos kvinner som ikke bruker prevensjon eller gjennombruddsblødninger hos kvinner som bruker prevensjon.

Primolut-N

  • Medikament til å utsette menstruasjon, virker ikke som prevensjon.
  • 1 tbl x 3 i max 14 dager. Må startes opp 3 dager før forventet mens.
  • Kontraindikasjoner er venøs tromboembolisk sykdom (tidligere DVT eller LE hos pasienten eller ved økt familiær trombosetendens).
  • Skal ikke tas av gravide.

Kvinner uten prevensjon

Hvis hun ikke bruker prevensjon, og heller ikke ønsker å starte med dette, kan hun bruke medikamentet Primolut-N, som inneholder gestagenet noretisteron. Primolut er kun et medikament til forskyvning av menstruasjon og kan ikke brukes som prevensjon.

Kvinnen begynner å ta 1 tablett Primolut (5 mg noretisteron) 3 dager før ventet menstruasjon: morgen, middag og kveld. Hun fortsetter så lenge hun vil utsette, i inntil 14 dager. Hun får vanligvis en bortfallsblødning som ligner en vanlig menstruasjon, noen dager etter seponering. Neste menstruasjon kommer vanligvis cirka en måned etter denne bortfallsblødningen.

Dersom det er mulighet for at kvinnen er gravid, tas en graviditetstest, da det ikke kan utelukkes at noretisteron kan ha fosterskadelig effekt. Ved metabolisering av medikamentet vil noretisteron delvis omdannes til østradiol. På grunn av dette skal Primolut ikke brukes av kvinner som har økt risiko for venøs tromboembolisme (blodpropp) på lik linje med kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonspreparater, venøs tromboembolisk sykdom og økt familiær trombosetendens, under absolutte kontraindikasjoner). Ut over dette er det ingen kontraindikasjoner for bruk av Primolut.

Kvinner med gestagenpreparat

Noen kvinner som bruker gestagenpreparater (som for eksempel p-stav og gestagen p-pille), er plaget med uregelmessige blødninger. Det er ingen etablert praksis eller dokumenterte retningslinjer som støtter bruk av Primolut ved samtidig bruk av et gestagenpreparat, men det er beskrevet at noen leger har praktisert slik behandling. Samtidig er det verken dokumentert eller sannsynlig at en slik dobbeltbehandling vil ha skadelige virkninger.

Dobbeltbehandling kan forsøkes hos kvinner som ønsker det, men det er usikkert om det vil ha effekt. Det vil uansett ikke ha effekt på blødningsmønsteret på lengre sikt. Kontraindikasjoner er graviditet og økt risiko for venøs tromboembolisme (blodpropp).

Kvinner med kombinasjonspreparat

Dersom kvinnen bruker et kombinasjonspreparat (p-piller, p-plaster eller p-ring), kan hun bruke prevensjonsmiddelet til å forskyve blødningen ved å kutte ut den hormonfrie uken. For mer informasjon, se under kapitlene om de enkelte kombinasjonsmetodene.